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PSIQUIATRIA HOJE
w w w. a b p b r a s i l . o r g . b r
Suicdio
Problema de sade pblica
relacionado a doenas mentais em
90% dos casos. Articulistas discutem
como esclarecer sua preveno
debate
hoje | 1
debates
PSIQUIATRIA HOJE
2 | debate
hoje
Editorial
Opinio
Debates
Projeto de Lei sobre o Ato Mdico continua sendo debatido, nesta edio do Psiquiatria Hoje Debates, por dois associados da ABP membros
do Departamento de tica e Psiquiatria Legal, Elias Abdalla e Miguel
Chalub. So colegas com ampla experincia na rea e que abordam esta
questo a partir de distores que so divulgadas na grande imprensa,
procurando jogar a opinio pblica e os demais profissionais da sade contra os
mdicos, em nosso caso, os psiquiatras. O PL voltou ao Senado, sua origem, e deve
ser novamente aprovado, particularmente o que foi modificado pela Cmara.
percebido que a mobilizao das entidades mdicas se tornou muito mais forte
no ltimo ano, especialmente nas semanas que antecederam sua aprovao na Cmara. Parece que houve uma percepo do esgotamento do discurso que procurava
bloquear sua aprovao. O projeto foi modificado, e ficou muito mais claro que no
invade o espao conquistado por profisso alguma, o que dispensvel de afirmar,
pois uma lei no anula as outras. As demais profisses da sade esto com suas
leis aprovadas, restando a medicina. Todas contm os chamados atos privativos
de suas profisses, o que no pode ser modificado por uma lei que trata de outra
profisso. Na medida em que no aprovada uma lei que regulamente o exerccio
da medicina, este campo fica aparentemente vago. Torna-se um espao vulnervel
para que seja invadido progressivamente. Esta situao evidentemente no pode
continuar. A abrangncia da rea de atuao de cada profisso pode ser bem delimitada, favorecendo o trabalho multiprofissional, inter e transdisciplinar. Enquanto
no houver isto, no se pode falar verdadeiramente de uma ao multiprofissional,
pois o espao legal tratado de maneira desigual, de um lado leis e de outro um
espao que parece vago.
A mobilizao para a aprovao do Projeto de Lei do Ato Mdico deve continuar e
redobrar os esforos para alcanar sua aprovao o mais breve possvel.
debate
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Diretoria Executiva:
Presidente
Joo Alberto Carvalho
Editores
Rogrio Wolf Aguiar e Miguel Abib Adad
Vice-presidente
Luiz Alberto Hetem
Conselho Editorial
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William Azevedo Dunningham
1 Secretrio
Paulo Roberto Zimmermann
2 Secretria
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1 Tesoureiro
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2 Tesoureiro
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www.assessoraonline.com.br
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Redao
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Impresso
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Vila Clementino So Paulo/SP CEP 04039-032
Os artigos assinados no refletem necessariamente a opinio da revista
ndice
Elias Abdalla-Filho
Miguel Chalub
Especialistas defendem projeto que regulamenta a prtica da medicina. pg.06
Debate [antipsicticos]
Comentrio [PEC-ABP]
Capa [debate!]
Suicdio
10
PG.
Coordenadora do Departamento de
Dependncia Qumica da ABP apresenta
informaes sobre aulas do Programa de
Educao Continuada. pg.45
Fernando Lejderman
Psiquiatra gacho aborda situao de
doentes mentais no sistema prisional e
moradores de rua. Texto discute abordagem e tratamento oferecido pg.48
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Artigo
Ato Mdico
O Mdico e o
Aprendiz de
Feiticeiro
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hoje
Elias Abdalla-Filho
Miguel Chalub
algum auxiliar de enfermagem, que tem competncia e a prtica de ministrar medicamentos prescritos pelo mdico, ao se deparar com um paciente
apresentando um quadro visto por ele anteriormente (agitao psicomotora, por exemplo) chegar at a perguntar ao psiquiatra se pode aplicar
uma injeo de um remdio conhecido por ele. Faz
isso com a melhor das intenes, acreditando estar
apenas agilizando o servio, sobretudo em momentos de maior demanda dos pacientes.
Ocorreu com o tema uma distoro que deve ser
esclarecida de maneira definitiva. No se trata de
ampliao do poder mdico. A lei do ato mdico
no diz nada alm do que histrica e culturalmente j faz parte das atribuies dos mdicos,
j milenares. O aparecimento das novas profisses
de sade - inteiramente necessrias em face da
enorme complexidade que os problemas dessa natureza assumiram a partir do sculo XIX, mas em
particular no sculo XX com contnua ampliao
no atual - fizeram que algumas reas ou procedimentos ficassem superpostas com a prtica da
medicina. Esta superposio no benfica para
o paciente, pois o confunde, traz desinformao
e, por vezes, atritos entre os profissionais.
A perfeita delimitao do ato mdico com inteiro
respeito s atribuies dos outros profissionais de
sade visa corrigir tal malefcio para aqueles que
sofrem e necessitam de atendimento. O mdico
no quer ter poder que no lhe compete. Equipe multiprofissional no significa todos fazem
tudo, o que uma total negao do avano da
cincia e o aperfeioamento da tecnologia, bem
como da identidade de cada profissional. Cada um
faz o que lhe compete, legal, cientfica e tecnicamente, e todos buscam um consenso e um entendimento em prol do bem-estar do paciente. este
apenas o sentido do ato mdico.
debate
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Debate
matria de capa
Com a palavra:
Neury
Botega
Preveno
do suicdio
Jos Manuel
Bertolote
Professor do Departamento
de Neurologia, Psicologia e
Psiquiatria da Faculdade de
Medicina de Botucatu (Unesp).
Luiz Alberto
Hetem
Vice-presidente da ABP.
Membro de banca de exame
de mestrado e de doutorado
da Universidade de So Paulo
e professor da ps-graduao
da Universidade de So Paulo.
Marco Antnio
Bessa
Mestre em Filosofia UFsCar.
Doutor em Psiquiatria
Unifesp. Presidente da
Sociedade Paranaense de
Psiquiatria. Membro da
Coordenao do Programa de
Educao Continuada da ABP
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hoje
Articulistas convidados
pela revista Psiquiatria
Hoje Debates apresentam
informaes e discutem
abordagens para combater
questo de sade pblica
que preocupa a Organizao
Mundial de Sade e est
diretamente relacionada
sade mental
COMPORTAMENTO
SUICIDA EM NMEROS
Neury Botega
A cada dia, 24 pessoas suicidam-se
Em termos de nmero de bitos, o Brasil figura entre os dez pases que registram os maiores
nmeros absolutos de suicdios. Foram 8639 suicdios oficialmente registrados em 2006, o que
representa, em mdia, 24 mortes por dia. Do total
de suicdios, 79,3% foram de homens, o que d
uma razo de 3,8:1 entre homens e mulheres.
A mortalidade proporcional corresponde ao percentual, do total de bitos, devido a suicdio.
Atinge 0,9% no Brasil como um todo. Entre pessoas que tm entre 15 e 29 anos de idade, o
suicdio responde por 3% do total de mortes e
se encontra entre as trs principais causas de
morte. Em Roraima e no Amap a mortalidade
proporcional por suicdio chega a ser trs vezes
maior que a mdia nacional (2,7% e 2,1%), provavelmente devido ao elevado nmero de suicdio na populao indgena.
O coeficiente de mortalidade por suicdio fornece
o nmero de suicdios para cada 100.000 habi-
tantes, ao longo de um ano. No Brasil, o coeficiente mdio para o trinio 2005-2007 foi de 5,1
(8,3 em homens; 2,1 em mulheres). Esse ndice
pode ser considerado baixo, quando comparado
aos de outros pases, conforme visualiza-se na
figura abaixo.
Um coeficiente nacional de mortalidade por suicdio esconde importantes variaes regionais.
Em um artigo recente sobre a epidemiologia do
suicdio no Brasil (Lovisi et al., 2009), vemos
que a Regio Sul teve coeficiente mdio de 9,9
suicdios para cada 100 mil habitantes, no trinio 2004-2006 (13,2 em homens; 3 em mulheres). No Centro-Oeste, no mesmo perodo, o
coeficiente mdio foi de 7,4 (9,1 em homens;
2,8 em mulheres). Nas regies com menores coeficientes de mortalidade por suicdio, Norte (4,3)
e Nordeste (4,6) algumas capitais notabilizamse por ndices que destoam da mdia regional:
Boa Vista (9,30, Macap (8,7) e Fortaleza (7,3).
Em certas cidades, bem como em alguns grupos
populacionais (como por exemplo, o de jovens em
grandes cidades, o de indgenas do Centro-Oeste
e do Norte, e entre lavradores do interior do Rio
Grande do Sul) os coeficientes aproximam-se dos
de pases do leste europeu e da Escandinvia.
Se considerarmos, por exemplo, dentre os muni-
> 16
8-16
<8
sem dados
debate
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Debate
matria de capa
cpios com populao igual ou maior do que 50 mil habitantes, os que apresentam as maiores taxas
de suicdio, metade de municpios gachos. Aparecem, tambm, municpios do Cear, Estado que na
Regio Nordeste tem os maiores ndices de suicdio.
ESTADO
POPULAO
EM 2006
COEFICIENTE DE
SUICDIO
Venncio Aires
RS
67.373
26,2
Lajeado
RS
67.556
19,4
Caic
RN
61.705
15,8
Santa Rosa
RS
69.988
15,7
Vacaria
RS
62.263
15,7
Boa Viagem
CE
52.072
15,5
Gaspar
SC
54.395
15,2
Itana
MG
84.602
15,2
Dourados
MS
186.357
15,1
Guaxup
MG
52.526
15,0
So Borja
RS
67.788
14,6
Canguu
RS
52.245
14,5
Uruguaiana
RS
136.365
14,3
Tiangu
CE
68.466
14,2
Passo Fundo
RS
188.303
13,9
RS
119.804
13,9
Tailndia
PA
53.753
13,8
Sapiranga
RS
78.994
13,8
Curvelo
MG
73.791
13,5
Russas
CE
65.268
13,5
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hoje
estima que 15,6% dos bitos no foram registrados (sub-registro). Em relao s estatsticas do
Ministrio da Sade, o IBGE calcula que 13,7%
dos bitos ocorridos em hospitais, no mesmo ano,
podem no ter sido notificados (subnotificao).
Alm disso, no caso de mortes por causas externas, frequente o atestado de bito trazer a natureza da leso que levou morte, sem se referir
Os coeficientes de suicdio
aumentaram 29,5%
As taxas de mortalidade por suicdio permaneceram
estveis entre 1980 e 1994, com mdia de 4,5 mortes
por 100 mil habitantes. No trinio 1995-1997 essas
taxas aumentaram para um nvel mdio de 5,4, permanecendo estveis at 2006. Isso representa um
acrscimo de 29,5% no coeficiente de mortalidade
por suicdio entre 1980 e 2006 (Lovisi et al., 2009).
Os coeficientes de mortalidade por suicdio tm
aumentado em nosso pas, notadamente no sexo
masculino, entre 20 e 59 anos, segundo o estudo
acima citado (veja figura abaixo).
As taxas de mortalidade por suicdio aumentaram em municpios com at 50 mil habitantes,
chegando a ultrapassar os valores obtidos em
municpios mais populosos. Os municpios com
mais de 100 mil habitantes apresentaram reduo na taxa de mortalidade por suicdio no
perodo de 1996 a 2000, voltando a apresentar
acrscimo em 2001 e tendendo estabilidade
entre 2002 e 2005 (Brasil, 2008).
Tentativas de suicdio
Estima-se que as tentativas de suicdio superem
o nmero de suicdios em pelo menos dez vezes.
No h, entretanto, em nenhum pas, um registro de abrangncia nacional de casos de tentativa de suicdio.
87654-
32101980-1982
1983-1985
1986-1988
1989-1991
1992-1994
1995-1997
1998-2000
2001-2003
2004-2006
Homem
4,7
5,1
4,9
5,2
5,8
6,9
6,8
7,2
7,3
Mulher
1,9
1,8
1,7
1,6
1,6
1,8
1,6
1,8
1,9
Total
4,4
4,5
4,3
4,5
4,8
5,4
5,1
5,5
5,7
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Debate
matria de capa
Tratamento
usual
Interveno
breve
1s
Entrevista
Motivacional
COMPORTAMENTO SUICIDA
AO LONGO DA VIDA
2s
4s
Telefonemas
7s
ou
11 s
4m
Visitas
domiciliares
Atendidas em
Pronto-Socorro
6m
12 m
3
5
17
tentativa
18 m
plano
pensamento
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hoje
desfechos
18 m
Referncias
Botega NJ, Garcia LSL (2004). Brazil: the need
for violence (including suicide) prevention. World
Psychiatry 3(3):157-158.
Botega NJ, Barros MBA, Oliveira HB, Dalgalarrondo P, Marin-Len L (2005). Suicidal Behavior
in the community: prevalence and factors associated to suicidal ideation: Revista Brasileira de
Psiquiatria 27(1):45-53.
Freitas GV, Cais CF, Stefanello S, Botega NJ
(2008). Psychosocial conditions and suicidal
behavior in pregnant teenagers : a case-control
study in Brazil. European Child and Adolescente
Psychiatry 17(6):336-342.
Lovisi GM, Santos AS, Legay L, Abelha L, Valencia
E (2009). Anlise epidemiolgica do suicdio no
Brasil entre 1980 e 2006. Revista Brasileira de
Psiquiatria 31(Suplemento):86-93
Mello Jorge, MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R (2002).
O sistema de informaes sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento. II
- Mortes por causas externas. Revista Brasileira de
Epidemiologia 5(2):212-213.
Brasil Ministrio da Sade (2008). Sade Brasil
2007: uma anlise da situao de sade.
Stefanello S, Marn-Lon L, Fernandes PT, Min
LL, Botega NJ. Suicidal thoughts in epilepsy: A
community-based study in Brazil. Epilepsy Behav.
2010 (no prelo)
O SUICIDIO NO MUNDO
Jos Manoel Bertolote
Apesar de o suicdio ser (felizmente) um evento de ocorrncia rara em nosso meio, no mbito
mundial, atingiu recentemente propores tais
que j considerado pela Organizao Mundial da
Sade (OMS) como uma das prioridades globais
de Sade Pblica. O nmero de vida perdidas por
suicdio anualmente beira os 900.000 (bem docu-
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Debate
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hoje
Referncias
www.who.int/mental_health/prevention/suicide/
suicideprevention/en/index.html.
Bertolote JM, Fleischmann A (2009). A global
perspective on the magnitude of suicide. In: Wasserman D e Wasserrman C (Eds.): Oxford Textbook
of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford:
Oxford University Press.
Preveno do suicdio
Luiz Alberto Hetem
Aes institucionais
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Debate
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hoje
Mais informaes:
www.cvv.org.br
www.abpcomunidade.org.br
Diretrizes tcnicas para um modelo de assistncia
integral em Sade Mental no Brasil, 2009.
Suicdio e lcool
e outras drogas
Marco Antonio Bessa
O suicdio uma das situaes mais extremas e
dramticas do ponto de vista tico e emocional
que podem ser enfrentadas pelo mdico e, em
particular, pelo psiquiatra. J foi considerado, no
sculo passado, o nico problema filosfico realmente srio (Albert Camus o Mito de Ssifo).
A dependncia qumica lcool e outras drogas
dos transtornos psiquitricos, aquele que mais
mobiliza preconceitos e esteretipos.
A associao entre essas condies graves e de
difcil manejo complica e potencializa todas as
dificuldades e estigmas sociais a serem enfrentados no tratamento desses dois importantes problemas de sade pblica.
Os estudos cientficos indicam que a prevalncia
de dependncia qumica atinge em torno de 10
a 12% da populao em geral, sendo que atinge
mais aos homens.
Entre 25 a 50% das mortes por suicdio podem estar relacionadas com abuso e dependncia de lcool e drogas. E tais transtornos tambm se associam
com um aumento de seis vezes na mortalidade por
suicdio comparada populao em geral e com
15% de risco de suicdio ao longo da vida.
De acordo com Preuss e colaboradores (2003) diversos estudos indicam que quase 40% dos pacientes que buscam tratamento por transtorno por uso
de lcool relatam ter tentado suicdio, uma taxa
que de 6 a 10 vezes maior que as tentativas de
suicdio na populao geral. Tentativas anteriores
so fortes prognsticos de concluso do suicdio,
entre 10% a 15% daqueles que tentam, morrem
por suicdio dentro dos prximos 10 anos.
Aproximadamente 5% daqueles com transtorno por
uso de lcool morrem por suicdio e 20% a 35% dos
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Debate
matria de capa
te de carboidrato, a monoaminoxidase B e a
interleucina-2 solvel foram propostas como
marcadores de risco de suicdio em pacientes
dependentes de lcool, embora no especficas e com baixo valor preditivo. Mas, existem
abundantes dados enfatizando a importncia
da desregulao da serotonina como aumentando o risco para comportamento agressivo
contra si prprio, embora no seja claro se a
serotonina est envolvida pela alterao do sistema de inibio de comportamento, aumento
da ansiedade e depresso, ou associao com
sub-tipos especficos de alcoolismo.
Se considerarmos o complexo e significativo impacto do lcool no sistema serotoninrgico provvel
que a serotonina faa a mediao de grande parte
dos predispostos ao lcool para cometer suicdio.
Isso provavelmente explica-se pelas evidncias
que apontam que impulsividade, agressividade,
depresso, suicdio e alcoolismo podem relacionar-se com a diminuio da funo serotoninrgica central e pelas alteraes de controle de impulsos, agressividade e busca de novidades que
acompanham esses pacientes.
Parece natural que pensemos que pacientes
dependentes qumicos pelo uso constante de
substncias apresentem complicaes em suas
capacidades de deciso racional e de controle
emocional. Tais condies em momentos de grande tristeza, angstia ou mesmo de agressividade
facilitam que esses doentes possam praticar atos
contra si prprios.
Na clnica diria, imprescindvel prestar ateno
em fatores de risco relacionados ao suicdio entre dependentes qumicos, destacando-se dentre
eles: perdas interpessoais recentes ou iminentes,
perda ou perturbao de uma relao pessoal
prxima, presena de episdio depressivo, comunicao de inteno suicida, tentativas prvias
de suicdio, desemprego recente, viver sozinho,
suporte social deficiente, problemas financeiros e
outras doenas mdicas graves.
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hoje
Referncias
1) Fernandes, Florestan (2008). A integrao do
negro na sociedade de classes. Editora Globo.
2) Gorwood, P. (2001) Biological markers for
suicidal behavior in alcohol dependence. Eur
Psychiatry, nov, 16 (7):410-7.
3) Kaplan, H.; Sadock, B.(2007). Compndio de
Psiquiatria. Artmed.
4) Preuss, U.; Schuckit, M.A.; Smith, T.; Danko,
G.P.; Bucholz, K.K.; Hesselbrock, M.; Kramer,
J.R.(2003). Predicotros and correlates of suicide
attempts over 5 years in 1,237 alcohol-dependent
men and women. Am J Psychiatry; 160:56-63.
Artigo
Antipsicticos
Introduo
Antipsicticos
Atpicos:
Eficcia, tolerabilidade,
efetividade
debate
hoje | 23
Artigo
Antipsicticos
a doena, com intervalos que podem chegar a mais de 4 anos, desde a primeira
modificao no funcionamento mental, at a exploso de um quadro clnico
com psicose e prejuzo funcional. De qualquer forma, estas pessoas precisam ser
tratadas da forma mais eficiente, eficaz e tolervel possvel, com o medicamento
que mais se encaixe em suas caractersticas individuais.
O primeiro passo de um tratamento eficaz se baseia no diagnstico adequado.
Para isto precisamos de uma observao minuciosa do quadro atual, somada
a informaes obtidas de fontes externas confiveis, sobre o comportamento
presente, sobre as circunstncias ambientais do sujeito, e da evoluo do quadro desde a normalidade at a doena. Isto requer tempo, disponibilidade e
pacincia. Uma vez identificada a condio clnica e seus antecedentes e fatores
concorrentes, precisamos hierarquizar os sintomas, para poder excluir doenas
que tambm possuem sintomas psicticos em sua apresentao, e excluir a presena de fatores sistmicos ou cerebrais de doenas conhecidas que pode evocar
sintoma de psicose. Aps a excluso de clnica de sintomas de humor e de evidncias de patologia sistmica e cerebral, chegamos ao diagnstico clnico, que
mesmo excluindo doenas orgnicas, est com freqncia associado a alteraes
orgnicas sistmicas e cerebrais. Sabe-se que em gmeos idnticos existe uma
concordncia em esquizofrenia em cerca de 45 % dos casos, e que no caso de
gmeos discordantes para a doena, o portador da doena possui um crebro
menor, com maiores ventrculos e reduo difusa de tecido cerebral. O afetado
tende a mostrar uma diminuio de clulas no tlamo pulvinar, e um maior
empacotamento celular em reas frontais (o empacotamento significa mesmo
nmero de corpos celulares de neurnios, porm com clulas mais aproximadas,
com menor nmero de espinhas de dendritos, menor conectividade com reas subcorticais, e menor expresso de enzimas ligadas a metabolismo de cido
gama-amino-butrico. Adicionalmente, pode haver uma diminuio de clulas
com expresso de parvalbumina em hipocampo, o que significa um crebro com
prejuzo histolgico, bioqumico e de conectividade sutil. Mais recentemente,
estudos tem mostrado que estas alteraes antecedem o incio da doena, e progridem de forma mais intensa nos 2 a cinco anos iniciais de doena. A substncia
cinzenta diminui significativamente, e o metabolismo cerebral se modifica de
acordo com o quadro clnico, com hiperatividade e hipermetabolismo subcortical
nas fases agudas de psicose, hipermetabolismo temporo-parietal na presena
de alucinaes auditivas, e hipometabolismo frontal nos quadros crnicos, cada
um deste guardando algumas relao com grupos de sintomas. Sabe-se tam-
24 | debate
hoje
Informaes obtidas atravs de ensaios clnicos com antipsicticos em esquizofrenia permitiram um maior conhecimento de eficcia, segurana e efetividade
dos diferentes compostos com ao antipsictica. Os estudos de eficcia medem
a diferena de efeito de um agente em condies ideais e controladas, com
observao minuciosa e controle de detalhes de horrio, dose, e observao
rigorosa com instrumentos padronizados aplicados por avaliadores treinados com
medida de confiabilidade de medidas, e definio clara de critrios de incluso
e excluso, e preferencialmente com alocao aleatria e com desconhecimento
do agente (se ativo ou inativo-placebo) por parte do avaliador e do paciente.
Estes estudos nos fornecem dados sobre a diferena da droga em relao ao
comparador, seja placebo ou outra droga com efeito conhecido. J os estudos
de segurana e tolerabilidade, nos informam sobre os riscos e complicaes associados a exposio a droga em questo, e os de efetividade as diferenas de
efeito em condies reais de prtica clnica. Estes ltimos apesar de um desenho
mais sujo, nos fornecem informaes sobre as diferenas de efeito na vida real.
Os estudos de estudos de eficcia de neurolpticos j nos forneceram evidncia
clara de efeitos muito semelhantes entre a grande maioria dos antipsicticos,
com algumas dificuldades de interpretao de pequenas diferenas evidenciadas
em pequenos estudos, em geral comparando drogas ativas entre si. Uma recente
publicao (AJP) j salientou pelo seu ttulo provocativo (Se A bate B, se B bate
C, C bate D, e D bate A, o que est acontecendo?) que os resultados precisam
ser analisados com critrio, e mostrou que o maior efeito de confundimento
debate
hoje | 25
Artigo
Antipsicticos
foi a fonte de financiamento do estudo, pois a maior parte dos estudos mostra
vantagem da droga produzida pelo patrocinador. Outras meta-anlises mostraram
resultados relativamente conflitantes, de que existiriam duas ou trs categorias de drogas antipsicticas em termos de eficcia. Alguns, como o de Geddes
(2000), mostram que existem duas categorias diferentes: a clozapina e os outros.
J outros, como o de Davis (2003), mostram a presena de tres grupos distintos
9a clozapina como superior, olanzapina, risperidona, amisulprida no meio, e as
demais em terceiro lugar (figura).
Vrios estudos tambm enfocaram nas diferenas entre o perfil de efeitos adversos, mostrando que os neurolpticos mais tradicionais produzidos inicialmente
estavam associados a taxas mais altas de efeitos extrapiramidais, enquanto a
maioria dos mais novos induzia menos este grupo de sintomas, porm com mais
freqncia estava associado a ganho de peso substancial e sndrome metablica.
Entretanto, alguns frmacos contrariavam esta distino; algumas drogas antigas induziam poucos efeitos extra-piramidais, e algumas nova poucos efeitos
sobre metabolismo e peso.
Da mesma forma, vrias outras tentativas de dividir estas drogas de acordo com
outro critrio alm do tempo de sntese e venda (velha e nova gerao) tambm
se mostraram falhas, como dividi-los entre tpicos e atpicos (atpico seria aquele que controlaria sintomas de psicose sem produzir sintomas extrapiramidais).
Para tornar a questo mais complexa, diferentes teorias foram formuladas para
explicar diferenas na induo de efeitos extrapiramidais (diferena de afinidade
entre receptores D2 e D3, de afinidade entre receptores de dopamina e serotonina, diferena de afinidade de ligao, ou sensibilidade de deslocamento por
dopamina do receptor). Todos estes estudos mostraram algum poder de previso,
mas nenhum definiu de forma clara o comportamento destas drogas na vida real.
Com isto tudo, progressivamente foi sendo criada a conscincia de que eram necessrios novos estudos destas drogas em condies de vida real, sem o vis de
patrocnio, ou seja, de estudos com financiamento independente dos fabricantes.
Podemos encontrar trs grandes grupos de estudos com as caractersticas de
independncia de patrocinador, em condies de vida real, com carter prospectivo, tamanho amostral adequado, em tempo de observao adequado e aferio
de variveis que permitem anlise no s de eficcia, mas de tolerabilidade e de
efetividade. So eles o CATIE, o CUTLASS e o EUFEST.
26 | debate
hoje
O EUFEST - European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) estudou a efetividade de antipsicticos (APs ) em primeiro episdio de esquizofrenia. Possuiu
um delineamento de ensaio clnico randomizado (ECRA), comparando haloperidol, amisulpride, olanzapina, quetiapina e ziprasidona, envolvendo 50 centros
em 14 pases europeus, em um total de 498 doentes estudados ao longo de 1
ano. Seus resultados foram de que o que eles chamaram de neurolpticos atpicos (NA) apresentavam menos riscos de descontinuao, sendo o que menor
apresentava risco era a olanzapina. Ao mesmo tempo, no mostraram diferena
na reduo de sintomas de psicose, e mostraram diferena em relao a efeitos
colaterais (haloperidol com mais efeitos extrapiramidais e olanzapina com maior
ganho de peso).
O CUtLASS (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Severe Schizophrenia) utilizou critrios amplos de incluso em relao a tempo de doena
O CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) estudou
1460 pacientes com esquizofrenia crnica, em 3 fases. Comparou drogas antipsicticas entre si com critrios uniformes de avaliao, e forneceu informao
de que a eficcia e tolerabilidade eram diferentes para cada droga, sendo que a
Olanzapina apresentava maior efetividade global e tempo mais elevado de parada de uso por todas as causas (9,2 meses X 3,5-5,6 meses). O CATIE tambm
mediu tolerabilidade, evidenciando vrias diferenas entre drogas antipsicticas,
listadas a seguir:
1. Efeitos adversos e segurana:
Hospitalizao: Menores taxas (0.21 hospitalizao/pessoa/ano) para risperidona, taxas intermedirias (0.45h/p/a) para aripiprazol e ziprasidona, e taxas
mais altas (0.49) para combinao de antipsicticos.
Efeitos adversos (com relato espontneo) de grau moderado a grave: Menores taxas (17%) para olanzapina e risperidona, taxas intermedirias (30%) para
combinao de antipsicticos, e taxas mais altas para qyuetiapina (45%) e clozapina (35%).
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Antipsicticos
Efeitos anticolinrgicos: menores taxas (0%) para risperidona, taxas mais altas
para quetiapina (36%) e taxas intermedirias (11-25%) para outras drogas
Incontinncia e nocturia: Taxas mais altas para clozapina (19%) e olanzapina
(12%) e outros (5%)
Sialorria e hipotenso ortosttica: taxas mais altas para clozapina (38%) e
olanzapina (24%)m, e mais baixas para os demais (012%).
Ganho de peso acima de 7% nas primeiras 6 semanas: taxas mais altas para
combinao de antipsicticos (39%, seguidas por clozapina (32%), Olanzapina
(23%), e por ltimo aripiprazol e ziprasidona (7%)
Mudana mensal mdia de peso: Aumento: clozapina (700 g) e olanzapina (450
g). Diminuio: aripiprazol (800 g) e ziprasidona (700 g).
Aumento de Glicose: maiores taxas para aripiprazol clozapina e quetiapina
Aumento de Polactina: risperidona maior taxa, clozapina e aripiprazol menores taxas.
Necessidade de uso de ansiolticos associados: A combinao de antipsicticos
mostrou as maiores taxas de necessidade de uso de ansiolticos (23%), seguida
por quetiapina (15%, olanzapina (12%) e os outros atpicos (0-6%).
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Antipsicticos
Referncias:
Altamura AC, Glick ID. Designing outcome studies to determine efficacy and
safety of antipsychotics for real world treatment of schizophrenia. Int J
Neuropsychopharmacol. 2010 Feb 4:1-3.
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schizophrenia: comparisons between subgroups of participants of the European
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Boter H, Peuskens J, Libiger J, Fleischhacker WW, Davidson M, Galderisi S,
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schizophrenia and schizophreniform disorder on response and remission: an open
randomized clinical trial (EUFEST). Schizophr Res. 2009 Dec;115(2-3):97-103.
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Antipsicticos
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Antipsicticos
Renato Marchetti
Instituto de Psiquiatria da
Universidade de So Paulo
Renato Marchetti
O contexto da
esquizofrenia
e seu tratamento
om prevalncia de 0,4 a 1,4% a esquizofrenia pode ser caracterizada como uma doena mental grave, em que mais de 80% dos
pacientes recaem aps o primeiro episdio (1), apresentando curso
crnico (2) e com impacto significativo, levando a desemprego
maior que 80% (3) e taxa estimada de suicdio de 10% (4). Tratamento antipsictico de longo prazo recomendado para todos os pacientes
com esquizofrenia (5), pois o risco de recada 5 vezes menor com tratamento antipsictico (6, 7, 8, 9), embora a esquizofrenia se apresente resistente
a tratamentos (ERT) em 20 a 30% dos casos (10, 11).
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Antipsicticos
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Renato Marchetti
Vrias meta-anlises e revises sistemticas permitem se afirmar que efetivamente os APG so superiores a placebo na esquizofrenia aguda e na esquizofrenia
crnica (17, 18, 19), que ASG so superiores a placebo na esquizofrenia aguda
(20), que clozapina superior a APG em ERT (21, 22, 23, 24). Estudos pragmticos tambm mostram que clozapina superior a outros ASG em ERT (25, 26).
ASG so mais efetivos e bem tolerados que APG?
Geddes et al, em 2000, realizaram meta-anlise de 52 estudos controlados randomizados, envolvendo 12.649 pacientes, comparando ASG contra APG nas seguintes
variveis de interesse: escores globais de sintomas, taxas de sadas de estudo e de
efeitos colaterais. Os resultados foram heterogneos. Com doses de haloperidol inferiores ou iguais a 12 mg/dia (ou equivalentes), os ASG no foram superiores aos
APG em eficcia e tolerabilidade, embora provocassem menos SEP (27). Portanto,
no h evidncia de que ASG so mais efetivos ou mais bem tolerados.
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Renato Marchetti
Possveis concluses
Podemos tecer as seguintes concluses sobre os APG e ASG. APG e ASG no tm
comportamento uniforme enquanto grupo. No h evidncia suficiente para considerar os ASG superiores aos APG, como grupo (com exceo da clozapina). No
h evidncia suficiente para considerar os ASG como indicao de primeira linha
no tratamento da esquizofrenia. Os APG no podem ser considerados obsoletos.
O risco de SEP para os APG deve ser balanceado contra o risco de problemas metablicos e custo para os ASG. Estudos de farmacoeconomia e custo-efetividade
e ensaios clnicos pragmticos de longa durao se fazem necessrios.
REFERNCIAS
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Jun;60(6):604-13
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3- Lehman AF. Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophr Bull.
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Antipsicticos
1995;21(4):645-56
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Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment
of schizophrenia, part 2: long-term treatment of schizophrenia. World J Biol
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11- Essock SM, Hargreaves WA, Dohm FA, Goethe J, Carver L, Hipshman L. Clozapine eligibility among state hospital patients. Schizophr Bull. 1996;22(1):15-25.
12- Voruganti L, Cortese L, Oyewumi L, Cernovsky Z, Zirul S, Awad A. Comparative evaluation of conventional and novel antipsychotic drugs with reference
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13- Rosenheck RA. Outcomes, costs, and policy caution. A commentary on: the
Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS
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Renato Marchetti
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Antipsicticos
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Renato Marchetti
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PEC - ABP
Mdulos do PEC
sobre Drogas
Ana Cecilia Marques
Coordenador da Comisso Jurdicoinstitucional da ABP
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PEC - ABP
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doena mental do personagem Nathaniel Ayers, no filme O solista, ilustra a difcil realidade dos moradores de rua de Los Angeles, EUA; tambm correspondente realidade das grandes
cidades brasileiras. O enredo do filme se baseia na histria de um
jornalista de sucesso que, ao procurar uma matria interessante
para o jornal no qual trabalha, encontra um morador de rua com um passado
especial. Com o passar do tempo e mediante a amizade que se estabelece
entre eles, o jornalista realiza inmeras tentativas para recuperar o potencial
artstico e a sanidade mental do personagem que um dia fora um msico de
talento com um futuro promissor.
Em sua grande maioria os moradores de rua so pessoas que se desgarraram
das famlias de origem devido gravidade da doena que os aflige e/ou
pelo uso simultneo de lcool e drogas de toda espcie, sobretudo, as mais
baratas como o crack. Sem as condies mnimas exigidas por um mercado
de trabalho progressivamente mais competitivo e, portanto, incapazes de se
sustentarem, o nico caminho que lhes resta seguir o das ruas.
O nmero desses moradores de rua vem aumentando desde o incio dos anos
1990, aps a mudana da legislao em relao hospitalizao psiquitrica
que, a partir de ento, exige a vontade manifesta e a anuncia dos doentes
para serem hospitalizados. A Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua, realizada pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate
Fome, entre agosto de 2007 e maro de 2008 (1), revelou que a cidade
de Curitiba tem 2.772 moradores de rua, Salvador 3.289 moradores e o Rio
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Fernando Lejderman
Ex - Presidente da Associao
de Psiquiatria do Rio Grande do Sul
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poca. O Brasil possua ao redor de 120.000 leitos psiquitricos ao final dos anos
1970; hoje possui cerca de 35.000 leitos em hospitais psiquitricos e 2,5 mil em
hospitais gerais (5). uma diminuio de mais de 80.000 leitos de uma especialidade mdica. Acreditar que uma poltica pblica desta envergadura, em um pas
de dimenses continentais como o Brasil, no traga conseqncias desastrosas
, certamente, uma iluso. Neste perodo, a populao de doentes mentais nas
ruas segue aumentando ininterruptamente. Est na hora de rever esta reforma
e uma legislao que acredita resolver problemas to complexos condenando o
hospital psiquitrico ao invs de qualific-lo.
Referncias:
1. Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. www.mds.gov.br
2.Cadastro e Estudo do Mundo da Populao de Rua Adulta em Situao de Rua de
Porto Alegre/RS. FASC/UFRGS/ Instituto de Filosofia e Cincias Humanas, 2008
3.Jornal Folha de So Paulo, maro de 2008.
4.Jornal Zero Hora, janeiro de 2010
5.Entrevista com o Dr. Pedro Gabriel Delgado, coordenador da rea de Sade
Mental , lcool e drogas do Ministrio da Sade . Jornal Correio Brasiliense,
dezembro de 2009
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Fernando Lejderman
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www.abpbrasil.org.br