YAYASAN ALUMNI PONDOK PESANTREN SINAR JAYA ( YASPIJA )

MA. AL SHAHIBIYYAH SAGARANTEN

NOMOR STATISTIK SEKOLAH : 131232020068
Nomor : 02.00/693/BAP-SM/X/2011 TERAKREDITASI A
Jl. Raya Cidolog Km. 01 Komplek Pontren Sinar Jaya Cimanggir Sagaranten
(0266) 341832 Kode Pos 43181 Jawa Barat

FAKTA INTEGRITAS GURU PNS DAN NON PNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: ...............................................................................
NIP/NIGB/No.Induk TKK
: ...............................................................................
NUPTK
: ...............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: ...............................................................................
Pangkat/Gol. Ruang
: ...............................................................................
Unit Kerja
: ..................................................................
.............
Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut:
1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai guru dengan beban kerja
sesuai SK pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Pembelajaran
yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah.
2. Bersedia memiliki kehadiran di kelas atau pada saat jam tatap muka
minimal 90%
3. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus,
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP), Program Tahunan maupun
Program Semester atau yang lainnya.
4. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan evaluasi
pembelajaran dan tindak lanjutnya baik berupa kegiatan remedial
maupun pengayaan.
5. Bersedia melaksanaakan kegiatan ekstrakurikuler dan/atau tugas
lain yang dibebankan sesuai TUPOKSI saya.
6. Bersedia menjaga rahasia negara
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak
memenuhi ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa
teguran
lisan,
teguran tertulis, penundaan kenaikan pangkat, penundaan kenaikan gaji, p
enundaan/

pemberhentian sementara tunjangan sertifikasi guru dan/atau tunjangan lai

nnya,
penundan pangkat/golongan setingkat lebih rendah serta bentuk lainnya
sesuai peraturan yang berlaku.
Sagaranten,
Juli 2015
Yang Membuat Pernyataan
(materai)
________________________________
NIP/NUPTK.