ASUHAN KEPERAWATAN STEVEN JOHNSON

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama
Umur
Pekerjaan

: Tn. X
: 30th
: PNS

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri seperti panas terbakar
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami eritema, vesikel, bula

dan

terjadi

purpura, berat

badan

menurun, sulit menelan, tidak selera makan, nyeri tenggorokan.

c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular.
3. Pengkajian pola fungsional
a. Pola nafas
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu pernafasan.
Saat dikaji
: Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu pernafasan.
b. Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi dengan lauk pauk
Saat dikaji

seadanya dan minum air putih 6-7 gelas

: Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan yang disediakan
dari rumah sakit dan mual muntah ketika makan . minum air putih 5

gelas perhari dan minum air teh.

c. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
Saat dikaji

padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih.

: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek ,
warna kuning kecoklatan,berbau khas fese. BAK 4 7 kali sehari

dengan warna kuning keruh seperti teh.

d. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan jarang tidur siang.
Saat dikaji
: Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan juga siang tidak
bisa tidur.
e. Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa bantuan orang
Saat dikaji

lain.
: Pasien tidak dapat bergerak bebas karenabadanya nyeri. Aktivitas
sehari-hari seperti mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan
keluarga.

f.

Personal higine
Sebelum sakit : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan sabun dan selau

gosok gigi keramas 2x seminggu.

Saat dikaji
: Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore hari.
g. Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien memilih dan memakai secara mandiri.
Saat dikaji
: Pasien berpakaian dengan dibantu oleh keluarga.
h. Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika panas
Saat dikaji
i.

j.

pasien hanya memakai baju yang tipis dan menyerap kringat.

: Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung dan slimut ,

suhu 36,4oC
Rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman.
Saat dikaji
: Pasien merasa tidaknyaman karena badannya terasa nyeri seperti
terbakar.
Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan

lancer baik bis amenggunakan bahaasa jawa dan Indonesia.

Saat dikaji
: Pasien mengatakan kawatir bila penyakitnya tak sembuh.
k. Bekerja
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai petani.
Saat dikaji
: Pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa
l.

Ibadah
Sebelun sakit : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa menjalankan sholat 5
waktu.

Saat dikaji
: Pasien dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
m. Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya passion slalu
Saat dikaji

berkumpul dengan kluarga terdekat atau keluarga.

: Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincang-bincang dengan

kluarga dan pasien sebelahnya.

n. Belajar
Sebelum sakit : Pasien mngatakan tidak mengetahui tantang penyakit sekarang.
Saat dikaji
: Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari dokter dan
perawat.
4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
1) Keadaan umum
: compos mentis
2) Tekanan darah
: 120/70 mmHg
3) Nadi
: 70 x/menit
4) Suhu
: 370C
5) Respirasi
: 25 x/menit
b. Head to toe
1) Kulit dan rambut
Inspeksi
Warna kulit
: merah muda (normal), tidak ada lesi
Jumlah rambut
: tidak rontok
Warna rambut
: hitam
Kebersihan rambut
: bersih
Warna kulit sawo matang, terdapat eritema.
2) Kepala
Inspeksi
: Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
3) Mata
Inspeksi
: Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik.
4) Telinga
Inspeksi
: Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan.
5) Hidung
Inspeksi
Palpasi
6) Mulut
Inspeksi

: Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi

: Tidak ada benjolan.
: Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih mukosa
lembab.

7) Leher
Inspeksi

: Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher.

Palpasi

: ada nyeri telan

8) Paru
Inspeksi
: simetris antara kanan dan kiri
Palpasi
: getaran lokal femitus sama antara kanan dan kiri
Auskultasi
: normal
Perkusi
: resonan
9) Abdomen
Inspeksi
: perut datar simetris antara kanan dan kiri
Palpasi
: tidak ada nyeri
Perkusi
: resonan
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium: Tidak ada pemeriksaan labor (selain biopsi) yang dapat
membantu dokter dalam menegakkan diagnosa.
b. Pemeriksaan darah lengkap (CBC) dapat menunjukkan kadar sel darah putih yang
normal atau leukositosis nonspesifik. Penurunan tajam kadar sel darah putih dapat
c.
d.
e.
f.

mengindikasikan kemungkinan infeksi bakterial berat.

Determine renal function and evaluate urine for blood.
Pemeriksaan elektrolit
Kultur darah, urine, dan luka diindikasikan ketika infeksi dicurigai terjadi.\
Pemeriksaan bronchoscopy, esophagogastro duodenoscopy (EGD),

dan

kolonoskopi dapat dilakukan.

g. Chest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis
h. Pemeriksaan histopatologi dan imonohistokimia dapat mendukung ditegakkannya
diagnose
B. Analisa data
No.
1.

Tgl/jam

Data fokus
Ds:

Etiologi
Problem
Inflamasi dermal Gangguan

- Pasien mengatakan nyeri seperti

dan epidermal

panas terbakar
Do:
- Kulit terlihat kemerahan
- Eritema
- Terdapat

bula

dan

terjadi

integritas kulit

2.

pupura
Ds:

Kesulitan

Gangguan

- Pasien mengatakan kesulitan

menelan

nutrisi

saat menelan

kurang

dari kebutuhan

- Pasien mengatakan tidak selera

tubuh

makan
- Pasien mengatakan nyeri saat
menelan
Do:
- Berat badan menurun
3.

- Pasien terlihat pucat dan lemah

Ds:

Inflamasipada

- Pasien mengatakan nyeri

kulit

Nyeri akut

P: nyeri saat bergerak

Q: seperti terbakar
R: dikulit
S: 7
T: saat bergerak
Do:
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak merengek

C. Diagnose keperawatan
1. Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan inflamasi dermal dan epidermal.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan

menelan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada kulit.

D.

Intervensi keperawatan
No.
1.

Diagnosa
Tujuan
Gangguan integritas Diharapkan

inflamasi

kulit

epidermal

yang dermal

berhubungan
dengan
dermal
epidermal

dan

berkurang

inflamasi

Intervensi
1. Observasi kulit setiap
hari

catat

sirkulasi

turgor

dan

sensori

serta perubahan lainnya

dan kriteria hasil :

yang terjadi.
2. Inspeksi kulit

pasien

1. Menunjukkan kulit dan

setiap pergantian tugas
jaringan kulit yang utuh
jaga,dokumentasi
kondisi

kulit

laporkan

dan
setiap

perubahan keadaan.
3. Lakukan perawatan luka
pada kulit agar infeksi
tidak meluas dan untuk
mempercepat
penyembuhan.
4. Ubah posisi

proses
pasien

minimal 2 jam dan ikuti

jadwal
posisi

pengubahan
yang

dipasang

disamping tempat tidur

Pantau

pengubahan

posisi.
5. Kolaborasi dengan tim
2.

Gangguan
kurang

dari pemenuhan nutrisi selama

kebutuhan

tubuh 3x24 jam dengan kriteria

berhubungan
dengan

medis
1. Kaji kebiasaan makanan

nutrisi Setelah dilakukan

yang

disukai/tidak

disukai.
2. Berikan makanan dalam

hasil :

kesulitan 1. Menunjukkan

menelan

berat

porsi sedikit tapi sering

3. Hidangkan
makanan
dalam keadaan hangat.
4. Kolaborasi dengan ahli

badan stabil.

gizi.
2. Peningkatan berat badan
3.

Nyeri

akut Setelah dilakukan perawatan

berhubungan
dengan

pemenuhan

rasa

nyaman

inflamasi selama 3x24 jam dengan

pada kulit

1. Kaji

keluhan

perhatikan

nyeri,

lokasi

intensitasnya.
2. Berikan

dan

tindakan

kriteria hasil :
kenyamanan dasar ex:
1. Klien melaporkan nyeri
berkurang.
2. Menunjukkan ekspresi
wajah rileks.
3. Postur tubuh rileks.

E.

Implementasi keperawatan
No.

Tgl/jam

Diagnosa

Implementasi

pijatan pada area yang

sakit.
3. Pantau TTV.
4. Kolaborasi

pemberian

analgetik sesuai indikasi.

1.

Gangguan

1. Mengobservasi kulit setiap hari catat turgor

integritas kulit yang

berhubungan

sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya

yang terjadi.
2. Menginspeksi kulit pasien setiap pergantian

dengan

inflamasi

dermal

dan

tugas jaga,dokumentasi kondisi kulit dan

laporkan setiap perubahan keadaan.
3. Melakukan perawatan luka pada kulit agar

epidermal

infeksi tidak meluas dan untuk mempercepat

proses penyembuhan.
4. Mengubah posisi pasien minimal 2 jam dan
ikuti

2.

kurang

dari

kebutuhan

akut

berhubungan

pada kulit

yang

yang

disukai/tidak disukai.
2. Memberikan makanan dalam porsi sedikit
tapi sering.
3. Menghidangkan makanan dalam keadaan

kesulitan

menelan
Nyeri

dengan

posisi

tubuh

berhubungan

3.

pengubahan

dipasang disamping tempat tidur

5. Pantau pengubahan posisi.
6. Mengkolaborasi dengan tim medis.
nutrisi 1. Mengkaji
kebiasaan
makanan

Gangguan

dengan

jadwal

hangat.
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi.
1. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi
dan intensitasnya.
2. Memberikan tindakan kenyamanan dasar ex:

inflamasi
pijatan pada area yang sakit.
3. Memantau TTV.
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik sesuai
indikasi.

F.

Evaluasi
No.
1.

Tgl/jam

SOAP
S: pasien mengatakan tidak merasa nyeri seperti terbakar.
O: Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh.
A: masalah keperawatan teratasi.

2.

P: hentikan intervensi.
S: pasien mengatakan sudah tidak mengalami kesusahan menelan.
O: berat badan pasien dalam rentang normal.
A: masalah keperawatan teratasi.

3.

P: hentikan intervensi.
S: pasien tidak merasa nyeri lagi
O: pasien terlihat rileks
A: masalah keperawatan teratasi.
P: hentikan intervensi.