GRUPO: 07

Glomerulonefritis
membranoproliferativa
(GNMP)
o
mesangiocapilar
Su nombre se debe a la lesin histolgica que asocia, con importante
proliferacin mesangial difusa y engrosamiento capilar con imgenes
de doble contorno de la MBG por interposicin del citoplasma de la
clula mesangial entre la MBG y la clula endotelial.
Existen dos tipos bien definidos, que son la GNMP I y II.

Etiopatogenia
Existen formas idiopticas o primarias
asociadas a mltiples patologas.

formas

secundarias

Infecciones: SVHC, VHB, VIH (infecciones crnicas, endocarditis,

abscesos, shunt AV infectado, malaria).

Enfermedad autoinmune: LES, enfermedad de Sjgren, EMTC,

crioglobulinemia.

Se desarrollan en presencia de un antgeno crnico que induce la

formacin de inmunocomplejos y gran activacin del complemento
por lo que existe hipocomplementemia. El dao renal est en relacin
con el depsito de gran cantidad de inmunocomplejos, tanto a nivel
mesangial como subendotelial, y activacin del complemento.

Anatoma patolgica (biopsia)

GNMP I con depsitos subendoteliales:
MO: aumento de matriz mesangial con expansin circunferencial
entre la MGB y la clula endotelial lo que da imagen de doble
contorno de MB (imagen en "rail de tren") que se ven irregularmente
engrosadas.
IF: depsitos granulares de IgG, IgM, C3 en el mesangio y a nivel
subendotelial.
GNMP II con depsitos intramembranosos
Enfermedad por depsitos densos
MO: depsitos densos intramembranosos de C3 a lo largo de la MBG.
IF: depsito aislado de C3, con patrn granular.

Clnica y diagnstico
Las formas primarias son ms frecuentes en la
adolescencia, adultos jvenes (entre los 5 y los 30 aos).

infancia

La forma de presentacin clnica es variable, la mayora se presenta

en forma de sndrome nefrtico pero tambin puede presentarse
como sndrome nefrtico e incluso proteinuria en rango subnefrtico
y/o hematuria, acompaado de hipocomplementemia. El sndrome
nefrtico es ms frecuente en la GNMP.
La tipo II puede asociarse a lipodistrofia parcial (LDP), anemia
hemoltica y a retinopata con aparicin de drusas, degeneracin
macular y prdida de la visin.
La presencia de HTA grave es un hallazgo comn.
Generalmente, presentan deterioro progresivo de funcin renal.

Tratamiento
No existe tratamiento curativo en la actualidad para esta
glomerulonefritis y sus variantes.
Los corticoides (ciclosfosfamida o micofenolato mofetil)
El uso de plasmafresis y rituximab. Tambin el trasplante renal.

Glomerulonefritis extracapilar (GNEC) o

rpidamente progresiva (GNRP)
Se caracterizan por proliferacin de la clula epitelial en el espacio
extracapilar con formacin de semilunas en el glomrulo.

Etiopatogenia
Se produce una agresin a la MBG que queda gravemente afectada,
produciendo paso de fibringeno al interior de la cpsula de Bowman.
El fibringeno podra servir de estmulo mitgeno a las clulas
epiteliales que proliferan dando lugar a la formacin de semilunas
epiteliales que con el tiempo pueden evolucionar hacia semilunas
fibrosas, de peor pronstico.
Las semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas y pueden afectar al
glomrulo de forma segmentaria o circunferencial. El crecimiento de
las mismas puede comprimir el ovillo capilar.
Existen tres tipos bien definidos de GNEC, en donde la lesin comn
es la presencia de semilunas. Se diferencian entre s por el estmulo

que motiva la formacin de la semiluna y marcadores perifricos

(presencia de autoanticuerpos, IC, descenso de complemento, etc.).

Tipo I
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-MBG. La formacin de
estos anticuerpos relaciona con la exposicin a txicos pulmonares como
hidrocarburos o virus que modifican el colgeno tipo IV de la membrana
basal alveolar generando anticuerpos especficos contra ste (AMBG). Por
reaccin cruzada los AMBG se dirigen contra el colgeno tipo IV de la MBG
con lesin de la misma y salida de fibringeno al espacio subepitelial
induciendo la proliferacin de la clula epitelial con formacin de semilunas.
Puede presentarse aislada o asociada a hemorragia pulmonar (enfermedad
de Goodpasture).

Anatoma patolgica
MO: semilunas.
IF: inmunofluorescencia lineal para IgG a nivel de la MBG, a veces se
acompaa C3.
Marcadores perifricos: anticuerpos antimembrana basal glomerular.
El complemento es normal.

Tipo II
Puede ocurrir como complicacin de una GN primaria (endocapilar,
mesangiocapilar) o secundaria a una enfermedad sistmica (LES,
crioglobulinemia mixta esencial).

Anatoma patolgica
Depende de la enfermedad a la que se asocie. En el caso de ser
complicacin de GN endocapilar suele asociar extensa proliferacin
endocapilar.
IF: patrn granular con depsitos de IgM y C3 en asas capilares y mesangio.
Marcadores perifricos: descenso de complemento y presencia de
inmunocomplejos circulantes, en el caso de asociarse a enfermedades
sistmicas se encontrarn tambin los marcadores propios de estas
enfermedades.

Tipo III
Es secundaria a una vasculitis sistmica.

Anatoma patolgica
IF: es una glomerulonefritis necrotizante sin depsitos inmunitarios.
No hay depsito de inmunoglobulinas ni complemento. Slo se
detecta fibringeno.
Marcadores perifricos: presencia de anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos. (p-ANCA, c-ANCA). Complemento en sangre normal.

Clnica
Afecta ms a varones con amplia distribucin de edades. Asocia
insuficiencia renal qrpidamente progresiva (IRRP) y sndrome
constitucional. Es caracterstica la presencia de oliguria, hematuria y
proteinuria.
Cualquiera de los tres tipos puede asociarse a hemorragia pulmonar
alveolar difusa constituyendo un sndrome renopulmonar.

Tratamiento
El tratamiento debe ser, desde un primer momento, agresivo, con
esferoides e inmunosupresores. La plasmafresis se utiliza en los
casos principalmente los que asocian hemorragia pulmonar. El 50 %
de los pacientes con esta enfermedad han de ser sometidos a dilisis
en un plazo de seis meses desde el inicio de su enfermedad.

Lupus
Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta predominantemente a
la mujer, con una mxima incidencia entre los 25 y 30 aos.
Las manifestaciones clnicas son muy variadas y se suelen
correlacionar con los ttulos de anticuerpos anti-ADN y con el
descenso marcado de las fracciones C3 y C4 del complemento (MIR
07-08, 97). La prevalencia de la afectacin renal clnica en l LES se
objetiva en el 50% y su presencia ensombrece el pronstico. El lupus
secundario a frmacos no suele afectar al rin.
En el glomrulo puede afectar a las clulas de distinta forma segn el
grado de actividad por lo que, tanto la clnica como la histologa, son
variables. Lo ms frecuente es la proteinuria, que suele llegar a rango
nefrtico asociada a cierto grado de deterioro de la funcin renal.
En el sedimento de orina es tpico el llamado "sedimento
telescopado" (todo tipo de cilindros) que aparecer durante los brotes
agudos de la enfermedad.
Clnicamente suele aparecer hematuria y proteinuria moderada (rara
vez produce sndrome nefrtico). El filtrado glomerular generalmente
es normal.

Anatoma patolgica

Puede haber afectacin intersticial, pero lo caracterstico es la

afectacin glomerular. Las formas histopatolgicas de la GN lpica se
clasifican en seis tipos segn la OMS En todas ellas, la
inmunofluorescencia directa muestra depsitos compuestos por una
combinacin variable de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) y
complemento (C1q, C3 y C4), con un patrn granular.
1. GN de cambios mnimos lpica
Hay depsitos de todo tipo de inmunoglobulinas y complemento en el
mesangio, MO: normal; FG: normal (hematuria y proteinuria).
2. GN mesangial lpica
La afectacin se limita al mesangio, con proliferacin mesangial
difusa o esclerosis mesangial y depsitos mesangiales de IgG, IgM,
IgA y complemento.
3. GN focal y segmentaria lpica
Se aprecia proliferacin endocapilar en menos del 50 % de los
glomrulos y depsitos mesangiales y subendoteliales. Presenta
proteinuria Sx. Nefrotico.
4. GN proliferativa difusa lpica
Es la forma ms grave y la ms frecuente en pacientes
sintomticos.
Ms del 50 % de los glomrulos presentan proliferacin
(segmentaria o global). Adems puede haber necrosis fbrnoide,
cuerpos hematoxinfilos, asas de alambre.
Se observan depsitos subendoteliales y proliferacin extracapilar
con semiluna y mesangiales en casi todas las asas capilares.
Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinuria,
hipertensin y alteracin de la funcin renal en el momento del
diagnstico.
5. GN lpica membranosa
La mayora presenta proteinuria en rango nefrtico. Aunque, en
principio, la funcin renal es normal, con el paso de los aos sufre un
deterioro progresivo.
Es tpica la ausencia de infiltrados. Hay engrosamiento de la pared
capilar glomerular por depsitos electrodensos subepiteliales.
6. GN lpica esclerosante o terminal
Es el estadio final.

Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depsitos y extensa

afectacin tubulointersticial.

Tratamiento
Existen diferentes esquemas de tratamiento que pueden utilizarse,
incluyendo corticoides e inmunosupresores, segn el grado de
agresividad de la biopsia y los protocolos de cada centro.

Nefropata diabtica
El trmino se refiere a todas las manifestaciones renales de la
diabetes mellitus. Afecta a todos los segmentos renales, tanto
glomrulo como intersticio y vasos.

Clnica
Las lesiones glomerulares son muy frecuentes en la nefropata
diabtica, en forma de glomeruloesclerosis, que se puede manifestar
con dos patrones histolgicos que pueden coexistir o no:
Glomeruloesclerosis diabtica difusa. Es la lesin ms comn, y
consiste en un aumento difuso de la matriz mesangial y un
ensanchamiento de la membrana basal. Es frecuente que se asocie a
la gota capsular.
Glomeruloesclerosis nodular (lesin de Kimmelstiel-Wilson). Aparece
en un 1 5 % de pacientes con nefropata diabtica, siempre asociado
a la forma difusa. Es un dato muy caracterstico. Consiste en ndulos
PAS (+) situados generalmente de forma perifrica en el glomrulo
(esta lesin puede verse tambin en la nefropata por cadenas
ligeras).
En la evolucin de la nefropata diabtica existen los siguientes
estadios:
Estadio I: fase precoz, no proteinrca, que se caracteriza por un
aumento del filtrado glomerular. Los riones pueden aparecer
aumentados de tamao. El aclaramiento de creatinina y el transporte
mximo de glucosa estn aumentados.
Estadio II: aparece microalbuminuria intermitente en orina,
fundamentalmente en relacin con el ejercicio.

Estadio III o nefropata incipiente: se caracteriza por microalbuminuria

persistente en reposo. Se precisa una determinacin de
microalbuminuria positiva, es decir, ms de 30 mg/da en ms de dos
de tres muestras recogidas en un periodo de 3 a 6 meses. La
microalbuminuria es el mejor marcador precoz de nefropata, adems
de un marcador de mortalidad cardiovascular en diabtico.
Estadio IV o nefropata establecida: caracterizada por una proteinuria
superior a los 300 mg/24 horas. A partir de este momento, se produce
un descenso progresivo de la tasa de filtracin glomerular.
La aparicin de hipertensin suele ir paralela a la proteinuria y
acelera la evolucin de la enfermedad renal.
Estadio V: se caracteriza por insuficiencia renal grave.
La nefropata diabtica puede permanecer silente desde el punto de
vista funcional durante mucho tiempo (10-15 aos). Cuando se
establece la nefropata, se puede llegar a la insuficiencia renal
terminal en un plazo de cinco a siete aos.
A nivel del tbulo renal, se identifican las clulas de Armani
Ebstein(patognomnicas de nefropata diabtica). Corresponden a
clulas PAS (+) cargadas de glucgeno situadas en el tbulo
contorneado distal y en la porcin recta del tbulo contorneado
proximal. Por lesin del tbulo distal suele asociar hipoaldosteronismo
hiporreninmico. Tambin es bastante frecuente la presencia de
hialinizacin de las arteriolas, especialmente de la eferente, que
puede producir dao renal por alteracin hemodinmica.
Otras manifestaciones clnicas de la diabetes mellitus son la mayor
incidencia de infecciones urinarias y la necrosis de papila. En la
primera, hay que tener en consideracin que la orina rica en glucosa
es un buen caldo de cultivo, y que la disminucin de las defensas y la
vejiga neurgena favorecen la aparicin de infecciones.

Tratamiento

Antihipertensivos: IECA o ANA II

Diurtico: espironolactona
Restringir la sal
Es recomendable disminuir el K
Evitar AINE, B-bloqueantes y diurticos ahorradores de K+
(amilorida, triamtereno, espironolactona).
Dilisis
Estatinas