Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

N.Testemianu
Republica Moldova

Clinica Boli Infectioase La Copii

Sef clinica Conferentiar universitar, d.m. Galina Rusu
Lectorul Tatiana Alexeev

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

Numele prenumele pacientului : Cebotaru Serghei
Virsta bolnavului : patru ani
Diagnosticul de baza: Infectie enteroviral. Meningita seroasa. Lamblioza.

Curator: Rusu Liuba

Grupa: 1620

Chiinu 2013

DATE GENERALE
Numele si Prenumele pacientului: Cebotaru Serghei
Virsta : 4 ani
Domiciliul :Or Chisinau Str Mircea cel Batrin 27/3
Data i ora internarii:17.09.13 ora 19:30
Diagnostic la internare: IRVA. Neurotoxicoza
Diagnosticul clinic: Infectie enteroviral. Meningita seroasa. Lamblioza.
Data iesirii: pacientul se afla in stationar
ACUZELE LA INTERNARE
Legate de boala principala- Febra 38,5 o C, cefalee pronuntata in regiunea frontala, greata, vome cu
continut postprandial, mialgii, artralgii, polidipsie, odinofagie, paliditate, dureri abdominale difuze, cu
caracter apasator, de intensitate mare.
ACUZELE IN ZIUA CURATIEI:
Pe data de 18.09.2013, a doua zi de boala, in momentul curatiei, pacientul acuza febra 38,30C, cefalee
intensa in regiunea frontala, slabiciune generala, inapetenta, greata, mialgii, polidipsie, odinofagie
ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Pacientul se considera bolnav de o zi cind au aparut acuzele cefalee moderata, greata, voma. Dupa care a
aparut si febra 38 si mai mult, Mama a administrat paracetamol 0,25g si febra a scazut. Dupa o ora febra
a revenit , mama a chemat AMU care i-au administrat Sol Analgin si Dimidrol intramuscular si copilul a
fost transportat la SCMBCC
ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA
Copilul frecventeaza gradinita. Ultima zi a fost pe data de 17.09.2013
Ultimile 3 luni s-a aflat la bunei in sat unde a avut contact cu animale domestice (pisici si caini) si
insecte(tintari)
In ultimele 6 luni contact cu bolnavi de tuberculoza- neaga
Vaccinarile toate conform calendarului
ANAMNEZA VIEII
Copil nscut de la sarcina 2, naterea 1, la 40 saptamini cu masa 3900g
Copilul a tipat imediat dupa nastere
Evoluia sarcinii:fara comlicatii
Alimentaia naturala

Dezvoltarea fizico psihica conform virstei

Interactioneaza bine cu copiii din grupul lui , este social, activ
Conditii de viata satisfacatoare
Antecedente patologice: A suportat varicela la 3 ani, Infectie Respiratorie Acuta si Amigdalita in februarie
anul curent .
Anamneza alergologica : conform spuselor mamei copilul ester allergic la ibuprofen
Anamneza eredo colaterala neagravata
EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI
Starea general a bolnavului grava.
Febra 38,3,
Contiina clara, raspunde intirziat la intrebari.
Poziia bolnavului n pat este pasiva;
Conformaia: tip constituional normostenic; dezvoltarea fizic corespunde virstei, masa corp- 21 kg.
Tegumentele: palide, turgorul cutanat pastrat, elasticitatea- pastrata, eruptii prezente cu cruste pe tot
corpul, leziuni de grataj pe tot corpul, ca rezultat al muscaturii de purici,tintari, furnici.
Mucoasele de culoare roz-pal
Prul cu luciul pstrat.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor, uniform. Plica adipozocutanata deasupra spatiului
Traube este de 1,5 cm.
Edeme nu prezinta
Articulatiile fara modificari, needematiate, miscarile libere, fara cracmente
Capul este proporional corpului, cu durere in regiunea frontala. Gtul este proporional.
Ganglionii limfatici periferici( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator
nu se determin.
Muchii snt bine dezvoltai, tonusul scazut, sunt prezente senzaii de durere in muscular.
APARATUL RESPIRATOR
Acuze nu prezinta. Obiectiv fara particularitati. FR 26 pe minut. Percutor de determina sunet clar
pulmonal si auscultativ murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
Acuze nu prezinta. Obiectiv fara particularitati. Puls 104 batai pe minut. TA 110/70 mmHg. Zgomotele
cardiace sunt clare, ritmice. Zgomotul 1 accentuat la apex.
Investigarea vaselor sangvine. Pulsul pe artera radiala- plin, amplu, egal la ambele maini. Frecventa
pulsului 104 pe minut.
APARATUL DIGESTIV
Acuze: dureri abdominale, greata, voma, inapetenta, polidipsie, odinofagie
Semne obiective:
Cavitatea bucal - limba saburata, fr ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni
necrotizate. Dinii formula dentara completa. Amigdalele usor hiperemiate si hipertrofiate de gr. 1-2.

Abdomenul suplu, usor sensibil la plpare superficiala. La palparea profunda colonul sigmoid, cecul,
apendixul, sectiunile ascendente si descendente, colonul transvers, rectul au forma cilindrica, indolorica,
mobile, de condistenta moale, fara garguiment. La percutie lichid liber in cavitatea abdominala nu se
determina.
Ficatul se palpeaza cu 0,5 1 cm mai jos de rebordul costal drept, moale, indolor, cu marginea rotunjita.
Splina nu se palpeaza.
Pancreasul nu se palpeaza.
APARATUL UROGENITAL
Acuze nu prezinta. Mictiuni libere, indolore, urina de culoare obisnuita in cantitati normale. Semn
Giordani negativ.
SISTEMUL NERVOS
Acuze: cefalee pronuntat in regiunea frontala. Obiectiv copilul este apatic. Somnul este superficial.
Mirosul, auzul, vazul, reactia pupilei la lumina sunt pastrate. Semnele de iritatie meningeala este
prezenta redoarea cefei, semnul Kerning si Brudzinski negative.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
In baza acuzelor: Febra 38,5 o C, cefalee pronuntata in regiunea frontala, greata, vome cu continut
postprandial, mialgii, artralgii, polidipsie, odinofagie, paliditate, dureri abdominale difuze, cu caracter
apasator, de intensitate mare.
In baza istoricului bolii: Pacientul se considera bolnav de o zi cind au aparut acuzele cefalee moderata,
greata, voma. Dupa care a aparut si febra 38 si mai mult, Mama a administrat paracetamol 0,25g si febra a
scazut. Dupa o ora febra a revenit , mama a chemat AMU care i-au administrat Sol Analgin si Dimidrol
intramuscular si copilul a fost transportat la SCMBCC.
In baza datelor epidemiologice : Copilul frecventeaza gradinita. Ultima zi a fost pe data de
17.09.2013.Ultimile 3 luni s-a aflat la bunei in sat unde a avut contact cu animale domestice (pisici si
caini) si insecte(tintari)
In baza examenului obiectiv: starea generala grava, raspunde intirziat la intrebari, pozitia pasiva in pat,
tegumentele palide, eruptii prezente cu cruste pe tot corpul, leziuni de grataj pe tot corpul, ca rezultat al
muscaturii de purici,tintari, furnici, mialgii. Cavitatea bucal: limba saburala. Amigdalele usor
hiperemiate si hipertrofiate de gr. 1-2. Abdomenul suplu, usor sensibil la plpare superficiala. Ficatul se
palpeaza cu 0,5 1 cm mai jos de rebordul costal drept, moale, indolor. copilul este apatic. Somnul este
superficial. Mirosul, auzul, vazul, reactia pupilei la lumina sunt pastrate. Semnele de iritatie meningeala
este prezenta redoarea cefei, semnele Kerning si Brudzinski negative.
In baza acestor data putem stabili diagnosticul prezumtiv de Meningita de etiologie posibil virala. Infectie
enterovirala

PLANUL DE INVESTIGATII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

1. Analiza generala a singelui
2. Analiza generala a urinei
3. Examenul coprologic
4. Punctia lombara pentru examinarea LCR
5. Analiza biochimica (glucoza, ALAT, ASAT, alfa-amilaza)

Analiza generala a singelui: 18.09.2013

Rezultatul

Norma

Hb

118

130,0-170,0 g/1

Er

4,3

4,0-5,0* 1012 1

IC

0,82

0,85-1,05

Leucocite

11, 9

4,0-9,0* 109 1

Nesegmentate

1-6%

Segmentate

77

47-72%

Limfocite

14

19-37%

Monocite

3-11%

Trombocite

280

180-320

VSH

2-10 mm/h

.
Concluzie: anemie carentiala de gradul 1, leucocitoza cu neutrofilie moderata si limfocitopenie.

Analiza generala a urinei 18.09.2013

Cantitatea 20 ml
Culoarea galben
Densitatea relativa 1020
Proteine negativ
Glucoza negativ
Reactia acid

Transparenta transparent
Corpi cetonic negativi
Epiteliu plat 1-2 in cimp de vedere
Leucocite 1-2 in cimp de vedere
Eritrocite 0
Concluzie: Analiza urinei in limiele normei

Examenul coprologic: 18.09.2013

Forma pastoasa
Culoarea cafenie
Leucocite 5-6 in cinp de vedere
Eritrocite 0
Celuloza digerabila ++
Flora iodofila ++
Oua de helminti absent
Ciste de lamblia intestinale
Concluzie: Lamblioza

Analiza biochimica 20.09.13

Glucoza 4,16 mmol/l
ALAT 16,3 U/l
ASAT 35,4 U/l
Alfa-amilaza 44,2 U/l
Concluzie: Indicii biochimici sunt in limitele normei.
Examenul LCR 18.09.2013
Culoarea: pina la centrifugare pal-surie, dupa centrifugare incolora.
Transparenta: pina la centrifugare tulbure, dupa centrifugare transparent.

Citoza 0,122 *106 /l

Proteine 0,231 g/l
Reactia Pondi negativ
Limfocite 60 %
Neutrofile 40 %
Eritrocite nemodificate
Cloruri 130,2 g/l
Glucoza 3,58 mmol/l
Concluzie: Meningita seroasa.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Meningita bacteriana meningococica, strptococica, stafilococic

Infectii respiratorii virale acute gripa, adenoviroza (sindr neurotoxic)

Meningita tuberculoasa

Meningita urliana

DIAGNOSTIC DEFINITIV
In baza acuzelor: Febra 38,5 o C, cefalee pronuntata in regiunea frontala, greata, vome cu continut
postprandial, mialgii, artralgii, polidipsie, odinofagie, paliditate, dureri abdominale difuze, cu caracter
apasator, de intensitate mare.
In baza istoricului bolii: Pacientul se considera bolnav de o zi cind au aparut acuzele cefalee moderata,
greata, voma. Dupa care a aparut si febra 38 si mai mult, Mama a administrat paracetamol 0,25g si febra a
scazut. Dupa o ora febra a revenit , mama a chemat AMU care i-au administrat Sol Analgin si Dimidrol
intramuscular si copilul a fost transportat la SCMBCC.
In baza datelor epidemiologice : Copilul frecventeaza gradinita. Ultima zi a fost pe data de
17.09.2013.Ultimile 3 luni s-a aflat la bunei in sat unde a avut contact cu animale domestice (pisici si
caini) si insecte(tintari)
In baza examenului obiectiv: starea generala grava, raspunde intirziat la intrebari, pozitia pasiva in pat,
tegumentele palide, eruptii prezente cu cruste pe tot corpul, leziuni de grataj pe tot corpul, ca rezultat al
muscaturii de purici,tintari, furnici, mialgii. Cavitatea bucal: limba saburala. Amigdalele usor
hiperemiate si hipertrofiate de gr. 1-2. Abdomenul suplu, usor sensibil la plpare superficiala. Ficatul se

palpeaza cu 0,5 1 cm mai jos de rebordul costal drept, moale, indolor. copilul este apatic. Somnul este
superficial. Mirosul, auzul, vazul, reactia pupilei la lumina sunt pastrate. Semnele de iritatie meningeala
este prezenta redoarea cefei, semnele Kerning si Brudzinski negative.
In baza investigatiilor clinice: analiza generala de singe (anemie carentiala de gradul 1, leucocitoza cu
neutrofilie moderata si limfocitopenie), analiza biochimica a singelui(Indicii biochimici sunt in limitele
normei) ,examenul coprologic (Ciste de lamblia intestinale), LCR (Meningita seroasa)
Am stabilit diagnosticul clinic:

De baza Infectie enterovirala. Meningita seroasa.

Complicatii nu sunt

Boli concomitente Lamblioza

TRATAMENT

Nemedicamentos

Repaos la pat, pina la cedarea febrei

Igiena cavitatii bucale - clatituri cu sol.Bicarbonat de sodiu 2%, infuzie de musetel
Regim alimentar adoptat tolerantei digestive cu exceptia alimentelor picante si grase
Aport de lichide

Tratament simtomatic:

Corticosteroizi: Dexametezon 1mg/kg

Antipiretic: Paracetamol 250 mg la 6 ore, la temperatura >38, 5
Diuretice: Sol furosemid 2ml/ 24 ore, intravenos
Antihistaminic: Cloropiramina 25 mg, cite 1 comprimant de 2 ori pe zi, per os, 7 zile.
Vitamine: Acid ascorbic100 mg de doua ori pe zi per os timp de 10 zile sau Revit per os cite un drajeu pe
zi timp de 10 zile

ZILNICUL DE EVIDENTA A BOLNAVULUI

18.09.13

Starea generala a pacientului este grava. Pacientul prezinta urmatoarele acuze: febra 38,3 cefalee intensa
in regiunea frontala, slabiciune generala, inapetenta, greata, mialgii, polidipsie, odinofagie. Obiectiv:
Tegumentele palide, edeme. Respiratie pe nas libera. Auscultativ in pulmoni murmur vesicular. FR -24.
Zgomotele cardiace ritmice TA 110/70mmHg, Puls 104b/min. Limba saburala, umeda. Abdomenul moale,
dolor la palpare. Mictiuni fiziologica, scaunul regulat. Primeste tratamentul conform fiei de indicatie.

20.09.2013
Stare generala a pacientului este relativ satisfacatoare, in dinamica pozitiva. Pacientul acuze nu prezinta.
Obiectiv: tegumentele si mucoasele vizibile roz-pale. Respiratie pe nas libera. Auscultativ in pulmoni
murmur vezicular, FR -20. Zgomotele cardiace ritmice TA 110/70mmHg, Puls 78 b/min Abdomenul
moale, indolor la palpare. Scaun regulat, fara particularitati. Mictii libere indolore. Abdomenul moale,
indolor la palpare. Continua tratamentul conform fisei de indicatii.
PROGNOSTICUL
Prognosticul bolii este favorabil, cu evolutie spre insanatosire.
RECOMANDARI LA EXTERNARE
Evidenta la medicul de familie, neuropediatru sau neurolog timp de 2 ani, in primul an o dat ala 3 luni, in
al doilea an o data la 6 luni
In primele 6 luni dupa externare se recomanda de a evita expunerea la soare si efortul fizic
Tratament antiparazitar: comprimate Mebendazol 200mg cite 1 comprimant dimineata si seara dupa
masa timp de 3 zile
Revit cite 1 drajeu de 3 ori pe zi, 10-14 zile