IMPLEMENTASI

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. DX : Nyeri Akut b/d Agen Cidera fisik
NO

TGL/JAM

01 maret 2011-0
09. 30 Wib

IMPLEMENTASI

Mengkaji
komprehensif.

EVALUASI

nyeri

secara

Mengakaji respon verbal dan non

verbal dari ketidaknyamanan.
Memonitor TTV klien.

09. 40 Wib

Memotivasi
kelayan
untuk
istirahat.
Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam pada kelayan,

PARAF

S:
Kelayan mengatakan masih nyeri :
P : nyeri bertambah saat pergelangan tangan,telapak
tangan digerakan dan apabila kaki kiri digunakan
untuk berjalan
Q : nyeri seperi ditusuk-tusuk
R : pada pergelangan tangan kiri, telapak tangan
sebelah kiri dan telapak kaki sebelah kiri
S : skala 5
T : nyeri hilang dan timbul
O:
Kelayan tampak menahan nyeri saat luka
dibersihkan
Klien melakukan nafas dalam untuk menahan nyeri
saat luka dibersihkan.
Klien mau menuruti anjuran untuk beristirahat
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit

37

49

 RR: 18x/menit
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
Skor :
1 : Skor 3
2 : Skor 1
3 : Skor 5
4 : Skor 5
P: Lanjutkan intervensi
Kaji nyeri secara komprehensif.
Kaji respon verbal dan non verbal
ketidaknyamanan
Monitor TTV klien.
Motivasi kelayan untuk istirahat.
Ajarkan teknik relaksasi ( Nafas dalam)

10. 00 Wib

02 maret 2011-0
09. 00 Wib

dari

S:
Kelayan mengatakan nyeri berkurang :
Mengkaji
nyeri
secara
P : nyeri bertambah saat kaki kiri, pergelangan
komprehensif.
tangan kiri dan tangan kiri di gerakkan.
Q : nyeri tertusuk-tusuk
Mengakaji respon verbal dan non
R : pada telapak kaki sebelah kiri, pergelangan
verbal dari ketidaknyamanan.
tangan kiri dan telapak tangan kiri
S : skala 4
Memonitor TTV klien.
T : nyeri hilang dan timbul
O:
Kelayan tampak menahan nyeri saat balutan perban di

50

09. 15 Wib

09. 40 Wib

03 maret 2011-0
10. 00 Wib

Memotivasi
istirahat.

kelayan

untuk

Mengajarkan teknik relaksasi nafas

dalam pada kelayan,

tangan di buka
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR: 20x/menit
Klien melakukan nafas dalam saat menahan nyeri.
Klien mau mengikuti anjuran untuk istirahat

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian.

1 : Skor 3
2 : Skor 3
3 : Skor 5
4 : Skor 5
P: Lanjutkan intervensi
Kaji nyeri secara komprehensif.
Kaji respon verbal dan non verbal dari
ketidaknyamanan.
Monitor TTV kelayan.
Motivasi untuk istirahat.
Ajarkan teknik relaksasi pada kelayan.
S:
Kelayan mengatakan nyeri berkurang :
Mengkaji
nyeri
secara
P : nyeri bertambah saat kaki kiri, pergelangan
komprehensif.
tangan kiri dan tangan kiri di gerakkan
Q : nyeri tertusuk-tusuk
Mengakaji respon verbal dan non
R : pada telapak kaki sebelah kiri, pergelangan
verbal dari ketidaknyamanan.
tangan kiri dan telapak tangan
S : skala 3

51

Memonitor TTV klien.

T : nyeri hilang dan timbul

O:

10. 15 Wib

10. 40 Wib

Kelayan tampak menahan nyeri saat

digerakkan
Memotivasi
kelayan
untuk
TD : 110/70 mmHg
istirahat.
Nadi : 84x/menit
RR: 20x/menit
Mengajarkan teknik relaksasi nafas
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
dalam pada kelayan,
Skor :
1 : Skor 4
2 : Skor 3
3 : Skor 5
4 : Skor 5
P: Lanjutkan intervensi
Kaji nyeri secara komprehensif.
Kaji respon verbal dan non verbal
ketidaknyamanan.
Monitor TTV kelayan.
Motivasi untuk istirahat.
Ajarkan teknik relaksasi pada kelayan

52

kaki

dari

2. DX : Resiko Infeksi b/d penyakit kronis

NO

TGL/JAM

01 maret 2011-0
09. 40 Wib

IMPLEMENTASI

EVALUASI
S:

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan
Menggunakan sarung tangan selama O:
perawatan luka

09. 45 Wib

Melakukan pengukuran kadar gula

darah klien
Memonitor keadaan luka kelayan

kelayan dan keluarga mengatakan sedikit

mengerti dengan penjelasan tentang penyebab
dari infeksi luka kelayan

10. 00 Wib

Melakukan perawatan luka dengan

Nacl
Memberikan penkes tentang infeksi

53

Tampak luka ulkus pada daerah telapak

kaki sebelah kiri, pergelangan tangan kiri
sampai ketelapak tangan kiri
Luka tampak kotor dan mengeluarkan bau
GDS : 173 ml/dl
Kelayan mengeluh nyeri saat luka
dibersihkan,
Klien mau mengikuti anjuran untuk
beristirahat
Sarung tangan dan peralatan perawatan
luka dalam keadaan steril
Melakukan
perawatan
luka
pada
pergelangan tangan kiri, telapak tangan

PARAF

pada kelayan

02 maret 2011-0
09. 05 Wib

kiri dan kaki kiri kelayan kemudian luka

dipergelangan dan tangan kiri di balut
Menganjurkan
kelayan
untuk
menggunakan perban
Sebelum dan sesudah perawatan luka
beristirahat
petugas mencuci tangan
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR: 18x/menit
A: Masalah belum teratasi Skor :
1 : Skor 5
2 : Skor 3
P: Lanjutkan intervensi
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan sarung tangan selama perawatan luka
Monitor keadaan luka kelayan
Lakukan perawatan luka dengan Nacl
Berikan penkes tentang infeksi pada kelayan
Anjurkan kelayan untuk beristirahat
S:
kelayan mengatakan mengerti bahwa perban
Mencuci tangan sebelum dan sesudah
yang membalut lukanya tidak boleh kena air
tindakan keperawatan
mendengarkan penyuluhan kesehatan dengan
baik.
Memonitor keadaan luka kelayan

O:

54

Tampak luka ulkus pada daerah telapak kaki

09. 10 Wib

Memberikan penkes tentang infeksi

pada kelayan

09. 40 Wib

Menganjurkan
beristirahat

kelayan

untuk

sebelah kiri, pergelangan tangan kiri sampai

ketelapak tangan kiri, luka dipergelangan
tangan kiri dan telapak tangan kiri sudah
sedikit mengering.
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR: 20x/menit
Petugas mencuci tangan dan menggunakan
sarung tangan sebelum dan sesudah membuka
perban dipergelangan tangan kiri kelayan.
Klien beristirahat setelah perban pada
pergelangan tangan dan telapak tangan kiri
dibuka.

A: Masalah teratasi sebagian

1 : Skor 5
2 : Skor 3
P: Lanjutkan intervensi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan sarung tangan selama perawatan luka
Monitor keadaan luka kelayan
Lakukan perawatan luka dengan Nacl
Berikan penkes tentang infeksi pada kelayan
Anjurkan kelayan untuk beristirahat
S:
kelayan mengatakan sudah mengerti faktor

03 maret 2011-0

55

10. 00 Wib

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

10. 15 Wib

10. 40 Wib

O:

luka tampak sedikit kotor, luka masih

mengeluarkan bau, kelayan masih mengeluh
nyeri saat dilakukan perawatan luka, klien mau
menjaga kebersihan luka.
Memonitor keadaan luka kelayan
Sebelum dan sesudah perawatan luka petugas
Melakukan perawatan luka dengan
mencuci tangan dan menggunakan sarung
tangan.
Nacl
Perawatan luka menggunakan peralatan yang
steril, membersihkan luka menggunakan Nacl
ditambak dengan betadine
Memberikan penkes tentang infeksi
TD : 110/70 mmHg
pada kelayan
Nadi : 84x/menit
RR: 20x/menit
Menganjurkan
kelayan
untuk
Kelayan beristirahat di tempat tidur setelah
beristirahat
dilakukan perawatan luka
A: Masalah teratasi sebagian
Skor :
1 : Skor 5
2 : Skor 4
P: Lanjutkan intervensi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan sarung tangan selama perawatan luka
Monitor keadaan luka kelayan

Menggunakan sarung tangan selama

perawatan luka

yang menyebabkan infeksi pada luka kelayan.

56

57

Lakukan perawatan luka dengan Nacl

Berikan penkes tentang infeksi pada kelayan
Anjurkan kelayan untuk beristirahat