Manual Mutu Selomerto 1

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15
I.
Manual Mutu
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung
jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat
guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan
sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu,
Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan
keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi
dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik
dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan dan senantiaasa meningkatkan kopetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi
sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun
fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam
manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang
bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas Selomerto 1. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 01 Januari 2015. Penyusunan Manual
Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas
Selomerto 1. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program
di Puskesmas Selomerto 1.
1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran umum
Nama Puskesmas
Alamat
:
:
Produk
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

Jln. Banyumas Km. 07 Selomerto, Kecamatan
Selomerto, Kabupaten Wonosobo Kode Pos 56361,
Telp. (0286)3325805 Provinsi Jawa Tengah
Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang
Manual Mutu
kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi

promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif
melalui UKM dan UKP
1) Kondisi Wilayah
a) Geografis
Kecamatan selomerto sebagai salah satu Kecamatan di Wonosobo menurut
letak astronomisnya berada diantara 7,41671 LS 109,88597BT dan 022
15 LS. Kecamatan Selomerto berada pada jarak 15 Km dari ibu Kota
Kabupaten Wonosobo dengan batas wilayah :
Sebelah Utara
Sebelah Barat
Sebelah Selatan
:
:
Kecamatan Wonosobo
Sebelah Timur
Kecamatan
Kertek
Kecamatan Kalikajar
Kecamatan Leksono
Kecamatan Kaliwiro
:
dan
Secara administratif Kecamatan Selomerto terdiri dari 22 desa dan 2

kelurahan. Wilayah kerja Puskesmas Selomerto 1 meliputi 12 desa dan 2
kelurahan. Kecamatan Selomerto mempunyai luas 3.971,499 hektar, atau
4,03 % dari total luas wilayah kabupaten Wonosobo.
Peta 1 Wilayah Kerja Puskesmas Selomerto 1
Manual Mutu
b) Data Demografi
Jumlah Penduduk Kecamatan selomerto akhir tahun 2013 sejumlah :
Laki-laki
:
14.923 jiwa
Perempuan
:
14.418 jiwa (Data
Kecamatan Dalam Angka 2014)
Tabel 1 Jarak dan Waktu Tempuh ke Ibukota Kecamatan dan

Kabupaten di Kecamatan Selomerto I (Data Kecamatan Dalam Angka
2014)
Desa/Keluraha
(1)
1. Selomerto
Ibukota Kecamatan
Km
(2)
0,5
Ibukota Kabupaten
Menit
(3)
5
Km
(4)
6
Menit
(5)
10
2. Wonorejo
10
10
3. Wilayu
10
20
4. Kalierang
10
5. Sinduagung
10
20
6. Sidorejo
10
10
7. Tumenggungan
15
15
8. Kadipaten
10
20
9. Sumberwulan
10
20
10. Plobangan
10
11
20
11. Krasak
2,5
10
8,5
20
12.Gunung
Tawang
10
20
13. Pakuncen
10
14. Kecis
10
12
20
9,2
7,3
17,5
Rata-rata
c) Gambaran Khusus
Puskesmas Selomerto yang merupakan Unit Pelaksana Teknis dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Wonosobo terletak di Kelurahan Selomerto , tepatnya
JL. Banyumas km 7 Kecamatan Selomerto Kabupaten Wonosobo. Dalam
3
Manual Mutu
upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas

Selomerto 1 dibantu sub-sub pelayanan yang tersebar di 12 desa dan 2
kelurahan, 13 Poliklinik Kesehatan Desa (PKD), 56 Pos Pelayanan Terpadu
(Posyandu) .
2) Keadaan Sarana Prasarana
a) Puskesmas Selomerto 1 memiliki fasilitas fisik berupa gedung
bertingkat, yang terdiri atas 2 lantai.
(1) Lantai I
Terdiri atas :
(a) Loket Pendaftaran
(b) Kasir
Manual Mutu
(c) Rawat Jalan

i) Poli Umum
ii) Poli MTBS (Manajemen Terpadu Bayi Sakit)
Manual Mutu
iii) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
iv) Poli Gigi
Manual Mutu
Manual Mutu
v) Poli KB (Keluarga Berencana)
vi) Klinik Berhenti Merokok (KBM), Klinik Sanitasi, Klinik

Gizi
Manual Mutu
Manual Mutu
(d) Rawat Inap

Terdiri dari 5 ruang perawatan dengan kapasitas 14 tempat tidur :
(i)
Ruang
Ibnu Sina
Terdiri atas 4 tempat tidur
(ii)
Ru
an
g
Ru
fai
da
(iii)
Ru
an
g
Sa
fa
(iv) Ruang Annisa
(v)
Ruang Sakinah
10
11
Manual Mutu
Manual Mutu
(e) Poned
Ruang Perawatan Poned yang berkapasitas 5 tempat tidur,
VK 2 tempat tidur, nifas 3 tempat tidur
Fasilitas di poned doppler, ambubag, emergency set, partus
set
12
13
Manual Mutu
Manual Mutu
(f) Laboratorium
14
(g) Apotik
15
Manual Mutu
(h) Radiologi
16
Manual Mutu
Manual Mutu
(i) UGD (Unit Gawat Darurat)

Fasilitas yang ada O2, EKG, ambulance 24 jam, nebulizer, infus
pump
17
(2)
Manual Mutu
LANTAI II
Terdiri atas :
1. Ruang Kepala Puskesmas
2. Ruang Tata Usaha
3. Ruang Penaggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM
4. Ruang Akreditasi
5. Ruang Staff
6. Aula
7. Musholla
8. WC
18
Manual Mutu
b) PKD dan Posyandu

Puskesmas Selomerto 1 memiliki jaringan layanan 13 PKD, 56 posyandu
dengan jenis pelayanan berupa promotif, prefentif dan kuratif.
c) Sarana peralatan medis dan non medis
Tabel 2 Sarana Peralatan Medis dan Non Medis
No
I
II
III
IV
Jenis Alat
KIA set
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c . Dopler
d . Timbangan bayi
e . Timbangan dewasa
f . Ukuran tinggi badan
g. Termometer
h. USG
Poliklinik set
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Timbangan dewasa
e. Ukuran tinggi badan
Poli paru set
a. Spirometri
b. Stetoskop
c. Lampu baca ro
d. Bak instrument
Rontgen set
a. Kaset
b. Hanger
c. Alat pengering
d. Pesawat rontgen
Laboratorium set
a. Hematologi analizer
19
Jumlah
Kondisi
Tidak
Berfungsi
Berfungsi
1
1
1
1
1
1
1
v
v
v
v
v
v
v
1
1
1
1
1
v
v
v
v
v
1
1
1
1
v
v
v
v
1
1
1
1
v
v
v
v
VI
b. Safety cabinet
c. Beker glas 100 ml, 400 ml
d. Tabung erlenmeyer
e. Gelas ukur 5 ml, 10 ml, 100 ml
f. Corong
g. Hemometer
h. Hemocitometer
i. Acatrend Test GCT meter
j. Easytouch Tes GCU meter
k. Tabung reaksi 12 x 27, 14,5 cm
l. Spektro Fotometer Hospitek Mini
Screen
m. Rak tabung reaksi
n. Mikroskop
o. Tabung westergreen
p. Rak sampel dahak
q. Rak pengering sediaan
r. UPS
s. Centrifuge
Rawat Inap
a. Tempat tidur dan kasur
b. Lemari pasien
c. Minor surgical set
d. Partus set
e. Standar infus
f. Tabung O2 besar
g. Tabung O2 kecil
h. Meja putar
i. Lemari obat
j. Sterilisator infra red
k. Sterilisator
l. EKG
m. Nebulizer
n. Meja alat
o. Tensimeter
p. Stetoskop
q. Kursi lipat
r. Lampu energizer
s. Rak instrument
Manual Mutu
1
3
4
3
1
4
3
1
1
70
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
3
4
10
1
1
1
1
v
v
v
v
v
v
v
15
12
2
1
15
3
2
3
3
1
1
1
1
2
1
2
3
2
2
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
d) Sarana Transportasi
Sarana transportasi yang dimiliki Puskesmas Selomerto 1 terdiri dari 2 unit
kendaraan roda empat dan 5 kendaraan roda dua.
20
3) Keadaan Sumber Daya

Sumber daya manusia di Puskesmas Selomerto 1 terdiri atas :
Tabel 3 Ketenagaan
Kualifikasi
Jumlah Tenaga
Kepala puskemas
1
1
2
1
1
7
20
1
2
1
1
0
1
1
3
1
44
Kepala Tata Usaha

Dokter
Dokter gigi
Perawat
Perawat gigi
Bidan
Apoteker
Asisten Apoteker
Gizi
Sanitarian
Promkes
Rekam Medis
Laborat
Tenaga Radiologi
Tenaga Administrasi
Tenaga supir
Jumlah
21
Manual Mutu
Manual Mutu
4) Data Pegawai Dan Pangkat Terakhir

Tabel 4 Data Pegawai dan Pangkat Terakhir Puskesmas Selomerto 1
NO
.
NAM A
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
PENDIDIKAN
JABATAN
Dewi Yuliana Satriani, M. Kes.
19710724 199103 2 007
Penata / III c
S2
Kepala
dr. Bambang Supriyanto
19560826 198403 1 002
Pembina / IV a
S1
Dokter Umum
drg. Ina Goran Maria
19650313 199003 2 002
Pembina Tk. I / IV b
S1
Dokter Gigi
dr. Isyana Dwi Wahyuning Tyas
19830513 201101 2 014
Penata Muda Tk. I / III b
S1
Dokter umum
Siti Mariyah
19621017 198201 2 003
Penata Tk. I / III d
SPRG
Perawat Gigi
Iriyani, AMK
19620929 198311 2 001
D3
Perawat
Erni Berdiwat,i AMG
19650715 198511 2 001
D3
Nutrisionis
Sukini, AMK
19641227 199003 2 008
D3
Perawat
Nanik Widiyanti
19650921 198607 2 001
Penata / III c
SMA
Ka Subag TU
10
Sulistyaningsih
19650416 198703 2 005
Penata / III c
SMA
Petugas Radiologi
11
Yuni Sasviranti, Amd. Keb.
19740626 199303 2 002
Penata / III c
D4
Bidan Desa
12
Titi Kuntarti
19730226 199302 2 002
Penata / III c
D1
Bidan
13
Sri Edi, AMd. Keb.
19740717 199303 2 005
Penata / III c
D4
Bidan Desa
14
Siti Aminah
19740204 199303 2 003
Penata / III c
D4
Bidan
15
Jajang Heriyanto, AMK
19700822 199003 1 004
Penata / III c
D3
Perawat
16
Mustikhah
19720814 199302 2 002
Penata / III c
D1
Bidan Desa
17
Sardiyono
19670323 198903 1 005
SMA
Staf
18
Toto Lasyantoro
19591122 199309 1 001
SMA
Staf
19
Noman Kumoro, AMK
19740708 199803 1 005
S1
Perawat
20
Ruli Rizal Permana M, AMK
19821226 200501 1 005
D3
Perawat
22
Manual Mutu
Selvy Fitriana, S.SI,APT
19770909 201101 2 005
S1
22
Ummi 'Azizah, SKM
19860131 201001 2 032
S1
23
Santi Nur Hidayati, AMd. Keb.
19810706 200212 2 002
D4
Bidan Desa
24
Eny Susanti , AMd. Keb.
19740806 200501 2 011
Penata Muda / III a
D3
Bidan Desa
25
Tusrini, AMd. Keb.
19770827 200501 2 011
Penata Muda / III a
D4
Bidan
26
Sri Hartini, AMd. Keb.
19700119 200312 2 005
Penata Muda / III a
D3
Bidan Desa
27
Latifah, A.M.Kep
19810317 200604 2 003
Penata Muda / III a
D3
Perawat
28
Hestri Suryaningsih
19780516 200604 2 009
Penata Muda / III a
D3
Bidan
29
Darmiati, AMK
19821230 200903 2 007
Pengatur Tk I / II d
D3
Perawat
30
Karim, AMd. Ak.
19871104 200903 1 002
Pengatur Tk I / II d
D3
Petugas Laboratorium
31
Elve's Clouda Oesmani AMd KL
19780618 201001 2 009
Pengatur Tk. I / II d
D3
Petugas Kesehatan
Lingkungan
32
Sri Haryani
19750314 200501 2 005
Pengatur / II c
D3
Bidan Desa
33
Tuti Purwaningsih,A.Md.Gz
19790221 201101 2 005
Pengatur / II c
D3
Nutrisionis
34
Dwi Mulia Hartanti
19770225 200604 2 018
Pengatur / II c
D3
Bidan
35
Arlina Sinta Wijaya Amd Keb
19890209 201101 2 007
Pengatur / II c
D3
Bidan
36
Santi Misrachatiningsih
19760225 200604 2 011
Pengatur / II c
D3
Bidan Desa
37
Sri Rejeki
19690313 200604 2 008
Pengatur / II c
D1
Bidan
38
Subli
19661005 200901 1 004
Pengatur Muda Tk.I / II b
SMA
Staf
39
Sukirman
19730223 200801 1 005
Pengatur Muda Tk.I / II b
SMA
Staf
40
Erna W. Susanti, AMd. Keb.
11.4.047.10514
PTT
D3
Bidan Desa
41
Eni Kuslimah, AMd. Keb.
11.4.048.5212
PTT
D3
Bidan Desa
42
Ratna Dewi Puspitasari AMd Keb.
11.4.048.5226
PTT
D3
Bidan Desa
43
Mila Sulistyaningrum, AMd. Keb.
11.4.048.11853
PTT
D3
Bidan Desa
44
Puput Handayani, AMd. Keb.
11.4.033367
PTT
D3
Bidan Desa
21
23
Apoteker
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Manual Mutu
b. Visi
Mewujudkan Masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan menuju
Masyarakat Selomerto 1 yang lebih maju dan sejahtera
c. Misi
1. Mengoptimalkan sarana dan prasarana yang ada
2. Meningkatkan kualitas sistem informasi dan survalance kesehatan.
3. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan puskesmas , PKD, dan
Posyandu.
4. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat untuk berprilaku
hidup sehat
5. Mendorong tumbuhnya desa siaga aktif
6. Meningkatkan profesionalisme pegawai
7. Melakukan monitoring dan evaluasi
d. Struktur Organisasi
Tugas pokok Puskesmas Selomerto 1 adalah sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas (UPTD) yang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
melaksanakan
tugas
sebagaimana
tersebut
diatas,
Puskesmas
menyelenggarakan fungsi :
Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah
kerjanya
Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah
kerjanya
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
Melaksanakan
perencanaan
berdasarkan
analisis
masalah
kesehatan masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang

diperlukan;
Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
24
Menggerakkan
masyarakat
menyelesaiakan
masalah
untuk
kesehatan
Manual Mutu
mengidentifikasi
pada
setiap
dan
tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain

terkait;
Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat;
Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas;
Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses,
mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat

pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
Menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan
dasar
secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;

Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
upaya promotif dan preventif;
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif
dan kerjasama inter dan antar profesi
Melaksanakan rekam medis;
Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu
dan akses pelayanan kesehatan;
Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
25
Mengoordinasikan
dan
melaksanakan
Manual Mutu
pembinaan
fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan

Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.
1) Struktur Organisasi Puskesmas
Bagan 1 Struktur Organisasi Puskesmas
Kepala
Puskesmas
Ka Subbag TU
Unit Upaya Kesehatan

Masyarakat
Unit Upaya Kesehatan

Perorangan
Koord Kesga
Koord P2P
Koord Promkes
&Kesling
Koord Rwt
Jalan
PJ Upy KIA/ KB
Imunisasi
Promkes
BP Umum
Farmasi
PJ Upy Gizi
TB
Kesling
BP Gigi
Laboratorium
PJ Upy UKS
ISPA/
Diare
Perkesmas
KIA/ KB/ MTBS
Radiologi
PKD
2) Struktur Organisasi Unit Kerja

26
Koord Rwt
Inap
Koord
Penunjang
Manual Mutu
Bagan 2 Struktur Organisasi Upaya Gizi
PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA
PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
ERNI BERDIWATI,
Amd. G
SEKRETARIS
RATNA DEWI P
GIZI RAWAT INAP
GIZI LUAR GEDUNG
KLINIK GIZI
DARMIATI, Amd K
SANTI
MISRACHATININGSIH
ERNI
BERDIWATI,Amd.G
BIDES
BIDES
BIDES
PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA
PUSKESMAS
BIDES
BIDES
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
SITI AMINAH
SEKRETARIS
SANTI NUR
HIDAYATI
KES. IBU
SITI
AMINAH
BIDES
K BBagan 3 Struktur
KES.ANAK
Organisasi UpayaKES.REMA
KIA
JA
TITI
HESTRI S
HESTRI S
KUNTARTI
BIDES
KES.LAN
SIA S
HESTRI
SSSMISRA
CHATININ
27
GSIH
BIDES
BIDES
BIDES
Manual Mutu
PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA
PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
UMMI AZIZAH
SEKRETARIS
ERNA W
SUSANTI
UKS
ELVES
CO.
BIDES
UKBM
HBS
Bagan 4 StrukturPOrganisasi
UpayaPENYULUH
Promkes
ANNNNN
SRI
UMMI
AZIZAH
HARTINI
aaAZIZAH
SSSMISRAC
HATININGSI
28
H
BIDES
BIDES
BIDES
BATRA
UMMI A
BIDES
Manual Mutu
PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
SUKINI
SEKRETARIS
YUNI SASVIRANTI
IMUNISASI
SRI
HARYANI
CAMPAK
Upaya P2P
T B C Bagan 5 Struktur Organisasi
,HIV,KLB,DB,VARICELA,FLU
BURUNG,KUSTA
TEPY S
JAJANG
HERIYANTO
DIARE,AF
P
TEPY S
29
BIDES
BIDES
BIDES
BIDES
BIDES
Manual Mutu
PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA
PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
ELVES CLOUDA
OESMANI
SEKRETARIS
SRI HARYANI
KLINIK
SANITASI
ELVES
CLOUDA O
KEGIATAN
LUAR GEDUNG
Bagan 6 Struktur Organisasi

ELVES Upaya Kesehatan Lingkungan
ELVES
CLOUDA O
30
BIDES
KEBERSIHAN
GEDUNG
BIDES
BIDES
CLOUDA O
KEBERSIH
AN RAWAT
JALAN
PRIYO S
BIDES
KEBERSIHA
N RAWAT
INAP
ROMADHO
N
BIDES
e. MOTTO
Bersama Membangun Masyarakat yang Sehat dan Berkualitas
f. TATA NILAI
1.
S :
Santun
2.
E :
Empati
3.
L :
Loyal
31
Manual Mutu
4.
O :
Optimis
5.
M :
Menjaga kerahasian pasien
6.
E :
Efektif dan efisien
7.
R :
Ramah
8.
T :
Taat terhadap norma yang ada
9.
O :
Objektif
Manual Mutu
2. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan Puskesmas Selomerto 1 bertekad/ berjanji dalam

menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk
32
Manual Mutu
mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program maupun

pelayanan Puskesmas.
3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu :
a. Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) :
1) Dalam Gedung
a) Pendaftaran
b) Rawat inap
c) UGD (Unit Gawat Darurat)
d) Poli umum
e) Poli MTBS
f) Poli KIA
g) Poli gigi
h) Poli KB
i) Klinik berhenti merokok
j) Poned
k) IVA
l) Radiologi
m) Apotik
2) Luar Gedung
a) PKD
b) Posyandu
b. Upaya kesehatan masyarakat (UKM)

1)
Upaya Promosi
Kesehatan
2)
Upaya Kesehatan
Lingkunan
3)
Upaya Pencegahan dan

Pemberantasan
Penyakit (P2P)
4)
Upaya Kesehatan Ibu

dan Anak (KIA)
33
5)
Manual Mutu
Upaya Gizi
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penerapan sistim manajemen mutu di puskesmas
Selomerto 1, lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar persyaratan
akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistim manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
terdiri atas :
P
A
1) Pelayanan Dalam Gedung

a) Pendaftaran
b) Rawat inap
c) UGD (Unit Gawat Darurat)
d) Poli umum
e) Poli MTBS
f) Poli KIA
g) Poli gigi
h) Poli KB
i) Klinik berhenti merokok
j) Poned
k) IVA
l) Radiologi
m)Apotik
H
A
S
I
2) Pelayanan Luar Gedung
a)
Upaya Promosi Kesehatan
b)
Upaya Kesehatan Lingkunan
c)
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
(P2P)
P
E
d)
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
e)
Upaya Gizi
L
A
N
A
N
E
L
LUAR GEDUNG
A
N
G
G
G
KEBIJAKAN MUTU
34
G
A
N
Manual Mutu
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
P
E
DALAM GEDUNG
POLI UMUM
LABORA
TORIUM
APOTIK
POLI GIGI
A
F
T
KIA
GIZI
P2P
KESLING
D
O
K
U
M
E
N
T
A
S
I
PROMKES
A
R
A
N
KIA
GIZI
P2P
KESLING
PROMKES
PENGO
BATAN
MANAJEMEN SUMBER DAYA

SUPPLIER
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas Selomerto 1

dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah :
35
Manual Mutu
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Perda Kabupaten Wonosobo Nomor 6 Tahun 2014 tentang Sistem Kesehatan
Daerah.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya
Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI Tahun 2014.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat
Pertama
diterbitkan oleh oleh Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar.
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun

2014.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

Tabel 5 Istilah dan Definisi Operasional
NO
1
ISTILAH
Dokumen
DEFINISI OPERASIONAL
Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam suatu kegiatan
2.
Efektifitas
Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian

tujuan yang telah ditentukan.
Pencapaian tujuan secara tepat
3.
Efisiensi
Pemanfaatan sumber daya secara minim guna

36
Manual Mutu
mencapai hasil yang optimal.

4.
Kebijakan mutu
Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah

organisasi/institusi seperti yang dinyatakan
secara resmi oleh puncak manajemen.
5.
Kepuasan pelanggan
Tingkat perasaan emosional yang menjadi

perbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan
selama memakai prodak atau jasa dibandingkan
dengan segi harapannya.
6.
Koreksi
Pembetulan atau perbaikan
7.
Pasien
Orang
atau
individu
yang
mencari
atau
menerima perawatan medis

8.
Pedoman mutu
Dokumen yang merincikan system manajemen

mutu sesuai standar.
9.
Pelanggan
Orang yang menggunakan atau memanfaatkan

layanan puskesmas.
10.
Perencanaan mutu
Perencanaan
program
manajemen
untu
penerapan system manajemen mutu.

11.
Prasarana
Barang/benda
tidak
bergerak
yang
dapat
menunjang atau mendukung pelaksanaan tugas

dan fungi unit kerja.
12.
Proses
Serangkaian langkah sistematis atau tahapan

yang jelas yang dapat ditempuh berulangkali
untuk mencapai hasil yang diharapkan.
13.
Rekaman
Bagian dari dokumen yang merupakan bukti

bahwa suatu kegiatan sudah dilakukan.
14.
Sarana
Barang/benda bergerak yang dapat dipakai

sebagai alat dalam pelaksanaan tugas atau
fungsi unit kerja.
15.
Sasaran mutu
Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan

proses.
37
16.
Tindakan korektif
Manual Mutu
Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu

kegiatan.
17.
Tindakan preventif
Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya

suatu kegiatan.
II.
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas
Selomerto
Kabupaten
Wonosobo
menetapkan,
mendokumentasikan, mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen

mutu dan terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin
bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan
akreditasi sesuai Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Selomerto 1 dilakukan secara
sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses
yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa
dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA (Plan, Do,
Cek/Study, Action)
38
Manual Mutu
Puskesmas Selomerto 1 memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi

yang
diperlukan
untuk
menjalankan
sumberdaya untuk mendukung
sistem
pencapaian
manajemen
sasaran-sasaran
mutu,
termasuk
mutu yang ingin
dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan
mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam
mencapai peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara
dan
memperbaiki
secara berkesinambungan
Sistem
Manajemen
Mutu
Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan
untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.

4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan
untuk mencapai hasil
sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.

7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun
meliputi:
- Dokumen level 1
Kebijakan
- Dokumen level 2
Pedoman
39
Manual Mutu
- Dokumen level 3
Standar operasional
- Dokumen level 4
Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman dan
prosedur.
Dokumen meliputi
Dokumen eksternal
:
yang merupakan regulasi regulasi atau kebijakan
kebijakan yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang
suatu harapan harapan terhadap produk atau output penyelengaraan
puskesmas.
Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan,

pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, intruksi kerja, rekaman, dokumen hasil
audit dan upaya perbaikan.
Kesemua dokumen ini harus terkendali.
Cara Pengendalian
1. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)

a) Kesehatan
440
b) Kepegawaian
800
c) Keuangan
900
2. Pengkodean dokumen
a) Administrasi Manajemen dengan kode : A

1)
Bab I, (A/I)
2)
Bab II, (A/II)
3)
Bab III, (A/ III)
Contoh
SPO
SPO/A/I/001/05/2013
40
Keterangan
Manual Mutu
A : Admen, I : bab I, 001 : No urut

penomeran, 05-2013 : Bulan dan tahun
mulai berlaku
SK
900/SK/A/II/005/06/2014
Keterangan
900 : Kode keuangan, A: Kode admen, II :

Bab II, SK: Surat Keputusan, 005: nomor
urut SK, 06-2014 : Bulan dan tahun mulai
berlaku
b) Upaya kode
1)
Bab IV, (B/ IV)
2)
Bab V, (B/ V)
3)
Bab VI, (B/ VI)
4)
Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama upayanya
5) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes

dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2P
Contoh
SPO Upaya KIA
SPO/B/IV.KIA/011/03/2013
SK Upaya Gizi
440/SK/B/IV.Gizi/4/04/2013
c) Pelayanan Klinis kode
1)
Bab VII, (C/ VII)
2)
Bab VIII, (C/ VIII)
3)
Bab IX, (C/ IX)
Contoh
SPO
SPO/C/VII/019/05/2013
SK
440/SK/C/VIII/37/04/2013
41
Manual Mutu
d) Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO

e) Daftar tilik disingkat DT
Penomeran seperti SPO hanya mengganti SPO menjadi DT
f) Surat Keputusan disingkat SK
3. Penyimpanan Dokumen / arsip.

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
dlima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus

disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke
dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.
Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di

Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
tiga tahun.
c) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan Peraturan Bupati

no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Wonosobo.
d) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di secretariat
akreditasi dibawah kendali administrasi manajemen, yang fotocopy dengan
cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4. Sistem penomoran surat masuk/keluar
42
Manual Mutu
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang
Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Wonosobo.
5. Pengendalian rekam implementasi

Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya perbaikan dll) yang
merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan
didalam
pencarian
dokumen
akreditasi
Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dan upaya dengan

diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut
diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
Dokumen
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo berlaku

bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan
dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan
meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.
DOKUMEN TERKAIT
SPO Pengendalian dokumen
C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen manajemen
Manajemen
bertekad untuk
menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang

diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan
semua karyawan Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo untuk :
43
Manual Mutu
Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam

merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu
Puskesmas Selomerto 1, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya
akan dicapai;
Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai
dengan komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati
pedoman manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada,
serta sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku;
Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan
dipenuhi;
Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu
secara konsisten;
Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
Komitmen Manajemen Puskesmas Selomerto 1 :

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan
adanya
pengembangan
dan
perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
44
Manual Mutu
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan

Klinis.
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait, baik lintas progam maupun lintas sektoral.
d. Kebijakan
1) Kepala Puskesmas memiliki
penerapan dan
Manajemen
komitmen
peningkatan
terhadap
pengembangan
terus menerus terhadap
Sistem
Mutu
Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
2) Mengkomunikasikan
kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan
keefektifannya
seluruh karyawan
tentang
pentingnya
memenuhi
persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.

3) Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
4) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan.
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya
manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan
infrastruktur.
Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
SPO Rapat Tinjauan Manajemen
2. Fokus Kepada Sasaran/Pasien

- Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab
upaya terkait dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang
baik tentang pelanggan Puskesmas Selomerto 1;
45
- Sekretariat
Puskesmas
Selomerto
memelihara
dan
Manual Mutu
senantiasa
memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk

memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan;
- Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab
upaya terkait senantiasa menjaga hubungan baik dengan pelanggan dan
memastikan seluruh kebutuhan pelanggan terpenuhi.
Dokumen Terkait
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Penanganan Pengaduan
3. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo adalah seluruh
jajaran Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo berkomitmen untuk
meningkatkan kepuasan masyarakat Selomerto 1 dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan dan
mencapai standard
pelayanan minimal di bidang Kesehatan dalam upaya meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat Selomerto 1 yang
maksimal sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Kebijakan Mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan dan
meninjau sasaran mutu Puskesmas Selomerto 1 yang dikomunikasikan dan
diterapkan oleh semua unit kerja dan ditinjau kesesuaian pencapaiannya
secara berkala. Kebijakan Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten
Wonosobo dilaksanakan dengan :
a) Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga hubungan kerja
yang baik dengan mitra lintas program dan lintas sektoral
b) Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan keputusan
berdasarkan fakta
c) Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses dan
melibatkan personil
46
Manual Mutu
d) Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas menuju

peningkatan secara berkesinambungan
Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja /
Mutu
Manajemen puskesmas
menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan
berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi

indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut
seluruh kegiatan Puskesmas Selomerto 1 dibuat dalam bentuk rencana kerja
yang berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan Anggarannya,
ditetapkan
secara
tahunan
yang
bersifat
dinamis
dan
yang
senantiasa
dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu. Rencana Kerja

tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor,
dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk
menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan Rencana yang telah
ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM
b) Upaya pencapaian enam (6) sasaran keselamatan pasien
c) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindak lanjutinsiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayanan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
47
Manual Mutu
Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
5.Tanggung Jawab wewenang
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaranmutudisetiapprogram/ upayaatauunit
kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiapbagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.

b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masingmasing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis
Memastikan pelaksanaan
aktivitas yang
berada di bawah
tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,

1) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
Kinerja,
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan,
3) Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.
Kebijakan
a. Kepala
Puskesmas
menetapkan,
melaksanakan
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai
dan
memelihara
tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
48
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan
rencana
Manual Mutu
manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan

baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Dokumen Terkait
Rencana Strategi
Rencana Usulan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tabel 6 Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM) 2014 2015
1) Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Selomerto 1

U
Kabupaten Wonosobo
1.
2.
3.
4.
5.
Kesehatan
Masyarakat
KIA KB
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Gizi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Penanganan
1.
Penyakit
Menular
2.
3.
4.
5.
6.
Capaian 2014
Target
Capaian
2015
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH

Cakupan Kunjungan ibu hamil K1
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4
Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani
Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga
Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan Peserta KB Aktif
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH
Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
ditangani
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH
0
87,5%
83,9%
94,4 %
80,9%
0
95%
90%
80,9%
83,9%
18,0
89,4%
61,9%
99%
85,%
15,0
91%
80%
11,85
Persentase Balita Gizi Buruk

Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan
Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Balita yang ditimbang BB
Balita 6-59 bln mendapat Vit. A
Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif
Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab
Rumah tangga yang menggunakan garam
beryodium
Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI
pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin
0,40 %
100 %
0,20%
100 %
80,8 %
80,8%
100%
89,0%
83,9%
96,6%
85%
85%
100%
89%
95%
97%
100 %
100 %
30%
70 %
85%
90%
100%
100%
0
85 %
90 %
Cakupan penemuan dan penanganan penderita

penyakit
penyakit TBC BTA (+)
Angka kesembuhan penyakit TB Paru
RFT Rate
Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani
Cakupan penderita diare yang ditangani
Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 penduduk
49
100%
99%
100 %
100 %
12
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Angka Kematian DBD (CFR)

Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)
Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000
penduduk < 15 tahun
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam
Cakupan TTU
Cakupan Akses air bersih
Cakupan Jamban
Cakupan TPM
Cakupan Rumah Sehat
Cakupan Penanganan diabetes mellitus
2.
Cakupan penanganan hipertensi
1.
2.
Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri

Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan
setingkat
Cakupan Rumah Tangga Sehat
Cakupan Kelurahan Siaga Aktif
40%
100%
Membuat
dan
melaksanaka
n
Membuat
dan
melaksanaka
n
62 %
100%
67%
100%
70%
100%
Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien

masyarakat miskin
Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien
masyarakat miskin
100%
100%
100%
100%
9.
10.
Kesehatan
Lingkungan
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
Promosi
kesehatan dan
pemberdayaan
3.
4.
1.
Pelayanan
Kesehatan
Manual Mutu
2.
0
100%
0
100%
>2
100%
100 %
52%
90%
48%
73,5%
61%
60%
65%
66,5%
95%
52%
Membangun
data base
Membangun
data base
Tabel 7 Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Administrasi Manajemen Tahun 2014-2015
No
1
Jenis
Pelayanan
Pelayanan
Rawat Jalan
(poliklinik)
Indikator
Jenis
Input
Proses
Output
Standar
Uraian
Pencapaian
2014
Target
2015
1. Pemberi Pelayanan di
Poliklinik
100 % dokter
40 %
75%
2. Pemberi pelayanan di KIA
100 % bidan
terlatih
100 %
100%
85%
100%
1. Jam buka pelayanan sesuai

dengan ketentuan
08.00 s/d 13.00

Setiap hari kerja
Jumat : 08.00
11.00
2. Kepatuhan hand hygiene
100 %
85%
100%
1. Peresepan obat sesuai
100 %
90%
100%
50
Manual Mutu
formularium Nasional
Persalinan
Pelayanan
Laboratorium
Sederhana
Pelayanan
Farmasi/obat
Outcome
1. Kepuasan pasien
75 %
Input
1. Pemberi pelayanan
persalinan normal
Proses
1. Kepatuhan hand hygiene
Output
1. Kematian ibu karena

persalinan
Outcome
2. Kepuasan pasien
Input
1. Kelengkapan Peralatan
82%
90%
100%
100%
90%
100%
0%
0%
0%
80 %
80%
85%
Empat tangan
Laboratorium
Proses
77,14%
80 %
70%
80%
1. Waktu tunggu hasil

pelayanan laboratorium
2. Tidak adanya kejadian
tertukar specimen
3. Pemeriksaan Kimia darah
terlayani
4. Pemeriksaan Darah
lengkap terlayani
120 menit
100%
100%
100 %
100%
100%
100 %
40%
100%
100 %
40%
100%
Output
1. Tidak adanya kesalahan

pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
100 %
90%
100%
Outcome
1. Kepuasan pelanggan
80 %
Belum
terukur
80
Input
1. Pengelola pelayanan
Sesuai standar
80%
100%
2. Fasilitas dan peralatan

pelayanan farmasi
Sesuai standar
100%
100%
3. Ketersediaan formularium
Tersedia dan
updated paling
lama 3 thn
100%
100%
farmasi
Proses
1. Waktu tunggu pelayanan

obat jadi
30 menit
30 menit
30
menit
2. Waktu tunggu pelayanan

obat racikan
60 menit
60 menit
60
menit
Output
1. Tidak adanya kejadian

salah pemberian obat
100 %
100%
100%
Outcome
80 %
Belum
80%
51
Manual Mutu
terukur
5
Pelayanan
gizi
Input
1. Pemberi pelayanan gizi

2. Ketersediaan pelayanan
konsultasi gizi
Outcome
Proses
1. Waktu penyediaan
dokumen rekam medis
rawat jalan
Pelayanan
rekam medik
Output
1. Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
Sesuai standart
100%
100%
Tersedia
100%
100%
80 %
Belum
terukur
80%
10 menit
100 %
100%
100 %
100 %
100%
100 %
100%
100%
80 %
77,46%
80%
Ada
Ada
50%
100%
2. Kelengkapan Informed
Concent setelah
mendapatkan informasi
yang jelas
Pengelolaan
limbah
Outcome
Input
1. Adanya penanggung
jawab pengelola limbah
Puskesmas
Proses
Output
Ada
2. Ketersediaan fasilitas dan

peralatan pengelolaan
limbah Puskesmas: padat,
cair
Sesuai peraturan
perundangan
1. Pengelolaan limbah cair
Sesuai peraturan
perundangan
50%%
100%
2. Pengelolaan limbah padat
Sesuai peraturan
perundangan
50%
100%
1. Baku mutu limbah cair
a.BOD < 30 mg/l
Belum
terukur
100%
b.COD < 80 mg/l
Belum
terukur
Belum
terukur
100%
40%
100%
100%
80%
100%
Ada
Ada
Ada
c.TSS < 30 mg/l

d.PH 6-9
9
Administrasi
dan
manajemen
Input
1. Adanya dokumen mutu

yang terkendali
2. Pola Ketenagaan terpenuhi
3. Adanya daftar urutan
52
Ada
100%
Manual Mutu
kepangkatan karyawan
Proses
10
11
12
Pelayanan
Mobil
Puskesas
Keliling
Sebagai
ambulans
Pemeliharaan
Sarana
Pencegahan
dan
pengendalian
infeksi
1. Ada Audit
Ada
Ada
Ada
2. Semua penanggung jawab

dan pelaksana upaya
melakukan self assesmen
100%
70%
100%
3. Ketepatan waktu
pengusulan kenaikan
pangkat
100 %
90%
100%
4. Ketepatan waktu
pengurusan gaji berkala
100%
90%
100%
5. Ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan
100 %
90%
100%
Output
1. Kelengkapan pelaporan
akuntabilitas kinerja
100 %
95%
100%
Input
1. Ketersediaan pelayanan
mobil Puskesmas keliling
24 jam
50%
100%
Proses
1. Standart K3 terpenuhi
100 %
2. Semua alat transportasi

berfungsi
100 %
3. Waktu tanggap pelayanan

ambulan kepada
masyarakat yang
membutuhkan
< 30 mt
Output
1. Tidak terjadinya
kecelakaan ambulans
100 %
Outcome
Input
Output
80%
85%
Belum
terukur
100%
100%
100%
100%
100%
80 %
Belum
terukur
80%
1. Adanya Penanggung
Jawab sarana pelayanan
SK Kapus
100%
100%
1. Alat ukur dan alat

laboratorium yang
dikalibrasi tepat waktu
100 %
50%
100%
Input
1. Ketersediaan APD
60 %
60%
60%
Proses
1. Penggunaan APD saat

melaksanakan tugas
100 %
70%
100%
53
Manual Mutu
5. Tanggung Jawab, Kewenangan

Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
a) Setiap Pejabat Struktural dan Karyawan
dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.

b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh pejabat struktural
secara hirarki
c) Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh Sub Bagian kepegawaian
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam
struktur
organisasi pada masing-masing seksi

f) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh kepala puskesmas
dan bagian kepegawaian
Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan
meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
4) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
54
Manual Mutu
5) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis

untuk
pelaksanaan Sistem kinerja
setiap proses yang ada didalam
proses bisnis Puskesmas mencapai tujuan organisasi

6) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu.
1)
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan

yang ditetapkan.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan

Klinis
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
Kebijakan
a.
Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang

dari sumber daya untuk
melaksanakan Sistem
Manajemen
Mutu
Puskesmas yang efektif.

b.
Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,

yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
55
Manual Mutu
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang

berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d.
Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi

sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan
untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks

internal komunikasi yang ditetapkan.
Dokumen Terkait
SK Ketua Tim Mutu Puskesmas,
Uraian tugas dan wewenang,
Struktur Organisasi
6. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas

Wakil manajemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di puskesmas.
a. Memastikan sistim manajemen mutu ditetapkan , di implementasikan dan
dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
c. Memastikan bahwa
Manajemen Mutu
Persyaratan Umum dalam

Puskesmas
pelaksanaan
Sistem
dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu :
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
56
Manual Mutu
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala

Dinas.
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu keseluruh karyawan.
i. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan karyawan yang berprestasi
dalam kegiatan sistem manajemen mutu.
j. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
k. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Dokumen Terkait
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Manajemen
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
a. Kepala Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo mengupayakan
agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan
persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
57
f. Komunikasi internal
membangun
Manual Mutu
kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara: minilokakarya yang
dilaksanakan setiap bulan, pertemuan,diskusi, email,sms, memo,telpon,
laporan, pengumuman di dinding dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Dokumen Terkait
Prosedur Komunikasi Internal
8. Tinjauan Manajemen
a. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
b. Input tinjauan manajemen
1) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6
bulan sekali.
2) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum
dilaksanakan.
4) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
Hasil audit internal
Umpan balik / keluhan pelanggan
Kinerja proses/ hasil pelayanan
Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu

58
evaluasi
Manual Mutu
c. Review out put

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak
yang
berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
3) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen
Dokumen Terkait
Prosedur Tinjauan Manajemen
D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyedikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
menyelenggarakan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
a) Kegiatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang
membawahi : (Permenkes 75/2014)
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk (UKS/UKGS/UKGMD)
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA KB bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
59
Manual Mutu
b) Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1) Pendaftaran
2) Rawat inap
3) UGD (Unit Gawat Darurat)
4) Poli umum
5) Poli MTBS
6) Poli KIA
7) Poli gigi
8) Poli KB
9) Klinik berhenti merokok
10) Poned
11) IVA
c) Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Penunjang
1) Radiologi
2) Apotik
3) Laboratorium
d) Kegiatan Jejaring pelayanan Puskesmas
1) Puskesmas Pembantu
2)
Puskesmas Keliling
3)
Bidan Desa / PKD
4)
Jajaring fasilitas playanan kesehatan di wilayah kerjanya
2. Pengelolaan Sumber Daya Manusia

a) Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses
rekrutmen,
peningkatan
proses
kredensial
kompetensi
yang
(kompetensi
kompeten
pekerjaan),
dalam
pelatihan
menerapkan
Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas.

b) Penyediaan sumber daya manusia
1) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
berdasarkan pola ketenagaan
2) Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah
3) Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh
puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi
administrasinya oleh Kepala Tata Usaha Puskesmas
60
dan
Manual Mutu
4) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kopetensi

a) Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh
puskesmas
b) Mengirimkan peserta sesuai criteria yang disebutkan dalam
undangan dari pihak terkait
3. Infrastruktur
a) Belanja Modal
1) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik, alkes maupun
2) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
3) Menyusun RPK
4) Proses Pengadaan
5) Evaluasi Pengadaan
b) Pemeliharaan
1) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
2) Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
3) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
4) Kalibrasi Alat
5) Tindaklanjut hasil monitoring
c) Lingkungan Kerja
1) Ventilasi
Ventilasi alami di semua ruangan tidak kurang dari 15% terhadap luas
lantai ruangan
2) Pencahayaan
Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar permeskes
75/2014
3) Sistem Sanitasi
Sistem Sanitasi terdiri system air bersih, system pembuangan air kotor dan
/ air limbah , kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai
lampiran permenkes 75/ 2014
61
Manual Mutu
4) Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah dioperasikan
dan tidak mengganggu lingkungan
5) Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar
puskesmas untuk mendukung layanan
6) Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
7) Sistem Proteksi petir
Sistem proteksi petir untuk melindungi semua bagian dari bangunan
puskesmas
8) Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran)
E.PENYELENGGARAAN
UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT
DAN
PELAYANAN KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a) Perencanaan Upaya Kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
1)
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan UKM direncanakan selama satu tahun (rpk tahunan) yang
kemudian dirinci dalam rpk bulanan. Semua kegiatan UKM dibiayai oleh
dana BOK.
2)
Akses Upaya Kesehatan Masyarakat

Semua kegiatan UKM direncanakan untuk semua desa di Wilayah Kerja
Puskesmas Selomerto 1, jadi diharapkan semua masyarakatnya mudah
untuk mengaksesnya.
3)
Pengukuran Kinerja
62
Manual Mutu
Tabel 8 Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Selomerto 1

Tahun 2014
2) Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Selomerto 1

U
Kabupaten Wonosobo
1.
2.
3.
4.
5.
Kesehatan
Masyarakat
KIA KB
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Gizi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
Penanganan
Penyakit
Menular
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kesehatan
Lingkungan
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Capaian 2014
Target
Capaian
2015
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH

Cakupan Kunjungan ibu hamil K1
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4
Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani
Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga
Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan Peserta KB Aktif
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH
Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
ditangani
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH
0
87,5%
83,9%
94,4 %
80,9%
0
95%
90%
80,9%
83,9%
18,0
89,4%
61,9%
99%
85,%
15,0
91%
80%
11,85
Persentase Balita Gizi Buruk

Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan
Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Balita yang ditimbang BB
Balita 6-59 bln mendapat Vit. A
Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif
Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab
Rumah tangga yang menggunakan garam
beryodium
Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI
pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin
0,40 %
100 %
0,20%
100 %
80,8 %
80,8%
100%
89,0%
83,9%
96,6%
85%
85%
100%
89%
95%
97%
100 %
100 %
30%
70 %
85%
90%
100%
100%
0
0
100%
85 %
90 %
>2
100%
100 %
52%
90%
48%
73,5%
61%
60%
65%
66,5%

penyakit
penyakit TBC BTA (+)
Angka kesembuhan penyakit TB Paru
RFT Rate
Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani
Cakupan penderita diare yang ditangani
Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 penduduk
Angka Kematian DBD (CFR)
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)
Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000
penduduk < 15 tahun
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam
Cakupan TTU
Cakupan Akses air bersih
Cakupan Jamban
Cakupan TPM
Cakupan Rumah Sehat
Cakupan Penanganan diabetes mellitus
63
Membangun
data base
100%
99%
100 %
100 %
12
0
100%
95%
52%
Membuat
dan
melaksanaka
Promosi
kesehatan dan
pemberdayaan
2.
Cakupan penanganan hipertensi
1.
2.
Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri

Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan
setingkat
Cakupan Rumah Tangga Sehat
Cakupan Kelurahan Siaga Aktif
3.
4.
Manual Mutu
40%
100%
n
Membuat
dan
melaksanaka
n
62 %
100%
67%
100%
70%
100%
Membangun
data base
b) Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan semua kegiatan UKM sudah terinci mulai dari kegiatan,
tujuan, sasaran, target, rincian kegiatan, jadwal pelaksanaan, penanggung
jawab dann sumber dana (Lampiran 1)
c) Sasaran Kinerja UKM dan MDGs
1)
Pemantauan dan pengukuran

Seluruh tahapan kegiatan UKM di Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten
Wonosobo yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan,
dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk menjamin kesesuaian terhadap
perencanaan
a. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan Puskesmas Selomerto
1 dan pencapaian sasaran mutu harus dipantau secara berkala.
b. Audit Internal
Pada interval yang terencana Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten
Wonosobo melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah
64
Manual Mutu
sistem manajemen mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi

puskesmas sesuai dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan dan
dipelihara secara efektif. Manajemen Puskesmas Selomerto 1
Kabupaten Wonosobo menjamin bahwa semua ketidaksesuaian yang
ditemukan pada saat audit internal segera diperbaiki, dihilangkan
penyebab ketidaksesuaiannya dan diverifikasi apakah telah efektif dan
efisien (Hasil audit lampiran ada di lampiran 2)
c. Pemantauan dan pengukuran proses
- Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
- Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa
- Hasil dari analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian Pelayanan
Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus-menerus
Memastikan tercapainya sasaran mutu
-
Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan

sesuai dengan tujuan.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai

prosedur.
Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk

memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang

telah
ditentukan.
Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan

berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
Prosedur Kerja pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus

dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
Dokumen Terkait
65
Manual Mutu
Prosedur Audit Internal
Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan

Koreksi
2)
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Komunikasi Internal
Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan
Prosedur Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran
Pengendalian Ketidaksesuaian
Puskesmas Selomerto I Kabupaten Wonosobo menjamin bahwa semua
ketidaksesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah
terjadinya
penyimpangan.
ditindaklanjuti
dengan
Semua
temuan
ketidaksesuaian
tindakan
koreksi
untuk
segera
menghilangkan
ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk mencegah berlarut-larutnya

ketidaksesuaian tersebut. Pengendalian Hasil Pelayanan
yang Tidak
Sesuai adalah sebagai berikut :

a)
Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi
lagi.
b)
Pengendalian
dan tanggung
jawab
serta wewenang untuk
menangani hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam

prosedur .
c)
Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
d)
Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
66
e)
Manual Mutu
Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh

pelanggan, maka Puskesmas Selomerto I harus mengambil langkahlangkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya
Dokumen Terkait
3)
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
Analisa Data
Puskesmas Selomerto I Kabupaten Wonosobo menjamin bahwa semua
data dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan
dan keefisienan penerapan sistem manajemen mutu dan kemungkinan
pelaksanaan peningkatan berkesinambungan.
Analisa data mencakup
aspek kesesuaian terhadap persyaratan produk dan proses, kecenderungan

operasional kegiatan termasuk tindakan pencegahan dan kinerja pemasok
serta peraturan perundangan yang relevan dengan sasaran mutu. Analisa
Data Meliputi :
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai,
misalkan menggunakan metode statistik.
c) Analisis data
dilakukan oleh Sekretariat, semua Bidang, semua
Seksi dan Sub Bagian, kegunaannya
untuk mengetahui tingkat
kinerja masing-masing proses dan melihat kesenjangan-kesenjangan

yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidak-efektifan dan ketidakefisienan serta tindakantindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
67
Manual Mutu
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
Kinerja Pemasok
Sebagai
dasar
untuk
mengambil
langkah-langkah
yang
diperlukan.
Dokumen Terkait :
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
4)
Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo senantiasa meningkatkan
efektifitas dan efesiensi sistem manajemen mutu melalui pengembangan
kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan hasil audit dan analisa data serta
hasil tindakan koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen. Puskesmas
Selomerto
Kabupaten
Wonosobo
menjamin
bahwa
penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk mencegah terjadinya

kembali ketidaksesuaian. Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo
menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang mungkin timbul
dihilangkan
sehingga
ketidaksesuaian.
tidak
terjadi
kembali
kecenderungan
Tindakan pencegahan yang diambil bergantung dari
dampak yang ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.
68
5)
Manual Mutu
Tindakan Koreksi dan Preventif

Program Perbaikan Terus Menerus :
-
Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan

secara terus menerus terhadap efektivitas dan efisiensi sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
koreksidan pencegahan, serta tinjauan manajemen.
Penyebab-penyebab
terjadinya
ketidak-sesuaian
dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.

-
Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah

terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas
Selomerto
Kabupaten
Wonosobo
secara
keseluruhan.
-
Upaya
tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai
dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
-
Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan

hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi
dan
pencegahan telah disediakan yang mencakup hal-hal sebagai

berikut:
Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab-penyebab masalah
Merencanakan dan melaksanakan
tindakan koreksi dan
pencegahan
Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
MR bertanggung-jawab
memastikan tindakan koreksi dan
pencegahan yang telah dilaksanakan menjadi lebih efektif dan

efisien.
-
Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah

69
Manual Mutu
Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
Dokumen Terkait:
2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indicator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja dan MDGs
1). Pemantauan dan pengukuran:
70
a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian indicator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
71
Manual Mutu
Manual Mutu
Penutup
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. ,

Dimensi
mutu
tersebut
menyangkut
mutu
kesehatan,maupun penyelenggara pelayanan kesehatan, .
72
bagi
pemakai
jasa
pelayanan
Manual Mutu
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. dan banyaknya
kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan.
Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah,
sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga
pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya
kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada
dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat
menghendaki
bermutu, managemen resiko
pelayanan
kesehatan
yang
aman
dan
dan keselamatan pasien perlu diterapkan
dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.

Pedoman
ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan

fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja
pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang digunakan.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo untuk dijadikan acuan dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen
mutu serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Kepala Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo dan seluruh karyawan
mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
yang tidak dapat ditawar-tawar.
73

Manual Mutu Selomerto 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Mutu Selomerto 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi

Secara administratif Kecamatan Selomerto terdiri dari 22 desa dan 2

Peta 1 Wilayah Kerja Puskesmas Selomerto 1

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Tabel 1 Jarak dan Waktu Tempuh ke Ibukota Kecamatan dan

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

(c) Rawat Jalan

ii) Poli MTBS (Manajemen Terpadu Bayi Sakit)

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

iii) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)

iv) Poli Gigi

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

v) Poli KB (Keluarga Berencana)

vi) Klinik Berhenti Merokok (KBM), Klinik Sanitasi, Klinik

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

(d) Rawat Inap

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

(i) UGD (Unit Gawat Darurat)

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

b) PKD dan Posyandu

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

3) Keadaan Sumber Daya

Kepala Tata Usaha

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15

4) Data Pegawai Dan Pangkat Terakhir

Dewi Yuliana Satriani, M. Kes.

19710724 199103 2 007

dr. Bambang Supriyanto

19560826 198403 1 002

drg. Ina Goran Maria

19650313 199003 2 002

dr. Isyana Dwi Wahyuning Tyas

19830513 201101 2 014

Penata Muda Tk. I / III b

19621017 198201 2 003

Penata Tk. I / III d

19620929 198311 2 001

Penata Tk. I / III d

Erni Berdiwat,i AMG

19650715 198511 2 001

Penata Tk. I / III d

19641227 199003 2 008

Penata Tk. I / III d

19650921 198607 2 001

19650416 198703 2 005

Yuni Sasviranti, Amd. Keb.

19740626 199303 2 002

19730226 199302 2 002