MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ASPEK LEGAL DAN ETIK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nama kelompok:
Diana Kemalasari
Dwita Puji Lestari
Ego Lendisari
Fuji Lestari
Keke Margareta

Dosen pembimbing : Ns. Hermansyah, S. Kep, M. Kep

PRODI DIII KEPERAWATAN BENGKULU

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2015/201

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan Makalah ini yang
alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul aspel legal dan etik dokumentasi
keperawatan Makalah ini berisikan tentang informasi pengertian atau yang lebih khususnya
membahas aspek legal dan etik dokumentasi keperawatan. Dalam islam diharapkan Makalah
ini dapat memberikan informasi kepada kita semua tentang aspek legal dan etik dokumentasi
keperawatan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi
kesempurnaan makalah ini.Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak
yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga
Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.

Bengkulu,Mei 2016

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
i
Kata
Pengantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...

ii

Daftar Isi

iii

BAB I. PENDAHULUAN :
1.1

Latar Belakang ....

1

1.2

Rumusan Masalah.....
1

1.3

Tujuan ......
1

1.4

Sistematika Penulisan..
2

BAB II. PEMBAHASAN :

2.1.

pengertian aspek legal ...

3

2.2 jenjang dalam peraturan perundang-undang ..

2.3 Pelanggaran apa saja yang sering dilakukan dalam praktik keperawatan pedoman
untuk membuat dokumentasi keperawan ...
2.4 pedoman untuk membuat dokumentasikeperawa.

2.5

14

manajemen resikon dokumentasi keperawatan ...

5
10

BAB III. PENUTUP

3

3.1

Kesimpulan.....
21

3.2

Saran ..

21

DAFTAR PUSTA

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan
keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan
keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model
asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan dengan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan
sebagai bentuk asuhan keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (Dikutip dari
Hand Out Aspek Legal & Manajemen Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan,
Sulastri). Pendokumentasian sangat penting dalam perawatan kesehatan saat ini. Edelstein
(1990) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang
dipercaya sebagai data untuk disahkan orang. Rekam medis haruslah menggambarkan secara
komprehensif dari status kesehatan dan kebutuhan klien, boleh dikatakan seluruh tindakan
yang diberikan untuk perawatan klien. Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan
tidak hanya kualitas dari perawatan tetapi juga data dari setiap pertanggung jawaban anggota
tim kesehatan lain dalam pemberian perawatan. Dokumentasi keperawatan adalah informasi
tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991)
1.2 Rumusan Maslah
1. Apa pengertian aspek legal?
2. Apa saja jenjang dalam peraturan perundang-undang?
3. Pelanggaran apa saja yang sering dilakukan dalam praktik keperawatan?
4. apa pedoman untuk membuat dokumentasi keperawatan?
4

5. Bagaimana manajemen dokumentasi keperawatan?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian aspek legal
2. Untuk mengetahui jenjang dalam peraturan perundang-undang
3. Untuk mengetahui Pelanggaran apa saja yang sering dilakukan dalam praktik
keperawatan
4. Untuk mengetahui pedoman untuk membuat dokumentasi keperawan
6. Untuk mengetahui manajemen resiko dokumentasi keperawatan?
1.4 sistematika penulisan
1. halaman judul, kata pengantar, daftar isi
2. BAB I pendahuluan terdiri dari: latar belakang, rumusan masalah, tujian, sistematika
penulisa
3. BAB II pembahasan terdiri dari : pengertian aspek legal, jenjang peraturan
perundang-undang, pelangaran dalam praktik keperawatan, pedoman membuat
dokumentasi keperawatan, manajemen resiko.
4. BAB III penutup terdiri dari : kesimpulan, saran

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Aspek Legal dan etik Dokumentasi Keperawatan

Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik keperawatan mengacu
pada hukum nasional yang berlaku di suatu negara. Hukum adalah aturan tingkah laku yang
ditetapkan dan diberlakukan oleh pemerintahan suatu masyarakat.
Di indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana dan hukum perdata.
a) Hukum pidana atau hukum publik adalah produk hukum yang mengatur hubungan
individu dengan pemerintah, yang menggambarkan kekuasaan pemerintah yang
berwenang (pemerintah terlibat langsung didalamnya).
b) Hukum perdata atau hukum sipil adalah produk hukum yang mengatur hubungan antar
manusia. Misalnya: kontrak, pemilikan harta, praktik keperawatan, pengobatan dll.
Sumber hukum utama:
i.
ii.
iii.
iv.
v.

Konstitusi
Badan legislative
Sistem peradilan (yudikatif)
Peraturan administrative
Peraturan perundang-undangan di bidang keperawatan
Untuk melindungi masyarakat dan perawat dalam praktik keperawatan, perlu disusun

peraturan perundang-undangan keperawatan sebagai aspek legal dari profesi keperawatan.

Perundang-undangan yang mengatur praktik keperawatan disebut undang-undang atau
peraturan praktik keperawatan. Bentuk perundang-undangan tersebut diatur sesuai dengan
kebutuhan dan jenjang peraturan perundang-undangan.

2.2 Jenjang Peraturan Perundang-Undangan, Yaitu Sebagai Berikut:

a)
b)
c)
d)
e)
f)

UUD
UU
Peraturan pengganti undang-undang (PERPU)
Peraturan pemerntah (PP)
Keputusan presiden (Keppres)
Keputusan menteri (Kepmen)

Dalam praktik keperawatan, perlu diperhatikan peraturan perundangan tentang

pendidikan keperawatan dan peraturan perundang-undangan setelah lulus pendidikan
keperawatan sebagai berikut:
a) Peraturan perundangan tentang pendidikan keperawatan
Peraturan perundangan ini memuat aturan yang mengatur penyelenggaraan pendidikan
keperawatan, baik perangkat keras maupun perangkat lunaknya. Program yang perlu diatur
antara lain sebagai berikut:
i.

Program vokasional dengan jenjang pendidikan setingkat SLTA, misalnya Sekolah

ii.

perawat kesehatan.
Program diploma dengan jenjang pendidikan D III keperawatan dan D IV

iii.

keperawatan.
Program bakaloriat

dengan

jenjang

pendidikan

peguruan

tinggi

di

fakultas/universitas. Program bakaloriat ini terdiri atas program sarjana strata I,

iv.

sarjana strata II (master), dan program sarjana strata III (doktor).

Program pendidikan berkelanjutan/pelatihan yang dapat diprogramkan sesuai

v.

dengan jenjang pendidikan yang ada.

Program rumah sakit dan puskesmas untuk praktik mahasiswa pendidikan
keperawatan, yang memuat standar peralatan dan tenaga minimal untuk tempat

praktik mahasiswa keperawatan yang dapat menjemin mutu praktik yang optimal.
b) Peraturan perundangan yang mengatur setelah lulus pendidikan keperawatan
a) Dalam kaitan dengan praktik kepeerawatan ini, disiapkan peraturan perundangan
yang mengatur penempatan dan praktik keperawatan, antara lain sebagai berikut:
Peraturan perundangan tentang sistem penempatan tenaga perawat, baik di dalam
negeri maupun diluar negeri.
b) Peraturan perundangan tentang kewenangan praktik keperawatan yang dikaitkan
dengan sertifikasi registrasi dan lisensi keperawatan.
c) Peraturan perundangan tentang etika profesi keperawatan yang dikeluarkan oleh
organisasi profesi dan pemerintah.
7

d) Peraturan perundangan tentang standar profesi keperawatan sesuai dengan

undang-undang kesehatan No.23 tahun 1992, pasal 53 ayat 1-4 yang diatur oleh
peraturan pemerintah. Peraturan perundangan ini pada hakikatnya mencegah
pelanggaran dan kejahatan dalam praktk keperawatan. Jika pelanggaran terjadi
dengan alasan tertentu, peraturan perundangan ini juga mengatur bagaimana
mengatasinya dan sanksi-sanksinya.
2.3 Pelanggaran yang sering terjadi dalam perawatan adalah sebagai berikut:
1) Pelanggaran
Perlakuan seseorang yang dapat merugikan orang lain berupa harta atau milik
lainnya secara disengaja atau pun tidak disengaja. Jika ada tuntutan hukum, biasanya
diselesaikan secara perdata dengan mengganti kerugian tersebut.
Contoh: menghilangkan barang titipan klien atau merugikan nama baik klien
a) Kejahatan
Suatu perlakuan merugikan orang lain, tetapi perbuatan tersebut dianggap
merugikan publik. Karena terlalu parah, kejahatan yang dianggap tindakan perdata
(tort) dapat digolongkan sebagai tindakan kriminal (tindakan pidana). Tindak
kriminal/pidana ini dapat dijatuhi hukum denda atau penjara atau kedua-duanya.
Contoh:
Kecerobohan luarbiasa yang menunjukkan bahwa pelaku tidak mengindahkan
sama sekali nyawa orang lain (korban). Kejahatan ini dapat dikenakan tindak perdata
maupun pidana
Kealpaan mematuhi undang-undang kesehatan yang mengakibatkan tewasnya
orang lain atau mengonsumsi/mengedarkan obat-obat terlarang. Kejahatan ini dapat
dianggap sebagai tindakan kriminal (lepas dari kenyataan disengaja atau tidak)
b) Kecerobohan dan praktik sesat
Kecerobohan adalah suatu perbuatan yang tidak akan dilakukan oleh seseorang
yang bersikap hati-hati dalam situasi yang sama. Dengan kata lain, perbuatan yang
dilakukan di luar koridor standar keperawatan yang telah ditetapkan dan dapat
menimbulkan kerugian. Apabila hal tersebut terjadi dan ada penuntutan, hakim/juri
biasanya menggunakan saksi ahli (orang yang ahli di bidang tersebut)
8

Contoh:
i.

Sembarangan mengurus barang pribadi klien (pakaian, uang, kacamata dll)

ii.

sehingga rusak atau hilang

Tidak menjawab tanda panggilan klien yang dirawat sehingga klien mencoba

iii.

mengatasinya sendiri dan terjadi cedera

Tidak melakukan tindakan perlindungan pada klien yang mengakibatkan klien
cedera, misalnya tidak mengambilkan air panas dari dekat klien yang

iv.

mengakibatkan air tersebut tumpah kena klien dan klien mengalami luka bakar
Gagal melaksanakan perintah perawatan, gagal memberi obat secara tepat atau
melaporkan tanda/gejala yang tidak sesuai dengan kenyataan, tidak menyelidiki
perintah yang meragukan sebelumnya sehingga dengan kelalaian/kegagalan
tersebut menimbulkan cedera.

Selanjutnya secara profesional dikatakan bahwa kecerobohan sama dengan pelaksanaan

praktik buruk, praktik sesat atau malpraktik.
c)

Pelanggaran penghinaan
Suatu perkataan atau tulisan yang tidak benar mengenai seseorang sehingga orang

tersebut merasa terhina atau dicemooh. Jika pernyataan tersebut dalam bentuk lisan, disebut
slander dan jika berbentuk tulisan disebut libel.
Contoh:
i.
ii.
iii.

Pernyataan palsu
Menuduh orang secara keliru
Memberi keterangan palsu kepada klien
Orang yang didakwa dengan tuduhan slander atau libel tidak dapat
diancam hukuman jika ia dapat membuktikan kebenaran pernyataannya (lisan atau

tulisan). Tuduhan ini dapat dibela dengan komunikasi berprivilese, yakni komunikasi yang
didasarkan pada anggapan bahwa petugas profesional tidak dapat memberi pelayanan yang
baik tanpa pembeberan fakta secara lengkap mengenai masalah yang dihadapinya. Jadi
informasi berprivilese merupakan informasi rahasia antar petugas profesional dengan
kliennya, antara pengacara dengan kliennya, antara klien dengan pemeluk agamanya.
i.
ii.

Penahanan yang keliru

Penahanan klien tanpa alasan yang tepat atau pencegahan gerak seseorang tanpa
persetujuannya, misalnya menahan klien pulang dari rumah sakit guna mendapat
9

perawatan tambahan tanpa persetujuan klien yang bersangkutan, kecuali jika klien
tersebut mengalami gangguan jiwa atau penyakit menular yang apabila dipulangkan
dari rumah sakit akan membahayakan masyarakat. Untuk itu rumah sakit mempunyai
formulir khusus yang ditandatangani klien/keluarga, yang menyatakan bahwa rumah
sakit yang bersangkutan tidak bertanggung jawab apabila klien cedera karena
meninggalkan rumah sakit tersebut.
d) Pelanggaran privasi
Tindakan mengekspose/memamerkan/menyampaikan seseorang (klien) kepada
publik, baik orangnya langsung, gambar ataupun rekaman, tanpa persetujuan orang/klien
yang bersangkutan, kecuali ekspose klien tersebut memang diperlukan menurut prosedur
perawatannya
Contoh:
i.

Menyebar gosip atau memberi informasi klien kepada orang yang tidak

ii.

berhakmemperoleh informasi itu

Memberi perawatan tanpa memerhatikan kerahasiaan klien, yaitu klien

dilihat/didengar orang lain sehingga klien merasa malu

e) Ancaman dan pemukulan
Ancaman (assault) adalah suatu percobaan/ancaman, melakukan kontak badan dengan
orang lain tanpa persetujuannya.
i.
ii.

Pemukulan (batter) adalah ancaman yang dilaksanakan]

Setiap orang diberi kebebasan dari kontak badan dengan orang lain, kecuali jika ia
telah menyatakan persetujuannya.
Contoh: jika klien dioperasi tanpa persetujuan yang bersangkutan/keluarganya,

dokter/rumah sakit tersebut dapat dituntut secara hukum.Garis besar tentang persetujuan:

MASALAH

IZIN KONTAK BADAN

Kapan diperlukan atau Diperlukan:

tidak diperlukan

Pelayanan rutin rumah sakit

Prosedur diagnosis

10

Pengobatan non rutin pembedahan

Tidak diperlukan:

Keadaan darurat: ancaman langsung terhadap keselamatan

atau kesalahan

Para ahli sependapat bahwa keadaan klien darurat

Klien tidak mampu memberi persetujuan dan orang yang

berwenang tidak dapat dihubungi

Aksi sebagai respons terhadap komplikasi selama operasi dan

jika orang yang berwenang tidak dapat dihubungi

Konsekuensi

tidak

Jika klien pasrah saja

Perawat dan dokter dapat dituntut dengan tuduhan penyiksaan

Rumah sakit dapat dituntut dengan tuduhan penyiksaan

memperoleh
persetujuan

karena rumah sakit bertanggung jawab atas tindakan

pegawainya

Kriteria

persetujuan

Tertulis (lisan, asal dapat dibuktkan dipengadilan)

Ditandatangani klien atau orang yang secara hukum

yang sah
bertanggung jawab

Klien (atau penandatangan) memahami corak prosedur, resiko

yang terkandung dan kemungkinan konsekuensinya

Siapa

yang

Prosedur yang dilaksanakan disetujui

Klien jika ia mampu

11

menandatangani

Orang lain jika:

Klien tidak mampu secara fisik, tidak kompeten menurut hukum,

masih di bawah umur kecuali jika ia sudah menikah atau mandiri
Jika kemampuan reproduksi klien telah berakhir, pasangan
hidupnya yang menandatangani

Jika klien tidak mau

menandatangani

Klien berhak menolak, tetapi ia harus menandatangani

formulir sebagai bukti penolakannya

Pihak rumah sakit dapat memintakan perintah pengadilan jika

penolakan klien membahayakan keselamatannya

f) Penipuan
Pemberian gambaran salah secara sengaja yang dapat mengakibatkan atau telah
mengakibatkan kerugian atau cedera pada seseorang atau hartanya.
Contoh: memberi data yang keliru guna mendapat lisensi keperawatan
Pelanggaran disengaja yang penting diketahui oleh seorang perawat:
Istilah hukum

Definisi

Ancaman

Membuat orang lain takut, kontak badan Mengancam

tanpa persetujuannya

Penyiksaan

Contoh

memukul

seseorang

Melakukan kontak badan dengan seseorang Memukul seseorang

tanpa persetujuannya

12

Penahanan
keliru

yang Penahanan seseorang dengan cara yang Menahan klien di rumah

melanggar hukum tanpa persetujuannya

sakit sampai ia membayar

biaya pengobatannya

Pelanggaran
privasi

hak Pelanggaran hak seseorang untuk tidak Mengambil foto seorang

diganggu dan masalah pribadi tertentu tidak anak
dibeberkan kepada umum

Penghinaan

cacat

tanpa

persetujuan orang tuanya

Merugikan nama baik orang lain dngan Membuka aib klien kepada
menyebar berita bohong mengenai dia orang lain
kepada pihak ketiga

Libel

Penghinaan tertulis

Menuliskan

bahwa

seseorang adalah pencuri

Slander

Penghinaan lisan

Mengatakan

seseorang

adalah pencuri

Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya

ditulis dalam bentuk chart. Chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang ditulis
secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi, yaitu sebagai penyedia data mengenai klien dan
merupakan laporan yang dapat menjaga standar pelayanan.
Adapun komponen-komponen dari data yang legal adalah sebagai berikut:
a. Kondisi fisik, mental dan emosional.
b. Pengkajian, observasi, status kesehatan, dan hasil laboratorium.
c. Perilaku.
d. Respon terhadap stimulus, perubahan visual dan pendengaran, respon verbal terhadap
e.
f.
g.
h.

pertanyaan, respons terhadap lingkungan, dan perubahan perilaku.

Asuhan keperawatan terapeutik.
Perawatan yang rutin, kontrol nyeri, terapi darah, dan penggantian cairan intravena.
Pengawasan asuhan keperawatan.
Memonitor aktivitas motorik, tanda-tanda vital, status neurologi, kardiovaskuler,

cairan dan nutrisi.

i. Respon klien terhadap terapi.
13

Keseimbangan cairan, konsumsi makanan, intake dan output, status sirkulasi dan
pernapasan, serta edukasi dan nyeri.
2.4 Pedoman Dalam Membuat Sebuah Dokumen Yang Legal:
a. Mengetahui tentang konteks malpraktik.
b. Memberi informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan asuhan
keperawatan.
c. Mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan, misalnya: pengkajian
keperawatan, riwayat kesehatan klien, rencana asuhan keperawatan, dan intervensi.
d. Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang komleks atau
yang membutuhkan perawatan yang intensif.
e. Dokumentasi yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadi dan yang telah
dilakukan.
Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan antara
tenaga kesehatan lain dan perawat.
Dokumentasi yang rutin selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien
Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai berikut:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Aspek legal: isinya data tentang kondisi.

Kesalahan: cedera dimana peraturan menyebabkan kerugian.
Kelalaian: kegagalan untuk merawat.
Malpraktik: kegagalan untuk menerapkan standar.
Duty: obligasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Standar pelayanan: standar yang berlaku yang harus ditepati oleh orang yang
bersangkutan

Menurut Sue Dill Calloway, berikut ini adalah beberapa situasi yang mempengaruhi proses
litigasi:
1. Kesalahan pemberian pengobatan.
2. Kegagalan untuk melindungi klien.
3. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan.
4. Klien terbakar.
5. Kegagalan untuk memonitor, mencatat dan melaporkan.

14

6. Dispensasi pengobatan.
7. Kesalahan mengidentifikasi klien.
8. Menggunakan alat yang rusak.
9. Kerusakan peralatan klien.
10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.
11. Kegagalan dalam menggunakan teknik antiseptik.
12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.
13. Kegagalan untuk melaporkan chart yang adekuat.
Prinsip dalam memberikan asuhan harus disesuaikan dengan standar. Berikut ini adalah
elemen-elemen kelalaian yang dapat menjadi tuntutan:
1. Kegagalan untuk memberi asuhan sesuai dengan standar dan menyebabkan kerugian.
2. Kegagalan untuk memberitahu standar yang berlaku.
3. Hubungan antara cedera dan perilaku.
4. Kerugian yang disebabkan karena kelalaian.

Berikut ini adalah hal-hal yang harus diperhatikan dalam penulisan dokumentasi
keperawatan:
1. Jangan dihapus.
2. Gunakan tulisan yang mudah terbaca.
3. Jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.
4. Betulkan semua kesalahan dengan segera.
15

5. Gunakan ejaan dengan segera.

6. Mencatat semua fakta.
7. Jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang tidak menunjang masalah; data bias
dan terlalu subyektif; dapat menyebabkan perbedaan interpretasi; dan ada istilah atau
singkatan yang tidak lazim.
Aspek Legal Dalam Pendokumentasian Keperawatan
Terdapat 2 tipe tindakan legal :
1.

Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan.
Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan
atau tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa
di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara
legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.
Tappen,weiss,dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila
hal-hal sbb :
1. Dilakukan pada periode yang sama.Perawatan dilakukan pada waktu perawatan
diberikan
2. Akurat. Laoran yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan
bagian klien berespon.
3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya
dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan
umum di dokumentasikan
Pedoman Pendokumentasian
1.

Pengobatan
16

a) Catat waktu,rute,dosis dan respon

b) Catat obat dan respon klien
c) Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan
d) Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.
2.

Dokter
a) Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak dapat
dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat
dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.
b) Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien di catatan
klien untuk memastikan identitas klien.
c) Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di beritahu
kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.

3.

Isu formal dalam pencatatan

a) Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.
b) Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di institusi
anda.
c) Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan
d) Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif
e) Catat deskripsi yang akurat dan spesifik

2.5

Manajemen Resiko
17

Manajemen resiko adalah sistem yang menjamin pelayanan keperawatan yang tepat
dan berusaha mengenai potensial bahaya dan menghilangkannya sebelum terjadi (Guido,
2006).Langkah-langkah dalam manajemen resiko adalah mengenali resiko yang mungkin,
menganalisisnya, melakukan tindakan untuk mengurangi resiko tersebut dan mengevaluasi
langkah yang telah diambil.
Salah satu alat yang digunakan dalam manajemen resiko adalah laporan insiden atau
laporan kejadian.Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam
upaya menjelaskan penyimpangan dari standar pelayanan, memperbaiki tindakan yang
diperlukan untuk mencegah rekurensi, dan untuk mengingatkan manajemn resiko terhadap
situasi yang berpotensi menjadi tuntutan.
Contoh dari kejadian adalah klien atau pengunjung terjatuh atau cedera; gagal
mengikuti perintah dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan; keluhan dari klien,
keluarga, dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan atau departemen rumah sakit lain;
kesalahan teknik atau prosedural; dan malfungsi alat atau produk.Secara umum institusi
memiliki petunjuk khusus untuk mengarahkan penyelenggara layanan kesehatan dalam
melengkapi laporan kejadian.
Jangan pernah menulis laporan kejadian di dalam rekam medis
Manajemen resiko juga membutuhkan dokumentasi yang baik
Dokumentasi perawat merupakan bukti pelayanan bagi klien dan juga bukti pelayanan
yang baik dan aman oleh perawat. Jika terjadi tuntutan hukum, maka catatn perawat
merupakan hal pertama yang ditinjau oleh pengacara (Austin, 2006). Pengkajian dan laporan
perubahan kondisi klien oleh perawat merupakan faktor pembela yang penting di dalam
tuntutan hukum. Oleh karena itu, perawat harus mengidentifikasi kepastian bahwa dokter
atau penyelenggara layanan kesehatan telah dihubungi; informasi kepada dokter atau
penyelenggara layanan kesehatan telah disampaikan; dan juga respon dokter atau
penyelenggara layanan kesehatan.
Tujuan manajemen resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko, mengendalikan kejadiankejadian , mencegah kerusakan dan mengendalikan liabilitas (huber 2000).

18

Departemen manajemen resiko memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden labih

lanjut. Perawat mungkin harus menjawab pertanyaan khusus seperti apa perawat di anggap
sebagai alasan terjadinya insiden, bagaimana insiden itu dapat di cegah dan apakah ada
peralatan yang harus disesuaikan. Perawat yang yakin mereka akan di pecat atau meraka akan
dituntut harus mendapatkan nasihat hukum bahkan jika departemen manajemen resiko
membebaskan perawat dari tanggung jawab ,klien atau keluarga klien dapat mengajukan
tuntutan. Namun penuntut harus membuktikan bahwa insiden terjadi karena parawatan yang
layak tidak dilakukan bahkan jika standar parawatan yang baik tidak terpenuhi , penuntut
harus membuktikan bahwa insiden merupakan akibat langsung dari kegagalan dalam
memenuhi strandar perawatan yang baik dan bahwa insiden tersebur menyebabkan cidera
fisik, emosi atau finansial.
Malpraktik
Mal = salah; Praktek = pelaksanaan/tindakan.
Tindakan yang salah dalam melaksanakan profesi
Nursing Malpractice :
Tindakan perawat yg salah dlm melaksanakan profesinya di bidang asuhan keperawatan.
Setiap profesi berlaku norma etik dan hukum, jadi terdapat Malpraktek Etik dan Malpraktek
Yuridis.
a) Malpraktek Profesi Kesehatan:
Kelalaian dari seorang dokter atau perawat untuk mempergunakan tingkat kepandaian
dan ilmu pengetahuan dalam mengobati dan merawat pasien, yang lazim dipergunakan
terhadap pasien atau orang yang terluka menurut ukuran di lingkungan yang sama (valentin
la society de bienfaisance mutuelle de los angelos, california, 1956)
Gugatan Malpraktek bagi Tenaga Kesehatan
Proses terjadinya malpraktik
Ada tiga jenis malpraktik yuridis, antara lain:
1. Malpraktik pidana (criminal malpractice)

19

Perbuatan seseorang dapat dimasukkan dalam kategori criminal malpractice manakala

perbuatan tersebut memenuhi rumusan delik pidana yakni:
1. Perbuatan tercela
2. Dilakukan dengan sikap batin yang salah (mens area) yang berupa kesengajaan
(intensional), kecerobohan (reklessness) atau kelapaan (negligence)
2. Kecerobohan (recklessness)
1. Misalnya melakukan tindakan medis tanpa persetujuan klien inform consent
3. Kealpaan (negligence)
1) Misalnya kurang hati-hati mengakibatkan luka, cacat atau meninggalnya klien,
ketinggalan klem dalam perut pasien saat melakukan operasi.
4. Malpraktik perdata (civil malpractice)
a) Seorang tenaga kesehatan akan disebut melakukan civil malpractice apabila tidak
melaksanakan kewajiban atau tidak memberikan prestasinya sebagai mana yang telah
b)
c)

disepakati (ingkar janji).

Tidak melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan
Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan tetapi terlambat

melakukannya
d) Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan tetapi tidak sempurna
e) Melakukan apa yang menurut kesepakatannya tidak seharusnya dilakukan
f) Pertanggungjawaban civil malpractice dapat bersifat individual atau korporasi dan
g)

dapat pula dialihkan pihak lain berdasarkan principle of vicariusliability.

Dengan prinsip ini maka rumah sakit/sarana kesehatan dapat bertanggung gugat atas
kesalahan yang dilakukan karyawannya (tenaga kesehatan) selama tenaga kesehatan

tersebut dalam rangka melaksanakan tugas kewajibannya.

5.
Malpraktik administratif (administrative malpractice)
a) Untuk melakukan police power, Pemerintah mempunyai kewenangan menerbitkan
berbagai ketentuan di bidang kesehatan, misalnya tentang persyaratan bagi tenaga
perawatan untuk menjalankan profesinya (surat ijin kerja, surat ijin praktek), batas
kewenangan serta kewajiban tenaga perawatan. Apabila aturan tersebut dilanggar
maka tenaga kesehatan yang bersangkutan dapat dipersalahkan melanggar hukum
administrasi.
b) Contoh malpraktik administratif:
1. Menjalankan praktik tanpa izin praktik
2. Melakukan asuhan keperawatan yang tidak sesuai izin
3. Menjalankan praktik dengan izin kadaluarsa
4. Menjalankan praktik tanpa rekam medic
20

5. Melanggar ketentuan administratif yang lain

Dalam hubungan perjanjian tenaga perawatan dengan klien, tenaga perawatan haruslah
bertindak berdasarkan:
1. Adanya indikasi medis
2. Bertindak secara hati-hati dan teliti
3. Bekerja sesuai standar profesi
4. Sudah ada informed consent
6. Dereliction of duty (penyimpangan dari kewajiban)
7. Direct causation (penyebab langsung)
8. Damage (kerugian)
Tenaga perawatan untuk dapat dipersalahkan haruslah ada hubungan kausal
(langsung) antara penyebab (causal) dan kerugian (damage) yang diderita oleh karenanya dan
tidak ada peristiwa atau tindakan sela diantaranya, dan hal ini haruslah dibuktikan dengan
jelas. Hasil (outcome) negatif tidak dapat digunakan sebagai dasar menyalahkan tenaga
perawatan
Cara Tidak Langsung
Merupakan cara pembuktian yang mudah bagi klien, yakni dengan mengajukan fakta-fakta
yang diderita olehnya sebagai layanan perawatan (doktrin res ispa loquitur)
Doktrin Res Ispa Loquitur dapat diterapkan apabila fakta-fakta yang ada memenuhi kriteria:
1. Fakta tidak mungkin ada/terjadi apabila tenaga perawatan tidak lalai
2. Fakta itu terjadi memang berada dalam tanggung jawab tenaga perawatan
3. Fakta itu terjadi tanpa ada kontribusi dari klien dengan perkataan lain tidak ada
contributory negligence
Macam-macam tanggung gugat dalam transaksi terapeutik:

21

1. Contractual liability
Tanggung gugat ini timbul sebagai akibat tidak terpenuhinya kewajiban dari hubungan
kontraktual yang sudah disepakati. Di lapangan pengobatan, kewajiban yang harus
dilaksanakan adalah daya upaya maksimal, bukan keberhasilan, karena health care provider
baik tenaga kesehatan maupun rumah sakit hanya bertanggung jawab atas pelayanan
kesehatan yang tidak sesuai standar profesi/standard pelayanan
2. Vicarius liability
Vicarius liability atau respondent superior ialah tanggung gugat yang tibul atas kesalahan
yang

dibuat

oleh

tenaga

kesehatan

yang

ada

dalam

tanggung

jawabnya

(subordinate).misalnya rumah sakit akan bertanggung gugat atas kerugian klien yang
diakibatkan kelalaian perawat sebagai karyawannya
3. liability in tort
Adalah tanggung gugat atas perbuatan melawan hukum (onrechmatige daad). Perbuatan
melawan hukum tidak terbatas hanya perbuatan yang melawan hukum, kewajiban hukum
baik terhadap diri sendiri maupun terhadap orang lain akan tetapi termasuk juga yang
berlawanan dengan kesusilaan atau berlawanan dengan ketelitian yang patut dilakukan dalam
pergaulan hidup terhadap orang lain atau benda orang lain (hogemad 31 Januar 1919)
Ilustrasi Kasus
Di ruang ugd datang seorang klien yang habis bermain perahu selancar dengan
keluhan telinganya terdengar bunyi gemuruh. Setelah diperiksa oleh seorang dokter residen,
dokter tersebut memberi instruksi kepada seorang siswa perawat untuk memberikan tetes
telinga kepada pasien.dokter bermaksud memberikan obat tetes telinga glycerine dan acid
carbol tetapi tidak mencatatnya pada kartu pasien.
Klien komplain karena setelah mendapat obat tetes telinga (yang meneteskannya
teman si klien) ternyata obat tersebut mengakibatkan kerusakan sebagian kendang telinga
dan pendengarannya rusak secara permanen
Pada saat mengajukan bukti-bukti dokter menyatakan bahwa ia telah memerintahkan
untuk diberikan guttae pro auribus acid carbol atau glyserine dan acid carbol drops. Si murid
22

perawat yang baru berpengalaman 18 bulan di rumah sakit tersebut mendengarnya dokter
mengatakan memberikan instruksi acid carbol
Hakim berpendapat bahwa dokter telah lalai dalam memberikan instruksi kepada
seoarang murid perawat yang tidak kompeten untuk melakukan serta disalahkan cara
instruksinya (tidak ditulis dalam kartu pasien)
Lebih lanjut hakim mengatakan bahwa dalam memberikan instruksi kepada seorang
murid perawat, maka dokter harus menjaga agar instruksinya itu dimengerti sepenuhnya.
Dokter itu seharusnya sebelum memberikan instruksi harus yakin benar dan mengecek
kembali bahwa murid perawat tersebut cukup kompeten untuk melakukannya dsan tahu apa
yang dimaksudkan (hanson v. the board of managemen of the perth hospital and another,
1938)
Upaya pencegahan dan menghadapi tuntutan malpraktek:
Upaya pencegahan malpraktek dalam pelayanan kesehatan dengan adanya kecenderungan
masyarakat untuk menggugat tenaga perawatan karena adanya malpraktek, diharapkan
membuat para perawat dalam menjalankan tugasnya selalu bertindak hati-hati, yakni:
1. Tidak menjanjikan atau memberi garansi akan keberhasilan upayanya, karena perjanjian
berbentuk daya upaya (inspaning verbintenis) bukan perjanjian akan berhasil (resultan
verbintenis)
2. Sebelum melakukan intervensi agar selalu dilakukan informed consent
3. Mencatat semua tindakan yang dilakukan dalam rekam medis
4. Apabila trerjadi keragu-raguan, konsultasikan kepada senior atau dokter
5. Memperlakukan klien secara manusiawi dengan memperhatikan segala kebutuhannya
6. Menjalin komunikasi yang baik dengan klien, keluarga dan masyarakat sekitarnya
Upaya menghadapi tuntutan hukum

23

Apabila upaya kesehatan yang dilakukan kepada klien tidak memuaskan sehingga
perawat menghadapi tuntutan hukum, maka tenaga perawatan seharusnya bersikap pasif dan
pasien atau keluarganyalah yang aktif membuktikan kelalaian perawat.
Apabila tuduhan kepada perawat merupakan criminal malpractice, maka tenaga
perawatan dapat melakukan:
Informal Defense
Dengan mengajukan bukti untuk menangkis/menyangkal bahwa tuduhan yang
diajukan tidak berdasar atau tidak menunjuk pada doktrin-doktrin yang ada, misalnya perawat
mengajukan bukti bahwa yang terjadi bukan disengaja, akan tetapi merupakan resiko medik
(risk of treatment), atau mengajukan alasan bahwa dirinya tidak mempunyai sikap batin (men
rea) sebagaimana diisyaratkan dalam perumusan delik yang tidak dituduhkan
Formal/Legal Defence
Melakukan pembelaan dengan mengajukan atau menunjuk pada doktrin-doktrin
hukum yakni dengan menyangkal tuntutan dengan cara menolak unsur-unsur pertanggung
jawaban atau melakukan pembelaan untuk membebaskan diri dari pertanggungjawaban,
dengan mengajukan bukti bahwa yang dilakukan adalah pengaruh daya paksa

24

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Aspek legal yang sering pula disebut dasar hukum praktik keperawatan mengacu
pada hukum nasional yang berlaku di suatu negara. Hukum adalah aturan tingkah laku yang
ditetapkan dan diberlakukan oleh pemerintahan suatu masyarakat.
Di indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana dan hukum perdata.
c) Hukum pidana atau hukum publik adalah produk hukum yang mengatur hubungan
individu dengan pemerintah, yang menggambarkan kekuasaan pemerintah yang
berwenang (pemerintah terlibat langsung didalamnya).
d) Hukum perdata atau hukum sipil adalah produk hukum yang mengatur hubungan antar
manusia. Misalnya: kontrak, pemilikan harta, praktik keperawatan, pengobatan dll.
3.2

Saran
Sebagai seorang perawat harus memahami tentang aspek legal tentang

pendokumentasian keperawatan secara benar karena aspek legal merupakan dasar hokum
praktik keperawatan.

25

DAFTAR PUSTAKA
Hidayat A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar dokumentasi proses
keperawatan. Jakarta. EGC
Mulyati . 2005. Pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan
berdasarkan factor
motivasi dan supervise pimpinan di Rumah sakit
nursalam. 2001. Dokumentasi keperawatan. Jakarta 4.undang-undang no
23, tahun 1992.LN.

26