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E 1-1106
Palabras clave: Trastorno visual; Transitorio; Monocular; Binocular; Disminucin de la agudeza visual; Ceguera;
Amaurosis; Diplopa
Plan
Introduccin
Aspectos anatmicos y semiolgicos
Definicin del trastorno visual transitorio
Definicin del trastorno visual monocular
Definicin del trastorno visual binocular
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Conclusin
Introduccin
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Contralateral
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Figura 1. Representacin anatomofuncional de las reas visuales desde la corteza occipital (radiaciones pticas) hasta los globos oculares. El crculo central
ms oscuro representa la mcula; los colores ms claros representan los campos visuales monoculares; color diferente para cada uno de los cuadrantes.
1. Solapamiento de los campos visuales; 2. proyeccin en la hemirretina izquierda; 3. nervios pticos (II); 4. quiasma ptico; 5. proyeccin sobre el ncleo
geniculado dorsal lateral izquierdo; 6. bucle de Meyer; 7. cintillas pticas; 8. cuerpos geniculados laterales; 9. proyeccin sobre el lbulo occipital izquierdo;
10. cisura calcarina; 11. proyeccin sobre la hemirretina derecha; 12. proyeccin sobre el ncleo geniculado dorsal lateral derecho; 13. proyeccin sobre el
lbulo occipital derecho.
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Figura 2.
A. Exploracin del campo visual por confrontacin. 1. Campo visual; 2. sector explorado; 3. mancha ciega; 4. objetivo para la fijacin; 5. zona macular; 6. lnea
de fijacin de los ojos; 7. distancia del examinador: alrededor de 50 cm.
B. Situacin de la anomala del campo visual correspondiente segn la topografa de la lesin. 1. Cuadrantanopsia inferior lateral homnima; 2. hemianopsia
lateral homnima con respeto macular; 3. cuadrantanopsia homnima no congruente; 4. hemianopsia lateral homnima; 5. dficit visual homnimo binasal;
6. dficit visual monocular; 7. campo visual derecho; 8. meridiano; 9. campo visual izquierdo; 10; cuadrantanopsia superior lateral homnima; 11. escotoma
central hemianpsico homnimo (lesin del polo occipital); 12. respeto de la medialuna temporal perifrica y del campo macular contralateral (lesin cortical
medial de la cisura calcarina); 13. hemianopsia bitemporal; 14. escotoma de unin; 15. restriccin concntrica; 16. ceguera cortical; 17. hemianopsia altitudinal
inferior.
Deniciones
Esta caracterstica slo puede denirse si se realiza una exploracin con oclusin de un ojo y despus del otro. El trmino
monocular se dene por la existencia de un trastorno visual de
un ojo. El trastorno est presente cuando el ojo sano est ocluido
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Figura 3.
A. Anatoma del ojo. 1. Crnea; 2. cmara anterior; 3. seno venoso de la esclera (conducto de Schlemm); 4. ngulo iridocorneal; 5. cmara posterior; 6. fibras
de la znula; 7. iris; 8. cristalino; 9. cmara vtrea; 10. crculo arterial menor del iris; 11. crculo arterial mayor del iris; 12. vasos sanguneos del cuerpo ciliar;
13. conjuntiva bulbar y vasos conjuntivales; 14. cuerpo ciliar; 15. arteria y vena ciliares anteriores; 16. ora serrata; 17. arteria y venas musculares; 18. msculo
extrnseco del ojo; 19. retina; 20. arteria ciliar larga posterior; 21. coroides; 22. vena vorticinosa; 23. esclera; 24. arteria y vena epiesclerales; 25. arteria y vena
retinianas; 26. arterias ciliares cortas posteriores; 27. arteria y vena centrales de la retina; 28. nervio ptico (II).
B. Aspecto de un fondo de ojo normal. 1. Arteriola y vnula retinianas temporales superiores; 2. mcula y fvea central; 3. arteriola y vnula retinianas
temporales inferiores; 4. arteriola y vnula retinianas maculares superiores; 5. arteriola y vnula retinianas nasales superiores; 6. disco ptico; 7. arteriola y
vnula retinianas nasales inferiores; 8. arteriola y vnula retinianas maculares inferiores.
Migra
na retiniana
Segn la International Headache Society (IHS), el diagnstico
na retiniana estara relacionado con un
controvertido de migra
Causas oftalmolgicas
Patologas oculares
Cmara anterior. Las patologas siguientes pueden asociarse
a trastornos visuales transitorios para los que la anamnesis, los
antecedentes y una exploracin fsica minuciosa permiten establecer el diagnstico y llevar a cabo un tratamiento especializado:
sequedad ocular (frecuente), queratocono e hifema.
Glaucoma intermitente por cierre angular. El glaucoma
intermitente por cierre angular (p. ej., durante un episodio agudo
de hipertensin arterial asociado a una hipertona intraocular
importante) es una amenaza funcional. El paciente suele describir un halo coloreado o una imagen irisada. La exploracin
oftalmolgica con medicin de la presin intraocular conrma la
hiptesis, que debe sospechare ante un paciente que presente un
ojo rojo doloroso. La presin intraocular es normal en la mayora
de los casos por el da en la consulta de oftalmologa y suele ser
por la noche cuando se producen los picos tensionales debido a la
midriasis en la oscuridad. La exploracin clave en la consulta es
la del nervio ptico, porque los picos tensionales nocturnos provocan una neuropata ptica glaucomatosa caracterstica y, por
supuesto, la gonioscopia con una lente de tres espejos para evaluar el grado de cierre del ngulo iridocorneal. Tambin se puede
realizar una prueba de imagen del ngulo iridocorneal mediante
tomografa de coherencia ptica o con ecografa de muy alta frecuencia [9] . Es obligatorio instaurar un tratamiento oftalmolgico
urgente.
Retina
Las lesiones siguientes pueden revelarse por trastornos visuales
transitorios:
desprendimiento de retina;
espasmo arterial retiniano txico (ejemplo: cloroquina);
modicacin de la perfusin retiniana (isquemia, fenmeno
na);
hemodinmico, migra
mbolos retinianos de origen ateroscleroso);
trastornos de la acomodacin;
exoforia descompensada observada en las afectaciones musculares;
trastornos refractivos (diabetes);
descompensacin del endotelio.
Patologas del nervio ptico
En el edema de papila, las drusas del disco ptico, las anomalas
congnitas de dicho disco, la compresin del nervio ptico (tumor
orbitario) o la neuritis ptica retrobulbar con fenmeno de Uhthoff (desmielinizacin), el trastorno visual transitorio puede ser
muy breve.
Causas neurolgicas
Hipertensin intracraneal. Edema de papila
La hipertensin intracraneal (HTIC) asocia trastornos visuales
uctuantes que se describen como eclipses visuales, una diplopa
por afectacin del sexto par craneal (y que no permite localizar
el nivel) o un aumento de la mancha ciega que puede llegar a la
ceguera. El paciente puede describir episodios de ambliopa despus de los esfuerzos, de la tos o de movimientos de la cabeza
(como una niebla visual transitoria, visin borrosa o amaurosis).
Estos trastornos suelen asociarse a cefaleas y pueden combinarse
con otros sntomas (nuseas, vmitos).
Se debe descartar una causa secundaria de urgencia, como una
tromboebitis venosa cerebral, lesin enceflica (tumor, absceso,
hematoma subdural), hidrocefalia, meningitis crnica, fstula
dural, hiperproteinorraquia (tumor de la cola de caballo, polirradiculoneuritis aguda).
La HTIC benigna o idioptica suele describirse en pacientes
jvenes y con obesidad. El mecanismo es una isquemia transitoria
de la cabeza del nervio ptico, que est edematizada.
En el fondo de ojo, se observa un edema de papila de ectasia bilateral, sin disminucin de la agudeza visual si es agudo. El
diagnstico de HTIC benigna se realiza gracias a las pruebas de
no normal, ausenimagen cerebrales (cavidad ventricular de tama
cia de datos de reabsorcin transependimaria, engrosamiento del
nervio ptico, silla turca vaca en la RM) y el anlisis normal del
LCR a pesar de un aumento de presin (> 25 cmH2 O o 19 mmHg).
El tratamiento consiste en realizar punciones lumbares evacuadoras, evitar ciertas sustancias, realizar una dieta en caso de
sobrepeso y, en ocasiones, utilizar acetazolamida si es preciso.
Migra
na y aura visual
Segn la IHS, el aura migra
nosa dura menos de una hora (1520 minutos). Se describe la aparicin de fosfenos y escotomas
centelleantes, con propagacin de los signos y evolucin de la sintomatologa descrita (zigzag, arco iris, etc.) desde el centro hacia la
periferia). El aura suele preceder a las cefaleas, pero stas pueden
ser inconstantes.
Epilepsia
Un foco occipital puede explicar un fenmeno visual repentino
con prdida de visin. El paciente reere imgenes coloreadas,
mltiples, redondeadas y crculos en el hemicampo contralateral o central. Estas manifestaciones pueden asociarse a las
siguientes patologas: sndrome de encefalitis posterior reversible,
encefalopata metablica, malformacin arteriovenosa occipital, neoplasia, epilepsia como secuela de lesiones vasculares
isqumicas o hemorrgicas, enfermedad metablica, traumatismo
craneoenceflico, infeccin o patologa criptognica. El electroencefalograma asociado a una prueba de imagen cerebral permite
realizar una bsqueda de la etiologa y proponer un tratamiento
adecuado.
Traumatismo craneoenceflico
Una prdida visual (ceguera cortical) de unos minutos de duracin puede producirse despus de un traumatismo occipital; suele
nos o adolescentes que han sufrido este
describirse en los ni
impacto.
EMC - Tratado de medicina
Pruebas complementarias :
- hemograma, ionograma sanguneo,
urea, creatininemia, glucemia
- ECG
- Mayores de 50 aos: VSG, CRP, BAT.
Horton: corticoterapia de urgencia
Urgente :
- anamnesis (antecedente, FRV, contexto de
aparicin, duracin, signos asociados,
cefalea?, etc.)
- exploracin fsica (signos de localizacin?,
oftalmoscopia, edema de papila?, constantes)
- glucemia capilar
Monocular o binocular
Monocular o binocular :
- patologa ocular u orbitaria: tratamiento
oftalmolgico (glaucoma, etc.)
- FO normal: AIT ocular: tratamiento neurolgico
urgente
Tratamiento adecuado :
- estudio inicial normal: buscar otra causa
(coagulopata, SAFL, lupus, Sjgren,
cardiopata, migraa, miastenia, etc.)
- estudio negativo: espasmo de la arteria central
de la retina
Figura 4. rbol de decisiones. Conducta prctica ante un trastorno visual transitorio. FO: fondo de ojo; AIT: accidente isqumico transitorio; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentacin globular; CRP: protena C reactiva; BAT: biopsia de la arteria temporal; RM: resonancia magntica; AIC:
accidente isqumico cerebral; EM: esclerosis mltiple; MAV: malformacin arteriovenosa; SEPR: sndrome de encefalopata posterior reversible; HTIC: hipertensin intracraneal; EDTSA: ecografa Doppler de los troncos supraarticos; DTC: Doppler transcraneal; ETT/ETE: ecocardiografa transtorcica y transesofgica;
EEG: electroencefalograma; PL: puncin lumbar; SAFL: sndrome de antifosfolpidos; FRV: factores de riesgo vascular.
Miastenia
Los sndromes miastnicos (miastenia, sndrome de LambertEaton, botulismo, mordedura de serpiente venenosa, etc.)
provocan trastornos visuales muy variados. El paciente puede referir una diplopa como una disminucin de la agudeza visual o
como un autntico cuadro de visin doble.
Existe, de forma variable, una afectacin de la motricidad ocular, ptosis asimtrica que puede alternar de lado, bilateral pero
asimtrica en la mayora de los casos, con un signo compensador
de la ceja (hipercontraccin del msculo frontal). Los pacientes
suelen referir diplopa y, en la exploracin, la contraccin pupilar
est respetada. Estos trastornos empeoran con el calor, regresan
con el fro y se asocian a fatigabilidad muscular (dcit motor
relacionado con el esfuerzo que mejora o desaparece en reposo y
ucta durante el da). Estos sntomas son intermitentes (ausentes al despertar). La disautonoma colinrgica provoca trastornos
de la acomodacin. El electromiograma es la exploracin que permite conrmar la presencia de un sndrome miastnico y precisa
su tipo (miastenia o Lambert-Eaton). La presencia en los anlisis
de anticuerpos especcos aporta argumentos para el diagnstico
del sndrome sospechado.
EMC - Tratado de medicina
Causas oftalmolgicas
Neuropata ptica txica: se observan escotomas centrales, relacionados con el edema de papila.
Edema papilar de ectasia.
Drusas de la papila.
Otras etiologas
Se pueden describir otros trastornos visuales polimorfos, como
oscilopsia, nistagmo, alucinaciones y alucinosis, etctera.
Muchas etiologas tambin pueden provocar trastornos visuales
transitorios polimorfos, como el hipertiroidismo (p. ej., enfermedad de Basedow), las patologas sistmicas y autoinmunitarias
(lupus, Sjgren, etc.), causas txicas, patologas genticas menos
frecuentes (MELAS, Col4A1, etc.), la hipotensin arterial y, por
ltimo, los trastornos metablicos (disnatremia, dispotasemia,
hipocalcemia, diabetes, hiperglucemia).
La bsqueda etiolgica y el tratamiento dependen de las hiptesis planteadas (Fig. 4).
Conclusin
Los pacientes que se presentan en la consulta de medicina
general con trastornos visuales transitorios requieren una consulta especializada urgente, pues puede existir un compromiso
del pronstico funcional y, a veces, vital. El tratamiento depende
de la anamnesis, de las caractersticas del paciente y de sus antenos, los principales
cedentes. En los pacientes a partir de 50 a
diagnsticos que deben descartarse son la enfermedad de Horton
y el AIT.
Bibliografa
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Prognosis after transient monocular blindness associated with carotidartery stenosis. N Engl J Med 2001;345:108490.
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico