LEPTOSPIROSE

Etiologia e ciclo de vida:

A leptospirose uma antropozoonose, ou seja, naturalmente acomete animais e
acidentalmente pode infectar humanos. Possui distribuio geogrfica a nvel global, sendo
mais prevalente em pases emergentes, onde est intimamente relacionada ao nvel
socioeconmico da populao e condies climticas.
A doena no possui relao com etnia; porm mais comum em adultos do sexo masculino,
sendo as crianas e mulheres menos afetadas e apresentando curso da doena mais benigno.
As mulheres, devido a terem menos contato com possveis condies de contaminao, so
menos afetadas; contudo, transmitida via placentria e pelo aleitamento materno, levando
mortalidade intrauterina em mais de 50% dos casos.
A doena caracteriza-se por evoluo crnica em animais e aguda em humanos. Contudo,
devido aos sinais e sintomas, a doena subnotificada (em especial as formas anictricas)
sendo confundida com dengue e influenza.
O agente etiolgico da leptospirose humana pertence ao gnero Leptospira, grupo
taxonmico da famlia Leptospiraceae da ordem Spirochaetales.
A leptospira apresenta dois flagelos; um envoltrio celular com dupla membrana
plasmtica; sendo a interna revestida por uma espessa camada de peptideoglicano
(caracterstica de gram-positivo) e a camada externa por vrias molculas de
lipopolissacardeos (caracterstica de gram-negativo).
Apresentam sensibilidade s penicilinas e no produz betalactamase.
Os roedores so os principais hospedeiros da bactria, sendo portadores assintomticos que
disseminam a bactria pela urina. Dentre os animas domsticos e de criao, os de mais
importncia so o co e o porco. A transmisso ocorre por meio de contato direto do parasita
com pele lesada ou mucosa; sendo as fontes de infeco mais comuns gua, lixo e tecidos
animais.

Epidemiologia:
A leptospirose uma doena que pode ocorrer em todos os ecossistemas, excetuando-se a
regio polar. As condies adequadas para a sobrevivncia da bactria em meio abitico so
gua doce, pH alcalino, temperatura elevada e umidade do solo adequada.
Na contemporaneidade, destaca-se o efeito estufa como sendo um fator agravante;
de modo que a elevao da temperatura promove maior multiplicao de
bactrias, alm de torna-las mais suscetveis a mutaes e infectividade.
As formas espordicas (acidentais) da doena so a maioria das justificativas em pases
desenvolvidos; estando basicamente relacionado a veterinrios, estivadores, triatletas,
nadadores e viajantes que frequentam reas endmicas.
A forma endmica, ao contrario, est intimamente relacionado a pases em emergncia e
subdesenvolvidos, estando relacionada a pssimas condies sanitrias, presena de esgoto
a cu aberto em meio urbano. Ocorre ainda em meio rural com carter sazonal, estando
relacionado a poca de colheita de arroz e cana de acar por roedores silvestres.

Patogenia:
A leptospirose exerce seus efeitos patognicos por meio de trs mecanismos:

Capacidade de multiplicao no meio extracelular;

Poder de fixao superfcie das clulas do hospedeiro;
Liberao de endotoxinas com padro de infeco por gram-negativos.

A barreira mecnica da pele e mucosas o primeiro mecanismo de defesa infeco; sendo

que a suscetibilidade infeco depende ainda da resposta imune inata e a mediada por
anticorpos que agem de modo a eliminar a bactria.

A leptospirose pode ser considerada uma doena bifsica, sendo uma fase septicmica e
outra imune. O perodo de incubao mdio de 7 a 14 dias, podendo ainda variar de 3 a 21
dias. Aps penetrar, invadir e multiplicar-se no tegumento do hospedeiro, inicia-se processo
inflamatrio local e sistmico, dando inicio ao perodo septicmico; uma fase assintomtica
provocada por ao de toxinas sobre o endotlio capilar, levando manifestao clnica.
A fase imune se inicia na segunda semana aps o aparecimento dos sinais e sintomas,
evoluindo para localizao dos efeitos da doena a rgos-alvos (fgado, rins, pulmes,
meninge, msculo estriado e pncreas).
No fgado ocorre discreta inflamao com edema intersticial; sendo que nas formas graves
est associado a colestase centrolobular responsvel pela ictercia rubnica.
O comprometimento renal marcado por edema tbulo-intersticial, com alteraes em todo o
nfron, sendo maior o comprometimento nos tbulos contorcidos proximais, devido a ser o
local de alojamento da bactria e onde ocorrem suas alteraes.
A poro distal do tbulo preservada, de modo que encontrado hipovolemia, edema
intersticial (tbulo proximal), e desidratao; levando a insuficincia renal polirica
hipocalmica, que pode evoluir a necrose tubular aguda com insuficincia renal aguda
oligrica.
Ocorrem perdas urinarias importantes de sdio, potssio e magnsio; levando a
astenia. Os nveis de cretinina e ureia podem ser encontrados em valores elevados.
A colestase determina alterao na atividade protrombnica que, junto com a plaquetopenia e
capilarite so responsveis pelas hemorragias sistmicas observadas, principalmente, em
conjuntivas, pulmes, miocrdio e rins. Nas formas mais graves do distrbio de coagulao,
ocorre ativao de coagulao, fibrinlise e diminuio de fatores anticoagulantes.
A capilarite e os distrbios de coagulao nos pulmes determinam edema e hemorragia nas
formas graves, podendo levar a bito. Raramente pode ainda ocorrer comprometimento
miocrdico, pancretico e ocular (marcado pela uvete anterior bilateral).

Quadro clnico:
1. Formas autolimitadas anictricas
Tambm denominada por fase gripal, devido subnotificao relacionada confuso com
influenza, seu diagnostico mais frequente durante surtos epidmicos, marcado por incio
sbito em meio febre alta, calafrio, cefaleia, mialgia e hiperemia conjuntival. frequente a
associao a sintomas digestivos, como nuseas e vmitos.
Desse modo, na avaliao de paciente com febre, sintomas gripais, mialgias importantes ou
meningite assptica, deve-se considerar o diagnstico de leptospirose, principalmente se h
dados epidemiolgicos sugestivos. Nesta forma clnica no h faixa etria predominante e
ocorre igualmente em ambos os sexos.
Ao exame fsico, pode-se encontrar desidratao, hiperemia conjuntival e temperatura
elevada. A semiologia cardiopulmonar pobre, e no abdome pode-se encontrar leve
hepatomegalia. A dor nas panturrilhas pode ser espontnea ou durante a palpao, tornandose um achado importante.
A cefaleia um sintoma frequente em todas as formas clinicas da leptospirose, sendo que
uma minoria dos pacientes pode apresentar uma forma de meningite assptica mais
duradoura que a de origem viral; que evolui na segunda semana da doena para dor mais
intensa e vmitos em jato.
Na forma anictrica, h comprometimento renal assintomtico, embora os nveis de ureia e
creatinina possam estar elevados e com presena de sedimentos, onde alm de proteinria
encontra-se leucocitria, hematria e cilindrria.
2. Formas graves formas ictricas / Sndrome de Weil

Na maioria das vezes, os quadros mais graves se caracterizam pelo comprometimento

heptico, renal, pulmonar e hemorrgico; levando muitas vezes ao bito.
O inicio do quadro sbito, com febre elevada, cefaleia intensa, mialgia generalizada
(concentrada em membros inferiores) e hiperemia conjuntival. Segue-se poliria devido
insuficincia renal, e desidratao que pode levar a hipotenso e choque hipovolmico.

Diagnstico:
1. Diagnstico clnico
Deve-se suspeitar de leptospirose em todo paciente que apresenta quadro febril agudo com
menos de 15 dias de durao com temperatura maior 1ue 37,8 OC seguidos de cefaleia,
mialgia ou prostrao; e mais hiperemia, hemorragia conjuntival, piria estril, oligria,
hemorragias ou dores compresso das panturrilhas.

2. Diagnstico laboratorial
O exame complementar de maior relevncia o de urina e sedimento, sendo que em mais de
70% observa-se presena de hematria e proteinria, alm do aumento de leuccitos e a
presena de cilindros hialinos.

Um dos procedimentos de rotina utilizados na avaliao clnica o estudo do

comprometimento pulmonar por meio de exames de imagem.
O diagnstico etiolgico da leptospirose, contudo, baseia-se na identificao do agente
etiolgico por meio de culturas, de seus antgenos e dosagem de anticorpos
especficos.
Na fase septicmica relativamente fcil obter hemocultura positiva; porm, os
meios de observao e de cultivo dificultam a utilizao desses modos na prtica.
Mtodos moleculares de reao em cadeia da polimerase (PCR) foram
desenvolvidos para identificar o DNA do parasita e fornecer o diagnstico precoce,
porm um teste que abre possibilidade de falsos negativos e invivel para a
realidade da politica de sade pblica. Deste modo, o diagnstico passa a

depender da identificao de anticorpos especficos a partir da segunda semana do

intercurso da doena; fase em que ela evolui a localizao visceral, ou cura.
O teste padro-ouro a reao de microaglutinao especfica (MAT) que capaz
de identificar a cepa bacteriana e a titulao do anticorpo. As desvantagens so a
de promover reao cruzada entre varias cepas bacterianas; positividade apenas a
partir da segunda semana de intercorrncia; e ser realizado apenas em laboratrios
de referencia.
Atualmente, o exame sorolgico mais utilizado na prtica mdica o ELISA para a pesquisa
de anticorpos IgM, que se torna positivo a partir da segunda semana da doena.

Diagnstico diferencial:
Na forma anictrica, a leptospirose pode ser confundida com diversas outras doenas
infecciosas, sendo elas a gripe, febre tifoide, sepse por gram-negativos, malria, perodo
virmico da febre amarela, toxoplasmose e outras infeces inespecficas. O diagnstico
diferencial deve ser baseado nos dados epidemiolgicos e clnicos; e com ajuda da
confirmao laboratorial.
Na forma ictrica, o diagnstico diferencial geralmente feito com formas ictricas de febre
tifoide, sepse por gram-negativos, malria, febre amarela no perodo toxmico, hepatites
virticas graves, colecistites, e outras doenas que apresentem febre, ictercia, hemorragia e
insuficincia renal. Mais uma vez a concluso diagnstica deve ser realizada sobre os dados
clnicos e epidemiolgicos, com o auxilio da concluso laboratorial.

Tratamento:
1. Tratamento antimicrobiano
A leptospirose uma doena bacteriana aguda autolimitada que, na maioria das vezes,
resolve espontaneamente sem o auxilio de antimicrobianos, uma vez que a leptospira
sensvel grande maioria de antimicrobianos.
Mesmo com impacto incerto quanto mortalidade, recomendado que se faa o uso de
antibitico durante a primeira semana .
Quanto escolha teraputica, no h registro de superioridade entre as opes teraputicas
(tetraciclina, betalactmico e macroldeo), sendo a escolha determinada por disponibilidade,
facilidades posolgicas, custo e efeitos adversos.
A doxiciclina a primeira opo, sendo o uso limitado devido toxicidade gstrica
e heptica; e contraindicado a crianas com menos de 8 anos e gestantes. A
segunda opo fica por um betalactmico, de preferncia a penicilina ou
cefalosporina de primeira gerao, que so indicados a crianas pequenas e
gestantes. Em pacientes alrgicos a betalactmicos, faz-se uso de um macroldeo,
sendo recomendada a azitromicina (500 mg/dia).
O tratamento das formas graves deve ser iniciado o mais rpido o possvel, sendo
sempre por via intravenosa e de durao entre 7 e 10 dias. A preferencia para os
betalactmicos, ficando a primeira escolha entre penicilina G potssica e
ceftriaxona.
Fase precoce:
1. Adultos:

4. Crianas:

2. Amoxicilina 500 mg uso interno 8/8h

por 5 a 7 dias
3. Doxicilina: 100 mg uso interno
12/12h por 5 a 7 dias

5. Amoxicilina 50 mg/Kg/dia uso interno

por 5 a 7 dias
6. Doxicilina: 100 mg uso interno
12/12h por 5 a 7 dias

7. Fase tardia:

1. Adultos:
2. Penicilina G cristalina: 1,5 milhes UI
intravenoso 6/6h
3. Ampicilina: 1g intravenoso 6/6h
4. Ceftriaxona: 1 a 2 g intravenoso
24/24h ou 1g intravenoso 6/6h
5.
6. Crianas:

7. Penicilina G cristalina: 50 a 100.000

UI/Kg/ dia intravenoso em 4 ou 6
doses
8. Ampicilina: 50 a 1mm mg/Kg/dia
intravenoso dividido em 4 doses
9. Ceftriaxona: 80 a 100 mg/Kg/dia em
1 ou 2 doses ou 50 a 100 mg/Kg/dia
em 2 a 4 doses

10.
11.
12.
13.
14.
2. Medidas de suporte
15.
A terapia de suporte deve atuar na manuteno dos sinais vitais, chamando a
ateno para balano hdrico(sob pena de edema pulmonar e hemorragia); correo de
distrbios eletrolticos e correo de alterao da atividade protrombnica.

No caso de insuficincia renal aguda no oligrica, no deve ser realizada a

dilise de imediato, devendo apenas monitorar os nveis de creatinina. Apenas
em casos de hipercalemia deve ser iniciada a hemodilise.
A insuficincia respiratria aguda deve ser tratada com oxignio e ventilao
mecnica quando necessrio.
O controle de hemorragias est relacionado com os fatores de coagulao,
sendo recomendada transfuso de plasma fresco aps provas hemostticas.
Atualmente, alguns estudos demonstram que intervenes imunomoduladoras,
como utilizao de metilprednisolona e dexametasona diminui a taxa de
mortalidade.

16.

Prognstico:

19.

Preveno:

17.
Embora seja uma doena autolimitada, a mortalidade elevada nas formas
graves e na sndrome pulmonar hemorrgica. Os fatores preditores de mortalidade so
idade, oligria, insuficincia respiratria, hemorragia pulmonar, arritmia cardaca e
alterao mental.
18.
O seguimento tem mostrado que funes hepticas retornam ao nvel basal em 1
ms, funo renal em 6 meses; enquanto comprometimento ocular pode persistir por
meses ou anos.
20.
As principais medidas de preveno leptospirose esto ligadas ao controle de
reservatrio, em especial animais domsticos e de criao; sendo que as medidas
incluem controle dos roedores urbanos e silvestres, segregao e tratamento de
animais infectados, cuidados com a higiene animal, armazenamento apropriado de
locais, coleta e destino adequado ao lixo.
21.
Em relao s vias de transmisso, deve-se lembrar de cuidados com a gua
para consumo direto (clorao), limpeza de reservatrios de gua, cuidados com os
alimentos.
22.
Quanto s medidas relacionadas aos indivduos sob risco de infeco, deve-se
lembrar dos trabalhadores em risco, associando-se ao uso de botas e luvas, diminuio
do risco de exposio de ferimentos e imunizao de animais domsticos e de criao,
sendo que ainda eliminam a bactria em sua urina durante algum tempo aps
imunizao.

23.

PENICILINA

24.
As penicilinas pertencem ao grupo dos antibiticos betalactmicos, que possuem
sua principal funo baseada em inibir a sntese da parede celular de peptideoglicano.
25.
As penicilinas incluem as penicilinas G e V, que so altamente ativas contra
cocos gram-positivos sensveis. Existem ainda as penicilinas resistentes penicilinase,
as de espectro ampliado contra microrganismos gram-positivos (quando combinadas
com inibidor da betalactamase) e as de espectro ampliado contra Pseudomonas
aeruginosa.
26.
A penicilina G de uso mais disseminado que a penicilina V, sendo que a
primeira de administrao intravenosa e no tratamento a graves infeces por
bactrias gram-positivas; j a penicilina V por administrao oral e utilizada na
preveno febre reumtica reincidivante.
27.
O mecanismo de ao para promover a destruio de bactrias sensveis a
antibiticos betalactmicos ainda no totalmente explicado, contudo, dois
mecanismos nos so apresentados como promotores de tal ao:

Em uma primeira opo atuam de modo a inibir o ltimo estgio do processo de

sntese de peptideoglicano.
Em um segundo modo, a penicilina atua em ligao e inativao das protenas de
ligao de penicilinas (PLPs) que possuem varias funes na manuteno da bactria.

28.
29.

30.

Reaes adversas:

34.

SISTEMA DE INFORMAES DE AGRAVOS DE NOTIFICAO SINAN

31.
Os efeitos mais comuns relacionados s penicilinas so as reaes de
hipersensibilidade, atingindo o nvel de 7 a 10%, sendo que so os frmacos que mais
levam a tais reaes. As manifestaes de alergia incluem erupo maculopapulosa,
erupo urticariforme, febre, broncoespasmo, vasculite, doenas do soro, dermatite
esfoliativa e anafilaxia.
32.
As reaes alrgicas ocorrem devido penicilina e seus produtos de degradao
atuarem como haptenos depois da reao com protenas bacterianas. O principal
dessas substncias o peniciloil, que interage com o IgE humano e promove a
hipersensibilidade.
33.
Quanto s outras reaes adversas, giram em torno de dor e reaes
inflamatrias no local de aplicao intramuscular; citado ainda nuseas
acompanhadas ou no de vmitos na administrao oral de penicilina.
35.
Foi gradualmente implantado no pas de 1990 at 1993. Em 1998 os
instrumentos de coleta, fluxo e software foram redefinidos. usado em todos os
municpios do pas.
36.
O SINAN tem por objetivo o registro e processamento dos dados sobre agravos
de notificao em todo o territrio nacional, fornecendo informaes para anlise do
perfil da morbidade e contribuindo, desta forma, para a tomada de decises em nvel
municipal, estadual e federal.

37.
Os dados so coletados a partir da Ficha Individual de Notificao (FIN) que
preenchida pelas unidades assistenciais para cada paciente quando da suspeita da
ocorrncia de problema de sade de notificao compulsria ou de interesse nacional,
estadual ou municipal. Este instrumento deve ser encaminhado aos servios
responsveis pela informao e/ou vigilncia epidemiolgica das Secretarias
Municipais, que devem repassar semanalmente os arquivos em meio magntico para
as Secretarias Estaduais de Sade (SES). A comunicao das SES com a SVS dever
ocorrer quinzenalmente, de acordo com o cronograma definido pela SVS no incio de
cada ano.
38.
Os dados tambm podem ser coletados a partir da Ficha Individual de
Investigao (FII), que um roteiro de investigao, que possibilita a identificao da
fonte de infeco e os mecanismos de transmisso da doena.

40.

39.
REFERNCIAS

Livro: Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncia

Bruce B. Duncan, 4
Livro: As bases Farmacolgicas da Teraputica de Goodman e Gilman Lawrence L.
Brunton, 12 Ed.
Material: Guia Leptospirose: Diagnstico e manejo clnico Ministrio da Sade e
Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009
Material: Diretrizes para Diagnstico e Tratamento de Leptospirose do Servio de
Doenas Infecciosas e Parasitrias do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Site do IBGE (http://ces.ibge.gov.br/)
Portaria 104 (25 de janeiro de 2011)