Formatos de Conformación Del Co, Ite de Seguridad

UNIVERSIDAD NACIONAL INTERCULTURAL DE LA SELVA CENTRAL JUAN SANTOS ATAHUALPA
FORMATO N 01
MODELO DE CARTA QUE EL EMPLEADOR DEBE ENVIAR EN CASO DE EXISTIR
SINDICATO MAYORITARIO O SINDICATO MS REPRESENTATIVO SOLICITANDO
LA CONVOCATORIA PARA LA ELECCIN DE LOS REPRESENTANTES
TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMIT DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
POR EL PERIODO
, de
de 2016
Seores:
(Nombre de la organizacin sindical mayoritaria o ms representativa, segn el caso)
Presente.Asunto:
Eleccin de los representantes de los trabajadores ante el Comit de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa
, para el
perodo
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de

elegir a los representantes titulares y suplentes ante el Comit de Seguridad y Salud
en el Trabajo para el perodo
El nmero total de miembros del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo es
por lo que le solicitamos convoquen al proceso de eleccin de:
( ) representantes de los trabajadores en calidad de representantes titulares, y
( ) representantes de los trabajadores en calidad de representantes suplentes.
En virtud del artculo 29 de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,

agradeceremos se sirvan designar y comunicar en la fecha de la eleccin de los
representantes de los trabajadores, a que hacen referencia los prrafos precedentes,
el nombre del designado por la organizacin sindical como observador ante el Comit
de Seguridad y Salud en el Trabajo. (Este prrafo slo debe incluirse en caso que
la comunicacin est dirigida al sindicato mayoritario)
El local o rea que la empresa proporcionar para el proceso de las elecciones

es
Sin otro particular y agradeciendo la participacin de su organizacin para el xito del
sistema de gestin de seguridad y salud en el trabajo de nuestra empresa, reiteramos
a ustedes los sentimientos de consideracin y estima.
Atentamente,
NOMBRE Y FIRMA

(El Titular de la empresa o quien en su representacin est encargado de la
implementacin del Sistema de Gestin de SST)

FORMATO N 02
MODELO DE CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIN DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA
EMPRESA
POR EL PERIODO
(nombre de quien convoca (sindicato/empresa), en virtud
del
1
2
artculo 31 de la LSST y el artculo 49 del RLSST , convoca a las elecciones de los
representantes de los trabajadores ante el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo,
de acuerdo al siguiente cronograma:
1
( ) titulares
Nmero
de
representantes
( ) suplentes
titulares
y suplentes a ser
elegidos (43 RLSST)
2
Plazo del mandato (62 RLSST)
( ) ao(s)
3
Cumplir con los requisitos para - Ser trabajador del empleador.
- Tener dieciocho aos (18 aos) de
postular y ser elegidos como
edad como mnimo.
representantes
de
los
- De preferencia, tener capacitacin en
trabajadores ante el Comit de
temas de seguridad y salud en el
Seguridad y Salud en el Trabajo:
trabajo
o laborar en puestos que
permitan
tener
conocimiento
o
informacin sobre riesgos laborales.
4
Del
de
de 201.. al
Periodo
de
inscripcin
de
de candidatos
del 201 en horario de
trabajo enviando la postulacin al correo
electrnico o entregando en fsico
en de
de
5
Publicacin
del
listado
201
de candidatos
6
Publicacin de candidatos aptos
de
de
201
7
Fecha de la eleccin, lugar y
de
de
horario (49 RLSST)
201 Lugar
Horario
De
a
.
8
Conformacin
de
la
Junta
Presidente:
Electoral (Integrantes de la JE:
designados
por
sindicato
Secretario:
mayoritario,
sindicato
ms
representativo
o
empleador,
dependiendo de quin tuvo a su
Vocal 1:
cargo
la
convocatoria
a
9
Detalle de quienes pueden elegir.
Trabajadores habilitados para
elegir a los representantes de los
trabajadores
Opcional: Adjuntar modelo de carta de postulacin.
,
de
de 2016
Representante
(COLOCAR NOMBRE DE QUIEN CONVOCA: SINDICATO MAYORITARIO/ MS
REPRESENTATIVO/EMPLEADOR)
1
2
Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Decreto Supremo N 005-2012-TR, Reglamento de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
FORMATO N 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER
REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
POR EL PERIODO
, de
de 2016
Seores
(Nombre de la organizacin sindical mayoritaria, la ms representativa
empleador)
Presente.-
Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comit de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa
para el
perodo
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de

, para representante ante el Comit de Seguridad y Salud en el
Trabajo para el perodo
.
Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace
referencia el artculo 47 del RLSST.
Adjunto los documentos que los acreditan:
Anexo 1:
Anexo 2:
Anexo 3:
Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.

Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.
Sin otro particular, valga la ocasin para expresar a usted los sentimientos de
consideracin y estima.
Atentamente,
NOMBRE Y FIRMA
(Candidato que se postula / o personas que postulan al candidato)
FORMATO N 04
MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS COMO
EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
POR EL PERIODO
Perodo de inscripcin: Del

de 2016
NOMBRE
Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral
Nombre y firma
Vocal 1 de la Junta Electoral
DNI
de
de 2016 al
CARGO
de
REA
Nombre y firma
Secretario de la Junta Electoral
Nombre y firma
FECHA
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carn de extranjera (CE), segn corresponda. Documento
Nacional de Identidad (DNI) o carn de extranjera (CE), segn corresponda.
FORMATO N 05
MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO
POR EL PERIODO
Perodo de inscripcin: Del

de 201
NOMBRE
Nombre y firma
Nombre y firma
D
NI
de
de 201 al
CARGO
de
REA
FECHA
Nombre y firma
Nombre y firma

la Junta Electoral
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carn de extranjera (CE), segn corresponda.
Vocal 1 de
FORMATO N 06
MODELO DE PADRN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIN DE LOS
POR EL PERODO
EMPRESA:
N
PADRN ELECTORAL
FECHA:
NOMBRE
DEL
TRABAJAD
R
EA
D
NI
FIRMA
2
3
4
5
En seal de que el padrn incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir a
sus representantes ante el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo:
NOMBRE Y FIRMA
Responsable del rea de la Empresa
Electoral encargada de proporcionar
esta informacin
NOMBRE Y FIRMA
Representante de la Junta
FORMATO N 07
MODELO DE ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIN PARA LA
ELECCIN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA
POR EL
PERIODO
En
, siendo las
horas del
de
de 201, en el local
ubicado en
, se procede a dar inicio al proceso de votacin
para la eleccin de los representantes ante el Comit de Seguridad y Salud en el
Trabajo, para el perodo
.
Con la presencia de:
, Presidente de la Junta Electoral
, Secretario de la Junta Electoral
, Vocal 1 de la Junta Electoral
Se procede a contabilizar el nmero de cdulas de sufragio, dando un total de

lo que coincide con el nmero total de inscritos en el padrn de electores.
Habindose verificado la concordancia entre el nmero de cdulas de sufragio y el

nmero de inscritos en el padrn de electores, se procede a la firma del acta en seal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votacin, a las
horas del
de
de 201.
Nombre y firma
Nombre y firma
Nombre y firma
Nombre y firma
FORMATO N 08
MODELO DE ACTA DE CONCLUSIN DEL PROCESO DE VOTACIN PARA LA
ELECCIN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES ANTE EL
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA
EMPRESA
POR EL PERIODO
En
, siendo las
horas del
de
de 2012, en las
instalaciones ubicadas en
, se da por concluido el proceso de
votacin para la eleccin de los representantes titulares y suplentes ante el Comit de
Seguridad y Salud en el Trabajo, para el perodo
.
1. Se toma nota que el proceso de votacin ha concluido a las
habindose registrado lo siguiente:
horas,
De la participacin en la votacin:
Nmero de trabajadores que emitieron su voto
Nmero de inasistentes
Nmero total de trabajadores que conformaron el

padrn electoral
100%
De las cdulas de sufragio utilizadas:

Nmero de cdulas de sufragio utilizadas
Nmero de cdulas de sufragio no utilizadas
Nmero total de cdulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de
votacin
Existiendo concordancia entre el nmero de personas que asistieron a votar y cdulas
de sufragio utilizadas, a las
horas, del
de
de 201, se procede
a la firma del acta en seal de conformidad.
Nombre y firma
Nombre y firma
Nombre y firma
Nombre y firma
FORMATO N 09
MODELO DE ACTA DEL PROCESO DE ELECCIN DE LOS REPRESENTANTES
TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMIT DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
POR EL PERODO
En
, siendo las
horas del
de
de 201.., en las
instalaciones ubicadas en
, se procede a dar inicio al proceso
de escrutinio de votos y determinacin de los candidatos elegidos como
representantes titulares y suplentes ante el Comit de Seguridad y Salud en el
Trabajo, para el perodo comprendido entre el
al
.

2. Habiendo concluido el proceso de votacin a las

respectiva, se procede a escrutinio de los votos.
horas, de acuerdo al Acta
3. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes
resultados:
CANDIDATO
NMERO DE VOTOS
CANDIDATO 1
CANDIDATO 2
CANDIDATO 3
CANDIDATO 4
VOTOS EN
BLANCO:
VOTOS
ANULADOS:
TOTAL VOTOS:
3. Tomando en consideracin los resultados del escrutinio de los votos, en estricto

orden de mrito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes
ante el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo
son:
REPRESENTANTES TITULARES
N
NOMB
RE
D
NI
CARGO
R
EA
REPRESENTANTES SUPLENTES
N
NOMB
RE
D
NI
CARGO
REA
De esta manera se da por concluido el proceso de eleccin de los representantes de los

trabajadores ante el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo
de la empresa
, siendo las
horas, del
de
de 201, se procede a la firma del acta en seal de conformidad.
Nombre y firma
Nombre y firma
Nombre y firma
Nombre y firma

FORMATO N 10
MODELO DE ACTA DE INSTALACIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN
8
EL TRABAJO
ACTA N
-201-CSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N 005-2012-TR, en ,
siendo las
del
de
de 201, en las instalaciones de (la empresa)
, ubicada en
, se han reunido para la instalacin
del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:
1. (nombre de la ms alta autoridad o su representante, 26 LSST)

Miembros titulares del empleador:
1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo que ocupa en la empresa)
2.
Miembros suplentes del empleador:
2.
Miembros titulares de los trabajadores:
2.
Miembros suplentes de los trabajadores:
2.
Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)
1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo)
Adicionalmente participaron: (De ser el caso)
1.
Habindose verificado el qurum establecido en el artculo 69 del Decreto Supremo
N 005-2012-TR, se da inicio a la sesin.
I.
AGENDA: (propuesta)
1. Instalacin del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo

8
El esquema puede servir para la elaboracin de las actas de las reuniones ordinarias y
extraordinarias del CSST.
2. Eleccin del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
3. Eleccin del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST 4.
5. Otros.
6. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunin
II. DESARROLLO DE LA REUNIN

1. Instalacin del CCSST
A efectos de proceder a la instalacin del CSST para el periodo
la empresa o su representante toma la palabra manifestando
,el titular de
, y de esta forma da por instalado el CSST.

2. Eleccin del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al
Presidente del Comit de SST, de acuerdo al inciso a) del artculo 56 del Decreto
Supremo N 005-2012-TR, que establece que el Presidente es elegido por el CSST
entre sus representantes, tomando en cuenta que para adoptar este acuerdo, el
artculo 70 de la norma citada, establece que stos se adoptan por consenso, y slo a
falta de ello, el acuerdo se toma por mayora simple.
Con el procedimiento claro, se procedi a la deliberacin (Se puede incluir un
resumen de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el
uso de la palabra) y se arrib a la siguiente decisin por consenso / mayora simple
de votos (Especificar los votos emitidos)
3. Eleccin del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
De acuerdo al inciso b) del artculo 56 del Decreto Supremo N 005-2012-TR, el cargo
de Secretario debe ser asumido por el responsable del servicio de seguridad y salud
en el trabajo o uno de los miembros elegido por consenso.
(Prrafo a incluir si se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y
salud en el trabajo). En la medida que el responsable del servicio de seguridad y
salud en el trabajo es (Nombre) de acuerdo a (Documento donde conste su
designacin), a partir de la fecha se constituye en Secretario del CSST. (En caso
exista responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo)
(Prrafo a incluir si NO se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y
salud en el trabajo). En la medida en que la empresa an no ha definido al
responsable del servicio de seguridad y salud en el trabajo, se procede a la eleccin
por consenso del Secretario. (En caso no exista responsable del servicio de
seguridad y salud en el trabajo).
Una vez precisado ello, se procedi a la deliberacin (Se puede incluir un resumen
de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de
la palabra) y posterior votacin, donde sali elegido por consenso como Secretario
(Nombre del miembro del CSST elegido)
4. Definicin de la fecha para la siguiente reunin.

De acuerdo al artculo 68 del Decreto Supremo N 005-2012-TR, el CSST se rene
con periodicidad mensual en da previamente fijado, por lo que corresponde definir la
fecha para la siguiente reunin ordinaria del CSST.
Luego de la deliberacin y posterior votacin se defini por (Consenso/mayora
simple) citar a reunin ordinaria para el
de
de
, a las
.
, en
III. ACUERDOS
En la presente sesin de instalacin del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. Nombrar como Presidente del CSST a:
.
2. Nombrar como Secretario del CSST a:
.
3. Citar a la siguiente reunin de trabajo para el
de
de
, en
.
Siendo las
, del
de
de
los asistentes en seal de conformidad.
Representantes de los
Trabajadores
, se da por concluida la reunin, firmando
Representante de los
Empleadores
Nombre
Presidente/Secretario/Miem
bro
Nombre
Presidente/Secretario/Miemb
ro
Nombre
bro
Nombre
ro
Nombre
Nombre
FORMATO N 11
MODELO DE AGENDA PARA LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
AGENDA
Reunin (Ordinaria/Extraordinaria) N
CSST
Fecha:
Lugar:
Hora:
_ de
-201-
de 201
AGENDA PROPUESTA:
1. Firma del Acta de la Reunin N

2. Aprobacin de la Agenda.
3. Informes de la Presidencia.
4. (Los puntos de agenda que hubieran sido planteados en la
reunin anterior o que fueron propuestos por los miembros
a la Secretara del Comit)
5. .
6. .
7. Determinacin de la fecha para la siguiente reunin.

8. Conclusiones.
ANEXOS:
(En caso se remitan documentos para ser evaluados por los
miembros del CSST para la toma de decisiones en la reunin
programada)
FORMATO N 12
MODELO DE ACTA DE REUNIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
ACTA DE REUNIN (ORDINARIA/EXTRAORDINARIA) N
-201-CSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su

Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N 005-2012-TR, en
, siendo las
del
de
de 201, en las instalaciones de (la empresa)
, ubicada en
, se han reunido para la reunin (ordinaria/extraordinaria) del Comit de
Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:
Miembros del empleador:

1.- (Nombre y cargo que ocupa en la empresa y dentro del CSST)
2.
Miembros de los trabajadores:

1.- (Nombre y cargo que ocupa en la empresa y dentro del CSST)
2.
Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)

1.- (Nombre y cargo)
Adicionalmente participaron: (De ser el caso)
1.
Habindose verificado el qurum establecido en el artculo 69 del Decreto Supremo N 0052012-TR, se da inicio a la reunin.
I.
AGENDA: (propuesta)
9.
10.
11.
12.
Firma del Acta de la Reunin N

Aprobacin de la Agenda.
Informes de la Presidencia del CSST.
(Los puntos de agenda que hubieran sido planteados en la reunin anterior o que fueron
propuestos por los miembros a la Secretara del Comit)
13.
.
14.
.

16. Conclusiones
II.
DESARROLLO DE LA REUNIN
5. Firma del Acta de Reunin N

Una vez revisada el Acta de la Reunin N
Acta respectiva en seal de conformidad.
, los miembros del CSST proceden a firmar el
6. Aprobacin de la Agenda
Acto seguido, el Presidente solicita al Secretario del CSST de lectura a la agenda
propuesta para esta reunin, luego de lo cual los miembros del CSST expresan su
conformidad con la misma (o en caso de no haber conformidad, explicar los motivos
para excluir algn punto de la agenda).
7. Informes de la Presidencia.
(Si hay informes que presentar) La Presidencia toma el uso de la palabra para
informar
(Si no hay informes que presentar) La Presidencia no tiene informes que presentar al
CSST.
8. (Colocar el punto 4 de la agenda)

Con relacin a este tema (se pasa a resumir lo tratado con los miembros sobre este
punto de agenda).
Luego del debate se toma la decisin por (consenso / por mayora) sobre
(Esto se repite por cada punto de la agenda)
De acuerdo al artculo 68 del Decreto Supremo N 005-2012-TR, el CSST se rene con
periodicidad mensual en da previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha
para la siguiente reunin ordinaria del CSST.
Luego de la deliberacin y posterior votacin se defini por (Consenso/mayora simple)
citar a reunin ordinaria para el
de
de
, a las _
, en
.
III.
ACUERDOS
En la presente reunin, los acuerdos a los que se arribaron son los

siguientes: 4.
.
5.
.
6. Citar a la siguiente reunin de trabajo para el
de
de
, en
Siendo las
, del
de
de
, se da por concluida la reunin,
firmando los asistentes en seal de conformidad.
Representantes de los Trabajadores
Representante de los
Empleadores
Nombre
Presidente/Secretario/Miembro
Nombre
Nombre
Nombre

Formatos de Conformación Del Co, Ite de Seguridad

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UNIVERSIDAD NACIONAL INTERCULTURAL DE LA SELVA CENTRAL JUAN SANTOS ATAHUALPA

Eleccin de los representantes de los trabajadores ante el Comit de

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de

En virtud del artculo 29 de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,

El local o rea que la empresa proporcionar para el proceso de las elecciones

UNIVERSIDAD NACIONAL INTERCULTURAL DE LA SELVA CENTRAL JUAN SANTOS ATAHUALPA

UNIVERSIDAD NACIONAL INTERCULTURAL DE LA SELVA CENTRAL JUAN SANTOS ATAHUALPA

Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comit de

Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de

Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.

Perodo de inscripcin: Del

Perodo de inscripcin: Del

Presidente de la Junta Electoral

Documento Nacional de Identidad (DNI) o carn de extranjera (CE), segn corresponda.

Documento Nacional de Identidad (DNI) o carn de extranjera (CE), segn corresponda.

Se procede a contabilizar el nmero de cdulas de sufragio, dando un total de

Habindose verificado la concordancia entre el nmero de cdulas de sufragio y el

Nmero total de trabajadores que conformaron el

De las cdulas de sufragio utilizadas:

Con la presencia de:

2. Habiendo concluido el proceso de votacin a las

horas, de acuerdo al Acta

3. Tomando en consideracin los resultados del escrutinio de los votos, en estricto

De esta manera se da por concluido el proceso de eleccin de los representantes de los

Documento Nacional de Identidad (DNI) o carn de extranjera (CE), segn corresponda.

De acuerdo a lo regulado por la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

1. (nombre de la ms alta autoridad o su representante, 26 LSST)

1. Instalacin del Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo

II. DESARROLLO DE LA REUNIN

, y de esta forma da por instalado el CSST.

4. Definicin de la fecha para la siguiente reunin.

, se da por concluida la reunin, firmando

1. Firma del Acta de la Reunin N

7. Determinacin de la fecha para la siguiente reunin.

ACTA DE REUNIN (ORDINARIA/EXTRAORDINARIA) N

De acuerdo a lo regulado por la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su

Miembros del empleador:

Miembros de los trabajadores:

Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)

Firma del Acta de la Reunin N

15. Determinacin de la fecha para la siguiente reunin.

5. Firma del Acta de Reunin N

, los miembros del CSST proceden a firmar el

8. (Colocar el punto 4 de la agenda)

En la presente reunin, los acuerdos a los que se arribaron son los

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