1247

The effects of the armed conflict on the life and health in Colombia

Sal Franco 1
Clara Mercedes Suarez 1
Claudia Beatriz Naranjo 1
Liliana Carolina Bez 1
Patricia Rozo 1

Abstract This article is an approach to the consequences of the internal armed conflict that Colombia
has lived during the last four decades. It starts with
the identification of the conflict's context and its current characteristics. It then focuses on the different
manifestations and consequences of the conflict and
on their deep impact on the life, quality of life, health,
disease, and health services of the population. In special we refer to the high homicide rates, forced internal displacement, kidnapping and the use of antipersonnel mines. Among the most affected groups are
young men, women, children, and ethnic minorities
such as indigenous and afro-american people. This
analysis also refers to the frequent violations of International Human Rights and to the negative impact
of violence on the provision of health services. Finally, general conclusions are drawn, and alternatives for
studies on the problem and for possible solutions from
the standpoint of the health sector are proposed.
Key words Violence in Colombia, External causes,
Internal armed conflict, Health services

1 Universidad Nacional de
Colmbia. Edifcio Uriel
Gutirrez, Tranversal 38,
40-01, Ciudad Universitaria,
Bogot DC, Colombia.
saulfranco@hotmail.com

Resumo O presente trabalho trata das conseqncias do conflito armado interno (CAI) que a Colmbia tem vivido durante as ltimas quatro dcadas.
Comea identificando o contexto e o momento atual do
conflito. A seguir, so descritas algumas das formas,
expresses e conseqncias do conflito armado interno, com maior impacto sobre a vida, a qualidade de
vida, a sade e as doenas da populao e sobre os
servios de sade no pas. Especial nfase dada s
altas taxas de mortalidade por homicdio, ao fenmeno
do deslocamento forado pela violncia, aos seqestros
e s minas antipessoais. Entre os grupos populacionais
mais afetados, destacam-se homens jovens, mulheres,
crianas e as minorias tnicas indgenas e afrodescendentes. Esta anlise tambm se refere ao srio problema das contnuas infraes da Lei Internacional
Humanitria e aos ataques contra a Misso Mdica,
assim como s conseqncias negativas do conflito
sobre a prestao de servios de sade. Para concluir,
so feitos alguns comentrios gerais sobre a situao
descrita e dadas algumas sugestes para o estudo do
problema e possveis aes partindo do setor sade.
Palavras-chave Violncia na Colmbia, Conflito
armado interno, Causas externas, Servios de sade

ARTIGO ARTICLE

Efeitos do conflito armado sobre a vida e a sade na Colmbia

Franco, S. et al.

1248

Introduo
Faz quatro dcadas que a Colmbia vive um intenso conflito armado interno(CAI), produzido
pela confrontao entre o Estado e diferentes organizaes armadas consideradas ilegais. O CAI
colombiano tem suas razes em um ciclo de violncia anterior, nas dcadas de 1940 e 1950 do
sculo passado, entre os partidos polticos tradicionais. Porm, em sua fase atual, surgiu da conformao de organizaes guerrilheiras a partir
da dcada de 1960 do sculo passado, agravada
pela irrupo e expanso do problema do narcotrfico, no incio dos anos 70, e das organizaes paramilitares, desde o comeo dos anos 80.
Durante este perodo, o CAI foi se intensificando, degradando-se e atingindo maior complexidade, devido diversidade de agentes, convergncia de processos que o tm estimulado e s
implicaes de diversos setores da sociedade
civil. Ao mesmo tempo, os ndices de diferentes
formas de violncia tais como homicdios, desaparies, deslocamentos forados e seqestros
tm alcanado nveis nunca antes registrados
no pas. A qualidade de vida dos colombianos e
colombianas tem sido seriamente afetada pelo
conflito, e o prprio setor sade tem recebido o
impacto negativo das conseqncias da violncia e, em ocasies cada vez mais freqentes, tem
se convertido em vtima direta dos diferentes
agentes do conflito.
Diversos estudos chamam a ateno para o
volume do fenmeno da violncia colombiana,
em particular do conflito armado interno, e para
seu impacto sobre a vida e a sade dos colombianos
e sobre o setor sade nas diferentes regies do
pas. A partir de uma sntese sobre o momento e
o contexto do CAI colombiano, este documento
prope-se a apresentar um breve panorama acerca das graves conseqncias que tal conflito est
tendo sobre a vida, a mortalidade e a morbidez e
sobre os servios de sade. O documento termina com algumas consideraes de anlise e propostas para os setores da comunidade acadmica
internacional e da sade interessados na anlise das
relaes entre conflito armado e sade e na eventual soluo do conflito colombiano.

Atualidade do conflito armado

interno colombiano
Convm, em primeiro lugar, definir que, no caso
colombiano, trata-se de um conflito armado interno e no propriamente de uma guerra civil ou

de uma srie desarticulada de aes terroristas.

Aceitam-se, em geral, trs caractersticas para tipificar o conflito armado interno: primeiro, que as
partes enfrentadas tenham um estatuto jurdico
claramente desigual; segundo, que as aes dos grupos armados respondam s determinaes de um
comando responsvel, o que no significa forosamente a implantao de um sistema de organizao militar hierrquico, semelhante ao das foras
armadas; e, terceiro, que as atividades criminosas
estejam dirigidas sistematicamente a um propsito poltico ou ideolgico definido, exercendo o
controle de uma parte do territrio1, aspecto que
diferencia o CAI do aumento abrupto de atos de
violncia isolados.
Ao analisar estas caractersticas, fica claro que
o fenmeno da violncia enfrentado na Colmbia
deve ser rotulado de conflito armado interno. De um
lado, existem grupos armados reconhecidos, como
as guerrilheiras Foras Armadas Revolucionarias da
Colmbia (Farc) e o Exrcito de Liberao Nacional
(ELN). Tais grupos vm realizando atos violentos
prolongados de diversas ndoles e tm comandos
organizados e reconhecidos entre seus integrantes,
controlando certas reas e regies do pas. A mesma
coisa aconteceu com a apario e o fortalecimento
posteriores de grupos armados paraestatais,
reconhecidos como paramilitares, como as
Autodefesas Unidas de Colmbia (AUC). Estas
ltimas surgiram em parte como resposta ao
das guerrilhas e como organizaes a servio de
empresrios agrcolas, pecuaristas, agroindustriais e narcotraficantes.
Ao tentar reconhecer a origem e os processos
dinamizadores do CAI da Colmbia, pode-se mencionar, de maneira sinttica, os seguintes: a falta de
legitimidade e a progressiva corrupo do Estado;
a ausncia de espaos democrticos para resolver
pacificamente as controvrsias; a acumulao de
crises e conflitos no resolvidos; a desigualdade
crnica e crescente nos campos econmico, poltico e social; a desigualdade e a excluso de amplos
setores da populao; a precariedade e a ineficincia da justia, com a conseqente sensao de
impunidade; a intolerncia s diferenas culturais,
polticas e valorativas; e o auge do narcotrfico e do
trfico de armas como bases de sua manuteno e
expanso2.
O CAI passou de basicamente focal e rural a
manifestar-se em todas as regies, com diversos
efeitos sobre os setores do pas. Embora em alguns
governos se tenham tentado negociaes polticas
com alguns dos agentes armados ilegais, a resposta
predominante por parte do Estado tem sido de
tipo repressivo-militar. De fato, na Colmbia,

1249

Efeitos do conflito armado sobre a vida

e a sade da populao colombiana
So diversas, graves e complexas as conseqncias
que tem o conflito armado colombiano sobre a
vida, a qualidade de vida, a sade, a ateno da
sade e a preveno das doenas no pas. Ao pretender descrev-las, inevitvel o entrecruzamento entre formas especficas de violncia e suas
principais vtimas. Ao mesmo tempo, observa-se
que vrios fenmenos podem ser igualmente
expresso e conseqncia do conflito e, portanto,
afetar diversas vtimas e alterar tanto sua qualidade
de vida como as distintas dimenses fsicas, afetivas e psicossociais da sade.
Tendo esclarecido estas dificuldades, so apresentados os aspectos mais relevantes do tema em
questo e descritos, em primeiro lugar, quatro formas e conseqncias graves da violncia atual sobre
a vida e a sade: os homicdios,o deslocamento forado, os seqestros e as minas contra pessoas, assinalando-se para cada fenmeno sua extenso, principais modalidades e implicaes e fazendo especial
referncia aos meninos, meninas e mulheres vtimas

do conflito. A seguir, so descritas duas das principais conseqncias do conflito sobre os servios
de sade: as alteraes em seu fornecimento e as violaes da Misso Mdica.
Colmbia: um pas homicida?

Levando-se em conta que entre 1975 e 2004

houve no pas 554.008 homicdios, com uma
mdia de um homicdio a cada meia hora neste
perodo, o que representa entre 10 e 15% da
mortalidade total5, a resposta para a interrogao
formulada resulta vergonhosamente verdadeira.
Embora a configurao da curva dos homicdios
na Colmbia nos ltimos 30 anos (Grfico 1) seja
a resultante de diferentes processos e formas de
violncia, existe uma clara relao entre ela e o
desenvolvimento do conflito armado interno. O
aumento desenfreado das taxas de homicdio para
cada cem mil habitantes (hpcmh) verificado
desde meados dos anos 70, atingindo o pico
mximo em 1991 com 81 hpcmh. A partir de
ento, tm-se apresentado ondas na curva, com
declnio marcante a partir do ano de 2003. A explicao deste declnio no ainda clara, mas existem
vrias hipteses. Uma delas o relaciona com a
poltica de segurana democrtica implementada
pelo atual governo, baseada na conteno militar
da guerrilha, com um aumento significativo de
oramento, poder e fora militar. Como parte desta
poltica, est se produzindo a desmobilizao de
alguns dos grupos paramilitares, cuja participao
na violncia homicida tem sido muito alta. Outra
hiptese afirma que o declnio da mortalidade
violenta deve-se tambm adoo de polticas e
programas de segurana e convivncia cidads em
nvel local, como ocorre nas cidades de Bogot e
Medelln. Em contraste com esta situao encontrada em algumas das grandes cidades, a violncia
homicida intensifica-se em muitos dos pequenos
municpios do pas, cujas estatsticas no tm um
grande impacto nos dados nacionais6.
Separando as taxas de homicdio por idade e
sexo, percebe-se7 que as principais vtimas foram
homens jovens, cada vez mais jovens, chegando inclusive a comprometer crianas menores de cinco
anos. No departamento de Antioquia, cuja capital
a cidade de Medelln, os homicdios foram a
causa da morte, em 1994, de mais da metade (53%)
das crianas de 10 a 14 anos e de 87% dos adolescentes entre 15 e 19 anos. Apesar de as mulheres
terem sido vtimas dos homicdios com relativa
menor freqncia do que os homens, a relao se
reduziu, em menos de uma dcada, de 18 homens
por uma mulher para 13 homens por uma mulher,

Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1247-1258, 2007

apresentam-se por parte dos diferentes agentes do

conflito perto de 2.800 aes de combate ao ano,
o que representa a morte de mais de trs mil combatentes3. Hoje, intensa a confrontao militar
com as organizaes guerrilheiras, enquanto se tem
empreendido um polmico processo de negociao
com os grupos paramilitares, e o problema no seu
conjunto torna-se mais agudo devido, fundamentalmente, a quatro aspectos: a persistncia e o
agravamento dos fatores determinantes do conflito; o escalamento e a degradao do conflito,
que j no distingue combatentes e populao
civil e tem desencadeado uma verdadeira crise
humanitria; o risco, potencial ou real, de que o
problema comprometa a estabilidade da regio;
e, por ltimo, a importncia que a Colmbia tem
num dos temas da agenda norte-americana atual,
relacionado a produo, trfico e consumo de narcticos, devido ao fato de o pas produzir em nvel
mundial dois teros da cocana e participar ativamente do trfico de estupefacientes4.
De acordo com o Direito Internacional Humanitrio (DIH), ter o CAI reconhecido por parte
de um governo no tem efeito nenhum sobre o estatuto jurdico das partes em conflito, nem limita
a possibilidade de solucion-lo por qualquer um
dos meios estabelecidos e de julgar e condenar os
adversrios; pelo contrrio, favorece a aplicao
dos tratados internacionais para sua regulao1.

Franco, S. et al.

1250

Grfico 1
Taxas de homicdios na Colmbia 1975-2005.

Taxas de Homicdios por 100.000 habitantes

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1975 1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005* Anos

Fonte: Dados do Instituto Nacional de Medicina Legal e Cincias Forenses, Policia Nacional e CINEP.

o que indica um progressivo incremento dos

homicdios das mulheres.
Em relao s diferentes regies do pas, as
taxas de homicdio variam de maneira significativa de um ano para outro, expressando em boa
medida a dinmica do conflito e a maior ou
menor capacidade de resposta da sociedade e do
Estado no prprio nvel regional. Recentemente,
enquanto departamentos como Antioquia deixam
de ocupar os primeiros lugares, departamentos
do oriente e do sul do pas, que antes tinham
taxas baixas de homicdio, comeam a ocupar os
primeiros lugares: Guaviare, em 2001, Arauca, em
2002, Casamare, em 2004. O aumento das plantaes ilcitas e o decorrente trfico de substncias estupefacientes, a dbil presena estatal, a
explorao petroleira e a luta pelo controle territorial por parte dos diferentes agentes armados
explicam em boa medida esta tendncia e
dinmica da violncia homicida.
Por outro lado, freqente a prtica dos "massacres", entendidos como homicdios coletivos
mais de quatro mortes num mesmo episdio
cometidos de maneira programada e intencional,
em condies que no do defesa s vtimas e direcionados imobilizao pelo medo, como tambm com o fim de estabelecer controles polticos e
territoriais, o que se considera uma extrema violao do direito internacional humanitrio. Segundo o PNUD, entre 1997 e 2002 houve no pas
um total de 930 massacres, o que d uma mdia

de um massacre a cada dois dias, com o resultado

total de 2.630 vtimas fatais8.
Tentando delimitar o nmero de mortes devidas diretamente ao CAI, o PNUD estimou, em
20038, que cada ano morrem por efeito direto da
guerra entre quatro e oito mil colombianos. Se
considerarmos a cifra mdia de seis mil vtimas
fatais anuais por causa do CAI, concluiremos que,
nos ltimos 25 anos, a Colmbia teria perdido 150
mil vidas diretamente atribudas ao conflito, sem
contar a contribuio do mesmo, por diferentes
mecanismos e interaes, para outra alta cifra de
homicdios de colombianos.
Outra forma de estimar o peso da violncia e
do conflito armado sobre a vida dos colombianos
observar o comportamento da expectativa de
vida, em especial quando se compara este indicador entre homens e mulheres no pas. A expectativa de vida ao nascer da populao colombiana
em seu conjunto tem aumentado, mas o ritmo
tem diminudo, e o diferencial entre homens e
mulheres tem aumentado, em boa parte devido
violncia homicida. Segundo a Organizao
Pan-americana da Sade (Opas)9, em 2004, a
expectativa de vida ao nascer era de 75 anos para
as mulheres e de 69, para os homens; isto , seis
anos de diferena a favor das mulheres e contra os
homens. Por outro lado, o PNUD, no informe j
citado, estima que, s durante a dcada de 1990,
os colombianos perderam entre 1 e 1 ano e meio
de expectativa de vida por causa da violncia.

1251

Segundo dados da Conferncia Episcopal

Colombiana e da ONG Consultoria para os Direitos Humanos e o Deslocamento (Codhes),
entre 1985 e 2005, mais de 3 milhes e 600 mil
colombianos foram vtimas do deslocamento
forado por causa da violncia10, como se pode ver
no grfico 2. Segundo a mesma fonte, 30% desse
total, isto , um milho e cem mil pessoas, tm sido
deslocadas durante os ltimos trs anos e meio
Aproximadamente a metade da populao deslocada por violncia tem menos de 18 anos11. De acordo com um estudo da Pastoral Social12, 46,5% dessa
populao so menores de 15 anos, percentual
semelhante aos 48,5% obtidos para a mesma faixa
na pesquisa da Opas e da Universidade de Antioquia em 200313. A Unicef e a Codhes14 estimam que,
entre 1985 e 2002, cerca de um milho e 750 mil
meninos e meninas tiveram que fugir de seus locais
de origem no pas. S no ano de 2005, foram deslocadas, no total, 310 mil pessoas no pas, comprometendo 750 municpios como agentes de expulso e 950, como receptadores da populao expulsa. De acordo com informao oficial fornecida pela
Rede de Solidariedade Social15, entidade governamental encarregada de atender ao problema do
deslocamento, 90% dos expulsos so de origem rural ou semi-rural e um tero tem ou tinha terras no

seu local de origem; 50% vm se instalar nos cintures de misria das grandes cidades; 9,2% correspondem a comunidades afro-colombianas; e
3,4%, a comunidades indgenas.
As conseqncias do deslocamento so
diferentes em funo de gnero, idade, grupo
tnico, nvel econmico e organizativo prvio, tipo
de deslocamento, lugar de destino e condio de
insero nos novos cenrios. Aos meninos (as), o
deslocamento causa desnutrio, doenas de pele e
infecto-contagiosas, por aumentar a vulnerabilidade deles e deteriorar as condies do ambiente
onde vivem. De cada cem menores deslocados
entre 1 e 4 anos de idade, somente dois tm o
esquema de vacinao completo. E de cada cem
mulheres adolescentes em situao de deslocamento, 35 j so mes, o dobro da mdia nacional,
segundo o estudo da Opas j citado. Aos dados
anteriores somam-se a discriminao, as maiores
dificuldades de acesso aos servios de sade, a
decomposio do ncleo familiar, o abuso fsico e
sexual e a explorao laboral, com as conseqncias sobre a sade mental.
Alm disso, a populao adulta com mais de
19 anos constitui 50% do total de pessoas deslocadas, sendo maior a porcentagem de mulheres
do que de homens. Nas mulheres, a proporo de
analfabetas aumenta com a idade e apresenta variaes por regies e grupos tnicos, que diminuem
as possibilidades de trabalho. A mdia de filhos por

Grfico 2
Deslocamento forado na Colmbia 1985-2005.
5000

Nmero de pessoas deslocadas

4000

3000

2000

1000

0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005* Anos

Fonte: SIDHES, Codhes.

* At outubro 2005.

Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1247-1258, 2007

A tragdia do deslocamento
forado pela violncia

Franco, S. et al.

1252

mulher deslocada de trs, e a maioria delas, na prtica, deve assumir a chefia do lar16 e a responsabilidade econmica do ncleo familiar17, pela perda
de seus esposos ou companheiros no meio do conflito e por eles abandonarem as responsabilidades
familiares nas novas circunstncias. Nos estudos sobre
gnero do Escritrio do Alto Comissionado das
Naes Unidas para os Refugiados (ACNUR), que
na Colmbia se dedica ao problema do deslocamento, os efeitos do deslocamento forado significam
rupturas e perdas mais fortes para as mulheres do
que para os homens. No entanto, no contexto urbano,
o desemprego costuma afetar mais os homens do
que as mulheres8.
Entre 3 e 6% da populao em situao de
deslocamento so maiores de 60 anos. Nesta faixa de
idade, as mulheres constituem 70% da populao
deslocada12, visto que os idosos resistem a abandonar
suas terras e seu ambiente. Como na dinmica do
CAI os homens e jovens so a populao, mais recrutada pelos grupos armados ou as principais vtimas de assassinatos, em muitas ocasies so os avs
que ficam a cargo dos lares e permanecem no seu interior, em pssimas condies econmicas, higinicas e sanitrias, sendo quase invisveis socialmente.
Merece ser destacado o impacto negativo do
CAI e, em particular, do deslocamento e do confinamento sobre a populao indgena. Estima-se
que 57% dos povos indgenas do pas esto sendo
afetados diretamente pelo CAI18. O confinamento
imposto pelos agentes armados uma das mais
graves conseqncias do conflito para esta populao
e, atualmente, um em cada trs indgenas submetido a isto. Tanto o deslocamento como o confinamento das populaes indgenas apresentam-se
com mais intensidade nas regies com maior componente indgena, tais como os departamentos de
Cauca, Caquet, Choc, Valle del Cauca, La Guajira e Vaups19. Os povos indgenas mais afetados tm
sido nesta ordem: Emera, Nasa, Embera Chami,
Wiwa, Embera Katio, Kankuamo, Pijao, Guahivo,
Way e Awa. Soma-se gravidade das conseqncias do deslocamento o fato de que, ao serem deslocadas de suas terras ancestrais, as populaes
indgenas sentem carncia de sentido para a vida,
enfrentam uma maior aculturao e vem aumentar o risco de extino.
Quanto ao acesso aos servios de sade, estima-se que dois em cada 10 deslocados no contem
com nenhum documento de acesso a eles, alm de
enfrentarem limitaes para o reconhecimento da
condio de deslocado, elevado gasto em dinheiro
em consultas e medicamentos e alguma discriminao institucional, que fez com que a 30% deles
tenha sido negada ateno mdica13.

O horror do seqestro

O seqestro, entendido como a privao forada da liberdade, constitui uma das mais graves violaes ao conjunto dos direitos humanos e,
portanto, um crime de lesa-humanidade. Por suas
caractersticas e pela incerteza de seu desfecho, ,
alm disso, um fator de deteriorao da qualidade
de vida tanto da vtima como das pessoas de seu crculo familiar, profissional e poltico, com severas conseqncias sobre a sade, especialmente a mental.
Existem vrios tipos de seqestro, sendo
mais importante para o tema deste material o
seqestro extorsivo, que combina com freqncia os elementos econmicos e polticos. De fato,
no CAI colombiano, o seqestro tem se convertido em um mecanismo freqentemente utilizado para financiar as organizaes armadas
margem da lei e para tentar alcanar objetivos
polticos, tais como o envio de mensagens por
intermdio de personagens altamente representativos ou a presso para obter determinados
fins, como troca de prisioneiros e demonstrao
de fora.
As cifras disponveis mostram um crescimento alarmante do seqestro no mesmo perodo em
que se desenvolveu o CAI, evidenciando sua progressiva degradao. Na dcada de 1970, eram
seqestradas anualmente 55 pessoas, em mdia.
Nos anos 80, a mdia anual elevou-se para 296
casos, com um pico mximo de 781 casos, registrado em 1989. Na dcada de 1990, a mdia anual de
seqestros no pas elevou-se para a alarmante cifra
de 1.508 casos. No ano 2000 registra-se o pico
mais alto de todo o perodo mostrado no grfico
3, com um total de 3.706 seqestros e uma mdia
diria de dez seqestros. Nesse momento, alcanou
seu auge uma terrvel modalidade de seqestro
coletivo, que em seguida selecionava suas vtimas
definitivas, conhecida como "pesca milagrosa". A
partir do ano 2000 tem havido, aparentemente,
um declnio significativo do fenmeno, embora
persistam srias dvidas sobre a confiabilidade dos
registros. Segundo estatsticas do Observatrio
para os Direitos Humanos da Vice-presidncia da
Repblica, muito inferiores s do grfico 3 para 2004,
73% das vtimas de seqestro registrados (908) eram
do sexo masculino, enquanto os 27% restantes (342)
eram mulheres. Dos 1.250 seqestros registrados em
tal ano pelo Observatrio, 222 foram de menores de
idade 18% do total.
Pior do que o seqestro so as desaparies
foradas. Segundo a Conveno Interamericana
sobre Desapario Forada de Pessoas (1993), entende-se desapario forada como a privao da

1253
Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1247-1258, 2007

Grfico 3
Seqestros na Colmbia 1996-2005.
4000

Nmero de pessoas seqestradas

3000

2000

1000

Seqestros
por ano

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

1092

1672

3023

3449

3706

3050

2986

2200

1441

1052

Fonte: Departamento Nacional de Planejamento. Dados sobre Violncia.

liberdade de uma pessoa, qualquer que seja a sua

forma, cometida por agentes do Estado ou por pessoas ou grupos de pessoas que agem com a autorizao, o apoio ou a aquiescncia do Estado, seguida da
falta de informao ou da negativa a reconhecer tal
privao de liberdade ou de informar sobre o paradeiro da pessoa, com a qual fica impedido o exerccio dos recursos legais e das garantias processuais
pertinentes20.
H grande diversidade e inconsistncia nos dados sobre desaparies, em funo dos critrios para
definir o fenmeno e das instituies que registram
a informao. Segundo o Centro de Investigacin
Y Educacin Popular (Cinep), referncia anterior,
no primeiro semestre de 2005 registraram-se no pas
35 casos de desapario forada por perseguio
poltica, 86% deles atribudos a grupos paramilitares.
No mesmo perodo, registraram-se 25 casos de desapario forada por autores no determinados,
como produto da violncia poltico-social. Por
outro lado, o Comit Internacional da Cruz Vermelha21 informa que em 2004 documentaram-se
no pas 279 casos de desapario forada relacionados com o conflito armado, que, segundo a
mesma fonte, devem ser somados aos mais de dois
mil casos registrados a partir de 1994. Apesar da
gravidade das desaparies e de suas conseqncias para a qualidade de vida e sade das vtimas e
do seu crculo familiar e poltico, chama a ateno
o pouco impacto que tm nos meios de comunicao e nos debates sobre o conflito.

Os graves danos das minas contra pessoas

Outro indicador da crescente degradao do

conflito armado colombiano o uso em elevao
das minas contra pessoas. A dificuldade para detect-las, distingui-las e evit-las, e sua capacidade
letal ou de produzir graves danos fsicos mutilaes, amputaes, perda de rgos vitais e complexas seqelas psicolgicas nas vtimas e em seu
ambiente afetivo fazem das minas contra pessoas
armas altamente nocivas, que violam o Direito Internacional Humanitrio. E, visto que uma mina
no desativada pode ser letal at 50 anos depois de
colocada, o aumento de sua "semeadura" por parte
dos grupos armados pode prolongar ainda mais o
conflito e suas nefastas conseqncias. Tambm
seu registro impreciso e freqentemente tendencioso. De acordo com dados do Exrcito Nacional,
entre 1990 e junho de 2002 a Colmbia registrou
mais de 1.800 exploses geradas por artefatos explosivos colocados por grupos armados ilegais22.
Segundo a mesma fonte, em 411 municpios localizados em 30 dos 32 departamentos do pas tem
sido detectada a presena de tais artefatos. Um recente informe jornalstico23 menciona que tem
havido um alarmante aumento na semeadura de
minas antipessoais; j so encontradas em 627
municpios do pas, o que equivale a mais de 50%
do total de municpios, e produziram 2.358 vtimas em cinco anos. Por sua parte, a vice-presidncia da Repblica informa ter havido um total de

Anos

Franco, S. et al.

1254

3.409 exploses desse tipo no perodo de 1990 a

setembro de 2003. Fatos semelhantes no ano 2000
produziram 116 vtimas; em 2001, 147 vtimas, e
em 2002, 384 vtimas24. Segundo uma recente
publicao25, entre janeiro e setembro de 2004,
registraram-se no pas 421 novas vtimas de minas,
das quais 109 morreram e 321 ficaram feridas. Do
total de tal perodo, 127 eram civis, e deste grupo
faziam parte sete mulheres e 31 crianas. Estima-se
que, em geral, 14% das vtimas so crianas.
Apesar dos esforos de diferentes instituies e
organizaes nacionais e internacionais para combater o uso de bombas no pas, o problema e suas
conseqncias continuam em elevao, como indicam os nmeros expostos. Como agravante para
a questo, enquanto quase todos os pases apiam
e promovem a eliminao desses explosivos, alguns dos principais produtores de minas antipessoais, entre eles os Estados Unidos, negam-se a
assinar um acordo para proibir a sua produo.
Meninos, meninas e mulheres
no conflito armado

Desde o inicio do atual CAI, tem sido registrada, com preocupao, a presena de meninos e
meninas nos grupos armados legais e ilegais. A
partir dos anos 90, o problema tornou-se agudo
e mais visvel ao aumentar a conscincia nacional
e internacional sobre o tema. Segundo estimativas do secretrio geral das Naes Unidas, da
Defensoria do Povo de Colmbia, da Unicef e do
Human Rights Watch, o nmero de menores de
idade que participam dos grupos armados ilegais
no pas calculado entre 11 mil e 14 mil, tornando a Colmbia o quarto pas em nmero de
meninos e meninas armados no mundo. Do total
estimado, calcula-se que cerca de seis mil meninos (as), em sua maioria pertencentes faixa de
idade de 13 a 17 anos, fazem parte das organizaes guerrilheiras, e que 15% dos integrantes dos
grupos paramilitares so menores de 18 anos.
Somente em 1999 o recrutamento de menores de
18 anos para o exrcito nacional foi regulamentado. A maioria dos meninos e jovens, de 13 a 17
anos, recrutados pelos agentes armados de
origem camponesa, tem baixo nvel educativo
geralmente atuaram prematuramente no trabalho
agro-pecurio e advm de famlias numerosas
em geral com mes, avs ou parentes como chefes
de famlia com freqentes antecedentes de violncia familiar. J nos cenrios do conflito, alm
de serem privados da infncia, esses jovens convertem-se, ao mesmo tempo, em agentes e vtimas da violncia, enfrentam um ambiente de

guerrilheiros adultos em circunstncias muito

difceis e enfrentam ameaas permanentes a suas
vidas, segurana e integridade, sofrendo, com freqncia, violncia fsica, sexual e psicolgica. Tais
circunstncias lhes deixam marcas difceis de
apagar e superar na vida adulta, caso sobrevivam
ao conflito.
O Instituto Colombiano de Bem-estar Familiar
(ICF), em cooperao com outros organismos
governamentais, no-governamentais e internacionais, tem realizado aes encaminhadas a promover a preveno da vinculao de meninos,
meninas e adolescentes a grupos armados ilegais
que recrutam jovens26.
Ainda que haja algumas mulheres que livremente optaram por fazer parte das organizaes
armadas, tanto estatais como da insurgncia, e
dos grupos paramilitares, muitas outras foram e
continuam sendo vtimas do conflito armado.
Segundo documento das Naes Unidas27, a situao dos direitos das mulheres e das meninas que se
encontram nas fileiras dos grupos armados ilegais
continua sendo uma preocupao para o Escritrio.
H mulheres e meninas combatentes que foram
objeto de abusos sexuais por parte dos superiores
hierrquicos. No existe um programa especial de
re-insero para as mulheres ex-combatentes.

Impacto do conflito armado

sobre o setor sade
So mltiplas as conseqncias do conflito armado sobre o setor sade, incluindo nele tanto as
instituies, pessoas e recursos dedicados a prestar
servios de sade, como os dedicados formao
de pessoal profissional e tcnico, pesquisa em
sade e formulao e implementao de polticas sanitrias. O CAI coloca urgentes demandas
para os servios assistenciais em relao ateno
oportuna e adequada s vtimas. Porm, igualmente consome grande parte dos recursos de
muitas das instituies assistenciais, como tambm
coloca srias questes para os esquemas e modelos de formao de pessoal em sade, para as
polticas sanitrias do pas e para as prioridades
de pesquisa em sade.
As freqentes infraes
contra a Misso Mdica

Entendida como o conjunto de pessoas, instalaes, materiais, equipamentos e atividades encaminhados prestao dos servios de sade em
situaes ou zonas de conflitos armados, a Mis-

1255

algumas comunidades, com o argumento de que

so ajudas para os combatentes do bando contrrio.
O testemunho de um indgena claro: Todos estes
meninos esto mortos porque no tiveram droga para
sobreviver. Os velhos tambm, porque no os deixam
sair doentes para a vila. O governo tenta mandar o
remdio, mas a guerra no deixa ele chegar32. A
disponibilidade e distribuio de medicamentos
para o tratamento da leishmaniose converte-se numa ttica militar, controlada pelas foras armadas.
Quem dispe deles, mesmo que seja um paciente,
pode ser catalogado como insurgente ou ao menos
como suspeito.
importante destacar tambm a situao de
quase 40 profissionais da sade que tm sofrido,
nos ltimos trs anos e meio, detenes arbitrrias
e processos da justia, sob suspeita de colaborao
com os agentes armados margem da lei. O cdigo
de tica Mdica e o DIH estabelecem como dever
dos profissionais a ateno a quem a necessitar,
sem distino alguma. As condies do conflito e a
posio de sua negao por parte do atual governo
pem os profissionais numa situao complicada:
se derem ateno aos agentes armados ilegais,
podem ser julgados pelo governo como colaboradores do terrorismo; se no o fizerem, podem se
tornar alvo militar para os agentes armados nogovernamentais33.
As infraes relativas MM tm contribudo
tambm para favorecer surtos epidmicos e o
ressurgimento de algumas doenas transmissveis.
Tal o caso do surgimento da febre amarela nos
primeiros meses do ano 2004, a partir da Serra
Nevada de Santa Marta e do Catatumbo, onde
grupos armados ilegais impediram o trabalho das
unidades de sade nas aes, tanto preventivas
como curativas. Esse mesmo tipo de atividade tem
contribudo nos departamentos das reas em conflito para o ressurgimento de doenas transmitidas por vetores, como a malria, a leishmaniose e
a doena de Chagas34.
Apesar da freqncia e da gravidade das infraes contra a MM e de suas conseqncias sobre o pessoal de sade e sobre o atendimento
populao, mnimo o apoio dado ao pessoal afetado por parte do Estado, de entidades governamentais e mesmo de organizaes humanitrias.
Um estudo na busca ativa de casos, realizado em
11 municpios dos departamentos de Nario e
Boyac35, evidencia o que foi afirmado anteriormente: 98% dos entrevistados manifestaram no
ter recebido nenhum tipo de apoio, e s 2% reconheceram ter recebido algum apoio de tipo trabalhista. O mesmo trabalho destaca que 52% do
pessoal no tm conhecimento algum sobre o

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so Mdica (MM) est protegida pelo Direito Internacional Humanitrio (DIH) nos quatro Convnios de Genebra, no Protocolo II adicional aos
Convnios de Genebra e no artigo 3 comum de
ditos convnios. No caso colombiano conta-se
ainda com a regulamentao do emblema protetor que permite a identificao de pessoas e instituies28.
Diferentes pesquisas do conta da gravidade
e freqncia dos fatos que atentam contra a MM
na Colmbia. Segundo estudo realizado pelo
Comit Internacional da Cruz Vermelha29, entre
1995 e 1998 foram cometidas 468 infraes. A
maioria contra a vida e a integridade pessoal,
seguida por atentados infra-estrutura sanitria.
Estas aes deixaram 341 vtimas, das quais 76
eram pessoas ligadas ao setor, que foram assassinadas. Estudo recente do Ministrio da Proteo
e a Opas30 registrou um aumento progressivo nas
infraes, no perodo de 1999 a 2002, passando
de 29 casos registrados em 1999 para 236 casos,
em 2002. Segundo o Instituto de Estudos para o
Desenvolvimento e a Paz (Indepaz), entre 1999 e
2002, 279 funcionrios do setor foram ameaados. At agosto de 2004, tinham-se registrado
662 infraes com 604 vtimas, sendo as vtimas
das infraes contra a vida e a integridade pessoal 98% delas. Entre 2003 e 2005, o Ministrio
de Proteo Social registrou um total de 196
infraes contra a MM, mdia de uma infrao a
cada seis dias durante o perodo31.
Outra fonte de informao a respeito, a Associao Nacional de Trabalhadores de Hospitais e
Clnicas (Anthoc), registrou, entre janeiro de 2001
e setembro de 2003, 633 infraes, quase todas
relacionadas com a vida e a integridade do pessoal
de sade: 49% de ameaas, 29% de deslocamentos do pessoal e 84 casos (13%) de homicdios que
afetaram em particular auxiliares de enfermagem,
mdicos, condutores e promotoras de sade. Este
nmero de vtimas fatais d uma mdia de um
homicdio de pessoal sanitrio a cada 12 dias, durante os 33 meses do registro37.
No grupo de infraes infra-estrutura, as
ambulncias tm sido, com freqncia, alvo de
ataques diretos ou de roubos para cometer aes
criminosas, fazendo delas objetivo militar. Um
caso dramtico o da ambulncia do municpio
de San Carlos (Antioquia), que sofreu trs atentados em quatro anos; no ltimo deles morreram
quatro de seus ocupantes: uma auxiliar de enfermagem, uma mulher no ltimo ms de gravidez
e sua irm.
Outra situao grave a restrio por parte dos
grupos armados passagem de medicamentos para

Franco, S. et al.

1256

DIH, 44% tm conhecimento escasso e somente

4%, correspondentes aos diretores dos hospitais,
possuam conhecimento adequado sobre DIH.
As limitaes do atendimento de sade
devido ao conflito armado

So variadas as formas por meio das quais o

CAI interfere negativamente no acesso da populao aos servios de sade e dificulta ou impossibilita que o pessoal de sade possa cumprir suas
funes, como preveno, cura e reabilitao das
enfermidades nas reas de conflito.
Na perspectiva do pessoal de sade, o conflito armado reduz as possibilidades de prestao
oportuna e adequada do atendimento necessrio
e, em algumas ocasies, chega a impossibilit-la.
Os mecanismos so muito diversos, alguns j
enunciados no aparte sobre obstculos para a
Misso Mdica. Como conseqncia deste tipo de
situao, as condies de trabalho nas instituies
de sade se fazem mais tensas, arriscadas e menos
agradveis. Existem reas do pas para as quais a
intensidade do conflito impossibilita o envio de
pessoal profissional e tcnico de sade.
Outro fator determinante de deteriorao da
qualidade e integralidade dos servios nas reas de
conflito tem a ver com a disponibilidade e a utilizao dos recursos do setor. Concretamente: todos os
agentes armados pretendem manter ampla margem
de influncia ou controle sobre o pessoal, as instituies e os recursos do setor sade nas reas de conflito. E, para isso, utilizam desde solicitaes e advertncias at ameaas, roubo, bloqueios, retenes
e assassinatos seletivos. Na Colmbia, a privao
do servio de energia eltrica tornou-se uma estratgia dos grupos insurgentes para pressionar,
intimidar e controlar a populao. Para o setor
sade, mais do que para nenhum outro, esse
servio essencial para o funcionamento de seus
equipamentos bsicos de iluminao, diagnstico, tecnologia cirrgica e ar-condicionado. Ao se
reduzirem, perderem-se e encarecerem os recursos,
d-se populao com resultado lquido maior falta de proteo e crescimento do risco tanto de se aumentar a taxa de mortalidade por certas patologias
como de no se ter o atendimento de urgncia
necessrio em caso de ataques violentos e ocorrncias agudas de diferente natureza. Essa situao de
falta de proteo termina afetando os prprios
agentes do conflito armado, pois, tambm eles se
transformam em vtimas e requerem ateno. Da
a importncia de defender a neutralidade do setor
e do pessoal de sade em servio ativo e de garantir que todos os agentes a reconheam e acatem.

A informao confivel e oportuna fundamental em sade para escolher e decidir sobre

polticas e aes, para prevenir ocorrncias, para
formular diagnsticos e prognsticos e para dar
atendimento adequado. Ainda que, em nvel geral,
no sistema de sade do pas, persistam srias dificuldades quanto qualidade e confiabilidade da
informao, nas reas de conflito armado, a informao torna-se arma de guerra, difcil de ser reunida e, quando existente, de difcil acesso. Pode-se
afirmar que a informao completa e confivel
uma das primeiras baixas em situaes de guerra. E sem ela as aes apresentam mais risco e
incerteza em todas as reas, inclusive na de sade.

Concluses e sugestes
Conceitualmente, toda nao soberana, e seus
cidados tm o direito insurgncia para acabar
com a opresso e construir uma sociedade e um
estado mais justos. A humanidade, porm, conseguiu construir cdigos mnimos que seriam
vlidos nas guerras entre pases e no interior dos
pases, pautas para evitar ou prevenir excessos e
normas para a proteo das vtimas e da populao civil. Esse o propsito do Direito Internacional Humanitrio (DIH). Sem questionar aqui
a legitimidade do conflito armado interno que vive
a Colmbia, a documentao e a argumentao
apresentadas permitem evidenciar que, na sua fase
atual, esse conflito tem ultrapassado as normas do
DIH e, na sua dinmica, est violando quotidianamente os mnimos requisitos de humanidade. A
primeira tarefa na via da superao deste conflito
deve ser convencer as partes de tal fato e garantir
que todos os agentes armados acatem efetivamente
as normas humanitrias internacionais. Enquanto
os agentes acreditarem que tudo valido para atingir seus objetivos particulares, nenhuma soluo
possvel. A principal parte afetada continuar sendo
a populao civil, em particular seus integrantes
mais expostos e vulnerveis.
A informao apresentada neste material traz
tambm elementos para continuar sustentando
que a violncia o principal problema de sade
pblica que a Colmbia enfrenta hoje. As altas
taxas de mortalidade homicida; a significativa
deteriorao da qualidade de vida, tanto das vtimas diretas do conflito armado como das vtimas
diretas ou indiretas de outras formas de violncia; a morbidez fsica e psicoemocional derivada
do CAI; as limitaes cada vez maiores para a
prestao e recepo de servios de sade adequados e oportunos; os altssimos custos humanos,

1257

motivao primria do enfrentamento, hoje fora de

controle, esteve a rebeldia contra a desigualdade,
por um ordenamento eqitativo, o trabalho pela
eqidade em sade estaria na direo correta da
resoluo, esta sim radical, do problema. A outra
cara do mesmo tema consiste em afirmar que
aceitar passivamente e manter ativamente um
modelo de sade que aprofunda a desigualdade
continuar alimentando o conflito e afastando para
longe qualquer possibilidade de soluo.
O que pode fazer a sade pblica diante da violncia? A primeira tarefa da sade pblica diante da
violncia deve ser reconhec-la como um problema tambm seu. No se trata de se apropriar da violncia ou de buscar remdios para ela, mas de
reconhecer que ela est dentro de suas preocupaes e interesses e contribuir para compreendla em conjunto com outros campos do conhecimento ,enfrent-la em conjunto com outras
prticas e super-la. Por sua prpria natureza, a
violncia transcende os territrios da sade pblica. Porm, por suas conseqncias negativas sobre
a vida e o bem-estar das pessoas e da populao em
geral, ela faz parte da rea de interesse da sade
pblica. E necessrio enfatizar que o pior que pode
fazer a sade pblica diante da violncia e o que
vale para ela vale tambm para os conflitos armados continuar a desconhec-la e a consider-la
objeto alheio, distante e quase impossvel de ser
enfrentado.
Concretamente, a sade pblica pode dar
grandes contribuies para o estudo da violncia,
para seu registro e investigao, para a adequada
ateno de suas vtimas, para a formulao conjunta de estratgias, polticas e programas para
preveni-la ou enfrent-la, para a formao de pessoal capacitado para entend-la e disposto a participar do seu enfrentamento, para a incluso de
valores positivos. E isto, mesmo em condies ainda mais difceis e de risco, a sade pblica pode e
deve fazer diante de situao de conflito armado
como a que continua vivendo a Colmbia.

Colaboradores
S Franco, CM Suarez, CB Naranjo, LC Bez and P Rozo
participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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econmicos, demogrficos e sociais da violncia; e

os desafios que ela coloca para os processos de formao de pessoal profissional e tcnico em sade,
para a pesquisa que o setor realiza, para as polticas e aes que desenvolve e para os servios que
presta ou deixa de prestar parecem ser argumentos suficientes para priorizar a violncia no amplo
panorama da problemtica sanitria nacional. No
se trata de desconhecer ou subvalorizar outros
graves problemas de sade pblica pendentes, mas
sim de olhar a realidade e trabalhar pelo fundamental, como a reivindicao elementar do direito
vida.
Mais como concluso do que como hiptese,
pode-se afirmar que a vida, a sade e o bem-estar dos
colombianos e colombianas so os maiores perdedores
no atual conflito colombiano. Mais de meio milho
de vidas sacrificadas em 30 dos 40 anos da confrontao armada so o primeiro, mas no o nico
dos argumentos. E se, no iderio original de alguns
dos agentes histricos do conflito, a reivindicao
da sade e da vida digna para a maioria da populao ocupou algum lugar, este projeto foi desviado
no caminho e hoje negado pelos imperativos de
uma guerra desenfreada.
Para o pessoal de sade e para a populao
em geral, eticamente incorreto apostar em favor
de uma guerra cuja causa a vida e o bem-estar
de todos j est derrotada e no parece interessar a nenhum de seus protagonistas, alm do discurso anestsico.
Na raiz dos problemas da Colmbia incluindo seu conflito armado encontra-se uma desigualdade antiga, sempre crescente e em todos os nveis
da vida em sociedade. No campo da sade e da
qualidade de vida, tais desigualdades tm chegado
a ser escandalosas, como evidenciam as diferenas
diante da morte, na distribuio dos recursos e no
acesso real aos servios de sade. O trabalho pela
eqidade em sade, como parte de um projeto de
eqidade global, o sentido essencial do enunciado: o direito sade uma via para a paz. Se na

Franco, S. et al.

1258

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Artigo apresentado em 4/03/2006

Aprovado em 17/03/2006
Verso final apresentada em 17/03/2006