EL HEROE ES EL CLIENTE

Barry Duncan Scot Miller Jacqueline Sparks

EL CLIENTE HEROICO. Una forma revolucionaria de mejorar la eficacia mediante la

terapia dirigida por el cliente y guiada por los resultados.
Barry L. Duncan, Scott D.Miller, Jacqueline A. Sparks.
Jossey-Bass, 2004. Edicin revisada.

ndice
Prlogo a la edicin revisada, Bruce E.Wampold
Prlogo a la primera edicin, Larry E. Beutler
Prlogo
1 La terapia en la encrucijada
2 El mito del modelo mdico
3 Convertirse en terapeuta dirigido por el cliente
4 Convertirse en terapeuta guiado por los resultados
con Lynn Johnson, Jeb Brown, and Morten Anker
5 La teora del cambio del cliente
con Susanne Coleman, Lisa Kelledy, and Steven Kopp
6 El mito de la pldora mgica
con Grace Jackson, Roger P. Greenberg y Karen Kinchin
7 Planeta Salud Mental
Eplogo: Historia de dos terapias
Apndices
I Un informe en primera persona de los servicios de salud mental
Ronald Bassman
II Informacin de recursos para el consumidor/superviviente/expaciente
Ronald Bassman
III Cinco preguntas acerca de la psicoterapia
IV Escalas de resultado y relacin; Versiones experimentales para nios
Referencias
Sobre los autores
ndice de nombres
ndice de materias
EQUIPO DE TRADUCTORES/AS:
M Carmen Alvarez Couago
Marta Arajo Montero
Rebeca Bastn Paz
Gema Domnguez Gondar
Irene Lpez Ozores
Manuel Lopo Lago
Daniel Novoa Vidal
Antonio Olives Alonso
Seila Rodrguez Aires
Tanit Vzquez Estevez
Bibiana Vieito Martnez
Miguel Angel Lpez Lpez
COORDINACIN, REVISIN Y SUPERVISIN:
Jos Antonio Muiz Torrado
Cristina Veira Ramos

PRLOGO A LA EDICIN REVISADA

Toda sociedad, histrica o contempornea, cuenta con un marco culturalmente articulado para las
prcticas curativas. Estas prcticas estn tan arraigadas en el pensamiento de las personas que son
incuestionables. Para una persona inmersa en la cultura china no sera sorprendente recibir
acupuntura como parte de sus cuidados. Para un antiguo griego, el ritual de la acupuntura sera un
error: la idea de chi sera extraa; sin embargo, los rituales del templo basados en sus dioses
mitolgicos seran familiares y aceptados. Sencillamente, no cuestionamos los modelos curativos
predominantes en nuestra cultura.
La prctica curativa predominante en nuestra cultura es la medicina moderna. Podemos
cuestionarnos un determinado diagnstico o procedimiento, pero la mayora de los occidentales
acepta sin dudar la premisa bsica de que la enfermedad est causada por alguna anomala fsicoqumica que puede corregirse mediante la administracin de un frmaco o un procedimiento
mdico. En el ejemplo ms sencillo, las bacterias causan neumona, los antibiticos matan las
bacterias, y la neumona se cura. Hay pruebas suficientes de que las bacterias son reales (podemos
verlas con un microscopio) y de que los antibiticos son eficaces. La medicina moderna muestra un
claro rechazo hacia las prcticas curativas que tienen explicaciones "extraas" (es decir, que
implican procesos no verificables por medios cientficos), como los relacionados con el magnetismo
animal (el fundamento de los tratamientos de Mesmer), el chi, los espritus, etc, sin importar si las
prcticas curativas asociadas son eficaces.
Barry Duncan, Scott Miller y Jacqueline Sparks han examinado de forma rotunda la investigacin
en psicoterapia y concluyeron que el modelo mdico no es aplicable a esta prctica curativa (vase
el captulo dos). Esta conclusin es controvertida, no porque no est apoyada con investigacin,
sino porque desafa la perspectiva cultural predominante. Hay pruebas convincentes de que la
psicoterapia no acta especficamente sobre los trastornos de la forma en que la medicina afirma
que funciona. En la terapia cognitiva no son las intervenciones cognitivas lo que la hace eficaz; lo
ms probable es que los beneficios sean debidos a la explicacin dada a los clientes; los rituales
congruentes con esa explicacin, que le dan moral al cliente; la relacin entre el terapeuta y el
cliente; la habilidad del terapeuta; el contexto de curacin; la expectativa y la esperanza del cliente;
etc. De hecho, como explican Duncan, Miller y Sparks, todas las psicoterapias aplicadas de forma
competente son eficaces por igual. Las personas se benefician de la psicoterapia de formas no
fcilmente explicables mediante un modelo mdico. Por tanto, no es sorprendente que los
tratamientos farmacolgicos no sean particularmente eficaces y que puedan actuar principalmente a
travs de medios distintos de los efectos especficos sobre el cerebro. El captulo seis (en coautora
con Grace Jackson, Roger P.Greenberg y Karen Kinchin) es una crtica contundente a los
tratamientos farmacolgicos para la mayora de las condiciones que etiquetamos como trastornos
mentales.
Es importante tener en cuenta, como Duncan, Miller y Sparks, que el modelo mdico impregna el
tratamiento de los clientes. La televisin est saturada con anuncios de frmacos tanto para
dolencias fsicas (por ejemplo alergias, estreimiento, diarrea, ardor de estmago, nuseas debidas a
la quimioterapia) como para trastornos mentales (por ejemplo depresin y ansiedad). Los frmacos
psicotrpicos se encuentran entre los medicamentos ms vendidos en Estados Unidos. Sin embargo,

en la prctica, las profesiones de ayuda han compartido el modelo mdico para ayudar a sus
clientes, en parte por las presiones de la gestin sanitaria, en parte por la competencia de la
psiquiatra biolgica, y en parte por nuestra reverencia hacia la ciencia y el modelo mdico.
Diagnosticamos clientes; formulamos planes de tratamiento; administramos diagnsticos (por
ejemplo, pruebas de personalidad); llevamos historias clnicas; y pensamos en nosotros mismos
como agentes de cambio. Nuestras autoridades acadmicas estn ocupadas desarrollando
tratamientos empricamente validados y demostrando nuestra autoridad para realizar tratamientos.
De forma convincente y estimulante, Sparks, Duncan y Miller nos presentan una alternativa: la
terapia dirigida por el cliente y guiada por los resultados.
El Cliente Heroico no es simplemente un vuelco humanista al modelo mdico. La contribucin de
Duncan, Miller y Sparks puede considerarse la proposicin de una alternativa cientfica al modelo
mdico. Una de las caractersticas distintivas de la medicina moderna es que dio lugar a
tratamientos probadamente eficaces. A lo largo de la historia no se ha establecido la eficacia de
miles de prcticas curativas adoptadas por diversas culturas. Aunque no est claro si esas prcticas
han sido beneficiosas o no, no hay duda de que algunas han sido perjudiciales (vase en el captulo
1 la descripcin de Duncan, Miller y Sparks sobre los efectos iatrognicos de los tratamientos de los
mdicos que atendieron el problema respiratorio de George Washington). La psicoterapia ha sido
probada cientficamente como una prctica notablemente eficaz, ms eficaz que muchos
tratamientos mdicos aceptados. Duncan, Miller y Sparks dan un paso vital en la va emprica
demostrando la utilidad de monitorizar el avance del cliente. La monitorizacin de los resultados
informados por el cliente es una actividad tan obviamente importante que saber que no ha sido
habitual desde el inicio de la psicoterapia es para quedarse atnito. Durante dcadas hemos
intentado, aunque sin xito, identificar las caractersticas de los terapeutas exitosos Duncan,
Miller y Sparks proponen la solucin claramente razonable de evaluar la eficacia de la terapia
basndonos en el resultado, y no en la adhesin del terapeuta al protocolo de tratamiento, la
expectativa de un supervisor, u otros aspectos implcitos de la terapia.
La recomendacin final de El Cliente Heroico es escuchar al cliente para guiar la terapia. La nocin
de terapia dirigida por el cliente choca decididamente con un principio fundamental del modelo
mdico, que para un trastorno siempre propone una explicacin externa, ubicada en el conocimiento
cientfico. La terapia dirigida por el cliente requiere que los terapeutas abandonemos nuestra nocin
de "destreza", una propuesta difcil de asimilar despus de los aos de formacin que hemos
superado para alcanzar nuestra posicin. Sospecho que muchos clientes se presentan ante nosotros
debido a esa destreza percibida. Sin embargo, Duncan, Miller y Sparks presentan el argumento
convincente de que la humildad necesaria para convertirse en un terapeuta dirigido por el cliente
merece la pena, debido al beneficio que experimentarn los clientes al participar en una prctica
curativa que reconoce su sabidura y respeta su comprensin de s mismos.
En mi opinin Duncan, Miller y Sparks tienen razn al centrarse tanto en la eficacia como en el
respeto. Han demostrado la valenta de liberarse de las ataduras del modelo mdico sin sacrificar los
valores (y el valor) de la ciencia y la evidencia. No solo los clientes son los heroicos Duncan,
Miller y Sparks son heroicos, como lo son los terapeutas que resisten la tentacin de ajustarse a un
modelo mdico y as ayudar a los clientes de manera eficaz y respetuosa.
BRUCE E.WAMPOLD
University of Wisconsin-Madison

PRLOGO A LA PRIMERA EDICIN

Nombre una afeccin psiquitrica, y probablemente haya un documento de una u otra Agencia de
Salud Mental o de un grupo de inters que defienda que esta condicin est "seriamente
infradiagnosticada y no reconocida" en la sociedad. A menudo se afirma que se infradiagnostica
porque es malignamente asintomtica (sin sntomas), pero si se conociera la verdad, nos dicen, se
descubrira que ha alcanzado proporciones epidmicas. Y por supuesto, todas estas afecciones
requieren los servicios de un experto, una pldora mgica, y meses o incluso aos de tratamiento.
Objetivamente, es bastante incierto que los sntomas que agrupamos bajo etiquetas diagnsticas
discretas representen realmente procesos de enfermedad o condiciones discretas, y todava ms
incierto que clnicos altamente capacitados puedan identificarlos con fiabilidad o tratarlos
discriminadamente cuando los reconocen. Los descriptores diagnsticos proliferan a un ritmo
mucho ms rpido que la acumulacin de investigacin de apoyo o la expansin y crecimiento de
nuevos sntomas, concada nueva edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
[DSM] aadiendo nuevas enfermedades a nuestro vocabulario. Alguien podra aadir que la
acumulacin de estas enfermedades es ms sensible a las votaciones de la Asociacin de Psiquiatra
Americana que a los resultados de la investigacin. Las aplicaciones de la democracia a la
erradicacin de la enfermedad, tal como ha hecho la psiquiatra, sin duda deberan ser probadas por
quienes tratan el cncer y las enfermedades del corazn.
En vista de esto, uno tiene que preguntarse porqu y cmo han proliferado tan ampliamente
diagnsticos y enfoques de tratamiento, siendo ahora ms de 400 de cada. Igual que uno examina la
correlacin particularmente fuerte entre el nmero de nuevos diagnsticos y el de
profesionales entrenados para tratar estos trastornos, secretamente puede preguntarse qu lleg
primero (las enfermedades o los profesionales?). La sabidura convencional retrata un sistema de
salud mental en apuros sobrepasado por una epidemia en constante expansin, empujado por la
presin de trastornos emergentes un sistema del que los cientficos descubren a diario nuevas
enfermedades y problemas, y cuyos dbiles esfuerzos para reunir un ejrcito que luche contra estas
enfermedades son insuficientes para detener la marea.
Pero hay otra opinin que sugiere que las nuevas enfermedades han sido fabricadas para alimentar
un sistema social que prefiere pensar en "enfermedades" que necesitan tratamiento que en
decisiones que implican vulnerabilidad y responsabilidad personal. Este ltimo punto de vista
sugiere que el sistema diagnstico en expansin fue creado con el fin de mantener las necesidades
de una creciente gama de profesionales de la salud mental y una floreciente industria farmacutica
convertirla en una enfermedad implica que requiere un experto, una pldora y un tratamiento
especializado para corregirla.
La evidencia para esta perspectiva alternativa es convincente, como documentan Barry Duncan y
Scott Miller. Por ejemplo, a pesar del incremento exponencial en el nmero de nuevas y novedosas
teoras del cambio, psicopatologa y tratamiento, sigue ocurriendo que incluso
profesionales diestros no pueden ponerse de acuerdo respecto a cuando se presenta una condicin
determinada. E incluso si se ponen de acuerdo, asignan tratamientos diferentes. Y por ltimo, los
tratamientos asignados -sean qumicos o psicolgicos-, diferentes en el tipo y mecanismo de accin
supuesto, son inespecficos. Es decir, producen efectos similares, y la mayora de dichos efectos
ocurren en los momentos iniciales del tratamiento. Parece ser que cada nuevo profesional desarrolla
su propia teora de cmo aparece y cambia una conducta, que a menudo no es ms que una
justificacin de porqu son necesarias sus destrezas especiales. La evidencia disponible indica que

factores secundarios para la mayora de estas teoras explican la mayor parte de los beneficios del
tratamiento. La mayora de los factores que ayudan a las personas son inherentes al paciente e
implican sus recursos, sus expectativas y su fe. El cambio no explicado por estas cualidades de la
persona que busca tratamiento es explicado en gran parte por lo bien que el terapeuta puede
relacionarse con el paciente. De hecho, en el momento de intentar identificar tratamientos
empricamente validados, el tratamiento que consigue el mayor apoyo de la investigacin es aquel
especfico en el que colaboran el terapeuta y el cliente/paciente, el terapeuta es comprensivo y
solcito, y todos los participantes comparten una perspectiva de hacia dnde van. Una terapia que
saca el mximo provecho a la creacin de este tipo de entorno es lo que proponen y describen
Duncan y Miller al propugnar la terapia dirigida por el cliente y guiada por los resultados.
Considerando la literatura contempornea sobre quin contribuye a la mejora eficaz de los
problemas en el malestar vital y personal, uno podra sentirse empujado a imaginar que la terapia
dirigida por el cliente estara desaconsejada para cualquier persona. Es un acercamiento que respeta
al paciente y estimula la colaboracin hacia las metas promovidas por l. Y apunta al rea sobre la
que sabemos ms respecto a cmo maximizar los efectos de los esfuerzos teraputicos, la relacin
teraputica. Reconoce la importancia de la preparacin del paciente, de la evaluacin sesin a
sesin, de los eventos tempranos de cambio, y del control y correccin de la alianza teraputica.
Duncan, Miller y yo estamos de acuerdo sobre los problemas del diagnstico, la falacia de la pldora
mgica, la importancia del cambio temprano y de trabajar en la relacin para crear un plan de
tratamiento. Sin embargo, a estas alturas tambin tenemos algunas opiniones divergentes. La
diferencia est en la cuestin de si se puede lograr mejora ms all de la relacin, mediante el uso
de cualquier tcnica especfica que permita la planificacin previa al tratamiento y a la sesin.
Duncan y Miller argumentan que la aplicacin de procedimientos especficos a partir de
determinadas reglas aaden poco al beneficio del tratamiento y que cualquier aplicacin de
procedimientos especficos debera decidirse en respuesta al feedback inmediato de los pacientes
acerca de la relacin, sus expectativas, sus deseos y su progreso. Ellos critican a los que abogamos
por aadir una intervencin preceptiva o planeada de antemano a los procesos de mejora de la
relacin, a la medida de las caractersticas del paciente. Duncan y Miller temen, con cierta
justificacin, que dicha planificacin previa otorgue demasiada fe en la destreza del terapeuta e
introduzca una fisura en la relacin. Yo, por otro lado, temo que los pacientes, como ocurre
claramente a los terapeutas, puedan llegar a reificar en su contra creencias y teoras. Creo que hay
casos, como el de Stacey (captulo cinco) en que el trabajo slo desde la teora del paciente refuerza
tcitamente la tendencia a asumir que los recuerdos, especialmente aquellos inducidos por el
tratamiento, son representaciones exactas de hechos reales del pasado, y se congela nuestra visin
de lo que es real. Creo que en parte la responsabilidad de un terapeuta es proporcionar una
salvaguarda contra la reificacin de los recuerdos y la consolidacin de teoras que a largo plazo
sean o puedan ser dainas para las personas y las relaciones.
Pero las diferencias en nuestros puntos de vista son hiptesis que necesitan ms pruebas. La ciencia
revelar finalmente el camino a seguir. Pero lo que sea que en definitiva determinemos que es el
efecto de intervenciones teraputicas basadas en trastornos diagnosticados, estoy convencido de que
seguiremos encontrando que son de menor importancia que esos elementos cuyos objetivos son
mejorar y facilitar la calidad de la relacin entre el cliente y el clnico. Esta relacin se incrementa
cuando el terapeuta es capaz de moverse desde la perspectiva y el mundo del paciente. Estos son los
aspectos que este libro aborda de forma ms completa y a fondo. La descripcin de cmo tratar a un
paciente como a un igual, cmo facilitar la calidad de la relacin y cmo establecer la
colaboracin y la cooperacin, son los aspectos ms valiosos y duraderos. Y en esto uno no puede
perder nada siguiendo a Duncan y Miller. Es ms, puede hacer mucho que ser bueno y til.
LARRY E. BEUTLER
University of California, Santa Barbara

A la memoria de Lee Duncan,

que ense herosmo a Barry

PRLOGO

Hace 24 aos, yo (Barry Duncan) comenc mi carrera de salud mental en un hospital estatal.
Experiment de primera mano los gestos faciales y movimientos linguales que caracterizan los
daos neurolgicos (discinesia tarda) causados por los antipsicticos, y me di cuenta con tristeza de
que estos jvenes quedan marcados para siempre como grotescamente diferentes, como enfermos
mentales. Fui testigo de la deshumanizacin de las personas, reducidas a babear, arrastrando los pies
como zombis, a los que se hablaba como si fueran nios y se les trataba como ganado. Apenas me
mantuve a flote con la desesperanza inundando las salas del hospital, ahogando por igual al personal
y a los clientes en un mar de causas perdidas.
Poco despus comenc a trabajar en un centro residencial de tratamiento para adolescentes
problemticos. Entonces mi preocupacin fue que estos chicos necesitaban al menos dos
medicaciones psicotrpicas y dos diagnsticos como mnimo. En una ocasin que el psiquiatra se
fue de vacaciones y el director del centro no poda sustituirlo, Ann, una chica de diecisis aos,
ingres en el centro. Me ocup de su caso y la vea todos los das en terapia individual y en los
grupos a mi cargo. Como muchos de los chicos, Ann fue abusada de todas las formas imaginables,
pateada de una casa de acogida a otra, con repetidos intentos de suicidio y pasos por hospitales y
refugios para fugitivos. A pesar de todo ello, Ann fue todo un placer creativa, divertida y con
esperanza en un futuro muy diferente a su infancia. La terapia fue muy bien: hicimos muy buenas
migas y Ann se instal y comenz a asistir a la escuela por primera vez en varios meses.
Tres semanas ms tarde el psiquiatra volvi y le prescribi un antidepresivo y litio. Ella se opuso
rotundamente a tomar la medicacin dijo que ya haba ido por ese camino. Pero su voz no fue
escuchada. Mejor dicho, no se tena en cuenta su opinin sobre el tratamiento. Protest al psiquiatra,
citando las pruebas de lo bien que lo estaba haciendo, pero fue en vano. Yo slo era un currito de la
salud mental, y encima estudiante. Sostuve que obligar a Ann a medicarse poda ser perjudicial,
pero l no escuch. Y as fue.
Ann se convirti en una persona diferente (huraa, hostil y combativa). Pronto se escap y se corri
una juerga de alcohol y drogas durante tres das. Mientras estaba haciendo autostop la recogi un
coche lleno de hombres y termin el viaje con una violacin en grupo. Para echar ms lea al fuego,
Ann fue fuertemente sedada con un antipsictico cuando la polica la trajo de vuelta al centro.
Cuando describi esta experiencia, vio el horror en mi cara y me asegur que haba sufrido
humillaciones peores que ser fuertemente sedada. Fue poco consuelo para cualquiera de nosotros.

Cuando Ann persisti en sus apasionadas protestas contra la medicacin, la anim a hablar con el
director del centro. Sin embargo, en vez de escucharla, el director me reprendi por meterle ideas
en la cabeza y me dijo que lo dejara correr. En vez de eso, me pas das explorando la bibliografa.
Lo que encontr me sorprendi. En contraste con lo que se les deca a la mayora de los clientes, en
realidad se saba poco sobre cmo funcionaban los psicofrmacos. Drogas como la cocana, por
ejemplo, bloqueaban la recaptacin de los neurotransmisores considerados fundamentales para la
depresin exactamente igual que los antidepresivos, pero no tena ningn efecto teraputico.
Adems, aunque estos neurotransmisores supuestamente crticos se incrementaban en horas desde la
primera dosis, no producan beneficio teraputico durante cuatro a seis semanas! Es ms, no hay
apoyo emprico para prescribir estos frmacos a nios y mucho menos para mltiples frmacos.
Por ltimo, me sorprendi encontrar que hasta la propia utilidad de los medicamentos era dudosa.
Encontr una revisin de 1974 (Morris y Beck, 1974) de noventa y un estudios, en que los
antidepresivos no demostraron ser ms eficaces que una pldora de azcar en un tercio de los
informes publicados. Este hallazgo es particularmente notorio porque los estudios eliminaron a los
participantes que mostraron una mejora rpida con la pldora falsa (los denominados reactivos al
placebo). Adems, como la investigacin con resultados negativos es menos probable que sea
publicada, esta revisin probablemente subestima el alcance de la tasa de respuesta al placebo.
En pocas palabras, descubr inesperadamente que el emperador no tena ropa. Qu consegu
cuando enfrent al psiquiatra con estos hechos? Que me despidieran. Ann sobrevivi, como de
costumbre, resistiendo como pudo, y lamentablemente vio esta experiencia como otra pieza en el
engranaje de abuso de sus "auxiliadores". Qued desmoralizado pero decidido a no ser nunca ms
cmplice por ignorancia. Ms tarde, Ann me escribi y me agradeci que la hubiera apoyado en su
lucha. Su resiliencia me dio esperanza.
Despus de todos estos aos, las mismas prcticas que menospreciaron y excluyeron a Ann, adems
de imponerle sus decisiones, an prosperan. Este libro trata de socavar esas prcticas que oprimen a
los clientes, y proporcionar a los terapeutas la informacin necesaria para cuestionar el status quo de
la salud mental. En consecuencia, este libro es decididamente poltico. Hacemos un examen crtico
y sacrificamos las vacas sagradas del modelo mdico tal como se aplica a los dilemas humanos de
los clientes y que los terapeutas encaran rutinariamente.
Pero eso no es suficiente. Los terapeutas se han quejado durante muchos aos del sistema de salud
mental. Ms importante, tambin sugerimos una alternativa que creemos se adapta ms a los valores
del terapeuta y libera por igual a terapeutas y clientes de prcticas en las que no creen. En la base de
nuestra propuesta est el cliente heroico. Este libro cambia el reparto del drama de la terapia y
coloca a los clientes en el papel que les corresponde como hroes y heronas del escenario
teraputico.
Sostenemos que prestar atencin a la centralidad de los clientes para cambiar mediante la
monitorizacin de cmo perciben su propio progreso y ajustarse radicalmente, mejora la eficacia y
responsabiliza de la psicoterapia a consumidores y pagadores. Llamamos a este enfoque "dirigido
por el cliente y guiado por los resultados."
Sin embargo, no estamos poniendo la piedra angular de un nuevo modelo o inventando un eslogan
para vender una nueva y mejorada marca de terapia. Cualquier terapia puede ser dirigida por el
cliente y guiada por los resultados; el nico requisito es que las continuas percepciones del cliente
sobre el ajuste y el progreso de la terapia dirijan las elecciones y proporcionen la prueba de fuego
definitiva del xito. En consecuencia no imponemos tcnicas fijas, en el proceso teraputico no hay
certezas o patrones invariables, ni ofrecemos ninguna explicacin perspicaz para las preocupaciones

que trae la gente a terapia. Ciertamente, ese camino ya se intent. En vez de eso, sugerimos
principios que los terapeutas de cualquier orientacin pueden tener en cuenta para mejorar los
factores identificados por la investigacin como importantes para un resultado exitoso
aunque slo el cliente puede determinar el beneficio de cualquier aplicacin en particular. Por lo
tanto, sugerimos que los terapeutas de cualquier preferencia terica pueden provocar el feedback
"en tiempo real" de los clientes sobre la prestacin de los servicios recibidos, para informar y
modificar su trabajo no slo para mejorar la eficacia sino tambin para constituir una identidad
separada del modelo mdico.
En esta revisin de El Cliente Heroico, en un principio slo pretendamos cambiar sustancialmente
dos captulos para reflejar la evolucin de nuestro pensamiento y simplemente actualizar los otros.
Pero como coment Jacqueline Sparks, nuestra nueva tercera autora, una vez repintada una
habitacin de la casa, de pronto todas las habitaciones tienen el aspecto de necesitar una capa de
pintura. Consecuentemente, los lectores familiarizados con la primera edicin notarn muchos
cambios, adems de las referencias actualizadas. La nueva versin es sin duda ms fcil de usar, con
varios ejemplos ms de clientes para ilustrar nuestros argumentos. Esta edicin ofrece una discusin
ms prctica de la ms radical de nuestras ideas: colaborar con los clientes para cambiar la forma en
que se distribuyen y se financian los servicios de salud mental. Detallamos la evaluacin de
resultados no slo para animar ms la insurreccin contra aquellas prcticas que marginan a los
clientes, sino tambin para dar a los lectores una base suficiente para comenzar un proyecto de
evaluacin de resultados en su contexto. Aquellos que quieran poner en marcha estas ideas pueden
encontrar recursos en nuestro listserv,
HYPERLINK "http://www.heroicagencies.org"
http://www.heroicagencies.org. Tambin hemos ampliado nuestros argumentos sobre tratamientos
basados en la evidencia y medicacin psicotrpica para facilitar que el terapeuta informado
considere cuidadosamente las controversias.
Por ltimo, hemos cambiado el subttulo a "Una forma revolucionaria de mejorar la eficacia". Estas
son palabras fuertes. Queremos decir "forma revolucionaria" para reflejar los dos temas centrales de
este libro. Uno es nuestro deseo revolucionario de derrocar las prcticas de salud mental que
no promueven una colaboracin con los clientes en todas las decisiones que afectan a su bienestar.
El segundo tema son las revolucionarias mejoras que las investigaciones recientes han demostrado
sobre el feedback del resultado el uso del feedback de resultado informado por el cliente aumenta
la eficacia en un increble 65% en contextos clnicos reales. Tales resultados, cuando se
combinan con el fracaso evidente para descubrir y sistematizar el proceso teraputico de una
manera que mejore el xito de forma fiable, nos han llevado a concluir que la mayor esperanza para
mejorar la eficacia est en la gestin de resultados.
*

Cualquier proyecto de este tipo refleja las contribuciones de muchas personas, y lesestamos
profundamente agradecidos. Estamos en deuda con nuestros clientes, que siguen ensendonos a
hacer un buen trabajo dependiente de ellos. Varias personasmerecen una mencin especial. Adems
de las influencias mencionadasen nuestras publicaciones anteriores, nos gustara reconocer la
inspiracin proporcionada por terapeutas y lderes del mundo que ponen en marcha las ideas
descritas en este libro en los lugares que realmente importa, en la vida diaria con clientes
angustiados -Wenche BrunnLien, Dave Claud, Daniil Danilopoulos, Morten Hammer, Mary Susan
Haynes, Tove y Andy Huggins, Bill Plum, Geir Skauli, Dave Stadler, Anne-Grethe Tuseth y Jim
Walt, por mencionar algunos- y cuya voluntad de desafiar el status de las modas del emperador nos
proporcionan modelos a imitar. Agradecemos a Rita Benasutti, Joan Katz, Sara Klug y Joe Rock sus
comentarios ysu apoyo continuo; y al listserv heroicagencies, demasiados nombres para mencionar,

por una animada conversacin continua y la inspiracin para intentar marcar una diferencia. Por
ltimo, nos sentimos especialmente en deuda con Alan Rinzler, editor Ejecutivo de Jossey-Bass, por
reconocer nuestras pasiones y alentarlas a manifestarse.

BARRY L. DUNCAN
SCOTT D.MILLER
JACQUELINE A. SPARKS

NT: en el original los autores respetan la mencin de los dos gneros. Como el tratamiento del gnero en castellano
implica duplicar artculos y empeora la fluidez de la lectura, adoptaremos la tradicional solucin injusta de utilizar el
masculino como genrico cuando no sea posible el empleo del neutro; se respetar el uso de ambos gneros cuando en
el original as se refleje, como en este caso.

CAPTULO 1. LA TERAPIA EN LA ENCRUCIJADA.

LOS DESAFOS DEL SIGLO XXI.
cada hombre es su mayor enemigo, y, por as decirlo, su propio verdugo
Sir Thomas Browne, Religio Medici
Un da, segn la antigua fbula de Esopo, los poderosos robles se quejaron al dios Jpiter. De qu
sirve, le decan amargamente, haber venido a esta Tierra, luchando por sobrevivir a lo largo de los
duros inviernos y los fuertes vientos, slo para acabar bajo el hacha del leador? Sin embargo
Jpiter rechaz totalmente sus quejas, y les reprendi severamente. No sois responsables de
vuestra propia desgracia, pues vosotros mismos proporcionis los mangos para esas hachas? El
narrador del siglo VI a. C. termina la historia con una moraleja: "Ocurre igual con los hombres:
culpan absurdamente a los dioses de las desgracias que no se deben a nadie ms que a s mismos
(Duriez, 1999, p. 1).
A pesar de la separacin de 2.600 aos, la peligrosa situacin de los robles descrita en la fbula de
Esopo no es diferente a la actual en el campo de la terapia. Efectivamente, los cambios en casi todos
los aspectos de la profesin en los ltimos diez aos han llevado a los profesionales de la salud
mental a sentirse muy inseguros y descontentos. Los terapeutas, que una vez fueron los dueos
totales y absolutos de su campo, su poder incluso para tomar la ms pequea de las decisiones
relativas a la prctica clnica se ha reducido a casi nada. Una encuesta reciente encontr que un
sorprendente 80 por ciento de los profesionales sentan que haban perdido el control completo
sobre los aspectos de "la atencin y el tratamiento que como clnicos deberan controlar" (por
ejemplo, el tipo y la duracin del tratamiento, etc; Rabasca, 1999, p. 11, la cursiva es aadida).
Por supuesto, esta prdida de control no significa que haya habido la correspondiente disminucin
en la carga de trabajo del profesional medio en salud mental. Mejor dicho, en vez de la
responsabilidad que los terapeutas solan tener hay una serie de actividades puestas en marcha con
el pretexto de mejorar la eficacia y la eficiencia. Por ejemplo, cuando en el pasado sera suficiente
un simple formulario HCFA 1500 de una sola pgina, ahora los clnicos deben lidiar con
formularios de preautorizacin, con prolongados cuestionarios de ingreso y de diagnstico,
exhaustivos planes de tratamiento, evaluacin de frmacos y gestin de casos externos, para tener
derecho a una cantidad cada vez menor de ingresos y la financiacin de un nmero cada vez menor
de sesiones y servicios. El papeleo y las llamadas telefnicas que estas actividades requieren hacen
difcil imaginar cmo se podra ahorrar tiempo, dinero o aumentar la eficacia de los servicios
prestados.
En cuanto a ingresos se refiere, la realidad es que el profesional medio ha visto caer sus balances en
los ltimos diez aos hasta en un 50 por ciento! (Rabasca, 1999). Berman (1998), por ejemplo,
encontr que los ingresos netos de psiclogos con nivel de doctorado en la prctica en solitario
estaban en un promedio de 24.000 dlares despus de impuestos, un sueldo que apenas parece
merecer una inversin promedio de seis aos de estudios de posgrado y un mnimo de 30.000
dlares en formacin (Norcross, Hanych y Terranova, 1996). En cuanto a la prctica pblica, los
case managers y otros profesionales con nivel bachelor prestan cada vez ms servicios, lo que
reduce el valor y, por tanto, los salarios de los profesionales de salud mental con entrenamiento
experto.
Adems, varios estudios han encontrado que el campo tiene dos veces ms profesionales de los

necesarios para satisfacer la demanda actual de servicios (Brown, Dreis, y Nace, 1999). En efecto,
desde mediados de 1980 ha habido un impresionante aumento del 275 por ciento en el nmero de
profesionales de la salud mental (Hubble, Duncan y Miller, 1999). Ahora los consumidores pueden
elegir entre psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, terapeutas matrimoniales y familiares,
especialistas en enfermera clnica, consejeros profesionales, consejeros pastorales, consejeros en
alcoholismo y drogadiccin, y un sinnmero de otros prestadores de servicios que, con distintas
denominaciones y descripciones, publicitan servicios prcticamente indistinguibles (Hubble et al.,
1999a). La realidad es, como predijo el expresidente de la Asociacin Americana de Psicologa
(APA) Nicholas Cummings (1986, p. 426), que los profesionales de ayuda no mdicos se han
convertido en trabajadores mal pagados y poco respetados de las corporaciones gigantes de
atencin sanitaria".
A decir verdad, a quienes buscan servicios de salud mental no les ha ido mejor que a los propios
profesionales. Considrese un estudio reciente que encontr que a pesar del espectacular aumento
en el nmero de profesionales entre 1988 y 1998, los beneficios reales de la atencin de salud
mental disminuyeron en un 54 por ciento durante el mismo perodo (Grupo Hay, 1999). La
investigacin muestra, adems, que esta disminucin no es parte de un recorte global en las
prestaciones de los cuidados sanitarios en general. Durante el mismo perodo en que las consultas
ambulatorias de salud mental se redujeron un 10 por ciento, las visitas al consultorio mdico
aumentaron en casi un tercio. Adems, quienes buscan servicios de salud mental se enfrentan a una
serie de obstculos que no se presentan para el cuidado de la salud en general (por ejemplo topes
diferentes, mximos, deducciones, etc.).
Por otra parte, la mayora de terceros pagadores ahora, antes de pagarle los servicios prestados,
requieren que el profesional proporcione informacin antes considerada privilegiada y confidencial
(Johnson y Shaha, 1997; Snchez y Turner, 2003). A diferencia del coste y el nmero de visitas, el
impacto de estos obstculos es ms difcil de evaluar. No obstante, en un estudio exploratorio,
Kremer y Gesten (1998) encontraron que clientes actuales y potenciales mostraban una menor
disposicin a revelar informacin cuando haba requisitos externos de supervisin y presentacin de
informes que bajo las condiciones de confidencialidad convencionales.
Es evidente que el futuro de la prctica de la salud mental es incierto. Ms preocupante, sin
embargo, como los poderosos robles en la fbula de Esopo, es que el propio campo pueda
proporcionar el mismsimo mango no el filo, pero s el mango que asesta los cortantes golpes a
la profesin.

EL FUTURO DE LA SALUD MENTAL

El mayor enemigo de la verdad no es la mentira deliberada,
artificial y deshonesta, sino el mito persistente, penetrante, y
realista.

poco

John F. Kennedy, discurso de graduacin,

Universidad de Yale
Imagnese un futuro en que la distincin arbitraria entre la salud fsica y la mental se ha borrado, un
futuro con un sistema de salud tan radicalmente renovado que respondiese a las necesidades
-mdicas, psicolgicas y relacionales- de toda persona. En este sistema de atencin integrada los
profesionales de salud mental colaboran habitualmente con los mdicos, y se ayuda a los clientes a
sentir que la depresin que estn experimentando no refleja ms su carcter que contraer la gripe.
Este nuevo mundo ser superprctico: la gente podr cubrir todas sus necesidades sanitarias bajo el

mismo techo -un hipermercado de servicios mdicos. Los terapeutas tendrn un mundo de
informacin a su alcance, abrir un archivo en el ordenador bastar para acceder al historial completo
del paciente en tratamiento, incluyendo tanto predisposiciones familiares como problemas de
adherencia al tratamiento u otras seales de alarma.
Ahora imagine un futuro en el que cada intervencin mdica, psicolgica o relacional en la vida de
un "paciente" es material de registro cuasi-pblico, parte de una base de datos integrada. En esta
situacin, la terapia est estrictamente programada, y slo un nmero limitado de tratamientos
aprobados tienen derecho a financiacin. En este nuevo mundo la atencin integrada en realidad
significa un sistema de salud ms concienzudamente medicalizado, en el que la terapia ha sido
incorporada. S, los terapeutas trabajarn junto a los mdicos, pero como subalternos, siguiendo los
planes de tratamiento tomados directamente de los manuales autorizados y estandarizados. Los
servicios de salud mental sern dispensados como un medicamento, una intervencin que un
mdico prevalente prescribe a la primera seal de "enfermedad mental" detectada durante una visita
rutinaria o con el anlisis de una base de datos integrada.
stos no son dos sistemas diferentes; ms bien, son dos descripciones polarizadas del mismo futuro,
que cada da est ms cerca. El destacado psiclogo Charles Kiesler (2000), que a mediados de la
dcada de 1980 predijo que organizaciones emergentes de gestin sanitaria dominaran la industria
de la atencin sanitaria en EE.UU., predice que los servicios de salud mental pronto sern
integrados en la atencin mdica de los pacientes y administrada en consecuencia. La razn para
este cambio venidero es, por supuesto, la enorme presin sobre los administradores sanitarios para
reducir los crecientes costes. Muchos planificadores sanitarios creen que las medidas de reduccin
de costes de la gestin sanitaria ya han obtenido todos los beneficios posibles y slo una
reconfiguracin total traer la reduccin de costes requerida (Strosahl, 2001). La atencin integrada
es un producto de esta toma de conciencia.
Y no es difcil verle sentido. Durante las ltimas cuatro dcadas los estudios han mostrado
repetidamente que hasta un 60 a 70 por ciento de las visitas al mdico se derivan de trastornos
psicolgicos o al menos son exacerbados por factores psicolgicos o de conducta. Adems, aquellos
pacientes diagnosticados con trastornos mentales tradicionalmente han sobreutilizado la atencin
mdica general y han provocado los costes mdicos ms altos (Tomiak, Berthelot y Mustard, 1998).
Combnense estos hechos bien conocidos con la evidencia ms amplia de que la prestacin de
servicios psicolgicos compensa el coste de la atencin mdica (Sanchez y Turner, 2003), y voil, la
atencin integrada es el mayor invento desde el pan en rebanadas. Cummings (2000) sugiere que
una reduccin de apenas el 10 por ciento en la atencin mdica y quirrgica resultante de la
atencin en intervencin conductual excedera la totalidad del presupuesto del seguro de atencin
en salud mental! En pocas palabras: segn sus defensores, la atencin integral incrementa la
colaboracin, mejora la atencin y hace a la psicoterapia ms importante para la Sanidad -y por
supuesto, ahorra un montn de dinero a las compaas de seguros y al gasto pblico.
Lo que las ventajas propuestas esconden es que es inevitable que, en el nombre de la integracin, la
psicoterapia estar cada vez ms dominada por los supuestos y prcticas del modelo mdico; igual
que una civilizacin dominada en una aventura de Star Trek, vamos a ser asimilados por los Borg
mdicos. Kiesler (2000) predice que el profesional de la salud mental de la era venidera de la
atencin integrada ser un especialista en el tratamiento de trastornos especficos, con
intervenciones altamente estandarizadas y cientficamente comprobadas. Aqu la cuestin no est en
las ventajas de una mayor colaboracin con los profesionales de la salud o de dar una perspectiva
psicolgica o sistmica para influir en las enfermedades mdicas. Por el contrario, la cuestin es si
vamos a perder nuestra autonoma como profesin al ser inmersos en la poderosa cultura de la
biomedicina, rompiendo la ya tenue conexin con nuestra identidad no-mdica, relacional.

El flujo resultante de potenciales clientes de salud mental en los mbitos de atencin primaria
promocionar an ms la conceptualizacin de los "trastornos" mentales como de base biolgica, e
incrementar la actual tendencia hacia soluciones farmacolgicas. De hecho, una reciente y extensa
encuesta nacional a mdicos de atencin primaria revel que los antidepresivos son el tratamiento
de eleccin para la depresin en el 72 por ciento de las ocasiones, en comparacin con slo el 38
por ciento de derivaciones a salud mental (Williams et al., 1999). Esta es una tendencia
preocupante, sobre todo teniendo en cuenta lo que se sabe acerca de los mritos relativos de los
antidepresivos (vase el captulo seis). Entre parntesis, los mdicos normalmente diagnostican la
depresin en una visita de trece minutos, en la que hablan con los pacientes de un promedio de seis
problemas (Schappert, 1994).
En esta dantesca visin del futuro, el leador de la fbula de Esopo ya nos ha cortado en pedazos
del tamao de la chimenea, nos ha transportado y apilado con esmero para ser consumidos en los
fuegos del modelo mdico de la atencin integrada. Y qu hay de malo en el modelo mdico?
Nada cuando se aplica a enfermedades mdicas y cuando es una entre otras opciones para abordar
las preocupaciones que los clientes traen ante nuestras puertas. Pero como prctica privilegiada u
obligada en salud mental, es un mito "persistente, penetrante y poco realista." El modelo mdico
opera con la siguiente ecuacin:
DIAGNSTICO CORRECTO + INTERVENCIN PRECEPTIVA=
TRATAMIENTO EFICAZ
O
GRUPOS DIAGNSTICOS DIANA + TRATAMIENTOS BASADOS EN LA
EVIDENCIA = REDUCCIN DE SNTOMAS
Considrese el lado izquierdo de la primera ecuacin: diagnstico correcto e intervencin
preceptiva. Una rpida revisin de las publicaciones profesionales y las ofertas de formacin
sugiere poderosamente que el modelo mdico ya impera en salud mental, que la atencin integrada
slo aadir la guinda a un pastel que se ve venir. Por ejemplo, de todos los talleres de formacin
continuada que aparecen en un anuncio reciente del Instituto Americano de Sanidad [AHI] (2003)
-uno de los principales patrocinadores nacionales de la formacin de terapeutas- cerca del 90 por
ciento se organiza en torno a un diagnstico psiquitrico. De stos, el 70 por ciento ensean
tratamientos especficos para trastornos especficos tal como se definen en el DSM-IV (Asociacin
de Psiquiatra Americana, 1994). Por poner otro ejemplo, considrese que casi dos tercios de los
artculos publicados en la prestigiosa revista Journal of Consulting and Clinical Psychology durante
el ao 2002 estaban organizados en torno a un diagnstico psiquitrico, y ms de una cuarta parte
informaba sobre tratamientos especficos para trastornos DSM especficos. De hecho, la
financiacin de estudios no relacionados con un diagnstico DSM especfico se redujo en casi un
200 por ciento desde finales de los aos 1980 a 1990 (Wolfe, 1993), y la tendencia contina. El
resultado final: el modelo mdico en salud mental prevalece, y es una parte tan importante del
discurso profesional que no nos damos cuenta de su influencia insidiosa.
Adems, a nivel nacional, las organizaciones profesionales de salud mental, los fabricantes de
frmacos y las corporaciones hospitalarias disean y apoyan campaas destinadas a informar al
pblico sobre la naturaleza de las enfermedades psiquitricas y los beneficios del tratamiento
profesional. El Da Nacional para la Concienciacin de la Ansiedad y la Depresin es un buen
ejemplo. La publicidad en la radio, la televisin y la prensa exponen los signos y sntomas de estos
dos "resfriados comunes" de la salud mental y despus le dicen a la gente a donde pueden ir para ser
evaluados y consultar con un profesional. Al menos un estudio encontr que ms del 50 por ciento
de los que se someten a revisin acaban en alguna forma de tratamiento -una considerable
rentabilidad para un solo da (APA, 1998a)! La verdad es que el diagnstico y la psicopatologa son
ahora parte del habla coloquial americana. Casi todo el mundo sabe, gracias al anuncio de televisin

de Zoloft y al chico feliz de cara mona, que la depresin es una enfermedad mdica grave causada
por un desequilibrio de las sustancias qumicas en el cerebro.
Al mismo tiempo, la prctica basada en la evidencia se ha convertido en la palabra de moda.
Representan aquellos tratamientos que, a travs de ensayos clnicos aleatorizados, han probado su
eficacia frente al placebo o frente al no tratamiento (o en el caso de la psiquiatra, a travs de la
revisin de la investigacin y el consenso clnico). Apenas transcurre un da sin que pase por las
mesas de los terapeutas alguna publicacin anunciando la ltima moda basada en la evidencia.
Considrese cmo empieza una reciente gua para las prcticas basadas en la evidencia: "Los
buenos clnicos comprenden que la atencin mdica debe basarse en el hbil uso de la informacin
cientficamente vlida y basada en la evidencia" (McGuire, 2002, p. i). Tales pronunciamientos no
son slo una parte del aluvin diario de informacin, sino que tambin se han institucionalizado en
programas de entrenamiento y comits de concesin de licencias. Por ejemplo, la directora ejecutiva
de formacin de la APA, Cynthia Belar, afirma: "Los profesionales de la salud debemos estar al
tanto de la prctica basada en la evidencia. Aunque los criterios de acreditacin de la APA requieren
esto en la formacin, los psiclogos tambin deben desarrollar la capacidad de proporcionar
atencin basada en evidencia a lo largo de su carrera" (Belar, 2003, p. 38). Dichas declaraciones
implican que quien no salte a bordo del tren basado en la evidencia se quedar en la estacin. Ellos
juegan con nuestros deseos de ser buenos clnicos y con nuestros temores por la supervivencia
econmica, en una era que promete que los seguros y los fondos pblicos financiarn solamente
estos tratamientos.
Entre los mdicos, el concepto de prctica basada en la evidencia tiene un gran atractivo. Por
ejemplo, un editorial en el New England Journal of Medicine aconsejaba a los mdicos derivar a los
pacientes a los terapeutas competentes en terapias manualizadas cognitivo-conductuales (Scott,
2000), el prncipe heredero de la psicologa para la depresin crnica. El sistema de sanidad
integrado slo incrementar el tratamiento basado en la evidencia porque los mdicos de atencin
primaria sern sus mximos guardianes. Por supuesto, los mdicos no tienen la culpa.
Desgraciadamente, no hemos enseado al sistema sanitario que el xito depende mucho menos del
tipo de tratamiento aplicado que de las cualidades y recursos que el cliente trae, y de la calidad de la
alianza que el cliente establece con el terapeuta.
De hecho, el desarrollo de terapias basadas en la evidencia se convierte en una industria en
crecimiento, paralelo al crecimiento de las terapias en general. Desde mediados de los 60, el nmero
de enfoques psicoteraputicos se ha multiplicado, pasando de 60 a ms de 250 en el ltimo recuento
(Hubble et al., 1999a). Del mismo modo, desde el nacimiento de los tratamientos basados en la
evidencia en la dcada de 1990, stos han aumentado a ms de 100, dependiendo de lo que
determinada organizacin profesional incluya como "evidencias". Irnicamente, la eficacia de la
psicoterapia no ha mejorado un pice, ni un punto porcentual, a pesar de este crecimiento
exponencial de las nuevas tecnologas de tratamiento y de las supuestas ventajas de los
denominados enfoques cientficamente validados. A decir verdad, la terapia no es ms eficaz de lo
que lo era en la dcada de 1960.
Tratando de adaptarse a una nueva moda, las agencias de salud mental y los profesionales
particulares gastan miles de dlares en talleres, conferencias y libros, para aprender diseo de
diagnsticos y milagros de marca registrada supuestamente basados en la ciencia emprica. Echando
la vista atrs, vemos que este proceso no difiere mucho de las prisas por ser breve cuando la gestin
sanitaria apareci por primera vez, o de la estampida por aprender sobre el infame trastorno lmite
de personalidad cuando atemoriz al mbito de la salud mental por primera vez.
Desafortunadamente, igual que todas las afirmaciones anteriores de los ltimos y ms grandes
enfoques, las ventajas prometidas siempre parecen inalcanzables para la mayora de nosotros,
incluso con aquellos modelos que supuestamente cuentan con informacin cientfica, vlida y

basada en la evidencia. Por qu la poderosa espada de la terapia basada en la evidencia no matar

al dragn de la miseria del cliente que est ahora en mi consulta? Por qu el tratamiento
empricamente apoyado exigido por el Estado no funciona en nuestra entidad, como insisten sus
defensores?
En este punto, uno podra preguntarse con razn qu puede estar mal con el modelo mdico
aplicado a la salud mental. Qu tiene de malo, por ejemplo, una jornada psicoeducativa para
informar a la gente de la naturaleza de la enfermedad mental, y ayudar a superar el estigma y la
resistencia natural al tratamiento? Es ms, qu tiene de malo el diagnstico y el nfasis en la
patologa? Despus de todo, la gente no va a terapia cuando se las arreglan bien! No parece lgico
que para ayudar a una persona, el terapeuta debe averiguar primero qu le pasa? Y el inters y
desarrollo del tratamiento farmacolgico y el nmero de enfoques teraputicos disponibles no es
til para el desarrollo del campo? Durante demasiado tiempo, las profesiones de la salud mental
estuvieron dominadas por el enfoque de la-misma-talla-para-todos basado en el pensamiento y las
tcnicas de Sigmund Freud. Y, por ltimo, no es un hecho que el que haya una demanda cada vez
mayor por los tratamientos que han demostrado su eficacia representa un gran paso hacia delante
desde los das del "todo vale", siempre y cuando alguien los pague? No indica el empuje de los
tratamientos basados en la evidencia que el rea de la salud mental ha llegado a ser por fin una
profesin cientfica creble?
El problema de las creencias comunes y prcticas del modelo mdico metidas con calzador en la
salud mental surge cuando las examinamos a la luz de la investigacin emprica. Los datos de ms
de cuarenta aos de investigacin cada vez ms sofisticada muestran poco apoyo para:
La utilidad del diagnstico psiquitrico, ya sea en la seleccin del curso o para predecir el
resultado del tratamiento (el mito del diagnstico)
La superioridad de un enfoque teraputico sobre cualquier otro (el mito de la cura milagrosa)
La superioridad del tratamiento farmacolgico para quejas emocionales (el mito de la pldora
mgica)
De hecho, como se detallar en el captulo dos, el diagnstico a travs del DSM tristemente tiene
escasa fiabilidad, y todava tiene que demostrar una validez sustancial. Una mirada ms cercana a la
prctica basada en la evidencia muestra que un modelo de psicoterapia que asegura ser superior al
placebo no es una noticia de primera pgina, y no debera tomarse en el sentido de que el enfoque es
mejor que cualquier otro, sobre todo no por encima de las propias sensibilidades del cliente respecto
de lo que es til. Finalmente, como se detalla en el captulo seis, hay un apoyo sorprendentemente
escaso para el uso generalizado de la medicacin con las quejas de los clientes, especialmente en
nios, lo cual argumenta la imparcialidad entre las opciones para los clientes a los que servimos.
La literatura de investigacin es clara: los terapeutas pueden asignar diagnsticos, utilizar los
ltimos tratamientos basados en la evidencia, y administrar todas las nuevas variedades de
sustancias psicoactivas desde ahora hasta el da del juicio final, y en general la eficacia y la
eficiencia de la terapia no mejorar en absoluto (Hubble, Duncan y Miller, 1999b). Estos factores
simplemente no son crticos para el resultado de la terapia. Es importante destacar que esto no
significa que la terapia no funcione. De hecho, la investigacin disponible proporciona slida
evidencia de la eficacia general de la terapia. La mayora de los estudios, por ejemplo, encuentra
que la persona tratada por trmino medio est mejor que el 80 por ciento de aquellos que no tienen
el beneficio de la terapia (Asay y Lambert, 1999; Wampold, 2001). A diario, los clnicos pueden ver
la diferencia que produce nuestro trabajo en la vida de las personas.
La falta de apoyo emprico para el modelo mdico es especialmente desconcertante porque ahora es
forzada por las agencias financieras del gobierno y las entidades de gestin sanitaria. Ya en 1982,

Parloff advirti sobre las consecuencias del mal uso legislativo de estas prcticas. Ahora,
prcticamente ningn tercero pagar servicios sin calificacin diagnstica DSM-IV. Muchos no
pagarn a menos que la persona atendida se comprometa a tomar frmacos (por ejemplo,
estimulantes para nios con problemas de atencin, antidepresivos para personas que sufren
depresin) o que al menos se someta a evaluacin para medicacin. Por ltimo, varias compaas de
gestin sanitaria y distribuidores de fondos pblicos ordenan explcitamente el enfoque de
tratamiento que los clnicos o agencias deben utilizar para cumplir los requisitos para cobrar (por
ejemplo, tratamiento cognitivo-conductual para trastornos de ansiedad, terapia conductual dialctica
para trastorno lmite de la personalidad, grupos multifamiliares y psicoeducacin para
esquizofrenia).
A pesar de la pelcula, con la ronca voz en off prometiendo la clsica lucha del bien contra el mal, el
modelo mdico no es el mal. El capitn Picard no est luchando realmente contra los Borg en esta
historia de Starship Psicoterapia. El modelo mdico es una forma viable, entre tantas, de
comprender y ayudar con el sufrimiento humano. El modelo mdico, entonces, no es el problema.
Privilegiar al modelo mdico sobre los clientes y los datos es el problema.
Para garantizar la calidad de los servicios de salud mental para los clientes y ser tratados como
profesionales valiosos, los terapeutas deben liderar el camino y proporcionar alternativas al modelo
mdico. En particular, el liderazgo implica el abandono de las prcticas empricamente vacas del
pasado y dirigir la atencin a lo que funciona. Por otra parte, tomar el timn del bien de la nave de
la salud mental requiere un pleno reconocimiento de quin es realmente el capitn del buque.

CONVERTIRSE EN TERAPEUTA DIRIGIDO POR EL CLIENTE

Cambiar una ortodoxia por otra no es necesariamente un avance. El enemigo es la
mente gramofnica, est uno o no de acuerdo con la reproduccin que se escucha en
este momento
-George Orwell, Inside the Whale and Other Essays
Durante la dcada de 1980, los profesionales del rea fijaron su atencin en el psiquiatra Milton H.
Erickson. Los clnicos no obtenan suficiente informacin sobre este pionero de la hipnosis, cuyos
fascinantes mtodos desafiaban la prctica convencional y parecan funcionar con los casos ms
difciles. Sin embargo, aprender a hacer lo que haca Erickson no era una tarea fcil, porque resisti
firmemente la tentacin de desarrollar una teora organizada de su trabajo. Resumi sus razones
diciendo: "Creo que cualquier psicoterapia basada en una teora es un error, ya que cada persona es
diferente" (Zeig, 1980, p. 131). Curiosamente, esto no impidi que los estudiosos de Erickson
tratasen de comprender los misterios mgicos subyacentes a su obra. De hecho, en los aos
inmediatamente posteriores a su muerte, se publicaron gran cantidad de libros y artculos, cada cual
afirmando haber descifrado el cdigo secreto.
Insatisfecho con las teoras disponibles y atrapado por la emocin del momento, un grupo dirigido
por el terapeuta breve Steve de Shazer hizo su propio intento de averiguar la manera en que
Erickson haca lo que haca (de Shazer, 1994). Despus de recopilar todos los informes de casos que
pudieron, el grupo comenz a ordenarlos en montones en funcin de las caractersticas compartidas
por cada uno. Finalmente, se organizaron todos los casos en seis montones diferentes -cinco de los
cuales contenan casos que compartan un patrn bsico, que permiti al equipo replicar las
intervenciones de Erickson. El sexto -conocido como "diversos"- fue para las "intervenciones
inusuales" (p. 247), cosas ingeniosas que Erickson hizo una vez y nunca repiti. Estos casos no
compartan ninguna caracterstica identificable entre s ni con los de los otros cinco montones.

Desafortunadamente, no importa cmo el grupo clasific los casos, este montn heterogneo acab
con el mayor nmero! Ante el temor de no ser lo bastante inteligentes para discernir los patrones
reales en el trabajo de Erickson, los miembros del grupo abandonaron el proyecto.
Pasara ms de una dcada antes de que de Shazer descubriera el fatal defecto del proyecto anterior,
algo tan obvio que ms tarde se pregunt cmo lo haban pasado por alto. Al estudiar los casos de
Erickson se haban centrado en la persona equivocada en la dada teraputica -es decir, en Erickson.
Ellos, como todos los que trataron de descifrar el cdigo secreto, haban dejado al cliente fuera de
la ecuacin! A decir verdad, los informes de casos dan poca informacin acerca de las personas.
Ms bien, los individuos son en gran parte figuras bidimensionales, cuyo propsito principal en el
desarrollo del drama parece jugar un papel secundario a la direccin de Erickson (Sparks, 2000).
El reconocimiento de este flagrante descuido llev a de Shazer a una nueva conclusin, "La
mayora de las ideas para las intervenciones inusuales en el montn de diversos provenan de los
propios clientes!" (1994, p. 249). En otras palabras, en la mayor parte de su trabajo, Erickson no era
el ms ingenioso en la dada teraputica. Ms bien, era el cliente. La mayora de las veces, Erickson
simplemente escuchaba cuidadosamente y luego haca lo que sus clientes le decan que hiciera. Por
desgracia, esto parece haber sido su mensaje todo el tiempo. "Lo que se necesita es el desarrollo de
una situacin teraputica que permita al paciente utilizar su propio pensamiento, sus propias
interpretaciones, sus propias emociones en el modo en que se ajusta a su esquema de... vida "
(Erickson, 1980, p. 223).
La investigacin de resultados en psicoterapia sugiere que las observaciones de Erickson dieron
justo en el blanco. En efecto, los datos de cuarenta aos de investigacin de resultados proporcionan
un fuerte apoyo emprico para destacar el papel del cliente en el proceso de cambio (Hubble et al.,
1999b). En resumen, los clientes, no los terapeutas, hacen que la terapia funcione. Como resultado,
la terapia debera organizarse en torno a sus recursos, percepciones, experiencias e ideas. No hay
necesidad de suposiciones a priori sobre los problemas del cliente o las soluciones, ni temas
especiales sobre los que es mejor preguntar, ni una metodologa invariable a seguir para alcanzar el
xito. Ms bien, como se ilustrar en los siguientes captulos a travs de ejemplos de mltiples
clientes, los terapeutas necesitan solamente tomar la direccin de los clientes: siguiendo su gua;
adoptando su lenguaje, cosmovisin, metas e ideas sobre el problema; y reconociendo sus
experiencias con y tendencias acerca del proceso de cambio.
Igual que los tericos omitieron anteriormente al cliente de las visiones del trabajo de Erickson, el
factor ms potente de xito, el cliente y sus propias inclinaciones para el cambio, brillan por su
ausencia en la ecuacin del modelo mdico. Teniendo en cuenta los datos presentados en este libro,
que reflejan la importancia de sus fortalezas y sus percepciones de la terapia, es el momento de
restituir al cliente no slo como el hroe o la herona del drama de la terapia, sino tambin como el
director de la empresa del cambio.
Sin embargo, convertirse en terapeuta dirigido por el cliente no ser suficiente para asegurar a los
clientes el lugar que les corresponde en el escenario teraputico o para revitalizar el rea. Los
profesionales de la salud mental tambin deben ser capaces de probar que su trabajo es eficaz y
eficiente. Tradicionalmente, la eficacia de la terapia (reduccin de sntomas o cura) se dejaba a
juicio de quien proporcionaba el tratamiento. Nosotros propondremos algo muy diferente: la
verificacin de la eficacia puede surgir de recabar sistemticamente la percepcin del cliente y su
experiencia de resultado como una parte rutinaria de la terapia -alistando al cliente como un socio
de pleno derecho en cuanto al proceso teraputico y responsabilidad en el proceso.

CONVERTIRSE EN TERAPEUTA GUIADO

POR LOS RESULTADOS
Los dogmas del tranquilo pasado son inadecuados para el tormentoso
presente.
-Abraham Lincoln, Mensaje Anual al Congreso, 1862
En un da fro y ventoso de diciembre de 1799, George Washington, el expresidente de Estados
Unidos de sesenta y siete aos de edad, regresaba a su mansin tras el habitual paseo matutino por
las tierras de su finca en Mount Vernon. El da sigui como de costumbre. El expresidente y la
primera dama leen juntos los peridicos en el saln mientras el servicio domstico realiza las tareas
habituales. Sin embargo, a medida que avanzaba el da, un leve dolor de garganta que el presidente
haba experimentado desde su paseo matinal empeor. A la maana siguiente, su estado era tan
grave que avisaron a un mdico.
El mdico -con otros dos mdicos llegados a Mount Vernon a travs de la nieve- administra con
habilidad y competencia la terapia aceptada en la poca. Al observar que no da resultado, los tres
acuerdan que lo indicado es ms del mismo tratamiento. Varias horas y dos tratamientos adicionales
ms tarde, el presidente estaba muerto. La causa de la muerte? Cualquiera que fuese el curso que
pudiese tener la enfermedad, los historiadores coinciden en que el tratamiento recibido por
Washington en su dbil estado, probablemente aceler su defuncin. Esta intervencin, por
supuesto, era el "estndar de atencin" aceptado en la medicina a finales del siglo XVIII: la sangra
(Flexner, 1974).
Aunque podra ser tentador creer que las modernas artes de curacin han evolucionado ms all de
estas prcticas primitivas, existe una fuerte evidencia de que las mismas fuerzas que llevaron a los
mdicos de Washington a aplicar (y luego repetir) un tratamiento ineficaz (y en ltima instancia
letal) continan guiando la prctica de la terapia -especficamente, el nfasis en la competencia de la
prestacin de servicios ms que la eficacia de los servicios prestados. Esto en ninguna parte es ms
evidente que en los cdigos ticos de las tres mayores organizaciones de profesionales de salud
mental: la Asociacin Nacional de Trabajadores Sociales (NASW), la APA, y la Asociacin
Americana de Terapia Marital y Familiar (AAMFT). Ninguno de estos cdigos vigentes exigen
explcitamente a trabajadores sociales, psiclogos o terapeutas matrimoniales y familiares el
ejercicio de una terapia eficaz. Tampoco les exigen que sometan sus prcticas a una evaluacin
sistemtica de los resultados. Ms bien, la nica exigencia de los cdigos es que los terapeutas
trabajen "dentro de los lmites de su competencia en base a su formacin, entrenamiento,
experiencia supervisada, consulta o experiencia profesional" (APA, 2002, [Principio A], p. 1063
[principio 2.01a], las comillas son nuestras; NASW, 1999 [Principio 1,04]; AAMFT, 2001
[Principio 3.6]). Se puede encontrar una excepcin innovadora en el cdigo tico de la Asociacin
Americana de Counseling (ACA), que establece: "Los consejeros supervisan continuamente su
eficacia como profesionales y toman medidas para mejorar cuando es necesario" (ACA, 1995
[Seccin C2d] la cursiva es nuestra).
La sabidura convencional sugiere que la competencia produce, o es, eficacia. Sin embargo, como
ilustra la muerte de George Washington, la competencia no es garanta de eficacia porque los
profesionales pueden utilizar, incluso competentemente, tratamientos ineficaces o peligrosos. Ms
importante, tal vez, la historia nos muestra que no contar con ningn mtodo sistemtico para
evaluar el resultado de un enfoque puede crear una ilusin de xito que ciega a los profesionales de
un feedback correctivo.
Como ejemplo de la fusin de la competencia con la eficacia en salud mental, considrense los

talleres de formacin continuada a los que los terapeutas deben asistir para mantener sus licencias
profesionales. En teora, el requisito de formacin continuada est diseado para asegurar que los
clnicos se mantengan al tanto de las novedades que mejoran el resultado del tratamiento. Sin
embargo, en la prctica la gran mayora de los enfoques impartidos en estos talleres no incluyen
ningn mtodo sistemtico para evaluar su eficacia. Por el contrario, los responsables del taller slo
enfatizan cmo los asistentes se pueden convertir en expertos en el uso de las habilidades o tcnicas
de una determinada marca o estilo de tratamiento. En el mundo de la formacin continuada, la
competencia es el rey.
Lejos de ser benigno, este nfasis en la competencia frente a los resultados disminuye la eficacia y
la eficiencia, y limita el crecimiento de los terapeutas particulares. Por ejemplo, aunque la mayora
dira que su habilidad clnica ha mejorado con la experiencia, una parte importante de la
investigacin encuentra poca o ninguna relacin entre el nivel de experiencia y la eficacia de los
terapeutas (Clement, 1994). En todo caso, los datos indican que el aumento de la cantidad y el tipo
de formacin y experiencia que recibe la mayora de terapeutas, puede disminuir la eficacia
teraputica (Lambert y Ogles, 2004).
Considrese un estudio sobre las cualidades de los terapeutas eficaces (Hiatt & Hargrave, 1995).
Usando el auto-informe del cliente y las calificaciones de colegas, los investigadores consiguieron
diferenciar entre los terapeutas menos y ms eficaces (segn los resultados). En resumen, se
encontraron con que los terapeutas en el grupo de eficacia baja tendan a haber ejercido durante ms
aos que aquellos del grupo de alta eficacia (18,2 frente a 12,9 aos, respectivamente). Ms
preocupante, sin embargo, fue su hallazgo de que los terapeutas ineficaces no saban que eran
ineficaces. Peor an, se consideraban tan eficaces como los terapeutas verdaderamente eficaces en
el estudio!
Aunque estos resultados son desalentadores, la conciencia de los profesionales de primera lnea
ofrece una ventana crtica de oportunidad. El captulo cuatro mostrar que los terapeutas pueden
mejorar la calidad de su terapia y al mismo tiempo demostrar el valor de su trabajo sometindose a
evaluacin. Pueden ser ms eficaces reuniendo informacin vlida y fiable sobre el proceso y el
resultado de su trabajo clnico y luego usar esos datos para ajustar la terapia. Ahora los estudios
muestran que proporcionar a los terapeutas dicho feedback afecta los resultados, con tasas de
mejora de hasta un 65 por ciento (Miller, Duncan, Brown, Sorrell y Chalk, en prensa; Whipple et al,
2003).
No es una novedad para nadie que los terceros pagadores son cada vez ms conscientes de los
costes y ahora estn insistiendo ruidosamente en que los terapeutas deben fundamentar la eficacia
de sus servicios antes de pagarles. Este inters en el resultado no es especfico de una disciplina
profesional determinada (por ejemplo, salud mental versus medicina) o de un tipo de sistema de
pago (por ejemplo, empresa de gestin sanitaria versus fondos pblicos) sino que es parte de una
tendencia mundial (Lambert, Okiishi, Finch y Johnson, 1998; Sanderson, Riley y Eshun, 1997).
Como demostraremos, los clientes se benefician de una alternativa al sistema actual. Ante todo,
utilizar el feedback del cliente para ajustar la terapia invita definitivamente a los usuarios de
nuestros servicios a participar de modo pleno e igualitario en virtualmente todos los aspectos de la
terapia. Dar a los clientes la perspectiva del asiento del conductor en vez de la parte trasera del
autobs tambin puede permitir que los consumidores aumenten la confianza en que un resultado
positivo est a su alcance. Considrense las encuestas recientes que encontraron que, junto con la
carencia de seguro y el coste, el 76 por ciento de las personas identificaron el bajo nivel de
confianza en el resultado de la terapia como la principal razn para no buscar tratamiento (APA,
1998b). En efecto, la eleccin de la "no confianza" fue mucho ms importante que las variables que
tradicionalmente se pensaba que disuadan a la gente de ver a un terapeuta (por ejemplo, el estigma

53 por ciento, la duracin del tratamiento 59 por ciento, la falta de conocimiento 47 por ciento).
Finalmente, la disponibilidad de los datos de resultado podra eliminar la necesidad de asignar
etiquetas patolgicas o transmitir informacin personal y sensible a terceros pagadores a fin de
valorar los requisitos para el pago. Tal informacin simplemente no sera necesaria porque los
terceros pagadores podran decir si el tratamiento fue beneficioso o no para el cliente individual en
base a las medidas de resultado. En el captulo cuatro se demostrar, la gestin de resultados tiene la
tendencia, y ya ha comenzado, a revolucionar el campo de la salud mental.
En este libro defendemos la evaluacin rutinaria y sistemtica de las percepciones del cliente sobre
su progreso y se ajustan para que el clnico pueda adaptar empricamente la terapia a las
necesidades individuales del cliente y sus caractersticas. Por lo tanto, defendemos la evidencia
basada en la prctica frente a la prctica basada en la evidencia. Este proceso de someterse a
evaluacin, a nuestro juicio, se ajusta a cmo la mayora de los terapeutas prefieren pensar en s
mismos: sensibles al feedback del cliente e interesado en los resultados. Someterse a evaluacin no
slo amplifica la voz del cliente, sino que tambin ofrece el mtodo de investigacin probado ms
viable para mejorar la eficacia clnica.

MARIA: UNA PRIMERA VISIN

No hace mucho, Mara, una mujer de unos cuarenta aos, vino a terapia buscando una identidad que
crea haber perdido. Toda su vida haba querido ser agente de polica. Cuando era adolescente
patrull con policas estatales, y cuando era una joven se convirti en la primera mujer en graduarse
en la academia de polica.
Mara vivi su sueo como polica durante varios aos, hasta que un accidente de coche la sumi en
un coma que se prolong durante dos aos. En un triunfo de la biomedicina, un frmaco
experimental la revivi, aunque la dej con algn dao cerebral y convulsiones que hicieron
imposible su trabajo como polica. Sin la identidad a la que haba dedicado su vida a conseguir, ya
no estaba segura de quin era.
Nuestro primer contacto con Mara no fue basado slo de boquilla en ser respetuosos y
colaboradores con los clientes, sino en el uso del conjunto de resultados con apoyo emprico que
incluiremos en este libro. Como veremos en el captulo cuatro, en toda la literatura de investigacin
quizs el hallazgo clnicamente ms relevante es que la mejora rpida del cliente en la terapia es
uno de los mejores predictores de xito. As que en lugar de considerar las primeras sesiones como
un perodo de calentamiento o una oportunidad para probar la ltima tcnica, es crucial ser
responsable en el primer contacto con los clientes. Y dado todo lo que sabemos sobre la importancia
de la alianza teraputica, analizado en el captulo tres, estas sesiones iniciales ofrecen la
oportunidad de descubrir cmo conseguir el mejor ajuste posible con los clientes. Los clientes
monitorizan la alianza en curso a travs de las evaluaciones sesin a sesin de su satisfaccin y de
los progresos en la terapia. El principio rector tras nuestro trabajo con clientes es reconocer que
todas las decisiones deben ser dirigidas por el compromiso de los clientes en el proceso de la
terapia, su visin de la calidad de la relacin teraputica, sus teoras de cambio y -la principal
referencia- su evaluacin de si el cambio ocurre.
Cuando Mara vino a su primera cita, se sinti intrigada por los comentarios del terapeuta de que
sus percepciones iban a ser la luz que guiase el proceso en curso. Rellen un formulario breve sobre
cmo senta que estaba progresando a nivel individual, interpersonal y social. A continuacin
explic que se senta en un callejn sin salida en su vida. Tras haberse recuperado lo suficiente
como para volver a hacer algn tipo de trabajo, ni siquiera poda imaginar un plan B ahora que su
carrera en la polica pareca acabada. Para complicar las cosas, Mara tambin estaba luchando con

la idea de estar "incapacitada", una palabra que ella despreciaba pero que otros sugirieron que
aceptara para poder seguir adelante. Reconoci que tena algunas limitaciones y que no poda
realizar las tareas extenuantes que antes haba despachado con facilidad. Aun as, la palabra se le
atragantaba. Como dio a entender su sensacin de estar en vas de recuperacin, el terapeuta estaba
asombrado por su valor, resistencia y sabidura. He aqu una mujer que lo tena todo y lo perdi
-que muchas veces desafi las expectativas de los dems acerca de lo que poda y no poda hacer: al
principio, cuando se convirti en la primera mujer de la academia en graduarse y luego la primera
en hacerse detective, cuando inesperadamente sali de un coma, y ahora una vez ms. A pesar de
sus problemas con las convulsiones, la vista y el equilibrio, estaba luchando con las expectativas de
su etiqueta "discapacitada". Saba que haba mucho ms en ella de lo que cualquier descripcin de
su discapacidad pudiera empezar a captar, como lo sabra cualquiera que pasara algn tiempo
conocindola. El terapeuta le dijo que una de las cosas que ms le gustaba de ella era su negativa a
aceptar su discapacidad. A ella ese comentario le gust mucho.
Unos minutos antes del final de la reunin, el terapeuta pidi de nuevo a Mara que rellenase un
breve formulario evaluando la terapia y al terapeuta. Aqu, la informacin clave fue que senta que
el terapeuta estaba tomando en serio sus problemas e ideas y que su enfoque le pareca adecuado.
Mara indic en el formulario que, efectivamente, las cosas iban por buen camino. Revisando el
formulario con Mara y reflexionando sobre lo impresionado que haba quedado con ella, el
terapeuta le pregunt en tono de broma si haba pensado alguna vez en seguir una carrera como
oradora motivacional. Se trataba de un homenaje informal a la fuerza de su historia, pero toc una
fibra sensible. Con la conversacin a punto de terminar, Mara dijo que se le haba ocurrido que
podra continuar una profesin formando agentes de polica.
Esa declaracin fue un paso clave en el camino para recuperar su vida. No acab como oficial de
entrenamiento, pero fue capaz de restablecer su relacin con el trabajo que amaba al convertirse en
agente de oficina. Esto satisfizo su prurito de volver a conectar con el trabajo de la polica, que para
ella era crucial para tener una vida significativa. Inform de mejora en la evaluacin del resultado,
y la terapia termin pocas sesiones despus.
Cmo podra un modelo mdico abordar las preocupaciones de Mara? Aunque su bsqueda de
una nueva identidad no encajaba claramente en las categoras del DSM o en los tratamientos
basados en la evidencia, hay una buena posibilidad de que Mara fuera reducida a un conjunto de
sntomas e intervenciones. Bien podra ser diagnosticada de depresin y habrsele prescrito terapia
cognitivo-conductual y un antidepresivo, adems de entrenamiento en habilidades adicionales para
los dficits debidos a la lesin cerebral. En este proceso, la plenitud de Mara como persona podra
perderse fcilmente, as como su opinin sobre las opciones de tratamiento, reducindola a la
descripcin de una enfermedad y sus soluciones predeterminadas.
Presentamos el caso de Mara no como ejemplo de un milagro teraputico sino todo lo contrario. De
hecho, lo ordinario de este tipo de interaccin aborda el ncleo de lo que tenemos para ofrecer como
profesionales de la salud mental. El terapeuta no ofreci a Mara intervenciones irresistiblemente
potentes, slo una relacin estructurada en torno a sus metas y valores, que mostr sus talentos y
fortalezas. Y las reiteradas peticiones de su terapeuta para que le dijera si la terapia estaba sirviendo
para sus necesidades implicaba una clase de responsabilidad muy diferente de la responsabilidad
que la gestin sanitaria y los financiadores del gobierno han exigido tradicionalmente a los
terapeutas y del tipo que podemos esperar e incluso soportar bajo la asimilacin al modelo mdico.
Asocindonos con los clientes para que nuestro trabajo sea eficaz y responsable nos posicionamos
en claro contraste con el proceso de toma de decisiones promulgado desde el diagnstico
psiquitrico y los tratamientos basados en la evidencia. Ofrece una alternativa viable para la
renovacin de los servicios de salud mental para evitar que los costes se disparen.

EL TERRITORIO QUE TENEMOS POR DELANTE

Las personas cautas, cuidadosas, los que siempre tratan de conservar su reputacin
y su posicin social, nunca pueden provocar una reforma. Quienes se lo tomen
realmente en serio deben estar dispuestos a todo o nada en el respeto de la gente, y
en pblico y en privado, a tiempo y a destiempo, confesar su simpata por ideas
despreciadas y perseguidas y por sus defensores, y soportar las consecuencias.
-Susan B. Anthony, In Decisions
Enfrentemos la cruda realidad y digamos en voz alta: "El campo de la terapia tiene problemas". Ms
inquietante pero menos evidente, las creencias y prcticas clnicas populares son en gran parte
responsables del desastre en el que los terapeutas se encuentran actualmente. Estas prcticas y
creencias se han reificado en la realidad a travs de la institucionalizacin del modelo mdico en
salud mental. Sin embargo, existen visiones alternativas del siglo XXI.
Nuestra visin se suscribe a un modelo relacional ms que a uno mdico, acepta que el cambio est
dirigido por el cliente ms que por la teora impulsora y se compromete con el resultado exitoso en
vez de con la prestacin competente de servicios (Duncan, 2002; Duncan y Sparks, 2002; Duncan,
Miller y Sparks, 2003; Miller, Duncan y Hubble, 2004). En el captulo dos cuestionamos el modelo
mdico tal como se aplica en salud mental, aquellas prcticas que dan a los clientes el papel de
extras y los excluyen de los esfuerzos de su propio cambio. Al no enfatizar en la teora exclusiva y
derivada del experto como fundamento para la prctica, en vez de esto el captulo tres se dedica a
las ideas de cambio del cliente, los temas iniciados por l y sus prioridades, para elevar sin reservas
las propias teoras del cliente por encima de todo aquello que la comunidad teraputica
anteriormente tena por sacrosanto. El captulo tres pone de relieve la dramtica contribucin del
cliente heroico para el resultado positivo y presenta las directrices para explotar la fuerza estelar del
cliente.
El mbito medicalizado de la prctica actual define servicio cada vez ms como la aplicacin
adecuada de tratamientos empricamente validados. En su lugar, defendemos la evidencia basada en
la prctica como una alternativa a la prctica basada en la evidencia. En el captulo cuatro se
muestran los aspectos bsicos del proceso sorprendentemente sencillo de asociarse con los clientes
para hacer que la terapia sea tanto beneficiosa como responsable -cmo el uso del feedback del
cliente en forma de instrumentos fiables de resultado y proceso hace posible a los terapeutas
mejorar su eficacia.
El captulo cinco explora la idea de la teora del cambio del cliente e ilustra la integracin de
diversos enfoques a travs de las inclinaciones del cliente sobre el cambio. Dado el aumento
meterico de las prescripciones psicotrpicas, especialmente en nios, el captulo seis aborda el
espinoso tema de la medicacin. Echamos por tierra el mito de la pldora mgica y simultneamente
respetamos al cliente que elige ser ayudado con frmacos. Examinamos la controversia en torno a
los tratamientos farmacolgicos para estimular la reflexin acerca de las opciones que se ofrecen a
los clientes. En el captulo siete abordamos las preguntas ms frecuentes acerca de nuestras ideas,
pero tambin deconstruimos los supuestos implcitos y prcticas subyacentes a estas cuestiones.
Invitamos al lector a acercarse como persona ajena al discurso de la "salud mental" y sus
implicaciones. Por ltimo, y apropiadamente, ponemos fin a la exposicin con las propias palabras
de un cliente. El eplogo resalta las ventajas de un enfoque evaluado por el cliente con un cliente
que no est experimentando cambios. El cliente proporciona un comentario importante permitiendo
una comprensin normalmente ausente en los informes de atasco teraputico y cambio.

Si las sorpresas que encontramos en nuestro viaje de once aos son una indicacin de lo que nos
espera, es probable que haya tanto dificultades como oportunidades para que la profesin se
esfuerce por establecer una identidad basada en hechos empricos y en la asociacin con el cliente
en lugar de apoyarse en mitos. Sin embargo, como dice Hamlet, no podemos dejar que esta regin
por descubrir "nos haga soportar estos males que tenemos por miedo a otros que desconocemos"
(3.1.24-27).

NT: trmino que suele aparecer sin traducir en la bibliografa. Originario de Estados Unidos, y actualmente extendido a
los servicios de salud comunitaria de diversos pases, se trata de una persona (habitualmente un profesional) que ayuda
al paciente a informarse y acceder a los diversos recursos a su servicio (trabajo social, actividades culturales, hospital,
etc). En Espaa la figura ms cercana sera la del referente del paciente, dentro de los programas de Tratamiento
Asertivo Comunitario; en Andaluca se trata de un psiquiatra o un psiclogo, en Catalua puede ser un enfermero o un
trabajador social. En otros pases puede ser tambin un paraprofesional (o cualquier equivalente femenino de las
mencionadas profesiones).
NT: bachelor en Estados Unidos es el equivalente de una licenciatura o un grado universitario en Espaa.
NT: traducimos como gestin sanitaria el trmino managed care, el sistema americano de prestacin de servicios
sanitarios a travs de organizaciones privadas.
NT: la sertralina es un antidepresivo del grupo ISRS.

CAPTULO 2.
EL MITO DEL MODELO MDICO
Destronando el diagnstico y las prcticas
adecuadas
La gran tragedia de la ciencia la muerte de una bella hiptesis a manos de un
hecho feo.
-Thomas Henry Huxley, Discurso del presidente de la
Asociacin Britnica para el Avance de la Ciencia.
El modelo mdico, que hace nfasis en la clasificacin diagnstica y en la prctica basada en la
evidencia, ha sido totalmente trasplantado al campo de los problemas humanos. La psicoterapia es
casi exclusivamente descrita, investigada, enseada, practicada y regulada segn los supuestos y
las prcticas del modelo mdico. Pero, cmo hemos llegado hasta aqu?
El psiclogo George Albee (2000) sugiere que la psicologa hizo un pacto satnico con el modelo
mdico hace ms de 50 aos, cuando acept acrticamente la llamada para proporcionar servicios
psiquitricos a los veteranos que regresaron de la Segunda Guerra Mundial. Sin embargo, el
modelo mdico quizs se asent definitivamente en 1949, en la famosa conferencia de Boulder,
donde se desarroll la biblia de la formacin de la psicologa, bajo la protesta de muchos, con la
aceptacin del lenguaje mdico y del concepto de enfermedad mental.
Ms tarde, con la aprobacin de la legislacin de la libertad de eleccin que garantizaba la paridad
con los psiquiatras, los psiclogos aprendieron a tratar a los clientes en gabinetes privados, y a
cobrar de terceros pagadores solo con el requirimiento de un diagnstico psiquitrico para el pago.
Las otras profesiones relacionadas con la salud mental pronto siguieron su ejemplo, compitiendo
todos para obtener una tajada del pastel, sin pensar en las consecuencias que tendra a largo plazo
una dieta rica en grasas y con un alto contenido en carbohidratos. Poco despus, a mediados de los
80, la marea del modelo mdico alcanz peligrosos niveles de influencia. Ahogando cualquier otra
posibilidad de entender los desafos humanos, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), la
principal fuente de financiacin de la investigacin en psicoterapia, decidi aplicar la misma
metodologa utilizada en la investigacin de medicamentos para evaluar la psicoterapia, el ensayo
clnico aleatorio (ECA).
Adoptar el ECA para evaluar la psicoterapia tuvo consecuencias importantes. Esto signific que un
estudio deba incluir terapias estandarizadas (de modo similar a los protocolos de medicacin) y
trastornos definidos en el DSM para tener derecho a una beca patrocinada por el NIMH. La
financiacin de los estudios no relacionados con tratamientos especficos descendi
vertiginosamente a la vez que, tanto la investigacin como la psicoterapia, se fueron
medicalizando cada vez ms.
El resultado: el dominio del modelo mdico. Pregntese a los terapeutas por qu hablan sobre
diagnstico de trastornos mentales y tratamientos estipulados, y respondern como la trgica
herona interpretada por Hilary Swank que intenta huir de la opresin de gnero hacindose pasar
por un chico en Boys Dont Cry. Cuando le preguntaron por qu permiti que la arrastrasen por el
suelo detrs de una camioneta dijo: Pens que eso es lo que hacan los chicos por esta zona.
Este captulo sugiere que dejemos de permitir que nos arrastren detrs del camin del modelo
mdico. Usando la literatura de investigacin para hacer una autopsia a ideas muertas hace tiempo,

se muestra que la fijacin con la nomenclatura, las categoras y las clasificaciones diagnsticas es
una gran prdida de tiempo. En lugar de crecer de forma ordenada y producir una rica y abundante
cosecha, el diagnstico de los trastornos mentales ha crecido como las malas hierbas, ahogando y
asfixiando caminos alternativos y esperanzadores para entender y alentar el cambio, y se basa ms
en factores polticos y econmicos que en la ciencia.
Adems, desacreditamos los tratamientos basados en la evidencia y su supuesta superioridad
cientfica. Cuestionamos el enfoque del mito de la cura milagrosa y demostramos que el cambio en
la terapia no es el resultado de las facultades especiales de un tratamiento en particular. Por el
contrario, el cambio surge principalmente de las habilidades preexistentes y la participacin del
cliente -el cliente es la estrella del drama teraputico. En este captulo tratamos de mantener los
pies de la prctica, como de costumbre, al calor del fuego emprico, para poder proponer una
alternativa en los siguientes captulos.

EL MITO DE LOS DIAGNSTICOS PSIQUITRICOS

Buscad hechos y clasificadlos y seris los trabajadores de la ciencia. Concebid o
aceptad las teoras y seris sus polticos.
Nicolas Maurice Arthus, De lanaphylaxie limmunit
En los esfuerzos mdicos un diagnstico nombra un problema y especifica el tratamiento. Por
ejemplo, un diagnstico de diabetes permite al mdico prescribir una dieta equilibrada apropiada,
ejercicio e insulina. Por otro lado, si hablamos de diagnsticos de salud mental, la verdad es que
etiquetar un trastorno mental no es especialmente til para determinar qu tratamiento ofrecer. Al
final los consumidores reciben el tratamiento en que el mdico est experimentado o en el que se
haya atrincherado, independientemente del diagnstico.
Fuera de la salud mental los mdicos trabajan con definiciones de la enfermedad basadas en
desviaciones de un punto de partida conocido y saludable. Por ejemplo, un rango conocido del
nivel de glucosa en sangre indica la presencia o ausencia de diabetes. En el campo de la salud
mental es todo lo contrario (Watzlawick, 1976): la enfermedad se considera el factor conocido,
mientras que la normalidad es imposible de definir. Tal disposicin invertida crea una situacin
propicia para la autopromocin y la manipulacin de los denominados hechos.

Trastorno diagnstico
Sigmund Freud (1990, p. 56) dijo una vez: He encontrado poco que sea bueno de los seres
humanos. En mi experiencia, la mayor parte de ellos son basura. Sorprendente comentario de
nuestro padre fundador! Pero el sector todava sigue considerando escaso lo bueno de los seres
humanos. La nica diferencia es que se ha catalogado como basura en cientos de tipos
especficos en el compendio profesional de los desastres humanos, el DSM-IV (APA, 1994).
En primer lugar, queremos mencionar un par de matices: criticar el diagnstico de ningn modo
disminuye la desviacin o rareza de algunos comportamientos o la angustia que muchas personas
soportan. La mayora coincide en que el abuso sexual es socialmente anormal y que or voces es
extrao. Muchas personas tambin estn preocupadas por las experiencias de depresin o
ansiedad. Adems, nuestra diatriba contra el diagnstico no significa que algunos individuos no
encuentren consuelo o ayuda vindose diagnosticados a s mismos. Ms bien, la cuestin es si el
diagnstico es til o necesario para que las personas resuelvan sus problemas y si es tan
cientficamente sensato como sugiere su abrumador dominio. El hecho es que el diagnstico no
cubre las expectativas.

EL DIAGNSTICO CARECE DE FIABILIDAD. Incluso aquellos que enarbolan la bandera

del diagnstico, deben ponerse de acuerdo acerca de cul es el diagnstico adecuado, si es que esto
puede ser calificado como til. Esto se llama fiabilidad. Los diagnsticos de salud mental son
notablemente imprecisos, aunque la mayora de los profesionales consideran la fiabilidad un
problema resuelto desde hace mucho tiempo por los supuestos avances del DSM-III (APA, 1980;
Carson, 1997; Kirk y Kutchins, 1992). En realidad, est lejos de ser resuelto.
Considrese el estudio ms importante llevado a cabo por algunos de los autores (Williams et al.,
1992) del DSM-III (APA, 1980). Un estudio a gran escala realizado en distintas localidades por
mdicos ampliamente capacitados para hacer diagnsticos precisos usando la mejorada y tan
elogiada nueva versin del DSM. Despus de que los investigadores elaborasen el entrenamiento y
la supervisin, parejas de clnicos entrevistaron a seiscientos clientes para ver si podan ponerse de
acuerdo sobre el diagnstico. El estudio defini como acuerdo los diagnsticos que encajaban en
la misma clase de trastornos, aunque no coincidieran en el tipo especfico. El acuerdo general para
estos clnicos especialmente capacitados oscil de .68 a .72 para el Eje I, y de .56 a .64 para el Eje
II. Los ndices de fiabilidad individual en trastornos especficos fueron tan bajos como .26! En
estos ensayos de campo, un mdico poda diagnosticar a un individuo con un trastorno distmico y
un trastorno de pnico, y otro podra diagnosticar al mismo con un trastorno de depresin mayor y
un trastorno obsesivo compulsivo. Ambos diagnsticos seguiran considerndose de acuerdo,
porque entran dentro de la misma clase de trastornos. Puede juzgar usted mismo la fiabilidad que
se desprende de este acuerdo. Imagine la fiabilidad en un trastorno especfico por un profesional
cualquiera de la salud mental, en un contexto clnico tpico.
Para pagar su deuda al diablo, los partidarios creen que con la publicacin del DSM-IIIR (APA,
1987), el campo ha obtenido niveles aceptables de fiabilidad (Garb, 1998). Esta supuesta fiabilidad
aceptable, sin embargo, se ha reducido misteriosamente con los aos. Antes del DSM-III, el
acuerdo sobre las categoras especficas se consider importante. Despus de los ensayos de
campo del DSM-III, el 70 por ciento del acuerdo dentro de una categora general fue reformulado
como bueno. Ahora, se han propuesto niveles ms bajos. De acuerdo con Garb, la fiabilidad se
dice que es mediocre si los valores son menores que .40, suficiente entre .40 y .59, buenos entre .
60 y .74, y excelentes por encima de .75.
Veintitantos aos despus de que el problema de la fiabilidad se haya declarado resuelto (bajando
los estndares y comparando solamente las clases generales), ningn estudio importante ha
repetido las pruebas de campo o demostrado que los profesionales habituales de la salud mental
puedan utilizar rutinariamente el DSM con alta fiabilidad (Kutchins y Kirk, 1997). Sin embargo,
incluso si aceptamos que el diagnstico puede estar comprendido en un buen intervalo bajo
condiciones especializadas (si el 60 por ciento de acuerdo en una categora general se puede
considerar bueno), no importa, ya que el diagnstico no se sostiene ante una prueba de validez.
EL DIAGNSTICO CARECE DE VALIDEZ. La falta de validez del diagnstico ha sido
considerablemente aceptada, incluso entre sus defensores dentro del mbito de la psiquiatra.
Kendell y Zablansky (2003, p. 7), al escribir en la revista American Journal of Psychiatry,
concluyeron que Actualmente hay poca evidencia de que la mayora de los diagnsticos
psiquitricos contemporneos tengan validez, porque todava estn definidos por sndromes que no
se ha demostrado que tengan lmites naturales. Para ellos un hecho significativo es que los
sntomas psiquitricos forman un continuum con la experiencia humana normal y no se unen en
grupos bien definidos. De acuerdo con Kendell y Zablansky, una categora diagnstica puede ser
descrita como vlida solo si sus caractersticas definitorias estn separadas de sndromes contiguos
y de la normalidad; o si la categora es definida por una anormalidad fisiolgica, anatmica,
histolgica, cromosmica o molecular que muestre diferencias claras. Estos criterios tan solo

producen unos pocos ejemplos de diagnsticos vlidos, como el sndrome de Down y otros
similares. Por supuesto, estos autores tan solo estn repitiendo lo que se conoce y ha sido relatado
desde hace aos: no hay ninguna norma emprica para diferenciar los hipotticos estados
patolgicos de la fluctuacin humana normal de los problemas de la vida. El resultado es un
conjunto turbio de criterios de inclusin para una lista de trastornos cada vez mayor.
El DSM no pretende lograr un sistema de clasificacin vlido. Pero la mayora de los profesionales
en el campo dan por sentado que es vlido. Por qu? Porque todo lo relacionado con l clama por
su validez: su gran tamao, los cientos de contribuciones de expertos, la financiacin por parte del
NIMH, las extensas reseas literarias, los comits y conferencias dedicadas a su constitucin; y el
debate en curso sobre su faceta cientfica y su base de datos. Este impresionante despliegue de
destreza cientfica y autoridad mdica emana un aura de validez donde no la hay.
Otro camino para evaluar la validez de los diagnsticos es examinar su utilidad. En este sentido, la
validez plantea la pregunta: qu utilidad tiene el diagnstico para el tratamiento? Considrese un
trastorno lmite de personalidad (TLP), el equivalente en salud mental a la cosa en las pelculas
de terror. La gua diagnstica dominante proporciona 126 formas posibles de establecer un
diagnstico. Todo lo que necesita es reunir cinco de los nueve criterios. Si uno puede estar
diagnosticado como TLP de 126 formas posibles, cun caracterstico o valioso puede ser este
diagnstico?
Adems y ms especficamente, el diagnstico no selecciona una cura para las personas, ni
tampoco predice si el tratamiento va a tener xito. Si un diagnstico no puede indicar un
tratamiento en particular o no est relacionado con el xito o el fracaso en el tratamiento de una
persona, entonces tiene poco valor (Garfield, 1986). Tratemos primero la cuestin de la seleccin.
Por ejemplo, si un diagnstico de depresin es verdaderamente anlogo a un diagnstico de
diabetes, entonces ste debera permitir al terapeuta seleccionar el tratamiento adecuado para ese
trastorno especfico. El problema es que ningn enfoque ha demostrado ser superior sobre otro
ante cualquier trastorno! Todos trabajan sobre lo mismo.
Por ejemplo, considrese el Proyecto de Cooperacin para la Investigacin del Tratamiento de la
Depresin (TDCRP) (Elkin et al., 1989). Este histrico proyecto del NIMH fue considerado como
el estudio metodolgicamente ms sofisticado hecho nunca; en l participaron psiquiatras y
psiclogos en varias ciudades. Se dividi aleatoriamente a 250 participantes en cuatro grupos:
terapia cognitivo-conductual (TCC), terapia interpersonal, tratamiento antidepresivo y, por ltimo,
el grupo tratado con placebo y manejo clnico. En general, los cuatro tratamientos -incluido el
placebo- obtuvieron aproximadamente la misma eficacia! Igual que en otros estudios sobre otros
trastornos, no hubo diferencias en la eficacia global entre las diferentes condiciones de
tratamiento. A pesar de la insistencia de los charlatanes y los obsesionados con el modelo, no ha
surgido ningn ganador para la depresin o cualquier otro trastorno. Los diagnsticos no ayudan
en la seleccin ni en la planificacin del tratamiento. De entre todas las opciones posibles, para
seleccionar el tratamiento que ms se adece a cada cliente se requiere un estrecha colaboracin
con ste, para conocer de primera mano las circunstancias especficas que lo rodean y las ideas que
l mismo tiene sobre cmo le podramos ayudar.
La prediccin del resultado es an ms perturbadora empricamente que el tema de la seleccin de
tratamiento. Si el diagnstico predijese realmente cmo le va a la gente en terapia o al menos si les
beneficia, entonces podra argumentarse que el diagnstico tiene algn valor salvador. Pero esto no
es as. No existe correlacin alguna entre el diagnstico y el resultado, ni tampoco entre el
diagnstico y la duracin del tratamiento (Brown et al., 1999; Beutler y Clarkin, 1990). En pocas
palabras: no hay beneficios especficos del diagnstico en la psicoterapia. El diagnstico carece de
validez (Garfield, 1986). En salud mental, nombrar un problema con uno de los apodos

diagnsticos ni lo explica ni lo resuelve. Otros factores, que pronto veremos, son mucho ms
predictivos de xito que esas limitadas descripciones de las experiencias de los clientes.
EL DIAGNSTICO DESCRIBE UNA IMAGEN IRRELEVANTE Y SINIESTRA. El
diagnstico proporciona una imagen plana y sin color que resalta las debilidades en detrimento de
los recursos, ofrece una historia no representativa equivalente a leer una pgina de un libro o mirar
una escena de una pelcula. Recordemos a Mara y cmo el diagnstico de depresin, aunque
podra decirse que es correcto, contaba una historia muy limitada acerca de ella, dejando de lado
su milagrosa resiliencia. Invocar los puntos fuertes de la gente para abordar sus preocupaciones es
fundamental para la planificacin e implementacin de un tratamiento. Adems, el conocimiento
de las circunstancias nicas de una persona y las metas de la terapia son mejores indicadores que
un diagnstico para saber qu enfoque aplicar (Beutler y Clarkin, 1990).
Para complicar an ms las cosas, el diagnstico no recoge la mayor parte de los problemas por
los que la gente busca la ayuda de los terapeutas (Beutler y Clarkin, 1990). Los problemas
relacionales y la situacin de angustia de la vida cotidiana son las preocupaciones ms comunes
que se presentan. Cmo se diagnostica un problema marital, un conflicto familiar o la
preocupacin de no conocer el potencial de uno?
El diagnstico marca a la gente con etiquetas que implican culpa, desesperanza e impotencia. No
es de extraar que an exista un estigma para buscar asesoramiento psicolgico, a pesar de que
todas las relaciones pblicas trabajen para transmitir que est bien tener una enfermedad mental.
En cuanto se adjunta una etiqueta, se pega como una lapa. Aunque muchos defensores de un
diagnstico apropiado advierten sobre la equiparacin de la etiqueta a la totalidad de la persona, es
imposible evitar esta asociacin. Llamamos a esto atribucin invasora (Duncan, Hubble y
Miller, 1997). Una vez puesto en marcha, el diagnstico crea expectativas sorprendentemente
resistentes de algo trabajoso o con mal resultado (Salovey y Turk, 1991). Si no se controlan, las
expectativas se materializan en la persona. Cuando esto ocurre, los observadores (tanto los no
profesionales como los mdicos) distorsionan involuntariamente la informacin para cumplir sus
expectativas. (Vase el experimento clsico de Rosenhan publicado en Science en 1973.)
Considrese el rey de todos los diagnsticos, la esquizofrenia. Muchos, si no la mayora, aceptan
que la esquizofrenia es una lucha de por vida contra una enfermedad mental que solo se hace un
poco ms manejable con la medicacin; una vida catastrfica, si no desesperada, turbulenta y
miserable. Muchos, si no la mayora, nunca han odo hablar del estudio de Harding (Harding,
Zubin y Strauss, 1987). Harding rastre a 269 clientes ingresados en los hospitales de Vermont con
un diagnstico de esquizofrenia, un promedio de treinta y dos aos despus de su primera
admisin. Encontr que cerca de dos tercios de estos antiguos pacientes no mostraban ningn
signo de esquizofrenia y haca tiempo que haban dejado su medicacin! La tasa de
recuperacin es asombrosa, teniendo en cuenta las tpicas imgenes que la etiqueta de
esquizofrenia evoca en nuestras mentes. Adems, los clientes informaron que la clave para la
recuperacin haba sido encontrar un lugar seguro y decente para vivir y tener un mentor, alguien
de confianza, a quien le importaban. Las perspectivas de los clientes, al igual que estos
comentarios, pueden desbaratar la atribucin invasora que acompaa a la esquizofrenia (vase el
Apndice I para un relato conmovedor sobre la desesperacin que acompaa a la etiqueta de
esquizofrenia).
A pesar de nuestra concienciacin con la atribucin invasora, los diagnsticos continan
dirigiendo la formacin de impresiones y socavando el pensamiento crtico. Los terapeutas,
armados con el DSM requerido en su formacin, reforzados en sus colegios profesionales y
obligados por terceros pagadores, escuchan de forma selectiva la informacin que les ofrecen las
personas y se centran en los comportamientos que mejor confirman sus expectativas. Los clientes

aceptan el diagnstico como un hecho mdico y se convierten en esclavos de sus implicaciones.

Como demuestra la literatura existente, este proceso es resistente, opera fuera del rea de la
conciencia y erosiona los elementos curativos de la terapia (Duncan et al., 1997).

Dinero, Poder, Moda e Influencia Cultural

El ascenso del diagnstico en salud mental hasta su condicin actual es particularmente irnico
dada la tradicional indecisin de la mayora de los terapeutas para etiquetar a los clientes. El
ochenta y siete por ciento de una muestra nacional de trabajadores sociales, por ejemplo, indic
que utilizaron un diagnstico menos grave para evitar el impacto adverso de este etiquetado (Kirk
y Kutchins, 1988). La mayora de los terapeutas lo ven como una mentira piadosa para un buen
propsito, una formalidad econmica sin relacin con el tratamiento. En una encuesta realizada
entre psiclogos (Miller, Bergstrom, Cross y Grube, 1981), el 86.1 por ciento dijo que haban
utilizado el diagnstico ya que era requerido para los pagos; solo el 2.8 por ciento consider que
era fiable y vlido! Citamos estas viejas encuestas porque muchos nuevos profesionales de la salud
mental no saben la oposicin que el diagnstico ha tenido histricamente. Desafortunadamente,
son todava menos los que saben que desde siempre ha tenido escasa fiabilidad y validez, ya que
se ha convertido en un elemento fundamental en los programas de capacitacin clnica, requerido
para las licencias estatales y los comits de acreditaciones. El diagnstico es mucho ms aceptado
ahora que nunca.
Teniendo en cuenta esta aceptacin, una reciente y amplia encuesta realizada a psiclogos, sin
duda una profesin que abraza incondicionalmente la perspectiva del modelo mdico, es an ms
reveladora. Murphy, DeBernardo y Shoemaker (1998) encontraron que el 63 por ciento de los
encuestados indicaron que los psiclogos alteran diagnsticos para proteger la confidencialidad del
paciente, sus futuros empleos o sus seguros mdicos. El 61 por ciento cree que los psiclogos
emiten el nivel ms bajo de diagnsticos remunerado y omiten los diagnsticos del Eje II. Si el
diagnstico es cientficamente sensato y til para las masas que sufren, por qu tantas personas,
incluso entre los conversos, tratan de suavizar su impacto?
El nmero de categoras del DSM de la Asociacin de Psiquiatra Americana pas de sesenta y
seis en la primera edicin (1952) a ms de trescientas en su versin actual. Al parecer estamos
enfermos y empeorando por momentos. La irnica observacin del renombrado psiquiatra Jerome
Frank (1973) se est confirmando: la psicoterapia puede ser el nico tratamiento que crea la
enfermedad que trata. Kutchins y Kirk (1997) comentan las implicaciones econmicas de la
observacin de Frank y sostienen que el DSM transforma las reacciones normales al estrs de la
vida en lucrativas patologas. Todo el mundo se convierte en un potencial paciente. Vanse los
informes recientes (por ejemplo, la Comisin Presidencial Nueva Libertad para la Salud Mental)
que sugieren que el treinta por ciento de los adultos y el veinte por ciento de los nios sufren un
trastorno mental diagnosticable (Holloway, 2003). Quin se beneficia de estas estadsticas?
Cuntas veces hemos odo de nuevos diagnsticos que trgicamente se han subestimado y ahora
requieren un tratamiento a gran escala?
Los diagnsticos cambian a medida que lo hacen nuestras tolerancias sociales y preferencias
(Beutler y Clarkin, 1990). Considrese el ejemplo ms famoso, la homosexualidad que,
increblemente, se tomaba como un trastorno mental. La homosexualidad fue curada por el voto
de la Asociacin de Psiquiatra Americana cuando los activistas homosexuales protestaron al ser
tildados de enfermos. Y la historia contina: Kutchins y Kirk (1997) presentan una explicacin
reveladora sobre la votacin a favor y en contra de los diferentes trastornos, y muestran de manera
convincente cmo la inclusin de un diagnstico se basa mucho ms en la poltica y en la
economa que en la ciencia. De forma provocadora, sugieren que el lenguaje del DSM sobre la
enfermedad mental es un interesado instrumento poltico arraigado en el empeo de los psiquiatras

buscando la credibilidad de sus colegas mdicos.

David Healy (1997) argumenta de forma persuasiva en The Antidepressant Era que las compaas
farmacuticas estn tanto en el negocio de la venta de diagnsticos psiquitricos como en el de la
venta de medicamentos psicotrpicos porque, obviamente, uno promueve al otro. Al hacerlo, sacan
provecho a la propensin pblica de creer en la autoridad mdica. Healy plantea preguntas
inquietantes sobre hasta qu punto la ciencia mdica del diagnstico se rige por intereses
econmicos.
Finalmente, hay que tener en cuenta que el diagnstico no incluye factores contextuales. El
diagnstico solo describe el comportamiento individual; ignora las influencias de tipo relacional,
medioambiental y cultural. Clasificar solamente el comportamiento individual como anormal
implica que cuando alguien no encaja sin problemas en su rol cultural preestablecido, es la persona
la que falla. El resultado es que los diagnsticos con frecuencia refuerzan las desigualdades entre
hombres y mujeres y codifican los prejuicios raciales y culturales (Kutchins y Kirk, 1997). No es
de extraar que las mujeres se lleven la peor parte. Ellas constituyen la mayora de las personas
diagnosticadas de TLP y llenan las listas de otros muchos diagnsticos. Como prueba adicional, un
estudio reciente (Zito, Safer, dosReis y Riddle, 1998) encontr que tanto la raza como el estatus
social de los nios influy en los diagnsticos y el tratamiento que recibieron. Los nios
culturalmente diferentes de quienes les ayudaban recibieron diagnsticos ms graves y ms
medicacin, y tenan menos posibilidades de recibir terapia.

Trastorno diagnstico: una enfermedad poco citada que necesita

tratamiento a gran escala
Para recapitular: el diagnstico psiquitrico representa una extensin defectuosa del modelo
mdico. Mantiene un misterio mdico en torno a los problemas que devala a los clientes y oculta
caminos ms esperanzadores para el abordaje de las situaciones problemticas. El diagnstico
tiene, en el mejor de los casos, una fiabilidad cuestionable, y no tiene ningn valor en cuanto a la
planificacin del tratamiento y la prediccin de resultados. Puede generar atribuciones nocivas al
etiquetar a los individuos, a sus familias y a los profesionales que les ayudan. A la mayora de los
terapeutas no les gusta el diagnstico, mienten activamente para proteger a los clientes de sus
consecuencias, y declaran que no gua su trabajo diario. Finalmente, el diagnstico es
culturalmente tendencioso y cambia como la marea, dependiendo de las corrientes predominantes
de la poltica y la atraccin gravitatoria del mercado.
Ya es hora de destronar al diagnstico como faran de la salud mental y dejar de utilizar la excusa
de que tenemos que diagnosticar para que nos paguen. La nica razn por la que debemos usarlo
para cobrar es porque no hemos expresado con claridad a las fuentes de financiacin sobre los
inconvenientes de su uso, ni hemos ofrecido algo diferente. En este libro ofrecemos una alternativa
basada en el resultado, en el beneficio de los servicios que proporcionan los terapeutas. Imagnese
que la prxima generacin entera de profesionales de la salud mental desafiase las bases mismas
del diagnstico y se explorasen nuevas alternativas. Imagnese esas posibilidades surgiendo de
formas cada vez ms crebles y humanistas de entender el comportamiento humano.

EL MITO DE LA PRCTICA BASADA

EVIDENCIA: LA CURA MILAGROSA

EN

LA

Admiro a los que buscan la verdad. Evito a los que la encuentran.

Lema francs
Cuando se caracteriza la psicoterapia en seminarios y libros, es fcil dar la impresin de que
funciona con una precisin tecnolgica. La ilusin es que el terapeuta que todo lo sabe asigna el
diagnstico adecuado y selecciona el tratamiento apropiado para el trastorno en cuestin. El
terapeuta evala el demonio que atormenta al desventurado cliente, carga la bala de plata en el
revlver psicoteraputico, y dispara al hombre-lobo psquico que aterroriza al cliente. Esta seccin
arroja la luz del conocimiento emprico sobre este relato mtico y, esperanzadamente, lo echa por
tierra de una vez por todas.
Las investigaciones han dado lugar a una conclusin indiscutible que es una buena noticia tanto
para los profesionales de la salud mental como para los clientes: la psicoterapia es eficaz para
ayudar con los problemas humanos. Sin embargo, la buena noticia sobre la utilidad de la terapia se
ha visto acompaada por una gran proliferacin de diferentes modelos. A lo largo de los aos,
nuevas escuelas de terapia han ido apareciendo con la regularidad de los catlogos del Crculo de
Lectores. La mayora pregona haber captado la verdadera esencia de las disfunciones psicolgicas
y de los mejores remedios.
Con la esperanza de demostrar la superioridad de sus enfoques favoritos, una generacin de
investigadores marc el comienzo de la poca de los ensayos clnicos comparativos. Tena que
haber ganadores y perdedores. De este modo, las terapias conductuales, psicoanalticas, centradas
en el cliente o humanistas, racional-emotivas, cognitivas, con y sin lmite temporal, y otras, se
enfrentaron entre s en una gran batalla de marcas. Sin embargo, todo este ruido y furia produjeron
una inesperada hoguera de vanidades (Hubble et al., 1999a). Dicho de otra manera y reiterando el
epgrafe de Huxley que introduce este captulo, la ciencia mat a una bella hiptesis con un hecho
feo. La premisa fundamental de los estudios comparativos, que una (o ms) terapias seran mejor
que las dems, prcticamente no recibi apoyo. A pesar de algn hallazgo ocasional significativo
para una terapia en particular, la masa crtica de datos no revel diferencias de eficacia entre los
diversos tratamientos para los trastornos psicolgicos. A pesar de los esfuerzos hercleos de
legiones de devotos del modelo, nadie consigui proclamar su religin como la mejor.
Estos hallazgos han sido creativamente resumidos citando al pjaro dodo de Alicia en el Pas de
las Maravillas, que dijo: todo el mundo ha ganado y todos deben tener premio (Carroll, 1962).
En su notable y reputada exposicin de la perspectiva de los factores comunes, Saul Rosenzweig
(1936, p. 412) recogi por primera vez las palabras del dodo para ilustrar su observacin proftica
del xito equivalente de las distintas psicoterapias (Duncan, 2002). Casi cuarenta aos despus
Luborsky, Singer y Luborsky (1975) validaron empricamente la conclusin de Rosenzweig en su
revisin clsica de ensayos clnicos comparativos. Tras examinar la ausencia de diferencias entre
los modelos, concluyeron en bautizar sus observaciones como el veredicto del pjaro dodo
(p.1003). Ha demostrado ser el hallazgo ms replicado en la literatura.
Confirmar la idea de que todos los modelos son iguales es el hito que el TDCRP mencion
primero (Elkin et al., 1989). Despus de todo el esfuerzo invertido en el diseo de un estudio que
representase la vanguardia en la investigacin de resultados, los investigadores se vieron
sorprendidos por sus propios hallazgos. Recordemos que, en general, los cuatro tratamientos
-incluyendo el placebo- tuvieron aproximadamente la misma eficacia. Avances recientes en
metodologa estadstica, particularmente estudios meta-analticos, permiten a los investigadores
examinar la inmensa literatura clnica y extraer conclusiones a partir de grupos enormes de datos,

aportando as an ms credibilidad al veredicto del pjaro dodo. En una exhaustiva revisin de la

literatura de resultados realizada en 1997 por el investigador en psicoterapia Bruce Wampold y sus
colegas, se analizaron unos 277 estudios llevados a cabo entre 1970 y 1995 para determinar qu
modelos teraputicos haban dado los resultados ms slidos (Wampold et al., 1997). Esta revisin
confirm una vez ms que ningn enfoque tiene una superioridad rigurosamente probada sobre
cualquier otro. Otros estudios meta-analticos recientes tambin confirman la sabidura del pjaro
dodo. Por qu, se pregunta Wampold (p. 211), persisten los investigadores en sus intentos por
encontrar diferencias entre los tratamientos cuando saben que los efectos de dichas diferencias son
pequeos?...
Para enfatizar este punto, est el enorme estudio que dirigi Human Affairs International con ms
de dos mil terapeutas y veinte mil clientes. Este estudio de eficacia llevado a cabo en situaciones
reales (en comparacin a los estudios de eficacia controlados) no revel diferencias en los
resultados y tuvo en cuenta hasta trece enfoques distintos, incluyendo la terapia familiar y la
medicacin (Brown et al., 1999). Tan solo un puado de estudios han encontrado diferencias y su
nmero es mucho menor de lo que sera atribuible al azar (Wampold, 1997). Por ejemplo,
Wampold (2001) revela que, de las ms de tres mil comparaciones de variables dependientes de
TCC con otras formas de terapia, solo quince han encontrado a esta terapia superior a las otras.
Pese a los extraordinarios esfuerzos, los datos predominantes indican que nadie puede decir que un
mtodo es superior a otro. El hecho de que el veredicto del pjaro dodo surgiese por accidente
-mientras los investigadores estaban tratando de demostrar la superioridad de sus propios modeloslo hace particularmente digno de considerar. Se trata de un hallazgo notablemente libre del sesgo
del investigador. Pero, qu significa? Como dijo Rosenzweig asombrosamente en 1936 (y a partir
de l muchos investigadores ms, por ejemplo Frank, 1973), puesto que todos los enfoques
parecen iguales en eficacia, deben operar factores comunes a todas las teoras que eclipsan
cualquier diferencia percibida o supuesta entre los enfoques. La terapia funciona, pero nuestra
comprensin de cmo funciona no se puede encontrar en las explicaciones sectarias de las
diferentes orientaciones tericas; ms bien debemos buscarla en los factores comunes a todos los
enfoques.
Si las terapias funcionan, pero esto no tiene nada que ver con su parafernalia, cules son los
factores comunes de cambio? Nuestro reciente libro The Heart and Soul of Change (Hubble,
Duncan y Miller, 1999c) responde empricamente a esta pregunta. Reunimos a los principales
investigadores de resultados para revisar cuatro dcadas de investigacin y revelar sus
implicaciones para la prctica. La figura 2.1 representa los cuatro factores de cambio y su
porcentaje de contribucin a un resultado positivo independientemente de la orientacin terica o
disciplina profesional del terapeuta (Asay y Lambert, 1999).
Los factores comunes proporcionan el marco emprico para mtodos de trabajo dirigidos por el
cliente y guiados por los resultados. Un enfoque dirigido por el cliente y guiado por los resultados
no incluye tcnicas fijas, ni patrones invariantes en el proceso teraputico, o teoras causales
relativas a las preocupaciones que la gente trae a terapia. Cualquier interaccin con un cliente
puede ser dirigida por el cliente y guiada por los resultados. Esto ocurre cuando los terapeutas
forman equipo con los clientes para tres propsitos: (1) potenciar los factores, independientemente
de las teoras, que explican el xito (captulo tres), (2) utilizar la teora del cambio del cliente para
orientar la eleccin de la tcnica y el modelo (captulos tres y seis), y (3) guiar la terapia con
medidas vlidas y fiables de la experiencia del cliente con el proceso y el resultado (captulo
cuatro).
Desde la publicacin de The Heart and Soul of Change y la primera edicin de este libro, Bruce
Wampold (2001) public su revisin meta-analtica de la investigacin de resultados en

psicoterapia. No solo ha reforzado nuestra perspectiva de los factores comunes, sino que se ha
ampliado significativamente nuestra comprensin. Para nuestra sorpresa la descripcin de Lambert
de los factores comunes da incluso ms importancia a la tcnica y subestima la importancia de las
caractersticas del cliente y de la alianza.

Factores del Cliente

Los clientes siempre han sido caracterizados como los portadores de mensajes inexpertos de
disfuncin familiar, los creadores de resistencia y, en la mayora de las tradiciones, el blanco de
cualquier intervencin supuestamente importantsima. Raramente se le selecciona para el papel de
agente principal del cambio, ni tampoco se le menciona en la publicidad que anuncia la ltima
moda en la boutique de tcnicas teraputicas. Sin embargo, la revisin de investigaciones de
Tallman y Bohart (1999) deja claro que el cliente es en realidad el factor ms potente para el
resultado en psicoterapia -los recursos que los clientes traen a la sala de terapia y las influencias
sobre sus vidas fuera de ella (Miller, Duncan y Hubble, 1997). Estos factores e influencias pueden
incluir la persistencia, la sinceridad, la fe, el optimismo del cliente, una abuela comprensiva o la
pertenencia a una comunidad religiosa (todos los factores que operan en la vida de un cliente antes
de que l o ella entren en terapia). Tambin incluye interacciones fortuitas entre tales fortalezas
internas y la casualidad, tales como un nuevo trabajo o una crisis negociada con xito. Asay y
Lambert (1999) atribuyen el 40 por ciento de mejora durante la psicoterapia a las caractersticas
del cliente. El meta-anlisis de Wampold (2001) atribuye la friolera del 87 por ciento a los
llamados factores extra-teraputicos, dejando solo el 13 por ciento de la varianza explicada por el
impacto de la terapia. Esta perspectiva acerca de cmo ocurre el cambio sugiere una revisin
radical de nuestras ideas acerca de los clientes y acerca de a qu debera parecerse la terapia.
Como consecuencia, las curas milagrosas cuidadosamente adquiridas y escandalosamente
promocionadas no son los factores que definen el cambio. Los clientes son los protagonistas, los
hroes y heronas del escenario teraputico. Con esta informacin, el captulo tres se burla de las
Ds asesinas que degradan al cliente -diagnstico, dficits, trastornos [disorders], enfermedades
[diseases], discapacidades y disfunciones- y, en su lugar, sugiere formas de poner los factores del
cliente al servicio de los objetivos de ste.

Factores de la Alianza
Bachelor y Horvath (1999) argumentan convincentemente que junto a lo que el cliente trae a
terapia, la percepcin del cliente de la relacin teraputica es responsable de la mayor parte de los
avances que se consiguen. Los factores de la relacin representan el 30 por ciento del xito (Asay y
Lambert, 1999).
En un estudio que examina las percepciones del cliente de la relacin, Bachelor (1995) encontr tres
tipos diferentes de relacin que los clientes valoran. Casi la mitad de los clientes describen una
buena relacin en trminos de respeto del terapeuta, la comprensin emptica y la escucha atenta;
esto incluye a menudo una relacin amistosa con el terapeuta. Para otro 40 por ciento, la mejora de
la auto-comprensin, adquirida a travs de la clarificacin por parte del terapeuta del material del
cliente, caracteriza una relacin positiva. Por ltimo, una proporcin menor de clientes vean la
relacin en trminos de colaboracin. El cliente de tipo colaborativo apuntaba que la labor de la
terapia no era exclusivamente responsabilidad del terapeuta y que cada parte colabora. Por lo tanto,
parece que desde la perspectiva del cliente no existe un nico e invariable tipo de relacin. Algunos
clientes desean una amistad, algunos consejo experto, y otros un esfuerzo de colaboracin. El
trabajo de Bachelor sugiere que un repertorio flexible de posturas relacionales que se adapten a los
diferentes clientes es importante para la eficacia de la terapia.
Buscando una descripcin ms satisfactoria de las dinmicas interpersonales implicadas entre el

cliente y el terapeuta, los investigadores han ampliado la relacin en un concepto ms amplio

conocido como alianza. La alianza hace hincapi en la colaboracin entre el cliente y el terapeuta
para alcanzar los objetivos del cliente (Bordin, 1979). La investigacin encuentra repetidamente que
una alianza positiva es uno de los mejores predictores de resultado (Horvath y Symonds, 1991). Por
ejemplo, Krupnick et al. (1996) analizaron los datos del TDCRP y encontraron que la alianza fue
predictor de xito para todas las condiciones (recurdese que el modelo teraputico no lo fue). En
otro gran estudio de varias terapias para el alcoholismo, la alianza tambin fue un predictor
significativo de xito (la sobriedad), incluso en el seguimiento a un ao (Connors, DiClemente,
Carroll, Longabaugh y Donovan, 1997). Por otra parte, las calificaciones de los clientes de la
alianza son mucho mejores predictores del resultado que las calificaciones del terapeuta (Bachelor y
Horvath, 1999). Claramente, entonces, es crucial para los terapeutas prestar atencin a la alianza
que se desarrolla con los clientes y monitorizar regularmente su calidad.
Si usted no est convencido de que la alianza debera ser parte fundamental en sus ideas sobre el
cambio, considere la perspectiva meta-analtica de Wampold (2001) sobre la alianza. l atribuy el
54% de la varianza del impacto de la terapia a la alianza. (Recurdese que l atribuye solamente un
13 por ciento de la varianza total a la terapia. No importa si las cifras de Wampold suman el 100 por
cien; las cifras citadas siempre estn en comparacin con los efectos de la tcnica y el modelo). Para
poner esto en perspectiva, la cantidad de cambio atribuible a la alianza es de aproximadamente siete
veces mayor que la atribuible a un modelo o tcnica especfica.
La investigacin sobre el poder de la alianza refleja ms de mil hallazgos y siguen sumando
(Orlinsky, Grawe y Parks, 1994; Orlinsky, Ronnestad y Willutzki, 2004). Orlinsky y colegas (1994,
p. 361) reducen su extensa revisin de la alianza a una palabra, participacin, y concluyen:
La calidad de la participacin del paciente en la terapia se destaca como el factor ms
determinante del resultado. La contribucin del terapeuta para ayudar al paciente a alcanzar
un resultado favorable se hace principalmente a travs del compromiso emptico, afirmativo,
colaborativo y autocongruente con el paciente. Estas relaciones consistentes entre el
proceso y el resultado, basados literalmente en cientos de resultados empricos, pueden
considerarse hechos probados a lo largo de ms de cuarenta aos. . . de investigacin.

Debemos dejar de lado el atractivo intelectual de los modelos tericos, las promesas de las tcnicas
deslumbrantes, el carisma de los maestros y la perspicacia comercial de los charlatanes. La
investigacin indica que la terapia funciona si los clientes experimentan positivamente la relacin y
son participantes activos. El captulo tres se dedica a este cuerpo de informacin y sugiere maneras
de amoldarse a las percepciones que los clientes tienen de la alianza y buscar su participacin en la
terapia. La monitorizacin de la alianza ocupa un lugar destacado para guiarse por los resultados
(captulo cuatro).

Expectativa, Esperanza y Lealtad

Despus del cliente y los factores de la relacin vienen las expectativas. Esta clase de influencias en
el resultado se refieren a la parte de mejora derivada del conocimiento de los clientes de estar en
terapia, la instilacin de esperanza y la percepcin de credibilidad de los fundamentos y tcnicas de
la terapia por parte del cliente. Se cree que estos efectos no surgen especficamente de un
procedimiento dado del tratamiento; vienen de las expectativas esperanzadoras que acompaan al
mtodo. Asay y Lambert (1999) fijan la contribucin de las expectativas al resultado de la
psicoterapia en el 15 por ciento. El captulo tres sugiere formas de ofrecer soluciones crebles (para
el cliente) que amplan sus expectativas.
Una idea similar, pero desde el punto de vista del terapeuta, es el concepto de lealtad. Wampold
(2001) define los efectos de la lealtad como los imputables a la confianza del terapeuta en el

tratamiento administrado. Messer y Wampold (2002) sugieren que el 70 por ciento de los efectos de
un enfoque particular se explican por la lealtad del terapeuta al modelo utilizado. Para poner esto en
perspectiva, considrese que solo el 1 por ciento del cambio es debido al impacto de cualquier
modelo, y el 70% de este 1 por ciento se atribuye a la fe y el entusiasmo del terapeuta por el
tratamiento utilizado. En realidad, esto arroja poca luz a cualquier nfasis en la tcnica por encima
de los efectos del cliente, de la alianza y de las expectativas.

Factores del Modelo o la Tcnica

Finalmente, los modelos y las tcnicas constituyen el ltimo de los cuatro factores y contribuyen al
15 por ciento del cambio en la terapia (Asay y Lambert, 1999). Los factores del modelo o la tcnica
son las creencias y procedimientos nicos para tratamientos especficos; por ejemplo, la pregunta
milagro en la terapia centrada en soluciones, el genograma en la terapia familiar de Bowen, la
desensibilizacin en la terapia conductual, las interpretaciones de transferencia en la terapia
freudiana, y las premisas tericas correspondientes a estas prcticas. El meta-anlisis de Wampold
(2001) asigna slo un 13 por ciento del total a los efectos de la terapia, tanto factores generales
como especficos combinados. De ese 13 por ciento solo el 8 por ciento es la parte de la
contribucin de los efectos del modelo. De la varianza total de cambio, solo el 1 por ciento puede
ser asignado a la tcnica especfica!
Exactamente, de qu manera deberamos considerar a los modelos cuando tanta varianza est
controlada por otros factores -85 por ciento en la estimacin de Asay y Lambert (1999) (40 por
ciento factores del cliente, 30 por ciento factores de la relacin y 15 por ciento expectativas)- y un
increble 99 por ciento segn la perspectiva de Wampold (2001)? Los modelos proporcionan una
estructura para la realizacin de la terapia y, ms importante, formas alternativas de abordar las
preocupaciones del cliente cuando no hay mejora. Las diferentes escuelas de terapia pueden ser
ms tiles cuando proporcionan a los terapeutas formas nuevas de ver viejas situaciones, cuando
facultan a los terapeutas para cambiar en lugar de formarse una opinin acerca de los clientes
(Miller et al., 1997). Con ms de cuatrocientos modelos teraputicos y tcnicas para elegir, hay
pocas razones para continuar siendo leales a un enfoque particular cuando no est produciendo
resultados. No es necesario buscar culpables; terapeutas y clientes pueden simplemente volver al
gran buf, por as decirlo, y hacer otra seleccin.
Como se ilustrar en el captulo cuatro, ver los modelos de esta forma es clave para un enfoque
guiado por los resultados. Los modelos que ayudan al terapeuta a aproximarse de forma diferente a
las metas del cliente, establecer un mejor ajuste con la teora del cambio del cliente, aprovechar las
casualidades, o utilizar apoyos del entorno es probable que sean ms beneficiosos en la resolucin
de cualquier impasse.

Prctica basada en la evidencia: la

cura milagrosa definitiva.
A pesar del apoyo abrumador para el veredicto del pjaro dodo y toda la investigacin que respalda
los factores del cliente y la alianza, el campo de la salud mental permanece peligrosamente
enamorado de tcnicas llamativas y la promesa de curas milagrosas. Los clnicos son bombardeados
regularmente por folletos de talleres y anuncios de libros que pregonan qu hay de nuevo y
diferente. En los ltimos tiempos la llamada ha sido para la definitiva y todopoderosa cura
milagrosa: el tratamiento basado en la evidencia. Esto, recurdese, es la nocin empricamente
insolvente de que para un problema en particular hay un tratamiento especfico que es mejor. El

problema en este caso, adems del hecho de que nadie ha demostrado nunca la superioridad de un
mtodo sobre otro, es que excluye totalmente al cliente del estudio. Sus promotores equiparan al
cliente con el problema y describen el tratamiento como si se aislase de los factores ms poderosos
que contribuyen al cambio (los recursos del cliente, sus percepciones y su participacin).
De dnde viene esta loca idea? Como con el diagnstico, las implicaciones polticas y financieras
cobran gran importancia. El creciente predominio de la prctica basada en la evidencia puede ser
mejor entendida como el producto de presiones acumuladas (es decir, los rganos legislativos que
definen los estndares de prctica, terceros pagadores que adoptan guas empricas) que sirven para
incrementar la competencia entre los profesionales de la salud mental. Recurdese que desde la
dcada de 1980 el nmero de profesionales de salud mental ha aumentado sobre un 275 por ciento.
En respuesta, los diversos grupos profesionales han sentido la necesidad urgente de documentar la
eficacia cientfica de sus enfoques preferidos. Siguiendo la tendencia de la medicina hacia los
grupos diagnsticos relacionados, a principios de la dcada de 1990 los miembros de la Asociacin
de Psiquiatra Americana decidieron que deban tomar la iniciativa determinando los mejores
tratamientos para los diversos subgrupos diagnsticos de enfermedad mental.
Comenzando en 1993 con las directrices para la depresin mayor y los trastornos alimenticios, el
comit elabor guas para trastornos que van desde el trastorno bipolar hasta la enfermedad de
Alzheimer pasando por la dependencia a la nicotina. Las guas prcticas abarcan todo, desde la
planificacin del tratamiento al manejo psiquitrico y la seleccin del tratamiento para cada uno de
los trastornos. El visto bueno de la psiquiatra ha dado un aura de legitimidad cientfica a lo que
principalmente era un acuerdo entre psiquiatras acerca de sus prcticas preferidas, con nfasis en el
tratamiento biolgico.
Por temor a la hegemona histrica de la psiquiatra en el cuidado de la salud, los psiclogos se
subieron al carro de los tratamientos empricamente validados. Los tratamientos basados en la
evidencia estn siendo promovidos como el punto de reunin, una "causa comn" para una
profesin clnica que lucha contra la exclusin (Nathan, 1997, p. 10). Argumentando que los
clientes tienen derecho a tratamientos "probados", no consensuados, la Asociacin de Psicologa
Americana (APA) se apresur a seguir el ejemplo de la psiquiatra. En 1993 un grupo de trabajo
especial actuando bajo los auspicios de la Divisin de Psicologa Clnica ridiculiz la lista de
tratamientos aprobados por la psiquiatra como mdicamente sesgada y no representativa de la
literatura clnica, y describi sus conclusiones sobre lo que constituan los tratamientos
cientficamente validados (APA, 1993). En lugar del consenso clnico y directrices generales, el
grupo de trabajo centr sus esfuerzos en las demostraciones de la investigacin de que un
tratamiento particular ha demostrado ser beneficioso para los clientes en ensayos clnicos aleatorios
(ECA). Similar a las normas ECA de la Federal Drug Administration, con el fin de ser considerado
bien establecido, un tratamiento debe demostrar en solo dos estudios independientes que sus
beneficios son superiores a los de un tratamiento alternativo o a una condicin de placebo.
La idea de contar con una intervencin psicolgica especfica para un determinado tipo de problema
-el equivalente psicolgico de una pastilla para la angustia emocional- tiene un cierto atractivo.
Pero, de hecho, una mirada ms atenta revela que la idea de la prctica basada en la evidencia es
sumamente deficiente, especialmente como cualquier tipo de mandato respecto de lo que debe
hacerse en terapia. Para empezar, consideremos el ECA. Fue diseado para comparar los efectos de
un frmaco (un compuesto activo) con un placebo (una sustancia teraputicamente inerte o inactiva)
para una enfermedad especfica. El supuesto bsico del ECA es que los ingredientes activos
(nicos) de diferentes frmacos (o psicoterapias) producirn diferentes efectos, superiores al
placebo, con diferentes trastornos.
En pocas palabras, el modelo de los principios activos o metfora de las drogas (Stiles y Shapiro,

1989) del ECA no se ajusta a la psicoterapia (Wampold et al., 1997). No hay ingredientes nicos o
activos para los enfoques de terapia. Los factores comunes son la norma. Por ejemplo, en un estudio
con treinta clientes deprimidos, Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue y Hayes (1996) compararon los
efectos de una tcnica especfica de terapia cognitiva, la focalizacin en la correccin de las
cogniciones distorsionadas, con otros dos factores denominados no especficos: la alianza y la
implicacin emocional del cliente con el terapeuta. Los resultados revelaron que, si bien los dos
factores comunes estaban muy relacionados con el progreso, la tcnica nica de la terapia cognitiva
eliminacin de las emociones negativas mediante el cambio de cogniciones distorsionadas- se
relacion negativamente con un resultado exitoso! Adems, los estudios de componentes, que
desmontan los enfoques para separar ingredientes nicos, han encontrado igualmente poca
evidencia para apoyar cualquier efecto nico o especfico de la terapia (Jacobson et al., 1996). Estos
estudios han demostrado que no importa qu componente dejes fuera: el enfoque funciona tan bien
como el modelo que tiene todos sus componentes. Quizs para acabar con este tema, un reciente
meta-anlisis de los estudios de investigacin de componentes (Ahn y Wampold, 2001) no sostiene
la idea de los ingredientes nicos en los enfoques de psicoterapia. En conclusin: la evidencia de
que los ingredientes especficos explican la eficacia del tratamiento sigue siendo dbil o inexistente.
De hecho, Wampold (2001) concluye, "Dcadas de investigacin en psicoterapia han fracasado en
encontrar una pizca de evidencia conforme cualquier ingrediente especfico es necesario para el
cambio teraputico" (p. 204, la cursiva es aadida). En consecuencia, toda la filosofa del diseo del
ECA no encaja en el campo de la psicoterapia.
En segundo lugar, los criterios utilizados para validar un tratamiento contienen un sesgo fatdico.
Los ECA requieren que los tratamientos evaluados no contengan las inevitables improvisaciones de
la terapia tal como se practica en el mundo real. En vez de eso, los enfoques estudiados estn todos
obligados a seguir un guin, un manual, de modo que la variable que presumiblemente est siendo
examinada -una forma de tratamiento estructurada y definida con precisin- pueda ser estrictamente
controlada. Desde una perspectiva clnica, sin embargo, los manuales fracasan y parecen la prueba
irrefutable de que los investigadores son empollones con carnet. Los terapeutas experimentados
saben que los matices del trabajo requieren la adaptacin singular de cualquier enfoque a un cliente
y circunstancia particular. En pocas palabras, los terapeutas no hacen terapia de manual.
Sin embargo, los datos muestran claramente que los terapeutas formados para prestar una atencin
protocolizada incrementan la adherencia al manual. No obstante, la misma investigacin no muestra
mejoras en el resultado y s la fuerte posibilidad de consecuencias negativas indeseables (Beutler et
al, 2004; Lambert y Ogles, 2004). Con respecto a lo primero, los investigadores Shadish, Matt,
Navarro y Phillips (2000) encontraron que la psicoterapia no protocolizada es tan eficaz como la de
manual en un meta-anlisis de noventa estudios. En cuanto a lo ltimo Addis, Wade y Hatgis (1999)
mostraron que los manuales afectaron negativamente a la calidad de la relacin teraputica,
redujeron el alcance del tratamiento innecesaria e inadvertidamente, y disminuyeron la probabilidad
de la innovacin clnica. En efecto, los terapeutas que hacen terapia siguiendo el manual desarrollan
mejores relaciones con sus manuales que con los clientes y parecen perder la capacidad de
responder de forma creativa.
Aunque ciertos tipos de terapia se pueden escribir como un guin la TCC es la ms destacada- la
mayora no. Por lo tanto no debera ser una sorpresa que la TCC y otros enfoques conductuales
predominen, suponiendo sobre el 80 por ciento de la lista real de tratamientos basados en la
evidencia. Esto es porque estos tratamientos son ms eficaces? No, en realidad es porque son los
ms fciles de protocolizar y por ello han sido elegidos para ser investigados. Tngase tambin en
cuenta que muy pocos enfoques tienen el privilegio de ser investigados. As que la lista basada en la
evidencia realmente es solo de aquellos enfoques que se practican en contextos que apoyan los
esfuerzos investigadores y que son capaces de lograr financiacin. Este privilegio no se extiende a
los ms de 250 enfoques que existen hoy en da.

Ms comprometedor, sin embargo, es que la superioridad que demuestra sobre el placebo o el

tratamiento habitual no est diciendo mucho, la psicoterapia ha demostrado su superioridad frente
al placebo durante casi cincuenta aos! La terapia es el doble de eficaz que el placebo y
aproximadamente cuatro veces mejor que el no tratamiento. Esta investigacin, con toda su pompa
y circunstancia, no nos dice nada que no sepamos ya: la terapia funciona! Adems, la eficacia
demostrada sobre el placebo no es lo mismo que la eficacia demostrada sobre otros enfoques.
Recordemos el veredicto del pjaro dodo. No hay diferencia en la eficacia entre los enfoques. Por
qu las organizaciones de financiacin de estudios nos dicen lo que ya sabemos? Por qu los
defensores de los tratamientos basados en la evidencia parecen pretender que la eficacia frente al
placebo significa que un determinado tratamiento es mejor que otros?
Cuando alguien afirme la eficacia diferencial de un enfoque, desconfe. Recordemos que el nmero
de estudios que encuentran diferencias no son ms que lo que uno esperara por azar. Adems, una
investigacin ms atenta de los estudios que proclaman superioridad revela dos problemas
importantes que deben considerarse: los efectos de la lealtad y las comparaciones indirectas
(Wampold, 2001). Recurdese tambin que los efectos de la lealtad son los atribuibles a la afinidad
del terapeuta o del investigador hacia el tratamiento utilizado, y que Messer y Wampold (2002)
sugieren que la lealtad representa hasta el 70 por ciento de los efectos del tratamiento.
Por ejemplo, a pesar de que algunas revisiones hayan encontrado una ventaja muy pequea de los
enfoques cognitivo-conductuales, estudios posteriores encontraron que las diferencias
desaparecieron por completo cuando los investigadores tuvieron en cuenta la lealtad de los
experimentadores a los mtodos que estaban investigando (Lambert y Bergin, 1994). Como punto
de comparacin, considrese que en el TDCRP la investigadora principal, Irene Elkin, no tena una
afiliacin por ninguno de los enfoques investigados. Adems, cada uno de los tratamientos
comparados fueron proporcionados por los clnicos que tenan lealtad a los modelos que aplicaban.
El TDCRP, por lo tanto, control los efectos de la lealtad. Cualquier diferencia de tratamiento
informada siempre debe ser matizada por el conocimiento de la lealtad de los investigadores y de
los terapeutas en el estudio.
Consideremos la terapia centrada en la emocin (TCE), la reina empricamente apoyada de la
terapia de pareja, incluso promocionada como una demostracin de "los mejores resultados" y
tcitamente "la revolucin en terapia de pareja" segn uno de sus promotores (Johnson, 2003, p.
363). Llamando al veredicto del pjaro dodo "el clich dodo" y diciendo que es anticuado, Johnson
cita cuatro estudios para apoyar su conclusin, a pesar de los muchos ms que no han encontrado
ninguna diferencia (p. 367). Dejando a un lado la exageracin de la revolucin (los factores del
modelo representan slo el 1 por ciento de la varianza de los resultados) y la aparente
incomprensin de Johnson del significado del veredicto del pjaro dodo (Johnson explica: "como el
pjaro Dodo, la idea de que algunos modelos de intervencin son ms efectivos que otros se ha
extinguido" [p 367]), vamos a considerar su afirmacin de "mejores resultados.
En primer lugar, todos los estudios de TCE menos dos incluyen demostraciones de su eficacia sobre
el placebo o ningn tratamiento, y no se comparan con otros enfoques de tratamiento para parejas.
Todas las terapias pueden hacer afirmaciones similares de mejores resultados cuando se comparan
con no tratamiento. Dos estudios investigaron los efectos diferenciales. El primero enfrent la TCE
con la intervencin para resolucin de problemas (IRP) (Johnson y Greenberg, 1985), una
cuestionable comparacin directa con otro modelo de terapia (ver ms abajo). En este estudio, la
TCE mostr diferencias significativas con respecto a la IRP en todas menos cuatro de las trece
medidas de final de tratamiento. A las ocho semanas de seguimiento, estos escasos resultados fueron
an menos notables -solo dos indicaron superioridad-. Dejando a un lado estos decepcionantes
resultados, tengamos en cuenta las afirmaciones de los "mejores resultados" en el contexto de los

problemas de lealtad. En este artculo se reconoce que el primer autor haba actuado como terapeuta
en el estudio y que los autores desarrollaron la TCE. Johnson, Hunsley, Greenberg y Schindler
(1999) reconocen tambin que casi todos los estudios sobre la TCE han sido llevados a cabo por sus
promotores, lo que sugiere que hasta el 70 por ciento de la "revolucin" observada es atribuible a la
fe de los investigadores en la TCE. Cuando se controlan los efectos de la lealtad, el pjaro dodo
todava reina. Un ejemplo: El otro estudio (Goldman y Greenberg, 1992), notablemente no
mencionado en el artculo de la "revolucin", fue una comparacin cara a cara entre la TCE y un
enfoque sistmico integrado (ESI). Como era de esperar, no se encontraron diferencias en los
resultados de este estudio, si bien en el seguimiento el ESI tena ventaja.
Otro tema importante en la evaluacin de las afirmaciones de una eficacia diferencial es si el
estudio realmente presenta un combate justo: Es la comparacin ofrecida realmente un contraste
entre dos enfoques totalmente previstos para ser teraputicos? O los experimentadores enfrentan a
su modelo favorito contra un tratamiento habitual o un oponente menos que ideal? Wampold (2001)
llama comparaciones indirectas a estos emparejamientos injustos. Considrese la terapia
multisistmica (TMS), que se ha mostrado impresionantemente superior al no tratamiento o al
tratamiento habitual para reducir los actos criminales juveniles y para otros beneficios (p.ej.,
Henggeler, Melton y Smith, 1992). Sin embargo, para sugerir que se ha probado que es
diferencialmente mejor que la terapia individual se destaca ms por lo que se oculta que por lo que
se expone.
Una revisin de dicha comparacin involucrando a delincuentes juveniles graves (Borduin et al.,
1995) revela que la TMS se lleva a cabo en el hogar, con la participacin de los padres y otros
sistemas que interactan, por terapeutas supervisados regularmente por los fundadores del enfoque.
El estudio compara la TMS con la terapia individual del adolescente, con poco o ningn aporte
externo de los padres u otras personas, realizado en una clnica ambulatoria por terapeutas sin
supervisin ni lealtad especial. Este tipo de comparacin se hace realmente con un tratamiento
habitual ms que una comparacin con un tratamiento fiable. Si los investigadores hubiesen
comparado otro enfoque llevado a cabo en el hogar que controlase los efectos de lealtad (mediante
la inclusin de personas realizando con la misma conviccin el tratamiento alternativo) y las partes
relevantes involucradas, sospechamos que podra encajar el veredicto del pjaro dodo.
Un apunte rpido aqu: nuestra sugerencia de que la eficacia sobre el placebo o sobre no tratamiento
no es noticia de primera plana, y nuestros comentarios crticos sobre la capacidad de la TCE, la
TCC, o la TMS para afirmar una eficacia diferencial no disminuye los resultados que han logrado
estos enfoques para mejorar situaciones clnicas difciles. Por el contrario, aplaudimos los esfuerzos
de los investigadores y slo recomendamos cautela al interpretar los resultados como prueba de la
superioridad de cualquier enfoque sobre otro. Sus datos no indican tal privilegio.
Por ltimo, los resultados de los ECA estn inherentemente limitados debido a que no generalizan
bien la forma en que la terapia se lleva a cabo en el mundo real. A diferencia de estos estudios, en la
prctica clnica real el terapeuta no utiliza un manual ni practica puramente una terapia. Las terapias
son predominantemente eclcticas; los clientes no se asignan al azar a los tratamientos; raramente
entran en terapia con un singular trastorno DSM definido. A pesar de todas estas dificultades, los
tratamientos con apoyo emprico tienen unos privilegios que los datos no apoyan. Terceros
pagadores y aquellos que estn al mando de los distintos grupos profesionales promulgan una lista
cada vez ms amplia, no muy diferente a los cerdos de Orwell en Animal Farm, siguen afirmando
que algunas terapias son ms iguales que otras. El gremio y las presiones del mercado, no la ciencia,
motivan esta afirmacin.

DIAGNSTIVO MS PRCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA NO ES IGUAL A

EFICACIA. Amy, una estudiante de veintin aos de edad, fue diagnosticada de trastorno lmite de
la personalidad (TLP) y tratada con terapia conductual dialctica (TCD), el tratamiento con apoyo
emprico para el TLP. La TCD ha demostrado su eficacia sobre el placebo o el tratamiento habitual
y ofrece muchas ideas tiles para abordar los comportamientos peligrosos que algunos clientes
presentan. Amy fue remitida para consulta porque ella y su terapeuta consideraron que el
tratamiento estaba en un callejn sin salida. A fines formativos, la entrevista fue realizada con
circuito cerrado de TV para todo el equipo.
Amy comenz la sesin con cautela y describi como su mayor preocupacin los problemas en las
relaciones. La medida de resultado dada al principio de la conversacin reflejaba un alto nivel de
angustia, sobre todo en la escala relacional, y era indicativa de personas que estn en terapia.
Cuando el terapeuta consultor pregunt sobre su afliccin, Amy inform de dificultades de
confianza y dijo que ella se esforzaba sobre todo cuando empezaba a sentirse cerca de la gente.
Amy moderaba lentamente el ritmo de la sesin y dejaba un amplio espacio para la reflexin. El
despliegue de preocupaciones de Amy acerca de las relaciones en ltima instancia llev a la
terapeuta a preguntarle cmo pensaba que era mejor abordar esta cuestin y cambiarla.
Pas un momento y Amy dijo: "Yo s en mi corazn lo que necesito, y lo he sabido todo el tiempo."
Ella era prudente y reflexiva y expres su temor a compartir sus ideas por miedo a que algunos
pudieran encontrarlas inapropiadas. La terapeuta consider las implicaciones de la situacin con
Amy, los pros y los contras de divulgar sus ideas frente a todos los consejeros del equipo. La
terapeuta dej mucho margen para que Amy examinase las consecuencias de su revelacin, y
finalmente comparti sus ideas. Simplemente dijo que necesitaba una relacin con un terapeuta para
ayudarla a madurar en su aproximacin a las relaciones. Obviamente, con el beneficio de pensarlo
mucho antes, Amy detall la forma precisa en que esta maduracin podra desarrollarse en un
proceso de ensayo y error impulsado por el feedback.
El ritmo se aceler cuando Amy cambi de tema y describi su tratamiento actual como "demasiado
conductual." Amy sinti que sus ideas sobre lo que tena que suceder no encajaban con la TCD que
estaba recibiendo. Adems, comparti que se senta reacia a expresar sus puntos de vista, ya que no
eran aceptables para su terapeuta de TCD. Ahora era comprensible la reticencia inicial de Amy a
contar sus preocupaciones: era claramente infeliz con su terapia actual y con su terapeuta de TCD,
que estaba observando la consulta. La terapeuta explor ms a fondo las ideas especficas de Amy
sobre el tipo de relacin que buscaba en un terapeuta. La descripcin de una relacin tipo mentor
gan adeptos conforme el dilogo continuaba. Amy dijo: "No entiendo las reticencias de darme este
tipo de relacin. No va en realidad la terapia sobre la relacin de todos modos? Cmo sabe la
gente de la TCD que el cambio no sucede por la relacin que el cliente tiene con el terapeuta o los
otros miembros del grupo?"
La terapeuta cerr la conversacin elogiando el talento y perspicacia de Amy y sugiriendo que
poner en marcha lo que saba que era correcto es lo que sera til para ella. El proceso de medicin
de puntuaciones de Amy reflej un alto grado de satisfaccin incluyendo la confianza e indic un
buen encaje entre sus ideas y las del terapeuta. Cuando se le pregunt sobre su experiencia, ella
respondi:
Esta terapia realmente se tom en serio mis ideas e incorpor mis planes a la terapia.
Yo era una parte en la decisin de por dnde iba la conversacin y cules eran las
metas. Me ayud a tener en cuenta mis ideas sobre las cosas. Me sent respetada por lo
que pens que necesitaba. He encontrado la relacin segura, as que me sent lo
suficientemente libre para explorar mis pensamientos e ideas ms ntimos. Creo que
sobre todo senta que yo saba de lo que estaba hablando y no me senta como si
estuviera siendo una rebelde al pensar mis propios pensamientos. Esto no es lo que he

sentido antes en terapia. Siempre sent como si fuera difcil, una alborotadora o algo
as. Estaba buscando una relacin con un terapeuta que me permitiese ser totalmente
honesta acerca de mis necesidades. Siempre me sent avergonzada de decir estas
cosas, como si fuera malo o inadecuado. La sesin de hoy me ayud a explorar lo que
pens que necesitaba en vez de que lo decidiera la terapia, y esto me permiti tener un
cierto control de mi propia terapia.

Una vez ms, esto no es una historia de un milagro teraputico sino de la locura de la aplicacin de
cualquier mtodo, sea un modelo basado en la evidencia o uno normal y corriente, que no incluya la
propia sensibilidad del cliente en la ecuacin del cambio. Esta historia no significa una acusacin
contra la TCD por crmenes contra la terapia, ni contra el terapeuta por tratar de seguir el modelo,
sino ms bien un llamamiento para la inclusin de los clientes heroicos en todas las decisiones que
les afectan. Por cierto, Amy termin su terapia con un consejero diferente y est asistiendo a la
escuela de posgrado para convertirse en una terapeuta.
UN CHALECO ANTIBALAS PARA LAS BALAS DE PLATA. Igual que el diagnstico no pasa
la prueba de la fiabilidad y la validez, la prctica basada en la evidencia recibe un suspenso cuando
sus afirmaciones son examinadas empricamente.
La eficacia frente al placebo no es eficacia frente a otros enfoques.
No hay efectos especficos de la psicoterapia, los ECA no encajan.
Las afirmaciones sobre la eficacia diferencial se deben examinar para comparaciones indirectas y
efectos de la lealtad.
El factor ms importante del cambio, el cliente, se queda fuera de los tratamientos con apoyo
emprico.
La terapia protocolizada socava la alianza.
Tenga cuidado con la bala de plata. No importa el nombre o la forma que tome, las afirmaciones de
xito son exageradas. Ignoran los ingredientes ms esenciales de una buena terapia y, tras una
inspeccin ms cercana, no se sostienen ante el escrutinio emprico. Aunque somos entusiastas de la
investigacin emprica como un camino valioso para conseguir resultados ms exitosos, estamos
igualmente apasionados por el rechazo de las intervenciones prescritas como una orden de lo que
debe hacerse.
UNA ECUACIN DIFERENTE
Adquirir un conocimiento y no practicarlo es como labrar la tierra y dejarla
sin sembrar
Sadi, Gulistan
La historia de la psicoterapia se puede caracterizar como la bsqueda de los mecanismos o procesos
especficos que produzcan un cambio de manera fiable. Pocos podran debatir el xito de esta
perspectiva en la medicina, donde una base organizada de conocimiento, asociada a las mejoras en
el diagnstico y la patologa y al desarrollo de tratamientos que contienen ingredientes teraputicos
especficos, nos ha guiado hasta la casi extincin de un nmero de enfermedades hasta ahora fatales.
Desafortunadamente, para todas las afirmaciones y contra-afirmaciones, la psicoterapia, a pesar de
numerosos aos de investigacin y desarrollo, no puede jactarse de logros similares. El diagnstico
en salud mental est empricamente en quiebra y la prctica basada en la evidencia est recibiendo
permanentemente avisos de descubiertos de la cuenta del pjaro dodo.
Sin embargo, intentar encajar la clavija redonda de la psicoterapia dentro del agujero cuadrado de la

medicina sigue siendo atractivo por varias razones, incluyendo la aceptacin general de la visin
mdico-cientfica en la sociedad occidental y la dura realidad econmica de nuestro sistema
sanitario (Miller et al., 2004). An as, los hechos son difciles de ignorar: la psicoterapia no
funciona de la misma forma que la medicina. Como resume Wampold (2001) en su meticulosa
revisin de la literatura de resultados, la evidencia cientfica muestra que la psicoterapia es
incompatible con el modelo mdico y que concebirla de esta manera bien podra destruir la
psicoterapia (p. 2).
Los terapeutas han esperado, quizs, que acomodndose al modelo mdico podran asegurarse la
supervivencia en estos tiempos tumultuosos de la gestin sanitaria. La complicidad, sin embargo,
simplemente asegura un estatus de segunda clase para los terapeutas y los clientes en un ambiente
dominado por los lenguajes especializados del diagnstico y los modelos de tratamiento.
Nos enfrentamos a una situacin dura. Por no decir no, decimos que s: el silencio permite que
predomine lo mismo de siempre. Ha llegado el momento de decir no: no al diagnstico y no a los
tratamientos basados en la evidencia. Es el momento de establecer una identidad separada, liberar
nuestra dependencia adolescente del modelo mdico y ofrecer una ecuacin diferente basada en el
modelo relacional:
RECURSOS Y RESILIENCIA DEL CLIENTE + TEORA DEL CAMBIO DEL CLIENTE +
FEEDBACK DEL CLIENTE SOBRE EL AJUSTE Y EL BENEFICIO DEL SERVICIO =
PERCEPCIONES DEL CLIENTE DE LOS RESULTADOS PREFERIDOS
Creemos que cuando ofrezcamos una eleccin entre el modelo mdico y el relacional, muchos
elegirn este ltimo. El resto de este libro ilustra esta alternativa.

NT: attribution creep en el original. Aunque invasora no es la traduccin exacta para creep, pensamos que este trmino
plasma bastante bien la idea que los autores quieren transmitir.
NT: silver bullet en el original; se refiere a la idea (criticada por los autores) de que existe un tratamiento concreto y
especfico particularmente indicado y eficaz para un determinado diagnstico: una bala de plata. Entendemos que cura
milagrosa refleja ese significado y as lo hemos reflejado en otros lugares. Sin embargo, en esta ocasin preferimos
utilizar la traduccin literal de bala de plata por cuadrar mejor en el contexto de la frase.

CAPTULO 3.
CONVERTIRSE EN TERAPEUTA DIRIGIDO POR EL
CLIENTE
Historia de dos dinosaurios
Tenemos las respuestas: solo necesitamos a alguien que nos ayude a ponerlas
delante de nosotros.
Molly, cliente heroica de diez aos

El campo de la salud mental ha sostenido tenazmente la nocin del cliente como un monstruo
patolgico de dimensiones picas (p. ej., los borderline). En nuestros talleres, para representar la
visin de los clientes desde la profesin, intentamos divertirnos un poco. Primero, preparamos a la
audiencia anunciando que estamos a punto de mostrar un caso grabado en video, uno
particularmente problemtico, visto por el equipo de tratamiento en nuestra clnica. Entonces
mostramos un fragmento de la pelcula clsica Godzilla.
Mientras se alzan enormes armas, los tanques se apresuran hacia el lugar, y los preocupados
tcnicos se ocupan de misteriosos instrumentos, un jovencsimo Raymond Burr est atento a la
Baha de Tokio dando testimonio del horror que se va desplegando.
Un prehistrico monstruo que los japoneses llaman Godzilla acaba de salir de la Baha de
Tokio. Es tan alto como un edificio de treinta plantas y se abre camino hacia la principal lnea
defensiva de Tokio, una barrera de trescientos mil voltios, una barrera contra Godzilla.

Godzilla alcanza el tendido elctrico, y los tcnicos accionan el interruptor echando todo lo que
tiene la ciudad para detener el progreso del monstruo. Godzilla se revuelca y emite fuertes sonidos
chirriantes que suenan como el acople de un concierto de heavy metal; pero en vano. Todo lo que
consiguen es enfurecer realmente a Godzilla, que libera un rayo blanco incendiando Tokio.
Bromeando sugerimos una nueva categora diagnstica, trastorno de personalidad Godzilla, y
llamamos a los tcnicos cognitivo-conductuales, y a su intento de electrocucin una intervencin
del tipo detencin del pensamiento. La gente se re e inmediatamente recuerda las innumerables
descripciones clnicas que caracterizan a los clientes como impresionantes, peligrosos adversarios
que aplastan entre sus dedos a los terapeutas o los incineran con un blanco rayo mortal. Una visin
igualmente perjudicial de los clientes, aunque ms sutil, es la de considerarlos idiotas
desafortunados, tontos intiles que van recorriendo su camino de tropiezo en tropiezo.
Otra historia de dinosaurio ilustra esto. En el verano de 1964, John Ostrom y Grant Meyer,
paleontlogos de Yale, estaban caminando por la pendiente de una erosionada colina en el centro
sur de Montana. Se encontraron con los restos fsiles de una criatura que Ostrom ms tarde llamara
Deinonychus (garra terrible). Aunque descubrir dinosaurios ha llegado a ser relativamente comn, el
hallazgo de Deinonychus sacudi el fundamento mismo del pensamiento paleontolgico y aviv las
llamas de una gran revolucin en la manera de ver a los dinosaurios.

Mientras que antes los dinosaurios eran vistos como pesados, de sangre fra, monstruos que
arrastran los pies torpemente, Deinonychus, por su anatoma esqueltica, sealaba la indiscutible
existencia de un cazador gil, dinmico, con cerebro ms grande, y quiz incluso de sangre clida,
que no era nada lento, desgarbado o estpido. Como resultado de la oportunidad de encontrarse con
Deinonychus, la anterior ortodoxia, slidamente establecida en la paleontologa, fue sentenciada a
ser muy pronto tan extinta como los animales que presuma explicar (Wilford, 1986).
As como el descubrimiento de Deinonychus cambi radicalmente la manera en que eran vistos los
dinosaurios, la crisis de la responsabilidad y un renovado inters en lo que funciona han subrayado
la importancia del cliente para obtener un resultado positivo. Al igual que el meteorito que puso fin
a la era de los dinosaurios, el impacto de la responsabilidad puede detener las creencias del reinado
de los dinosaurios que consideran a los clientes como torpes intiles o monstruos patolgicos en
lugar de capaces y motivados cazadores de vidas ms gratificantes.

Dando al cliente papeles heroicos

Creo que tengo que hacer algo por m mismo porque no puedo depender de
mi madre toda mi vida
Sean, cliente heroico de nueve aos
El veredicto del pjaro dodo ilustra que a pesar de las fortunas gastadas en talleres de fines de
semana vendiendo la ltima moda, la competicin entre las ms de 250 escuelas teraputicas
equivale a poco ms que la competicin entre aspirina, Advil (ibuprofeno) y Tylenol (paracetamol).
Todos ellos alivian el dolor y funcionan mejor que no recibir ningn tratamiento. Ninguno destaca
sobre los dems. Funcionan igual de bien porque comparten un muy importante, aunque
clsicamente ignorado ingrediente: el cliente y sus poderes regenerativos (Tallman & Bohart, 1999).
El veredicto del pjaro dodo parece cumplirse porque las habilidades del cliente para el cambio
trascienden cualquier diferencia entre los modelos. Recurdese que cuarenta aos de datos sobre
resultados muestran que los clientes y sus fortalezas, recursos, apoyos sociales todo esto
disponible para ellos dentro o fuera de la terapia- explican el 40 o el 87 por ciento (dependiendo de
los anlisis empleados) del cambio (Asay & Lambert, 1999; Wampold, 2001). Los mtodos
funcionan igual de bien porque los clientes usan lo que cada mtodo proporciona para abordar sus
problemas (Bohart & Tallman, 1999). Si esto es as y el cliente es el comn denominador del
cambio, deberan darse otros ejemplos de la igualdad de resultados. Y se dan: comparaciones entre
profesionales y paraprofesionales, terapeutas con ms y menos experiencia, tratamientos de
autoayuda y terapia, intervenciones asistidas por ordenador y proporcionadas por terapeutas no han
proporcionado diferencias apreciables (Duncan & Miller, 2000).
Antes de entrar en tu garaje, cerrar la puerta y encender tu coche, ten en cuenta lo que esto significa.
No significa que el terapeuta o la terapia sean intiles, sino ms bien que lo que nosotros
empleamos tanto tiempo en adquirir (balas de plata) apenas valdra el precio que pagamos. Si lo que
nosotros proporcionamos en el asesoramiento psicolgico fuera la autntica cuestin, entonces la
uniformidad de resultados a travs de los diferentes enfoques, capacitaciones y niveles de
experiencia de los terapeutas, y autoayuda no seran la norma. Los datos apuntan a una inevitable
conclusin: la mquina del cambio es el cliente (Tallman & Bohart, 1999). La implicacin es que
quiz deberamos emplear nuestro tiempo ms sabiamente ganando experiencia en modos de
implicar al cliente en el proceso del cambio.
Increblemente, el fundador de los factores comunes, Saul Rosenzweig (1936) aludi a la sagacidad

natural del cliente para tomar lo que la terapia ofrece y sacar lo mejor de ella. Argument que las
formulaciones que el terapeuta hace del problema slo necesitan tener la suficiente relevancia para
impresionar al cliente para empezar el trabajo del cambio. Los comentarios de Rosenzweig reflejan
una creencia bsica en la capacidad del cliente para el cambio y su movilizacin en ese empeo. En
la poca del artculo de Rosenzweig sobre los factores comunes, haba bastante ms respeto por las
potencialidades de los clientes, as como un manifiesto reconocimiento a la unicidad del individuo
(Duncan, 2002).
Por supuesto, ningn terapeuta dir ahora que l o ella ven a sus clientes como monstruos o como
personas intiles. Negaran caracterizar a los clientes como monstruos patolgicos, mientras al
mismo tiempo los diagnostican con devastadoras etiquetas que reflejan descripciones en la misma
medida poco halagadoras. Se erizaran ante cualquier evaluacin de sus clientes como tontos
ineficaces, mientras les prescriben tratamientos basados en la evidencia, reduciendo al cliente a una
enfermedad incorprea sobre la que ser intervenido, en lugar de ver a alguien que aporta, un
compaero con recursos con quien discutir opciones. La hiperblica representacin del cliente
como un monstruo o persona ineficaz somete a examen los supuestos ocultos de la psicoterapia: el
terapeuta heroico cabalgando el corcel blanco del conocimiento experto, blandiendo una espada de
tratamientos validados y salvando al pobre paciente disfuncional acosado por el dragn de la
enfermedad mental. Nos permite cambiar esta historia y cambiar el reparto, convirtiendo a los
clientes en protagonistas, los hroes y heronas de la escena teraputica.

Prestando atencin a las historias heroicas

Los y las terapeutas pueden comenzar a poner a los clientes en el papel de agentes principales del
cambio empezando por escuchar y ser curiosos con respecto a sus competencias -las historias
heroicas que reflejan su parte de superar obstculos, iniciar la accin, y mantener el cambio
positivo. Aqu no hay frmula; ms bien la clave es la actitud que el terapeuta asume con respecto a
las resiliencias y habilidades inherentes del cliente. Ocuparse de las historias heroicas requiere un
equilibrio entre escuchar empticamente las dificultades, prestando atencin a las fortalezas y
recursos que sabes que hay ah.
Los seres humanos tenemos la hermosa complejidad de presentar simultneamente caractersticas
opuestas. El campo ha asistido tradicionalmente a una sola cara del continuo. Escuchar y ser curioso
sobre las competencias de los clientes, sus recursos y resiliencias no significa que el terapeuta
ignore el dolor del cliente o asuma una actitud de animador. Ms bien requiere que el terapeuta
escuche la historia completa: la confusin y la claridad, el sufrimiento y la resistencia, el dolor y la
superacin, la desesperacin y el deseo.
Bsicamente, atender a las historias heroicas solo sugiere que los terapeutas se abren a la existencia
de varias historias que compiten entre ellas con respecto a la experiencia del cliente. El diagnstico
slo nos cuenta una historia; la descripcin de un problema nos cuenta otra. Simultneamente
existen otras muchas historias de supervivencia y coraje. Recurdese a Mara y su historia real de
un accidente horrible y sus devastadoras consecuencias. Pero otra historia, una que no slo compite
con la primera, sino que la trasciende, estaba presente y lista para ser contada.

Nueva visita a Mara

Mara entr en terapia buscando un sueo que haba perdido.
Mara: Antes del accidente era oficial de polica, una detective.
Terapeuta: Guau! Qu trabajo de responsabilidad!
Mara: S, me encantaba. Sabe, tengo una titulacin en orden pblico. Trabaj en las calles durante

15 aos. Viv mi sueo hasta el accidente. Un conductor borracho, de todas las cosas posibles!
Terapeuta: Dios mo!
Mara: Y estuve en coma, y le dijeron a mi familia que no iba a vivir, luego le dijeron que si viva
sera un vegetal toda mi vida y que no haba esperanza de que tuviera una vida productiva.
Terapeuta: Guau!
Mara: Y sabe, echo de menos lo que tena. Cuando conduzco junto al departamento de polica hay
una parte de m que realmente duele. Cuando era nia saba que iba a trabajar en el orden pblico.
Incluso patrull con la polica estatal cuando estaba en el instituto. Trabaj duro toda mi vida para
conseguir mis sueos.
Terapeuta: Sus sueos se hicieron aicos, no slo lo que tena, sino tambin su futuro Cmo
trabaj por su sueo?
El terapeuta hace comentarios sobre la prdida y tambin prosigue con la otra parte de la historia, de
cmo Mara logr su sueo.
Mara: Fui a la escuela durante dos aos, y entonces consegu una diplomatura en orden pblico y
justicia criminal. Luego trabaj diez aos en las calles, y llegu a ser detective. No slo fui la
primera mujer del estado en graduarme en una academia de polica de una gran ciudad, tambin fui
la ms joven de mi clase. Tambin fui la primera mujer que lleg a ser detective en el estado. Estoy
muy orgullosa de mis logros.
Terapeuta: Guau!
Al menos han surgido tres historias: la historia de un catastrfico accidente y las consecuentes
prdidas e incapacidades; una historia heroica de una nia pequea que supo que quera ser oficial
de polica, que hizo todo lo humanamente posible para lograr su objetivo y hacerlo a los ms altos
niveles; y una historia heroica de supervivencia de una persona que volvi de la muerte para probar
que todos estaban equivocados, una mujer que incluso no poda hablar cuando se despert del
coma, pero que an as vino a la sesin por s misma con la nica ayuda de un bastn.
Mara: No quiero que suene como que estoy menospreciando a nadie por tener una discapacidad,
pero no quiero ser discapacitada toda mi vida. Me gustara recuperar mi sueo de nuevo. Y supongo
que dentro de m todava no estoy preparada para aceptar que estoy incapacitada. Y s que hay
cosas que no puedo volver a hacer. Y es un poco como forzarlo a bajar por mi garganta cuando
tengo que decirlo y cuando el terapeuta de rehabilitacin, el terapeuta del grupo de apoyo, el
psiquiatra, todos me dicen que tengo que aceptarlo, llorar mi prdida, y seguir adelante hacia algo
ms.
Terapeuta: Sabe esa parte de usted a la que le cuesta aceptar la incapacidad? Realmente me gusta
esa parte.
Mara: [risas] S? Por qu?
Terapeuta: Bien, ese es su espritu. Esa es la luchadora que hay en usted: esa es la persona que
enseguida supo que quera ser oficial de polica, que quera romper las barreras puestas por ser
mujer. Esa es la parte de usted que venci el accidente, el coma y todas las terribles predicciones de
los mdicos. Esa es la parte de usted que nunca dice muere Esa es la parte de usted que dice no
estoy incapacitada, y hay mucho ms de mi aqu que tengo para ofrecer al mundo sobre lo que no
hay nada de discapacidad.
Mara: Me gusta el modo en que lo presenta! As es como me siento!
El terapeuta reforz la parte heroica y para Mara son convincente. Su historia de prdida
desgarradora y habilidades disminuidas para realizar el trabajo de polica era real. El terapeuta,
aunque emptico ante el terrible accidente, rechaz sucumbir a esa particular historia como la nica
verdad de la vida de Mara. En lugar de ello, reforz y tom una historia de asombrosa resiliencia y
coraje. Teniendo en cuenta lo potente que son el cliente y sus recursos para un resultado exitoso, la
eleccin para los profesionales de la salud mental parece clara. Las historias heroicas de los clientes

allanan el camino del cambio. Los profesionales de la salud mental tambin pueden incorporar los
aspectos heroicos de las vidas de sus clientes tomando los recursos del mundo fuera de la terapia.
Sea buscando un amigo de confianza o un familiar, sea comprando un libro o una cinta, sea yendo a
la iglesia o a un grupo de ayuda mutua, los clientes encuentran apoyo fuera de la relacin
teraputica. Para prestar atencin al mundo del cliente fuera de la terapia, el terapeuta puede
simplemente estar atento y ser curioso sobre lo que ocurre en la vida del cliente que es til. Varias
preguntas son de ayuda para tener en mente:
A quin se refiere el cliente como que le ayuda en su vida diaria?
Qu hace el cliente para conseguir que estas personas le ayuden?
Qu personas, lugares o cosas busca el cliente entre sesiones incluso para una pequea cantidad de
consuelo o ayuda?
Qu personas, lugares o cosas ha buscado el cliente en el pasado que fueron de ayuda?
Qu fue diferente en esas ocasiones que posibilitaron al cliente usar esos recursos?
El terapeuta puede preguntar por los aspectos tiles de la red social de apoyo existente del cliente,
las actividades que le proporcionan alivio, incluso temporalmente, y circunstancias fuera de la
terapia en las que el cliente se siente ms capaz, exitoso y sereno. Algunas veces el terapeuta
incluso puede ser ms directo invitando a alguien de la red social de apoyo existente del cliente
(p.ej. padres, pareja, jefe, amigo, rabino) a participar en la terapia o remitiendo al cliente a los
recursos de la comunidad (p.ej. grupos de autoayuda y espirituales, lneas de apoyo, clubs sociales).
Es importante recordar que el propsito de cualquier camino que el terapeuta tome es identificar no
lo que los clientes necesitan, sino lo que ya tienen y pueden usar para alcanzar sus objetivos.

Convertirse en terapeutas centrados en el cambio: Creando

nuevas historias heroicas
Si tienes un xito, vas a conseguir ms. As es como funciona el juego.
-Sean, cliente heroico de nueve aos.
Herclito es a menudo alabado por decir que nada permanece excepto el cambio. A diferencia del
diagnstico -caracterizaciones estticas que connotan un aspecto de constancia e incluso
permanencia en las quejas que presenta el cliente- la magnitud, severidad y frecuencia de los
problemas estn en flujo, cambiando constantemente. Tanto si se les indica como si no, los clientes
pueden describir estos cambios, el vaivn y flujo de la presencia de los problemas y la influencia en
sus asuntos diarios. Estos cambios informados y acontecimientos aparentemente no relatados que a
menudo ocurren por casualidad pueden proporcionar poderosas oportunidades para contar nuevas
historias heroicas.
Desde este punto de vista, el cambio es un importante factor del cliente -afectando las vidas de los
clientes antes, durante y despus de la terapia- que puede emplearse para la cocreacin de
posibilidades y quiz nuevas identidades. Para apoyar esta conclusin tenemos el fenmeno del
cambio pretratamiento. Muchos (p.ej. Lawson, 1994; Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich, 1987)
han encontrado que el 60 por ciento o ms de los clientes que acuden a su primera sesin informan
de mejoras en el problema actual desde que solicitaron la cita. Simplemente marcar una consulta
puede ayudar a poner en movimiento la rueda del cambio y ofrecer la posibilidad para una historia
emergente de competencia y control.
Consecuentemente, sugerimos que los terapeutas vean a los clientes a travs de unas lentes
centradas en el cambio. Poner el foco en el cambio, como nos ha enseado la terapia centrada en
soluciones, ilumina los recursos del cliente y permite su movilizacin. Quiz ms importante,
presentar el cambio del cliente, de cualquier clase, abre la posibilidad de nuevas historias heroicas

animando al cliente a hacer distinciones antes y despus. Los clientes reflexionan sobre sus
experiencias y distinguen entre la manera en la que estaban y la que estn ahora, esencialmente
creando una recin descubierta identidad de sabidura y competencia obtenida de la escuela de
duros golpes de sus vidas.

Prestando atencin al cambio

Para desarrollar un cambio de foco, un terapeuta puede prestar atencin y validar el cambio para lo
mejor, cuando quiera y por la razn que ocurra. Un cambio de foco tambin requiere que el
terapeuta crea, como Herclito, en la certeza del cambio y cree un contexto en el que dar la
bienvenida, explorar y desarrollar nuevas o diferentes perspectivas, comportamientos y experiencias
hacia nuevas narrativas heroicas. De especial inters es lo que el cliente ha hecho o est haciendo
para producir o aprovecharse del cambio y cmo el cliente da sentido a todo ello.
La indagacin sobre el cambio puede evolucionar a travs de dos lneas. Primero, el terapeuta puede
preguntar al cliente sobre el cambio pretratamiento.
Mucha gente advierte que, entre el momento en que llamaron para la cita y esta primera sesin,
las cosas ya parecen diferentes. Qu ha notado con respecto a su situacin (Weiner-Davis et al.,
1987)?
O los terapeutas pueden estar atentos a las oportunidades para destacar los cambios que los clientes
mencionan. Siguen las palabras clave o frases (p.ej. excepto, hasta ahora, por primera vez) para
obtener mayor estructuracin. Cuando los clientes informan de cambios, el terapeuta puede hacer
preguntas para elaborar el cambio y las contribuciones del cliente al mismo. En efecto, esto ayuda a
unir el cambio positivo al propio comportamiento del cliente, destacndolo de este modo como un
ejemplo de auto curacin y quiz el comienzo de un captulo nuevo importante.
Qu estaba ocurriendo en esos momentos? [Obtenga una descripcin detallada] Qu cree que
estaba haciendo para ayudar a que eso ocurriera? Qu necesitara hacer (o que necesitara que
ocurriera) para experimentar ms de eso? Cmo explica el cambio en este punto de su vida?
Mientras contina haciendo estas cosas buenas por usted mismo (o aprovechando lo que es de
ayuda) Qu diferencia supondr eso para usted maana? Cmo ir mejor su da? Qu estn
diciendo estos cambios sobre usted?
Asimismo, el cliente debera volver para visitas adicionales, el terapeuta puede dirigir la atencin a
los cambios que han tenido lugar entre las sesiones. Por ejemplo, los terapeutas pueden prestar
atencin y ampliar cualquier referencia que el cliente hace durante la sesin a mejoras entre
sesiones o acontecimientos no directamente relacionados con las preocupaciones declaradas del
cliente. Tambin en los momentos de apertura de la sesin, los terapeutas pueden preguntar
directamente al cliente sobre qu cambios, si ha habido alguno, han ocurrido desde su ltima visita.
La pregunta ms simple sera en esta forma Qu es diferente? o Qu es mejor? Tal pregunta,
cuando es usada juiciosamente y con sensibilidad a la aceptacin del cliente, se enfoca tanto en el
cambio como en la contribucin del cliente para provocarlo. De este modo el clnico puede ayudar
al cliente a atribuir cualquier cambio a sus propios esfuerzos. La experiencia de cambio del cliente
encaja de forma destacada en el enfoque de gestin del resultado que discutiremos en el captulo
cuatro.

Expandiendo el Cambio en las Historias Heroicas

Tanto si el cambio empieza antes o durante la terapia, si es resultado de las propias acciones del

cliente o de la casualidad, un paso crucial para mejorar los efectos del cambio es ayudar a los
clientes a ver cualquier logro como una consecuencia de sus propios esfuerzos, y como parte de una
historia heroica emergente de una nueva identidad. Naturalmente, una consideracin fundamental es
la percepcin, concretamente la percepcin de los clientes de la relacin entre sus propios esfuerzos
y la ocurrencia del cambio y su significado en el contexto de la historia de sus vidas. Al menos, es
importante que los clientes lleguen a ver el cambio como resultado de algo que hicieron y pueden
repetir en el futuro.
Los terapeutas pueden apoyar el cambio de varias maneras. Como ilustramos, el terapeuta puede
expresar curiosidad por el papel del cliente sobre cualquier cambio que ocurra. Adems puede hacer
preguntas o declaraciones directas que presuponen la participacin directa del cliente en el cambio
resultante (Berg & Miller, 1992; Walter & Peller, 1992).
Espere un segundo. Qu hizo? Cunteme ms sobre eso. Cmo supo usted hacer lo
que hizo? Esa fue una buena idea. Qu le ayud a hacer lo que hizo?
Como parte de una ltima reunin, los terapeutas tambin pueden resumir los cambios que
ocurrieron e invitar a los clientes a revisar su propio papel en el cambio. Aunque los clientes
atribuyan firmemente el cambio a la suerte, al destino, a la agudeza del terapeuta o a la medicacin,
el profesional debera pedirles que consideren en detalle (1) cmo adoptaron el cambio en sus vidas,
(2) qu hicieron para usar los cambios en su beneficio, (3) qu harn en el futuro para asegurarse de
que los logros se mantienen, y (4) cmo los cambios reflejan nuevos captulos en sus vidas.

Joan
Joan, una mujer de veintiocho aos recuperada de una adiccin a la cocana, fue citada a una
consulta porque su terapeuta de grupo percibi un punto muerto, y ambas estaban buscando nuevas
direcciones.
Terapeuta: Qu sera ms til que hablsemos hoy?
Joan: Creo que lo ms grande que est ocurriendo en mi vida es que hay un caballero interesado en
m.
Terapeuta: OK, estupendo.
Joan: Ha sido mucho tiempo, y lo que ocurri fue, la primera vez que salimos juntos, l era como
muy, muy atrevido y obviamente muy fogoso. As que antes de verlo la siguiente vez, pens mucho.
Y fue la primera vez en mi vida, con respecto a la relacin con un hombre, que fui honesta con
respecto a mis necesidades. Quiero decir que l quera fijar una fecha para hacer el amor.
Terapeuta: Guau!
Joan: Lo s, y estaba totalmente disgustada por eso. Simplemente poda haber usado el telfono y
decir No necesito esto. Pero yo quera retarme a m misma y enfrentarlo. As que salimos a tomar
un caf y cuando lleg el momento, solo lo dije y fue totalmente autntico, totalmente honesto, lo
que fue nuevo para m y tuve buenos resultados. Le dije Si esto no es bueno para ti, si no es algo
que quieres, entonces lo dejaremos aqu. Y l cambi completamente y estaba como Est bien. Y
Tienes razn, debera ser espontneo. Deberamos estar enamorados. Ya sabes, era como, guau, la
honestidad y ser sincero funciona.
En los momentos de apertura de la conversacin a pesar del hecho de que ambas, la terapeuta que
hizo la derivacin y la cliente, percibieron un punto muerto (volveremos sobre ello ms adelante),
Joan menciona una experiencia nueva y por primera vez. El terapeuta centrado en el cambio
sigue con curiosidad el significado de este importante hito en la vida de la cliente.
Terapeuta: Totalmente. As que tengo autntica curiosidad sobre cmo fue capaz de hacer eso en ese
momento. Y cmo fue capaz de retarse a s misma para superar el miedo de enfrentarse a esta
situacin y ser sincera, de manera que pudo ver una posibilidad de que funcionase bien?

Joan: Quiere decir, cmo, cul fue mi proceso de pensamiento?

Terapeuta: S, s. Porque eso parece un avance real.
Joan: Sin duda, tiene razn en eso. Gran parte de ello fue el tema de la seguridad. Creo que lo ms
importante era protegerme a m misma.
Terapeuta: Ok, as que de algn modo ha sido capaz de ponerse a usted misma en primer lugar y
protegerse intentando ser sincera con alguien y asegurndose de que no estaba en peligro.
Joan: S, y esa fue la segunda vez en mi vida que he hecho esto. La primera vez fue como hace un
mes, y esa tambin tuvo resultados positivos cuando fui honesta.
Terapeuta: Guau. Y el incidente de hace un mes me hace creer que est haciendo por s misma una
marejada de cambios vitales bastante importantes.
Joan: Desde luego. Es formidable.
El terapeuta ahora propone delinear todos los factores que han contribuido a este importante
acontecimiento y explora lo que quieren decir.
Terapeuta: Caramba! Cmo explica eso en este momento de su vida? Est tirando por usted
misma de varias cosas muy importantes y es capaz de empezar a ponerlas en prctica en sus
relaciones ms cercanas.
Joan: Ok, mmm. Tener apoyo es realmente importante. Y por primera vez en mi vida no slo tengo
el apoyo de mis padres y hermanas, sino tambin estar aqu en la clnica y en el grupo.
Terapeuta: Ha tenido esta experiencia de progreso; tiene el apoyo de su familia y aqu en la clnica y
ha notado los beneficios del grupo. Y me estoy preguntando qu ms explica que est en esta
coyuntura en su vida donde est empezando a poner en prctica lo que ha aprendido.
Joan: Otra cosa es que mi vida entera era muy espontnea; no haba moderacin, ni horario. Y ahora
sigo un horario, hago mi trabajo, las mismas horas cada semana. Y asisto al grupo tres veces a la
semana. Estoy teniendo esa estabilidad. Me siento as, sabe, segura. Creo que la ltima cosa por
responder a esta pregunta es retarme a m misma. Ya sabe, ampliar los lmites.
Terapeuta: Aj.
Aqu es donde se vuelve realmente emocionante. Joan ha descrito como formidables los cambios
y como varias cosas diferentes han venido a apoyar estos cambios. Ahora ella est empezando a
contar una nueva historia sobre Joan. Fjense en las implicaciones de antes y despus y en el
tiempo pasado de sus declaraciones -lo que constitua su identidad entonces y como ella describe su
identidad ahora.
Joan: En este punto de mi vida si me reto a m misma y no funciona, sabe, he aprendido a no
golpearme.
Terapeuta: Oh, vaya!
Joan: Y no mantener una mentalidad de vctima. Lo que hice toda mi vida, sabe, es improductivo.
Terapeuta: Y esto es de lo que trata hoy, retarse a s misma, esforzarse?
Joan: S, s.
Terapeuta: Eso es increble. Y esto es de lo que se trata, de ser sincera con sus amigos varones?
Joan: S, eso tambin era un reto. Como dije, habra sido muy fcil para m levantar el telfono y
hacerlo. Pero dije, No, quiero ese contacto visual, quiero ese cara a cara, sabe?
Terapeuta: Donde habra sido fcil solo llamar y decir "No quiero que volvamos a vernos," sin
haber visto si la relacin puede pasar al siguiente nivel.
Joan: Es verdad. No pens en eso. Ese es un punto muy bueno. Me hace sentir bien porque lo que
est diciendo es que estoy lista para tener una relacin saludable. Verdad?
Terapeuta: Exacto.
Joan: Eso me hace sentir bien.
Terapeuta: Claramente quiere decir que ha creado la posibilidad para que tenga lugar una relacin
saludable. Porque, sabe, si no puede decirle a alguien que hay algo bastante equivocado en el modo

en que se acerca, eso quiere decir que usted se ha rendido y quiz incluso que ha perdido su
integridad. Y ellos van a asumir el mando, y usted va a empezar a complacerles para hacer que la
relacin funcione y entonces, est fastidiada.
Joan: Y contina! As es exactamente como fueron todas mis relaciones; me perd a mi misma.
Terapeuta: Aj.
Joan: Me perd a m misma y le digo, haba hecho un pacto conmigo misma, nunca permitira que
eso ocurriera otra vez. Y si significa que tengo que estar sola, sin una relacin en mi vida, no tengo
problema con eso.
Terapeuta: Eso es algo bastante increble de decir. Algunas personas, antes de estar solas,
continuaran sacrificndose a s mismas hasta que no quede nada de ellas. Pero usted est ms all
de eso, para declarar que prefiere estar sola.
Joan: S.
Terapeuta: Y segundo, que realmente d el siguiente paso y sea sincera es bastante asombroso.
Joan: Esto es slo como el comienzo. Como dije, esto fue bastante reciente, sobre los ltimos uno o
dos meses que tuve las dos experiencias reales de sinceridad. Y al mismo tiempo, me hice con mi
cachorro. As que tiene que tener algo que ver con esto. Sabe lo que estoy diciendo? Porque
conseguir el cachorro fue un gran paso. Tienes esta gran responsabilidad. Tienes que cuidar de esta
pequea vida, y entonces de vuelta, obtienes el amor incondicional.
Terapeuta: Aj
Joan: Dios, quiero decir, es tan grande el paso de dejar la mentalidad de vctima -que te retiene.
Quiero decir incluso la manera en que trato con mi propio padre. Ya no reacciono a l. Porque mi
vida entera todo lo que hice fue reaccionar. Mi humor y la manera en la que actuaba era un reflejo
directo de cmo las otras personas estaban actuando conmigo. No tuve nada de individualidad.
Terapeuta: Ahora est pensando cmo quiere ser, en lugar de reaccionar a cmo son ellos. Este es
un asombroso cambio que ha hecho. Una parte que me interesa es que esto gira, algo de ello, en
torno a la decisin de conseguir un perrito. De algn modo esto era parte de esta experiencia de
avance o est llevando estos cambios a la vida, esta persona nueva, teniendo otra criatura de la que
cuidar.
Joan: S, y no me haba dado cuenta hasta que usted me hizo esa pregunta. Ni siquiera me di cuenta
de que fue el momento en que empec a dar hacia delante los pasos de sinceridad y ser autntica.
La discusin culmin en una historia heroica sobre el nuevo modo de Joan de enfocar su vida. El
cachorro vino a simbolizar su nueva identidad y represent una seal concreta del antes y despus
de la vida de Joan. Es asombroso ser testigo de cmo los clientes progresan, mientras reflexionan
sobre sus vidas y construyen nuevas historias de competencia y coraje, as como dan sentido a sus
experiencias. Joan, por supuesto, se haba beneficiado mucho de su trabajo en los grupos a los que
asisti. Entonces, por qu ella y su terapeuta haban percibido un punto muerto? Joan haba
intentado previamente discutir su inters en salir con alguien, pero haba sido disuadida debido a las
reglas del programa de posponer las relaciones hasta que los clientes estn limpios y sobrios durante
dos aos. Joan, por tanto, no se haba sentido cmoda hablando de su nueva relacin y los logros
que estaba obteniendo all.

Los clientes como crticos del desempeo teraputico

Los terapeutas me hacen preguntas sobre diferentes temas y estoy como pensando,
realmente no quiero responder a estas preguntas porque no debera contaros lo que
pienso sobre esto?
-Molly, cliente heroica de diez aos
As como a los clientes tradicionalmente y de manera poco apropiada se les han adjudicado los
papeles de villanos o tontos, las perspectivas de los clientes con respecto a la terapia y los terapeutas

frecuentemente terminan en el suelo de la sala de montaje. Esto es curioso, dado que las
percepciones de los clientes de los factores relacionales supone el 30 por ciento del resultado
exitoso (Assay y Lambert, 1999) y sus visiones de la alianza explican el 54 por ciento de las
ganancias teraputicas (Wampold, 2001). Recurdese tambin como la alianza, en etapas tempranas,
es un firme predictor del resultado final. Los datos de la alianza sugieren que la terapia funciona si
los clientes sienten la relacin positivamente, perciben que la terapia es adecuada a sus
preocupaciones y objetivos, y son participantes activos. El terapeuta debera tomarse al cliente
como un crtico de cine del New York Times, si existe cualquier deseo de xito de taquilla.
Influir en la percepcin del cliente de la alianza teraputica representa el impacto ms directo que
los terapeutas podemos tener en el cambio. Bordin (1979) define la alianza como compuesta por
tres elementos que interactan entre s: (1) el desarrollo de un vnculo relacional entre el terapeuta y
el cliente, (2) el acuerdo en los objetivos de la terapia y (3) el acuerdo en las tareas de la terapia.

Afianzando el vnculo relacional

Como en la escucha de historias heroicas, la actitud del terapeuta tambin es fundamental para
desarrollar un vnculo relacional. Una parte esencial de esta actitud es la creencia de que la alianza
es el amo a quien hay que servir. Para implementar esta actitud, encontramos til entender cada
sesin como una primera cita (sin las connotaciones romnticas), en la que intentamos
conscientemente dar la mejor impresin, cortejar activamente al cliente y atraer su participacin.
Recordemos que la colaboracin activa del cliente en el proceso, la calidad de esta participacin, es
el mejor indicador de la probabilidad de xito. Ya que la relacin se forma pronto en el proceso, es
muy importante prestar mucha atencin a sus percepciones y reacciones iniciales.
A partir de esta actitud hacia la alianza, el terapeuta est en posicin de adaptarse a la visin que
tiene el cliente de una buena relacin. Esto requiere un seguimiento de la respuesta del cliente al
proceso en s mismo y calibrar la terapia a las expectativas del cliente. Prestamos especial atencin
a aquello que activa al cliente: Cundo se inclina hacia delante? Cundo levanta la voz? Qu
hace que sus ojos brillen? Qu temas y formas de relacionarse aumentan su actividad y
compromiso?
Recordemos el estudio de Bachelor (1995) y como los clientes varan mucho en su experiencia de lo
que constituye una buena relacin. Verificar con el cliente sus expectativas y percepciones en
relacin a la terapia, y verificar la utilidad de determinadas respuestas del terapeuta puede ayudar a
ste a reajustarse a las necesidades individuales del cliente. Transmitir a los clientes que el terapeuta
valora y desea actuar teniendo en cuenta sus puntos de vista, incluyendo aquello que no les
satisfaga, le enva un mensaje muy potente. Los terapeutas necesitan estar particularmente alerta a
las seales que indican problemas, porque los clientes suelen ser reacios a comunicar sentimientos
negativos y su propia insatisfaccin con la terapia (Hill, Nutt-Williams, Heaton, Thompson y
Rhodes, 1996). La monitorizacin de la alianza es un componente crucial para la gestin de los
resultados. El captulo cuatro proporciona un mtodo sistemtico para poder recoger las ideas que
tiene el cliente acerca de la alianza.
Ajustarse a las distintas expectativas relacionales de los distintos clientes requiere un alto grado de
flexibilidad por parte del terapeuta, as como una disposicin a cambiar su propia postura relacional
para ajustarse a la percepcin del cliente sobre lo que sera ms til para l. Algunos clientes, por
ejemplo, preferirn una manera de actuar ms formal o profesional sobre un estilo ms informal o
cercano. Otros podran preferir que el terapeuta se abra ms a l, mayor directividad, que se focalice
en sus sntomas o que enfatice en los posibles significados que habra bajo ellos, un ritmo ms
rpido o quiz ms relajado de trabajo teraputico (Bachelor y Horvath, 1999). Un enfoque nico
para todos torpedea la formacin de alianzas.

Adems de la monitorizacin continua y la flexibilidad, una forma til de entender las respuestas
relacionales del terapeuta es la idea de validacin, un proceso en el que el terapeuta respeta las
dificultades del cliente como importantes, tal vez represente un momento crtico en la vida del
cliente y acepta, cree y considera los pensamientos del cliente, sus sentimientos y comportamientos
como totalmente comprensibles considerando sus difciles circunstancias (Duncan, Solovey y Rusk,
1992). La validacin refleja una aceptacin genuina del cliente tal cual es e incluye la bsqueda
emptica de una justificacin de la experiencia del cliente. El terapeuta legitima el marco de
referencia del cliente, y sustituye as la invalidacin que puede formar parte del mismo.
En resumen, el terapeuta sirve a la alianza:
Siendo agradable, amable y sensible (como si fuera una primera cita).
Observando cuidadosamente las reacciones de los clientes a los comentarios, explicaciones,
interpretaciones, preguntas y sugerencias.
Siendo flexible: haciendo lo que sea necesario para enganchar al cliente. Somos muchas cosas para
muchas personas (amigo, pareja, padre, hijo, hermano). Usemos nuestra propia complejidad para
adaptarnos a diferentes clientes.
Validando al cliente: legitimando las preocupaciones del cliente y destacando la importancia de su
lucha.

Sam
Sam, un hombre de 51 aos de edad, que estaba recuperndose de una adiccin a la herona, fue
citado para una consulta porque l y su consejero sentan que estaban atascados. La falta de
participacin de Sam en Narcticos Annimos u otros grupos de apoyo propiciaron esta percepcin.
Recogemos a continuacin un fragmento de la conversacin despus de que Sam compartiera varios
aspectos problemticos de su vida.
TERAPEUTA: Bueno, esto me da una idea de la cantidad de basura a la que tiene que enfrentarse
cada da. Dios, tiene que estar enfrentndose constantemente a estos crculos viciosos. El trabajo
frente a la discapacidad, el SIDA y la necesidad de tomar medicacin frente a sentirse bien, la
epilepsia, trabajar con su hermano mientras l no sabe realmente si puede confiar en usted. Adems
de todo esto, sus amigos dejan de consumir drogas y luego vuelven a consumir otra vez. No est
realmente seguro sobre lo que puede hacer en este momento. Pero al final, a pesar de toda esta
mierda, decide que no va a consumir. Estaba preguntndome cmo demonios lo ha hecho.
SAM: Es una batalla. Pero a pesar de que an no volv a consumir, tengo esta barrera. Bob [su
consejero] dijo un par de veces, que yo sepa, que una de mis partes malas es que soy un vago.
TERAPEUTA: Ok, hbleme sobre esa barrera.
El terapeuta intenta enumerar las reflexiones del cliente acerca de su milagrosa habilidad para estar
limpio a pesar de todos los obstculos. Sam responde con su percepcin, y su consejero dice que l
es vago. No es exactamente una explicacin validadora sobre su barrera. As que la bsqueda se
centra en una explicacin ms validadora.
SAM: Bueno, yo quiero que me den todo hecho. Como en el tema del trabajo. Si alguien viene y me
dice, Eh escucha, tengo un buen trabajito para ti y es un trabajo a la medida, si est a una milla o
dos de casa y slo son unos das a la semana. Yo lo quiero todo fcil.
TERAPEUTA: No me extraa, Sam, es usted un pequeo Napolen luchando todas estas batallas en
todos estos frentes... no est solo intentando encontrar un trabajo, est enfrentndose al SIDA por
aqu, a una adiccin por all, y adems tiene epilepsia por el amor de Dios!. Son demasiados
frentes para estar peleando al mismo tiempo.

SAM: Por supuesto. Y todo esto es definitivamente agotador, muy agotador. Perd a mi parienta de
SIDA en el 95. Muri en mis brazos, y fue realmente traumtico. Me hicieron falta aos para
recuperarme de aquello.
TERAPEUTA: Vaya! Debi pasar por un infierno.
SAM: S, pero supongo que soy un vago. Debo admitirlo. En realidad no quiero trabajar mucho en
mi recuperacin. Quiz no me doy suficiente crdito a veces. Pero cuando digo vago, como s que
lo dice Bob muchas veces, por qu no vas a una reunin? No me gustan las reuniones del
programa de 12 pasos, realmente no me gustan. Cuando voy a una reunin, me siento como si
estuviera consumiendo!
TERAPEUTA: Suena como si no ir fuera una buena decisin.
SAM: Pero he odo algo de otro grupo de apoyo que empez hace unas semanas en ese lugar que es
un grupo de apoyo para personas VIH-positivas. Y estoy pensando seriamente acudir.
TERAPEUTA: Ok
SAM: Pero a esto me refiero con el tema de la vagancia. S que hay algo all que puedo hacer, un
peldao en el camino correcto para m, pero por qu me niego a darlo?
TERAPEUTA: Cul es su impresin sobre eso?
SAM: Si soy honesto, no lo s, excepto por mi vagancia...
TERAPEUTA: Bien, tiene alguna idea sobre lo que le podra ayudar a dar ese paso para ir al grupo
de apoyo de SIDA?
SAM: Si fuera ms tarde en el da. [Risas]
TERAPEUTA: S, es algo muy pragmtico.
SAM: Bueno, parece bastante tonto. Es a las dos de la tarde. Eso no debera ser realmente una
razn. Parece una razn de mierda.
TERAPEUTA: No le parece una razn muy buena.
SAM: As es. Si lo quisiera realmente, debera ser capaz de hacerlo... creo que tengo algn
problema en dejar que la gente se acerque a m. Soy una persona amistosa. Tengo un buen corazn.
Quiero hacer amigos, pero por otra parte, al mismo tiempo me gusta mantener a la gente alejada.
El terapeuta acepta las afirmaciones de Sam sobre que no le gustan los grupos de Narcticos
Annimos y valida su decisin de no ir. Despus, Sam identifica una razn, diferente de ser vago,
para no asistir al grupo de VIH.
TERAPEUTA: Uhmm, Dios, no me extraa. Perdi a alguien muy cercano a usted.
SAM: S... quiz tiene bastante que ver con ello.
TERAPEUTA: Hay mucho que decir acerca de por qu nunca quiere acercarse a nadie,
especialmente considerando cmo la perdi a ella y el contexto de un grupo.
SAM: De acuerdo... de acuerdo.
TERAPEUTA: S, es un riesgo ir a ese grupo de apoyo de VIH porque podra conocer a alguien que
fuese a morir.
SAM: de acuerdo... de acuerdo... Absolutamente con eso... s...
La bsqueda de una razn diferente de la vagancia dio sus frutos. Sam no quiere enfrentarse de
nuevo a la situacin que experiment cuando su pareja muri. Reemplazar la invalidacin que a
menudo est incrustada en las historias de los clientes a veces los libera para poder hacer por s
mismos lo que necesitan hacer.
TERAPEUTA: As que hay algo que podra darle un poco de apoyo y amistad, pero existe el riesgo
de que est acompaado de esto, y conoce ese riesgo demasiado bien!
SAM: As es.
TERAPEUTA: As que, puedo entender la relacin con no querer ir all.
SAM: As es. Bueno, es algo que quiero hacer. Quiero hacer un trato conmigo mismo y asistir por lo

menos a una reunin.

TERAPEUTA: Ok.
SAM: Hacerlo y ver qu pasa. Y conozco a una persona que va. As que, al menos conozco a
alguien que estar all.
TERAPEUTA: Suena como si estuviera preparado para comprometerse a hacer eso.
SAM: Si, de hecho, maana sera un buen da para empezar.
Y lo hizo.

Aceptar las metas del cliente

El segundo aspecto de la alianza es el acuerdo en las metas de la terapia. Cuando hablamos a los
clientes, pasamos poco tiempo desarrollando diagnsticos o teorizando sobre la posible etiologa del
motivo de consulta, y menos tiempo an pensando en qu modelo teraputico y tcnica va a ser ms
til. En lugar de esto, el proceso se compone de una escucha cuidadosa y una monitorizacin de la
alianza, combinada con preguntas dirigidas a definir y redefinir los objetivos del cliente.
Dependemos de la informacin que nos proporciona el cliente, su participacin e implicacin para
determinar los objetivos para la terapia.
Cuando preguntamos a los clientes qu quieren de la terapia, qu quieren que sea distinto, damos
credibilidad a sus creencias y valores en relacin al problema y su solucin. Estamos dicindoles
que sus opiniones importan y que la terapia est para servirles a ellos. Un acto tan simple como este
invita a los clientes a verse a s mismos como colaboradores a la hora de hacer su vida mejor.
Los terapeutas pueden comprender las metas de los clientes escuchando y ampliando las historias y
experiencias que ofrecen sobre sus propios problemas, incluyendo sus pensamientos, sentimientos e
ideas sobre a dnde quieren ir y sobre la mejor manera de llegar all. El terapeuta tambin puede
preguntar directamente sobre los objetivos. Por ejemplo, el terapeuta podra preguntar:
Cul es su objetivo para que trabajemos juntos?
Qu espera, desea o piensa que debe ser diferente como consecuencia de venir aqu?
Qu es lo que querra cambiar en relacin a su vida, problema, etc.?
Qu debera ser mnimamente diferente en su vida para que pueda considerar que nuestro trabajo
ha sido un xito?
Cul ser el primer signo para usted de haber dado un paso slido en el camino de mejorar, aunque
eso no signifique que todo est solucionado?
Una vez ms, la actitud del terapeuta es de suma importancia para el proceso de obtener y respetar
las metas del cliente. Independientemente de cmo suenen aceptaremos los objetivos del cliente al
pie de la letra porque esos son los deseos que le van a activar y motivar para iniciar la accin en su
propio beneficio. Si estamos sirviendo al amo de la alianza, sabemos que el acuerdo con el cliente
sobre los objetivos de la terapia es esencial para obtener un resultado positivo. Este acuerdo inicia el
proceso de cambio, sea donde sea que el cliente quiera llegar.
A veces los objetivos de los clientes no se ajustan a nuestras propias sensibilidades acerca de lo que
necesitan. Esto es especialmente cierto cuando los clientes llevan consigo determinados escenarios
problemticos o diagnsticos. Es precisamente en estas circunstancias, aquellas en las que el cliente
parece psictico o ms desesperado, cuando hay que tener ms cuidado en relacin con nuestra
propia perspectiva sobre los objetivos de los clientes.
Pensemos en Sarah, una mujer de veinticuatro aos que viva en una residencia supervisada y estaba
considerada como una enferma mental. Pasaba la mayor parte de su tiempo viendo la televisin y

comiendo patatas fritas. Sarah expresaba constantemente su deseo de ser una Ben Gal, una
animadora de los Bengals de Cincinnati (un equipo profesional de ftbol americano). Pero su
terapeuta simplemente no poda aceptar este objetivo. Despus de todo, era imposible. As que
nadie escuch ni supo nunca porqu Sarah tena una meta tan interesante. Y el trabajo con Sarah
fracas. En raras ocasiones habl y escasamente responda a las preguntas. El terapeuta estaba
realmente preocupado y quera que Sarah saliera ms al mundo en lugar de estar sentada delante de
la tele con una bolsa de patatas en su mano. As que el terapeuta consult con su equipo, que le
recomend dos cosas: que averiguara de dnde vena su deseo de ser animadora, que luego
encontrara una manera de aceptar ese objetivo, y reconociera la motivacin y la energa que este
objetivo representaba.
Cuando el terapeuta le pregunt a Sarah sobre su objetivo, Sarah le cont la historia de cmo creci
viendo a los Bengals con su padre, que disfrutaba mucho viendo a Sarah aprender y practicar las
coreografas. Sarah se ilumin cuando habl de su padre, que haba fallecido haca algunos aos. El
terapeuta se dio cuenta que era lo mximo que le haba odo hablar nunca. Al terapeuta le impact
esta experiencia y a menudo le preguntaba a Sarah sobre su padre, tema sobre el que ella estaba
encantada de responder. Adems el terapeuta decidi frenar sus esfuerzos por hacer que Sarah
socializara o hiciera ejercicio; en lugar de esto, se apoy ms en el inters de Sarah por ser
animadora. Sarah vea habitualmente concursos de animadoras en la ESPN, as que su terapeuta
decidi sentarse con ella para verlos. El terapeuta comprob que Sarah saba muchsimo sobre
animacin y realmente disfrutaba mostrando su considerable pericia. Estas conversaciones vibrantes
comenzaron a dominar las interacciones de Sarah y su terapeuta. Despus de un tiempo, Sarah
decidi por s misma organizar un equipo de animadoras para el equipo de baloncesto de la
comunidad patrocinado por la organizacin que gestionaba la residencia supervisada. Sarah
mantiene su participacin en el equipo de animadoras, ahora pasa menos tiempo sentada delante del
televisor y participa activamente en la comunidad.

Adaptar las tareas de la terapia

El aspecto final de la alianza es el acuerdo en las tareas de la terapia. Las tareas incluyen las
tcnicas especficas o puntos de vista teraputicos, temas de conversacin, procedimientos para la
entrevista, frecuencia de las sesiones, etc. Otra demostracin de nuestro respeto hacia las
capacidades del cliente y de nuestros esfuerzos conscientes para lograr su participacin se da
cuando le pedimos al cliente que nos ayude a definir las tareas de la terapia.
En una alianza de trabajo, el cliente percibe las tareas, lo que est sucediendo en la terapia, como
pertinente y efectivo. En una alianza que funciona bien, los terapeutas y los clientes trabajan
conjuntamente para construir intervenciones concordantes con los resultados que desea el cliente.
Tradicionalmente, la bsqueda teraputica est dirigida a intervenciones que reflejan verdades
objetivas que promueven el cambio validando la teora preferida por el terapeuta. Sin embargo, la
bsqueda, a la hora de impulsar una alianza fuerte, debe estar dirigida a ideas y acciones que
promuevan el cambio mediante la validacin de la visin del cliente sobre lo que es til.
Gaston (1990) proporciona un giro un poco diferente. Reitera los temas principales de la alianza
pero tambin enfatiza la congruencia entre las creencias del cliente y el terapeuta acerca de cmo
las personas cambian en terapia como un aspecto esencial para una alianza fuerte. Este aspecto, se
relaciona con la teora del cambio del cliente, que discutiremos ahora.

LA TEORA DEL CAMBIO DEL CLIENTE

El terapeuta me dijo qu hacer, pero yo no quera hacerlo porque no eran
mis ideas y no me pareca... correcto.

Molly, cliente heroica de 10 aos.

Puesto que todos los enfoques son equivalentes con respecto a los resultados, y debido a que las
tcnicas palidecen si las comparamos con el cliente y con los factores de la relacin, en este relato
el cliente no slo es la estrella del espectculo teraputico, sino tambin el director del proceso de
cambio (Duncan et al., 1992). Consideraremos ahora la cosmovisin del cliente, su propio mapa del
territorio, como la teora determinante en la terapia (Duncan et al., 1997), que dirige tanto el destino
deseado como las vas para restablecerse.
La idea de que las percepciones del cliente sobre la formacin del problema y su resolucin lo que
llamamos teora del cambio del cliente tiene implicaciones importantes para la terapia, tiene unos
valiosos antecedentes tericos aunque algo ignorados. Aunque muchos han sealado la sabidura
clnica que supone la atencin a las formulaciones propias del cliente en cuanto al cambio (ver
captulo cinco), pocos han intentado establecer de modo sistemtico las ideas del cliente sobre el
cambio en el proceso.
Del mismo modo, pocas investigaciones han estudiado el uso intencional de las preferencias de los
clientes en la seleccin de los enfoques de tratamiento. Sin embargo, los estudios en los que a
posteriori se encuentra que el tratamiento ofrecido era congruente con las preferencias del cliente
apuntan a un mayor compromiso con el tratamiento y mejores resultados. Por ejemplo un anlisis
post-hoc de los datos del Proyecto de Cooperacin para la Investigacin del Tratamiento de la Depresin
(TDCRP, el estudio a gran escala sobre tratamientos para la depresin) encontr que la congruencia
entre las creencias de la persona sobre las causas de su depresin y el enfoque teraputico ofrecido
tuvieron como consecuencia unas alianzas teraputicas ms fuertes, una mayor duracin del
tratamiento y en consecuencia mejores resultados (Elkin et al., 1999). Encontramos ms apoyo
emprico para ajustarse a la teora del cambio del cliente en los resultados hallados en la literatura
sobre atribuciones, esperanza y aceptabilidad (ver Hubble et al., 1999b, para una revisin).
En vez de la reformulacin de la queja del cliente en funcin de la orientacin del terapeuta,
sugerimos exactamente lo contrario: que los terapeutas deben elevar las percepciones del cliente por
encima de la teora y permitir que la visin del cambio del cliente dirija las elecciones teraputicas.
Tal proceso garantiza con seguridad una alianza fuerte. La alianza y su relacin con la teora del
cambio del cliente puede ser entendida como un taburete con tres patas (figura 3.1). Sobre el teln
de fondo que suponen las fortalezas y los recursos del cliente, cada pata del taburete representa cada
uno de los ingredientes centrales de la alianza. Una pata del taburete representa el acuerdo entre el
cliente y el terapeuta sobre las metas, significado y propsito de la terapia; otra simboliza la visin
del cliente acerca de la relacin y acerca del papel del terapeuta y la ltima pata representa el
acuerdo sobre los medios o mtodos utilizados. Si falta una pata o est inestable, ya conoces el
resultado: la alianza y cualquier esperanza de un resultado positivo caer al suelo. La teora del
cambio del cliente es el asiento de nuestro metafrico taburete. Permite al cliente sentarse
cmodamente en la terapia asegurado por un buen ajuste de la relacin.

Aprender y honrar la Teora del Cambio del Cliente

El cliente tiene una teora personal y nica esperando a ser descubierta, un marco para el cambio
que debe ser desplegado y utilizado para conseguir un resultado exitoso. La mejor forma de
explorar la teora del cliente es vindonos a nosotros mismos como extraterrestres venidos de otro
planeta. Buscamos una comprensin ntida del encuentro ntimo con las interpretaciones nicas del
cliente de sus experiencias culturales. Para aprender las teoras de los clientes, debemos adoptar sus
puntos de vista en sus propios trminos, con un fuerte sesgo a su favor.

Empezamos escuchando atentamente el lenguaje del cliente. A menudo tomamos nota para poder
registrar las palabras exactas que el cliente elige para describir problemas, deseos y soluciones.
Tomar notas discretamente transmite el inters del terapeuta en lo que aporta el cliente, as como su
importancia. Mostramos nuestras notas a los clientes o incluso hacemos copias si ellos lo desean.
Explicamos que el propsito de las notas es registrar lo que ellos dicen para no perder la descripcin
de sus experiencias y de lo que quieren para la terapia.
Usar el lenguaje del cliente privilegia su comprensin idiosincrsica y transmite la importancia de
sus ideas y de su participacin; representa una forma ms en que el terapeuta mantiene al cliente en
el centro del escenario. Por ltimo, hablar y trabajar con el lenguaje del cliente proporciona la base
para aprender la teora del cliente.
Despus de hacer preguntas directas sobre los objetivos del cliente, preguntamos sobre sus ideas en
relacin al cambio. Qu quiere el cliente y cmo cree que se puede conseguir debe ser la
informacin ms importante que el terapeuta puede obtener. Pensamos que los clientes no slo
tienen todo lo necesario para resolver los problemas sino que adems deben tener alguna muy buena
idea sobre cmo hacerlo. Las preguntas que intentan extraer las corazonadas y conjeturas del cliente
fomentan la participacin, enfatizan la informacin proporcionada por el cliente y proporcionan un
acceso directo a la teora del cambio del cliente. Pregunte al cliente:
Qu ideas tiene sobre qu debe pasar para que ocurra la mejora?
Muchas veces la gente tiene muy buenas corazonadas, no slo en cuanto a qu est causando el
problema sino tambin qu lo va a resolver. Tiene alguna teora sobre cmo va a ocurrir el cambio
en este caso?
Pregunte tambin acerca de cul es el mtodo habitual de cambio del cliente o sobre cul es su
experiencia con el cambio:
Cmo suelen ocurrir los cambios en su vida?
Qu suele hacer usted u otros para iniciar los cambios?
Adems, hablar sobre soluciones previas proporciona una forma excelente de aprender la teora del
cambio del cliente y su manera preferida para trabajar. Explorar las soluciones anteriores permite al
terapeuta escuchar una evaluacin franca por parte del cliente de sus intentos previos y adecuarse a
lo que cree que puede ser de utilidad.
Qu ha intentado para solucionar el problema o la situacin hasta el momento? Sirvi de ayuda?
Por qu no funcion?
Por ltimo, encontrar cul es su papel [del terapeuta] en el proceso de cambio es fundamental a la
hora de implementar la teora del cliente. Algunos clientes requieren que sea una caja de resonancia,
otros quieren un confidente, algunos quieren una tormenta de ideas y resolver problemas, otros
quieren consejos y otros quieren un experto que le diga lo que tiene que hacer. Explore cules son
las preferencias del cliente sobre su papel preguntando:
Cmo ve que me podra adaptar a lo que le gustara que pasara?
Cmo puedo ser ms til para usted?
Qu papel me ve adoptando en su esfuerzo para cambiar esta situacin?
Deje que me asegure de que estoy entendiendo esto bien est buscando que le d alguna sugerencia
sobre esta situacin?
Cmo ve que yo y este proceso podemos ser tiles para conseguir sus objetivos?

Se honra la teora del cliente cuando un procedimiento teraputico determinado se adapta o

complementa las creencias previas acerca de sus problemas o sobre el proceso de cambio.
Simplemente escuchamos y luego ampliamos las historias, experiencias e interpretaciones que los
clientes ofrecen sobre sus problemas, as como sobre sus pensamientos, sentimientos e ideas sobre
cmo deberamos abordar esos problemas. A medida que la teora del cliente evoluciona,
implementamos las soluciones identificadas por el cliente o buscamos un enfoque que se ajuste a su
teora al tiempo que ofrece posibilidades de cambio.
Dada la frecuencia con que salen nuevos mtodos del mes, existe la tentacin de convertir una idea
como la de la teora del cambio del cliente en una nueva prescripcin teraputica invariante:
pregunte al cliente qu le gustara hacer (o prescriba un ritual, chasquee los dedos, etc.) y mire
cmo un milagro sale por la puerta de su despacho! Esto no es lo que estamos proponiendo. Todas
las soluciones no van a florecer desde la primera pregunta sobre las ideas, actitudes y
especulaciones del cliente sobre el cambio.
Tampoco estamos diciendo que nosotros nunca ofrecemos ideas o sugerencias o que no
contribuimos a la construccin de la teora del cambio del cliente. La exploracin para descubrir la
teora de cambio del cliente es un proceso de coevolucin, un cruce de ideas que genera una
perfecta conexin de significados socialmente construidos. El grado e intensidad de nuestra
aportacin vara y est dirigida por las expectativas del cliente sobre nuestro papel. Algunos clientes
quieren mucho de nosotros en trminos de generacin de ideas, mientras otros prefieren que nos
mantengamos como una caja de resonancia. El captulo cinco explora ms en profundidad la teora
de cambio del cliente y proporciona unas guas para la seleccin de mtodos e ideas que responden
a los puntos de vista del cliente acerca del cambio.

Mike
Mike, un hombre de 31 aos diagnosticado de esquizofrenia que est luchando con una dependencia
al alcohol, fue citado para consulta porque su terapeuta perciba un estancamiento en cuanto al
consumo de alcohol.
TERAPEUTA: Hay algo de lo que le gustara hablar conmigo hoy?
MIKE: No s, yo ya tengo una terapeuta, Marty, ella lo hace bien.
TERAPEUTA: Oh, genial! Cunto tiempo lleva viendo a Marty?
MIKE: De vez en cuando ahora, hace sobre cuatro aos.
TERAPEUTA: OK. Y sobre qu cosas habla con ella?
MIKE: ltimamente hemos estado hablando sobre mi abstinencia, porque he estado bebiendo y
luego la veo y parece que esto no va a ninguna parte. No s. Es como que no tiene sentido verla a
ella si voy a seguir bebiendo.
TERAPEUTA: Ah.
MIKE: Lo he estado haciendo muy bien durante el ltimo mes.
TERAPEUTA: Guau, Cmo est pasando eso? Qu piensa sobre esto?
MIKE: Si yo tuviera que sentarme aqu a hablar con usted sobre cmo debera dejar de beber y
mientras tanto estoy abriendo cervezas... quiero decir, no va a ser una buena idea para usted ser mi
terapeuta.
TERAPEUTA: No parece que vayamos a ser demasiado efectivos.
MIKE: Cierto, cierto.
TERAPEUTA: Cierto, cierto. Y de qu manera durante el ltimo mes, dice que estuvo haciendo
que Marty pareciera mejor terapeuta?

El terapeuta retoma la idea de cmo fue Mike capaz de cambiar e interroga ms a fondo sobre esta
realidad emergente o teora de cambio. Tenga en cuenta que el terapeuta no hace preguntas
especficas sobre la teora del cambio. Simplemente explora y expande las ideas del cliente tal como
surgen.
MIKE: Supongo que es porque me preocupo por ella.
TERAPEUTA: S, lo hace.
MIKE: De verdad. Realmente me importa.
TERAPEUTA: S, entonces su preocupacin por ella ha contribuido de alguna manera a que
estuviera sin beber? Estoy entendiendo bien?
MIKE: S, s. A veces me pregunto qu es peor, beber o sus consecuencias. Comienzo a hacer dao
a la gente, a otras personas, al da siguiente. Si voy junto a mi madre y le digo, Mam, estoy
teniendo una ansiedad. muy fuerte se da cuenta de lo que hago? Se lo echo todo encima a mi
madre.
TERAPEUTA: Ah.
MIKE: Ella tiene que lidiar con la resaca. Es una de las personas que se ven afectadas por la bebida
a pesar de que nunca la ha visto delante. A ella le afecta porque me ve sufrir, no creo que deba
verme sufrir.
TERAPEUTA: Parece como si la abstinencia dependiera de lo que haga por otros, manteniendo a
otra gente en su corazn y en su mente.
El terapeuta da pasos articulando la teora del cambio de Mike o su teora de la abstinencia. Mike
responde con otro ejemplo de cmo hace cosas por los otros, una buena indicacin de que el
terapeuta va por buen camino.
MIKE: S, como mi compaero de habitacin, l bebe cuando yo bebo, y no me gusta eso, porque
s que si bebo, l no va a dormir esa noche.
TERAPEUTA: Mire, estoy entendindolo ahora realmente.
MIKE: Me gusta, realmente me gusta el Papa.
Esta frase pone al terapeuta un poco en un bucle, porque parece que no sale de ninguna parte. Pero
confa en que cobrar sentido si le permite a Mike el espacio y el tiempo para conectar los puntos. Y
lo hace.
TERAPEUTA: El Papa Pablo?
MIKE: El Papa Juan Pablo, y me parece que es una persona muy humilde.
TERAPEUTA: S
MIKE: As que lo veo siempre que puedo. Porque aprend mucho de l.
TERAPEUTA: S, es un ejemplo increble.
MIKE: Pero se sacrifica por la gente. Quiero decir como, alguien le dispara y l va a visitarlo a la
crcel.
TERAPEUTA: As es.
MIKE: El to va para cadena perpetua, pero el Papa fue a perdonarlo.
TERAPEUTA: Es un ejemplo difcil de seguir.
MIKE: No sera difcil para m.
TERAPEUTA: Es lo que me imagino. Es la forma en que dice cmo es ante su sobriedad, entonces.
Que al presumir que lo ha estado haciendo por usted mismo, sera un presumido.
MIKE: S, y para mi forma de pensar ese no soy yo.
TERAPEUTA: Ese no es usted.
MIKE: No.

El terapeuta ahora puede entender parcialmente algo del punto muerto percibido por este cliente. El
modelo de doce pasos predica que uno debe mantenerse sobrio por s mismo, no por otros. Esto, por
supuesto, equivale a un sacrilegio para el punto de vista de Mike.
MIKE: Otra cosa es que me despierto a la maana siguiente de una borrachera, es como si no
pudiese rezar el rosario cuando estoy borracho. As que mi parte espiritual, es como si la tirara por
la ventana.
TERAPEUTA: Y la parte espiritual es una parte grande e importante.
MIKE: S, la parte ms importante. Creo que esto me va a ayudar con Marty porque ese es el tipo de
cosas de las que nunca habl con ella. Ella no sabe nada acerca de mis creencias religiosas. Cmo
son de profundas. Y aqu, usted es como un perfecto desconocido, y estoy hablando con usted sobre
esto.
A veces nuestra formacin simplemente se interpone a la hora de incorporar la teora del cambio de
nuestros clientes (ver Duncan et al., 1997). Todo el mundo le ha dicho siempre a Mike que
necesitaba mantenerse sobrio por s mismo, que no poda hacerlo por nadie ms.
Desafortunadamente, una perspectiva como esta, tal como se plantea, no poda estar ms lejos de las
convicciones religiosas de Mike. Los terapeutas a veces son reacios a hablar acerca de las creencias
religiosas de personas como Mike, que estn diagnosticados de esquizofrenia, por temor a dnde
podra ir a parar el debate. Estas ideas a menudo no dejan espacio para que emerjan las teoras de
los clientes y evolucionar hacia planes de accin. Nosotros animamos a Mike a discutir sus puntos
de vista en cuanto a mantenerse abstinente, y desdobl un mapa diferente del camino hacia la
recuperacin. Su fe profunda en Dios y la conviccin sincera hacia la humildad y el altruismo, en
lugar de ser un obstculo, proporciona un camino viable hacia la abstinencia permanente.
A veces ayuda situarnos en la metfora del taburete de tres patas para entender la teora del cliente.
La figura 3.2 proporciona una visin de la perspectiva de Mike puesta en el marco de la alianza y la
teora del cambio.

EVOLUCIN Y LOS
COMUNES

PELIGROS

DE APLICAR

LOS

FACTORES

Es mucho mejor cuando le peguntas a la persona qu es lo que quiere hacer...

porque no es nada divertido cuando alguien te dice qu es lo que tienes que hacer.
Molly, una cliente heroica de 10 aos
En cada uno de los ejemplos sobre clientes presentados en este captulo, demostramos cmo se
aplican los factores comunes, el terapeuta incorpor el herosmo del cliente, sirvi proactivamente
al amo de la alianza, y atendi a las sensibilidades del cliente acerca del cambio. Pero es necesaria
una advertencia. As como nuestro pensamiento ha evolucionado a partir de nuestra lealtad a un
modelo preferido hacia una perspectiva centrada en los factores comunes, ahora estamos pensando
en la aplicacin de los factores comunes de una manera diferente. Como ya hemos comentado, los
datos indican que el cliente y la alianza teraputica representan la mayor parte de la varianza en los
resultados del tratamiento. Tales datos han proporcionado una fuerte evidencia emprica para poner
al cliente al frente de la terapia. Argumentamos que un tratamiento exitoso es cuestin de
aprovechar los recursos de los clientes y asegurarse una experiencia positiva de la alianza. Hay un
tercer elemento que se aadi a estos dos, lo que llamamos la teora del cambio del cliente (Duncan
et al., 1997; Duncan y Miller, 2000; Duncan et al., 1992). Adoptar el marco de referencia del
cliente como la teora definitiva para la terapia se ajusta a varios de los hallazgos ms importantes

entre los existentes en la literatura sobre procesos y resultados. Qu mejor manera de conseguir la
colaboracin de los clientes que acomodarse a sus creencias preexistentes sobre el proceso de
cambio?
S, a primera vista, aprovechando los recursos de los clientes, asegurando por su parte una
experiencia positiva de la alianza, y acomodando la terapia a su teora del cambio, se saca provecho
de los dos factores que ms contribuyen al xito. Al mismo tiempo, hay un peligro -da igual cmo
de abstractas se puedan presentar las ideas, si son definidas como principios ms que como rdenes,
un examen ms exhaustivo deja claro que cualquier aplicacin concreta entre los clientes solo
conduce a la creacin de otro modelo de cmo hacer terapia. En este punto la investigacin es clara,
sea dirigido por el cliente o no, los modelos finalmente importan muy poco en trminos de
resultados.
Tambin existe el peligro de que tales esfuerzos por definir principios basados en los factores
comunes, aunque de manera involuntaria, de forma sutil, pero seguramente ha continuado
privilegiando el papel del terapeuta y su perspectiva. Como ha ocurrido durante la mayor parte de la
historia de la psicoterapia, el terapeuta estuvo todava al mando en este caso, encontrando las
fortalezas del cliente, determinando el estado de la alianza, entendiendo la naturaleza de la teora
del cliente, y eligiendo cul, de cualquier mtodo, podra ser congruente con esa teora. Para poner
remedio a la mera creacin solo de un nuevo modelo el privilegio continuado del punto de vista del
terapeuta, y para darle a los clientes la voz en el tratamiento que la literatura de investigacin dice
que merecen, empezamos a controlar informalmente la alianza y los resultados de nuestros servicios
a los clientes. Cuando nuestra investigacin demostr que la evaluacin informal de la alianza no
era fiable, empezamos a usar medidas formales para hacer el seguimiento de nuestro trabajo y nos
embarcamos en una va de investigacin para ver si haba diferencias.
Aprendimos que un enfoque dirigido por el cliente slo puede ser implementado con cada cliente
basado en esa percepcin individual y nica sobre el progreso y el ajuste de la terapia: la
experiencia del cliente de la existencia de beneficio debe dirigir las elecciones del terapeuta.
Aprendimos que ser dirigido por el cliente implica tambin guiarse por los resultados. El captulo
cuatro describe este cambio en nuestra forma de pensar y demuestra una manera muy sencilla de
mejorar la eficacia y legitima nuestros servicios hacia quienes nos pagan. Convertirse en terapeuta
guiado por los resultados asigna al cliente los papeles clave en la determinacin de la forma en que
los servicios de salud mental son tanto proporcionados como financiados, dando en este sentido las
prcticas dirigidas por el cliente un gran paso adelante.

NT: el autor escribe you have all these catch 22s going on , una expresin referida a la novela Catch 22 de
Joseph Heller, traducida como Trampa 22 en relacin a un bombardero del ejrcito de los EEUU que intenta
hacerse el loco para evitar participar en misiones de combate. Dado que segn reglamentos del ejrcito ninguna
persona cuerda querra volar en misiones de combate por su peligro, al pedir permiso para no volar en este tipo de
misiones demuestra estar cuerdo; al contrario, cualquier aviador que deseara volar en misiones de combate
demostrara que est loco y por tanto incapacitado para volar. La expresin se utiliza para indicar una situacin
paradjica, un dilema sin salida, en la que las personas no pueden evitar los problemas por sus propias reglas
contradictorias.

Captulo 4
Convertirse en terapeuta guiado por el resultado
Evidencia basada en la prctica
Con Lynn Johnson, Jeb Brown y Morten Anker
La prueba del pastel est en comrselo.
Cervantes, Don Quijote
Durante gran parte del siglo XIX y el siguiente, la industria del ferrocarril fue el negocio ms
exitoso de Amrica. Varias compaas competan para extenderse de ciudad en ciudad a travs de
todo el continente, acelerando el ritmo de vida al mismo tiempo que se enriquecan durante el
proceso. Sin embargo, en la dcada de los 60 el gran incondicional del comercio americano se fue
debilitando seriamente desapareci, en realidad. Cuando se le preguntaba sobre la causa,
generalmente los ejecutivos respondan que la necesidad estaba siendo cubierta con otras
alternativas (esto es, coches, camiones, aviones, y tecnologas nuevas y en expansin como el
telfono). Era difcil argumentar con esa lgica. Cuando se trataba de transporte, los consumidores
buscaban alternativas ms rpidas, sencillas e individualizadas.
Para Theodore Levitt, profesor de empresariales en la Universidad de Harvard, la creencia
sostenida popularmente no tena sentido en absoluto y, de hecho, generaba preguntas. Levitt (1975)
argument que la industria no estaba en problemas porque la necesidad fuese cubierta por otros
sino porque no lo hizo el propio ferrocarril (p.19). Por qu la industria no se diversific cuando
tuvo la oportunidad? Porque resulta que los ejecutivos del ferrocarril haban llegado a creer que
estaban en el negocio del tren ms que en el negocio del transporte. Como consecuencia, las
industrias del transporte por carretera y el areo crecan mientras los caballos de hierro haca tiempo
que se oxidaban en los campos ferroviarios.
En el que se ha convertido en uno de los artculos ms citados en la literatura de los negocios, Levitt
(1975) muestra cmo varias industrias, desde los ferrocarriles a Hollywood, sufrieron dramticos
reveses de fortuna cuando se convirtieron en orientados al producto en lugar de orientados al
cliente (p. 19). Por ejemplo, la industria televisiva cogi totalmente desprevenidos a los magnates
del cine porque pensaron errneamente que estaban en el negocio del cine ms que en el del
entretenimiento. Y as el famoso ejecutivo y director de estudio Darryl F. Zanuck afirm
osadamente, la televisin no ser capaz de mantenerse en ningn mercado despus de los primeros
seis meses. La gente se cansar pronto de mirar fijamente cada noche una caja de madera (Lee,
2000). Finalmente, tal extraordinaria falta de previsin forz el cierre de los una vez poderosos
estudios y llev a la quiebra a numerosos grandes jugadores del gremio.
Aplicando estas ideas al campo de la psicoterapia se sugiere que las largas dcadas de debate entre
este o ese modelo de terapia pierden la mayor parte de su sentido. Francamente, se ha procedido
como si nuestro campo fuera el negocio de la terapia ms que el negocio del cambio. La ilusin,
segn Levitt, es que el crecimiento continuo es una cuestin de producir innovacin y mejora
continua (p. 27). Sin embargo, por su parte los consumidores (y pagadores) se preocupan poco
sobre cmo ocurre el cambio: simplemente lo quieren. De por s, centrarse exclusivamente en los
medios para producir el cambio (esto es, modelos, tcnicas, proceso teraputico) ha sido y contina
siendo un camino equivocado. Como sus colegas en los negocios del ferrocarril y el cine, los
terapeutas corren el peligro de perder su clientela.

En este sentido, los datos indican que los consumidores ya estn abandonando la psicoterapia como
un medio para la realizacin personal y la salud psicolgica. Recurdese que los beneficios de la
atencin en salud mental se redujeron en un 54 por ciento entre 1988 y 1998, la ltima dcada de la
que se dispone de datos. Durante este mismo perodo, las visitas de pacientes externos al terapeuta
se redujeron un 30 por ciento. Aunque podra ser tentador atribuir tales problemas a las
restricciones impuestas por la gestin sanitaria, otros estudios sugieren algo ms inquietante. El
ltimo ao, los americanos gastaron de su propio bolsillo 13,7 billones de dlares en cuidados
alternativos de salud cantidad que no incluye cuotas de gimnasio, compras de vitaminas y
suplementos, o visitas al masajista. Claramente, que la suerte de la psicoterapia flaquee no se debe a
un descenso en el deseo de los clientes de un cambio significativo. Por el contrario, tal como
indicaban los grupos de discusin de la Asociacin Americana de Psicologa en el Captulo Uno, se
percibe que nuestro campo no cubre esa necesidad.
De acuerdo con Levit (1975), en los negocios, una industria prspera comienza por las necesidades
de los clientes y opera hacia atrs, primero respecto a s misma con la entrega de la satisfaccin
del cliente. Despus, retrocede ms para crear las cosas por las que, en parte, se logran esas
satisfacciones (p. 20). Se emplea menos tiempo y recursos en codificar, identificar y controlar los
medios de produccin, y ms esfuerzo para seguir en contacto con los deseos de los clientes. De lo
contrario, advierte Levit, corre el riesgo de definir una empresa, un producto o un cmulo de
conocimientos tan limitado como para garantizar su vejez prematura (p. 20).
Desde esta perspectiva, lo importante no es tanto qu constituye una prctica teraputica efectiva
eclctica o empricamente apoyada, integrada o diversificada sino si los clientes experimentan los
cambios que desean a travs de cualquier medio posible. En vez de asumir que el proceso correcto
conduce a resultados favorables, el campo necesita utilizar el resultado para construir y guiar el
proceso teraputico tanto como para inspirar la innovacin.

DEL PROCESO AL RESULTADO EN TERAPIA

Para un campo como es la terapia, que intenta identificar y codificar los mtodos de tratamiento,
abandonar el proceso en favor del resultado, puede parecer verdaderamente radical. No obstante,
existe una tradicin completa sobre el uso del resultado para guiar el proceso. La investigacin de
resultados indica que la trayectoria general de cambio en terapia exitosa es altamente predecible,
con la mayor parte del cambio ocurriendo ms pronto que tarde en el proceso de tratamiento
(Brown, Dreis y Nace, 1999; Hansen y Lambert, 2003; Haas, Hill, Lambert y Morrell, 2002;
Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz, 1996; Whipple et al., 2003). En su ahora clsico artculo
sobre el efecto dosis de la relacin Howard, Kopte, Krause y Orlinsky (1986) encontraron que entre
el 60 y el 65 por ciento de las personas experimentaba un alivio sintomtico significativo entre las
sesiones una a siete, cantidad que aument a un 70-75 por ciento despus de seis meses, y a 85 por
ciento en un ao. Estos mismos resultados mostraron adems un curso de rendimiento decreciente
con cada vez ms esfuerzo requerido para lograr diferencias perceptibles en la mejora del paciente
conforme se prolonga el perodo de tratamiento (Howard et al., 1986, p.160; ver Figura 4.1).
Ms recientemente, los investigadores han estado utilizando mejoras tempranas en concreto, la
experiencia subjetiva del cliente del cambio de significado en las primeras sesiones para predecir
si un emparejamiento dado del cliente con el terapeuta o un sistema de tratamiento dar lugar a un
resultado exitoso (Hass et al., 2002; Lambert et al. 2001). Para ilustrar esto, Howard, Lueger,
Maling y Martinovich (1993) no slo confirmaron que la mayora del cambio en tratamiento tena
lugar ms hacia el principio que hacia el final, sino que tambin encontraron que la ausencia
temprana de mejora en la sensacin subjetiva de bienestar del cliente reduca significativamente las
probabilidades de conseguir alivio sintomtico y un funcionamiento vital ms saludable al final del
tratamiento.

De modo similar, en un estudio de ms de dos mil terapeutas y miles de clientes, los investigadores
Brown et al. (1999) encontraron que las relaciones teraputicas en las que no se apreciaba mejora
hacia la tercera sesin, por trmino medio no lograron mejora en el curso completo del tratamiento.
Este estudio mostr ms a fondo que los clientes que empeoraban hacia la tercera sesin eran dos
veces ms propensos a abandonar que aquellos que informaban de progresos. De manera
importante, variables como diagnstico, severidad, apoyo familiar, y tipo de terapia fueron no
tan importantes [en el resultado final pronosticado] como saber si el tratamiento que estaba siendo
proporcionado de hecho [estaba] funcionando (p. 404, el nfasis es nuestro).
A mediados de los noventa, varios investigadores comenzaron a utilizar datos generados durante el
tratamiento para mejorar la calidad y el resultado de la atencin. En 1996, Howard et al.
demostraron cmo las medidas del progreso del cliente podan ser utilizadas para determinar la
idoneidad del tratamiento actual [determinar] la necesidad de ms tratamiento [y] dar pie a
una consulta clnica para pacientes que no [estaban] progresando segn las tasas esperadas (p.
1063). Ese mismo ao, Lambert y Brown (1996) esgrimieron un argumento similar utilizando una
herramienta de resultado ms breve, y por tanto ms factible. Por ltimo, Johnson y Shaha (1996)
publicaron un estudio de caso clnico cuasi-experimental combinando feedback sobre el progreso y
la solidez de la alianza teraputica. Otros investigadores ya haban documentado que las
calificaciones tempranas de la alianza por parte de los clientes, igual que el progreso, fueron
predictores significativos del resultado final del tratamiento (Bachelor y Horvath, 1999, p. 139).
Sobre esta base y su propio trabajo anterior (Johnson, 1995), Johnson y Shaha (1996, 1997) fueron
los primeros en documentar el impacto de las herramientas de resultado y proceso en la calidad y
resultado de la psicoterapia, y en mostrar cmo tales datos pueden promover una relacin
responsable y cooperativa con los clientes.
La conclusin resultante de las investigaciones anteriores est clara: el feedback de los clientes es
esencial e incluso aumenta el xito. En cuanto al mtodo, los diversos enfoques incluidos en estos
datos indican claramente que el tipo particular de terapia empleada es menos importante. Ms que
conocer con antelacin qu enfoque utilizar para un diagnstico dado, los terapeutas necesitan saber
si la relacin actual est ajustada y proporciona beneficios y si no, necesitan ser capaces de ajustarse
y acomodarse lo suficientemente pronto para maximizar las oportunidades de xito.

CONTROL DEL RESULTADO

Ensanos a contar bien nuestros das, para que nuestro corazn adquiera
sabidura.
Salmos 90:12
La preocupacin por los resultados en salud mental est bien fundada. En un estudio sobre seis mil
clientes en seis mbitos ambulatorios diferentes, solo un insignificante promedio del 35 por ciento
de ellos mejoraron o se recuperaron (Hansen, Lambert y Forman, 2002). Aunque la terapia puede
ser muy til, que tambin puede no ser nada beneficiosa no nos coge por sorpresa. Adems, todos
sabemos que nadie es eficaz con todos; por desgracia, hasta ahora poco se ha hecho para descubrir
quin no se est beneficiando para que pueda pasar algo diferente.
Actualmente hay una diversidad de enfoques para evaluar el resultado de la psicoterapia. La
mayora de tales intentos se valen de medidas bien establecidas diseadas principalmente para los
propsitos de las investigaciones, tanto las valoradas por el clnico como por el cliente, adems de

las calificaciones del observador, los ndices fisiolgicos y la informacin del entorno (Lambert,
Ogles y Masters, 1992). Aunque estas evaluaciones multidimensionales de resultado son vlidas y
fiables, su complejidad metodolgica, la duracin de su aplicacin y su coste, suelen hacerlos
inviables para muchos profesionales y contextos. En realidad, el clnico medio en la prctica actual
est saturado con trabajo administrativo y otras actividades no relacionadas con el servicio (por ej,
llamadas telefnicas, reuniones, planes de tratamiento, notas de avances, etc). Obviamente, esta
realidad debe tenerse en cuenta para guiarse por los resultados. Brown et al. (1999), por ejemplo,
encontraron que la mayora de los clnicos no consideraron funcional ninguna medida o
combinacin de medidas que les llevara ms de cinco minutos completar, puntuar e interpretar. En
consecuencia, se puede argumentar convincentemente para adoptar medidas breves, adems de
fiables y vlidas. Tambin es importante mencionar que muchas de las medidas utilizadas
actualmente para evaluar el resultado de la terapia no fueron diseadas para medir el cambio. Por el
contrario, la mayora se desarrollaron especficamente para evaluar rasgos estables de la
personalidad o patrones persistentes de conductas problemticas.
El Cuestionario de Resultados 45.2 (Outcome Questionnaire 45.2, OQ) (Lambert et al., 1996) es un
ejemplo de una medida especfica de resultado diseada especficamente para ser sensible a los
cambios que la investigacin sugiere que son probables en la terapia exitosa. El OQ evala tres
dimensiones del funcionamiento del cliente: (1) angustia sintomtica o personal (evaluacin de la
depresin, ansiedad, uso de drogas y alcohol, etc.), (2) relacin interpersonal (evaluacin de lo bien
que se lleva el cliente en sus relaciones ntimas), y (3) rol social (evaluacin de la satisfaccin con
el trabajo y las relaciones fuera del hogar). Dos estudios han demostrado ahora que el OQ es
sensible al cambio en las personas sometidas a tratamiento, mientras que es estable en poblaciones
no tratadas (Kadera, Lambert y Andrews, 1996; Vermeersch, Lambert y Burlingame, 2000). Tales
resultados significan que las diferencias en las puntuaciones entre las aplicaciones pueden atribuirse
con seguridad al tratamiento dado ms que a un error de medida o una mejora general (Lambert y
Hill, 1994).
El OQ es el referente de la evaluacin de resultados para la prctica con pacientes ambulatorios.
Tiene abundantes datos normativos, es indiscutiblemente fiable y vlido, aplicable a un amplio
rango de clientes y de quejas presentadas, y relativamente barato (cuesta lo mismo que una
fotocopia). Adems, el software tambin est disponible para correccin e interpretacin, y al
menos un proveedor ofrece una versin informatizada aplicada telefnicamente.
Los dos primeros autores estaban familiarizados con el OQ, habindolo utilizado tanto en su propia
prctica como en la investigacin y consultas con numerosas agencias de salud mental y de terceros
pagadores. Prcticamente en todos los casos, clnicos y clientes se quejaban sobre el tiempo
necesario para completar la evaluacin (hasta quince minutos), adems del tamao de la copia y el
contenido y relevancia de las preguntas. A pesar de la disponibilidad de las versiones telefnica e
informatizada y de la posibilidad de su utilizacin intermitente ms que el uso consistente de la
escala sesin a sesin, persistieron los problemas con la aplicacin. En las clnicas ocupadas, por
ejemplo, un solo cliente que se retrasase poda sembrar el caos con el horario. El uso de la
herramienta en servicios telefnicos emergentes y a travs de Internet se consider imposible por
razones similares. Adems, tanto clientes como terapeutas se quejaron por igual de que la
evaluacin no pareca adecuarse a los temas que los clientes traan a terapia. Simplemente no tena
validez aparente para muchos de los que trataron de utilizarlo. En esencia, los terapeutas se
revelaron. Se hizo evidente que a pesar de la calidad de la medida, no habra beneficios de la
gestin de resultados si los terapeutas no la utilizaban.

La Escala de Evaluacin de Resultados (ORS)

A causa de estas experiencias, y en un intento por desarrollar un instrumento fcil de usar por

clientes y terapeutas, que estimulara la conversacin colaborativa sobre el resultado con los clientes,
Miller y Duncan (2000a) desarrollaron la Escala de Evaluacin de Resultados (Outcome Rating
Scale, ORS), como una alternativa muy breve y factible del OQ. Adaptaron tems especficos en la
ORS de las tres reas de funcionamiento del cliente evaluadas por el OQ: individual, relacional y
social. Los cambios en estas tres reas son ampliamente consideradas como indicadores vlidos de
resultado exitoso del tratamiento (Lambert et al., 1996). La ORS simplemente traslada estas tres
reas y un ndice global en un formato analgico visual de cuatro lneas de 10 centmetros, con
instrucciones para colocar una marca en cada lnea, con estimaciones bajas a la izquierda y altas a la
derecha (ver Apndice IV). Las cuatro lneas suman una puntuacin total de 40. La puntuacin
consiste simplemente en la suma de las marcas hechas por el cliente medidas al centmetro ms
cercano en cada una de las cuatro lneas. Una puntuacin de 25, el punto de corte clnico, diferencia
entre los que experimentan sufrimiento suficiente como para ponerse a tratamiento de aquellos que
no. Aquellas puntuaciones por encima de 25 normalmente reflejan las puntuaciones de personas que
no estn en terapia.
La investigacin ha demostrado la fiabilidad y validez de la forma ultrabreve de la escala analgica
visual en varias reas incluyendo la evaluacin y manejo del dolor (cf. Ger, Ho, Sun, Wang y
Cleeland, 1999), la calidad percibida de la atencin (cf. Arneill y Devlin, 2002), la psicoeducacin
(cf. Dannon, Iancu y Grunhaus, 2002), e incluso la evaluacin del cambio en respuesta al
tratamiento mdico (cf., Grunhaus, Dolberg, Polak y Dannon, 2002). Adems de su brevedad y
facilidad de aplicacin y puntuacin, tales escalas con frecuencia gozan de validez aparente para los
clientes, algo normalmente ausente en las herramientas ms largas y tcnicas que parecen alejarse
de la experiencia del cliente.
La ORS es breve, sencilla de marcar e interpretar, y fcil de administrar; de hecho, lleva menos de
un minuto aplicarla y puntuarla. Los clientes pueden empezar antes de iniciar la sesin y sin ayuda
del terapeuta. Despus, cliente y terapeuta pueden dedicar el principio de la sesin a comentar
conjuntamente los resultados en vez de perder un valioso tiempo aplicando la escala. Debido a la
sencillez de la ORS, el feedback de la medida est disponible inmediatamente para utilizarse en el
momento en que se presta el servicio. Cualquier demora limita necesariamente la utilidad de los
resultados. Los sistemas de medida que proporcionan feedback sobre el progreso en la prxima
sesin programada puede ser demasiado tarde (es prcticamente imposible predecir si un cliente
volver).
La ORS tambin evala a un nivel de lectura de segundo grado, hacindola viable para la mayora
de adultos que buscan terapia. Para los clientes, la escala es menos lejana de su da a da o de sus
vivencias, as que pueden trasladarla inmediatamente a sus circunstancias especficas. En cuanto a
los terapeutas, Miller, Duncan, Brown, Sparks y Claud (en prensa) informaron que los clnicos
encontraban la medida ms fcil de utilizar e integrar en su prctica clnica diaria que el OQ.
Por ltimo, cuando los terapeutas normales se den cuenta de la cada de sus ingresos pocos estarn
interesados en incrementar sus gastos bsicos de funcionamiento. La evaluacin es un gran negocio
en salud mental, con el coste de los instrumentos oscilando entre unos pocos dlares a literalmente
miles. Algunos pueden comprarse al instante; otros requieren el pago de una cuota al autor cada vez
que se utiliza la escala. Como pasa con la mayora de las cosas, lo ms caro no es necesariamente lo
mejor. Adems, muchos instrumentos bien establecidos estn gratis a disposicin del pblico. La
ORS es gratis para uso individual y puede ser descargada desde
http://www.talkingcure.com.

La Escala de Evaluacin de la Sesin (SRS):

monitorizacin del ajuste

A pesar de aadir un tiempo precioso al proceso de gestin de resultado, creemos que tambin es
importante asociarse con el cliente para monitorizar el ajuste del servicio con las expectativas y
sensibilidades del cliente acerca de la relacin y el cambio. La incorporacin de la evaluacin de la
alianza en curso permite al clnico individual identificar y corregir puntos dbiles en los servicios
prestados antes de que ejerzan un efecto negativo en el resultado.
Recurdese que en el emblemtico Proyecto de Investigacin Colaborativa para el Tratamiento de la
Depresin (TDCRP) las calificaciones de los clientes de la alianza teraputica fueron mejor
predictor de mejora que el tipo de tratamiento recibido o la severidad del problema presentado
(Blatt, Zuroff, Quinlan y Pilkonis, 1996; Krupnick et al., 1996). Recerdese tambin que los
investigadores encontraron resultados similares en buena medida en el Proyecto MATCH, estudio
sobre el tratamiento de personas con problemas de alcohol (Connors et al., 1997). Por ltimo,
recurdese la investigacin presentada en el Captulo Tres, mostrando que las calificaciones de los
clientes de la relacin teraputica tienen una correlacin mucho ms alta con el resultado que las
calificaciones de los terapeutas (Bachelor y Horvath, 1999).
Al reconocer que la alianza teraputica era primordial, Lynn Johnson cre la Escala de Evaluacin
de la Sesin (SRS) a principios de los 90 para ayudar a monitorizar su propio progreso con los
clientes (vase Johnson, 1995). Ms tarde, Scott Miller y Barry Duncan pusieron en marcha esta
primera medida de la alianza de trabajo en una variedad de contextos diferentes de salud mental.
A pesar de que la medida era solo de diez tems, prcticamente en todos los casos las quejas sobre la
extensin y el tiempo requerido para acabarla aparecieron pronto entre los clnicos y los clientes
(principalmente los clnicos). Dificultades similares se vieron aplicando el Inventario de Alianza de
Trabajo de 12 tems (WAI) (Horvath y Greenberg, 1989), y con el Cuestionario de Alianza de
Ayuda II (HAQ) de 19 tems (Luborsky et al., 1996) tambin inviable (Duncan et al., en prensa).
Por consiguiente, la versin 3.0 de la Escala de Evaluacin de la Sesin (a partir de ahora SRS) se
desarroll (Johnson, Miller y Duncan, 2000) como una alternativa ms breve, especialmente
comparada con las medidas de alianza ms extensas basadas en la investigacin, para abordar las
quejas de los clnicos y para estimular las conversaciones rutinarias sobre la alianza con los clientes.
La SRS tambin es una escala analgica visual y tiene cuatro tems. El primero, una escala de
relacin, evala la sesin en un continuo desde Sent que el terapeuta no me escuch, no me
entendi a Sent que la terapeuta me escuch, me entendi y me respet (una pata del taburete de
la alianza). El segundo es una escala de metas y temas que califica la sesin en un continuo que va
desde No trabajamos ni hablamos de lo que yo quera trabajar y hablar a Trabajamos y hablamos
de lo que yo quera trabajar y hablar (otra pata del taburete). El tercero es una escala del enfoque y
el mtodo (no slo una pata de la alianza sino tambin una indicacin de la coincidencia con la
teora del cambio del cliente) que requiere que el cliente califique la sesin en un continuo que va
desde El mtodo del terapeuta no va conmigo a El mtodo de la terapeuta va conmigo. Por
ltimo, la cuarta escala examina cmo el cliente percibe la sesin globalmente a lo largo de un
continuo que va desde Algo falt en la cita de hoy a Globalmente, la cita de hoy fue buena para
m.
Los primeros tres tems de la SRS fueron adaptados de la definicin clsica de alianza de Bordin
(1979), con el foco en la teora del cambio del cliente sugerida por Gaston (1990). El cuarto tem
refleja la gua recibida a partir de un anlisis factorial de las grandes escalas de alianza en uso (es
decir HAQ, WAI y las Escalas de Alianza Psicoteraputica de California [Gaston, 1990]). Hatcher y
Barends (1996) revelaron que adems del factor general ms medido por todas las escalas de
alianza (es decir, la fuerza de la alianza), otros dos factores fueron predictivos: la colaboracin
segura y la expresin de sentimientos negativos. La colaboracin segura hace referencia al nivel de
confianza que el cliente tiene de que la terapia y el terapeuta le sern de ayuda. Aunque solapada
con la tercera pregunta de la SRS (el ajuste del mtodo del terapeuta), la cuarta escala de la SRS

aborda directamente este factor, y mide la confianza del cliente en la sesin.

El otro factor predictivo, adems de la fuerza general de la alianza, es la libertad del cliente para
expresar al terapeuta sentimientos y reacciones negativas. Este factor sugiere que los clientes que
expresan incluso niveles bajos de desacuerdo con sus terapeutas informan de mejores avances
(Hatcher y Barends, 1996). La SRS completa se basa en animar a los clientes a identificar
problemas de alianza, a obtener desacuerdos del cliente sobre el proceso teraputico para que el
clnico pueda cambiar el proceso para ajustarse mejor a las expectativas del cliente.
La SRS simplemente convierte estas ideas tericas en cuatro escalas anlogas visuales, con
instrucciones para colocar una cruz en una lnea donde las respuestas negativas se representan a la
izquierda y las respuestas positivas a la derecha. Las investigaciones hace tiempo que haba
identificado estos factores como importantes, pero hasta el trabajo pionero de Johnson no haba una
medida clnica que proporcionara proactivamente al terapeuta feedback de la alianza en tiempo real
de modo que pudieran abordarse los problemas.
Adems de evaluar factores que la investigacin ha ligado a resultados positivos, la SRS es
altamente factible. Igual que la ORS, administrarla y puntuarla lleva menos de un minuto. Adems,
el contenido de los tems tiene sentido para clientes y terapeutas, dando a la escala una buena
validez aparente. La SRS se punta de forma similar a la ORS, sumando el total de las marcas del
cliente en las lneas de 10 centmetros.
La utilizacin conjunta de la ORS y la SRS representa el nico sistema de medida factible
disponible que monitoriza proceso y resultado, aprovechando as los dos predictores conocidos de
resultado. Este proceso de gestin de resultados tambin es el nico que se asocia con los clientes
para abordar conjuntamente la eficacia, el ajuste y la responsabilidad de los servicios. El terapeuta
utiliza las medidas en colaboracin con los clientes para amplificar sus voces y sus opiniones
durante el proceso de ayuda, invitndolos en definitiva al crculo ms ntimo de la terapia. Por esta
razn, estas medidas basadas en los clientes representan una desviacin radical de lo que es habitual
en el tema de la salud mental, teniendo la capacidad de cambio sobre cmo son prestados,
administrados y financiados los servicios.

Fiabilidad, validez y viabilidad de la ORS y la SRS

Para considerarse fiable, cualquier diferencia entre dos aplicaciones del mismo instrumento deben
atribuirse a cambios en la variable que est siendo medida (McCall, 1980). Un termmetro, por
ejemplo, que proporciona diferentes lecturas bajo circunstancias similares no constituye una medida
fiable o confiable de la temperatura. De manera similar, las puntuaciones que varan a pesar de
mnimas o ninguna diferencia en el tratamiento o en el cliente no son medidas fiables del proceso
teraputico o del resultado clnico. A su vez, cualquier decisin basada en tales medidas (por
ejemplo, si la terapia es o no eficaz, o si el servicio tiene las cualidades del trabajo eficaz, etc.)
podra no ser fiable.
Hay varias formas de documentar la fiabilidad de los instrumentos de evaluacin. En general, se
incluyen informes de correlacin o grado de correspondencia entre aplicaciones repetidas del
mismo instrumento, entre formas alternativas del instrumento o entre tems individuales en la escala
(Anastasi, 1982). Por ejemplo, en un estudio de la ORS, una estimacin estadstica del grado de
correlacin entre los cuatro tems de la escala (conocido como coeficiente alfa) oscila entre .87 y .
96, comparndose favorablemente al .93 informada para el OQ (Miller, Duncan, Brown, Sparks y
Claud, en prensa). De modo similar, la investigacin disponible indican altas estimaciones de
fiabilidad para la SRS (.88) (Duncan et al., en prensa).

La validez de la ORS se establece de varias formas. La primera es la evaluacin de la validez

concurrente o el grado en que correlaciona con instrumentos establecidos que miden
aproximadamente lo mismo, por ejemplo el OQ. La correlacin global entre la ORS y el OQ es .59,
un ndice moderado de validez concurrente. Aunque la ORS est inspirada en el OQ, no es
razonable esperar coeficientes muy altos de correlacin entre las dos medidas debido a la naturaleza
mucho ms breve de la ORS. No obstante, la correlacin es respetable y proporciona evidencia de
que la ORS es una alternativa ultrabreve para la evaluacin global subjetiva del sufrimiento similar
a la que se mide mediante la puntuacin de la escala completa en el OQ.
De modo similar, la correlacin global entre la SRS y otra escala de la alianza ms extensa
(diecinueve tems) y establecida, el HAQ (Luborsky et al., 1996), es .48; nuevamente, este es un
ndice moderado de validez concurrente (Duncan et al.; en prensa). Aunque no se puede reducir los
tems tanto (de los cuarenta y cinco tems del OQ a los cuatro de la ORS y de los diecinueve del
HAQ a los cuatro de la SRS) sin perder parte de la riqueza del original, la ORS y la SRS han
alcanzado con creces nuestra meta principal proporcionar medidas fiables y vlidas que los
profesionales de la salud mental pudieran utilizar en contextos reales sobre una base cliente a
cliente. Estas medidas sencillas permiten a todos conocer y reaccionar a la visin del cliente de si
los servicios le estn ayudando y si se ajustan a sus expectativas.
Otra forma de evaluar la validez es determinar si la ORS es sensible al cambio, como pretende. Esto
constituira la validez de constructo. La ORS, si es vlida, debera reflejar el cambio que sigue a la
psicoterapia y slo debera permanecer estable en una poblacin no tratada o no clnica (Lambert y
Bergin, 1994). Por lo tanto, deberamos esperar que las puntuaciones de la ORS en muestras
clnicas se incrementaran, mientras que en muestras no clnicas deberan variar mnimamente. Y de
hecho ese fue el caso en nuestro estudio reciente: la ORS fue sensible al cambio en aquellos que
reciban psicoterapia y relativamente estable en aquellos que no (Miller, Duncan, Brown, Sparks y
Claud, en prensa).
La comparacin entre puntuaciones de grupos clnicos y no clnicos tambin puede utilizarse para
proporcionar evidencia sobre la validez de constructo. Si la ORS fuese capaz de discriminar con
exactitud entre las dos muestras se esperara que las puntuaciones iniciales fueran
significativamente ms bajas (mostrando ms sufrimiento) para el grupo clnico. Este fue el caso. Es
ms, en las dos muestras clnicas utilizadas en el estudio de la ORS (Miller, Duncan, Brown, Sparks
y Claud, en prensa), la puntuacin media a la entrada fue similar (19), indicando que la ORS
proporciona una medida estable del nivel medio de sufrimiento que experimentan las personas al
acceder a terapia. Adems, una muestra noruega de 400 personas que iniciaron una terapia por
dificultades de relacin mostraron puntuaciones medias de entrada similares, lo que sugiere un
paralelismo intercultural del nivel de sufrimiento para el que normalmente las personas buscan
servicios de psicoterapia (Anker y Duncan, 2003).
Con respecto a la SRS, una forma de establecer la validez de constructo es examinar la correlacin
entre la SRS y el resultado. La investigacin ha establecido una relacin slida entre las primeras
calificaciones de la alianza y el resultado del tratamiento. Si la SRS demostrase una relacin con el
resultado similar a otras medidas establecidas de la alianza, sera un indicador de su validez de
constructo. Duncan et al. (en prensa) seleccionaron aleatoriamente 100 clientes de un centro
comunitario de salud mental y tomaron las calificaciones del cliente en la SRS en la segunda sesin
y correlacionaron aquellas puntuaciones con el resultado medido por la ORS. El anlisis revel una
correlacin de .29, indicando que la SRS sirve en gran parte igual que otras medidas de la alianza.
Por ltimo, veamos la viabilidad, una consideracin igualmente importante en cualquier intento de
monitorizacin del resultado. La viabilidad de un instrumento de resultado se refiere a la
probabilidad de que el instrumento de hecho ser utilizado; la viabilidad es el grado en el que un

instrumento puede ser explicado, completado e interpretado rpida y fcilmente. Si las medidas de
resultado no satisfacen las exigencias de tiempo de la prctica clnica real, tanto el personal como
los clientes pueden enfrentarse a ellas con resistencia. Adems, las medidas que son difciles de
puntuar o parecen irrelevantes a clientes y terapeutas es menos probable que se utilicen. El estudio
de la ORS (Miller, Duncan, Brown, Sparks y Claud, en prensa) examin las tasas de utilizacin a lo
largo del tiempo en dos centros clnicos con clientes similares y rdenes de evaluar la viabilidad de
la ORS en comparacin con el OQ. La tasa general de utilizacin despus de un ao fue del 25 por
ciento para el OQ y del 89 por ciento para la ORS. De forma similar, el estudio de la SRS (Duncan
et al., en prensa) examin tasas de cumplimiento entre terapeutas de agencias similares; una agencia
puso en marcha la SRS y la otra utiliz el WAI de 12 tems. Despus de un ao, la SRS contaba con
una tasa de utilizacin del 96 por ciento mientras el WAI slo se utiliz el 29 por ciento de las
veces. Las ganancias en viabilidad compensan las prdidas en fiabilidad y validez cuando se cambia
a medidas ms cortas como la ORS y la SRS.
Las medidas fciles de integrar en el tratamiento y que tengan validez aparente fomentan la
colaboracin entre el cliente y el terapeuta para monitorizar la eficacia del servicio. La
responsabilidad se convierte en un esfuerzo colectivo, parte integral de la construccin de la alianza,
en vez de simplemente ms papeleo. Obviamente, no importa cun fiable y vlida es una medida si
no se utiliza, los beneficios de la gestin de resultados no se harn efectivos.

La ORS y la SRS en Accin

La SRS y la ORS han sido empleadas con efectos positivos en varios contextos clnicos. Como se
ha sealado, dada la naturaleza breve y la facilidad de uso de las escalas para el clnico y el cliente,
se ha desplomado el nmero de quejas sobre la utilizacin de las herramientas y se ha disparado la
tasa de cumplimiento. Proporcionar feedback a los terapeutas sobre la satisfaccin del cliente con la
alianza y el progreso del tratamiento a travs de la SRS y la ORS tambin ha demostrado que
conlleva mejoras significativas tanto en la continuidad del cliente en el tratamiento como en el
resultado final del mismo. Por ejemplo, Miller et al. (en prensa) encontraron que los clientes de
terapeutas que optaron por no completar la SRS eran dos veces ms propensos a abandonar el
tratamiento y de tres a cuatro veces ms propensos a obtener un resultado negativo o nulo. En el
mismo estudio, el tamao medio del efecto de los servicios en la agencia donde se emplearon ambas
medidas se desplaz de .5 a .8 un incremento del 60 por ciento. Un anlisis detallado de los doce
mil casos incluidos en la muestra demostr que esta mejora fue debida a una combinacin de una
disminucin de resultados negativos, un incremento de los resultados positivos y un cambio general
positivo en el resultado de los terapeutas que trabajan en la clnica.
Por increble que los resultados puedan parecer a primera vista, son totalmente consistentes con los
hallazgos de otros investigadores. Por ejemplo, en un metaanlisis de tres estudios, Lambert et al.
(2003) informaron que aquellas relaciones teraputicas con riesgo de resultados negativos o nulos
que recibieron feedback formal estaban, al final de la terapia, mejor que el 65 por ciento de las que
no tuvieron el beneficio de la informacin sobre el progreso del tratamiento (tamao del efecto
medio = .39, p < .05). En otro estudio, Whipple et al. (2003) encontraron que los clientes cuyos
terapeutas tenan acceso a informacin sobre el resultado y la alianza era menos probable que
empeorasen, ms probable que permanecieran ms tiempo en tratamiento, y dos veces ms
probable que alcanzasen cambios clnicos significativos.
En particular, los resultados de nuestra propia investigacin adems de la de Lambert y sus colegas
fueron obtenidos sin ningn intento de organizar, sistematizar u otra forma de control del proceso de
tratamiento. En estos estudios los terapeutas tampoco fueron entrenados en nuevas modalidades
teraputicas, tcnicas de tratamiento o procedimientos diagnsticos. Ms bien, cada clnico fue
completamente libre para participar con sus clientes en la forma que les pareciera. La

disponibilidad de feedback formal del cliente proporcion la nica constante en un ambiente de

tratamiento por lo dems diverso y catico.
El feedback del cliente en la ORS sobre el xito o el fracaso de las primeras visitas puede
proporcionar informacin valiosa sobre la combinacin entre cliente, terapeuta y mtodo. En
particular, dicho feedback informa de decisiones clave sobre cmo ajustar la terapia a las
necesidades y caractersticas especficas de clientes particulares y de cundo terminar o derivar a
otro terapeuta o centro de atencin cuando el cliente no est obteniendo beneficios. Respecto a la
alianza, ya que la investigacin indica que con frecuencia los clientes abandonan el tratamiento
antes de hablar de los problemas con la alianza, la SRS proporciona la oportunidad de abrir el
dilogo y remediar cualquier problema que exista.
Ms importante, el doble hallazgo de que (1) el cambio es ms temprano que tardo en las terapias
exitosas; y (2) hay una trayectoria de rendimiento decreciente conforme la terapia se extiende en el
tiempo, que no debera interpretarse como una condena de las terapias que se alargan ms all de
unas pocas sesiones. Al contrario, como muestra la figura 4.1, los datos proporcionan de manera
convincente el hecho de continuar siempre y cuando se vaya progresando y el cliente est
interesado. En otras palabras, aunque la cantidad de cambio decrece con el tiempo, los clientes se
benefician de que el contacto contine. Al mismo tiempo, sin embargo, los hallazgos dejan claro
que las terapias en las que hay poco o ningn cambio (o un empeoramiento de los sntomas) al
principio del proceso corren un riesgo significativo de obtener un resultado nulo o incluso negativo
(Brown et al., 1999).
Otra rea donde el enfoque guiado por los resultados puede ejercer influencia sobre el proceso
teraputico es en la planificacin y duracin del tratamiento. Los clientes pueden citarse de manera
ms regular al principio de la terapia cuando la pendiente del cambio es empinada y despus
reduciendo conforme disminuye el ritmo de cambio. Otros datos de resultado sugieren con fuerza
que se haga lo posible para minimizar la cantidad de tiempo entre la programacin y la primera cita.
Howard et al. (1986) y otros (Lawson, 1994; Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich, 1987) han
documentado porcentajes significativos de clientes que mejoran antes del comienzo formal del
tratamiento (15, 60 y 66 por ciento, respectivamente). Cuanto mayor es el intervalo, mayor es la
probabilidad de que el resultado esperado habr alcanzado un punto de rendimiento decreciente
disminuyendo as la motivacin del cliente para asistir al tratamiento. Puesto que la evidencia
disponible indica que la terapia aumenta la magnitud y la durabilidad de dicho cambio
pretratamiento, el abandono del cliente mientras espera ser atendido -a pesar de alguna mejora
medida en el funcionamiento- solo puede verse como una oportunidad perdida (Lambert y Ogles,
2004).
El feedback de resultado tambin puede dar pistas sobre decisiones relacionadas con la intensidad
del tratamiento (es decir, paciente externo versus hospitalizado, tratamiento versus educacin o
terapia de apoyo). Por ejemplo, Brown et al. (1999) y Miller et al. (en prensa) encontraron que hasta
un tercio de los clientes que iniciaron terapia comenzaron con puntuaciones en las escalas de
resultado que superaban el punto de corte clnico. Resulta que dichos clientes estaban en riesgo
significativo de empeorar ms que de mejorar en el transcurso del tratamiento. Animar a los
terapeutas a adoptar un enfoque basado en los recursos o en la solucin de problemas en vez de
tratamientos profundos u otras estrategias intensivas de tratamiento puede servir para maximizar el
compromiso mientras se minimiza el riesgo de deterioro del cliente. Del mismo modo, cuando un
cliente obligado o involuntario punta por encima del punto de corte clnico, la visin del cliente de
la calificacin que da de l o ella la fuente de derivacin en la ORS pueden utilizarse para guiar las
decisiones relacionadas con la planificacin e intensidad del tratamiento. En tales casos, el cliente y
el terapeuta podran trabajar juntos para resolver el problema que el derivante tiene con el cliente.

Los beneficios aqu descritos, cuando se toman en combinacin con el fracaso evidente del campo
para descubrir y sistematizar el proceso teraputico de una manera que mejoren los xitos de modo
fiable, nos han llevado a concluir que la mayor esperanza para el campo est en los resultados.

COLABORANDO CON LOS CLIENTES:

LAS TUERCAS Y LOS TORNILLOS
trivial elocuencia ni me convences ni me satisfacestienes que
mostrrmelo.
-Willard Duncan Vandiver,
Discurso en un Banquete Naval en Filadelfia
En realidad, colaborar con los clientes para monitorizar el resultado y ajustarse comienza antes del
inicio formal de la terapia, tanto para los terapeutas como para los clientes. Los terapeutas tienen
que comprometerse con dos cosas: primero, tienen que pensar que privilegiar las percepciones,
ideas y experiencias del cliente es algo bueno. Si el profesional de la salud mental no valora la
perspectiva del cliente primero y ante todo, y si no cree que el cliente debiese dirigir la terapia y ser
un participante activo en las decisiones que le afectan, entonces el proceso de resultado propuesto
no tendr efecto. Segundo, el terapeuta debe querer ser responsable ante el cliente por encima de
todo pero tambin ante el sistema que paga el servicio. Una parte esencial de esta idea es que el
servicio es un producto valioso y debera ser utilizado con sensatez, para asegurar que todos los que
demandan atencin tendrn acceso a ella. Continuar viendo clientes en ausencia de avances es un
tremendo gasto de recursos.
Los clientes tambin necesitan estar comprometidos. Esto significa informar al cliente sobre la
naturaleza de la colaboracin cuando se planifica la primera cita y crear una cultura de feedback en
la que el terapeuta considera esencial la voz del cliente y le invita proactivamente a realizar sus
aportaciones. Por ejemplo, en una prctica dirigida por el cliente y guiada por los resultados, el
terapeuta podra decir:
Permtame explicarle cmo nos gusta trabajar. Como terapeutas, nos dedicamos a ayudar a
nuestros clientes a conseguir los resultados que desean. Tambin creemos que usted tiene
derecho a saber lo antes posible si es probable que le seamos tiles o no. Por estas razones
hemos encontrado importante monitorizar nuestro progreso de sesin a sesin utilizando dos
formularios muy breves de papel y lpiz. Su feedback continuado nos dir si vamos por buen
camino, si es necesario cambiar algo en nuestro enfoque, o si es necesario derivarle a algn
otro lugar para ayudarle a conseguir lo que quiere. Cree que me puede ayudar con esto?

Como indica la declaracin, los resultados del proceso de medicin proporcionan feedback continuo
a la terapia (Duncan, Sparks y Miller, 2000; Miller y Duncan, 2000b). En un contexto ambulatorio
tpico, el terapeuta dara al cliente la ORS antes de cada sesin y la SRS hacia el final. Con respecto
a la ORS, es til pedir a los clientes comenzar su cita cinco minutos antes de la reunin con el
terapeuta; pueden encontrar la ORS simplemente en un mostrador de recepcin o en un
portapapeles para cubrirla. Muchos clientes rellenarn la ORS (algunos incluso trazarn sus
puntuaciones en las grficas proporcionadas) y entrarn en el despacho del terapeuta discutiendo ya
las conclusiones. Utilizar una escala bastante sencilla para los clientes (y los terapeutas) para
puntuar e interpretar no slo acelera el proceso sino que tambin aumenta el compromiso de los
clientes en la valoracin de los servicios que reciben. Cualquier cosa que incremente la
participacin en la terapia es probable que tenga un impacto positivo en el resultado.
Toda puntuacin e interpretacin de las medidas se realizan conjuntamente con los clientes. Esto no

slo representa una desviacin radical del uso tradicional de los instrumentos de evaluacin sino
que tambin proporciona a los clientes una nueva forma de ver y comentar su experiencia tanto de
los progresos como de la terapia en s. La evaluacin, ms que una evaluacin del cliente dirigida
por el experto, se convierte en una parte fundamental de la relacin teraputica y del cambio mismo
(Duncan et al., 2000).
Administrar las escalas en cada encuentro es importante por dos razones. Primero, como se destac
anteriormente, es difcil sino imposible anticipar cundo dejarn los clientes de venir a terapia. Si el
plan es evaluar al inicio y al final o a intervalos regulares (por ej., primera, tercera, quinta sesin;
cf., Brown et al., 1999), hay un riesgo significativo de que un gran nmero de clientes terminen
antes de aportar las medidas finales. En consecuencia, no se dispondr de informacin del resultado
para un considerable grupo de clientes, un hecho que podra dificultar seriamente cualquier intento
posterior de dar sentido a los resultados generales.
PASO 1: INTRODUCIR LA ORS EN LA PRIMERA SESIN. Recurdese que establecer una
cultura de feedback donde se privilegia la voz del cliente ya comenz en el primer contacto con el
cliente. En la primera consulta se da continuidad a esa cultura. Es importante evitar la jerga tcnica
y en cambio explicar el propsito de las medidas y su justificacin de manera natural y con sentido
comn. La gran mayora de los clientes piensa que la monitorizacin para ver si la terapia funciona
tiene sentido. La idea aqu es hacer de la monitorizacin una parte de una forma relajada y
ordinaria de tener conversaciones y trabajar con los clientes. Las palabras especficas no son
importantes. El inters del terapeuta en el resultado deseado por el cliente dice mucho sobre el
compromiso del terapeuta hacia cada persona y la calidad del servicio que l o ella reciben (Duncan
y Sparks, 2002).
Recuerda nuestra conversacin telefnica? A lo largo de nuestro trabajo conjunto le dar
dos impresos muy breves preguntndole cmo cree que van las cosas y si estn encarriladas.
Creemos que para aprovechar mejor nuestro tiempo juntos y para obtener el mejor resultado,
es importante asegurarnos de estar en la misma lnea respecto a cmo est, cmo lo estamos
haciendo y hacia dnde estamos yendo. Emplearemos sus respuestas para mantenernos en el
buen camino. Est de acuerdo?
Aqu est el impreso que le mencion nuestra recepcionista. Permtame un momento para
explicarle un poco ms. La ORS es una medida de resultado que me permite ver dnde est,
cmo le va, cmo estn cambiando las cosas, o si no lo hacen. Nos permite determinar
adems si yo le estoy siendo de ayuda. Lo utilizo porque quiero asegurarme de estar
proporcionndole la mejor atencin posible. Slo le lleva un minuto rellenarlo, y la mayora
de los clientes lo encuentran de mucha utilidad. Le gustara intentarlo? Estupendo!

PASO 2: INCORPORAR LA ORS EN LA PRIMERA SESIN. La ORS seala dnde se

encuentra el cliente y proporciona un punto de comparacin para las sesiones posteriores. Involucra
al cliente en un esfuerzo de colaboracin para observar el progreso en diferentes aspectos de la vida.
La incorporacin de la ORS implica sencillamente sacar a colacin los resultados iniciales y
posteriores del cliente en la conversacin para su discusin, clarificacin y solucin de problemas.
Segn la ORS parece que est experimentando verdaderos problemas. [O] Por su puntuacin
parece que se siente bien. Qu le trae aqu hoy? [O] Su puntuacin total es 15; vaya, es
bastante baja. Una puntuacin de 24 o menos indica que las personas estn bastante
angustiadas para buscar ayuda. Las cosas deben ser muy difciles para usted. Qu est
pasando?
El modo en que funciona la ORS es que las marcas hacia la izquierda (o las puntuaciones por
debajo de 24) indican que hay cosas que son duras para usted ahora o que le hacen sufrir lo
suficiente como para venir a terapia. Su puntuacin en la escala individual indica que

realmente est pasando una mala racha. Le gustara hablarme sobre eso? [O si todas las
marcas se sitan hacia la derecha] Generalmente la mayora de las personas cuando sita sus
marcas hacia la derecha (o cuando puntan por encima de 25), es indicativo de que las cosas
les van bien. Sera muy til para m entender qu le trae a terapia ahora.

A menudo los clientes comienzan la conversacin haciendo un comentario sobre su marca ms baja
en la ORS. Debido a que la ORS tiene validez aparente inmediata, con frecuencia los clientes hacen
comentarios sobre su puntuacin en las diferentes escalas en relacin con la razn por la que buscan
terapia. En otras situaciones, los terapeutas deben iniciar la conexin entre las descripciones del
cliente sobre las razones por las que buscan terapia y sus puntuaciones en la ORS. La ORS no tiene
sentido como herramienta para medir resultado o como ayuda teraputica a menos que el terapeuta
lo vincule con la experiencia descrita de la vida del cliente. No es una prueba de rayos X de la
experiencia del cliente. Este es un punto crtico porque tanto el terapeuta como el cliente deben
saber lo que representa para el cliente la marca en la lnea y qu necesitar que ocurra para que
alcance un cambio y lo indique en la ORS. La lnea de la ORS es irrelevante hasta que y a menos
que el cliente le otorgue significado. Vincular la ORS a la experiencia del cliente es relativamente
fcil de hacer y lleva menos de un minuto integrarlo en la conversacin.
En algn momento de la sesin, el terapeuta solamente necesita recoger los comentarios del cliente
y conectarlos a la ORS:
Oh, bien, parece que tiene que ver con la prdida de su hermano (o la relacin con su marido,
el alcoholismo de la hija, o los ataques de ansiedad, etc.), es un aspecto importante de qu
estamos haciendo aqu. La angustia de esa situacin explica su marca en la escala individual
(u otra) de la ORS? De acuerdo, entonces qu cree que tendra que ocurrir para que la
marca se moviera hacia la derecha?

La ORS, por su diseo, es un instrumento general de resultado y proporciona contenido no

especfico para orientar las impresiones del cliente o del terapeuta. La ORS solo ofrece un esqueleto
vaco al que el cliente debe aadir la carne y la sangre de sus experiencias, al que dan vida con sus
ideas y percepciones. Tien la ORS con el significado que proporciona la rica fuente de
conocimiento de las experiencias idiosincrsicas del mundo del cliente. En el momento en que el
cliente vincula la marca en la ORS con la situacin que le aflige, la ORS se convierte en una medida
significativa del progreso del cliente.

PASO 3: INTRODUCIENDO LA SRS. La SRS, como la ORS, es mejor presentarla de manera

relajada e integrndola en la manera de trabajar habitual del terapeuta. El uso de la SRS da
continuidad a la cultura de feedback y de privilegiar al cliente, y adems amplifica o al menos abre
espacio para la opinin del cliente sobre la alianza. La SRS puede ser administrada durante un
descanso en la sesin (normalmente alrededor de los 40 a 45 minutos una vez empezada la consulta)
o muy al final de la misma, dejando tiempo suficiente para debatir las respuestas del cliente.
Durante la sesin tomaremos un corto descanso en el que le entregar otro formulario, donde
dar su opinin sobre nuestro trabajo conjunto, y dir si estoy satisfaciendo sus expectativas.
Es una manera de tomar la temperatura a nuestra relacin hoy Estamos demasiado calientes o
muy fros? Esta informacin me ayuda a mantenerme en el camino. El propsito ltimo de
utilizar estos formularios es hacer todos los esfuerzos posibles para que la terapia sea una
experiencia beneficiosa para usted Est de acuerdo?

Antes de concluir hoy, me gustara pedirle si puede rellenar este otro pequeo formulario. Este
se refiere directamente a cmo lo estoy haciendo. Es muy importante para m responder a sus
necesidades. Muchos estudios han mostrado que lo bien que trabajemos juntos se relaciona
directamente con lo bien que vayan las cosas. Si pudiera tomar un momento para rellenarlo, lo
discutira con usted antes de marcharse.

PASO 4: INCORPORANDO LA SRS. La SRS se incorpora al final de la sesin durante el

mensaje final o proceso de resumen. Ya que la SRS es fcil de puntuar e interpretar, el terapeuta
puede hacer un chequeo visual rpido e integrarlo en la conversacin. Si la SRS se ve bien
(puntuacin mayor que 36) el terapeuta slo necesita comentar el hecho e invitar a cualquier otro
comentario o sugerencia. Si el cliente ha calificado cualquier escala por debajo de 9 centmetros, es
un buen indicador de que el terapeuta debe continuar. Los clientes tienden a puntuar alto todas las
medidas de la alianza, por lo tanto el terapeuta debera abordar cualquier sugerencia de un
problema. Cualquier puntuacin por debajo de 37 podra indicar algn problema, y por tanto es
prudente invitar al cliente a comentarla. Algunas veces los clientes dicen que no ha pasado el
tiempo suficiente para saber o que la puntuacin es la mejor que pueden dar. Todas las respuestas
son correctas y amplan la invitacin abierta hecha al cliente para continuar con el proceso de
feedback. Agradecer al cliente este feedback y solicitar que contine siendo honesto mantiene
abiertas las vas de comunicacin. La apreciacin por parte del terapeuta de cualquier feedback
negativo es un poderoso constructor de la alianza. De hecho, las alianzas que empiezan
negativamente, pero dan lugar a la flexibilidad del terapeuta hacia el input del cliente, tienden a
predecir un buen resultado.
La SRS da la oportunidad de reparar cualquier problema de la alianza que se est desarrollando y
muestra a los clientes que el terapeuta hace algo ms que hablar de boquilla sobre respetar la
perspectiva de los clientes.
Permtame un segundo para echar un vistazo a esta SRS -es una especie de termmetro que mide la
temperatura de nuestro encuentro aqu hoy. Guau, genial, se ve bien, parece que estamos en la misma
onda, que estamos hablando de lo que usted cree que es importante, y cree que la consulta de hoy fue
adecuada para usted.
Djeme ver rpidamente este otro formulario, que me permita saber cmo cree que lo estamos
haciendo. OK, parece que estoy fallando aqu. Muchas gracias por su honestidad, y por darme la
oportunidad de abordar de modo diferente lo que puedo hacer. Hubo alguna cosa ms, sobre la que
debera haberle preguntado o debera haber hecho para que esta consulta fuese mejor para usted?
Qu falt?

Una aceptacin elegante de cualquier problema y una disposicin para ser flexible con un lenguaje
no defensivo dice mucho al cliente y normalmente da la vuelta a las cosas.
Recurdese que los clientes raramente ponen sobre la mesa los problemas y tradicionalmente han

permitido al terapeuta saber que la alianza est debilitada al no volver a las sesiones o al no
participar en la terapia. La SRS proporciona una va para hablar y abordar las dificultades en la
alianza, manteniendo as a los clientes involucrados en la terapia.

Paso 5: Revisando el cambio en las consultas sucesivas. Una vez preparado un clima de
feedback en la primera sesin, el asunto de ser guiado por los resultados puede empezar con la
visin por parte del cliente del progreso y el ajuste, influyendo realmente sobre lo que pasa en la
terapia. Cada sesin sucesiva compara la ORS de la sesin actual con la de la previa, y busca
cambios. El terapeuta analiza con el cliente si hay alguna mejora (un movimiento a la derecha en
cualquier escala, o incremento en la puntuacin), un retroceso (un movimiento a la izquierda de la
escala, o un decremento en la puntuacin), o ningn tipo de cambio. Las puntuaciones son
utilizadas para implicar al cliente en un debate sobre el progreso, y lo ms importante, qu debera
haber hecho diferente, si no lo hay.
Guau, sus marcas se han movido mucho en las lneas de bienestar personal y general -sobre 4
centmetros a la derecha cada una! Su puntuacin total se increment de 8 a 29 puntos vaya
salto! Qu ocurri? Cmo lo consigui?... Este tipo de cambio se llama cambio fiable, y puede
significar que es el momento de reevaluar A dnde cree que deberamos ir desde aqu?

Si ha ocurrido un cambio el terapeuta debera poner en marcha todas las formas de validar el
progreso y animar al cliente a responsabilizarse de un nuevo captulo en su vida (ver captulo tres).
Si no ha habido un cambio las puntuaciones tambin invitan al anlisis, quizs ms importante
incluso.
Ok, as que las cosas no han cambiado desde la ltima vez que hablamos Qu sentido tiene eso
para usted? Deberamos estar haciendo algo diferente aqu, o deberamos continuar con el
mismo rumbo por el que vamos? Si vamos a mantenernos en la misma lnea cunto tiempo
deberamos seguir antes de empezar a preocuparnos? Cundo sabremos cuando decir
cuando?

De nuevo la idea es involucrar al cliente en el proceso de monitorizar el progreso, y en la decisin

de qu hacer despus. El proceso de feedback ORS/SRS se repite en todas las sesiones, pero en las
sesiones posteriores gana mayor relevancia y garantiza un plus de accin. El nmero exacto de
encuentros que desencadenan atencin extra o incrementan el debate dependen totalmente del
marco en que se lleva a cabo el servicio.
Nosotros llamamos a esas interacciones con los clientes en sesiones posteriores conversaciones de
control o debates de ltima oportunidad dependiendo de la urgencia reflejada por los datos de una
agencia o prctica profesional concreta. Por ejemplo en un marco ambulatorio tpico las
conversaciones de control generalmente son realizadas alrededor de la tercera sesin y los debates
de ltima oportunidad se inician en la sexta sesin. Esto simplemente quiere decir que alrededor de

la 3 sesin los clientes que se benefician de una agencia determinada estn mostrando ese beneficio
en la ORS, y si el cambio no se nota sobre la sexta sesin, entonces el cliente est en riesgo
significativo de obtener un resultado negativo o nulo, basado en las trayectorias de cambio de la
media de clientes en ese marco particular. Diferentes contextos tendrn diferentes nmeros de
sesiones para conversaciones de control o debates de ltima oportunidad. Por ejemplo en un
programa grande de asistencia al empleado, los clientes que no han mostrado beneficio sobre la
segunda sesin estn en riesgo, porque para ese contexto la media de clientes que se beneficia de los
servicios refleja un cambio alrededor de la segunda sesin. En ese contexto, la sesin de ltima
oportunidad es la tercera.
Otros marcos teraputicos -residenciales, hospitalarios, o aquellos que tienen relaciones a largo
plazo con los clientes- tendrn otros nmeros para las sesiones de control y ltima oportunidad. En
esos contextos, en vez de nmero de sesiones, los indicadores de control y ltima oportunidad sern
probablemente unidades de tiempo. El punto importante es elegir para cada contexto especfico dos
momentos en el curso de la terapia, case management o tratamiento residencial en los que valorar si
un cliente necesita un cambio de escenario basado en el resultado esperado deseado por el servicio y
la trayectoria tpica de xitos de los clientes en esa agencia.
Estas son las reglas generales sencillas para las conversaciones de control y los debates de ltima
oportunidad. Recurdese que la idea principal es invitar a los clientes a un intercambio significativo
sobre las opciones que existen para ayudarlos a conseguir sus objetivos. Si no ha ocurrido un
cambio significativo al llegar a la sesin de conversacin de control, el terapeuta responde
explorando la SRS tem por tem. Los problemas de alianza son un factor que contribuye
significativamente a la falta de progreso. A veces es til decir algo como Parece que no estamos
yendo a ningn lado. Djeme revisar los tems en la SRS para asegurarme de que est consiguiendo
exactamente lo que buscaba en m y en nuestro tiempo juntos. Examinar la SRS y obtener del
cliente respuestas detalladas puede ayudar al cliente y al terapeuta a conseguir un mejor
entendimiento de lo que puede estar funcionando y lo que no.
A continuacin, una falta de progreso en esta fase es una clara indicacin de que el terapeuta
necesita intentar algo diferente, porque el cliente no ha informado de cambio segn lo esperable
para el terapeuta o el marco teraputico. Esto puede adoptar tantas formas como clientes hay. El
terapeuta involucra al cliente en un torbellino de ideas: traer gente diferente, un equipo, un
coterapeuta, un enfoque diferente, derivar a otro terapeuta, a un consejero religioso o a un grupo de
autoayuda, cualquier cosa que parezca valiosa para el cliente. Se introduce cualquier idea que surja
y el progreso se sigue supervisando continuamente a travs de la ORS y las preferencias de
resultado del cliente.
Si el terapeuta y el cliente han hecho la tormenta de ideas e introducido posibilidades diferentes y el
cliente aun no ha experimentado ningn cambio, es el momento para el debate de ltima
oportunidad. Como el nombre implica, hay cierta urgencia para lograr algo diferente: llegados a este
punto, la media de xito de los clientes en ese contexto determinado ha conseguido ya algn

cambio, y el cliente actual est en riesgo significativo de concluir la terapia negativamente.

Recurdese que el propsito de la comparacin entre este cliente y la media de los clientes que han
tenido un resultado satisfactorio es animar a un intercambio abierto y posibilitar nuevas alternativas
para dirigirse a los objetivos del cliente. Una metfora que nos gusta es que el cliente y el terapeuta
estn conduciendo por un gran desierto con el depsito casi vaco cuando en la carretera aparece
una seal de ltima oportunidad para repostar. La metfora representa la necesidad de parar y
debatir las implicaciones de continuar una terapia sin que el cliente est alcanzando el cambio
deseado.
Este es el momento en que debe considerarse y debatirse francamente una derivacin. Si el
terapeuta ha creado un clima de feedback desde el principio, entonces esta conversacin no
sorprender al cliente. La respuesta del cliente a un debate abierto sobre la falta de progreso es
variada. Algunos terminan antes de identificar una alternativa; otros piden o aceptan una derivacin
a otro terapeuta o contexto. Es raro que los clientes quieran continuar una relacin de la que no se
estn beneficiando. Si el cliente elige, el terapeuta puede continuar como apoyo hasta que se puedan
tomar otras medidas. Sin embargo, rara vez hay justificacin para continuar el trabajo con clientes
que no han conseguido cambiar en el perodo tpico para la mayora de los casos vistos por un
terapeuta particular o una agencia determinada. Raramente, aunque no siempre.
Es particularmente importante considerar una derivacin porque manteniendo a los clientes en una
terapia ineficaz, los terapeutas se pueden convertir en obstculos para que los clientes consigan los
cambios deseados. La investigacin muestra que no existe correlacin entre una terapia con mal
resultado y la probabilidad de xito en la siguiente terapia. Guiarse por el resultado ayuda a los
terapeutas a quitarse del medio y no convertirse en un impedimento para los esfuerzos de cambio
del cliente.
Los terapeutas no pueden ser eficaces con todo el mundo, y otros ajustes relacionales pueden
funcionar mejor para el cliente. Aunque algunos clientes pueden desear continuar con el mismo
prestador de servicios en ausencia de cambio, muchos ms no querrn continuar una terapia ineficaz
cuando se le da una salida elegante. Cuando a la luz de sus propias calificaciones los clientes no se
ven beneficiados por los servicios, la ORS permite a los terapeutas preguntarse a s mismos sobre
cuestiones difciles, poniendo de este modo al tanto a los clientes sobre tales decisiones. La gestin
de resultados no ayuda a los terapeutas con los clientes con los que ya estn siendo efectivos; ms
bien ayuda a aquellos a quienes no estn beneficiando, porque permite un debate abierto de otras
alternativas y, en ausencia de cambio, la capacidad de terminar honradamente la terapia y proponer
al cliente una relacin ms productiva.
Nios, adolescentes, parejas y familias ofrecen retos y oportunidades adicionales para el proceso de
gestin de resultados. Tpicamente los nios han sido excluidos y la mayora de los sistemas solo
preguntan a los padres o a otros significativos para evaluar el bienestar del nio. Nosotros creemos
que es un error, as que adems de obtener las calificaciones que los padres dan de los nios en la
ORS, hemos desarrollado medidas experimentales (ver apndice IV) que permiten a los nios

comentar su progreso adems de dar su opinin sobre la terapia misma. Aunque los formularios
para nios an no han sido validados (se est haciendo un estudio), al menos las medidas sirven
para enganchar a los nios y transmitir tambin la importancia de su perspectiva.
Con adolescentes, parejas y familias, las medidas estimulan conversaciones sobre las diferencias y
similitudes de las calificaciones individuales, y permiten a los terapeutas prestar atencin a la
perspectiva de cada uno sobre el cambio y la alianza. La SRS y la ORS proporcionan un terreno
comn en el que hacer comparaciones y extraer distinciones permitiendo a cada individuo ser parte
del debate de lo que necesita que ocurra a continuacin.
Habitualmente las parejas llegan con calificaciones muy diferentes en sus ORSs. Cuando el
terapeuta explora esto generalmente sigue un vivo debate sobre qu miembro de la pareja est ms
interesado en hacer que las cosas cambien, dnde siente cada uno que radica el problema, y qu
cree cada uno que necesita que ocurra para que la relacin mejore (sus respectivas teoras del
cambio). Clarificar esos puntos con la ayuda de la ORS, permite a los terapeutas buscar temas y
metas comunes. No es inusual para las puntuaciones en la ORS de una pareja reflejar un escenario
familiar: la percepcin de mejora de una persona, puntuada en la ORS, se contrasta con el
empeoramiento de la puntuacin del otro compaero (este tipo de patrn se ilustra usando un
grfico con diferentes lneas en diferente color para cada persona). Esto puede abrir una
conversacin productiva sobre los costes y beneficios del cambio para ambos, y cmo quieren
proceder.
El mismo proceso puede ilustrar grficamente no solo distintos niveles de malestar y cambio, sino
tambin las diversas percepciones de los mltiples miembros de la familia. La SRS da al terapeuta
la posibilidad de ver, si hay alguno, qu miembros de la familia se sienten menos conectados con el
proceso. As el terapeuta tiene un conocimiento preciso de dnde centrar ms su atencin. Utilizar
la ORS y la SRS con parejas y familias es de incalculable valor para mantenerse en la senda de
muchas trayectorias de cambio y muchas agendas; todo esto lleva a una disposicin por parte del
terapeuta para hacerse un experto en reunir datos rpido y sin interrupcin algunas veces, de 5 o 6
personas en la sesin, y para tener la capacidad de hacer la informacin relevante, usndola como
trampoln para la conversacin. La recompensa es la misma tanto para la pareja como para la
familia o el individuo: el feedback fiable sobre si las cosas estn cambiando y sobre la fuerza de la
alianza, as la terapia puede ajustarse mejor a las preferencias del cliente para obtener el mejor
resultado.

Hacer que los nmeros cuenten

Puede ser un reto hacerse una idea del beneficio potencial o actual de un servicio particular para un
cliente especfico. Pueden tomarse algunas lneas generales de la literatura revisada previamente en
este captulo. Recurdese que estos datos indican lo siguiente: (1) la mayora de los clientes (60 a 65
por ciento) experimenta alivio sintomtico entre una y siete consultas; (2) los clientes que informan
de poco o ningn cambio al principio no muestran, por trmino medio, mejora en el curso de toda
la terapia; y, por ltimo, (3) los clientes que empeoran al principio estn en riesgo significativo de

abandonar o tener un resultado negativo o nulo.

Sin embargo, no todos los clientes o terapeutas son iguales. Tendra poco sentido usar las mismas
guas generales para evaluar la terapia en un programa de asistencia al empleado y en un servicio
comunitario local de salud mental, por ejemplo, porque los clientes en los dos marcos teraputicos
difieren en la manera que afectara a la naturaleza, duracin y resultado del tratamiento. Lo mismo
pasara con las agencias o con los terapeutas individuales, que limitan su prctica a unas quejas
particulares (abuso de sustancias) o en grupos de clientes (por ej. nios). Para desarrollar directrices
vlidas para estos casos el grupo o practicante individual necesitara determinar cmo suceden los
cambios en su prctica particular en cada momento especfico.
Los mtodos para estimar cmo tiene lugar el cambio en una prctica profesional concreta cubren la
gama desde lo sencillo, tosco y barato a lo sofisticado, preciso y costoso. Respecto a lo segundo,
varios servicios que estn disponibles utilizan medidas patentadas y bases de datos para el
seguimiento y la prediccin de la respuesta del cliente. Una agencia u organizacin grande que sirve
a una clientela muy diversa podran encontrar la precisin de tales programas como lo ms
apropiado para sus necesidades. Sin embargo no todos los terapeutas o agencias tienen los medios
para contratar tales servicios. Adems, la investigacin no ha establecido la eficacia de tales
sistemas sobre alternativas ms simples.
En esta seccin se ilustrar un mtodo altamente sofisticado y otro sencillo para determinar cmo
ocurren los cambios de los clientes en un contexto o marco particular.

El cambio mediante la curva de sesin

Un mtodo relativamente simple para rastrear la ocurrencia del cambio est basado en el trabajo
pionero del psiclogo Ken Howard. Brevemente, Howard et al. (1996, p. 1060) encontraron una
legtima relacin lineal entre el nmero de sesiones y la probabilidad de mejora. Con
frecuencia, la literatura de resultados se refiere a estos hallazgos como el efecto dosis de la relacin.
Creando una curva de cambio por sesin (CBSC) que muestra la relacin entre el nmero de
sesiones (dosis) y el resultado (efecto), los clnicos pueden determinar la probabilidad de xito para
un cliente especfico de una sesin determinada en un momento concreto del tratamiento.
El proceso comienza recogiendo los datos de resultados en muestras representativas de clientes.
Simplemente se fija un perodo determinado de tiempo (por ej, un ao) durante el que se renen los
resultados de todos los clientes. En general, cuanto mayor sea el nmero ms precisos sern los
datos que representan a los clientes con los que una agencia o terapeuta particular trabajan
habitualmente.
El siguiente paso es separar los casos exitosos de los no exitosos, anotando en particular la sesin en
la que cada cliente cumple o excede las puntuaciones indicativas de cambio fiable. Para la ORS
una diferencia de 5 puntos o ms es la prueba de que el cambio presentado por un individuo en

terapia es fiable o clnicamente significativo (Duncan y Sparks, 2002). En otras palabras, los
cambios medidos son ms grandes que cualquier variacin casual en el instrumento o que en el
desarrollo normal del cliente.
El paso final es trazar los resultados de los clientes exitosos en una grfica, con el nmero de
sesiones aumentando a lo largo del eje de las abcisas (eje X), y el porcentaje de clientes exitosos a
lo largo del eje de ordenadas (eje Y). La figura 4.2 nos da un ejemplo de datos de una CBSC
recogido en la Oficina de Orientacin Familiar en Vestfold, Noruega (Anker y Duncan, 2003).
El nmero total de clientes en este estudio fue de 422 y participaban 13 terapeutas. Setenta y cuatro
clientes fueron vistos individualmente, mientras el resto fue visto en terapia de pareja. Con solo
mirar a los individuos, una sencilla comparacin del nmero de casos exitosos y no exitosos revel
que aproximadamente el 57 por ciento (42) de los 74 clientes individuales que empezaron
tratamiento en esta clnica experiment un cambio clnicamente significativo o fiable previo a la
terminacin. La inspeccin visual del grfico tambin muestra que la mayora de esos clientes
exitosos empez el cambio por la tercera sesin y la aplastante mayora consigui un cambio fiable
por la sexta consulta. Por tanto, para los clientes de esta muestra la conversacin de control
probablemente debera ocurrir en la tercera sesin y el debate de ltima oportunidad hacia la sexta
consulta.

SHAPE \* MERGEFORMAT
Nmero de sesin
Figura 4.2. Curva de cambio por sesin.
Fuente: El uso de la ORS con parejas,
de M. Anker y B. Duncan, 2003. Usada con permiso
En esta pequea muestra todos los clientes que consiguieron un cambio fiable lo haban hecho por
la sptima sesin. Este grfico de la CBSC confirma la observacin de Howard y cols (1996) de que
el cambio en el tratamiento est relacionado con el nmero de sesiones -pero solo hasta cierto
punto. Ms all de un cierto de nmero de sesiones (5 en esta muestra) se necesitan cada vez ms
esfuerzos para producir apenas diferencias notorias (p.1060). La ventaja obvia de este enfoque es
que el terapeuta y el cliente pueden determinar rpidamente si la terapia est progresando del modo
habitual para casos exitosos sin tener que hacer ningn clculo estadstico.
Antes de continuar, debemos sealar que los terapeutas no deberan utilizar la CBSC para tomar
decisiones sobre cundo terminar una terapia exitosa. Al contrario, la CBSC simplemente dice al
terapeuta cundo esperar un cambio en una determinada agencia o prctica. Como se mencion
antes en este captulo, la literatura de investigacin presenta una slida argumentacin emprica
para continuar viendo a los clientes mientras estn haciendo progresos medibles y estn interesados
en continuar (vase un ejemplo en el eplogo).

El concepto de cambio fiable discutido antes tampoco debera ser confundido con el de
recuperacin. Aunque los investigadores debaten los detalles, la mayora estn de acuerdo en que la
recuperacin significa que las puntuaciones de una persona sobre la medida de resultado no son
solo indicativas de un cambio fiable sino que son tambin ms similares a las puntuaciones de
personas que no estn en tratamiento. En otras palabras, el cliente ya no se puede distinguir de sus
pares (Ogles, Lambert y Masters, 1996).
Recurdese que la lnea divisoria entre las poblaciones clnica y no clnica es derivada
estadsticamente, y conocida como el punto de corte clnico. Como se mencion, en la ORS el
nmero es 25. Para considerar a los clientes como recuperados, por tanto, en el curso de la terapia
las puntuaciones tendran que cambiar 5 o ms puntos (el ndice de cambio fiable) y subir por
encima de una puntuacin total de 25 ( Duncan y Sparks, 2002).

Regresin Lineal Simple (SLR)

La palabra simple coincidiendo con regresin lineal en la misma frase puede parecer un oxmoron.
Y realmente los clnicos promedio que trabajan en solitario pueden saltarse esta seccin sin que les
suponga un gran problema. En esos casos la CBSC ser suficiente para generar un dilogo con los
clientes sobre el valor del tratamiento. Sin embargo, para aquellos profesionales, administradores y
pagadores que requieren una mayor precisin o necesitan comparar la eficacia de un clnico o lugar
de tratamiento con otro, el mtodo CBSC pronto se revelar como seriamente deficiente.
Una limitacin significativa de la CBSC es la fiabilidad de la curva en el ndice de cambio fiable
(RCI) para identificar y separar casos exitosos de no exitosos. Como se dijo antes, un cambio en las
puntuaciones que exceda el RCI puede ser considerado ms grande que cualquier variacin en las
puntuaciones debido a la casualidad o al mero paso del tiempo. En otras palabras, y ms importante,
el cambio puede ser atribuido al tratamiento. El problema es que el RCI es una media, a la que se
llega agregando clientes de niveles variables de severidad. Como resultado, es probable infravalorar
la cantidad de cambio necesaria para considerarlo fiable para algunos casos (por ejemplo, aquellos
en el nivel severo) mientras se sobreestima la cantidad para otros (por ejemplo, aquellos en el nivel
leve).
En contextos reales no es infrecuente que un porcentaje significativo de gente que punta en el nivel
leve en medidas de resultado como la ORS busque tratamiento. De hecho, en un gran sistema de
salud que est usando la medida, ms de un 30 por ciento de clientes empezaron tratamiento con
puntuaciones en el nivel leve, o sobre el punto de corte (es decir, el nivel no clnico). En la muestra
noruega (Anker & Duncan, 2003) el 24 por ciento del total de los clientes puntuaron sobre el punto
de corte. Un terapeuta que est viendo muchos clientes con malestar relativamente leve,
probablemente muestre un porcentaje relativamente pequeo de personas que mejoren, segn el
RCI. Adems, una CBSC generada por ese mismo terapeuta podra mostrar tantos clientes
mejorando como empeorando, con muchos de ellos permaneciendo sin cambios. Comparar los

resultados de ese terapeuta con los de otro cuyos clientes puntan mayoritariamente en el nivel ms
severo en el comienzo del tratamiento, no sera solamente injusto, sino tambin incorrecto.
El mtodo ms simple para lidiar con estos problemas es desagregar los datos y comparar clientes
con niveles de severidad similares. Por ejemplo, las puntuaciones en la ORS al inicio podran ser
asignadas a uno de los cuatro niveles distintos de severidad (es decir, cuartiles), determinados por el
rango tpico de una agencia especfica. La puntuacin media del cambio podra calcularse entonces
para cada uno de los cuatro niveles. El paso final sera calcular la diferencia entre la media y el
resultado actual para un individuo dado, para determinar si el resultado fue mejor o peor que la
media de los clientes en ese rango de severidad.
Un mtodo ms preciso es utilizar un modelo de regresin lineal simple para predecir la puntuacin
al final de la terapia (o en cualquier punto intermedio) basado en la puntuacin al inicio. Aunque va
ms all de nuestra exposicin aqu, en pocas palabras, es posible utilizar la pendiente y una
interseccin para calcular una frmula de regresin para todos los clientes en una muestra dada.
Una vez obtenida, la frmula puede utilizarse para calcular el resultado esperado para cualquier
nuevo cliente, a partir de la puntuacin al inicio. Adems, analizando la diferencia entre el cambio
predicho y el cambio medido a travs del tiempo y entre los clientes puede ser utilizado para
comparar terapeutas y contextos de tratamiento.

La ignorancia no es una dicha: la SRS en accin

Linda, una ejecutiva de una compaa de software de 42 aos y madre de 2 nios, presentaba quejas
de depresin. En la primera consulta explic que su depresin era consecuencia de los problemas
que estaba teniendo en el trabajo. En concreto, los antes amistosos compaeros de trabajo haban
cambiado recientemente, acusndola de mantener relaciones sexuales con un ejecutivo jefe para
ganarse un ascenso. La puntuacin inicial de Linda en la ORS fue de 11, lo cual solamente
reforzaba su historia de estar profundamente angustiada.
Al final de la sesin Linda rellen la SRS y pidi una cita para la siguiente semana. Sin embargo,
creyendo que la sesin haba ido bastante bien, el terapeuta se despist de mirar la escala antes de
que Linda dejase el despacho. Ms tarde a lo largo del da, el terapeuta mir la SRS y comprob
que Linda haba quedado insatisfecha con la sesin. Especficamente sus respuestas indicaban que
haba esperado algo muy diferente y haba puesto la marca bastante a la izquierda en las lneas
enfoque o mtodo y general.
Como resultado del feedback el terapeuta la telefone inmediatamente y le ofreci verla al da
siguiente durante la hora del almuerzo. En la conversacin Linda confirm su insatisfaccin con la
primera consulta y admiti no estar segura sobre si volvera a la segunda. Concretamente, Linda
hubiera querido que el terapeuta le diera ms sugerencias concretas para manejar su situacin, algo
que no haba hecho durante la hora inicial.

La llamada, dijo ella, marc la diferencia. Apareciendo puntual para la cita programada, trabaj con
el terapeuta en estrategias especficas para abordar los problemas en el trabajo. Las puntuaciones de
Linda en la SRS, que ella marc al final de esa sesin, 38 en total, indicaron que estaba mucho ms
satisfecha con la consulta. En el transcurso de las 4 consultas adicionales, sus puntuaciones en la
ORS se inclinaron gradualmente, alcanzando un nivel de recuperacin de 37 en la ltima sesin.

Evidencia basada en la prctica: Haciendo lo que funciona,

desafiando lo que no
Brbara se present en terapia con quejas de depresin, lapsus de memoria, dificultades de
concentracin, cambios de humor y baja autoestima. Su puntuacin inicial de 13 en la ORS
indicaba que estaba significativamente angustiada. Le dijo al terapeuta que haba sido abusada
sexualmente por un miembro de la familia desde los trece aos hasta los diecisis, y expresaba un
fuerte deseo de conseguir controlar sus cambios de humor y aprender a mejorar su
afrontamiento con su historia de abuso.
Utilizando una combinacin de mtodos orientados a la competencia y cognitivo-conductuales, el
terapeuta resalt las veces que Brbara afront inusualmente bien con sus recuerdos y sntomas. La
puntuacin de Brbara en la SRS al final de la consulta indicaba un alto nivel de ajuste (un total de
39). El terapeuta le pidi hacer ms de lo que haba funcionado para ella previamente, como tarea
para casa entre sesiones. La siguiente semana Brbara volvi, pareca y se vea mejor. Sus
puntuaciones en la ORS confirmaron los cambios que continuaron hasta la tercera consulta, con su
puntuacin subiendo a 18.
A pesar de los resultados positivos Brbara expres un fuerte deseo de cambiar de direccin en la
terapia. En particular, quera recordar ms sobre el abuso que haba sufrido. Despus de explorar los
pros y los contras, ella y el terapeuta acordaron intentar recuperar algunos recuerdos. El efecto fue
inmediato y dramtico. Las puntuaciones de Brbara en la ORS tras la cuarta visita indicaron que
estaba ms angustiada de lo que haba estado al principio: la puntuacin se desplom a 9. Juntos, el
terapeuta y Brbara discutieron lo apropiado de continuar recuperando recuerdos. Finalmente,
Brbara decidi volver a lo que haba estado trabajando en las primeras tres sesiones. Sus
puntuaciones dieron la vuelta rpidamente y mejoraron en las siguientes dos visitas, volviendo a
subir a 19.
En la sexta sesin, Brbara expres de nuevo su deseo de recuperar recuerdos sobre el abuso.
Despus de algn debate, el terapeuta acept la direccin del cliente y comenz a explorar los
recuerdos con Brbara. Cuando su puntuacin en la ORS baj otra vez la siguiente semana, ambos
acordaron no volver a perseguir sus recuerdos, y mejor trabajar en estrategias de afrontamiento.
Tras la octava y ltima visita haba mejorado significativamente y su puntuacin en la ORS haba
llegado a 22. Un contacto rutinario telefnico un ao ms tarde revel que estaba viviendo
confortablemente sin ninguna queja ms.

En esta situacin el uso de la ORS promovi un debate abierto de los costes y beneficios de
diferentes mtodos y permiti al cliente tomar una decisin informada. El proceso fue simple,
reforz la relacin teraputica, y mejor el proceso en general. Ms importante, el ejemplo no dice
nada sobre el valor absoluto de los enfoques de tratamiento orientados a la competencia, cognitivoconductuales, o de recuperacin de recuerdos. Ms bien, nos muestra lo que funciona para este
cliente, en un momento temporal determinado, para un solo terapeuta, usando un tipo de modalidad
de tratamiento en oposicin a otra. Los datos de resultado pueden tambin ser tiles en ausencia de
cambio.

Trayendo a la luz los resultados: Cuando el cambio no est

ocurriendo
Steven, un hombre en la treintena, se presenta en terapia con quejas de depresin crnica. Hijo de
un reverendo muy conocido y respetado, Steven era una persona amable y profundamente
espiritual, que haba estado en consulta unas cuantas veces con consejeros tanto religiosos como
seculares. En al menos dos ocasiones sus relaciones con los terapeutas haban durado varios aos.
Aunque Steven crea que cada una de esas relaciones haba sido til, su continua lucha con lo que l
llamaba la oscuridad le dej con la sensacin de que algn asunto subyacente permaneca sin
resolver desde su infancia. l expresaba un fuerte deseo de llegar a la raz del problema en el
tratamiento actual. El terapeuta estuvo de acuerdo y, en el curso de las siguientes sesiones, trabaj
con Steven en un marco de tratamiento psicodinmico explorando varias experiencias desde su
infancia e intentando establecer conexiones con su problema actual.
Las puntuaciones de Steven en la SRS dadas al final de cada consulta no podan ser ms altas. En
otras palabras, segn sus respuestas, la terapia que estaba recibiendo concordaba con lo que l
consideraba que era el enfoque adecuado. Sin embargo, sus puntuaciones en la ORS contaban otra
historia. De semana en semana, la medida mostraba que no solo no mejoraba, sino que estaba
empeorando. Particularmente a medida que avanzaba la terapia, l sugera que sus bajas
puntuaciones mostraban que se estaba volviendo ms introvertido en sus relaciones interpersonales
y sociales.
Cuando el terapeuta comentaba los resultados al finalizar cada sesin, Steven estaba de acuerdo,
pero honestamente no poda explicar el declive. El terapeuta tampoco lo poda explicar. Sabiendo
que no haba apoyo emprico para el viejo dicho de que en terapia algunos clientes tienen que
empeorar antes de mejorar, el terapeuta empez a explorar activamente diferentes opciones hacia
el final de la cuarta visita. Steven y el terapeuta exploraron varias posibilidades en la conversacin
de control, pero se decidieron por una consulta de equipo. Steven eligi un formato de equipo
reflexivo (Anderson, 1987) de tres estructuras de equipo distintas con la esperanza de generar
posibilidades (Duncan y Sparks, 2002).
En lo que lleg a ser un caos de sugerencias y especulaciones sin censura, se consider un abanico
de posibilidades, incluyendo: no cambiar nada, tomar medicacin, asistir a un grupo de apoyo y

cambiar a otros enfoques. Steven expres el mayor inters en una idea lanzada cerca del inicio del
proceso: que su lucha recurrente con la oscuridad podra no deberse a un asunto subyacente an
por descubrir, sino ms bien por haber aprendido a minimizar sus habilidades para as no eclipsar a
sus reconocidos y respetados padres. En las siguientes cuatro sesiones, el foco cambi. Mejor que
escarbar en el pasado buscando algo que pudiese explicar su problema actual, Steven y el terapeuta
trabajaron para traer a la luz sus caractersticas positivas. Exploraron activamente las fortalezas y
los rasgos de carcter que l posea y que podran ser tiles cuando estuviese tentado de rendirse
ante la depresin.
El material que surgi en las consultas tena un distintivo carcter religioso. En un momento
particularmente dramtico, por ejemplo, Steven citaba pasajes de la biblia, apuntando que, aunque
motivado positivamente, haba pasado buena parte de su infancia escondiendo su luz bajo un
canasto (Mateo 5:14-17). Ahora que era consciente de su tendencia, l jur permitir que su luz
brillase ante todos, previniendo depresiones futuras por camuflarse en la armadura de Dios. Los
resultados fueron espectaculares. Su puntuacin en la ORS dio la vuelta y empez a mejorar,
estabilizndose por encima del punto de corte clnico.
Con Steven la presencia de los datos de la ORS ayud a evitar un resultado negativo empujando al
terapeuta a explorar pronto alternativas en el proceso desde temprano. Cuando contact de nuevo un
ao despus de finalizar la terapia, Steven inform que aunque tentado, haba sido capaz de evitar
deprimirse otra vez. Otra aplicacin de la ORS corrobor su informe. Por supuesto, abrir un dilogo
sobre la falta de progreso no siempre da como resultado encontrar una alternativa til. Cuando en el
pasado tales situaciones habran sido vistas como fracasos, la falta de resultados de hecho da al
terapeuta una oportunidad para dejar de ser un impedimento para el cliente en su proceso de
cambio. Simplemente no hay razn para tomrselo como algo personal.
Tampoco el fracaso de una relacin teraputica dada dice nada sobre el cliente o sobre su potencial
para el cambio en general. Durante la mayor parte de la historia en este mbito, los terapeutas han
sido entrenados para atribuir la falta de progreso al cliente (principalmente) o a la terapia ofrecida.
El sentido comn sugiere que es simplemente imposible para los terapeutas formar relaciones
exitosas de trabajo con todas las personas que se encuentran. Sin embargo el trabajo clnico dirigido
por el cliente y guiado por el resultado puede considerarse exitoso cuando los clientes consiguen el
cambio y cuando, en ausencia de cambio, el terapeuta trabaja con el cliente para dejar de ser un
obstculo.

Fracasando Exitosamente: Una Conclusin Digna

Consideremos a Robyn, de 35 aos, descrita a s misma como agorafbica, cuya pareja la trajo a
terapia porque ella estaba demasiado asustada para venir sola. Una persona antes extrovertida y
activa, haciendo progresos constantes en su profesin, Robyn se haba vuelto progresivamente ms
ansiosa y miedosa desde haca varios aos. Siempre he sido un tipo de persona nerviosa, seal
durante su primera visita ahora apenas puedo salir de mi casa. Aadi que haba visto un par de

terapeutas y prob con varios medicamentos. No es que esas cosas no hayan ayudado, aadi, es
que nunca desapareci completamente. El ao pasado estuve un par de das en el hospital.
En unas cuantas sesiones el terapeuta trabaj con Robyn sola, y en un par de ocasiones con su
compaero presente, para desarrollar y poner en marcha un plan para tratar con la ansiedad. Aunque
su miedo era palpable durante las visitas, aun as dio la valoracin ms alta en la SRS. Sin embargo,
desafortunadamente sus puntuaciones en la ORS evidenciaban poca mejora. En este marco de
tratamiento concreto el 50 por ciento de los clientes experimentaban un cambio fiable por la cuarta
sesin. Despus de cuatro sesiones, la CBSC empez a estabilizarse. Obviamente, la terapia con
Robyn estaba en riesgo de obtener un resultado nulo o negativo.
Los datos de la ORS llevaron al terapeuta y a Robyn a revisar sus respuestas a la SRS al final de la
cuarta visita (recurdese la conversacin de control). Como mostr el ejemplo de Linda, la ejecutiva
de la compaa de software, esas revisiones no son solamente tiles para asegurar que la terapia
contiene los elementos necesarios para un resultado exitoso, sino tambin para descubrir problemas
en la relacin que el terapeuta quiz haya pasado por alto o que el cliente no haya informado. Sin
embargo esta vez la conversacin de control no revel nada nuevo. De hecho, Robyn indic que sus
puntuaciones altas concordaban con su experiencia en las sesiones. Sabiendo que ms de lo mismo
llevara a ms de los mismos resultados, el terapeuta y Robyn acordaron organizar un equipo
participativo (como un equipo reflexivo, pero en el cual el cliente se une al caos), en una corta
sesin para generar ideas. Cuando las ideas que emergieron en esa reunin no hubieron dado lugar a
un cambio medible sobre la octava sesin, el terapeuta supo, sin embargo, que era el momento de
apartarse del camino de Robyn. Era el momento para el debate de ltima oportunidad. Despus de
todo la pendiente de la CBSC despus de la sexta sesin estaba completamente plana.
Explicacin? Haba una pequea y preciosa oportunidad de que esta relacin acabara en xito.
En las discusiones que siguieron, Robyn seal su deseo de un tratamiento ms intensivo.
Mencion haber ledo sobre un tratamiento residencial fuera del estado que estaba especializado en
su problema concreto. Cuando su compaa de seguros rechaz cubrir el coste del tratamiento,
Robyn y su pareja pusieron su nico coche a la venta para cubrir los gastos. Despus de ser
liberada del programa seis semanas ms tarde, Robyn llam para informar sobre el progreso que
haba hecho y describi sus planes post-tratamiento. Tambin pidi la oportunidad de completar la
ORS una vez ms! No hay necesidad de decir que sus puntuaciones haban mejorado
significativamente. En efecto el terapeuta haba conseguido fracasar exitosamente.

LOS RESULTADOS Y EL FUTURO:

IMAGINA
Aqu, efectivamente, est nuestro problema. Debemos salvar esa distancia
entre poesa y ciencia.
John Dewey,
Wandering Between Two Worlds
Las polticas de sanidad han sufrido un tremendo cambio a lo largo de las dos ltimas dcadas.
Entre las diferencias, la investigacin y los comentarios han documentado un mayor nfasis en el
resultado. El giro hacia el resultado es tan significativo que Brown y col. (1999) argumentaron En
el escenario emergente, el resultado del servicio ms que el servicio en s mismo es el producto que
los proveedores tienen que promocionar y vender. Aquellos incapaces de evaluar sistemticamente
el resultado del tratamiento no tendrn nada que vender a los compradores de servicios sanitarios
(p. 393).
En este captulo hemos pedido un cambio del proceso al resultado, de la prctica basada en la
evidencia a la evidencia basada en la prctica. Apoyan esta perspectiva datos que se remontan 18
aos atrs, comenzando con el trabajo pionero de Howard y col. (1986) y extendindose hacia
delante a Lambert y col. (2003), Johnson y Shaha (1996) y nuestros propios estudios (Miller y col.,
en prensa). El enfoque que defendemos es simple y directo, y potencialmente podra unificar el
campo alrededor del objetivo comn del cambio. Al contrario que los esfuerzos orientados al
proceso que el campo ha empleado hasta ahora, la gestin del resultado da lugar a mejoras
significativas en la efectividad de los servicios de psicoterapia.
Es cierto que los estudios hasta la fecha son algo limitados. Sin embargo, como Lambert y
colaboradores (2003) sealan, aquellos que defienden el uso de psicoterapias apoyadas
empricamente lo hacen de acuerdo con efectos mucho ms pequeos del tratamiento (p.296). En
cualquier caso la evidencia levanta serias dudas sobre la especializacin profesional, la formacin y
la certificacin, el reembolso de los servicios clnicos, la investigacin y sobre todo el bienestar
pblico. Desde luego las normas son importantes, aunque no sea ms que para proteger a los
consumidores. Sin embargo, dadas las actuales normas de acreditacin y formacin, es tericamente
posible para los terapeutas obtener la licencia para ejercer y trabajar durante toda su carrera sin
ayudar a una sola persona. Quien lo sabra?
Adoptando un enfoque guiado por el resultado se recorrera un largo camino hacia la correccin de
este problema, ofreciendo al mismo tiempo la primera proteccin en tiempo real para
consumidores y pagadores. Despus de todo formacin, certificacin y estndares de cuidado
conllevaran una continua y sistemtica evaluacin del resultado -la primera preocupacin de
quienes buscan y pagan tratamientos. En vez de terapias empricamente validadas los consumidores
tendran acceso a terapeutas empricamente validados. Ms que prctica basada en la evidencia, los
terapeutas ajustaran su trabajo al cliente individual mediante la evidencia basada en la prctica.
Liberados del tradicional nfasis en el proceso, los terapeutas estaran en mejores condiciones de

conseguir lo que ellos siempre reivindicaron que es su tarea: ayudar al cambio. Ms importante,
finalmente los clientes obtendran en el tratamiento la voz que la literatura siempre sugiri que
merecan.
Ciertamente esto sera revolucionario porque la psicoterapia ha operado fuera del mbito de la
misma gente a la que pretende servir, dando lugar a prcticas irresponsables que rozan la opresin.
Imaginen clientes a cargo de todos los aspectos de la terapia y recibiendo servicios basados en su
propia teora del cambio, usando su feedback para guiar todas las decisiones. Imaginen no ms
pruebas diagnsticas, planes de tratamiento, formularios de ingreso; informacin personal o
confidencial no divulgada o entregada electrnicamente con propsitos de pago; o cualquier otra
forma o prctica que no tenga relevancia para el resultado. En su lugar imaginen simplemente
presentar datos de resultado sin contenidos que den lugar automticamente al pago por un nmero
ilimitado de sesiones mientras los clientes se estn beneficiando. Quizs digan que somos unos
soadores, pero no somos los nicos. De hecho todas estas cosas ya estn sucediendo. Una
compaa de managed care est experimentando con ese sistema de pago, mientras otra compaa
global de EAP est montando una red de proveedores basada solamente en el resultado. Adems
terapeutas y agencias de todo el mundo estn poniendo en marcha las ideas y prcticas del cliente
heroico y se estn convirtiendo en agencias heroicas (Duncan y Sparks, 2002).
Imaginen que por primera vez en la historia los profesionales de la salud mental tendrn la prueba
de su efectividad y valor del trabajo clnico diario y ya no necesitarn apoyarse en el modelo
mdico para legitimarse. Imaginen no obtener aceptacin mediante la adopcin del cuestionable
lenguaje y prcticas de la profesin mdica (por ej, el DSM, los tratamientos prescriptivos)
solamente para asegurar el status permanente de segunda clase al que la terapia ha sido relegada
desde los tiempos de Freud. Imaginen la creacin de una identidad separada del campo de la
medicina. Es fcil si lo intentan.

NT: grado en que una medida parece vlida desde el punto de vista del observado; es importante pues se supone que
influye en el grado de colaboracin de la persona que est siendo observada

NT: programa de asistencia a empleados.

CAPTULO 5.
LA TEORA DEL CAMBIO DEL CLIENTE
Integrando enfoques cliente a cliente
Con Susanne Coleman, Lisa Kelledy y Steven Kopp
Entonces dijeron, Venid y construyamos una ciudad, ypongmonos un nombre. El Seor dijo,
Venid, descendamos, y all confundamos su idioma, de modo que no entiendan ninguna otra
forma de hablar. Por eso fue llamada Babel, porque all el Seor confundi la lengua de toda
la tierra.
-Gnesis 11:1, 4-5, 7-9
Una revisin histrica de la psicoterapia, o simplemente la experiencia con clientes, conduce a la
decepcionante aceptacin de que todos los modelos son limitados. Una nica talla no le sienta bien
a todos. La respuesta en este campo ha sido la creacin de escuelas rivales, cada una diseada para
abordar las deficiencias de las otras. Por eso los terapeutas no han sufrido escasez de modelos para
elegir. Ahora tienen ms variedad que Baskin-Robbins y Howard Johnson juntos.
La ventaja, naturalmente, es que bajo ciertas circunstancias una idea determinada puede ser
plenamente satisfactoria. El atractivo de aumentar la eficacia de la terapia a travs de la aplicacin
selectiva de modelos dispares ha avivado el inters por estrategias eclcticas para la prctica. De
hecho, el eclecticismo es la orientacin terica predominante en los terapeutas de habla inglesa
(Norcross, 1997). Terapeutas de todas las clases prefieren identificarse como eclcticos, lo que
indica un reconocimiento de las deficiencias de cada una de las escuelas y el valor de unir esfuerzos
para ayudar a los clientes.
Aunque el movimiento eclctico tiene el mrito de haberse desviado del mundo del dogma que
devora al dogma (Saltzman y Norcross, 1990, p.xv) propio de las facciones rivales en terapia, sufre
los mismos problemas que prcticamente han reducido la psicoterapia a diagnsticos mdicos y a la
prescripcin de tratamientos empricamente validados: la figura clave, el cliente, se ha quedado al
margen, y la bsqueda de procedimientos mgicos que produzcan cambio nos deja ciegos ante la
variable ms importante del resultado de nuestro trabajo. Como consecuencia, cualquier esfuerzo
integrador o eclctico debe darse a nivel del cliente individual. Eso slo puede pasar adaptando la
combinacin o la integracin de enfoques con las ideas del cliente por medio del feedback directo
del cliente sobre el resultado de la terapia, cliente a cliente.
Con esta idea en mente, este captulo lleva nuestro debate sobre la teora del cambio del cliente ms
all. Lo que planteamos es que respetar la teora del cambio del cliente no slo influye en un
resultado exitoso sino que tambin proporciona un camino para integrar la infinidad de enfoques
disponibles hoy en da.
Los ejemplos ilustran cmo la incorporacin de las percepciones de los clientes permite soluciones
creativas desde una amplia base de diferentes ideas y mtodos.

LA TEORA DEL CLIENTE: UN VALIOSO LEGADO

Es lo conocido lo que generalmente eludes en la vida. Lo que est delante de nuestras

narices es lo ltimo que vemos.

William Barret, desconocido
Ya en 1955, el psiquiatra Paul Hoch declar Hay algunos pacientes a los que les gustara someterse
a un tratamiento teraputico cuyos fundamentos tericos estuviesen de acuerdo con sus propias
ideas sobre el funcionamiento de la psique (p. 322). Casi al mismo tiempo, el psiclogo George
Kelly (1955, p. 228) plantea que cada individuo posee una teora de constructos personales, una
teora cientfica que merece tenerse en cuenta en el proceso de terapia. Kelly vea el tratamiento
como la formulacin de hiptesis sobre su teora, la planificacin de pruebas de campo y la
evaluacin de resultados, permitiendo al cliente probar activamente la teora.
Ms tarde, Torrey (1972) afirm que compartir creencias similares con los clientes acerca tanto de
las causas como del tratamiento de los trastornos mentales es un prerrequisito de xito en la terapia.
Wile (1977) tambin crea que los clientes entran en terapia con sus propias teoras sobre los
problemas, sobre cmo se desarrollaron y cmo tienen que resolverse. Wile afirm que muchos de
los tpicos conflictos que surgen entre clientes y terapeutas pueden ser atribuidos a las diferencias
en sus teoras sobre [la etiologa y] el tratamiento (p. 437). De manera similar, Brickman et al.
(1982, p. 375) hipotetiz que muchos de los problemas que caracterizan las relaciones entre
quienes dan ayudan y quienes la reciben surgen del hecho de que las dos partes estn aplicando
modelos que no estn en sintona uno con el otro.
Erikson (1980) arremeti contra las imponentes teoras de los terapeutas sobre los clientes. En su
lugar propuso lo que llam utilizacin: explorar una singularidad del paciente para determinar qu
aprendizajes de la vida, experiencias y habilidades mentales son vlidas para encargarse del
problema [y] utilizar esas respuestas internas personales para conseguir metas teraputicas.
(Erikson y Rossi, 1979, p.1). Basndose en el legado de Erikson, el Mental Research Institute
(MRI) (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974) desarroll el concepto de posicin, las creencias del
cliente que influyen especficamente en el problema presentado y en la participacin del cliente en
la terapia (Fisch, Weakland y Segal, 1982). El MRI recomienda una valoracin rpida de la posicin
del cliente de modo que el terapeuta pueda confeccionar una intervencin de acuerdo a ella. De
forma similar, Frank y Frank (1991, p.xv) sugirieron que los terapeutas deberan elegir para cada
paciente la terapia que sea acorde, o que pueda llegar a ser acorde, con las caractersticas personales
del paciente y su visin del problema.
Held (1991) divide las creencias de terapeutas y clientes en dos categoras. La teora formal se basa
en la estrategia explicativa que el terapeuta aplica a lo largo de los casos para solucionar los
problemas. La teora informal se refiere a las ideas concretas que los clientes tienen acerca de las
causas de sus quejas. Held propone que el terapeuta pueda seleccionar estrategias de cualquier
modelo basado en la congruencia con la teora informal del cliente. Duncan et al. (1992)
demostraron clnicamente tal proceso de seleccin en su enfoque dirigido por el cliente.
Duncan y Moynihan (1994) afirmaron que utilizar la teora del cambio del cliente facilita la
relacin, incrementa la participacin del cliente, y por tanto mejora el resultado. Duncan et al.
(1997) ven la teora del cambio del cliente como el contenedor de las claves del xito a pesar del
modelo que utilicen los terapeutas, y especialmente con casos imposibles. De manera similar,
Frank (1995, p.91) concluye: Me inclino a considerar la idea de que la eficacia relativa de la
mayora de los mtodos psicoteraputicos depende casi exclusivamente del modo en que el
terapeuta es capaz de hacer que los mtodos se ajusten a las expectativas del paciente.
Los acadmicos representantes de una amplia variedad de orientaciones tienden a coincidir en que
la percepcin del cliente acerca de la etiologa del problema y su solucin es probable que afecte al
proceso y al resultado de la terapia.

Conversacin, Contenido y Cambio

Preferimos llamar a lo que hacemos con los clientes conversar o conversacin, ms que entrevista
(Goolishian y Anderson, 1987). Entrevistar implica algo que se hace a los clientes ms que con
ellos, y tiene la connotacin de acopio de informacin por parte de expertos para fines evaluativos
(por ej., la entrevista para obtener un diagnstico o para conocer el estado mental, combinando
caractersticas). La conversacin, por otro lado, embarca a los clientes en el descubrimiento de la
posibilidad, definiendo la terapia como un acontecimiento interpersonal centrado en las metas del
cliente. Una forma de ver la conversacin es examinar el contenido de los temas tratados.
Recordemos que Held (1991) define el contenido de la conversacin en niveles tericos formal e
informal. La teora formal consiste o bien en ideas generales acerca de la causa de los problemas
(por ej. los sntomas son el resultado de un pensamiento distorsionado) o bien en explicaciones
especficas (por ej., la sobregeneralizacin), que deben ser aplicadas a solucionar problemas. El
terapeuta moldea las quejas de los clientes segn esos contenidos preconcebidos, empujando la
terapia hacia caminos muy trillados a partir de la teora formal. Si el terapeuta se encuentra con una
queja de ansiedad de un cliente, por ejemplo, provocada por un pensamiento distorsionado, la
terapia analizar y corregir el pensamiento distorsionado. La teora formal de los terapeutas
disfruta de una posicin privilegiada por encima de las visiones de los clientes, y estructura una
definicin del problema adems de los criterios de resultados.
La teora informal, por otro lado, se basa en las ideas especficas que los clientes tienen acerca de
las causas de sus situaciones particulares. Como se trat en el captulo tres, tambin incluimos las
visiones especficas del cliente sobre cmo puede darse el cambio. Ms que moldear de nuevo las
propias visiones del cliente dentro de la teora formal del terapeuta, ajustamos teoras aplicables a
las creencias del cliente. Cada cliente, por tanto, ofrece al terapeuta una nueva teora a descubrir y
un diferente camino a seguir hacia la solucin.
La lealtad de los terapeutas hacia algn contenido terico particular supone un compromiso que
posibilita y limita opciones. La lealtad terica proporciona una direccin clara pero es
inherentemente restrictiva; la anarqua terica posibilita flexibilidad pero tambin introduce
incertidumbre. Aunque todos los terapeutas tienen preferencias, no hay ideas fijas y correctas ni
mtodos que se crucen con las situaciones que los clientes traen a terapia y por tanto no hay formas
intrnsecamente correctas de conducir la terapia. Tan alucinante como suena y tan aterrador como se
siente, tal visin abre ilimitadas posibilidades para el cambio. La nica indicacin es que cualquiera
que sea la idea seleccionada debe producir beneficio.
Es esta indeterminacin la que aporta a la terapia su textura y le infunde el entusiasmo por el
descubrimiento. Con esta indeterminacin, el objetivo de la conversacin es hacer explcitas las
perspectivas del cliente relacionadas especficamente con el cambio. Fijar la atencin en las ideas
del cliente requiere un esfuerzo centrado en seguir su gua en cuanto al contenido de la
conversacin.
La terapia comienza invitando a los clientes a contar sus historias: Qu te trae por aqu? A
medida que van contando, los clientes expresan su filosofa de vida, sus razones para vivir o lo que
no quieren. Los clientes revelan cules son sus hroes, heronas, villanos y guiones, mientras
comparten las comedias, tragedias y triunfos de sus vidas. Esta historia de aventuras fija los
parmetros de contenido de las preguntas teraputicas. El terapeuta habla en el lenguaje del cliente
porque las palabras que ste utiliza representan un comentario/discurso creado por su visin del
mundo; los clientes son novelistas que escogen cuidadosamente sus palabras para transmitir su
historia desde un punto de vista especfico.

Las preguntas del terapeuta permanecen dentro del marco de contenido del cliente y con el tiempo
se aaden a l. El terapeuta aporta el mnimo contenido en estas preguntas y permite al cliente el
mximo espacio para encontrar nuevas conexiones, particularidades y significados. Las preguntas
no son diseadas para influir determinados significados ni otras realidades basadas en la teora, sino
ms bien para provocar reacciones en los clientes y descripciones de las preocupaciones que dieron
lugar a la terapia. Se desarrolla un intercambio franco, lo que da lugar a una frmula de
colaboracin sobre lo que el terapeuta y el cliente abordarn, los criterios para el resultado exitoso,
y un plan de cmo se realizar la terapia.
El terapeuta respeta la decisin del cliente respecto a cules son las experiencias relevantes para la
discusin y revisin. Como participante activo, el terapeuta echa mano de ideas que posiblemente
vengan al caso para intercalar en la conversacin. Esta aportacin se convierte en un dilogo
significativo o se desvanece dependiendo de la respuesta del cliente. Una atencin minuciosa de las
reacciones del cliente al contenido generado por el terapeuta proporciona una gua de lo que el
cliente considera importante. El entusiasmo del cliente sobre determinadas ideas informa sobre la
eleccin de lo que viene despus en la conversacin. Las experiencias en cada momento del
terapeuta sobre qu anima a los clientes y qu mejora su participacin media el siguiente paso y as
sucesivamente.
Cuando se introducen ideas en la conversacin, tenemos tres cosas en cuenta. Primero, aunque
todos tenemos nuestras ideas favoritas, las descartamos como las noticias de ayer si no involucran
las fortalezas de los clientes ni concentran sus energas para abordar sus preocupaciones. Segundo,
cualquier idea debe aceptar explcitamente qu quiere el cliente y proporcionar una opcin que
aborde sus deseos. Si una idea no pasa esa prueba, la descartamos tan rpidamente como se agria la
leche. Finalmente, el cliente debe estar de acuerdo con entusiasmo con las ideas del terapeuta. Si el
cliente no apoya esa idea efusivamente, el terapeuta la abandona como si fuera una cita a ciegas con
un tatuaje nacido para perder. La dependencia de una clida aceptacin no slo se extiende a la
participacin ntima del cliente, lo sumerge en un mar de posibilidades desde el cual puede emerger
como dueo de las ideas.
El terapeuta roca de abundantes preguntas de comprobacin -preguntas que verifican que la terapia
va por buen camino y se dirige a la cuestin fundamental- la receta conversacional para asegurarse
que los clientes descubran un dilogo exquisito, y abra su apetito al cambio. La Escala de
Evaluacin de Resultado (ORS) y la Escala de Evaluacin de la Sesin (SRS) contribuyen
convenientemente a la conversacin. El cliente combina aspectos de su experiencia con otros puntos
de vista que surgen del dilogo teraputico. La terapia, entonces, nicamente entrelaza ideas,
formando una teora del cambio perteneciente a las circunstancias especficas del cliente.
Los clientes estn bsicamente a cargo del contenido y de sus vidas, mientras que los terapeutas se
encargan de desarrollar poco a poco ese contenido, construyendo una teora del cambio, y de
canalizarlo hacia las metas del cliente. El cliente tambin est encargado de probar si cualquier idea
emergente o cualquier paso a la accin es beneficiosa o no.

Seleccionar el contenido
Recurdese que respetar la teora del cliente requiere de una seleccin de mtodos o ideas que se
ajusten o complementen las creencias que los clientes tienen acerca del proceso de cambio.
Ponemos en marcha las soluciones identificadas del cliente o buscamos un planteamiento que se
ajuste a su teora y proporcione posibilidades para el cambio. La naturaleza correcta o correctiva del
contenido seleccionado no es importante; lo que importa es que la relacin entre el contenido y la
teora del cambio del cliente proporcione un cambio potencial. El terapeuta puede responder al

cliente partiendo de un nmero de fuentes de contenido: (1) problemas especficos; (2) enfoques
especficos y, lo ms probable, (3) partiendo nicamente de las descripciones y experiencias del
cliente. Determinados problemas estn constituidos por patrones genricos de respuesta y reas
particulares de preocupaciones. Los patrones genricos de respuesta (por ej., el proceso de duelo, el
trauma por violacin, el estrs postraumtico, etc.) describen fases tpicas de respuesta a cambios
evolutivos o a crisis imprevistas. Asimismo, el contenido derivado de un rea particular de
preocupacin (por ej., ansiedad, SIDA, etc.) puede proporcionar un marco organizador que sirva
para aportar ideas a la conversacin.
Ante algunas quejas los investigadores han sugerido enfoques particulares (por ej., terapia
cognitivo-conductual para la depresin), proporcionando as opciones para debatir con los clientes.
De manera similar, si por casualidad la visin del cliente es congruente con un marco terico
particular, el terapeuta puede usar ese enfoque para proporcionar input y direccin. Como hemos
puesto de relieve, sin embargo, independientemente de en qu medida la investigacin, la tradicin
o la literatura clnica respalde el contenido seleccionado (tcnica o enfoque), la aceptacin del
cliente es la variable fundamental. El contenido seleccionado resulta prcticamente intil si el
cliente no lo ve provechoso o aplicable a sus circunstancias particulares. Tampoco tiene valor si no
redunda en beneficio del cliente.
El contenido, entonces, es slo el vehculo a travs del cual la conversacin fluye y afloran las
posibilidades. Los tratamientos basados en la evidencia y los enfoques especficos son simplemente
lentes para probar, que pueden o no ajustarse al marco del cliente y a los requisitos de la
prescripcin. De este modo, el terapeuta no endiosa ni demoniza los mtodos ni los modelos sino
que los mantiene como auxiliares tiles que ofrecen explicaciones metafricas de cmo la gente
puede cambiar.
El trabajo de Milton Erikson ejemplifica la tercera y ms prevalente fuente de contenido: el cliente.
Sin las trabas de la ortodoxia dominante en su poca, Erikson se bas en la creatividad de sus
clientes. Considrese el siguiente ejemplo: Erikson atendi a Kim, una profesora preocupada por
jvenes desnudos flotando sobre su cabeza. Solicit a Erikson que no eliminase a los jvenes sino
ms bien que detuviera su interferencia en su vida diaria. l sugiri a Kim que dejase a los jvenes
desnudos en un armario en su oficina, donde estaran seguros y no interferiran con su clase. Estuvo
pendiente de los jvenes al principio pero gradualmente dej de hacerlo. Mucho tiempo despus,
Kim se mud a otra ciudad y se preocup por lo que ella llamaba sus episodios psicticos. Erikson
le propuso que pusiera sus episodios psicticos en un sobre de papel manila y se los enviase.
Ocasionalmente envi a Erikson un episodio psictico y mientras tanto continu con una vida
productiva (Erikson, 1980).
Erikson vi a otro cliente, Bob, que quera corregir su conduccin irresponsable y temeraria.
Cuando Erikson pregunt qu podra hacer l para serle de ayuda, Bob respondi que Erikson no
poda hacer nada, que tendra que hacerlo a su manera. Erikson pregunt cun pronto deseaba hacer
los cambios, y Bob dijo que el prximo mes debera estar conduciendo adecuadamente. Bob repiti
de varias formas a lo largo de dos sesiones la frase de que tendra que parar a su manera. Dos
semanas despus, Bob inform exultante que se las haba arreglado a su manera: haba conducido
de forma tan alocada que, en un momento dado, tuvo que abandonar su coche justo antes de
precipitarse por una ladera. Desde ese incidente, revel, haba estado conduciendo de manera
prudente y dentro de los lmites legales de velocidad.
Como Erikson crea firmemente en las capacidades de auto-curacin de los clientes, se centraba
intensamente en las visiones de los clientes acerca de sus preocupaciones, sus metas en terapia, y
sus ideas sobre el cambio. Erikson entenda la importancia de no tratar de eliminar los jvenes
desnudos de Kim ni confrontar el deseo de Bob de hacerlo a su manera. Erikson no se atasc en

sus propios miedos (por ej. que pueda estar reforzando los delirios de Kim) o en preferencias de
tratamiento a priori (por ej., que tena la necesidad de hacer algo con Bob). En lugar de eso, ofreci
una idea basada nicamente en el contenido que el cliente proporcion y no introdujo contenido
terico externo.
Los terapeutas en nuestros seminarios a menudo nos preguntan sobre los clientes que presentan
teoras de cambio con las que no estamos de acuerdo o tienen ideas o comportamientos que nos
parecen inaceptables. Cada caso a continuacin representa un ejemplo; cada uno es provocador y
prueba nuestra determinacin a respetar la teora del cambio del cliente.

PRIVILEGIAR LA VOZ DEL CLIENTE CUANDO NO ES TAL

PRIVILEGIO
Las personas se convencen mejor por las razones que ellos mismos han descubierto
que por aquellas que han venido de la mente de otros.
-Blaise Pascal, Penses
Lo que sigue son ejemplos que ilustran las tres reas de contenido. El primer cliente desafi nuestra
postura de modelo antimdico y nos ense que el cliente siempre tiene razn. Este cliente
ejemplifica cmo discutir sobre un problema determinado cre posibilidades de solucin. La
segunda cliente muestra la seleccin de un enfoque determinado y el valor de seguir una idea de la
cliente hasta su conclusin lgica. Esta cliente nos asust con su visin patolgica de s misma,
adems de su teora de cmo tena que ocurrir el cambio. Finalmente, el tercer y cuarto casos
ilustran la seleccin de contenido que surge nicamente del cliente. En el tercero el cliente comenz
con una teora del cambio que inclua castracin qumica. En el cuarto una mujer describi las
borracheras de su marido y sus preocupaciones acerca de sus hijos pequeos, dejados a su cargo.

El rea del Problema Especfico: Depresin Gentica

Quizs ningn enfoque ha influenciado tanto una visin no patolgica de los clientes como el MRI
(Watzlawick y col., 1974) y la terapia para resolver problemas de Jay Haley (Haley, 1976). Hace
ms o menos tres dcadas, el MRI propuso un modelo que normalizaba los problemas de la vida y
no necesitaba los requerimientos de una visin basada en la enfermedad (Duncan y col., 2003). Del
mismo modo, Haley abord los problemas segn sus contextos de desarrollo y de relacin, y
desafi satricamente las convenciones prevalecientes sobre patologa y terapia de larga duracin
(Haley, 1980). Las actuales terapias orientadas a la competencia tienen una deuda de gratitud pocas
veces expresada con estos pioneros de las perspectivas positivas de los clientes.
Aunque el MRI y Haley escribieron las primeras notas de una meloda antipatolgica, las
denominadas teoras postmodernas han compuesto una sinfona completa. Nadando contra la
corriente de los discursos dominantes sobre diagnsticos y patologa, los enfoques narrativos y
centrados en soluciones sitan la voz del cliente en el centro del escenario, resaltando sus
competencias, y desafan los discursos agobiantes, opresivos de la vida de los clientes (por ej., Eron
y Lund, 1996; Madigan y Epston, 1995; Walter y Peller, 2000; White y Epston, 1990). Nosotros,
por supuesto, hemos abandonado de modo similar la dependencia de las Ds asesinas (diagnstico,
trastornos [disorders], disfuncin, enfermedad [disease], discapacidades y dficit) y hemos bajado
del trono del glorificado experto. En vez de eso, solicitamos y formalizamos la aportacin y el
feedback del cliente, movilizamos sus recursos, y valoramos su colaboracin. Poner en un lugar
privilegiado la voz del cliente es fundamental no slo para nuestro enfoque sino tambin para
nuestros valores.

Todo eso est bien hasta que tienes que enfrentarte con los clientes que, en vez de responder a los
grandes esfuerzos de los terapeutas por resaltar los puntos fuertes, se adhieren a una visin
patolgica de s mismos sin la cual incluso parecen perderse. Cmo se puede evitar tomar una
postura de experto cuando los clientes imploran asesoramiento y minimizan sus propias habilidades
y conocimientos? Cmo echar mano de la teora del cambio del cliente cuando es tan contraria a
tus valores fundamentales que suena como el acople chirriante de un micrfono?
Afortunadamente, los clientes nos ayudan a enfrentar esas pruebas. Ellos son los mejores profesores
de terapia. La siguiente cliente nos ense el valor de seguir la teora del cambio del cliente incluso
cuando era contraria a nuestras creencias. Adems, nos ense que respetar la perspectiva del
cliente ofrece nuevas posibilidades adems de aumentar su conformidad, posibilitando soluciones
que ni siquiera podra haber imaginado de antemano.
Pat, un ama de casa de treinta y siete aos, fue derivada por el director de la escuela de su hija
(Murphy y Duncan, 1997). Al parecer haba provocado un gran revuelo con sus apasionadas
preocupaciones acerca de lo que ella consideraba la depresin de su hija Ann. La escuela no
comparta sus preocupaciones. Segn su profesor Ann era una nia educada de nueve aos; sin
embargo, el psiclogo de la escuela crea que Pat era una chiflada.
Pat era un personaje interesante, excelentemente compleja y de extremos opuestos. Emita sus
palabras de manera escandalosa a lo Phyllis Diller, parando de vez en cuando para dar una calada a
un cigarrillo que colgaba del borde de un cenicero. Ann tena el aspecto de una granuja en potencia,
pero se dej caer en la silla y no levant la vista mientras su madre abra la sesin.
SESIN UNO, EXTRACTO UNO
PAT: Ann est muy deprimida. Se disgusta mucho cuando los nios se burlan de ella en la escuela. Se queja
de estar aburrida y se siente abatida cuando no puede encontrar un amigo. Yo soy depresiva y he estado
viendo a un psiquiatra durante 10 aos, comprendo que tengo un desequilibrio qumico y que tendr que
tomar antidepresivos el resto de mi vida. Tambin tomo antipsicticos porque tuve una crisis despus de
nacer Ann (intent matarme y todo eso!) He estado deprimida toda mi vida, y mi madre es tambin depresiva
y toma antidepresivos. Mi doctor me dijo que era gentico, y estoy segura de que Ann es como mi madre y
como yo y probablemente necesite estar medicada. Yo esperaba que ella fuese yendo qumicamente bien,
pero la gentica era demasiado fuerte.
El terapeuta no podra haber escrito un guin ms problemtico. Las palabras de Pat eran como el
destello del proverbial dedo del medio, una ruidosa voz gritando, privilegia esto! Pat no slo se
envolvi a s misma en un manto de terminologa psiquitrica y medicaciones sino que, para
empeorarlo, quera que el terapeuta transmitiera esto, como una especie de reliquia familiar
preciada, a su hija. A veces, privilegiar la voz del cliente no es tal privilegio.
Sin embargo el terapeuta saba que deba tratar de obtener una visin favorable de Pat y ganarse su
colaboracin si algo positivo fuese a pasar. De hecho, el cortejo de Pat comenz en la sala de
espera. Haciendo uso de una gran parafernalia acerca de las bebidas gaseosas y el tabaco, nada ms
presentarse Pat ya dijo que le gustara fumar. El terapeuta acept. Aunque suene tonto, ayud a que
las cosas comenzasen con buen pie.
El terapeuta no tuvo ninguna dificultad en agradar a Pat, lo que ella not al instante. A veces el arte
de este trabajo es valorar y formar alianzas con aquellos con quien otros lo encuentran difcil.
Quizs para algunos el problema habra sido Pat (y su visin de la depresin gentica). Desafiarla
slo hubiese significado unirse al baile de la conga del fracaso. El profesor de Ann, el psiclogo de

la escuela, y el director haban intentado convencer a Pat de que nada iba mal. Lamentablemente Pat
haba percibido esos esfuerzos como un menosprecio de la seriedad de los problemas de Ann y
como sutiles crticas hacia su forma de crianza. El terapeuta, aunque inseguro de hacia dnde lo
llevara, tuvo el cuidado de no entrar en un innecesario enfrentamiento de ideologas.
En privado, Ann insista en que no estaba deprimida. Su nico problema era que los chicos a veces
se burlaban de ella en la escuela; algo que, deca, les pasaba a todas las chicas de su clase. Lo nico
que quera era que su madre dejase de preguntar si estaba deprimida.
SESIN UNO, EXTRACTO DOS
PAT: Intento consolar a Ann, y hago todo lo humanamente posible para hacerla feliz; mantengo a la depresin
bajo una estrecha vigilancia Supongo que mi miedo es que estos primeros sntomas empeoren y la
condenen a la depresin y a la angustia que mam y yo hemos tenido que padecer.
TERAPEUTA: Parece que ha hecho mucho por hacer un esfuerzo y evitar condenarla a los episodios de su
madre y los suyos con la depresin. Teniendo en cuenta lo que me ha contado acerca de la depresin
gentica de Ann, me preguntaba qu esperaba conseguir aqu. Por qu viene a verme a m en lugar de ver a
otro que pueda darle medicacin?
PAT: Usted es el experto. Quiero que me confirme la depresin y que me diga qu puedo hacer para ayudarla.
La medicacin la puedo obtener de mi doctor.
Pat dijo esto con intensidad, y el terapeuta lo tom muy seriamente. La tarea ahora era trabajar con
su perspectiva de la depresin gentica y descubrir posibilidades para llegar a acciones o
conclusiones diferentes. Esto requera una seleccin de contenido que coincidiese con la perspectiva
de Pat, creando espacio para una teora del cambio en desarrollo. Esta tarea empez en la segunda
sesin, transmitiendo a bote pronto una aceptacin de la teora de la depresin gentica de Pat.
SESIN DOS, EXTRACTO UNO
TERAPEUTA: Hemos llegado a la conclusin de que est completamente en lo cierto en su estimacin del
problema de Ann. Dada su historia familiar de depresin en su madre y su abuela, parece muy probable que
est genticamente predispuesta a la depresin.
PAT: Lo saba. As que usted tambin lo ve.
Encontrar una manera de validar lo que al principio puede parecer extrao abre la conversacin a la
posibilidad, a nuevas direcciones. El terapeuta ofreci input especficamente derivado de una
perspectiva gentica de la depresin, un rea de contenido derivada de un problema especfico.
Apoyndose en una popular teora de gentica y depresin (el paradigma de vulnerabilidad al
estrs), el terapeuta propuso, de la manera ms didctica y experta que pudo exhibir, que dada la
predisposicin familiar a la depresin, los factores ambientales eran cruciales.
SESIN DOS, EXTRACTO DOS
TERAPEUTA: Debido a que ella est predispuesta genticamente a la depresin, lo que pase en el ambiente
es particularmente importante. Mientras que la predisposicin a la depresin est siempre ah, la depresin
puede manifestarse o no, dependiendo de lo que pase en su ambiente y cmo ella aprenda a hacerle frente, a
sobrellevarlo. Puede ayudar a Ann con su depresin ayudndola con los aspectos ambientales.
PAT: Qu son los aspectos ambientales? Se refiere a las cosas que hacemos por su autoestima y como

nuestra familia se relaciona entre s?

Pat era ahora una participante activa. En ese momento, la colaboracin empez. Antes, el terapeuta
haba colaborado con la expectativa que Pat tena de su rol como experto y con su visin de la
depresin de Ann. Esa postura sent las bases para la colaboracin real relacionada con las
contribuciones ambientales a la depresin. Exploraron y evaluaron varias opciones en un
intercambio abierto y animado.
Pat declar que era una consentidora y a menudo recompensaba a Ann en un intento de reforzar su
autoestima. Lleg a la conclusin de que no poda hacer mucho ms. Pat tambin elogi las virtudes
de su matrimonio y no vea ninguna conexin entre esto y los problemas de Ann.
Ms tarde, en una discusin sobre las contribuciones de los padres, el terapeuta insinu que a veces
los padres involuntariamente menosprecian los sentimientos negativos de un nio debido a la
creencia de que los nios deberan estar siempre contentos.
SESIN DOS, EXTRACTO TRES
TERAPEUTA: Debido a que los queremos tanto, bajo ningn concepto queremos que sufran; entonces,
inconscientemente, minimizamos sus preocupaciones en lugar de ayudarles a ocuparse de ellas.
PAT: Eso es exactamente lo que yo hago! Siempre soy optimista con ella siempre dicindole lo inteligente y
bonita que es y que la escuela es divertida. Y todo eso est mal. Supongo que es una forma de desvalorizar
sus sentimientos, y eso no ayuda. Es eso lo que quiere decir? Es necesario que le permita tener y soportar
sus sentimientos, incluso si es negativo
TERAPEUTA: Exacto, con la salvedad de que no est usted haciendo nada malo. Est haciendo lo que
cualquier madre hara ante una nia deprimida. Est intentando ayudarla. Lo que estoy sugiriendo es que
apoye su depresin, permitindole existir, alentando su expresin, y quizs incluso exagerndola como una
forma de ayudar a Ann a trabajar a travs de sus sentimientos y aprender a lidiar con ellos.
PAT: Cuando dice exageracin, estoy pensando en que cuando se critica a si misma, qu tal si exagero
hasta el punto de la ridiculez? Por ejemplo si ella dice que es fea, que yo diga, S, eres tan fea que he tenido
que recolocar tres espejos rotos porque te miraste en ellos, en lugar de intentar convencerla de lo guapa que
es.
La idea de la exageracin toc especialmente la fibra sensible de Pat, as que se hizo hincapi en
ella en la conversacin que sigui. Responda de una manera que mostraba lo adecuado de las ideas;
inmediatamente empez a analizar usos y aplicaciones y propuso su propio ejemplo. El terapeuta
observ la reaccin de Pat y no habra continuado ante respuestas fras o neutras. El terapeuta busca
respuestas positivas en toda regla a las que los clientes reaccionen con aplicaciones especficas para
sus vidas o conecten la idea con algo similar de su propia experiencia.
Las sugerencias derivadas de la teora del cliente son inherentemente validadas. Cada vez que Pat
alentaba y exageraba las quejas de su hija, lo haca con el propsito de ayudar a Ann con su
depresin gentica. La medicacin segua siendo una opcin si los esfuerzos ambientales fallaban.
El marido de Pat, Chris, asisti a la sesin siguiente. Chris era un buen tipo, pero tena una actitud
paternalista hacia Pat que fastidiaba al terapeuta. Chris haca hincapi en la enfermedad de Pat
(depresin psictica) y se mostraba condescendiente la mayor parte del tiempo. Pero Pat no se
molest. De hecho, pareca totalmente impresionada por su marido. Una vez ms, el terapeuta se
trag sus sublimes ideas y sigui la direccin de sus clientes.

Pat volvi a dos reuniones ms. En la cuarta sesin inform que Ann estaba sonriendo ms y
quejndose menos, los signos de mejora negociados. Pat se rea mientras describa como Ann se
haba redo en respuesta a sus exageraciones. Pat alter las ideas propuestas para adaptarlas a su
sentido del humor, a sus puntos fuertes. Aunque ella apoy las quejas de Ann, las exageraciones de
Pat sobre los enigmas de Ann sustituyeron de forma divertida a la seria propuesta que el terapeuta
haba sugerido originalmente. Se convirtieron en los inventos de Pat, no en las intervenciones del
terapeuta, un resultado de su imaginacin y experimentacin.
En la sesin final, Pat cont de forma reveladora que aunque era difcil para ella, no estaba tratando
de rescatar a Ann de su depresin. En lugar de eso, se senta muy bien al ayudarla a enfrentarse a su
tristeza y decepciones. Pat lleg a la conclusin de que su hija estaba slo levemente predispuesta
a la depresin y la medicacin no era necesaria, aunque seguira vigilando las tendencias depresivas
de Ann. Ciertamente, esto era msica para los odos del terapeuta.
Adoptar la teora del cambio de Pat haba abierto la puerta a otras opciones, otros medios para llegar
al mismo fin. Pareca, retrospectivamente, que la teora del cambio de Pat slo era necesaria para
que alguien se tomase en serio sus temores sobre la depresin gentica. Pat nos inculc el valor de
seguir al cliente; en ltima instancia nos lleva a donde queremos ir de manera que nos podamos
sentir satisfechos una vez que lleguemos all.

El enfoque especfico: el coraje

para curarse -el camino del cliente
Sin lealtad a ningn modelo en particular, el terapeuta puede seleccionar el contenido de cualquier
acercamiento mientras sea compatible con la perspectiva del cliente. Somos oportunistas que
seleccionamos las semillas dentro del mbito de experiencia del cliente con el fin de nutrirlas para
que crezcan las posibilidades de cambiar lo que los clientes encuentran angustiante. Pero qu pasa
si tememos que estas semillas se conviertan en la planta devora-personas de La Pequea Tienda de
los Horrores? Qu pasa si el cliente selecciona un mtodo que no slo no es la opcin preferida del
terapeuta, sino que tambin hace al terapeuta claramente aprensivo? Esta era exactamente la
situacin con el siguiente cliente.
Stacey, una brillante representante de marketing para una empresa de software, con sus treinta aos
recin cumplidos, estaba muy incmoda con la idea de ir a terapia ("Uno no airea sus trapos sucios
ante extraos"). Pareca perdida dentro de su ropa grande de ms y comparti tmidamente que
quera algunas respuestas porque saba que haba algo que iba muy mal. Pienso que soy seriamente
disfuncional, dijo. Ella se describi con episodios que a menudo la forzaban a convertirse en una
persona que no le gustaba. En esos episodios ella senta pnico e inestabilidad, temerosa del destino
inminente, deprimida, a veces llorando durante horas. Cont que esos episodios culminaban una
noche llena de pesadillas. Stacey insinu que quizs estuviese horriblemente daada por algo del
pasado. Necesitaba terapia para ayudarle a llegar a entenderlo. Stacey tambin relat tener
relaciones terriblemente adictivas con hombres en las cuales a menudo asuma el papel de
vctima.
Stacey fue vista en un contexto que utilizaba un enfoque de equipo. Su calificacin inicial en la
ORS fue 8, lo que la pone en el rango de muy angustiada.

Aproximadamente a los cuarenta minutos de sesin, el terapeuta hizo un descanso con el equipo y
revis la SRS. Una calificacin de 25 indic, tristemente, que Stacey sinti que el terapeuta no la
entendi y que ella no estaba segura de si el terapeuta estaba siguiendo sus ideas para la terapia.
Esto era, en realidad, un inicio complicado, pero no sorprendente. El equipo estaba intranquilo y
temi echar lea al fuego a la visin patolgica que Stacey tena de ella misma, o en su deseo de
una excavacin arqueolgica en su pasado.
En este punto las preferencias del terapeuta deban reflejar los recursos de Stacey y acentuar su
pericia en la resolucin de su dilema. Como afirma el captulo tres, este es un buen punto de partida.
El problema era que Stacey no vea las cosas de esta manera. Stacey recibi los primeros intentos de
poner de relieve sus competencias y magnificar sus mecanismos de afrontamiento con frustracin y
un cambio de direccin hacia su exacerbada patologa.
Ms adelante, aunque Stacey tena muy claro lo que quera, el terapeuta se opuso de modos sutiles.
Stacey buscaba la mano tranquila de un experto al timn para que la guiase a travs de su peligroso
viaje de descubrimiento. El terapeuta, en cambio, pareci incmodo con el papel de lder, y
reticente a abordar el dao psquico percibido por Stacey.
Conseguir que los clientes admitan su competencia o su estatus igualitario en la terapia raras veces
es productivo. La visin del cliente toma prioridad sobre nuestras propias preferencias, incluso
sobre estas preciadas ideas. Esto no significa que el terapeuta nunca pueda desafiar a los clientes,
sino que tales desafos deben ser evaluados a la luz de la reaccin del cliente. El desafo atrajo o
alej la participacin, promovi el movimiento hacia las metas del cliente? Aunque difcil a veces,
es posible acomodar las visiones negativas de un cliente de s mismo -o ella misma- y el estatus de
autoridad que atribuye a los terapeutas, mientras conservamos la fe en que el cliente nos gue en una
direccin productiva.
El terapeuta entr de nuevo en la sesin y habl de la SRS con Stacey, demostrando un deseo
genuino de mantenerse en el buen camino. Stacey reiter su propsito para estar en terapia, y los
dos evitaron la ruptura de la alianza. La sesin adquiri un propsito ms colaborativo cuando el
terapeuta se acerc al contenido del enfoque de Stacey.
SESIN UNO
TERAPEUTA: Entonces dice usted que estos episodios surgen despus de una noche de pesadillas?
STACEY: S. Aunque no puedo recordar los sueos. Todo lo que s es que me despierto sudando
profusamente y sumamente asustada. Trato de recordar los sueos, pero por alguna razn no puedo.
Entonces el da siguiente es horrible. No puedo dormir; tengo una clera incontrolable, y grito y lloro por todo.
Bsicamente, al da siguiente no puedo funcionar.
TERAPEUTA: De modo que hay una conexin definida entre los sueos y como usted se siente al da
siguiente de estos episodios. Pero usted no puede recordar las pesadillas?
STACEY: Exactamente. No tengo ningn recuerdo en absoluto. Esto me molesta, no poder recordar qu
ocurri durante ellos. Estas pesadillas son la llave de lo que funciona mal en m. S que esto es enfermizo y
s que es sobre mi pasado pero tengo que averiguar qu me ocurre.
TERAPEUTA: Entonces usted tiene la fuerte sensacin de que comprender estos sueos le ayudar a
resolver lo que le ocurre ahora?
STACEY: S.
TERAPEUTA: Puede usted recordar algo sobre ellos?
STACEY: Parezco ser siempre una nia.
Stacey crea que sus sueos contenan la llave que abrira las puertas de su niez y las experiencias
que la preocupaban. Siguiendo su visin del cambio, su conclusin lgica era lo que el equipo

decidi hacer, pero no sin inquietud. Al final de la primera sesin, el terapeuta pidi a Stacey que
pensara en sus recuerdos ms tempranos como nia y revisara sus pesadillas, anotando tanto como
ella pudiera recordar. La tarea del equipo era investigar modos posibles de interpretar sus sueos.
La sesin termin con una nota esperanzadora, muy diferente a la sensacin en el descanso. La SRS
ayud considerablemente en este proceso.
SESIN DOS
TERAPEUTA: Su puntuacin en la ORS es ms baja, las cosas parece que van peor. Le tiene sentido esto?
STACEY: S, esta ha sido una semana dura. Las pesadillas se hacen ms vvidas y ocurren ms a menudo.
Parece como si hubiera un hombre concreto que sigue asustndome. No puedo ver quin es. Slo tengo,
aproximadamente, cinco aos en las pesadillas.... Cmo debo interpretar esto? Qu significan, y por favor
no me pregunte qu es lo que significan, porque es por esto por lo que le consulto. Y por qu aumentan las
pesadillas?
El equipo haba hecho su tarea y estaba listo para esta pregunta.
TERAPEUTA: Primero, hay varios modos de interpretar los sueos. Una interpretacin estrictamente
freudiana examinara los sueos por su contenido simblico a la luz de sus significados relacionados con el
cumplimiento de deseos. El otro punto de vista, actualmente ms popular, consiste en que los sueos tienen
acceso al inconsciente ms directamente, sueos que pueden ser menos simblicos y ms evidentes de lo
que una vez se crey. Adems, ya que usted es la autora ltima del sueo, podemos mirar cada aspecto del
sueo como representando la expresin de una parte de usted. Y nos sentimos obligados a retomar esto; hay
quien cree, con razn, que los sueos y su conexin con la memoria pueden ser peligrosos, que los
recuerdos en realidad pueden ser creados en la terapia ms bien que representar algo que en realidad pas.
Y finalmente, las cosas repuntan ahora porque usted ha abierto la caja de Pandora. Segn como usted
enfrente estas situaciones y acepte estos sentimientos, le ocurrirn con ms probabilidad.
STACEY: Vale, tiene sentido. No estoy preocupada por el material falso de la memoria -vi esto en Oprah-,
sabr cuando algo suena a verdadero. No soy de las que se imaginan cosas o se inventan un chivo
expiatorio. Pienso que los sueos son ms bien como una pelcula de mi vida directamente relacionada con la
niez. S que nuestra discusin de la semana pasada me ha ayudado a recordar ms sobre mis sueos y mi
niez. La otra noche yo trataba de recordar incidencias de mi niez. Lo que realmente record pas cuando
yo estaba en el jardn de infancia. Record a mi profesor que nos hizo dibujar un dibujo de nuestra familia.
Entonces lo hice. Sin embargo, el dibujo hizo que mi profesor llamara a mi madre. Dibuj a mi madre, a mi
padre, y a m. Pero dibuj a todos ellos sin ropa. Mi profesor se alarm porque la anatoma de mi padre fue
dibujada con toda precisin. No pens que esto fuera una cosa mala, pero puedo acordarme de estar en un
aprieto debido a la vergenza de mi madre. Me haba olvidado totalmente de esto. Pienso que es significativo,
pero no s por qu.
TERAPEUTA: Estamos de acuerdo en que usted est sobre algo, que su sabidura interna le dirige a la
respuesta que usted busca.
STACEY: S, estuve leyendo un libro, hace algn tiempo, creo que era Coraje para curarse y deca algo
sobre volver a vivir los recuerdos o reexperimentarlos con un terapeuta para ponerlos en orden.
Las pesadillas de Stacey y los recuerdos de su vida temprana proporcionaron el marco para la
terapia. El contenido fue seleccionado para conjugar sus ideas sobre sus sueos. Confiamos en ella
para encontrar lo que necesitaba de nuestras discusiones y proporcionarnos la direccin. Ella hizo
exactamente esto. El ltimo comentario de la cliente indic su visin de cmo continuar. Esto
tambin increment el factor poner los nervios de punta porque el equipo ahora saba que ella
estaba sobre la bsqueda de un infractor. El terapeuta cerr la sesin conviniendo que haba ms
que aprender del incidente de los dibujos y pregunt a Stacey sobre volver a dibujar el cuadro y ver
qu recuerdos podra evocar.

SESIN TRES
STACEY: He estado pensando mucho sobre nuestra sesin de la semana pasada, y volv a dibujar el cuadro
como usted me dijo. Pas un mal momento hacindolo. Quiero decir, record exactamente lo que pareca el
cuadro, pero la vergenza volvi. Pienso que la vergenza vino al saber que yo no debera conocer los
genitales masculinos tan explcitamente.
TERAPEUTA: Qu tipo de pensamientos y sentimientos tena usted mientras recre el cuadro?
STACEY: Me sent asqueada. Sent como si yo hubiera sido violada de algn modo. No puedo menos que
pensar que puedo haber sido abusada sexualmente en aquella edad. Piensa usted que es posible?
TERAPEUTA: S, es posible.
STACEY: Tengo que entender qu es lo que pasa. No puedo vivir as! Parece que escojo a verdaderos
capullos o arruino todas mis relaciones, y tengo que saber por qu. Con las pesadillas, mis episodios, y la
posibilidad de que puedo haber sido abusada sexualmente, siento que podra volverme loca! Pero s que hay
una conexin entre todo este material.
TERAPEUTA: Es mucho para tratar. Entonces dice usted que si podemos hacer una conexin entre las
pesadillas y el abuso sexual, que las cosas en su situacin presente pueden cambiar?
STACEY: S! Realmente lo pienso. Tengo que entender por qu me pasa esto. Si yo pudiera unir estas cosas,
entonces todo tendra sentido y podra comenzar a tratar con ello.
TERAPEUTA: Cul sera el primer paso en el comienzo de esta conexin?
STACEY: Siento que necesito saber quin es el hombre que est en mis pesadillas. l parece como si fuera
familiar, y eso realmente me molesta.
La teora del cambio de Stacey ha surgido. Ella podra solucionar sus dificultades con los episodios
y sus relaciones negativas si ella pudiera nombrar al infractor, dando una cara a la intimidante figura
de sus sueos. Ella y su terapeuta an no exploraron cmo este conocimiento podra ayudar a su
situacin actual, pero el terapeuta lo consider importante y digno de continuacin en la siguiente
sesin. La sesin concluy con una discusin sobre los hombres que podran haber abusado de ella.
El terapeuta le pidi que pensara ms all de estos hombres e identificara maneras en que su vida
sera diferente si ella descubriera quin era.
SESIN CUATRO
TERAPEUTA: Guau! La puntuacin en la ORS realmente subi, a 15. Qu opina de eso?
STACEY: Estoy asustadsima, pero estos sueos me llevan ms cerca de la verdad. Durante la semana
pasada, he pensado mucho sobre cuando fui sexualmente abusada y sobre el posible autor. La ltima sesin
hablamos de diferentes personas y los sentimientos que tena hacia ellos.... Tuve otra pesadilla. Pero esta vez
vi quin era. Tena miedo de hablar de ello, pero saba que lo necesitaba. Espero que usted pueda ayudarme
a entender este sueo. Bien, en el sueo soy una muchacha joven. Estoy con mis padres en un restaurante.
Mi padre me coge y nos alejamos de la mesa. De repente, l comienza a orinar en la pared! Le dije que
dejara de hacerlo, pero me dijo que estuviera tranquila. l entonces me dijo que no dijera nada a mi madre.
Me acuerdo de luchar con el pensamiento de si yo deba decrselo o no. De algn modo, termin en la mesa
con ella, y le dije que pap haba orinado en la pared. Ella me dijo que deba estar confundida, que mi padre
no hara tal cosa. Me despert en aquel punto. Me despert odiando a mi madre por no creerme.
TERAPEUTA: Sus sueos pasaron de no tener ninguna cara familiar a ahora esta. Guau! Qu pens
despus de despertar de aquel sueo? Con qu tipo de sentimientos le dej esto?
STACEY: Esto me dej asqueada, justo como cuando hice aquel dibujo. Piensa usted que hay una razn
para soar esto, para que suee que mi padre hiciera algo tan malo?
TERAPEUTA: Sus sueos han sido fuertes indicadores hasta ahora. Qu significado tiene para usted su
padre orinando?
STACEY: l hace algo que no debera hacer. Usa sus partes ntimas para un acto sucio y luego me dice que

no se lo diga a mi madre.
TERAPEUTA: Tiene esto alguna importancia sobre otras cosas de las que hemos estado hablando en la
terapia?
STACEY: Me pregunta usted si pienso que mi padre abus sexualmente de m? S, lo pienso. Al minuto de
despertarme del sueo, yo saba que tena mi respuesta. Supongo que no quise que fuera cierto. Quise que
hubiera alguna explicacin lgica, pero la nica explicacin es que l me hizo algo que cambi mi vida. Pero
hay ms. Mientras reflexionaba sobre esto, tuve mi respuesta, record algo ms. Record a mi padre mirando
la televisin en ropa interior, pero la tena quitada, y le colgaba todo por fuera, incluso puede ser que estuviera
erecto. Se lo dije a mi madre y ella me grit y me dijo que me fuera a mi habitacin. Me sent muy mal
[llorando], yo no saba lo que haba hecho tan mal. Esto es justamente lo que ella hizo en aquel sueo (era yo
la que haba hecho algo malo). Tal vez le dije otras cosas y ella no me crey. O puede ser que me est
preparando para que ella no me crea esta vez.
TERAPEUTA: [un tiempo despus] Cmo piensa que cambiar las cosas para usted saber que era su
padre?
STACEY: No estoy completamente segura, pero s que ya me siento diferente. Ahora ya no me siento tan
intimidada por mi padre. Nunca me enfrentar a l, pero no me asustar ms.
Esta fue una sesin agotadora, pero potente. Stacey emple el siguiente par de sesiones en
prepararse para una prxima visita a su familia por vacaciones. Sus puntuaciones en la ORS
siguieron aumentando (hasta 23), y la SRS reflej que la relacin teraputica iba por buen camino.
Las pesadillas casi haban parado. Stacey identific que saber que fue su padre quien abus de ella
le permitira tratar mejor con l. An no estaba segura de cmo le ayudara esto en sus relaciones.
Con el aumento de seguridad en s misma, Stacey volvi a casa por primera vez desde el
redescubrimiento del abuso.
SESIN SIETE
TERAPEUTA: Eh!, no me lo puedo creer. Su puntuacin en la ORS est en el lmite entre la gente en terapia
y la gente que no est en terapia. Qu significa esto?
STACEY: Esto quiere decir que estoy cogiendo el toro por los cuernos. Se acab la seorita vctima. El viaje
a casa fue agradable. Fue incmodo y eso, pero de ninguna manera le aguant una mierda a mi padre, ni
dej que mi madre templara gaitas. l comenz con mi trabajo, luego con mi media jornada en la escuela, y
finalmente sobre si realmente alguna vez iba a casarme con alguien. Lo puse contra la pared -sin una rabieta
ni nada-, simplemente lo despach como si no tuviera ningn control sobre m, en absoluto. Estaba muy
bien... Pero no es todo. Cuando regres, abandon al tipo con el que estaba. l me deca cmo deba vestir e
incluso lo que debera hacer en la terapia. Creo que voy a estar sin un hombre por un tiempo. Va a llevarme
un tiempo aclarar todo esto, pero no me voy a desesperar ms por esto.
Quizs para muchos terapeutas ste no habra sido un caso desafiante. Despus de todo, Stacey era
una joven mujer sensacional, comprometida y determinada a encontrar la verdad sobre su
problemtico pasado. Sin embargo, para los terapeutas orientados a la competencia curtidos en las
horrorosas historias de clientes competentes convertidos en mercancas defectuosas que slo pueden
superar sus dficits con una terapia interminable, este caso tom proporciones picas. Pero al final,
venci la cliente heroica.

Ningn Contenido Exterior: Soy un Pedfilo.

Con Pat, no nos gust la conclusin de una nia de nueve aos genticamente depresiva. Con
Stacey, no estbamos locos por la interpretacin de los sueos como un mtodo para abordar el
pnico, la depresin y los problemas de relacin. En el siguiente caso no nos gust el diagnstico ni
una de las soluciones propuestas por el cliente. Durante diez aos Bill, un ingeniero de productos
qumicos de veintisis aos, se haba vuelto cada vez ms angustiado por pensamientos sobre tener

sexo con muchachos jvenes. Bill estaba muy callado y obviamente muy avergonzado, pero al
mismo tiempo muy decidido para hacer lo correcto. La puntuacin inicial en la escala ORS fue 10.
SESIN UNO, EXTRACTO UNO
Bill: Me siento fsicamente atrado por los nios, pero no he actuado en funcin de mis pensamientos. Soy un
pedfilo. He ledo mucho sobre pedfilos. Uno puede desengancharse de su conducta si es joven y est
dispuesto a hacerlo. Pero por si acaso, me estoy planteando la castracin qumica. Pero s que si consiguiera
la ayuda de un experto, mis posibilidades podran aumentar. Ya sabe, la mente de una persona normal no
funciona as, soando con nios. Esto est programado en mi mente.
Bill comienza la sesin con una bomba! Se autoproclama pedfilo y considera la castracin
qumica como una opcin. Su sinceridad es conmovedora, y el equipo respeta su enorme coraje en
el manejo de un asunto tan difcil. La perspectiva de Bill sobre las cosas no deja lugar a dudas. El
trabajo del equipo era llevar aquella teora a su conclusin lgica, conectndola y canalizndola
para cambiar posibilidades. Bill incluso tiene una hiptesis sobre cmo comenz probablemente su
problema, al molestarle un muchacho de la vecindad cuando l tena ocho aos. Comparti sus
creencias sobre su problema (es un pedfilo), sobre el modo en que el cambio ocurrir
(desengancharse de ello), y sobre el papel de la terapeuta (experta). Aunque la terapeuta no creyera
que Bill era un pedfilo, no desafi su punto de vista. No tenemos que estar de acuerdo con las
teoras de los clientes para trabajar con ellas. En algn punto, sin embargo, si la teora del cliente no
da su fruto, entonces el desacuerdo del terapeuta puede ser relevante para la conversacin.
SESIN UNO, EXTRACTO DOS
TERAPEUTA: Ya que usted ha estado pensando e investigando mucho y tiene su propio diagnstico, ha
pensado cmo lograr sus objetivos, cmo se desenganchar de ellos?
BILL: S. Esto requerir tiempo. Le necesito para asignarme tareas que me ayuden a entender todo esto. Todo
lo que quiero es encontrar a una mujer que sea muy especial para m. Alguien que se preocupe por m,
alguien que se sienta cmoda y a salvo conmigo. Pero primero, tengo que enfocar los pensamientos.
La teora del cambio del cliente se cristaliza. Se desenganchar de sus pensamientos con nios
encontrando a alguien que se preocupe por l. Su cura de la pedofilia es mediante una relacin con
un adulto. El equipo al instante pens, como la vieja cancin, "tenemos que conseguirte una
mujer! Pero Bill dijo otras tres cosas cruciales. La primera era que esto requerira tiempo; la
segunda era que l quera asignaciones de tareas; y la tercera era que primero tena que enfocar los
pensamientos. Por lo tanto, se le asign la tarea de enfocar sus pensamientos y aprender de ellos.
SESIN DOS
BILL: cuanto ms enfoqu los pensamientos, ms se me hizo evidente que hay algo que falta en mi vida. Mi
obsesin con estos pensamientos tiene que ser sustituida por algo sano. Necesito a alguien adems de mi
familia para compartir mi vida, una relacin. Pero realmente no s por dnde comenzar.
TERAPEUTA: Entonces piensa usted que si encuentra una relacin, los pensamientos sobre nios se
marcharn?
BILL: S, lo pienso. Estoy convencido.
TERAPEUTA: Y le gustara que contribuyramos a cmo hacer esto?
BILL: S, yo nunca he tenido una cita con nadie, y mucho menos una relacin.
La teora del cambio de Bill se haba revelado. Encontrar una relacin era su mtodo escogido para
eliminar los pensamientos. El terapeuta reforz la conexin entre la retirada de los pensamientos y
el encuentro de una relacin asegurando que la terapia iba por buen camino. Adems, el terapeuta

hizo unas preguntas para ver si Bill quera ideas sobre cmo encontrar una relacin. El terapeuta
asign otra tarea que dio credibilidad a las creencias de Bill sobre el problema y su solucin, y
cumpla con su demanda de tareas. Basndonos en las habilidades de investigacin existentes en
Bill y en su triunfo como autodidacta, se le pidi que observara relaciones para que identificara qu
tipo de relacin le gustara tener.
SESIN TRES
TERAPEUTA: Guau! Su puntuacin en la ORS ha aumentado por encima del lmite; pienso que es genial.
Qu opina usted?
BILL: Me siento mucho mejor, as que pienso que tiene razn. Pero esto no significa que yo tenga que dejar
de venir, no?
TERAPEUTA: No, no tiene que hacerlo.
BILL: Me estuve fijando en relaciones, habl con gente, y encontr algunos libros interesantes. Tambin
observ a la gente relacionarse y anot lo que me gust y lo que no me gust. Quiero decirle que si la
situacin se presentara, yo no hara nada con un nio. Los sueos son sueos, y las acciones son acciones.
Hay una diferencia. Hubo un cambio positivo. Pens que yo era un pedfilo. Ahora s que soy un fantasioso.
Todo lo que hago es fantasear, y probablemente podra fantasear sobre cualquier cosa.
Bill, sin la confrontacin de su creencia, cambi la visin de s mismo como pedfilo. Como
hablamos en el captulo tres, el terapeuta centrado en el cambio dio mucha importancia a este
cambio de perspectiva, amplificndolo y amplindolo con varias preguntas que destacaron las
capacidades de Bill y sus autodescubrimientos. La conversacin sigui, con Bill hablando de su
plan para hablar con mujeres. Bill dijo que tena en mente a alguien, una mujer que se encontr en
la biblioteca. El terapeuta sigui la direccin del cliente, y el entusiasmo de Bill sobre la posibilidad
de salir con esta mujer ocup el resto de la sesin.
SESIN CUATRO
BILL: Le di un beso a aquella muchacha! Me dirig a ella, y ella puso su mejilla, y le di un beso. Fue divertido
y me hizo sentir bien.... S que estoy interesado en chicas, y pienso que las cosas estn cambiando. Pero
cmo puedo estar seguro?
TERAPEUTA: Han disminuido sus pensamientos?
BILL: Pienso que s, pero no estoy seguro.
Bill comparti sus apasionantes noticias y su incertidumbre sobre el alcance del cambio. El
terapeuta destac otra vez el cambio y las contribuciones de Bill, y reforz la conexin entre el
encuentro de una relacin y la reduccin de los pensamientos. Aunque las puntuaciones de Bill
sobre la ORS haban aumentado, Bill quiso una medida ms especfica de sus pensamientos. Por
consiguiente, el terapeuta le pidi que supervisara y contara sus pensamientos para ver si
prosiguiendo una relacin, realmente disminuan los pensamientos como l sospechaba.
SESIN CINCO
BILL: Hice la tarea y averig que mis pensamientos haban disminuido considerablemente. An mejor,
descubr que puedo controlarlos cuando me vienen! Si sueo con un nio, ahora puedo transferir
inmediatamente mi pensamiento a una mujer. Cambio hacia pensamientos con mujeres. He programado de
nuevo mi pensamiento. Me siento bien.
Bill tena su propia teora sobre cmo resolver su problema, y haciendo honor a esa teora cre un
espacio para emplear sus puntos fuertes. En todas las partes de la terapia las ideas del cliente

dirigieron el proceso; el terapeuta us la teora del cambio de Bill para dirigir las acciones
teraputicas. La contribucin del terapeuta se dedujo directamente del contenido generado por el
cliente. El terapeuta no introdujo ningn contenido externo. La teora de Bill fue desarrollada en
todas las partes del proceso conforme hizo nuevos descubrimientos y puso en prctica nuevos
comportamientos. l cambi su autodiagnstico de pedfilo a fantasioso y aprendi que poda
cambiar de fantasear con nios a fantasear con mujeres. El proceso emergente de la terapia
entretejida con las ideas de Bill produjo una teora que le ayud dentro de sus circunstancias
especficas. Un seguimiento reciente revel la continuidad de la atraccin y la bsqueda de mujeres
por su parte.

Ningn contenido externo: l bebe rodeado de vagabundos

A veces los terapeutas se enfrentan a situaciones particularmente alarmantes porque implican a
nios. El siguiente caso, de Liz y Bob, ilustra una que aument inmediatamente la clera del
terapeuta. Bob no dio una primera buena impresin: su pelo largo, sucio, grasiento pareca no haber
sido lavado en semanas; y su barba slo podra ser descrita como de uno de ZZ Top. Ola como si
no se hubiera baado en mucho tiempo, y su ropa apestaba a gasolina. Parte del rechazo que daba su
aspecto era debido a sus mltiples tatuajes y piercings. Estaba claro que Bob no era ajeno a los
malos tiempos. Liz, por su parte, pareca haber acabado con la persona equivocada: una mujer muy
vlida acompaada por un indigente.
SESIN UNO, EXTRACTO UNO
LIZ: Siento que no vamos a seguir juntos si esto contina.
TERAPEUTA: Sabe usted lo que ella quiere decir con "si esto contina"?
BOB: S, no trabajo. Me quedo en casa con el beb. Bebo durante el da, a veces demasiado. Es ms
prctico que ella trabaje y que yo me quede en casa. No hay ninguna guardera buena en los alrededores.
Ella va al instituto, y est mejorando, y yo parezco solo un esclavo de la rutina. Todo esto me mete en un
crculo vicioso.
TERAPEUTA: Cuando usted dice "si esto sigue" qu es exactamente esto"?
LIZ: Quiero decir, la intimidad, el sexo. A no ser que yo comience, no tenemos sexo. Decid no comenzar
ms.
Desde las primeras declaraciones de la sesin, el terapeuta us el lenguaje de los clientes. El empleo
de si esto sigue" permiti al terapeuta explorar lo que los clientes vean como relevante y foment
que salieran sus significados. Aunque la conversacin acabara de comenzar, Liz ya indic, en su
declaracin, un posible objetivo "no tenemos sexo".
SESIN UNO, EXTRACTO DOS
TERAPEUTA: Cmo piensa usted que venir aqu puede ser provechoso?
BOB: Cuando empezamos a estar juntos, sola abrazarla y besarla sin ninguna razn. Yo era mucho ms
carioso. No lo he estado haciendo, como acostumbraba....Yo era mucho ms afectuoso. La terapia est
consiguiendo que hable y tal vez podra conseguir que vuelva a hacer lo que sola.
LIZ: No creo que debieras estar bebido cuando vigilas a un nio. Tienes que moderarte. Y l bebe rodeado de
vagabundos. Y no quiero a mi hija rodeada de ellos. No entiendo como puede hacer esto si la quiere. Se
parece a un vagabundo. Todava est bebido desde el da anterior.... No tengo mucha esperanza. Cuando nos
casamos, confi en l, y lo respet. Ya no confo en l, y no lo respeto. Cuando esto se ha acabado, tu
matrimonio se ha acabado.
S, esto son bastante mal, pero despus de la pregunta directa sobre las ideas y expectativas de la

pareja, ambos revelaron sus teoras del cambio. Bob crey que ser carioso con su esposa de la
manera que sola, ayudara a los problemas matrimoniales. Para Liz, adems de cercana y sexo, un
matrimonio exitoso requera confianza y respeto. Para que Liz confiara y respetara a Bob,
necesitaba que Bob se moderase mientras cuidaba de su hija. Los dos identificaron los objetivos y el
medio de alcanzarlos. Despus de una pausa con el equipo, el terapeuta implement sus teoras de
cambio.
SESIN UNO, EXTRACTO TRES
TERAPEUTA: El equipo y yo estbamos muy sorprendidos por su capacidad para hablar honestamente de su
matrimonio. Ambos quieren las mismas cosas. Bob, usted quiere ser carioso y es lo que tambin est
buscando Liz.
Pero, como Bob dijo, l est metido en un crculo vicioso, tratando de decidir "realmente me gustara volver a
trabajar, pero meter a mi nia en esta guardera es lo mejor para ella?" Es la lucha de un buen padre. Y esto
demuestra, Liz, la responsabilidad que conlleva ser un buen padre. Lo que usted hace es poner a su hija
antes que a usted mismo.
LIZ: Nunca lo vi as.
El terapeuta felicit a la pareja y valid la lucha de Bob en relacin a trabajar y mandar a su hija a
una guardera inadecuada. Destacando la lucha de Bob como la de un "buen padre" proporcion a
Liz una visin diferente de su marido, compatible con sus esperanzas de recuperar la confianza y el
respeto hacia l. El terapeuta respet la teora del cambio de Bob con respecto al sentimiento y al
deseo de Liz de intimidad y sexo. Para fomentar ms un nuevo punto de vista de Bob y la
posibilidad de observar los cambios deseados en la pareja, el terapeuta pidi a los clientes que
anotaran las cosas que queran que continuaran igual en la relacin, que de Shazer (1985) llamaba la
tarea de frmula de la primera sesin.
SESIN DOS, EXTRACTO UNO
LIZ: l ha sido ms agradable. Est ms atento. Me ha besado y algo ms.
TERAPEUTA: l ha estado ms atento, le ha besado. Ahora deme un ejemplo. Cmo est ms atento?
LIZ: Bueno, si pasamos el uno al lado del otro, paseando por la casa, l se para y me da un beso o un
abrazo.
BOB: Se dej de hacer durante mucho tiempo, entonces pens que lo mejor para empezar era volver a lo que
sola hacer cuando nos llevbamos verdaderamente bien.
LIZ: l no se ha emborrachado.
TERAPEUTA: En dos semanas? Cmo ha logrado usted no emborracharse en dos semanas?
BOB: Simplemente no hacindolo. Esto no es un gran logro. No es difcil. Solamente decido no hacerlo y no lo
hago, eso es todo.
TERAPEUTA: Genial!
LIZ: l quiere salvar el matrimonio.
El terapeuta sigui usando el lenguaje de los clientes para mantener sus significados en un lugar
central, y validar sus creencias y valores en relacin con sus soluciones. Bob repiti su teora del
cambio declarando, "Entonces pens que la mejor forma de comenzar era volver a lo que sola
hacer". Liz comenzaba a respetar a Bob porque l no haba bebido y dio muestras de querer "salvar
el matrimonio". Desde que volver al modo en que eran las cosas fue surgiendo como una solucin
potente, el terapeuta desarroll los significados de los clientes. El terapeuta decidi no seguir el
comentario de Liz "y algo ms" debido a su vergenza obvia. El equipo asumi que la pareja haba
reanudado el contacto sexual.

SESIN DOS, EXTRACTO DOS

TERAPEUTA: Qu otras cosas haca usted cuando se conocieron?
BOB: Solamos hacernos reir el uno al otro. Nos metamos en juegos de palabras. Ya sabe, dos palabras que
suenan igual y no significan lo mismo.
LIZ: Nos burlbamos de la lengua inglesa.
BOB: Sol e hijo [sun and son]
LIZ: Criada y hecho [maid and made]
El terapeuta explor las experiencias de los clientes y descubri recursos adicionales para potenciar
los cambios que la pareja haba hecho. La risa y los juegos de palabras caracterizaron el resto de la
sesin. Despus del descanso para la discusin con el equipo consultor, el terapeuta se acomod a
los juegos de palabras de Liz y Bob en su mensaje final.
SESIN DOS, EXTRACTO TRES
TERAPEUTA: El equipo disfrut realmente de los juegos de palabras. Un juego de palabras para lo que pasa
en su relacin es light.
LIZ: Ligero o luz? [riendo]
TERAPEUTA: As es, exactamente. Es ligera; las cosas que han logrado son ms ligeras entre ustedes dos.
Usted est riendo, abrazando ms, besando ms y hablando ms. Y como su relacin ha adquirido ms
ligereza, l es ms agradable; l no se emborracha; usted confa en l y lo respeta ms. Como su relacin
sigue hacindose ligera, la luz de su fuego se hace ms brillante. Usted ha vuelto a encender su relacin y se
hace ms brillante cuando le presta atencin. Aunque a veces pasan cosas, y no puede prestar tanta atencin
al fuego. Los nios se enferman; los adultos discrepan; y esto podra hacer parecer que el fuego se apaga.
Pero si usted lo alimenta y le da un poquito de atencin y vuelve a encenderlo y pone ms madera sobre l y
hace las cosas con cario, el fuego alumbrar otra vez.
BOB: Es necesario prestarle atencin.
LIZ: S.
El terapeuta intercal las palabras de los clientes de ambas sesiones a travs de este segmento final.
Despus de la pausa el terapeuta teji juntos todos los hilos para formar una tapicera en el lenguaje
del cliente, significados y teoras para destacar las notables excepciones, recursos y soluciones. El
juego de formacin de palabras de los clientes proporcion el marco para validar sus ideas de
mejorar su relacin. Es digno de mencin que Liz y Bob resolvieron el problema de la bebida sin la
intervencin del equipo, adems de ser un testimonio de sus recursos inherentes.

CONFIANDO EN LA TEORA DEL CLIENTE

El mayor peligro de nuestro tiempo es que solo unos pocos se atreven a ser
excntricos.
John Stuart Mill, On Liberty
A pesar de nuestros esfuerzos bien intencionados por privilegiar sus puntos de vista, los clientes
sostienen creencias y valores que de vez en cuando chirran como uas afiladas sobre una pizarra.
Las mujeres oprimidas por el machismo a veces abrazan una posicin subordinada. Los clientes
debilitados por sus puntos de vista basados en el dficit o como vctimas a veces persisten en la
visin de ellos mismos como mercanca daada. Clientes engaados por el modelo mdico, y
deseosos de vernos como expertos a veces no ven el valor de la colaboracin. Estas son las
situaciones que prueban nuestro temple como terapeutas. Y estos son los clientes de quienes ms

hemos aprendido.
Como ilustra este captulo, los clientes nos han enseado a usar su mapa como la mejor gua para el
territorio teraputico. El terapeuta es un compaero de aventuras, que explora el paisaje y encuentra
una perspectiva privilegiada mientras atraviesa el terreno de la teora del cambio del cliente.
Cuando nos atascamos a lo largo del camino, nos unimos a los clientes para buscar y explorar rutas
alternativas sobre sus propios mapas. En el proceso, los clientes descubren senderos que nunca
soamos que existieran.
Este captulo propuso que la teora del cambio del cliente ofrece modos de integrar mltiples
perspectivas de terapia cliente a cliente. El hecho de confiar en la teora de cambio del cliente
requiere un acto de fe, arriesgarse a saltar de cabeza en aguas desconocidas sin tierra a la vista.
Respetar la teora de cambio del cliente es una iniciativa proactiva que requiere un esfuerzo
enfocado a conducir la terapia dentro del contexto de las ideas y circunstancias nicas del cliente.
Como el modelo y la tcnica representan como mucho slo el 15 por ciento de la varianza del
resultado, para nosotros solo son reas de contenido, posibilidades metafricas, que pueden o no
demostrar su utilidad en las circunstancias nicas del cliente.
En cuanto campo profesional, deberamos restar nfasis a nuestras teoras y en cambio enfocar las
de nuestros clientes. La amplificacin de la voz del cliente a travs de la evaluacin rutinaria del
ajuste y de los resultados obtenidos garantizara, en gran medida, que las ideas de nuestros clientes
pasaran al primer plano, y a evitar intelectualizaciones orientadoras del proceso que se producen sin
el conocimiento de aquellos a quienes pretendemos ayudar.
Esperamos que el campo de la psicoterapia se mueva ms all de los esfuerzos orientados a llegar a
un consenso acerca de cmo debe hacerse terapia. En vez de eso, los clientes, consejeros, tericos e
investigadores deberan trabajar juntos para desarrollar modos ms eficaces de usar las ideas del
cliente y la informacin relativa al desenlace y el proceso de la terapia para mejorar los resultados;
los clientes heroicos se asociaran con nosotros para mejorar la eficacia y aseguraran la
responsabilidad, restaurando la fe en los servicios de psicoterapia y restableciendo nuestra identidad
ms relacional que mdica.

NT: marca de helados y cadena de restaurantes, ambas famosas por su nmero de sabores y locales respectivamente.
NT: actriz de comedia
NT: conocida presentadora de TV
NT: se utiliza la misma expresin (catch 22) mencionada en el captulo 3

Captulo 6.
El mito de la pldora mgica
La tica y la ciencia de la medicacin
Con Grace Jackson, Roger P. Greenberg y Karen Kinchin.
Es el mejor mdico, el que conoce la falta de valor de la mayor parte
de los medicamentos.
-Benjamin Franklin.
Este captulo se enfrenta al mito de la pldora mgica y presenta pruebas de que la eficacia superior
de muchos medicamentos es en gran parte una suposicin, basada en un castillo de naipes emprico,
impulsado por una industria que no es consciente de las implicaciones del inquietante crecimiento
de la lista de jvenes consumidores. Pese a nuestra perspectiva crtica acerca de los medicamentos
psicotrpicos, no estamos en contra de los frmacos ms que de la TCC o cualquier acercamiento
posible al sufrimiento humano. De manera similar a nuestra postura hacia la prctica basada en la
evidencia, nos oponemos al marketing y a la influencia corporativa que mantiene el control sobre la
opinin pblica y profesional cuando los datos acerca de los fundamentos tericos y la eficacia del
tratamiento con medicamentos es como mucho poco convincente. Adems, reconocemos que la
medicacin ayuda a algunos clientes y que son libres de elegir los frmacos como primera lnea de
defensa. En realidad, respetamos las preferencias del cliente, incluso acerca de la medicacin, y nos
posicionamos en contra de cualquier prctica que no se centre en los deseos de los clientes acerca
de cmo quieren ser ayudados.
Este captulo solamente trata de examinar crticamente la investigacin ocupndose de las creencias
que se mantienen generalmente acerca de la medicacin, con la esperanza de sustituir la obediencia
ciega al mito de la pldora mgica por un conjunto de opciones informadas con las que abordar los
intereses del cliente. Reconociendo que la mayora de los profesionales de la salud mental no tienen
el tiempo, que a veces se sienten mal preparados para explorar la controversia respecto a los
frmacos psicotrpicos, en este captulo ofrecemos lo esencial de la investigacin acerca de la
medicacin en nios y adultos, para que puedan sacar sus propias conclusiones.

LA TICA DE MEDICAR NIOS

Durante la dcada de los 90, las prescripciones de medicamentos psiquitricos a nios y
adolescentes se dispararon (Olfson, Marcus, Weissman, y Jensen, 2002; Zito et al., 2003).
Evaluando los registros de casi un milln de jvenes en Medicaid y HMO, Zito et al., en uno de los
estudios ms grandes y completos hasta la fecha, concluyen que las tasas de nios y adolescentes
que consumen psicotrpicos se triplic respecto a los niveles anteriores a 1990. La prevalencia total
de jvenes que usan medicacin psicotrpica lleg hasta un 6,3 por ciento, compitiendo con las
tasas de adultos. Segn una encuesta de IMS Health entre 1995 y 1999 el uso de antidepresivos se
increment un 151 por ciento en el grupo de 7 a 12 aos y un 580 por ciento en la poblacin menor
de 6 aos (Diller, 2000). En menores de 18 aos se vio un incremento cercano al 300 por ciento en
el uso de medicacin antipsictica como Risperdal. Segn Diller, los registros de la Administracin
para el Cumplimiento de Leyes sobre las Drogas (Drug Enforcement Administration, DEA) y las
encuestas nacionales acerca de las prcticas mdicas, indican que aproximadamente cuatro millones
de nios tomaban estimulantes en 1998.

Tasas an ms alarmantes se agrupan en algunos grupos. Zito et al. (2003) encontraron que los
nios en hogares de acogida tenan 16 veces ms posibilidades de recibir una prescripcin que sus
homlogos de fuera. El Boston Globe inform que en el programa Massachusetts Medicaid, uno de
cada ocho adolescentes y uno de cada nueve nios de entre 6 y 12 aos (8 y 13 por ciento
respectivamente) tomaba medicacin psicotrpica (Barry, 2003). Entre 1991 y 1995, los pediatras y
psiquiatras prescribieron un nmero rcord de estimulantes, antidepresivos tricclicos, clonidina e
ISRS a preescolares (Zito et al., 2000). La tasa de prescripciones de metilfenidato (Ritalin) para
nios de 2 a 4 aos creci en un 169 por ciento. Zito et al. (2000, p. 1026) calificaron de dramticos
estos incrementos, inslitos a la luz del limitado conocimiento de base que subyace al uso de la
medicacin psicotrpica en nios pequeos.
En la mayora de las principales encuestas acerca del uso de psicotrpicos en nios y adolescentes,
los estimulantes se clasifican como los ms populares, seguidos por los antidepresivos. La
investigacin tambin apunta el aumento de una tendencia cada vez ms comn, la polifarmacia,
prescribindose simultneamente dos o ms medicamentos. Segn un estudio, la tasa de
prescripcin simultnea de varios frmacos aument significativamente desde el 4,7 por ciento al
11,6 por ciento durante el periodo comprendido entre 1987 y 1996 (Olfson et al., 2002). A los nios
con diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) que reciben
estimulantes, con frecuencia se les prescribe clonidina, un hipertensivo para adultos para ayudarles
con el insomnio. Estos nios a menudo toman un antidepresivo adicional junto a su anfetamina o
metilfenidato. El psiquiatra Joseph Woolston (1999, p. 1455) comenta:
Desgraciadamente, los mltiples diagnsticos de comorbilidad pueden reificar la necesidad de
medicaciones mltiples: una medicacin diferente para tratar cada trastorno diferente. Casi
semanalmente, soy consultado para evaluar y tratar nios que supuestamente tienen 5 6 trastornos
del Eje I y que estn recibiendo tantas o ms medicaciones psicotrpicas para tratar cada trastorno.

De estos estudios, encuestas e informes anecdticos, emerge una imagen consistente. No podemos
decir que los nios y adolescentes vivan, jueguen y trabajen en una zona libre de drogas. El uso de
drogas para ajustarlos a ellos, a sus padres o sus problemas escolares est descontrolado. IMS
Health, la propia fuente de informacin de la industria farmacutica, estima que alrededor de cinco
millones de nios estn tomando alguna forma de medicacin psicotrpica (Diller, 2000). Dadas
estas tendencias indiscutibles, la comercializacin generalizada y la creciente aceptacin de la
intervencin mdica, probablemente la prevalencia actual sea mucho mayor.
Las noticias del aumento de las tasas de prescripciones a nios ha provocado la preocupacin de
muchas personas. No obstante, la garanta de la clase mdica, incluyendo la presencia masiva en los
medios de comunicacin, sofoca mucho la inquietud de la gente. Aunque las pginas web populares
son partidarias de intervenciones psicoteraputicas, prestan mayor detalle a los tratamientos con
frmacos. La pgina web del NIMH informa que la enfermedad mental infantil, contrariamente a
lo que se pensaba, puede comenzar a edades muy tempranas; un diagnstico temprano significa un
mejor pronstico. Solamos pensar que los nios no podan estar mentalmente enfermos, as
que la tendencia es relegar las opciones no mdicas a ignorantes pocas oscuras, cuando se dejaba
sufrir a los nios sin los beneficios de las modernas medicinas de hoy en da. La lgica y la
apelacin emocional son convincentes. Los padres preocupados deberan ver al mdico del nio.
En semejante clima, las legtimas peticiones de alternativas se encuentran frecuentemente con una
resistencia terrible. Han salido a la luz informes de acusaciones de negligencia, presentadas por las
agencias estatales de proteccin al menor, a padres que se negaron a medicar a sus hijos. Algunos
trabajadores de la salud mental pueden temer por la defensa abierta de intervenciones no mdicas,
especialmente en casos considerados graves o crnicos, ya que les hace parecer radicales, mal
informados o incluso poco ticos. Bajo tales condiciones, el camino hacia el consentimiento
informado y la libre eleccin por parte de los padres, nios y clnicos preocupados se vuelve cada

vez ms peligrosa.
Hasta hace poco, las medicaciones psiquitricas para la infancia han sido utilizadas en su mayora
sin haber sido aprobadas por las autoridades sanitarias, es decir, sin los estudios cientficos
necesarios para ser aceptados por la Federal Drug Administration (FDA). Ahora bien, esta brecha
se est sellando con ms y ms estudios financiados casi exclusivamente por las farmacuticas,
encontrando su camino en las revistas y garantizndose as la legitimidad cientfica de lo que ya
pareca simplemente sentido comn.
El respaldo cientfico abre la puerta a ms y ms fuertes argumentos en favor de la farmacoterapia
infantil tanto en la prensa generalista como profesional. Un nmero reciente de Family Therapy
Magazine, publicacin trimestral de la Asociacin Americana de Terapia Familiar y de Pareja, es un
ejemplo de ello. Este nmero se dedica a estudiar a terapeutas familiares y medicaciones, con un
artculo especial sobre psicofarmacologa peditrica (Walkup, 2003). John Walkup, psiquiatra
infanto-juvenil e investigador en psicofarmacologa expone la cuestin: la descripcin precisa de las
tendencias en las prescripciones de medicamentos para la infancia fracasa en poner su uso
creciente en perspectiva (p. 35). Argumenta que se estn prescribiendo medicamentos a muchos
ms nios porque:
Las medicaciones psiquitricas funcionan para los problemas de los nios
Desestigmatizar los trastornos psiquitricos ha liberado a las familias y las sociedades para
buscar medicaciones para los nios problemticos.
Los medicamentos han estado disponibles durante la dcada de 1990 para atender las
necesidades de los nios sin tratamiento.
Nuestro argumento es que tanto el sentido comn como la base cientfica para la administracin
generalizada de medicacin psiquitrica a los nios es poco convincente. Vamos a tomar cada punto
por separado. Qu pruebas tenemos de la eficacia de la medicacin psicotrpica para aliviar de
forma segura el sufrimiento psicolgico de los nios?

Antidepresivos y nios: Una triste historia

Qu sabemos acerca de los antidepresivos, el segundo medicamento psicotrpico ms recetado a
nios y adolescentes? El fracaso de los tricclicos en el tratamiento eficaz de nios y adolescentes
est bien documentado (vase Fisher y Fisher, 1997). Durante la dcada de los 90, se deposit una
gran esperanza en los antidepresivos ms nuevos, los ISRS. Sin embargo, antes de 1997, los
estudios de eficacia de los ISRS encontraron pocos motivos para la esperanza. Una exhaustiva
revisin de diez aos revela la escasez de eficacia en el tratamiento de nios y adolescentes, tanto
de los ISRS como de los tricclicos (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent y Kaufman, 1996). A pesar
de esto, con optimismo acrrimo, los autores de la revisin concluyen que los tratamientos
farmacolgicos y psicosociales son vitales para los nios (p.1581).
Antes de 1997, se daba una paradoja: al tiempo que los clnicos estaban prescribiendo ms y ms
ISRS a nios, los investigadores eran incapaces de probar que los antidepresivos eran eficaces para
esta poblacin. Todo esto cambi con la publicacin de dos estudios de Emslie et al., uno de 1997 y
otro de 2002. El primer estudio fue un ensayo aleatorio de ocho semanas a doble ciego controlado
por placebo, comparando la eficacia de la fluoxetina (Prozac) con placebo. Este estudio encontr:
Diferencias significativas en la respuesta entre medicacin y placebo en una de cinco medidas
psicomtricas de resultado
Segn las puntuaciones de los autoinformes de padres y adolescentes participantes en el estudio, no
hay diferencias entre los resultados de los grupos de medicacin y placebo

No hay diferencias de resultados entre placebo y medicacin en otras dos medidas valoradas por
clnicos
Los lectores pueden verse fcilmente atascados en el laberinto tcnico de la investigacin de
ensayos clnicos. Los estudios de 1997 y 2002 de Emslie et al. proporcionan ejemplos presentados
para aprender a comprender y evaluar la ciencia que sustenta la prescripcin psicotrpica.
Utilizando los estudios de Emslie ilustraremos cmo cuatro defectos graves invalidan buena parte
de lo que pasa por ser investigacin farmacolgica sensata (Duncan y Miller, 2000, Sparks y
Duncan, 2003). Con los cuatro defectos tomados en cuenta, los ya pobres resultados de los estudios
de Emslie se vuelven aun ms pobres, sumado a sus alegatos que justifican la seguridad y eficacia
del Prozac para los nios.

Los Cuatro defectos de la investigacin de frmacos

PRIMER DEFECTO: CALIFICACIONES DEL CLIENTE VERSUS CALIFICACIONES
DE LOS CLINICOS. Normalmente los estudios de antidepresivos cuentan con medidas de
depresin evaluadas por los clinicos (la escala de Hamilton para la depresin y la Escala de
Evaluacin Global por ejemplo) en lugar de medidas calificadas por los clientes (como el
Inventario de Depresin de Beck o la ORS). Entonces los resultados del estudio reflejan los puntos
de vista de los investigadores, no de los clientes. En su provocativo tour de force From Placebo to
Panacea, Greenberg y Fisher (1997) desmuestran que los clnicos y los clientes difieren
sustancialmente en sus lecturas sobre el grado de mejora ocurrida durante los ensayos clnicos con
frmacos. Por ejemplo, en 1992 Greenberg, Bornstein, Greenberg y Fisher publicaron un extenso
meta-anlisis, compuesto por 22 estudios de antidepresivos, con una muestra de 2.230 personas,
comparando los efectos del placebo con los antiguos antidepresivos (Elavil, por ejemplo) y con
los nuevos (Prozac). Segn las medidas evaluadas por los clnicos encontraron que tanto los
antidepresivos nuevos como los antiguos mostraban una ventaja de aproximadamente un 20 por
ciento mayor que el placebo, pero no se muestra una ventaja en las medidas evaluadas por los
clientes. En pocas palabras, cuando los clientes valoran sus propias respuestas, a veces no
experimentan mejora con los antidepresivos, ms alla de la que puede ser atribuida a la esperanza y
las expectativas. Si los clientes no se sienten mejor tras tomar los medicamentos, cun significativa
es la mejora que otros dicen ver? El estudio de Emslie de 1997 no encontr diferencias entre los
grupos placebo y los grupos de ISRS en las dos medidas calificadas por el cliente.
El escepticismo que tienen los investigadores de las percepciones de los participantes del estudio,
incluso si estos son nios o adolescentes, refleja la desconfianza profundamente arraigada de la
visin del cliente en el discurso de la enfermedad mental. Se ofrecieron varias explicaciones para
acallar las voces de los clientes: los clientes estn demasiado afectados por lo que se llama su
enfermedad para informar con precisin de su condicin, o no pueden valorar objetivamente su
mejora o falta de mejora de la forma en la que un observador experto puede hacerlo.
DEFECTO NMERO DOS: COMPONENTE CIEGO EN RIESGO. Pero, cmo de objetivos
son los observadores expertos en los ensayos con frmacos? La validez de los estudios en los que se
compara el placebo con un medicamento real depende del componente ciego; los participantes que
califican los resultados no deben saber quin est recibiendo el frmaco y quin el placebo.
Greenberg y Fisher (1997) indican que el uso de pldoras de azcar como placebo en la gran
mayora de estudios hace posible notar a la mayora de participantes y clnicos quin est tomando
el medicamento real y quin no. Los que tomaron el frmaco son ms propensos a experimentar
efectos adversos como boca seca, prdida o ganancia de peso, mareos, dolor de cabeza, nuseas,

insomnio, etc. -seales claras de estar tomando un medicamento potente- mientras que los que
tomaron el placebo tienen pocas o ninguna reaccin. Como consecuencia, el estudio de supuesto
doble ciego pierde su caracterstica de ciego por este resultado de las calificaciones, hecho que
compromete seriamente cualquier conclusin que se pueda extraer. Utilizando placebos activos que
imiten los efectos secundarios de la droga a estudiar se ayuda a evitar este segundo error en los
estudios.
Otros problemas entorpecen el componente ciego en los estudios de doble ciego. Por ejemplo,
muchos participantes de los ensayos de medicamentos asignados al grupo placebo han estado
previamente en rgimen de medicacin, incluso justo antes de entrar en el ensayo; por lo tanto estn
familiarizados con los efectos de los frmacos. Una revisin del ciego en ensayos con
antidepresivos menciona que los participantes estn lejos de ser sujetos pasivos -leen activamente
las seales o intentan descubrir su situacin de tratamiento y lo hacen con una precisin notable
(Evan, Siobud-Dorocant y Dardennes, 2000). Esta misma revisin menciona que simplemente
preguntar a los participantes para hacer un seguimiento de los efectos secundarios compromete el
ciego desde el principio. En resumen, lo que se presume ciego es, como mucho, visualmente
limitado y sujeto a los sesgos del experimentador.
No se utiliz ningn placebo activo en el estudio de Emslie et al. de 1997. Los investigadores de
este estudio, indudablemente conscientes de las crticas de los estudios de ciego, trataron de
salvaguardar su integridad (ver Hughes et al., 2000). En su valoracin, Emslie y otros colegas
investigadores, determinaron que el ciego se mantuvo claramente (p.593). Cuando los grupos de
Prozac y placebo se consideraron juntos, sin tomar en consideracin la respuesta del cliente, no se
dio una tendencia en la prediccin, ms all de la que cabra esperar por azar. Sin embargo, cuando
se consideraron las respuestas de los clientes al tratamiento, los clnicos predijeron con exactitud la
medicacin para los que respondieron (veintisiete de treinta y uno) y el placebo para los que no
respondieron (veintisis de treinta y cinco). Esto representa aproximadamente ndices de exactitud
del 87 por ciento y del 74 por ciento respectivamente, lejos de predicciones al azar! Es ms que
interesante que los grandes esfuerzos para reforzar afirmaciones sobre la integridad del ciego, en
definitiva, demuestran que el ciego fue desacreditado.
DEFECTO NMERO TRES: EL TIEMPO DE LA MEDICIN. El tiempo que eligen los
investigadores para establecer comparaciones en los ensayos clnicos controlados es crtico para
determinar las diferencias reales de efectividad entre medicacin y placebo. En primer lugar, los
antidepresivos casi nunca se recetan durante perodos cortos de tiempo. En segundo lugar, y ms
importante, tomando la ltima medida a las 12 semanas, marco de tiempo habitual en los estudios
sobre frmacos, proporciona una visin de diferencia en eficacia inadecuada ya que las diferencias
entre los grupos tienden a disolverse en 16 semanas. Este importante fallo en el diseo sugiere que
se evit una evaluacin a ms largo plazo, como en casi todos los estudios de medicamentos, no por
obstculos logsticos o de financiacin sino por miedo a que los efectos desapareciesen. Las 8
semanas del estudio de Emslie et al. de 1997 obviamente fueron un perodo de tiempo inadecuado
para poder obtener cualquier conclusin acerca de las diferencias entre la respuesta a la medicacin
y al placebo. El defecto nmero tres, el tiempo de medicin, arroja otra sombra de escepticismo a
las conclusiones finales de Emslie.
DEFECTO NMERO CUATRO: LOS CONFLICTOS DE INTERESES. La importancia del
estudio de Emslie et al. (1997) como justificacin para la prescripcin de ISRS a menores no puede
ser subestimada. Hay que tener en cuenta que hasta la publicacin de Emslie de 1997,
prcticamente no haba evidencia que apoyase la cada vez ms extendida prescripcin de
antidepresivos a nios y adolescentes. Este estudio proporcion base suficiente para que la
prescripcin a menores contine sin cesar (aunque sin haber sido aprobadas por las autoridades
sanitarias) y supuso el primero de los dos estudios necesarios para conseguir la aprobacin de la

FDA del Prozac para este grupo.

Emslie et al. (2002) completaron la bsqueda de aprobacin del Prozac con la publicacin de un
segundo ensayo clnico aleatorio controlado con placebo para el tratamiento con fluoxetina de la
depresin infantil y juvenil. El primer punto de inters est en la primera pgina e ilustra el cuarto
defecto de los estudios con medicamentos: es decir, quin financia el estudio y con quin estn
asociados los autores. En mayo de 2000, el editor del New England Journal of Medicine llam la
atencin sobre el problema de las omnipresentes y mltiples... vinculaciones financieras que los
autores de los ensayos de frmacos tenan con las compaas cuyos medicamentos se estaban
estudiando (Angell, 2000, p.1516). Desde este momento, ha habido una mayor presin a las revistas
de medicina para que den a conocer las fuentes de financiacin y los vnculos del autor con esas
fuentes, con el fin de alertar a los lectores de los posibles conflictos de intereses. Bajo el ttulo del
estudio de Emslie et al. de 2002, los lectores pueden apreciar como los Drs. Emslie y Wagner
fueron asesores pagados por Eli Lilly and Company, que financi la investigacin. Los otros seis
autores figuraban como empleados de Eli Lilly y pueden tener sus propias acciones en esa
compaa (p. 1205).
Es ms, nada nuevo. Lilly and Company anunci el Prozac como bien tolerado y efectivo para el
tratamiento agudo del Trastorno Depresivo Mayor en nios y adolescentes en rgimen ambulatorio
y agreg que la Fluoxetina es el nico antidepresivo que ha demostrado su eficacia, en dos ensayos
clnicos aleatorios controlados con placebo, en depresin peditrica (Emslie et al., 2002, p.1205).
La principal medida del estudio no ha demostrado una diferencia significativa en las respuestas;
todas las escalas valoradas por los clientes y dos de las valoradas por los clnicos no mostraron
diferencias. Tres de las siete medidas evaluadas por los clnicos mostraron diferencias significativas
entre la droga experimental y el placebo. Como ensayo de nueve semanas el estudio no evalu los
resultados a largo plazo. De nuevo, el estudio utiliz un placebo inactivo, poniendo en duda
seriamente si los investigadores, ya sean empleados o asesores de la compaa cuyo frmaco estaba
bajo investigacin, podran, con tanto en juego, ser objetivos.
Sin embargo, el hecho se consum: dos estudios demostraban supuestamente la eficacia del Prozac
en nios y adolescentes. Poco despus de la segunda publicacin, la FDA concedi legitimidad a la
ya arraigada prctica de la prescripcin. El 3 de enero de 2003, la edicin del FDA Talk Paper
preparado por la oficina de prensa de la FDA anunci la aprobacin del Prozac para su uso
peditrico en el tratamiento de la depresin. El informe seal que los estudios encontraron efectos
secundarios similares a los encontrados en los ensayos con adultos. En el documento tambin se
admita que, tras nueve semanas de tratamiento con fluoxetina, los jvenes en un ensayo clnico
crecieron de media 1,1 cm menos y aproximadamente pesaron 1 kg menos, en comparacin con los
jvenes que tomaron placebo. El informe de la FDA aadi que, aunque los efectos a largo plazo
sobre el crecimiento no se conocen, Lilly haba decidido llevar a cabo un estudio fase 4 para evaluar
esta preocupacin. Lamentablemente, los antecedentes de finalizacin de los estudios de fase 4 de
seguimiento farmacolgico son deprimentes. Por ejemplo, de los 107 medicamentos nuevos
aprobados entre enero de 1995 y finales de 1999, la FDA no clasific a ninguno con los
compromisos de la fase 4 completados (Sasich, Lurie y Wolfe, 2000).
Qu importancia tiene la aprobacin de la FDA si la prescripcin de antidepresivos a nios y
adolescentes ya es un hecho de la vida arraigado y en expansin? La aprobacin de la FDA permite
la comercializacin sin restricciones de estos medicamentos a los que puedan estar preocupados por
su impacto en la vida de los nios. La concesin del sello de aprobacin gubernamental apacigua
los temores reales de padres, clnicos y clientes. Permite que la cuestin de la eficacia sea
finalmente acallada. En una poca de prctica basada en la evidencia, se puede decir que en
realidad existe evidencia, sin importar lo pequea que sea, de que al menos este compuesto
particular funciona. Este hecho se repite en artculos de investigacin posteriores, pginas web de
salud mental, talleres, clases, libros profesionales y populares, anuncios y dems: la saturacin de

los medios reafirma la verdad.

Por ejemplo, Brent y Birmaher (2002), en su informe ms reciente sobre la depresin en
adolescentes, exponen inequvocamente el caso de los ISRS para la depresin en adolescentes. "Los
ISRS son el tratamiento ms comnmente utilizado para la depresin en adolescentes debido a la
eficacia probada de la fluoxetina, el citalopram y la paroxetina en ensayos controlados con placebo,
con una tasa de respuesta de aproximadamente el 60 por ciento y sin efectos secundarios
importantes" (p. 668). Y esta "verdad" prcticamente detiene la investigacin sobre la actual solidez
de la evidencia que subyace a una enorme industria de la salud mental farmacolgica de nios y
adolescentes.
Por el contrario, aunque no est apoyada por entidades corporativas multimillonarias, la
psicoterapia para nios y adolescentes tiene una fuerte tradicin de eficacia probada (Mufson,
Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999; Asarnow, Jaycox y Tompson, 2001; Michael y Crowley,
2002; Curry, 2001; Lewinsohn y Clarke, 1999). Sin embargo, la influencia poltica y econmica de
la psiquiatra mdica ha permitido a la psicofarmacologa de la infancia ocupar un lugar destacado
en la lista de tratamientos.

Estimulantes y nios: La atencin equivocada.

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es sin duda el tema ms
controvertido en la historia reciente de la salud mental, debido a que su diagnstico no se define por
un marcador biolgico (Leo y Cohen, 2003), es muy subjetivo y difcil de distinguir de la conducta
habitual de los nios (recurdese nuestra exposicin sobre la validez del diagnstico en el captulo
dos). A pesar de las directrices sobre la prevalencia diagnstica del 3 al 5 por ciento establecido por
el panel de consenso del NIH de 1998, las tasas de diagnstico son tan altas como el asombroso 33
por ciento que alcanza en algunos lugares (LeFever, Arcona y Antonuccio, 2003). Y a pesar de la
falta de pruebas de eficacia y seguridad a largo plazo, el tratamiento del TDAH con estimulantes ha
sufrido un incremento astronmico, un 700 por ciento en la dcada de los 90 (Mackey y Kipras,
2001).
Sin tener en cuenta los fallos de diseo, los estimulantes -principalmente el Ritalin- han establecido
inequvocamente su eficacia sobre el placebo en pequeas pruebas clnicas aleatorias a corto plazo
teniendo en cuenta sntomas del TDAH (no medidas acadmicas o sociales). Para contrarrestar la
crtica de que los estudios de eficacia a corto plazo no abordan el principal problema de la eficacia
-o el xito de los estimulantes en una gama ms amplia de medidas de resultado en mbitos reales y
en un perodo de tiempo ms largo- los investigadores llevaron a cabo el Estudio del Tratamiento
Multimodal de nios con TDAH [Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA)]
(MTA Cooperative Group, 1999). El MTA compar cuatro tratamientos para el TDAH: tratamiento
conductual (TC), gestin de medicacin (GM), TC y GM combinadas y un grupo de tratamiento
comunitario como control. El MTA ya haba tratado de vender, tanto en publicaciones generalistas
como profesionales, que los estimulantes eran ms efectivos que la intervencin conductual. Dadas
las importantes implicaciones polticas del estudio, es importante analizarlo detenidamente para
entender sus conclusiones.
Primero, en la parte positiva, el elemento ms singular del estudio es su gran muestra. Los estudios
anteriores sobre el tratamiento del TDAH han sido generalmente pequeos, de 1 a 20 sujetos en
cada condicin. Con 144 sujetos por grupo, el MTA fue muy superior desde el punto de vista
cuantitativo. El MTA adems sobrepas a sus predecesores porque evalu el tratamiento durante 14
meses, en vez de las 12 a 16 semanas habituales. Otro aspecto a resear es la naturaleza exhaustiva
de la conducta evaluada. Ms all de las simples medidas de resultado evaluadas por clnicos que
caracterizaban la mayora de los estudios, el MTA seleccion un total de 19 medidas de mltiples
fuentes (padres, profesores, chicos, compaeros, tests objetivos y observaciones) en mltiples

dominios de funciones (sntomas de TDAH, relaciones con compaeros y padres, comportamiento

en el aula y logros acadmicos).
Antes de examinar los problemas especficos con el MTA, considrense los resultados obtenidos al
final del mes 14, como los resume uno de los principales investigadores (Pelham, 1999, p. 982):
-Los cuatros grupos mostraron una mejora dramtica.
-El GM fue superior a TC en las evaluaciones de inatencin hechas por padres y profesores y en las
evaluaciones de hiperactividad realizadas por profesores pero no en ninguna de las otras diecisis
medidas.
-El tratamiento combinado y el GM no se diferenciaron en ninguna medida dependiente; el
tratamiento combinado fue mejor que la TC en las evaluaciones de inatencin de padres y
profesores, y en las evaluaciones de los padres de la hiperactividad, el comportamiento
oposicionista y el rendimiento en la lectura.
-Tanto el GM como los tratamientos combinados fueron superiores a los tratamientos comunitarios
en las evaluaciones de sntomas de padres y profesores, y en habilidades sociales medidas por
profesores, mientras que la TC fue equivalente a los tratamientos comunitarios; las dos condiciones
con TC fueron superiores al tratamiento comunitario en las relaciones padres-hijo.
Examinemos estos resultados a la luz de los errores habituales de diseo de los estudios con
frmacos. Primero, como Breggin (2000a) seala, el estudio no tena control placebo o doble ciego.
El MTA no solo no tuvo un grupo de control con pldora placebo sino que adems conf solo en las
evaluaciones hechas por padres y maestros, que no desconocan las condiciones de tratamiento.
Aadiendo nfasis a esta crtica, Breggin seala el hecho de que solo las medidas de doble ciego
(los compaeros de clase como evaluadores ciegos) encontraron que no haba diferencias entre
ninguno de los grupos de tratamiento.
A continuacin considrese la cuestin del cliente frente a otras evaluaciones. Ni los sujetos mismos
(chicos de siete a nueve aos) ni sus pares calificados mejoraron ms cuando usaron la medicacin
que cuando se dio terapia conductual o alternativas comunitarias. Breggin (2000a) sugiere que los
resultados negativos de los compaeros observados en condicin de ensayo ciego, los propios nios
y sus compaeros indican que las drogas estimulantes no ofrecen ventajas sobre otras alternativas
no medicamentosas.
Finalmente, recordar que el tiempo de medida es un factor crucial a considerar. Aqu est lo peor de
este estudio: las mediciones se realizaron al final de los catorce meses, mientras los sujetos estaban
activamente medicados pero despus de que la terapia se debilitase. Los investigadores tomaron las
mediciones de terminacin de cuatro a seis meses despus del ltimo contacto teraputico cara a
cara! As que la comparacin del MTA del final del tratamiento se hizo con tratamiento activo para
GM frente al tratamiento TC retirado. Los resultados del estudio ligeramente favorables a los
frmacos son una conclusin previsible basada en la forma en que se dise el estudio (Pelham,
1999).
Dado que los resultados reflejan la medicacin frente a la terapia retirada, la falta de diferencias en
16 de las 19 medidas (comparando GM con TC) y en 19 de 19 medidas (comparando tratamiento
comunitario de la mayora de los nios medicados con TC) es an ms revelador. Dada la retirada,
tambin destaca que el 75 por ciento de los nios en la condicin TC se mantuvieron sin
medicacin durante 14 meses, incluyendo la mitad de los que fueron medicados al inicio del estudio
(Pelham, 1999).
Hay dos artculos sobre los datos de seguimiento a 24 meses que estn en revisin (Pelham,
comunicacin personal, 21 de abril de 2003). Los datos muestran que las diferencias entre grupos
son incluso ms pequeas porque el GM y los grupos con tratamientos combinados han perdido

muchos de sus efectos, mientras que la TC y los grupos comunitarios han mantenido sus
beneficios. Adems, a los 24 meses la mayora de los padres pensaba que sus hijos lo estaban
haciendo lo suficientemente bien como para no medicarlos incluso despus de finalizar el estudio
(Pelham, comunicacin personal).
Por otra parte, el MTA inform que los padres preferan significativamente los tratamientos
conductual y combinados a la medicacin sola. Incluso cuando hay preferencia por la medicacin,
la mayora de los padres no desean medicar a sus hijos durante largos perodos de tiempo, como
evidencia el hecho de que la mayora de los diagnosticados de TDAH dejan la medicacin durante
la infancia tarda y la adolescencia (Pelham, 1999). Esto hace que la intervencin no mdica sea
particularmente importante, a la luz de la evidencia de que los efectos de los estimulantes, aunque
beneficiosos a corto plazo, no van ms all de la terminacin de la medicacin. Obviamente esta es
la razn por la que la medida de terminacin en el MTA se hizo con medicacin activa y retirada de
TC y no viceversa.
Quizs la preocupacin parental respecto del uso de estimulantes a largo plazo est ms motivada
por las reacciones adversas a los medicamentos. En el MTA se inform de reacciones adversas a los
medicamentos en un increble 64 por ciento de los nios: el 11 por ciento fueron evaluadas como
moderadas, y el 3 por ciento como severas, con esta categora principalmente representada por
depresin, inquietud e irritabilidad. En su revisin de la investigacin Breggin (1998) seala que
estas alarmantes reacciones a los estimulantes son comunes en los ensayos clnicos.
Finalmente, para resaltar la importancia de las preferencias parentales, considrese la revelacin
hecha recientemente por uno de los investigadores principales del MTA, el psiquiatra Peter Jensen.
Jensen ha viajado por el mundo ensalzando las virtudes de los estimulantes por encima de las
intervenciones conductuales. En una reciente reunin de la APA Jensen comparti con la audiencia
que su hijo est diagnosticado de TDAH y que, irnicamente, l y la seora Jensen optaron por
tratamiento conductual en vez de medicacin (OConnor, 2001).
El MTA, y todas las evidencias disponibles con respecto a los estimulantes, no dicen nada que
indique que la medicacin debera ser favorecida sobre cualquier otra opcin, especialmente cuando
somos guiados por la preferencia del cliente. Por otra parte, y ms inquietante, el excesivo uso de
estimulantes es una medida provisional que localiza el problema exclusivamente en el nio
(LeFever et al, 2003) y crea un dficit de atencin en los profesionales a la hora de responder ms
creativamente a los nios conductualmente exigentes y a los imperfectos contextos de aprendizaje a
los cuales se espera que se adapten. Los profesionales de la salud mental necesitan desafiar la rutina
y estimular un amplio debate sobre los problemas socioeconmicos y culturales que afectan a los
chicos y sus xitos escolares.
En resumen, dado el menos que abrumador apoyo emprico y los aparentes riesgos mdicos, as
como el carcter nebuloso del propio diagnstico de TDAH (Leo, 2000), parece justificado el uso
cuidadoso de los estimulantes. LeFever et al (2003, p.12) hace las siguientes recomendaciones
(editadas):
-Antes de cualquier tratamiento, un caso sospechoso de TDAH requiere una cuidadosa evaluacin
que establezca que los sntomas no pueden ser explicados mejor por otros factores y que son
inconsistentes con el nivel evolutivo.
-Si un nio recibe un diagnstico de TDAH en edad preescolar los estimulantes deben evitarse
porque muchos problemas de conducta se resuelven en primero o segundo curso.
-Las intervenciones conductuales deben probarse primero a causa de su eficacia comparable y
menores riesgos mdicos que los tratamientos farmacolgicos.
-Si el nio no responde adecuadamente despus de seis meses de terapia, entonces el tratamiento
con frmacos puede ser considerado.

-Las medicaciones psicotrpicas no deben ser combinadas hasta que haya datos de estudios
controlados que apoyen la seguridad y eficacia de esta combinacin en nios.
a desestigmatizacin y la ayuda a las masas que sufren
L
Dejando a un lado la decepcionante eficacia de estimulantes y antidepresivos, Walkup (2003)
tambin argumenta que la desestigmatizacin ha liberado a los cuidadores de usar procedimientos
mdicos para abordar las necesidades psicolgicas de los nios. La desestigmatizacin puede ser
algo bueno, pero encontramos que la lgica de que la enfermedad mental no estigmatiza es un poco
difcil de tragar. Peter Breggin (2000b, p.27) lo expresa bien:
Nada es ms estigmatizante que cargar con la etiqueta de enfermo mental durante el resto de tu
vida. Es especialmente injusto y desmoralizante decirle a los nios que sufren de
enfermedades del cerebro, desequilibrios bioqumicos o cables cruzados cuando
simplemente no lo sufren.

Cmo de benigna es una etiqueta psiquitrica cuando significa que un nio debe tomar una
medicina y confiar en los expertos ms que en sus propios recursos para resolver los problemas?
Cmo de inofensivo resulta un diagnstico cuando significa que un nio puede olvidarse de ejercer
un trabajo o una carrera en las fuerzas armadas, o no poder optar a un cargo poltico en el futuro?
Mejor coincidimos con Breggin (2000b) en que el diagnstico psiquitrico y su compaera, la
medicacin, crean estigma. Preferimos entender los problemas de los nios desde casi cualquier
otro marco -falta de madurez, temperamento individual, trauma vital o dificultades relacionales-,
situaciones que son solucionables con el tiempo o gracias al esfuerzo de los nios guiados por
aquellos ms cercanos a ellos. Tambin preferimos tomar en consideracin el impacto de las
condiciones sociales adems del nio, la familia o la escuela que inhibe los mejores esfuerzos de
todos. Lo que podra ser visto como una enfermedad cerebral puede, de hecho, ser mejor descrito
como enfermedades de la pobreza, racismo u otras formas de marginalizacin.
Walkup y otros, a menudo por omisin, describen una imagen relativamente benigna de los efectos
secundarios de la medicacin psiquitrica infantil. Conocemos una madre que pregunt sobre los
posibles efectos de Geodon, un antipsictico, combinado con Zoloft, para su hijo de quince aos. El
psiquiatra que se lo prescribi respondi sugirindole que no leyera las advertencias del prospecto
porque "te volvera loca". Aunque la mayora de las organizaciones profesionales, incluyendo el
NIMH, animan a los padres a leer e informarse cuando consideren dar medicacin a sus hijos, nos
preguntamos cun a menudo los efectos adversos se pierden en el discurso de la eficacia y los
beneficios del frmaco.
En realidad, los efectos secundarios de la medicacin psicotrpica para nios requieren un serio
anlisis. En primer lugar, el impacto de la intervencin qumica temprana y a largo plazo en un
cerebro sin desarrollar del todo es un tema importante (Vitiello, 1998). Hay evidencia de que el uso
de neurolpticos y otras medicaciones psicotrpicas provoca cambios duraderos, si no permanentes,
en la estructura del cerebro (Breggin y Cohen, 1999). En segundo lugar, demasiados indicios de
alerta sealan hacia un incremento del riesgo de mana y suicidio causado por la medicacin
psicotrpica, especialmente los ISRS (por ej, ver Breggin, 2000b). Emslie et al (1997) fracasaron al
analizar las consecuencias de una tasa del 6 por ciento de abandonos debidos a reacciones manacas
en el estudio de 1997 con adolescentes y Prozac. Si esta tasa fuera extrapolada a la poblacin
general (como se hace con la eficacia en el estudio), por cada cien mil nios con Prozac, seis mil
posiblemente experimentaran este efecto adverso severo.
Por otra parte, en un estudio de la Paroxetina (Keller et al, 2000), tambin llamado Paxil en los
Estados Unidos, 21 de los 93 consumidores de Paxil (23 por ciento) informaron de sntomas
manacos, incluyendo hostilidad, labilidad emocional y nerviosismo. (En el grupo de Paxil, diez
informaron de temblores, ninguno en el grupo del placebo). En la prctica real, cuando estos
medicamentos se toman durante perodos de tiempo mucho ms largos que en los ensayos clnicos,
las tasas de reacciones adversas graves probablemente sean mucho ms marcadas. Sin embargo,
ambos estudios previamente mencionados proclaman que los frmacos investigados son bien

tolerados y seguros. Mientras tanto, los informes de nios que se vuelven ms depresivos o ms
violentos debido a la medicacin diseada para producir los efectos opuestos, crecen cada vez ms
(por ej., ver Breggin 2000b y Cohen, 1999; Fisher y Fisher, 1997).
Recientemente, la Agencia para la Regulacin de Productos de Medicina y de Cuidado Sanitario del
Reino Unido (MHRA) manifest que el Seroxat (Paroxetina) no debe prescribirse a nadie por
debajo de los 18 aos (Bosely, 2003). De acuerdo con el MHRA, los ensayos clnicos han fracasado
a la hora de demostrar la eficacia de los compuestos para la depresin en la infancia y la
adolescencia. Ms importante, estos ensayos indican resultados dainos como 3.2 veces mayores en
el grupo de la Paroxetina en comparacin con los nios y adolescentes que recibieron placebo,
incluyendo incremento de la agitacin, agresin, auto-agresin y tendencia al suicidio. Glaxo, el
fabricante del frmaco, neg el encubrimiento de estudios que sugieren que el frmaco podra
causar dao a personas menores de 18 aos. A principios de ao, The Guardian revel que los
miembros del primer grupo de trabajo que investig la seguridad de los ISRS tena acciones en
Glaxo, lo que eventualmente condujo a la disolucin del grupo.
Nueve das despus, la FDA emiti una advertencia similar. Manifestando que estaban revisando
informes de un posible incremento de riesgos de pensamiento suicida e intentos de suicidio en nios
y adolescentes tratados con Paxil, la FDA recomend que no fuese empleado en este rango de edad
(FDA Talk Paper, 19 de junio de 2003). El anuncio de la FDA tambin tom nota del hecho de que
tres ensayos bien controlados en pacientes peditricos con Trastorno Depresivo Mayor fracasaron a
la hora de demostrar que el frmaco fuera ms efectivo que el placebo. Una vez ms, cmo cuadra
esto con la siguiente afirmacin de los autores de un ensayo altamente reputado: El Paxil
generalmente es bien tolerado y efectivo para la depresin mayor en adolescentes (Keller et all,
2001, p. 762)? No es de extraar, este estudio fue financiado por GlaxoSmithKline.
El argumento final que exponen Walkup (2003) y otros es que, en vez de cuestionarse las actuales
tasas de prescripcin, de hecho debemos preguntarnos si hay suficientes nios recibiendo
tratamiento. Preocupndose por defectos de diseo o incluso unos pocos efectos secundarios
desagradables se pierde el panorama ms amplio. Este argumento cita la Agenda de Accin
Nacional del Consejero de Sanidad para la Salud Mental de los Nios (NAACMH), alegando una
virtual epidemia de trastornos mentales infantiles. Segn la NAACMH, uno de cada diez nios o
adolescentes en los Estados Unidos sufre de enfermedad mental lo suficiente como para deteriorar
su funcionamiento vital. Lamentablemente, esta iniciativa proclama que solo la mitad de ellos
reciben el tratamiento necesario (Mitka, 2001, p. 398).
A la luz de estos mensajes, los padres y otros cuidadores estn comprensiblemente ansiosos,
vigilando nerviosamente las seales indicadoras de que su nio podra ser el prximo en sucumbir.
De acuerdo con Walkup (2003, p.35), la cuestin ms relevante aqu es no el aumento del uso de
por s, sino qu porcentaje de nios y adolescentes que sufren condiciones que responden a los
frmacos estn tomando frmacos actualmente?. En otras palabras, si solo estn siendo tratados la
mitad, y si la evidencia ahora indica capacidad de respuesta para las principales categoras de
trastornos, entonces las tasas actuales de prescripcin para nios prcticamente deberan duplicarse.
En vez de los cinco millones ms de nios que toman medicacin psiquitrica, debera haber como
diez millones o ms recibiendo tratamiento.
Desaparecidas en las explicaciones ofrecidas por Walkup (2003) y otros, adems de la dudosa
eficacia de estos frmacos, hay varios asuntos clave. Cmo sabemos que tantos nios estn
supuestamente enfermos? Tenemos las cifras de chicos perturbados y los trastornos mentales y
prcticamente todos permanecieron constantes en las generaciones pasadas, y solo ahora somos
capaces de localizarlos, diagnosticarlos y tratarlos? Si el incremento de los llamados trastornos
mentales infantiles es un fenmeno ms reciente, cmo podemos dar sentido a esto? Por qu los
nios pobres -los que estn en Medicaid, tutelados por el estado o en dispositivos residenciales- son
diagnosticados y medicados ms a menudo? Qu papel toman las simples diferencias culturales

teniendo en cuenta que la jerarqua psiquitrica est compuesta en su mayora por varones
estadounidenses blancos (Zito, Safer, dosReis y Riddle, 1998)? Por ltimo, en vez de enfermedades
diagnosticables, estamos viendo reacciones comprensibles a las condiciones opresivas por aquellos
ms propensos a estar bajo la vigilancia del sistema? Si es as, deberamos centrar nuestro tiempo,
energa y recursos hacia agendas sociales ms amplias en vez de hacerlo hacia pldoras que someten
y estigmatizan a autnticas vctimas de estas condiciones?
Una cosa s sabemos. El marketing farmacutico tom nuevo impulso en los 90, y al mismo tiempo
tambin lo hicieron un montn de trastornos mentales. Con la poblacin educada para los
sntomas de epidemias silenciosas, las actividades cotidianas de la vida diaria, con su diversidad de
temperamentos y ciclos emocionales, se volvieron susceptibles de convertirse en trastorno. A quin
beneficia ms promover una versin mdica contra una no mdica de los chicos con problemas?
Creemos que una va tica requiere que se plantee este tema y las planteadas anteriormente a las
comunidades cientficas y otras ms amplias de formas que inviten a clarificar las verdaderas
opciones disponibles para los nios y sus familias. Nuestra postura tica es que las familias deberan
tomar las decisiones que crean de ms ayuda para sus miembros ms jvenes. Sin embargo,
creemos que la informacin que reciben los cuidadores y jvenes clientes suele estar ms sesgada a
favor de intereses corporativos que teraputicos, sin permitir un adecuado consentimiento
informado. Recomendamos un debate vigoroso de lo que ha llegado a ser la comprensin cotidiana
sobre lo que funciona con nios y adolescentes mientras viajan por los a veces difciles senderos
hacia la adultez. Afirmamos que estas heroicas madres y padres y chicas y chicos deberan tener
todas las opciones para realizar este viaje a su manera.

EL PAS DE LA MEDICACIN
Se debera tratar con un nuevo frmaco a tantos pacientes como fuese
posible mientras ste todava tenga la capacidad de curar
Sir William Osler
Cinco frmacos psicotrpicos (tres ISRS y dos antipsicticos) aparecieron en la lista de los veinte
frmacos ms vendidos en 2002 (IMSHealth, 2003): el antipsictico Zyprexa en el sexto puesto con
unas ventas de 2,9 billones de dlares; en el noveno Zoloft, con unas ventas de 2,5 billones de
dlares; en dcimo lugar y con unas ventas de 2,3 billones de dlares se encontraba el Paxil; en
decimoquinto lugar se encontraba el antipsictico Risperdal, vendiendo ms de 1,8 billones de
dlares; y finalmente Celexa, situado en el puesto veinte, con unas ventas de 1,6 billones. Prozac,
que una vez fue el medicamento de referencia ha cado del top veinte, pero todava es un
competidor. Si los antidepresivos fuesen libros, se convertiran en bestsellers. Se recetaron ms de
150 prescripciones de antidepresivos en 2002, y los consumidores gastaron en ellas ms de 9
billones de dlares.
El uso de frmacos psicotrpicos para tratar el sufrimiento humano se ha convertido en una creencia
popular en nuestra cultura, a pesar de que ninguno de los ltimos descubrimientos de la
neurociencia ni los resultados de las investigaciones han confirmado su eficacia ni han apoyado
firmemente su uso. La publicidad de masas ha triunfado en su intencin de hacer que tomar un
antidepresivo, por ejemplo, parezca tan normal y generalizado como tomarse una aspirina. Es cierto
que la prensa critica regularmente a las industrias farmacuticas por sus cuestionables estrategias de
marketing y por sus perversas prcticas de investigacin, pero la mayora hemos llegado a esperar
excesos ocasionales de las empresas que compiten por una cuota de mercado en la sociedad
capitalista en la que vivimos.
Y, a pesar de que la mayora de los profesionales de la salud mental deberan tener conocimiento de
que la explicacin dada a los clientes es una burda simplificacin de lo que actualmente sabemos
sobre el funcionamiento del cerebro y reconocen que la mayora de los frmacos nunca estarn

completamente a la altura de la exagerada publicidad, pocos rechazan totalmente el modelo

biomdico. Menos todava se cuestionan la efectividad de los medicamentos, en nios o adultos, y
prcticamente ninguno desafa la idea de que la combinacin de medicacin y terapia es la mejor
opcin de tratamiento. Al menos esto incluye lo que los psicoterapeutas tenemos que ofrecer. Sin
embargo, el problema con estas creencias y prcticas comunes aparece cuando las examinamos bajo
la luz de la investigacin. Empricamente existe poco respaldo para:
El omnipresente desequilibrio bioqumico
La mayor eficacia del tratamiento farmacolgico
Los mejores resultados combinando terapia y medicacin

El mantra de la Psiquiatra: El desequilibrio bioqumico

Los antidepresivos irrumpieron en un nuevo terreno, el de la televisin, durante el campeonato de
las World Series de 1999, con un anuncio afirmando el poder de Paxil para curar la ansiedad social.
Una avalancha de anuncios dirigidos directamente al pblico han cubierto el panorama de la
publicidad desde ese momento. Quizs el trabajo ms impresionante de toma de conciencia pblica
e identificacin de producto ha sido el acometido por los publicistas de Zoloft: una bonita cara
ovalada de chico, inicialmente deprimida y con el ceo fruncido, mientras un narrador nos habla
sobre desequilibrios qumicos; entonces el valo comienza a saltar, sonriendo alegremente,
presumiblemente despus de tomar Zoloft. El desequilibrio bioqumico es ahora una irreprimible
parte de la lengua verncula de Amrica.
Para entender la controversia alrededor de la teora del desequilibrio bioqumico hay que
comprender de forma conjunta la historia del tratamiento con frmacos y los mecanismos de accin
que se han propuesto. La poca actual de tratamiento biolgico para los padecimientos mentales se
abri paso a travs del compuesto reserpina, un antihipertensivo originario de la India. En 1952 el
psiquiatra Nathan Kline experiment con reserpina en personas diagnosticadas de esquizofrenia
obteniendo lo que l percibi como resultados significativos.
Algunos aos despus, los investigadores encontraron que la reserpina disminua las catecolaminas
(dopamina, noradrenalina y adrenalina) dentro de las terminaciones del nervio presinptico. Este
descubrimiento contribuy a la teora del exceso de dopamina en la esquizofrenia, la cual
sorprendentemente todava persiste hoy. Recordemos que un neurotransmisor, como la dopamina,
se sintetiza y almacena dentro de la terminacin del nervio presinptico. Cuando una seal
electroqumica estimula la neurona se dispara la liberacin del neurotransmisor desde la
terminacin nerviosa al espacio sinptico. All se dispersa para hacer contacto con los receptores de
las neuronas pre o postsinpticas, o es eliminado de la sinapsis mediante degradacin enzimtica
(en el caso de la acetilcolina) o recaptado (en el caso de las bioaminas, como la dopamina).
Poco despus de que la reserpina fuese presentada al mundo como un tratamiento para la
esquizofrenia, los investigadores descubrieron su propensin a causar depresin. Observando una
incidencia de la depresin del 15 por ciento entre los pacientes que tomaban reserpina para
controlar la hipertensin, los investigadores avanzaron que la teora de la deplecin de
catecolaminas tena que ser la causa de los trastornos del humor. La irona aqu, por supuesto, era
que la reserpina acababa de ser pregonada como una terapia altamente efectiva en la esquizofrenia.
Los cientficos no parecan darse cuenta de las implicaciones de su nueva teora, la cual sugera que
un medicamento que causaba depresin era ahora el remedio para la esquizofrenia. Es ms, los
cientficos fallaron a la hora de explicar porqu el 85 por ciento de las personas que tomaban
reserpina (por tensin arterial alta) no manifestaban signos o sntomas de depresin, lo que sera
esperable que generase el frmaco debido a la pretendida reduccin de neurotransmisor.

El segundo nuevo compuesto, la clorpromazina, era un sedante quirrgico adoptado por los
psiquiatras franceses como un tratamiento para la ansiedad, agitacin y psicosis. Bsicamente, las
propiedades antipsicticas del frmaco fueron atribuidas a su habilidad para bloquear los receptores
de dopamina (Barondes, 1993; Snyder, 1986). Uno de los pioneros en psicofarmacologa moderna
fue el investigador sueco Arvid Carlsson, que estudi los cambios neuroqumicos en los cerebros de
ratas despus de la administracin de clorpromazina. Por una parte, los niveles de dopamina
permanecieron sin cambios; por otra parte, los niveles de los metabolitos de dopamina se
incrementaron. Para explicar estos resultados, Carlsson propuso que el bloqueo del receptor
postsinptico se convertira en un mensaje de feedback para la primera neurona, disparando la
sntesis de ms dopamina. De este modo, los niveles de dopamina parecan ser constantes, mientras
la clula produca nuevas cantidades de neurotransmisor para reemplazar la reduccin que se
produca por la administracin del frmaco.
Lo que Carlsson no entenda era la inconsistencia terica de este primer frmaco cura de la
esquizofrenia. La reserpina sugera que la psicosis responda a la deplecin de dopamina. En
cambio, la clorpromazina sugera que la psicosis responda justo a lo contrario, un incremento de la
dopamina (incremento de volumen y de secrecin). La biopsiquiatra todava no ha tenido en cuenta
esta discrepancia, la cual es en realidad solamente una entre las muchas que ataen a las aminas
bigenas.

El huidizo marcador biolgico:

Las teoras de las bioaminas
A pesar de cincuenta aos de investigaciones, la invencin del microscopio electrnico, la aparicin
de las tcnicas de radiomarcacin, la revolucin de la biologa molecular, y la unin de ordenadores
y aparatos de neuroimagen, no ha aparecido ningn marcador biolgico fiable como la causa
definitiva de ninguna enfermedad psiquitrica. Lo que muchos no han apreciado es que estos
desequilibrios bioqumicos y otras denominadas enfermedades mentales funcionales pertenecen
exclusivamente al territorio en que la medicina se permite los diagnsticos sin ni siquiera una sola
prueba confirmatoria de patologa subyacente.
La ausencia de una prueba diagnstica neuroconductual no se debe, sin embargo, a la falta de
intentos. Por ejemplo, una vez proclamado como la principal referencia para distinguir entre
depresiones endgenas y reactivas, el test de supresin de dexametasona (DST) fue abandonado en
los ochenta despus del decepcionante resultado. Menos de la mitad de las personas deprimidas
dieron negativo ante la supresin del cortisol despus de la administracin de un esteroide sinttico,
mientras que muchos de los sujetos no deprimidos dieron positivo en el mismo procedimiento
(Nathan, Musselman, Schatzberg y Nemeroff, 1995). Bsicamente, el DST fracas para cumplir las
expectativas creadas y fue rechazado debido a su baja validez predictiva. Otros marcadores muy
elogiados desaparecieron bruscamente del panorama por razones similares.
La teora de las aminas bigenas de la depresin se llam as porque encontraron que los primeros
productos qumicos que se crea que tenan efectos antidepresivos, alteraban las principales aminas
del cuerpo: dopamina, noradrenalina y serotonina (Barondes, 1993). El entusiasmo por la
serotonina, la reina de todas las teoras del desequilibrio qumico en la depresin, no apareci hasta
principios de los aos setenta, cuando los investigadores crean que podra haber diferencias entre
los frmacos basadas en la selectividad para una de las bioaminas. De acuerdo con Healy (1997), el
primer ISRS (zimelidine, o Zelmid) fue patentado en abril de 1971 y lanzado en Europa en 1982.
Sin embargo, este frmaco nunca fue comercializado ni autorizado en los Estados Unidos porque se
presentaron casos que lo asociaban a un desorden neurolgico grave. Desde ese momento, por
supuesto, una gran variedad de ISRS se han comercializado en todo el mundo. A pesar de que las
personas que responden a los ISRS son escasamente diferenciables de los que responden al placebo,

el sistema mdico y el pblico continan aceptando la teora de la serotonina en la depresin

(Antonuccio, Danton, DeNelsky, Greenberg y Gordon, 1999; Kirsch, Scoboria y Moore, 2002).
La bsqueda del desequilibrio de la serotonina, como la del desequilibrio de todos los
neurotransmisores, ha implicado estudios de tejido cerebral humano, fluidos corporales y clulas
sanguneas. En primer lugar, es importante entender que la serotonina est qumicamente distribuida
por todo el cuerpo. Alrededor del 90 por ciento de la serotonina se produce fuera del cerebro por las
clulas enterocromafines del tracto digestivo. Las plaquetas se unen a la serotonina dentro de los
vasos sanguneos del intestino y la transportan por todo el cuerpo para otros propsitos (Gilman,
Rall, Nies y Taylor, 1990). La segunda propiedad importante de la serotonina -como en todas las
aminas biogenticas- es su tamao. Es una molcula relativamente grande, la serotonina que
atraviesa los vasos sanguneos es demasiado grande para penetrar en la barrera hematoenceflica.
Esta es la razn por la que no se puede dar serotonina oralmente ni de forma intravenosa para suplir
los bajos niveles en el cerebro; y es tambin la razn por la que los niveles de serotonina en
sangre no se pueden usar como barmetro de la serotonina en el cerebro.
An as, en los ochenta los investigadores propusieron las plaquetas como modelos del
funcionamiento cerebral, basndose en la hiptesis de que las clulas receptoras de la sangre
podran representar las propiedades receptoras de las neuronas. Sin embargo, en 1990, la
Organizacin Mundial de la Salud rechaz la validez de esta aproximacin denegando el uso de los
ensayos de unin plaquetaria como marcadores de depresin (Nathan et al., 1995).
Reconociendo estas limitaciones, algunos investigadores han tratado de cuantificar el nivel de
neurotransmisores dentro del cerebro. Por razones principalmente tecnolgicas, el muestreo de estos
productos qumicos directamente en seres humanos no ha sido viable. Ciertamente, con ms de un
billn de clulas, cada una extendindose a miles de conexiones, y con actividad neurotransmisora
cada milisegundo, no hay razn para creer que esta medida directa sea ni posible ni significativa. A
pesar de que los investigadores han usado modelos animales, no existe ningn consenso sobre la
presencia de anomalas qumicas en los cerebros animales, a menos que o hasta que sustancias
externas (como la reserpina o la imipramina) las hayan provocado.
Los siguientes treinta aos de fracasos tratando de establecer la existencia de un desequilibrio
neuroqumico, los investigadores cambiaron su atencin de los niveles de bioaminas a un concepto
ms global de afectacin de la regulacin y neurotransmisin de las bioaminas. El nfasis ha
cambiado a las propiedades del receptor de la neurona (nmero y sensibilidad), las cuales se supone
que interrumpen el funcionamiento de las clulas postsinpticas. La evidencia presentada en anlisis
postmortem de tejido cerebral y con tcnicas de neuroimagen cerebral en cerebros vivos, han
probado una alta variabilidad, sin resultar descubrimientos consistentes que apoyen las teoras de
densidad anormal de receptores (Hales, Yudosky y Talbott, 1999; Healy, 1997; Fogel, Schiffer y
Rao, 1996).
En defensa de la psiquiatra biolgica, a pesar de la tantas veces oda historia del desequilibrio
bioqumico, la teora ha avanzado hasta el punto de no atribuir ya la enfermedad mental a dficits o
excesos de ningn qumico. Se est construyendo un consenso que apoya la enfermedad mental
como el resultado de la homeostasis alterada en el tejido de la gla. Dado el hecho de que el cerebro
humano est compuesto por ms de doscientas sustancias qumicas, cien billones de neuronas, y
miles de conexiones entre cada una de ellas, uno debera preguntarse si un modelo biolgico que
atribuye la patologa a todas las sustancias qumicas incumbe en lo ms mnimo a alguna teora
particular.

Como resumen
Antes de que pueda haber una teora neuroqumica de la patologa mental, debera haber una teora
neuroqumica de la salud mental. Las ciencias mdicas ya han explicado los mecanismos
homeostticos a travs de los cuales el cerebro regula los procesos qumicos y receptores. Sin una
comprensin bsica de cmo el cerebro controla estas funciones, contina siendo intil discutir los
sustratos qumicos de la angustia mental, as como los fundamentos de los tratamientos que se
supone que los corrigen. Quizs no existe evidencia del desequilibrio bioqumico porque no puede
haber ninguna evidencia. Quizs el comportamiento humano no pueda definirse o determinarse
nicamente en trminos fsicos, sin consideraciones relacionales ni contextuales.
Mientras que la investigacin ha perseguido con fervor aunque sin resultados el huidizo marcador
biolgico que desentrae los misterios de la enfermedad mental, ha aparecido alguna informacin
sobre las consecuencias neurolgicas a largo plazo de los frmacos psicotrpicos -incluso
enfrentando la evidencia de que estas medicaciones comnmente inducen cambios en el
funcionamiento de los receptores que podran agravar tanto la severidad como la cronicidad de los
sntomas relacionados con la salud mental. De hecho, como el neurocientfico Elliot Valenstein
(1998) apunta en su libro Blaming the Brain, los argumentos que respaldan los desequilibrios
bioqumicos no solo son poco convincentes, sino que tambin ignoran la posibilidad de que los
frmacos psicotrpicos crean, no curan, problemas bioqumicos debido a la plasticidad del cerebro
y a su rpida adaptacin a los frmacos.
Sin embargo, nos han dejado con las palabras de sabidura de nuestro querido chico de Zoloft. A
pesar de la escasez de evidencia, en el desarrollo de la narrativa biolgica, la depresin y otros
problemas humanos no son un lote de miserias formado por muchas fuerzas: una vida sedentaria,
solitaria y empobrecida; la prdida del amor, la salud o la comunidad; sentimientos de impotencia
surgidos de un trabajo insatisfactorio, presiones socioeconmicas o factores culturales, nios
problemticos o una relacin complicada; o ambiciones frustradas. No, es un desequilibrio
bioqumico. Su solucin no requiere que uno tenga un apoyo significativo de otras personas, cambie
actitudes y acciones, o haga algn esfuerzo personal. Tan slo se necesita una solucin: el consumo
pasivo de una pldora mgica.

Desmitificando las pldoras mgicas

La idea de que los frmacos no son una herramienta teraputica entre otras muchas, sino panaceas
universales, tiene un gran atractivo para los profesionales de la salud mental y el pblico por igual.
Muchos terapeutas parecen haber abrazado la publicidad de las compaas farmacuticas y aceptado
su estatus de segunda clase, asumiendo que la primaca de las farmacuticas no est basada en una
muy buena campaa de marketing, sino en buena ciencia. Se han vuelto aclitos, trabajando juntos
tras el altar en el que se expone la pldora mgica. Por ejemplo, la Asociacin Americana de
Psicologa, sufriendo de envidia para prescribir, contina la lucha por el derecho a recetar,
reafirmada por su reciente victoria en Nuevo Mexico. Otras organizaciones de profesionales
parecen reacias a ofrecer algn contrapunto crtico ante el meterico incremento del consumo
farmacutico.
Greenberg (2002) sugiere que resolver problemas con pldoras libera a la gente de la
responsabilidad de tener que hacer mucho para superar su malestar, mientras que los separa de la
necesidad de vincular emociones negativas con eventos vitales que estn ocurriendo en ese
momento. Simultneamente, las pldoras ofrecen a los clnicos un tratamiento fcil de administrar y
mdicamente respetable que est bien respaldado por las compaas farmacuticas y por el sector de
los seguros vido de enfoques que requieran cada vez interacciones ms breves con los clientes. Sin
embargo, un examen ms detenido plantea importantes interrogantes sobre el verdadero valor de las

ventajas que proporcionan las soluciones mdicas, y atena su brillo como respuestas nicas para la
depresin y otros problemas emocionales. Por ejemplo, consultando los estudios cientficos ms
recientes, Moncrieff (2001) concluy que a pesar de su uso cada vez mayor, los antidepresivos no
aportan indicios de que hayan disminuido la carga de las experiencias depresivas. Sus
observaciones fueron parcialmente impulsadas por una revisin de las tasas de prevalencia de la
depresin durante un perodo de cuarenta aos (Murphy, Laird, Monson, Sobol y Leighton, 2000).
Ese anlisis mostraba que las tasas de depresin no haban cambiado desde la dcada de los
cincuenta. En opinin de Moncrieff, los antidepresivos estn sobrevalorados. Ella no es la nica en
llegar a esta conclusin.
Otros autores han determinado que la diferencia entre los resultados de los antidepresivos y de las
pastillas qumicamente inertes llamadas placebos, es mucho menor de lo que se ha hecho creer al
pblico (por ej., Antonuccio et al., 1999; Greenberg y Fisher, 1989, 1997; Kirsh y Sapirstein, 1998).
Por ejemplo, Greenberg y Fisher (1997) citan una serie de revisiones que muestran que los
resultados de los antidepresivos superan a los del placebo, en tan solo el 18 por ciento de los casos.
De forma similar, en un estudio de 1999 de la Agencia para el Cuidado de la Salud y la
Investigacin, en el que se revisaban ms de trescientos ensayos aleatorios del antidepresivo ISRS
ms nuevo, se indicaba que el frmaco superaba al placebo solamente en un 18 por ciento (Mulrow
et al., 1999). Por otra parte, incluso esta relativamente modesta diferencia entre los resultados de los
antidepresivos y de los placebos puede llegar a ser una sobreestimacin de los beneficios atribuidos
a los antidepresivos. Como hemos tratado anteriormente, la mayora de los estudios farmacolgicos
favorecen al frmaco que est siendo investigado cuando el diseo del estudio incluye placebos
inactivos, medidas principales calificadas por el clnico y perodos de estudio abreviados.
En relacin con esto, los efectos secundarios por s mismos pueden predecir los resultados
observados en los estudios con antidepresivos. En un estudio de revisin examinando los trece
estudios hechos con Prozac disponibles en ese momento (Greenberg, Bornstein, Zborowski, Fisher
y Greenberg, 1994) se encontr que los efectos secundarios correlacionaban altamente con la
mejora. Cuanto mayor era el nmero de efectos secundarios que experimentaban los participantes,
mejores eran los resultados valorados tanto por los clientes como por los clnicos. Estos resultados
sugieren que una agitacin repentina de las percepciones fsicas de los clientes, pareca poner en
marcha su propia capacidad para la recuperacin emocional. En cambio, al revelarse a travs de los
efectos secundarios quin estaba tomando la medicacin real puede que fuesen simplemente
estudios no ciegos, y permitieran a los participantes considerar una mejora basndose en el sesgo
de que un frmaco real debera producir ms beneficios que una pldora falsa.
Kirsch y Sapirstein (1998) argumentaron convincentemente a favor de que los efectos secundarios y
el poder del placebo pueden dar cuenta de la mayor parte de los efectos atribuidos a los
antidepresivos. Su revisin meta-analtica sobre diecinueve estudios en los que participaron 2.318
personas mostraron que el 75 por ciento de la respuesta a los antidepresivos se duplic por el
placebo. Ellos especulaban que incluso el 25 por ciento restante del efecto antidepresivo positivo
podra llegar a ser atribuible al efecto no ciego de los efectos secundarios. La revisin se hizo eco
de una observacin hecha por otros (Greenberg y Fisher, 1997; Moncrieff, Wessely y Hardy, 1998),
especficamente, que usando placebos activos (aquellos que imitan los efectos secundarios de los
frmacos reales) los estudios podran demostrar que la ventaja de los antidepresivos es bastante
pequea o incluso inexistente. El artculo de Kirsch y Sapirstein (1998) cre un aluvin de
respuestas emocionales, crticas y apoyos por igual, acentuado por aparecer durante la poca en que
la psicologa presionaba por los privilegios para recetar (Beutler, 1997). Adems, la credibilidad de
estos cientficos prominentes plant la semilla de la duda en muchos escpticos de las revisiones
anteriores.
La controversia sobre los beneficios de los antidepresivos se intensific an ms cuando Kirsch,

Moore, Scoboria y Nicholls (2002) respondieron a alguno de sus crticos con un artculo llamado
The Emperors New Drugs. Este artculo analizaba los datos de eficacia presentados a la U.S.
Food and Drug Administration (FDA) para los seis antidepresivos aprobados ms ampliamente
prescritos entre 1987 y 1999. Una vez ms, los resultados fueron provocadores. Aproximadamente
el 80 por ciento de la respuesta a la medicacin fue reproducida por los grupos de control que
tomaron placebo. Adems, las diferencias frmaco-placebo eran inferiores a dos puntos en la
medida evaluada por el mdico! La memoria de la FDA daba a entender que la significacin clnica
de una diferencia tan pequea era cuestionable.
Como en el artculo anterior, una serie de comentarios debati la importancia de los resultados. Sin
embargo, esta vez Kirsch et al. (2002) respondieron que fueron animados a ver que ahora haba un
acuerdo unnime entre los comentaristas/analistas respecto a que la diferencia significativa entre la
respuesta a los antidepresivos y los placebos es muy pequea, tan pequea que la mayora de los
estudios sobre frmacos financiados por la industria farmacutica (57 por ciento) fracasaron al
demostrar la diferencia frmaco-placebo. Un grupo de comentaristas (Hollon, DeRubeis, Shelton y
Weiss, 2002) sealaron que hasta hace poco, la pequea diferencia en la respuesta entre el frmaco
y el placebo haba sido un pequeo secreto sucio conocido nicamente por los investigadores que
dirigan ensayos clnicos, los revisores de la FDA, y un pequeo grupo de crticos que
inspeccionaron los datos publicados.
Los principales puntos de debate sobre el artculo de Kirsch et al. (2002) se centraban en torno a si
incluso las pequeas diferencias encontradas podran reflejar la utilidad de los medicamentos para
alguna minora de personas, si los clientes con depresiones ms severas responderan mejor que
aquellos con depresiones menos graves y si diversos problemas de diseo podran ser responsables
de los preocupantes resultados. Kirsch y sus colegas abordaron cada uno de estos temas, descartaron
la mayora por ser inconsistentes con los datos y decidieron que, en general, sus resultados todava
ponan en duda el poder de la pldora. Reconocieron que quedaban por abordar otras cuestiones,
pero sugirieron que dada la existencia de otros potentes tratamientos no farmacolgicos para la
depresin, los antidepresivos, debido a sus efectos secundarios, deberan ser considerados como el
ltimo recurso para ofrecer solamente a aquellos que rehusaran o los que no respondiesen a otras
terapias.

Frmacos versus terapia: Son dos tratamientos mejor que uno?

Dadas las minsculas diferencias de resultado entre placebo y antidepresivo, los terapeutas no
tienen que subestimar nunca la psicoterapia ni arrodillarse ante el tratamiento farmacolgico,
especialmente cuando tenemos en cuenta el seguimiento a largo plazo. Shea et al. (1992) dirigieron
un estudio de seguimiento a dieciocho meses con los clientes del proyecto original NIMH en
distintas localidades de 1989, e informaron que la psicoterapia superaba a la medicacin y al
placebo en casi todas las medidas de resultado. Ms clientes de terapia que de frmacos se
recuperaron de un episodio depresivo mayor sin una recada, mientras que aquellos que recibieron
antidepresivos buscaron tratamiento ms a menudo durante el perodo de seguimiento, mostraron
una mayor probabilidad de recada, y experimentaron pocas semanas con sntomas mnimos o sin
ellos que cualquiera de los otros dos grupos, el grupo de terapia o el grupo de placebo.
Pero, no sera el mejor de todos los mundos uno en el que se combinasen los frmacos con la
psicoterapia en una especie de tratamiento de doble efecto? La idea de que los dos juntos deberan
ser mejores que cada uno por separado para hacer frente a los problemas de salud mental, se ha
convertido en la nueva ortodoxia. De hecho, esta solucin de compromiso aparentemente sensata
realmente promueve el uso de medicacin, sugiriendo implcitamente que sera til tomarla
prcticamente a cualquiera que acuda a terapia. E incluso hay alguna evidencia que apoya el
enfoque de dos mejor que uno. Por ejemplo, Greenberg y Fisher (1989) encontraron once ensayos

centrados en la cuestin de si combinando frmacos con psicoterapia se producen mayores

beneficios. En nueve de los ensayos no se obtuvieron beneficios aadidos. Uno de los dos ensayos
que sugiere que la combinacin podra tener algunas ventajas apunt que los frmacos y la
psicoterapia tenan su efecto en diferentes aspectos del cuadro clnico. Los efectos de los frmacos
influyeron principalmente en el sueo y en el apetito, mientras que los efectos de la psicoterapia
fueron ms amplios, afectando al humor, la apata, el trabajo, la ideacin suicida y los intereses.
Otro importante artculo (Robinson, Berman y Neimeyer, 1990) present un meta-anlisis de quince
estudios comparando psicoterapia, antidepresivos y la combinacin de ambos. Los resultados
revelaron que la combinacin de los dos no era ms eficaz que cualquiera de los dos tratamientos
por separado. Otra revisin de diecisiete artculos de investigacin concluy que combinando
frmacos con psicoterapia, lo ms comn era no encontrar ventajas con respecto a la administracin
de cualquiera de los dos tratamientos por separado (Conte, Plutchik, Wild y Karasu, 1986).
Un completo estudio de Keller et al. (2000) proporciona un contraste con el hallazgo de la escasa
ventaja de los tratamientos combinados. En este trabajo en distintos centros se comparan los
resultados de 691 personas con depresin crnica, asignadas aleatoriamente para recibir tratamiento
antidepresivo, terapia cognitivo conductual, o la combinacin de ambas. Tras doce semanas,
alrededor de las tres cuartas partes de las personas que recibieron el tratamiento combinado
mostraron una respuesta positiva, comparados con aproximadamente la mitad de los participantes
en cada uno de los tratamientos individuales. Los autores sealaron que los resultados demostraban
que la combinacin de tratamientos era ms eficaz que cualquier tratamiento individual para
clientes con formas crnicas de depresin. Las crticas al estudio plantearon cuestiones sobre la
ausencia de un grupo control con placebo y respecto al uso de una sola medida de resultado
valorada por el clnico (la Escala Hamilton de Evaluacin de la Depresin). Finalmente, los
investigadores no saban en el momento de la publicacin si la diferencia en los resultados del
tratamiento todava se manifestaran en un momento de seguimiento ms all de las doce semanas
de estudio. No obstante, este proyecto tal vez se presenta como un indicio de que bajo determinadas
circunstancias, en ciertos tipos de condiciones crnicas, la combinacin de tratamientos puede
ofrecer ciertas ventajas, al menos a corto plazo.
Un punto de vista similar surge de un proyecto llevado a cabo por Thase et al. (1997) en Pittsburgh.
Ellos usaron un mega-anlisis para examinar los resultados de 595 personas adscritas a seis
protocolos de tratamiento llevados a cabo durante un perodo de diez aos. Los investigadores
estaban buscando correlaciones de la respuesta al tratamiento para la depresin. Los clientes haban
sido tratados durante diecisis semanas con psicoterapia o con la combinacin de psicoterapia
interpersonal y antidepresivos. Los investigadores reconocieron que la mayora de los estudios no
haban podido encontrar diferencias significativas entre terapias nicas y regmenes combinados de
tratamiento. De hecho, este estudio tambin mostr que la mayora de las personas con niveles
moderados o bajos de depresin no consiguieron nada por aadir los medicamentos a la psicoterapia
que estaban recibiendo. Sin embargo, encontraron que la combinacin ofreca ventajas para una
minora de personas que sufran depresiones severas y recurrentes.
Para resumir, la evidencia cientfica indica que para la mayora de los casos de depresin, los
tratamientos combinados no proporcionan beneficios aadidos y podra someter innecesariamente a
los clientes a efectos secundarios desagradables y costes adicionales. En otras palabras, los clnicos
deberan considerar la psicoterapia en primer lugar. Al mismo tiempo, los estudios hacen algunas
sugerencias sobre una minora de clientes -aquellos con episodios de depresin crnicos,
recurrentes y severos- que podran obtener algunos beneficios de los tratamientos combinados. Sin
embargo, en este momento no se sabe si los beneficios observados en los estudios de investigacin
son duraderos o si se pueden trasladar a las experiencias reales de las personas que no forman parte
de los estudios de investigacin controlados. Tambin es posible que los mejores resultados se
puedan derivar nicamente de los efectos de las pldoras en el sueo y la alimentacin de los

participantes. Una interpretacin ms pesimista de los beneficios limitados de los tratamientos

combinados es que son ilusorios y basados en los sesgos de los evaluadores de resultados, que no
estn protegidos de saber qu clientes estn recibiendo qu clase de tratamiento.
Aunque nos hemos centrado en los antidepresivos por su prevalencia, sobre otros frmacos se
pueden plantear argumentos similares; una inspeccin ms detallada revela el problema del doble
ciego, el sesgo de las medidas evaluadas por los clnicos, y las medidas de resultados a corto plazo.
Esto no quiere decir que los frmacos no sean tiles en ocasiones, pero tampoco que tengan que ser
adorados como el nico dios verdadero del cambio.

A DNDE NOS LLEVA ESTO?

Cuando el dinero habla, la verdad guarda silencio
Proverbio ruso
Con toda esa generosidad y publicidad cayendo benevolentemente sobre ellos, hay alguna duda de
que la gente se fija hipnticamente en el alboroto de una revolucin farmacutica e ignoren la
letra pequea de las implicaciones ms negativas de los estudios con frmacos? Hay alguna duda
de que los profesionales de la salud mental, que no tienen tiempo de filtrar a travs del doble
lenguaje (por ejemplo los estudios de Emslie et al y el MTA: el hecho de que el Prozac solo
superase al placebo en unas cuantas medidas evaluadas por los clnicos; la presentacin de
prestidigitacin de la mano de la integridad del doble ciego; o la interesante opcin de diseo de
retirar la terapia conductual mucho antes de la medicin final en el MTA) llegan a ser seducidos por
la creencia de que privilegiar a los frmacos es un hecho cientfico?
Ser de gatillo fcil al traer la medicacin a la discusin es estar automticamente bajo la influencia
de la mala ciencia y de un gran marketing. Cuando los clientes estn atascados o desesperados, la
medicacin es una solucin fcil de improvisar; como los platos precocinados, eliminan el trabajo y
la ansiedad de Qu voy a cenar? Lo que se requiere es un cambio, o ms bien una reconexin
con lo que los terapeutas saben y sobre lo que han experimentado una y otra vez, tanto con los
clientes como consigo mismos: que la mayora de las personas pueden y desarrollarn soluciones
hasta para el dilema ms descorazonador dndoles apoyo y nimo, que los estmulos de la salud
tienen muchos caminos y en ocasiones toman rutas poco convencionales, y que el cambio ocurrir y
ocurre de forma natural y universal. La esencia es la fe en el cambio y en la tendencia humana a
encontrar un camino incluso en medio de la oscuridad.
Privilegiamos esta postura como una forma de nivelar el campo de juego, para competir con la
poderosa y bulliciosa ideologa mdica, promovida por los especuladores y defendida por facciones
dentro de nuestras propias profesiones. Cuando somos capaces de aferrar estas creencias en nuestros
corazones, alentados por evidencias personales, anecdticas o empricas, nosotros y nuestros
clientes podemos or, alto y claro, otras posibilidades en tiempos de crisis, donde antes haba tan
slo el canto seductor de la medicacin.
Habiendo dicho esto, nunca podramos interponernos en el camino de un cliente que est
considerando la medicacin si considerase que sus problemas son de origen biolgico y pensase que
los medicamentos puedan serle tiles. Corresponde a los terapeutas privilegiar los deseos de los
clientes en la conversacin teraputica, incluyendo el hilo de sus pensamientos, su generacin de
ideas y su conversacin. Cuando los clientes ponen el tema de la medicacin sobre la mesa los
terapeutas, naturalmente, pueden ayudarlos a explorarlo como una opcin. Cuando los clientes
creen que la medicacin les ayudar, se sienten ms esperanzados ante la posibilidad de probar la
medicacin y ocupan el asiento del conductor en la toma de una decisin bien informada

(incluyendo la informacin sobre los efectos secundarios, duracin del tratamiento y las
posibilidades de recada), entonces la medicacin puede ser beneficiosa. Para seguir la gua del
cliente hay que maximizar su participacin, fortalecer el vnculo teraputico y mejorar los
resultados teraputicos.
La nica excepcin a esto sera el caso de los nios. Dado que los frmacos son esencialmente
impuestos a los nios sin su consentimiento y que la eficacia y la seguridad de la mayora de los
frmacos todava no est establecida, consideramos la prescripcin de frmacos a nios,
obviamente, como el ltimo recurso, y en muchos casos poco tico, hasta que se hayan discutido
otras opciones. Cualquiera que sea el enfoque, evoluciona de la dinmica de sntesis de ideas
momento a momento, la medida de su utilidad es la visin del cliente. Debemos saber cundo decir
cuando, si el enfoque es la medicacin o uno de los cuatrocientos mtodos y tcnicas de terapia. La
terapia debe tener un componente evaluador que incorpore la ayuda del cliente para determinar la
idoneidad de cualquier enfoque, una colaboracin que implique la postura del cliente en cada punto
y decisin.
En un pas que ha llegado a esperar e incluso a exigir milagros de las compaas farmacuticas, no
es de extraar que los problemas crnicos de la terapia farmacolgica y que los excesos del
mercado hayan sido en gran parte ignorados. Esperamos contra toda esperanza que alguna pldora,
alguna solucin simple e indolora, sea la cura para todos nuestros problemas emocionales y
familiares. Finalmente darnos cuenta de que la terapia psiquitrica farmacolgica es una industria
con afn de lucro construida sobre una ciencia endeble, puede ser la amarga medicina que hemos
necesitado. A pesar de que pueda ser difcil de tragar, es hora de que los terapeutas conozcan los
datos, revitalicen su fe en la terapia, y ofrezcan a los clientes opciones reales para abordar sus
preocupaciones.

Medicaid es
un
programa
de
seguros
de
salud
del
HYPERLINK
"http://es.wikipedia.org/wiki/Gobierno_de_Estados_Unidos" \o "Gobierno de Estados Unidos" Gobierno de Estados
Unidos para gente necesitada, y HMO una corporacin privada que ofrece coberturas sanitarias.
IMS Health es una empresa que ofrece diversos servicios de informacin para la industria farmacutica; entre otras
cosas, proporciona datos sobre las ventas de productos farmacuticos a los principales fabricantes del sector.
Rubifn, Concerta y similares en Espaa.
NT: National Institute of Mental Health, Instituto Nacional de Salud Mental.
NT: en el original same study, different day (mismo estudio, diferente da), juego de palabras con SSDD (same shit,
different day: misma mierda, distinto da), una frase hecha cuyo significado es que no hay nada nuevo.
NT: Los estudios de farmacovigilancia son la cuarta y ltima fase de un ensayo clnico. Tras aprobar

un frmaco, a menudo las autoridades sanitarias piden a las empresas que faciliten datos adicionales
recogidos con el uso real y masivo del medicamento. Estn diseados para proporcionar una mayor
experiencia en la evaluacin de la seguridad y la eficacia de los frmacos nuevos, evaluar sus
efectos a largo plazo, los efectos secundarios menos comunes, etc.
NT: NIH son los Institutos Nacionales de la Salud de los EE.UU. Sus objetivos se centran en la investigacin mdica.
Una de sus actividades son las conferencias de consenso donde se revisan datos y otras actividades, para tomar
decisiones respecto a recomendaciones de tratamiento de diversas enfermedades.
NT: Seroxat y Motivan en Espaa
NT: Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency
NT: Surgeon Generals 2001 National Action Agenda for Childrens Mental Health surgeon general sera el equivalente
a un Ministro o Consejero de Sanidad en nuestro entorno
NT: Agency for Health Care Policy and Research
NT: Las Nuevas Drogas del Emperador

CAPTULO 7
PLANETA SALUD MENTAL
Investigar lo desconocido es atrevido, pero lo es aun ms cuestionar lo
conocido
Kaspar

Pregntale a un pez, Cmo es el agua? y el pez dir, qu agua? Pdele a psicoterapeutas,

terapeutas familiares, psiclogos, psiquiatras y a la gente que usa sus servicios que retrocedan y
analicen la salud mental y probablemente obtengas un silencio desconcertado. Salud mental es
un trmino que se ha convertido en algo tan comn, tan de todos los das, que sale de la boca o de
las pginas sin pensar. Literalmente no podemos distinguir los objetivos, las teoras, el poder y los
fundamentos econmicos de la salud mental que nos rodean todos los das. Consideremos como
la salud mental penetra en nuestra vida diaria. Hay ttulos en salud mental; libros sobre la salud
mental (y su corolario, la enfermedad mental); pginas web de salud mental, conferencias, folletos,
bases de datos, proyectos, programas y facturas del Congreso. Nuestra salud mental es discutida,
medida, nombrada, tratada, evaluada, esquematizada, y monitorizada. La salud mental se da tan por
sentado como un pastel de manzana; Cmo se atreve uno a preguntar qu es o qu significa!
Firmemente arraigada en nuestros pensamientos y costumbres, la salud mental ofrece pocas
oportunidades de comparar y contrastar otras vas de pensamientos o acciones; es invisible,
indiscutida e incuestionable.
En este captulo invitamos al lector a leer con ojo crtico y a cuestionar lo incuestionable. A travs
de la mirada de un aliengena sobre las conferencias y los textos que garantizan la dominancia de la
salud mental, el lector puede examinar ideas que se dan por sentado y decidir su rumbo preferido.
Dando un paso atrs, vemos a la salud mental esclarecerse como un objeto que se cuestiona en
vez de una institucin sagrada, una eleccin en vez de algo que se da por hecho. Ponindolo en
maysculas como Salud Mental, como haremos en este captulo, se remarca como una
representacin de caminos seguros de pensar y actuar. Al mismo tiempo, se denota el protagonismo
de esos pensamientos y conductas en nuestra vida del da a da. Salud Mental hace que el ojo se
detenga en la pgina y estimula la mente a investigar y preguntar. De manera similar, si nos
consideramos a nosotros mismos como habitantes del Planeta Salud Mental, apreciaremos lo mucho
que la Salud Mental penetra en nuestra vida profesional y personal. Podemos entonces comenzar a
preguntarnos si otros planetas podran ofrecer ms ambientes agradables, o si podramos
transformar el Planeta Salud Mental y cmo.

La Neurologa de la Salud Mental

La Salud Mental es un discurso, un grupo de creencias sobre la naturaleza de quines somos y cmo
vivimos en nuestro mundo. El discurso de la Salud Mental habla de temas tan fundamentales como
qu es la mente humana, cmo debera funcionar, qu es la salud de la mente, cmo es posible que
enferme, quin podra ayudarla a ponerse bien y cmo (Gergen & Kaye, 1992). La palabra
mental, por supuesto, se refiere a la mente y salud a la ausencia de enfermedad o discapacidad. Con

su nfasis en la enfermedad, la Salud Mental adopta una perspectiva cientfica, mdica. Como con
la ciencia, la historia y el desarrollo de la Salud Mental a menudo se da por sentado; simplemente
es. Sin embargo, desde una perspectiva crtica, vemos la Salud Mental como el producto de un
lugar, un tiempo y una forma de pensamiento particulares; tiene una historia, tiene autores con
prejuicios especficos y sirve a ciertas necesidades sociales y polticas.
Nuestra poca, como tratamos en captulos anteriores, privilegia la perspectiva biolgica sobre la
social y psicolgica. La Dcada del Cerebro contina en el siglo XXI, participando en la
medicalizacin del dolor humano y el sufrimiento emocional donde los genes y neurotransmisores
son el foco de..inters (Sluzki, 1998, p. 417). En una curiosa combinacin mente-cuerpo, las
emociones humanas son consideradas como el producto de la cantidad y el flujo de
neurotransmisores. Imgenes en resonancias magnticas de cerebros nublados antes y despus
proclaman la demolicin final de las fronteras entre lo mental y lo fsico. A pesar de su apariencia
holstica, la parte biolgica del malestar emocional ha conducido a una conclusin ilgica: la de que
solo hay una manera de intervenir. Las intervenciones mdicas son consideradas la mejor prctica
para un montn de problemas psicolgicos y conductuales; la palabra y la intervencin social se
toman como roles complementarios, auxiliares, a menudo prescindibles.
El fundamentalismo biolgico requiere un modelo mdico y un guin mdico, incluyendo la
evaluacin, el diagnstico y el tratamiento por parte de expertos clnicos de las personas enfermas o
discapacitadas. Un nmero de supuestos apoyan este guin:
El malestar psicolgico indica un problema con el individuo, incluso si responde a un
trauma o estrs social.
El malestar psicolgico debe ser cientficamente identificado y categorizado para ser
entendido y tratado.
Las personas que experimentan malestar son disfuncionales y deben ponerse en manos de
expertos.
La perspectiva y el conocimiento del cliente sobre su problema es cuestionable.
Los recursos de las personas enfermas son tiles en la medida en que apoyan las rdenes del
doctor.
Invisibles e incuestionados, estos supuestos exageran la autoridad mdica y desprecian la
experiencia local: la sabidura, la fuerza, la resiliencia y las capacidades naturales del cliente para
curarse.
Un guin mdico y sus suposiciones subyacentes no son siempre benignas en sus implicaciones.
Las diversas prcticas que siguen este guin a menudo afectan a los derechos bsicos de los
consumidores y socavan su participacin para recuperarse de los problemas. Por ejemplo, en el
nombre de la Salud Mental, histricamente se han llevado a cabo los mtodos ms extremos de
control (terapia electroconvulsiva, lobotoma, restriccin fsica y aislamiento social). En el nombre
de la Salud Mental, se les prohibi a personas con orientaciones sexuales diferentes seguir una
carrera, conseguir una vivienda o crear una familia. La Salud Mental ha empujado con benevolencia
hacia el Valium, el Xanax y otras medicaciones los discursos y acciones de las mujeres, el dolor de
una relacin abusiva y las condiciones sociales intolerables, su silencio y adiccin bajo la influencia
de los frmacos han reforzado las creencias en su propia patologa. En el nombre de la Salud
Mental, un nmero record de nios son medicados por tener distintos estilos de aprendizaje,
presuntos temperamentos hiperactivos o malos comportamientos. En el nombre de la Salud Mental,
ciudadanos ancianos languidecen, sin vida, sin diversin, de pastilla en pastilla.

Los guiones de la Salud Mental y sus supuestos dominan el trabajo diario de la psicoterapia. En la
mayora de los contextos psicoteraputicos, las relaciones mdico-paciente es donde florece el
poderoso pastor de la discapacidad. Este tipo de relaciones cortan necesariamente las contribuciones
del cliente al cambio. La venta de la psicoterapia a un modelo mdico tiene el completo respaldo de
una industria poderosa. Las farmacuticas blanden sus dlares y su poder publicitario para
fortalecer el movimiento de la Salud Mental hacia la biologa. El crculo se completa cuando
estudios financiados por los medicamentos elaboran supuestas evidencias sobre la necesidad del
Prozac. El brazo fuerte de la Salud Mental manda, con sus conocimientos especiales, su dinero
especial y sus clnicos especializados.

Nadando en la Patologa
Seguramente semejante imagen de control es ficcin, como en la novela de Ken Kesey Alguien vol
sobre el nido del cuco. Tal vez haya situaciones aisladas o instituciones aisladas, donde la Salud
Mental adopte una forma radical, represiva. Debera un padre, por ejemplo, estar realmente
preocupado por tener a una hija en la clnica local de salud mental porque sus notas estn fallando?
O debera alguien dudar si contarle al doctor sobre los perodos de depresin? Deberan los
clnicos poner bajo sospecha aos de entrenamiento en diagnstico y evaluacin o cuestionarse sus
propios deseos de ayudar y los de sus colegas?
Revelar y mirar de manera crtica los supuestos de la Salud Mental no rebaja la utilidad de la
psicoterapia ni la de la mayora de los terapeutas. La terapia tiene xito porque la motivacin y los
recursos son trados por los clientes, combinados con el deseo natural de los terapeutas de apoyar
esto, a pesar de las presiones para hacer lo contrario. Muchos clnicos soportan los requisitos
obligatorios de la agencia para poder empezar a escuchar a sus clientes y lo que realmente quieren.
Estos terapeutas instintivamente armonizan su discurso y su terapia de manera que encaje y cree un
lenguaje, energa e ideas de solucin propios del cliente. Y muchos clnicos se arrastran y hojean el
DSM para encontrar el diagnstico menos estigmatizante para poner en los papeles del seguro.
Donde el negocio de la Salud Mental prevalece como siempre, los clientes todava se las arreglan
para girar la terapia a su favor. Algunos podran decir que los clientes son maestros en conseguir lo
que necesitan, incluso en las circunstancias menos favorables.
A pesar de estos triunfos, los y las terapeutas y clientes enfrentan dificultades enormes. La
participacin del cliente puede sonar buena en la teora, pero la charla del da a da y la actividad de
la mayora de los ambientes de la Salud Mental revelan unas creencias fuertemente enraizadas sobre
la incompetencia del cliente. Por ejemplo, las pruebas, los diagnsticos y las prescripciones de
experto refuerzan la discapacidad del cliente, mientras que el lenguaje profesional y los protocolos
de trabajo refuerzan el poder del terapeuta. Los terapeutas a menudo trabajan creyendo en la fuerza
de los clientes y construyendo sobre sta tan solo como un plus adicional de lo que ellos consideran
el trabajo real de verdad, los problemas subyacentes.
En este entorno los esfuerzos de los terapeutas por resaltar las ideas e iniciativas de los clientes (por
ej, en reuniones de supervisin o discusin de casos) se hacen cargo de una cualidad subversiva,
pequeos actos de insurreccin en el clima profesional de la Salud Mental. Los terapeutas dirigidos
por el cliente pueden encontrarse a s mismos ejerciendo dentro del armario o tal vez cuestionando
sus instintos ms fuertes. Al mismo tiempo, los clientes aprenden a dudar de sus recursos ms
valiosos. En vez de esto, pueden aprender una identidad enferma, cada vez ms sujeta a la puerta
giratoria de la discapacidad. El Planeta Salud Mental encierra a clnicos y clientes por igual dentro
de una inescrutable realidad que define lo que est mal en la gente y cmo pueden ser ayudados.
Simplemente es as.

A pesar del reconocimiento de muchos de que algo est mal, de que hay una manera mejor,
normalmente el negocio prevalece. Buscamos elevar el umbral de conciencia de los clnicos y
consumidores exponiendo como el lenguaje del da a da, incluyendo notas de casos, charlas de
supervisin de casos, descripciones de casos en libros y talleres, y la vasta gama de textos auxiliares
(Internet, TV, panfletos, etc.) perpeta el discurso de la Salud Mental. Sin embargo, el aspecto ms
subversivo de la perspectiva dirigida por el cliente es su insistencia en privilegiar el conocimiento
local de las personas que buscan asistencia -sus metas, sus puntos fuertes y sus motivaciones- en la
prctica real.
A continuacin se ilustra un ejemplo real de cmo el lenguaje tpico de un terapeuta revela sus
races en un discurso estndar de Salud Mental. Una mirada crtica a este ejemplo desafa el
pensamiento en Salud Mental y sus implicaciones, ofreciendo un argumento contrario y alternativas
para la prctica.

JAN Y MARK SE ENCUENTRAN

CON LA SALUD MENTAL
Una palabra lleva lejos -muy lejos- la destruccin de acuerdos a travs del
tiempo as como las balas van volando a travs del espacio
Joseph Conrad, Lord Jim
Recientemente, hemos aportado un captulo en un libro recopilatorio sobre la comparativa de
tratamientos de parejas (Duncan, Sparks y Miller, 2000). Este libro presenta cmo los diferentes
modelos conciben y tratan un solo caso de una pareja que busca consejo matrimonial (Dattilio y
Bevilacqua, 2000). Los editores dieron a los autores invitados un compendio de diecisis pginas
sobre los conflictos a explorar, as como cualquier cosa sobre la pareja que alguien quisiera saber, y
pidieron a los autores que lo comentasen.
Aplaudimos los esfuerzos de los editores por resaltar las diversas maneras de cortar la tarta de la
terapia: una pareja que busca terapia se encontrar con diferentes experiencias dependiendo de a
quien elijan de las pginas amarillas. Sin embargo, escribiendo el captulo se present un dilema
considerable: cmo podramos expresar en qu consiste una terapia dirigida por el cliente y guiada
por los resultados si seguimos las categoras e instrucciones preprogramadas dadas por los editores?
Si nos conformsemos con escribir sobre nuestro modelo, modo de evaluacin, intervenciones
preferidas, momentos para la terapia y estrategias de terminacin, entonces estaramos de acuerdo
en que esas categoras son esenciales para cualquier terapia. Es ms, si dirigisemos estas categoras
hacia la informacin provista en el Caso de Estudio (incluyendo Historia Psiquitrica, Historia
mdica, Historia social de Mark, Historia Social de Jan, Historia de Abusos de Sustancias,
Abuso Infantil, Historia Criminal, Problema Presentado, Historia del Problema Presentado
y Cronologa de Eventos Vitales Crticos) entonces habramos aceptado de nuevo, a priori, los
supuestos que reflejan estas categoras. Nuestra explicacin de la terapia estara entonces
predestinada a encontrarse con los requisitos de la Salud Mental.
Esto es lo mucho, si no todo, lo que la terapia toma forma, bien sea por escrito o en la vida real. Las
categoras, reas de exploracin, mtodo y mbito de la terapia estn predefinidas por ideas bsicas
sobre la terapia y sobre el rol del terapeuta. En las diecisis pginas de informacin que nos
enviaron, ni siquiera haba informacin real para describir una terapia dirigida por el cliente y
guiada por los resultados, no haba informacin de los clientes reales en una situacin real de
terapia, sus voces y descripciones de su problema, sus metas ni sus ideas sobre el cambio. Nos
faltaba el corazn y el alma de la terapia, el encuentro momento a momento entre el terapeuta y el
cliente, el fluir de ideas y comentarios hacia delante y hacia atrs, que en cada turno de la
conversacin toma su direccin partiendo de la eleccin del cliente de los contenidos y metas. En

esencia, la informacin que habamos recibido estaba en un lenguaje clnico tan incorpreo, tan
parecido a las notas de casos tradicionales, evaluaciones, descripciones biopsicosociales de casos
en revistas y libros: palabras sin vida en pginas sin vida.
La escritura, por supuesto, limita la comunicacin. Sin embargo, existen maneras de suavizar las
limitaciones de la escritura y mantenerse fiel a la voz del cliente en las descripciones de casos. Los
terapeutas pueden incluir transcripciones del caso o descripciones reales de los clientes. Ms
importante, los terapeutas pueden asegurarse de que escriben desde la perspectiva del cliente.
Dado que no tuvimos un acceso real a Jan y Mark ni ninguna oportunidad de averiguar sus
perspectivas, tuvimos que improvisar. Decidimos describir como ser dirigido por el cliente no
siguiendo las categoras o el material del caso tal y como nos lo dieron sino inventando las piezas
que faltan, las voces de los clientes. Para hacer esto, nos inventamos la terapia de Jan y Mark, como
si estuviera ocurriendo en el presente. De esta manera fuimos capaces de describir una terapia
imaginaria que se desarroll segn cada paso del proceso de terapia y no segn un modelo de
terapia preconcebido. Nuestro captulo se convirti ms en un video en el cual el lector poda or y
ver a Jan y Mark y saber cmo responde el terapeuta a su punto de vista sobre el problema y a sus
respuestas.
La siguiente comparacin de los fragmentos de la informacin de los editores con nuestra
explicacin de la terapia de Jan y Mark, recalcan los supuestos que subyacen a cada uno. Esto
proporciona a los lectores la oportunidad de experimentar una alternativa a la visin privilegiada de
la Salud Mental.
Pregunta: Cul es su modelo de tratamiento?
Pidindonos que definamos un modelo ya se sita al cuestionario en un modelo mdico tradicional.
En la psicoterapia moderna el modelo manda. Los modelos son las bases para definir competencias,
conocimientos especializados y prcticas especializadas. De qu trataran los programas de
entrenamiento en clnica si no fueran para familiarizar a los estudiantes con un surtido de modelos y
despus ayudarles a desarrollar sus competencias en el enfoque preferido? El conocimiento del
modelo separa a los hombres de los nios, los para- de los pro-, al experto del psiclogo de
pacotilla. El modelo mdico, debido a su afiliacin con la ciencia, representa el modelo de modelos.
Hasta el punto en que el modelo psicoteraputico imita la medicina, asume un aura de credibilidad
no disponible con enfoques alternativos.
El Merriam-Websters Collegiate Dictionary (1993, p. 425) define modelo como 1. Un estndar o
ejemplo para imitacin o comparacin y 2. Una representacin, normalmente en miniatura. Un
modelo de terapia es una representacin (en la cabeza de alguien o en papel en un libro) de cmo
debera transcurrir la terapia: un marco preconcebido para la terapia. Los modelos brotan de muchas
fuentes, incluyendo teoras, investigaciones, preferencias personales, o simplemente de lo que est
de moda. Lo que es importante es pensar que un modelo es slo eso: un marco de trabajo.
Entendiendo cmo los modelos se ponen de moda y el papel que realmente juegan en la terapia nos
ayuda a poner en perspectiva su importancia y su validez.
Como dijimos anteriormente, los modelos y sus tcnicas explican una modesta proporcin de los
resultados de la terapia. Sin embargo, los modelos tienen su lugar (si solo se quedasen all). Las
investigaciones indican que los clientes prefieren trabajar con terapeutas que proporcionen una
estructura y cierta direccin a la sesin de terapia (Mohl, 1995). Los modelos pueden hacer esto. En
la medida en que los modelos impulsan la terapia o dan un sentido del orden, pueden ser tiles. Sin
embargo, desde la perspectiva guiada por los resultados, hay varios problemas con los modelos y su
adoracin.

Los modelos pueden enfrentarse a las trampas de la verdad; sus partidarios condenan a los
oponentes como herejes y a la manera de trabajar del campen favorito como ms progresiva y
fundamentada que otras. El estatus de verdad que los modelos consiguen contradice sus orgenes
como construcciones, necesariamente sometidas al capricho de las costumbres polticas o culturales
de su tiempo y lugar. Adems, los modelos simplemente no se estn volviendo mejores en sealar la
manera de tener xito ante un problema dado. A pesar del bombo publicitario, los ndices de mejora
en, por ejemplo, abuso de sustancias, recadas en abuso de sustancias, depresin, ansiedad u otras
quejas psicolgicas, permanecen sin cambios.
Ms importante, la historia de amor de los terapeutas con los modelos los ciega para ver el papel
que los clientes juegan en lograr un cambio. Cuando los modelos se agolpan en el pensamiento de
los terapeutas en su interaccin con los clientes, hay poco margen para que tome forma el modelo
del cliente (sus ideas sobre su dilema y qu podra llevar a arreglarlo). Si el terapeuta moldea la
contribucin del cliente en la forma de un modelo favorito, el modelo del cliente se distorsiona ms
all del reconocimiento. Por ejemplo, cuando el rehusar asistir a las reuniones de AA (Alcohlicos
Annimos) es etiquetado como rechazo o la preocupacin parental como embrollo, las claves de
la comunicacin sobre lo que el cliente piensa, quiere o valora, no slo quedan sin explorar, si no
que se les denigra como perjudiciales. El sagrado acto de la interpretacin, hijo directo del
todopoderoso modelo, anula la materia prima ms valiosa de la terapia, las propias ideas del cliente
y su colaboracin.
La tendencia a asumir la superioridad y eficacia del modelo y la exclusin de la voz y colaboracin
del cliente a travs de la imposicin del modelo, fortalece las ideas corrientes de la experiencia
clnica. Como los modelos proliferan y florecen, as tambin lo hacen sus lenguajes especializados,
sus sistemas de categoras y sus arsenales de tcnicas. La brecha del conocimiento se ensancha, y la
divisin entre los que saben y los que no se solidifica. En la parte superior del montn estn los
mdicos y los psiquiatras, impregnados de capas de teoras mdicas y psicoanalticas. Los
psiclogos, trabajadores sociales, terapeutas familiares y trabajadores de la salud mental aaden sus
propios repertorios de lenguaje especializado y teoras, produciendo modelo tras modelo.
Los ltimos, por supuesto, son los consumidores, aquellos que estn en la oscuridad. Su lenguaje,
sus ideas son en el mejor de los casos pintorescas, imitadas por amabilidad o para obtener
conformidad. En el peor, las ideas del cliente son parte integrante del problema, aquellos elementos
que necesitan ser erradicados o transformados en problemas que el modelo puede arreglar. Una vez
que los clientes ven la luz y desisten de sus nociones errneas de lo que est mal y de lo que es
necesario, el cambio puede empezar. En conjunto, desde el punto de vista dirigido por el cliente, el
modelo y los devotos del modelo son el becerro de oro, un camino falso lejos de la verdadera fuente
del cambio teraputico.
Respuesta: Los terapeutas no pueden entrar en su trabajo como pizarras en blanco. Todos nosotros
tenemos ideas, teoras, tanto formales como informales, sobre las mejores maneras para que ocurra
el cambio. No dejamos esas ideas en la puerta sino que las llevamos a la sesin de terapia. Si uno
debe usar el trmino modelo entonces el modelo de terapia dirigida por el cliente privilegia el
modelo del cliente. Cuando nos piden que detallemos nuestro modelo, elegimos describir el trabajo
guiado por los resultados presentando a Jan y a Mark al lector a travs de un dilogo inventado.
Queremos sus voces desde el comienzo para que llamen ms la atencin que toda la informacin
sobre la historia de Jan y Mark que los editores nos han dado; en cierto sentido, rechazamos
educadamente revisar el caso de Jan y Mark antes de ver y escuchar su historia. Dejando categoras
de modelo predeterminadas e informacin en la puerta, mostramos cmo el terapeuta protege el
espacio para que los propios modelos de Jan y Mark emerjan y sean vitales en el curso de la terapia.

Pregunta: Qu tipo de evaluacin realiza la terapia dirigida por el cliente y guiada por los
resultados para estructurar el tratamiento?
La solicitud de escribir sobre cmo evaluaramos el matrimonio de Jan y Mark basndonos en un
montn de informacin histrica revela su lealtad hacia los supuestos tradicionales de Salud Mental.
La evaluacin de un experto es la pieza central del guin mdico, las bases sobre las que se forma la
relacin paciente-mdico. Hablemos claro. Usted no se encuentra bien, mental o fsicamente. Busca
la opinin de alguien entrenado en reconocer la causa de su problema y las maneras en las que ste
se manifiesta en su cuerpo o en su mente. La persona entrenada, gracias a su conocimiento, sabe
cmo deshacerse del problema. l o ella le dice qu tiene que hacer o tomar para aliviar su
sufrimiento. Su cura depende de que se entregue fielmente a este proceso y de que se adhiera a sus
hallazgos y prescripciones. Usted es, ms o menos voluntariamente, el sbdito del poder inherente
de este sistema de creencias, ejercido por sus guardianes, los mdicos.
Todos estamos familiarizados con este guin, lo ms probable es que participemos en l de varias
maneras a lo largo de nuestras vidas. Y cada uno de nosotros ha tenido ms o menos xito en
conseguir la ayuda que buscamos dentro de sus confines. De hecho, hay momentos en los que
ponerse uno mismo al cuidado del mdico es justo lo que el doctor ha ordenado; la comodidad y
la confianza que ponemos en ciertas personas y en su habilidad y talento para ayudar produce una
combinacin ganadora. Al mismo tiempo, mientras atribuimos la cura al mdico sabio, fracasamos
en reconocer nuestras propias creencias y sentido comn y su misterioso poder para curar. Puede
que no reconozcamos las fuerzas que realmente estn en juego cuando invariablemente atribuimos
la mejora a la prctica profesional.
Otros experimentan la evaluacin de manera menos benigna. Por ejemplo, el diagnstico, una forma
destilada/condensada de valoracin y las evaluaciones, como aquellas que son comunes en
contextos criminales o judiciales, afectan de manera diferente a varios subgrupos culturales
(Kutchins y Kirk, 1997; Parker, Georgaca, Harper, McLaughlin y Stowell-Smith, 1995; Whitaker,
2002). En estos casos, las evaluaciones sirven a menudo a propsitos policiales, como la supresin
de quejas o el aislamiento forzoso, ms que a las necesidades y preocupaciones reales de aquellos
que son evaluados. La relacin mdico-paciente, cuando se junta con grupos marginales, alcanza su
mayor poder de disparidad y su mayor potencial de abuso.
La Evaluacin est impregnada de nuestras maneras ms bsicas de comprensin de cualquier
fenmeno, especficamente los de causa y efecto. Aunque las nociones de causalidad circular hace
tiempo que han hecho su aparicin en los textos clnicos, afrontmoslo, pensamos sobre situaciones
clnicas muchas veces de la misma manera en que pensamos sobre los acontecimientos cotidianos.
A conduce a B y conocer A es saber algo sobre B. La causalidad lineal junto con la teora freudiana
han clavado profundamente la nocin de un trauma pasado como la causa de los problemas
actuales, y los problemas actuales como dispuestos a cambiar a travs del conocimiento y de la
intervencin en el pasado. La intervencin sobre el pasado, una curiosa idea cuando la miras de
cerca, ha asumido varios disfraces clnicos, incluyendo la catarsis, la toma de conciencia y
working it through. El marco del pasado y del problema causal permite la Salud Mental. Sabemos
que la tierra es redonda, sin embargo pensamos y vivimos en ella como si fuese plana; podemos
saber que el pasado puede ser irrelevante para las soluciones del presente, pero todava de manera
instintiva hablamos y lo tratamos (al pasado) como si fuese el rey.
A modo de ejemplo, cojamos la informacin que nos dieron como base para evaluar a Jan y Mark y
su matrimonio. Creemos que las elecciones de los editores de lo que era relevante ejemplifica la
manera en la que muchos casos de estudio, notas de casos y artculos reflejan los supuestos de la
Salud Mental, especficamente los sesgos hacia el pasado, los problemas y la evaluacin experta.

De las once categoras de informacin de los editores, todas menos una y una parte de otra tratan
sobre conflictos pasados. El principio de Estudio de caso inclua informacin sobre el empleo
actual de Mark y Jan, aficiones y rutinas. La categora Problema Presentado describa su
declaracin, presumiblemente obtenida en el primer encuentro de terapia, sobre las dificultades
actuales de la relacin y lo que precipit la llamada para pedir una cita de asesoramiento. El
Problema Presentado y parte del Estudio de Caso sumaban, como mucho, tres pginas. Las
doce pginas restantes ahondaban en el problema social, psiquitrico y mdico de Jan y Mark, y en
historias de eventos vitales crticos. Los editores aparentemente favorecan la importancia de la
historia sobre el presente en la evaluacin por una ratio de cuatro a uno. Es posible que los editores
ofreciesen un amplio rango de informacin para acomodar los distintos modelos de los autores que
contribuyen en el libro. Sin embargo, la ratio de cuatro a uno no slo limitaba la eleccin de
aproximaciones ms centradas en el presente (o en el futuro), inevitablemente canalizaban las
evaluaciones para reflejar los parmetros comunes de la Salud Mental.
Echemos un vistazo a las descripciones de las secciones para ver cmo un supuesto lenguaje neutral
revela de hecho un sesgo de Salud Mental. En la seccin Problema Presentado, los editores
describan la interaccin entre Jan y Mark:
A veces, Mark evita estar en casa, particularmente cuando Jan est en casa. Hace esto para
evitar la tensin de la relacin. Este patrn de interaccin de evitacin del conflicto ha
conducido a una falta de confianza y a una distancia emocional entre ellos, afectando
enormemente a su nivel de intimidad.

El lector desconoce cmo fue adquirida esta informacin: por telfono en el primer contacto, en la
primera sesin o de una revisin de un expediente pasado? De quin es la perspectiva: de Jan, de
Mark o del terapeuta? Muchos informes de casos y documentos son escritos de manera que no
revelan el autor. Lo que se asume por defecto es que, o bien todo el mundo est de acuerdo que este
es el caso o que el evaluador tiene conocimiento de primera mano preciso, incluso si los clientes
mantienen un punto de vista diferente.
La frase patrn de evitacin del conflicto casualmente se cuela en nuestro camino en una
descripcin aparentemente neutral. Probablemente coge al lector con la guardia baja; y la valoracin
implcita en esta frase, con todo el juicio y las implicaciones relacionadas con la prctica, se
convierte en una conclusin inevitable. En ausencia de un dilogo real del cliente, de las
perspectivas del cliente, y una grabacin de video (descripcin detallada) en las propias palabras del
cliente, las palabras y las frases usadas para informar de la interaccin del cliente llegan a estar
inextricablemente atadas con etiquetas y juicios que reflejan el punto de vista y la experiencia del
observador o del escritor.
La informacin presuntamente neutral o relatada por el cliente, cuando se enmarca de una manera
particular, lleva el sello de otro sesgo de la Salud Mental, un problema de foco. El autor escribe,
Su vida sexual se ha deteriorado hasta el punto de que ahora duermen espalda contra espalda. De
nuevo, la frase sale de la pgina de manera desapercibida. Se deja al lector con un cuadro
deprimente de una relacin fra, distante. El dictamen ignora cualquier mirada crtica al hecho de
que muchas parejas duermen espalda contra espalda pero tienen vidas sexuales animadas. En las
manos del experto, las proclamas de disfuncin se convierten en verdades incuestionables.
Respuesta: La relacin entre Jan y Mark y su terapeuta, debido a que ocurre en nuestro tiempo y
lugar, inevitablemente conlleva una frontera tradicional entre el que ayuda y el que es ayudado, el
evaluador y el evaluado; en resumen, Jan y Mark entraron en la terapia del Planeta Salud Mental.
Como parte de la cultura tradicional en Salud Mental, Jan y Mark buscaron la ayuda de alguien que
ellos crean que posea una conexin de primera mano de lo que ellos necesitaban para encarrilar su
matrimonio. Al mismo tiempo, cada uno posea una riqueza de conocimientos sobre los problemas

que han experimentado en el pasado, tanto como pareja como de manera individual, y de qu
manera los haban vencido. Ellos adems saban cuales eran los escollos reales de su dilema actual
y tenan al menos una idea aproximada de lo que necesitaba ocurrir para que las cosas mejorasen.
En realidad, ellos ya estaban encarrilados.
Desafortunadamente, el guin mdico estndar de Salud Mental minimiza estos recursos
significativos. Jan y Mark, al igual que muchos, llegaron a la terapia inseguros sobre sus propias
ideas y ms que dispuestos a que alguien les diese una exclusiva real sobre lo que estaba mal.
Estaban preprogramados para dudar de su propio conocimiento y menospreciarlo. Esta
preprogramacin puede interponerse en el camino de lo que sabemos que es el factor ms crtico en
cualquier cambio teraputico, la experiencia y los recursos del cliente.
Sin embargo, la terapia dirigida por el cliente trabaja con lo que el cliente quiere y con sus
expectativas, aunque aquellos deseos y expectativas parezcan hostiles a las fortalezas del cliente.
Trabajar en una verdadera colaboracin significa confiar y contar con las habilidades de los clientes
para sacar el mayor partido del encuentro teraputico, cuando este encuentro valora sus
perspectivas, esperanzas y expectativas. Aliarse con el deseo del cliente de acceder a un perito o
tener a un experto que se haga cargo, paradjicamente pone a los clientes en el asiento del
conductor y maximiza su colaboracin. Nuestro deseo de bajarnos del trono no debe cegarnos al
deseo del cliente de que, a veces, estemos ah.
Desde una perspectiva dirigida por el cliente, la experiencia del terapeuta no existe a costa de la del
cliente. Tampoco el deseo de privilegiar a los clientes disminuye la experiencia del terapeuta o evita
el trabajo de colaboracin con aquellos que buscan una evaluacin experta. Sin embargo, importa
cmo el terapeuta considere y ejerza esa experiencia. En el trabajo del terapeuta evaluado por el
cliente, la evaluacin es coevaluacin, incorporando las aportaciones y la voz del cliente y
disminuyendo las posiciones tradicionales de poder basadas en el conocimiento experto. Las
coevaluaciones son evoluciones, luchas compartidas para alcanzar una descripcin conjunta del
problema y un camino para empezar a resolverlo. La evaluacin experta del terapeuta dirigido por
el cliente consiste en la habilidad de l o ella para sacar a la luz, expandir y focalizar los recursos
del cliente para el cambio.
La ausencia de coevaluaciones se encuentra en el incesante dilogo interno, la interpretacin y
reformulacin de las explicaciones del cliente en los pensamientos del terapeuta, basados en marcos
tericos predeterminados. Los guiones internos y las evaluaciones continuas son parte del proceso
humano de pensamiento. Los terapeutas dirigidos por el cliente, como hemos mencionado, no son
pginas en blanco; tambin llevan consigo nociones evaluativas que constantemente interactan con
las ideas del cliente. Sin embargo, el proceso de coevaluacin difiere significativamente de los
modos tradicionales de evaluacin; las evaluaciones y dilogos internos consisten en una atencin
constante al lenguaje del cliente y su significado. Los terapeutas comprometidos con el proceso de
coevaluacin asumen una postura de escucha abierta, preguntando y explorando segn lo que dice
el cliente para esforzarse en clarificar las intenciones del cliente y sus expectativas.
El dilogo de evaluacin entre los terapeutas y los clientes no es un intento de filtrar la informacin
del cliente para que el terapeuta le encuentre un sentido sino que es un intento de seguir las pistas de
los clientes hacia direcciones que en ltima instancia tengan sentido para ellos (los clientes). Las
reformulaciones que ocurren en la mente del terapeuta dirigido por el cliente durante el
procedimiento de evaluacin consisten en bsquedas internas en su depsito de experiencia para
buscar coincidencias o expandir las ideas del cliente. La evolucin, la conversacin giratoria que
produce como resultado un conocimiento (evaluacin) construido conjuntamente con el material
preferido del cliente. En una evaluacin dirigida por el cliente, la participacin del cliente y su
contribucin son un hecho, la principal referencia para un resultado positivo.

En el captulo que escribimos para el libro compilatorio, intentamos articular cmo la evaluacin
dirigida por el cliente difiere de las evaluaciones tradicionales confeccionando fragmentos del
dilogo que reflejan el natural ir y venir de la evaluacin desde el punto de vista dirigido por el
cliente. Traer las voces de los clientes al papel ha ayudado a representar una evaluacin focalizada
en el cliente y a descentralizar nuestra propia voz experta como autores de una estrategia o modelo.
Los lectores deberan estar ms en sintona con Jan y Mark y menos con los dictmenes de patrones
de evitacin del conflicto si leyesen la evaluacin de la siguiente manera:
En la primera entrevista, Mark expres que no le gustaba mucho andar por casa porque esto
siempre pareca terminar con l y Jan enganchndose. Jan se queja de que su ausencia de la
casa ha resultado en sentimientos de desconfianza sobre el paradero de Mark y sentimientos de
frialdad hacia l. Sin embargo, tanto Mark como Jan expresan el deseo de recobrar la
cercana que una vez tuvieron.

Simplemente asignando quin cree qu (basado en una escucha precisa y grabando) clarifica las
diferencias y similitudes de opinin. Incluir citas reales ayuda a asegurarse que las percepciones y
entendimientos del cliente no se alteran sutilmente por la interpretacin del terapeuta. Hay tres
voces en esta evaluacin. Informar de los hechos de esta manera pone las voces de los clientes en
la misma posicin (o en una ms importante) que el terapeuta.
Dadas una gama de alternativas, podramos entender y describir las siguientes palabras de Jan:
Solamos darnos el lote todo el tiempoya sabes; ahora l simplemente se da la vuelta y se va a
dormir. Al menos no ha empezado a dormir en el sof todas las noches, como cuando peleamos.
Hay elecciones que hace el que describe la terapia, igual que hay elecciones que el terapeuta hace
en cada respuesta a lo que dice el cliente. En este caso el terapeuta-escritor podra or vida sexual
deteriorada o podra or un continuo deseo de mantener algn tipo de proximidad emocional y
fsica. El terapeuta podra narrar esta situacin de la siguiente manera: A pesar de que su vida
sexual no es la que quisieran, continan durmiendo juntos. Esta reescritura incluye la queja de
ambos clientes y la realidad de su decisin de dormir juntos. El sesgo de la Salud Mental desconecta
lo ltimo y se centra en la queja. El sesgo del trabajo guiado por los resultados es a la vez un
reconocimiento del problema y una actitud de mirar ms all, de esperanza. Esta actitud est basada
en una fe realista sobre las habilidades de los clientes para cambiar y en la importancia de
comunicar esta fe para aumentar la esperanza y la expectativa de un resultado positivo.
En la escritura de casos y en la terapia, el cliente puede confirmar o rechazar estas alternativas. Si
Mark y Jan prefieren identificar su decisin de continuar durmiendo juntos como digna de
consideracin, tal vez incluso til para ayudar a su relacin, entonces la incorporarn de manera
gradual en la evolucin de su historia. Si Jan siente que el terapeuta no lo pilla, puede insistir:
Mira, nuestra vida sexual est realmente cuesta abajo. Es un problema para m. La disposicin del
terapeuta de preguntar y de cambiar de caballos a mitad de camino no slo es el sello de la
evaluacin dirigida por el cliente sino que es la misma terapia dirigida por el cliente. El trabajo
dirigido por el cliente evala continuamente y realinea la direccin de la terapia para coincidir con
los significados y preferencias del cliente. La evaluacin no es, por lo tanto, una fase distinta del
tratamiento que precede a la intervencin sino que es un componente esencial del cambio mismo.
En la medida en que los terapeutas ajustan sus preguntas y la terapia a los puntos de vista preferidos
por el cliente sobre lo que necesitan y quieren, las respuestas a los dilemas de los clientes tomarn
forma de manera natural.
Pregunta: Cules son los objetivos de la terapia dirigida y evaluada por el cliente?
Los editores nos preguntaron; Cules seran los objetivos para esta pareja? Esto seguido de

preguntas sobre el modelo y la evaluacin. El guin mdico se desarrolla de manera predecible. Los
objetivos en Salud Mental son los productos naturales de la decisin del terapeuta de lo que est
mal (visto a travs de las lentes del modelo). Es lgico: si el terapeuta determina el problema, el
terapeuta determina lo que no es el problema o cmo debera ser la situacin cuando no haya
problema. De nuevo, pedirnos que hablemos de las metas en realidad es una peticin aparentemente
inocua. Es la insinuacin de la palabra tus la que inclina el sesgo de la Salud Mental en favor del
privilegio del terapeuta en la terapia.
Es importante darse cuenta de que las metas, esos criterios de valoracin imaginarios que ayudan a
centrar la energa de la terapia y mantenerla en el buen camino, estn particularmente cargadas de
costumbres culturales dominantes. Por ejemplo, en las dcadas de los 50 y 60, los psiquiatras
establecan metas aceptables para las mujeres en terapia, incluyendo la aceptacin de su condicin
de asistentes de sus parejas y su dedicacin desinteresada en el hogar, ya sea en el ejercicio de las
tareas domsticas o en las demandas sexuales de sus esposos. Los guardianes (y ejecutores) de la
norma que acabamos de ver son hombres; su imagen de los criterios de valoracin refleja sus
propios prejuicios como miembros de un grupo cultural dominante. Otras normas dominantes han
influido sutilmente en las metas de la terapia, incluyendo las preferencias por la riqueza y el xito,
la superioridad de los hogares de dos padres (de sexo opuesto), y la separacin de la familia extensa
del ncleo de crianza de los hijos. Cada uno tiene su criterio de valoracin de las preferencias de la
cultura dominante. Incluso los denominados puntos de vista tolerantes, tales como roles parentales
igualitariamente compartidos o la importancia de la educacin tradicional, pueden tomar la forma
de mandatos opresivos cuando fuerza a las familias con diferentes antecedentes culturales y
expectativas diferentes. La insistencia en las metas definidas por el terapeuta pone a la terapia en
peligro de ser slo un arma ms de control y conformidad social, ms que un medio para la
realizacin de las esperanzas y sueos personales.
Respuesta: Recordemos que la investigacin sobre la alianza seala la importancia para la terapia de
la acomodacin del terapeuta a los objetivos del cliente (Bachelor y Horvath, 1999). Cuando los
clientes perciben que los terapeutas aceptan y ayudan a centrar la terapia en lo que ellos quieren,
participan y permanecen en terapia hasta su conclusin. La pregunta entonces es, de qu manera
los terapeutas guiados por los resultados escuchan, elicitan, comprenden, aceptan y buscan las
metas del cliente en la terapia?
En el Planeta Salud Mental, la tendencia a ser dejado de lado es grande. Si pasas cuatro aos de tu
vida estudiando cmo los hombres reprimen sus emociones en su perjuicio y en perjuicio de sus
parejas, tus ojos y odos -tus metas- estarn intensamente sintonizados con cmo los hombres se
expresan o fracasan al expresarse en terapia; tu deseo natural ser sealar sus errores e instruirlos
para que los corrijan. Est muy bien, puedes pensar, porque aun compartes lo que quieren, ms
respeto de sus esposas o parejas. Cuando abandonen la terapia tras la segunda sesin, tu punto de
vista se confirmar: los hombres que no pueden expresarse se retiran cuando consigues acercarte
mucho. El problema es suyo, no tuyo. A lo mejor, puedes decir, todava no estaba preparado para
cambiar.
Despus de regresar de la ltima conferencia de narrativa, solo parece sensato ayudar a tu cliente
adolescente a exteriorizar su problema de alimentacin. Aunque lo que ella quiera realmente es
saber cmo romper con su novio. Podemos llegar a eso ms adelante (si es que regresa). En el
Planeta Salud Mental todos sabemos que las personalidades mltiples necesitan ser integradas y que
las voces no son algo que est bien llevar rondando en la cabeza. Las ideas acerca de esos "otros"
como recursos, regalos especiales, son solo algo que ayuda a los desafortunados a sentirse mejor,
para que puedan conseguir el cometido de llegar a ser normales (como nosotros!). Sabemos que
ella pidi ayuda para lidiar con un jefe abusivo, pero "lo primero es lo primero".

Familias e individuos han sido sometidos en mayor o menor medida a cargar una serie de deberas
y no deberas teraputicos, hacer y no hacer y sus tcnicas complementarias, con ms o menos
xito. De hecho, vdeos y libros representan cambios teraputicos dramticos testimonio del ajuste
de ciertos enfoques y tcnicas para ciertos clientes. Sin embargo, la cantidad de abandonos del
cliente o fracaso del tratamiento atribuible a la falta de acuerdo sobre los objetivos, probablemente
sustancial, probablemente no sea un xito en titulares. De hecho, es probable que ni siquiera sea
visto como una noticia, sino como algo para apuntar a la incapacidad o la falta de motivacin del
cliente.
Se ha adoptado la formacin de grupos populares de consumidores radicales y un cuerpo creciente
de terapeutas crticos, incluyendo terapeutas guiados por los resultados, para contrarrestar la
aplicacin automtica de los objetivos teraputicos preestablecidos a travs de medios
preestablecidos. Desde una perspectiva dirigida por el cliente y guiada por los resultados, los
clientes no solo son los que pagan, ellos saben ms. Cuando se trata de metas, estamos a su servicio.
Pregunta: Qu tcnicas o intervenciones especficas pone en prctica su modelo durante el
proceso de tratamiento?
Y ahora, para el verdadero gran show, La Intervencin: la prueba de fuego para cualquier clnico
que se precie. No vamos a sealar con el dedo a los psiquiatras por una intervencin del tipo la
misma talla para todos (es decir, la pldora). Los psiclogos, por no ser menos que su pandilla
rival, se han enamorado igualmente de la todopoderosa fuerza de la tcnica teraputica. Pero eso no
acaba con los psiclogos.
No. Atrap a los renegados, los terapeutas familiares, para perfeccionar la intervencin hasta sus
ms elevadas formas de arte. Qu intrpida representacin, qu impresionante movimiento de la
silla, qu esculpir desgarrador! Desde caerse de las sillas a prescripciones invariables, a
prescripciones del sntoma, a fregar el suelo a las 3:00 de la maana, las intervenciones de terapia
familiar se elevaron a nuevas alturas de espectculo. El pblico emocionado, los lectores se han
quedado sin aliento. Y qu pasa con los clientes? Tal vez ayudados, tal vez confundidos, tal vez
enfadados en el Planeta Salud Mental, apenas se imaginan lo que haces en terapia. Y se lo llevan,
encuentran una manera de utilizarlo y seguir adelante con sus vidas, meros parpadeos en cintas de
seminarios de viejos maestros, de conferencias hace tiempo olvidadas, en hoteles hace tiempo
olvidados.
Vayamos al diccionario otra vez. De acuerdo con el Merriam-Webster (1993), intervenir significa lo
siguiente: (1) Interponerse entre personas, grupos, etc. que discuten; (2) Interferir con la fuerza o la
amenaza de fuerza; (3) Provocar algo a propsito con el fin de modificarlo. Intervenir e
intervencin connotan una intromisin activa, un tipo de interferencia, a menudo enrgica, que
cambia el estado o curso de las cosas. Los terapeutas, como intervinientes, son agentes activos que
se interponen entre las personas y sus problemas, entre las personas y sus patrones de actuacin y de
vida, o entre un problema interno (enfermedad) y su salud. La intervencin de estilo clsico sita a
terapeutas y clientes en lnea con los principios de la salud mental. Las personas con problemas
solicitan ayuda de alguien que puede hacer algo, a ellos o al problema, que cambia el curso del
problema, que cambia sus vidas. A causa B. A hace algo a B y cambia B. Los expertos clnicos son
As; los clientes (y sus problemas) son Bs.
Bajo esta ptica, los terapeutas llevan con ellos una especie de maletn negro imaginario en el que
guardan sus herramientas, sus intervenciones. Tienen el conocimiento prctico para alcanzarlas y
sacar la mejor de ellas para arreglar el problema. Para Jan y Mark, podramos sacar la estrategia Yo
declaro o Da par, da impar para las tareas domsticas, o quizs ese viejo caballo de batalla: la
pregunta milagro. Tome dos y llmeme por la maana.

Intervenir por intervenir, al margen de la aportacin del cliente, acta con los factores que
disminuyen la participacin del cliente y construyen clientes pasivos o resistentes; concretamente
ignorar los objetivos del cliente, sus expectativas y recursos. Los clientes tienen su propio maletn
negro de trucos, esas ideas sobre lo que quieren y su propia creatividad para sugerir y confeccionar
intervenciones, solo si los terapeutas se toman el tiempo para mirar y decidir con los clientes qu es
mejor probar.
Las intervenciones pueden, como mnimo, dar a los clientes la sensacin de que al menos algo se
est haciendo; pueden servir para generar algo de esperanza para el cambio. En estos casos, lo ms
probable es que los clientes tomen la intervencin del terapeuta y la hagan suya, transformndola en
lo que ellos crean que funcionar para ellos. La terapeuta de Jan y Mark podra enviarlos a casa con
la tarea de hacer una cena con velas en un restaurante romntico. Cuando ellos informen que
pusieron velas en la mesa de la cocina y abrieron una botella de vino especial (a mitad de
semana!), la terapeuta puede regaarles para evitar la mejora. O puede tomar y utilizar esto, viendo
su adaptacin creativa de la tarea como lo que mejor se adapta a sus vidas y a sus preferencias, y es
ms probable que genere el cambio.
En la medida en que la intervencin toma forma fuera de los marcos de referencia del cliente, en el
mejor de los casos da esperanza y materia prima para la intervencin generada por el cliente. En el
peor de los casos, ahoga la creatividad de los clientes, construyendo relaciones teraputicas donde
los indefensos aprendices buscan la orientacin de los poderosos, o los desamparados buscan una
voz a travs de la resistencia.
Respuesta: Necesita intervencin ser una palabra sucia? Tenemos que andar de puntillas
alrededor de la palabra, ofreciendo reflexiones cortsmente, participando en la conversacin, y no
queriendo dar consejos? Necesitan los clientes golpearnos en la cabeza? Lee mis labios... T qu
crees? La fobia a la intervencin ha alcanzado proporciones de epidemia en algunos crculos
teraputicos. Desde una perspectiva que honra verdaderamente la aportacin del cliente, tal
evitacin es insostenible; en el peor de los casos refleja el mismo elitismo que impregna a los prointervencionistas. Los terapeutas guiados por el resultado rechazan ambos. S, nosotros creemos que
podemos hacer la tarta y comrnosla tambin. Los clientes, con razn, buscan ayuda externa con sus
problemas cuando, y en general solo cuando, creen que han agotado todas las vas razonables y
conocidas para resolver el problema dentro de sus redes naturales de ayuda. En una palabra, estn
atascados. Vienen a nosotros por un tipo de servicio muy determinado (ayuda para conseguir
desatascarse). Nuestro trabajo es tener la gama y flexibilidad de conocimientos y habilidades que
coincida con sus expectativas y modos preferidos de aprendizaje y cambio. Si los clientes quieren
"trabajar el programa de Alcohlicos Annimos," accederemos; si quieren explorar el pasado, all
vamos. Si tienen el anhelo de probar la desensibilizacin sistemtica, por qu no. Despus de todo,
cuando lo deconstruyes, el conocimiento experto, especial, no es ingeniera espacial (pero no lo
cuentes). Depende de nosotros estar entrenados y ser expertos en determinar lo que se quiere y
luego darlo, no ser un aprendiz de todo y maestro de nada, pero s un aprendiz de todo y maestro en
encontrar, respetar y dar a los clientes lo que quieren.
Con Jan y Mark la terapeuta elabor sus intervenciones segn sus aportaciones inmediatas. Jan
crea que ella y Mark tenan que llegar a un acuerdo sobre el pasado; era necesario reparar algunas
equivocaciones pasadas para que ella siguiese adelante. Mark sinti que el pasado se interpona para
avanzar hacia el futuro. l no quiso tocar eso. Aqu haba dos teoras de cambio diferentes y en
conflicto. La terapeuta en este caso respet cada punto de vista, enmarcando el problema en la
conversacin teraputica de forma que valid ambas posiciones. Pueden coexistir dos visiones
diferentes, y an surgir la solucin.

El terapeuta no siempre sabe (lo ms frecuente) qu soluciones surgirn. Los terapeutas confan,
primero y ante todo, en el poder de mantener un fuerte vnculo teraputico con todos los
participantes, manteniendo una conversacin respetuosa con el punto de vista de todos y
permitiendo que la magia de la motivacin y la creatividad del cliente hagan su trabajo. En realidad
es una cuestin de confianza: confianza en tu propia habilidad para escuchar, sentir, respetar y
luchar; confianza en la habilidad de los clientes para luchar y encontrar un camino. No es ingeniera
espacial, y no es fcil. No todo vale en la ruta de la terapia dirigida por el cliente, actuando a ojo de
buen cubero. Es un esfuerzo corts y culto pedir al terapeuta pericia y repertorio. Lo que no lo es, es
la aplicacin ciega de estrategias impulsadas por la teora dirigidas a la solucin de problemas
enmarcados por la teora.
Finalmente, Jan y Mark vinieron a terapia y relataron una particular conversacin de granero,
aquellas conversaciones que tradicionalmente tenan lugar en un territorio neutral (el granero)
mientras se haca una divertida tarea mutua (cuidar de sus animales). De algn modo, la
conversacin de granero hizo levantar la nube. Cada uno de ellos sinti que estaban en un lugar
diferente. De alguna manera, el problema del pasado y su importancia se resolvi, se le puso fin,
junto con los montones de heno apilado y el estircol paleado. La intervencin real del terapeuta
aqu fue escuchar esto, preguntar por ms detalles y ampliarlo para darle todo su valor. La mejor
intervencin de un terapeuta es reconocer un diamante en bruto y, con sus clientes, moldearlo
educadamente hasta obtener el mejor y ms brillante provecho. Este proceso es el que refleja ms
notablemente la intervencin circular, evolutiva y mutua que define la terapia dirigida por el cliente
y guiada por el resultado.

Contemplando desde la rbita: Nuevas visiones del Planeta

Salud Mental
La mayor parte de las personas resuelve sus dificultades por s mismas, usando su propia y extensa
red de recursos. Solo una pequea parte de la poblacin que experimenta cambios vitales naturales
(incluyendo traumas, prdidas, dolor, transiciones vitales y oscilaciones emocionales y del nimo)
recurren a lo que muchos consideran ayuda profesional (Bohart y Tallman, 1999). Dejando sus
propias estrategias y con el respaldo socialmente adecuado, la enfermedad mental les saca de
encima sus problemas, al menos hasta el punto en que sus vidas ya no necesitan girar en torno a
drogas y hospitalizacin (Haley, 1989; Karon y Vanderbos, 1994; Whitaker, 2002). A pesar de eso,
terapeutas y clnicos del Planeta Salud Mental se alan para ver patologa al acecho detrs de cada
puerta. Nosotros nos vemos viviendo en un tenue y peligroso mundo poblado por constituciones
mentales vulnerables. En un mundo as los servicios de la Salud Mental se vuelven indispensables.
Tal perspectiva es comprensible cuando el trabajo diario de los que ayudan se llena con historias de
trauma y sufrimiento, historias en su mayora desmoralizadoras cuando bordean y dejan aparte las
historias de resiliencia. Sin embargo, la insistencia de la Salud Mental en el paradigma de la
incapacidad cumple otra funcin: asegurarse de la fragilidad de las personas y de su aceptacin de
su fragilidad asegura la continuacin (y crecimiento) de las llamadas profesiones de ayuda.
La tendencia a asegurar el mercado es un aspecto predecible del sistema de libre mercado, que
generalmente opera al margen de la conciencia inmediata e intenciones de los miembros
particulares del sistema. Pero cuando la necesidad de patologa es cultivada deliberadamente para
beneficio de ciertas instituciones o estructuras, estas tendencias toman un cariz malvolo. A quin
estn sirviendo realmente estos intereses cuando los ciudadanos son abordados en supermercados
para medir su depresin (durante la Semana de Concienciacin contra la Depresin, por ejemplo),
una enfermedad presuntamente insidiosa que puede acechar fuera de la conciencia, solo para
manifestarse plenamente cuando posiblemente ya es demasiado tarde y se necesita un tratamiento
de larga duracin? A qu intereses se sirve cuando los anuncios de medicamentos a toda pgina

llenan las revistas profesionales y cuando el dinero de farmacuticas y de personal profesional

impregnan conferencias, instituciones de investigacin y foros "educativos"? Quin se beneficia
cuando mujeres, adolescentes, nios y minoras son encauzados hacia la Salud Mental Comunitaria,
a menudo a travs de la libertad condicional, las escuelas, los departamentos estatales de nios y
familias, y otras agencias de servicios sociales (impuestos)? Literalmente es una industria
multibillonaria, y todo el mundo compite por una parte de los beneficios. Desafortunadamente, la
Salud Mental se desarrolla en la medida en que se desarrolla la enfermedad mental. El zorro est
guardando el gallinero con la plena bendicin de las gallinas.
Las crticas a la Salud Mental no son solo por el cinismo con la mentalidad de mercado, la codicia o
la bsqueda de estatus y poder. La psicoterapia, los psicoterapeutas y los medicamentos tienen su
utilidad y su lugar en la sociedad. Los profesionales de la curacin y de la ayuda han practicado su
oficio a lo largo de la historia en la mayora de las culturas del mundo. Parece que hay un nicho, una
necesidad social, por la relacin que las personas buscan y forman en ciertos momentos y para
determinados fines con aquellos que se cree que poseen conocimientos y capacidades especiales
para ayudar. Las singulares cualidades de los que ayudan, incluyendo la empata, el altruismo y una
fuerte creencia en las personas y el poder de las relaciones, impactan con una resonancia clara y
fuerte en medio de un estrpito menos noble. La pureza de la intencin persiste y tiene xito, a pesar
de las fuerzas de oposicin. Las crticas a la Salud Mental no buscan desalentar o menospreciar este
espritu, sino que pretenden defender el modo en que se puede crecer ms fuerte y alto.

La responsabilidad en el Planeta
Salud Mental
No es terriblemente difcil domar a un len, pero alguien
ha aprendido a hacer rugir al cordero?
Viejo dicho viens
Qu se convierte en la obligacin de todo aquel que percibe la Salud Mental bajo una nueva visin,
tanto por su benevolencia como por el uso indebido de la benevolencia? Estamos todos implicados,
y todos poseemos una parte del entramado que acta desde lo que perpeta los mismos problemas a
los que nos oponemos. Desde un punto de vista dirigido por el cliente, escapar de esa pesadilla
radica en una va: una autntica colaboracin en investigacin, teora y prctica con la mitad ms
grande de la ecuacin teraputica que son los clientes consumidores. Debe haber cincuenta formas
(por lo menos) de abandonar las viejas formas de siempre. Desde tranquilos momentos de
cuestionamiento claro y reflexivo del negocio como es costumbre en reuniones de equipo, aulas o
encuentros profesionales, hasta una protesta ms a viva voz en forma impresa o hablada, las ideas
del terapeuta dirigido por el cliente pueden arraigar.
Los clnicos de los centros, hospitales y despachos pueden desafiar con respeto diariamente las
prcticas que excluyen a los clientes de las decisiones de tratamiento (Sparks, 2002). Pueden incluir
la voz y los deseos del cliente en la supervisin y discusin de casos, as como en los historiales.
Pueden tomar una postura ms ruidosa insistiendo en que los clientes asistan a las reuniones de
equipo y que las opciones mdicas no se tomen automticamente y sin discusin como tratamiento
de eleccin para los "casos ms graves." Pueden resistirse a llamar a los clientes por el nmero de
caso, el diagnstico o por motes. Cuando los clientes no pueden estar presentes en las discusiones
de casos, los terapeutas pueden desafiarse ellos mismos a hablar como si los clientes estuviesen
presentes. En pocas palabras, los clnicos se resisten cuando se niegan a participar en la jerga
profesional, el etiquetado y los protocolos predeterminados de tratamiento que no involucran a los
clientes como iguales, verdaderamente indispensables, y dignos miembros del equipo de
tratamiento.

Quiz la resistencia del terapeuta toma su forma ms subversiva cuando tiene consultas privadas
con los clientes. Aqu, los terapeutas pueden desviarse de los procedimientos standard para apoyar
la resistencia del cliente, para luchar y elaborar planes de accin que se ajusten unicamente a las
preferencias y objetivos del cliente. Los terapeutas pueden animar a los clientes a hacer uso de sus
redes naturales, antes que nada, por encima de la intervencin "profesional". Los terapeutas pueden
estar dispuestos a correr riesgos, ir ms all de los lmites del despacho y de los procedimientos
estndar, e involucrar los apoyos naturales del cliente. Por ltimo, pueden tener una fe
inquebrantable en la capacidad de sus clientes para encontrar un camino, incluso en condiciones
extremas y en circunstancias peligrosas.
En la forma en que leemos, lo que elegimos tomar en sentido literal y lo que optamos por examinar
ms de cerca, los clnicos y los consumidores pueden llegar a ser ms activos y ms eficaces para
efectuar cambios en el Planeta Salud Mental. Ms importante an, los clnicos pueden colaborar
verdaderamente en el encuentro cara a cara con aquellos que buscan ayuda, buscando su ayuda a
cambio, confeccionando filosofas y prcticas que funcionan. Nuevamente, desde la crtica al
cambio, la colaboracin es una reciprocidad circular, en evolucin, que no reemplaza la Salud
Mental, sino que se asegura de que todos los interesados e interesadas tienen voz y voto en la
definicin de "mejores prcticas".

NT: se trata de un procedimiento psicolgico especfico para resolver un problema, especialmente de tipo emocional,
pensando en l en repetidas ocasiones buscando que disminuya su intensidad, o mediante la obtencin de una visin
distinta o al hacerse aburrido. Desconocemos un concepto equivalente en castellano.
NT: fly by the seat of your pants. En su acepcin aeronutica se refiere a la habilidad para volar sin mirar los
instrumentos de a bordo, segn la sensacin del trasero sobre el asiento. Aunque en algunos foros se sugiere la
traduccin de improvisar sobre la marcha, la que sugerimos nos parece ms ajustada al contexto.

EPLOGO: HISTORIA DE DOS TERAPIAS

Mientras los leones no tengan historiadores, los cuentos de caza siempre
glorificarn al cazador.
Proverbio africano
Emma no poda entender lo que estaba sucediendo. Debera sentirse en la cima del mundo. Despus
de todo, all estaba ella, una de las estudiantes de lite de primer ao en Yale, por primera vez lejos
de casa, en un nuevo y maravilloso mundo. Lo mejor de todo es que estaba all con una beca
completa. Por fin, el sueo por el que ella y su familia haban luchado tanto tiempo, que alguien de
su modesto hogar del sur de Florida pudiera pasear por el histrico campus junto a sus compaeros
de clase de los lujosos barrios de Boston y Nueva York, se estaba haciendo realidad. Pero lo que al
principio pareca un cuento de hadas progresivamente fue cogiendo mala pinta. Se encontr cada
vez ms aislada en su habitacin de la residencia, reacia a aventurarse en la ciudad para hacer vida
social con nuevos amigos. Incluso el aula, antes ms cmoda que el patio de su casa, se haba
convertido en un lugar de incertidumbre, con proyectos a largo plazo sin terminar y las notas
escapndose. Las llamadas a casa solo aumentaron la ansiedad de todos. A veces Emma imaginaba
que oa voces (de sus padres, maestros, amigos, de s misma, para advertirla, aconsejarla, o
simplemente hacerle compaa?). Consciente de que no todo estaba bien en la pelcula de
Cenicienta, Emma busc la ayuda del psiclogo de la universidad.
TERAPIA UNO
12 de febrero: Reunin con la paciente, una mujer de dieciocho aos de edad, que asiste a las clases de su
segundo semestre. La paciente describe sentimientos de pnico, ansiedad, respuestas fbicas, y dice
escuchar voces. Analizadas las opciones de terapia y medicacin. Derivada al Dr N------- para medicacin.
Diagnstico: Trastorno psictico no especificado. Cita para seguimiento en una semana.
13 de febrero: La paciente, sexo femenino, edad dieciocho aos, se presenta con sntomas psicticos y
sentimientos contradictorios. Se prescribe Geodon, 20 mg. dos veces al da. Diagn.: Esquizofrenia. Rev.
mdica en dos semanas.
En marzo, el sueo pareca en peligro. Emma, incapaz de concentrarse, cada vez ms ansiosa y
aislada, regres a su casa con autorizacin mdica. Aqu se puso inquieta, deprimida, habl de
hacerse dao a s misma. Una tarde, su hermano ms joven la encontr en el garaje, amenazando
con lograr este fin.
15 de marzo: Paciente activamente suicida y psictica. Depresin combinada con perodos de agitacin. La
paciente rechaza los intentos de sedacin durante los estallidos disruptivos. Contina hospitalizada hasta la
reduccin de los sntomas. Concertar sesiones con el consejero de salud mental. Revisin de la medicacin,
con aumento a 60 mg. dos veces al da.
En el transcurso de seis meses, Emma haba pasado de ser el orgullo de su familia y amigos a ser
paciente en el ala psiquitrica del hospital local. Cuando una vez vio su futuro ante ella, ahora solo
vio oscuridad. Cada intento de cada profesional que encontr (el psiclogo y el psiquiatra de la
universidad, la enfermera y el psiquiatra del hospital) fracasaron en aliviar su angustia. La familia
de Emma estaba consternada y perpleja. Entonces, con un golpe de suerte, Emma encontr alguien
y algo diferente.

Mientras estaba hospitalizada, Emma trabaj con Jean, una interna de counseling de la universidad
local.
TERAPIA DOS
16 de marzo: Reunin con Emma durante una hora. Pareca aturdida, pero habl de sus experiencias en la
escuela. Cuenta que se siente confusa, pero no cree que sea psictica. Est preocupada por cmo se siente
con la medicacin. Dice que siente como si hubiera perdido su capacidad para pensar y conectar con los
dems y esto la deprime ms. Se revisan sus opciones y los apoyos que necesita para volver a casa y
retomar los estudios. Se le asegura que va a mejorar. Programada una prxima reunin para acordar un
calendario.
24 de marzo: Emma se va a casa hoy. Se ha quejado de la medicacin y no cree que la est ayudando. Sus
padres estn preocupados por la medicacin. Se le da material de lectura y se deriva para consulta
ambulatoria.
Jean pas tiempo con Emma, la escuch, y tom en serio sus preocupaciones sobre la medicacin y
su deseo de volver a casa. Jean tena informacin tanto acerca de la terapia dirigida por el cliente
como sobre la investigacin sobre frmacos; estaba contenta de satisfacer la curiosidad de Emma y
de sus padres acerca de qu otras opciones podran proporcionar a Emma ayuda segura para volver
a hacer su vida. Debido a la colaboracin de Jean y su familia, la derivacin para trabajar con
Emma sobre su vuelta del hospital a casa al final acab en la consulta de Barry y Jacqueline.
Trabajar con Emma no era exactamente navegar con viento en popa. Inicialmente sinti que nunca
podra volver a ser la misma de antes. Tom la decisin de suspender todos los frmacos y sufri los
efectos de rebote, a pesar de su retirada paulatina. Simplemente no poda dar sentido a los
acontecimientos que de manera tan dramtica haban alterado su forma de vida actual y futura. Las
puntuaciones iniciales de Emma en la Escala de Evaluacin de Resultado (ORS) fueron
consistentemente a los extremos ms bajos (para ser exactos un ridculo 2 en total), lo que indica un
gran malestar en todas las reas de su vida. Culpndose a s misma, a veces pensaba en los modos
de huir de sus circunstancias, ya fuera saliendo con un conductor de camin a travs del pas o por
algn otro medio an ms drstico.
Los padres y el hermano de Emma estaban comprensiblemente preocupados. Al mismo tiempo,
apoyaban plenamente su decisin de tomar un camino libre de frmacos y montaron para ella una
vigilancia de seguridad las veinticuatro horas. Durante este tiempo, nuestro equipo de cuatro
terapeutas form nuestra propia red de seguridad para apoyar a la familia, con una cobertura
telefnica continuada durante 24 horas al da los 7 das de la semana. Barry, como terapeuta de
Emma, fue la primera lnea de contacto en caso de emergencia. Al mismo tiempo, Emma y su
familia se reunieron con el equipo durante una consulta en vivo. Esta consulta proporcion a la
familia el sentimiento de contar con muchos aliados; realmente no estaban solos en la lucha. En el
transcurso de los dos meses siguientes, Barry o Jacqueline recibieron llamadas cuando Emma
trataba de dejar la casa, amenazando con "quitarse de en medio", o simplemente cuando los
miembros de la familia necesitaban apoyo para seguir teniendo esperanza en el cambio. Cada uno
de nosotros estaba dispuesto a hacer lo que fuera necesario para que Emma recuperase el control
sobre su vida de la manera que ella prefera.
Mientras tanto, Barry trabaj semanalmente con Emma en terapia. Durante este tiempo, llevaban
cuenta de los avances con la ORS y monitorizaron la alianza con la Escala de Evaluacin de la
Sesin (SRS). Tras nueve sesiones, las puntuaciones de Emma en la ORS permanecieron en un
preocupante 4. Aunque la SRS indicaba una alianza positiva, claramente Barry y Emma estaban

atascados. Haban intentado muchas cosas diferentes. La conversacin de control incluy una
discusin ms detallada sobre la SRS y dio lugar a que Barry decidiese sugerir ms ideas. Otra
conversacin revel el deseo de Emma de ser hipnotizada, que en su momento fue puesta en
marcha. Ms tarde, la discusin sobre la falta de progreso culmin en una consulta con el equipo.
Pero a pesar de tan buenas ideas, el entusiasmo de Emma en su momento y las buenas puntuaciones
SRS, no apareca ninguna diferencia apreciable en la ORS; pareca haberse atascado en la
insignificante pgina 4.
En este punto, Barry hizo lo que predica. En un difcil pero importante debate de ltima
oportunidad, coment que las cosas no avanzaban como ellos esperaban, y tema estar
convirtindose en un obstculo para la vuelta de Emma a Yale. Entonces le pregunt qu pensaba
ella que podan hacer para ayudarla a avanzar. Aunque en las sesiones anteriores haban tenido lugar
discusiones similares cuando no se alcanzaba ningn progreso, esta vez haba un mayor sentimiento
de urgencia. Despus de las posibilidades revisadas con Barry, Emma decidi que el cambio a una
terapeuta del equipo podra ayudar a aflojar el atasco.
Emma y Jacqueline trabajaron juntas en el transcurso de cuatro meses aproximadamente. Durante
las tres primeras sesiones, Jacqueline hizo algunos ajustes basados en los comentarios de Emma en
la SRS, ofreciendo especficamente algunas sugerencias concretas para hacer frente a los ciclos
emocionales que estaba experimentando. Aunque la SRS se mantuvo segn lo previsto, la ORS an
andaba en las zonas ms bajas en todos los apartados, variando las puntuaciones totales de 4 a 6.
Luego las cosas comenzaron a suceder. En la cuarta sesin, la ORS mostr algunos avances, aunque
ligeros, subiendo a un 8, con los mayores incrementos en las escalas interpersonal e individual. En
la sexta sesin, todas las escalas mostraron incrementos notables, subiendo a 10 la puntuacin total.
Emma estaba empezando a hablar de hacer un curso en la universidad local! El cambio de
puntuacin de la primera sesin de 4 a 10 indic un incremento superior a 5, lo suficiente como
para considerarlo un cambio fiable, y para justificar la continuacin del trabajo con Emma.
En la sesin 11, Emma haba alcanzado una puntuacin total de 22. Puntu altas todas las escalas, a
excepcin de la social (con una puntuacin mucho ms baja de 1). Esta sesin gir en torno a las
cosas que Emma estaba haciendo que contribuyeron a su sensacin de bienestar individual e
interpersonal y lo que necesitaba hacer para poner en marcha su vida social. Al cancelar la sesin
siguiente, Emma dijo que ya no necesitaba venir a terapia. Por supuesto esto es lo que la ORS y
Emma dijeron sobre el cambio en la sesin anterior, aunque no se haba discutido su terminacin.
Cuando el trabajo concluy, Emma estaba trabajando en una organizacin local sin nimo de lucro,
haciendo ejercicio con su madre en un gimnasio, y haba elaborado un plan para volver a entrar en
la escuela el prximo ao. Ya no trataba de desaparecer y senta que tena estrategias para manejar
los momentos en que estaba deprimida. El cambio ms dramtico en la ORS se haba producido
durante una visita de la familia de una semana, en la que Emma hizo una reconexin fuerte con un
to. Los contactos de Jacqueline con Emma despus de terminar la terapia confirmaron la
recuperacin de su identidad y de su vida (a pesar de que en muchos aspectos estos elementos no
siempre eran partes de la identidad que haba conocido antes). Varios meses despus Jacqueline y
Barry se enteraron que ella continuaba haciendo cursos en una universidad local, trabajaba en una
cafetera frente a la playa, y tena novio. Estaba en proceso de obtener la readmisin en Yale y dijo a
Jacqueline con orgullo que pensaba que poda graduarse con su clase, haciendo estudio extra en
verano. A pesar de que haba viajado, segn sus palabras, a "un mundo oscuro" y ahora cargaba con
las consecuencias de ese viaje, era una mujer ms o menos joven que encontrara la manera de
convertirse en una adulta sana, con todas las penas y altibajos que conlleva.

EL RELATO DE EMMA
Las historias de las Terapias Uno y Dos, por supuesto, son nuestros relatos. Emma tiene su propio
relato. Para aadir su voz al informe anterior, pedimos a Emma que compartiera con nosotros su
versin de este episodio de su vida. Los siguientes son extractos de su respuesta por escrito a esta
solicitud.
La experiencia en Yale cuando empec a tener problemas fue bastante aterradora. Me senta
muy sola en el proceso, y no creo que mi consejera particular fuera la ms ideal. Preferira otra
cosa, pero realmente no tena opcin porque la primera vez que la vi fue en el horario de
atencin sin cita previa de la clnica.

El sistema que Emma encontr, aunque atenda a personas sin cita, no tena forma de controlar su
experiencia y encajar con alguien que pudiera sentirse a gusto. El nfasis estaba en ofrecer un
servicio competente sin tener feedback del cliente al que se serva.
Tambin creo que la psiquiatra que me asignaron no fue til para advertirme sobre los
frmacos y sus efectos secundarios. Ms que nada me habl de los efectos fsicos, como
calambres musculares, y que este tipo de medicacin me lo administraba a dosis muy bajas,
as que pens que sera una solucin rpida. Su explicacin de lo que me pasaba realmente no
se entenda porque en realidad no estoy familiarizada con las definiciones psiquitricas
abstractas utilizadas. Dijo que haba tenido un episodio psictico, yo haba escuchado el
adjetivo antes, pero realmente no poda ver qu relacin podra tener conmigo, as que
realmente no lo comprend, e incluso me confundi ms.

Las explicaciones de la doctora, esotricas para Emma, aumentaron su incertidumbre y la hicieron

sentir an menos segura de lo que estaba sucediendo y de su capacidad para hacerle frente. Cuando
le preguntamos qu fue til y qu no de la ayuda profesional que recibi cuando volvi a casa,
Emma escribi esto:
Si un psiquiatra puede ser considerado un profesional que ayuda, yo dira que mi experiencia
fue negativa. El trayecto psiquitrico convencional que segu: un psiquiatra, la toma de un
frmaco psicotrpico prescrito, y luego la hospitalizacin frustraron lo que probablemente
hubiera sido una recuperacin mucho ms rpida. El psiquiatra, el Dr. N---, cuya consulta
visit, realmente me trat como si fuera una persona que no poda tomar mis propias
decisiones. Creo que me vio como infrahumana, y probablemente tambin fue racista o tuvo
una filosofa racista de la psiquiatra y de cmo las enfermedades afectan ms a ciertos grupos.
l me hizo salir de la habitacin cuando le dijo a mi padre que debera ser hospitalizada, lo
cual creo que fue una violacin de los derechos del paciente ya que debera haber sido
informada en primer lugar.

En esta parte de su relato, Emma describe su alienacin continua derivada no de su problema

original, sino a partir de la respuesta del sistema al mismo. El hecho de que ahora escriba sobre esto
con ms de un deje de indignacin habla de sus recursos personales que no seran sometidos, ya sea
por su sufrimiento o por un sistema que los subestima. Ella habla sobre su hospitalizacin:
La psiquiatra que me asignaron en el hospital psiquitrico en el que estuve tambin era muy
degradante. Me trataba como a un animal. Yo estaba muy nerviosa debido a mi
sobremedicacin antipsictica, y estoy convencida de que actu obsesivamente a causa de ella,
y yo insista en que no estaba enferma ni esquizofrnica. La estaba acosando continuamente
para que cambiara el diagnstico y averiguara lo que me pasaba, y me grit y me dijo que me
fuera.

De un encuentro a otro, los recursos y deseos propios de Emma fueron ignorados, como la

experiencia con Ann que Barry cont en el prlogo. Al mismo tiempo, Emma experiment efectos
no deseados de la medicacin neurolptica. Comprensiblemente, llev su resistencia a otro nivel,
intentando otras tcticas para llamar la atencin sobre su deseo de ser escuchada y de ser tratada
como una persona racional y sensata, como un ser humano. Uno puede conjeturar que lo que los
dems a menudo ven como un comportamiento psictico pueden ser, de hecho, esfuerzos
desesperados para enfrentar un contexto deshumanizante.
Todas las decisiones que se tomaron por m durante este perodo de tiempo slo empeoraron
mi estado mental. Me convert en una zombi debido a los frmacos, y realmente yo no era en
absoluto la misma persona. Nunca he visto nada como lo que esos frmacos pueden hacerle a
uno. Nadie debera tener que tomarlos. Estuve en un hospital durante nueve das, y no sal a la
calle, y como estaba zombi no me import no exponerme a la luz solar natural ni al aire
fresco.

Cuando una persona es definida como psicolgicamente enferma, entonces el espacio hospitalario
solo se considera como organizado. En cambio, Emma seala el efecto resultante de meses de
medicacin y de aislamiento hospitalario y la subsiguiente separacin de los elementos naturales
que actan en sinergia con nuestros cuerpos y nuestros estados de nimo para mantenernos estables,
especialmente la luz solar y el aire exterior.
Mi terapeuta en el hospital que estaba en contra de mi hospitalizacin y medicacin fue de
gran ayuda durante este perodo, porque nos hizo conscientes de los peligros y la posibilidad
de llegar a depender de la medicacin psiquitrica.

Emma reaccion con alguien que comparti informacin que poda ayudarla a dar sentido a lo que
estaba experimentando y le dio diferentes opciones para manejarlo. Estas son algunas de sus
observaciones sobre las primeras sesiones en nuestra consulta:
Mi experiencia con Barry fue un buen punto de partida, pero creo que en ese momento yo
estaba tan seriamente deprimida que no tena fe en nada que pudiera ayudar en mi
recuperacin. La escala de avance indicaba que Barry y yo no tenamos un buen ajuste en ese
momento, pero creo que posiblemente no era buena compaera para nadie en aquel momento.
Creo que fue un buen ejemplo de cmo la lenta recuperacin ocurre cuando el problema es
mental y no fsico.

La explicacin de Emma de por qu las cosas no avanzaban coincide con la nuestra. Seal que,
aunque Barry podra no haber sido el ms ajustado, su proceso de recuperacin simplemente puede
haber seguido su propio curso. Lo que esperbamos hacer era no interferir con ese curso. Continuar
con el mismo formato durante mucho ms tiempo sin cambios podra construir un sentimiento de
desesperanza y culpa. En cambio, entendimos el problema como una necesidad de cambiar de
escena de Emma, por as decirlo. El cambio de terapeutas aqu simplemente signific que
volveramos a hacer lo que fuera, incluso si eso significaba salirse del camino.
La cultura de la salud mental con frecuencia culpa a los clientes por no mejorar. En un clima as, los
clientes pueden llegar a verse sin la esperanza de que alguien pueda ayudarles. Tal vez tenemos que
trabajar ms duro para hacer frente a esta construccin de desesperanza. Podramos correr la voz de
que la investigacin nos dice lo contrario: cuando los clientes no estn obteniendo resultados en un
formato, no es debido a la gravedad de su problema o a una carencia de lo que se necesita para
mejorar. Ms bien, se debe a un ajuste no ptimo entre el profesional y el cliente; con un mejor
ajuste, los clientes logran resultados fcilmente. Continuar en una terapia donde el cambio no est
ocurriendo puede contribuir a la cronicidad de un problema, cortocircuitando la progresin natural
de la crisis a la vida cotidiana ms o menos problemtica.
Le pedimos a Emma que completara su relato de la terapia describiendo su proceso de cambio:

Inicialmente, la experiencia fue algo que sent contraproducente porque no estaba

consiguiendo mejorar o no me vea mejor, pero luego hacia el final estaba bien que estuviese
empezando a abordar los temas que eran importantes para m, como anticipar el futuro a
medida que empec a sentirme ms positiva conmigo misma Mi experiencia del cambio es
en muchas formas inexplicable y muy simple. Un da yo estaba en el bao, y empec a pensar
en el futuro, como "Oh, tengo que conseguir pronto mi carnet de conducir", y a partir de ah
todo fue mejor. Antes no haba tenido en absoluto pensamientos positivos asociados con mi
futuro. Las cosas siempre parecan muy sombras. No tena pensamientos positivos ni energa
dirigida hacia el futuro. Eso pareca tan simple, pero fue un cambio vital porque sembr en mi
mente la semilla de algo mayor.

La descripcin del cambio de Emma no nos dice nada y nos dice todo. Nos dice que el cambio es
esencialmente un proceso muy idiosincrtico; sigue siendo uno de los eventos ms misteriosos
ampliamente estudiado de toda la psicoterapia. Las descripciones de la gente de sus experiencias de
cambio subrayan su carcter enigmtico. El cuerpo de datos empricos que tenemos sobre el cambio
no resuelve nada de este misterio. No nos da nada acerca del contenido nico del cambio como es
personalmente experimentado. Lo que s hace, sin embargo, es apuntar a temas comunes. Como
mejor podran resumirse estos temas es de la siguiente manera: (1) el cambio sucede, y (2) se trata
del cliente.

SE TRATA DEL CLIENTE

Para nosotros, la pregunta es la siguiente: Hasta qu punto nuestras teoras y prcticas apoyan el
cambio y el papel que le corresponde al cliente como autor principal? El cambio de paradigma que
imaginamos est comprometido con un modelo relacional en vez de uno mdico. Acepta un proceso
dirigido por el cliente en lugar de basarlo en la teora. Y subraya el resultado definido por el cliente
en lugar de la competencia como una medida de la eficacia.
Un modelo relacional significa que los terapeutas trabajan con en vez de sobre los clientes. En una
terapia-con, los clientes tienen la voz ms importante sobre lo que quieren y cmo prefieren
conseguirlo. Como escribi Emma:
Hay que dejar que el cliente sepa que es el nico que puede comenzar a cambiar porque este
tipo de cosas slo salen de dentro. La gente puede ayudarte y guiarte pero, al fin y al cabo, es
tu eleccin. Tienes que decidir mejorar.

Nuestra visin rechaza la teora exclusiva y derivada del experto como fundamento para la prctica.
En cambio, se interesa por las ideas del cliente sobre el cambio, los temas iniciados por el cliente,
sus prioridades y sus puntos de vista sobre el progreso de la terapia. Eleva sin reservas las teoras
locales, de los clientes, sobre todo aquello que anteriormente la comunidad teraputica consideraba
sagrado. Tal como lo expres Emma:
Ella [la psiquiatra] quera reducir todo a trminos mdicos desde que fui hospitalizada y
medicada, y dijo que quera ayudarme con lo que haba desencadenado todo, que ella pens
que se trataba de ansiedad. Pero incluso si se tratase de ansiedad lo que dispar todo lo que
pas esos meses, yo necesitaba ayuda con otra cosa, porque estaba tan indiferente en ese
momento al estar medicada todava, y la ansiedad no tena nada que ver con mis problemas
emocionales.

Por ltimo, nuestro futuro preferido equipara la competencia del terapeuta con los resultados
definidos por el cliente. Son los clientes, y no los supervisores, ni los directores, ni los comits
autorizadores, ni las compaas de seguros, ni los directores generales de las agencias, los jueces

ltimos de si el servicio es eficaz. La prctica se desplaza desde un nfasis en la competencia en la

prestacin de servicios, tal como se define por la disposicin repetitiva del tratamiento basado en la
evidencia y los procedimientos profesionales, hacia la prctica guiada por los resultados, donde los
clientes guan el proceso dicindonos lo que funciona y lo que no. Los terapeutas ya no estn al
servicio de las teoras desconectadas del proceso inmediato de la terapia. En vez de eso, estn al
servicio de los clientes, midiendo cada paso en funcin de la recogida sistemtica en el momento,
del feedback del cliente.
En un sistema relacional, dirigido por el cliente y guiado por los resultados, algunas de las cosas
pueden ir a contracorriente de lo que se considera la mejor prctica. Emma escribi:
Bueno, por supuesto, t y Barry comparts una filosofa nica en lo que a salud mental se
refiere. Me podras haber metido en un hospital, por mis acciones y mis palabras, y podra
haber sido medicada y de nuevo dado dos pasos atrs, pero no lo hiciste, y por eso siempre
estar agradecida.

Usted tambin puede tener que saltar los lmites habituales de la prctica para llevar a cabo las
metas y mtodos preferidos por el cliente. Como Emma escribi: "Yo dira que la gente debe tener
siempre alguien con quien hablar o para estar con ellos en cualquier momento del da. Esto es
extremadamente importante si son un peligro para ellos mismos y los dems."
Por encima de todo, es posible que tenga que suspender un arraigado desprecio por el conocimiento,
el valor, y la voluntad del cliente para superar incluso las circunstancias ms angustiantes. Creer en
los clientes apuntala el proyecto del cliente heroico. Reconocemos que la mayora de los
profesionales de la ayuda, incluidos los que estuvieron en contacto con Emma, estn
comprometidos con el trabajo tico y comprensivo. Entonces, como profesin, cmo hemos
llegado a abandonar nuestros instintos para creer y ser sensibles con nuestros clientes? Cmo
hemos llegado hasta aqu partiendo de los impulsos idealistas que nos atrajeron a muchos de
nosotros a este trabajo? Las races de la desconfianza en nuestros clientes residen en nuestra
historia, incluyendo los supuestos acerca de la locura y su curacin. Tambin tienen mucho que ver
con el dinero y el poder. Desafiamos las creencias y las prcticas que dificultan nuestras mejores
intenciones, devala a los clientes y distorsiona el proceso de cambio. Invitamos a aquellos que
comparten una esperanza y una visin diferente del futuro a aprender de los clientes en estas
pginas y en nuestros recuerdos y a mantenerse creativos y decididos en nuestra tarea con el
cambio.
Como Emma escribi: "Tambin me gustara decir que deben ser pacientes y animar al cliente de
que va a mejorar, pero tienen que creer porque yo mejor, y soy la prueba viviente."

APENDICE I. UN INFORME EN PRIMERA PERSONA DE

LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL *
Ronald Bassman
En 1969, a la edad de veinticinco aos, fui internado en un hospital psiquitrico por segunda vez en
tres aos. El primer diagnstico, esquizofrenia tipo paranoide, fue seguido por el de esquizofrenia
tipo crnico. Mis tratamientos incluyeron electroshock, comas de insulina y dosis masivas de
medicacin. Despus de recuperarme de mis "tratamientos" y comenzar a abordar los problemas de
identidad que haban provocado mi excursin a la "locura", regres a la escuela de posgrado en la
Universidad de Southern Mississippi y obtuve el doctorado. He trabajado como psiclogo en un
hospital estatal y en la prctica privada, he sido un consultor de numerosas escuelas y agencias
estatales y director de un centro de salud mental que abarcaba siete condados. Al trabajar como
clnico y abogado, escond mi historial psiquitrico durante ms de veinte aos. Hace unos cinco
aos, eleg identificarme como un superviviente psiquitrico con el fin de sacar a la luz toda mi
experiencia. Actualmente estoy implicado en la defensa y el reciclaje del personal del hospital
estatal usando un modelo de recuperacin, y el desarrollo de un proyecto de auto-ayuda en la
Divisin de Atencin al Usuario de la Oficina Estatal de Salud Mental de Nueva York. Soy
vicepresidente de la Asociacin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Derechos y tambin
formo parte del grupo de trabajo de la Asociacin Americana de Psicologa para el Trastorno Mental
Grave y Nios con Perturbaciones Emocionales Graves.
Derrotado y abatido, estaba demasiado dbil para resistir el argumento del psiquiatra a mis padres
en la reunin de alta. Su trabajo consista en convencernos de que yo era un esquizofrnico
incurable. Tena veintitrs aos cuando ese doctor acusador, haciendo tambin de juez y jurado, me
sentenci a una vida de, como mucho, locura controlada. Con la certeza petulante de un corredor de
apuestas, le dijo a mi familia que mis posibilidades de conseguirlo sin ser hospitalizado de nuevo
eran muy escasas. Sus rdenes mdicas fueron expresadas con una autoridad absoluta que
desalentaba cualquier desafo.
Sin apenas reconocer mi presencia, seal con la cabeza hacia m y dijo: "Su hijo tiene que tomar
medicacin para el resto de su vida, y volver al hospital semanalmente para tratamiento
ambulatorio. No debera ver a ninguno de sus viejos amigos. Si su conducta cambia o se altera,
hganmelo saber."
En 1970 fui dado de alta de un hospital psiquitrico por segunda vez y etiquetado como
esquizofrnico crnico, transcurrieron muchos aos antes de que pudiera librarme de un nombre
que maldice al portador, un nombre que me rob el derecho de respetarme a m mismo.
Qu es la locura? Tiene bordes, una frontera invisible que se atraviesa, o es como caer por el
precipicio de una montaa? Ir cayendo por las cornisas escarpadas del acantilado puede
proporcionar respiros temporales. Algunos pueden caer en ese agujero negro impulsados por el
empuje de fuerzas visibles e invisibles desde dentro y desde fuera. Aquellos lo suficientemente
desafortunados para caer al fondo sufren un infierno que esquiva la descripcin a todos, salvo al
artista dotado. Una vez atrapados, los bordes escurridizos y brillantes de ese imaginario aunque real
agujero repelen y se mofan de los intentos de fuga. Familia, amigos y mdicos dejan caer cuerdas y
escaleras para ofrecer su ayuda, pero la obediencia absoluta es un precio demasiado alto para esa
asistencia. La pasin, la fuerza, el auto-respeto, y los sueos enraizados no deben considerarse
como exceso de equipaje para descartar antes de la ascensin.
Solo y rodeado por otros, doloroso silencio interrumpido por ruido insoportable, nada es predecible.

La oscuridad confusa del temor, el terror y la soledad hacen que noche y da sean indistinguibles.
Las leyes de la realidad han estallado. El yo se ha desintegrado. Todo es posible. Nada es factible.
Aun as, para aquellos capaces de mirar dentro y ver ms all de los reflejos distorsionados en los
brillantes muros de piedra mgicos de su loco confinamiento, la esperanza puede iluminar la visin
de que un maana mejor es posible.
Hoy en da, despus de haber conseguido "crdito" y cierto grado de respeto por parte de mis pares
tanto profesionales como consumidores/supervivientes, tengo la oportunidad de hablar y abogar por
aquellos que han perdido sus voces. Muchos de nosotros hemos sido obligados a aceptar las
creencias ms actuales y ms fuertemente promovidas sobre la enfermedad mental, con sus
pronunciamientos sobre discapacidad de por vida y la demanda asociada para reducir la ambicin
de nuestros sueos y aspiraciones. Otros definen para nosotros expectativas realistas tales como
trabajos poco estresantes en los mbitos de las 4 Fs: basuras, archivos, alimentacin y recaderos
[en ingls: filth, filing, food, fetching]. Muchos han aprendido a sobrevivir convirtindose en total e
irremediablemente sumisos. Me uno a mis compaeros consumidores/ supervivientes en un
movimiento social en expansin, un movimiento por los derechos que nunca antes haba existido.
En el pasado, la reforma de la salud mental siempre ha sido impulsada por la pasin y el liderazgo
de unos pocos individuos especiales, y cuando su tiempo ha pasado, la reforma y el progreso han
finalizado. Ahora la esperanza es que a travs del descubrimiento de los dems, de la unin y las
alianzas, el que se est recuperando, el recuperado, el transformado que una vez estuvo aislado,
encerrado, encontrar la validacin en otras personas que han compartido su experiencia de
confusin, dolor y opresin. Despus de haber redescubierto las verdades personales de su
experiencia, ya no consentirn volver a ser descritos mediante etiquetas que niegan su dignidad y
valor como personas completas con diversas fortalezas y debilidades.
Dentro del movimiento de consumidores/supervivientes, los una vez asustados y golpeados, los que
escuchan voces, los traumatizados, las vctimas de la discinesia tarda, se estn uniendo con sus
compaeros para defender y presionar por sus derechos, para crear alternativas de auto-ayuda, para
compartir el xito de las estrategias de abordaje, y para inspirar e infundir esperanza a travs de
ejemplos personales de sus vidas vividas. Los activistas consumidores/supervivientes hablan de
empoderamiento y liberacin. Se niegan a permitir que otros hablen por ellos y estn reclamando la
propiedad de su experiencia. Cuando buscamos terapia o ayuda, estamos buscando relaciones de
colaboracin activa donde se han minimizado las desigualdades de poder. Aprendimos que
prosperamos en la eleccin, la esperanza y la posibilidad. Y nos marchitamos y atrofiamos en la
fuerza y la coercin. Habiendo aprendido por experiencia personal que nos pueden quitar todos
nuestros derechos, sabemos que debemos luchar para mantenerlos, y por lo tanto podemos
sospechar de los que se ofrecen para ayudar. Nos resuena la visin de una mujer aborigen
desconocida que dijo: "Si vienes para ayudarme, ests perdiendo el tiempo. Pero si has venido
porque tu liberacin est ligada a la ma, trabajemos juntos."
Ahora es un momento excelente para que los psiclogos se unan a los consumidores/supervivientes
en la reforma de un sistema de salud mental opresivo, fundamentado en un modelo mdico,
dominado por frmacos, que es perjudicial para las personas que han sido diagnosticadas de una
enfermedad mental grave. Los aliados genuinos son bienvenidos. Estis invitados a conocer la rica
diversidad de proyectos y literatura del consumidor/superviviente y la investigacin que ha ido
surgiendo durante los ltimos veinte aos, aunque se mantuvo prcticamente ausente del mbito
acadmico, de las publicaciones ms importantes y de las principales corrientes prcticas.
Agradezco profundamente a los psiclogos que estn dispuestos a despojarse del rol jerrquico de
experto que ayuda en favor de la colaboracin abierta de persona a persona en un viaje de
crecimiento mutuamente beneficioso. Como consumidor/ superviviente y psiclogo, estoy
decepcionado y avergonzado por la ausencia casi total de psiclogos en los mbitos polticos donde

los consumidores/supervivientes han tenido que hablar sin aliados, aunque no sin escasez de
aquellos que se escogeran a ellos mismos como sus cuidadores. Les insto a formarse. Descubra
cmo diferenciar quin se autoidentifica como consumidor de quin se autoidentifica como
superviviente psiquitrico. Conozca las diferencias entre los grupos de consumidores/supervivientes
y grupos familiares de defensa (NAMI) y la forma en que a menudo se han opuesto en cuestiones de
defensa. Le pido que haga un poco de introspeccin para ver si sus creencias son compatibles con la
voluntad de asumir los riesgos inherentes a las acciones necesarias para eliminar las barreras para el
empoderamiento de los ms marginados entre nosotros: la persona diagnosticada y tratada de
enfermedad mental grave.
Qu parte de nuestras libertades individuales son sacrificables a la vigilancia de la sociedad en su
afn por mantener la ilusin de control, la previsibilidad y la seguridad? Continuar el "enfermo
mental" sirviendo como el chivo expiatorio del "nosotros no" que desva convenientemente a las
personas de hacer frente al siempre posible terror de la vida y la muerte? Mientras observo el
creciente nmero de personas diagnosticadas de algn tipo de enfermedad mental, y ms triste
todava, el nmero de nios a los que se prescribe Ritalin y cuyos diagnsticos les preparan para
convertirse en el nuevo grupo de "enfermos mentales crnicos", me estremezco ante el precio
exigido para alimentar nuestra necesidad comunitaria de previsibilidad y seguridad.
Insto a los psiclogos a aprender cmo pueden utilizar su educacin, talentos y habilidades en
nuevas formas de participar en un excitante camino de colaboracin de creatividad y crecimiento
personal donde las personas se apoyan como iguales unos a otros y hablan de lo que tienen en sus
corazones. Para ser eficaz en el servicio que prestan a un consumidor/superviviente, es imperativo
que aparezca el individuo y el valor de esa persona especial, mediante la participacin en una
bsqueda de colaboracin para encontrar comprensin, significado y conexin en esta narrativa
vital en desarrollo de la persona.

APNDICE II: INFORMACIN DE RECURSOS

DEL CONSUMIDOR/SUPERVIVIENTE/EXPACIENTE
Compilado por Ronald Bassman
Aprender a escoger y elegir lo que funciona mejor para usted a menudo requiere investigacin fuera
del
modelo
mdico
convencional.
La
experiencia
desarrollada
por
pares
-consumidores/supervivientes/ex-pacientes (C/S/X)- generalmente es citada como significativa para
el auto-desarrollo de las personas y para emerger desde un rol de pasividad y dependencia. Lo que
sigue son algunos recursos tiles para las personas que cuestionan la validez de su diagnstico y
tratamiento para enfermedades mentales graves y quieren tomar una responsabilidad ms personal y
control sobre sus vidas:
National Empowerment Center: http://www.power2u.org
Financiacin federal, centro de asistencia tcnica autogestionada
MadNation: http://www.madnation.org
Activismo C/S/X e information
Coalicin de apoyo: http://www.efn.org/ ~ dendron / index.html
Coalicin de grupos internacionales de activismo C/S/X
Red de intercambio de conocimientos: http://www.mentalhealth.com
Financiacin federal, iniciativa C/S/X para informacin
Mind: http://www.mind.org.uk/
Defensa y activismo C/S/X en Gran Bretaa
Asociacin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Derechos: http://
www.connix.com/ ~ narpa
Alianza de defensa de abogados, C/S/X y profesionales de salud mental
National Mental Health Self-Help Clearinghouse: http://www.
mhselfhelp.org/
Financiacin federal, Centro de Asistencia Tcnica C/S/X
Para anuncios, informacin y boletines, contactar con los siguientes grupos:
National Empowerment Center: (800) 769-3728
National Mental Health Consumers Self-Help Clearinghouse: (800)
553-4539

APNDICE III: CINCO PREGUNTAS SOBRE

PSICOTERAPIA
1. Qu direcciones debe tomar la prctica de la profesin?
La psicoterapia ha quedado reducida prcticamente a diagnsticos mdicos y tratamientos basados
en la evidencia. La figura clave, el cliente, se ha quedado fuera, y la bsqueda de los procesos
mgicos que producen el cambio nos distrae de la variable crtica para el resultado. Los terapeutas
no necesitan saber qu enfoque usar para un diagnstico dado en la medida en que la relacin actual
est produciendo resultados, y si no, lo que debe saber es cmo ajustar la terapia para maximizar las
posibilidades de xito. Los terapeutas deben monitorizar rutinariamente la prestacin de servicios
con medidas confiables, vlidas y viables de resultados definidos por el cliente. El campo debe
abarcar la gestin de los resultados desde el punto de vista del cliente/consumidor como principal
lnea de la prctica, y evitar intelectualizaciones orientadoras de los procesos del trabajo
psicoteraputico.
2. Qu lneas de investigacin debera adoptar la profesin?
Estudio tras estudio se ha confirmado el Veredicto del Pjaro Dodo; es decir, todos los enfoques son
igualmente eficaces. Por consiguiente, el campo debe abandonar la investigacin de modelos y
tcnicas, ya que no mejorar ni una pizca la eficacia de la psicoterapia. A la inversa, los estudios
han demostrado que el feedback del resultado aumenta la eficacia hasta un 65 por ciento, y que los
clientes cuyos terapeutas tenan acceso a informacin sobre resultado y alianza eran menos
propensos a empeorar, con ms probabilidad permanecan ms tiempo, y tenan el doble de
probabilidades de lograr el cambio. La mejor esperanza para implementar la eficacia se ha
encontrado en la investigacin de la gestin de resultados.
3. Qu orientaciones tericas debe tomar la profesin?
Para todas las afirmaciones y contraafirmaciones, y los miles de formulaciones tericas, la
psicoterapia no ha identificado un nico constructo o ingrediente especfico que produzca el cambio
de forma fiable. La historia de amor con la teora tiene lugar fuera del alcance de aquellos a quien
ms afecta, y ciega el campo al rol que juega el cliente para lograr un cambio. Tener una lnea
terica slo apoya la bsqueda del Santo Grial (sin duda eso ya lo hemos hecho). Como campo,
debemos restarle importancia a la teora y en su lugar amplificar la voz del cliente a travs del
feedback formal sobre los resultados, que a la vez mejora la eficacia de un cliente.
4. Qu lneas de formacin y entrenamiento debe tomar la profesin?
La investigacin documenta una relacin complicada entre la formacin y el resultado. A lo sumo,
los datos indican una correlacin pequea. En el peor de los casos, otra investigacin encuentra que
el aumento de la cantidad de entrenamiento recibido por la mayora de los terapeutas en realidad
puede disminuir la eficacia. La manualizacin de los llamados tratamientos empricamente
apoyados no ha demostrado ser til para mejorar los resultados, y tiene el potencial de afectar
negativamente la relacin y disminuir la innovacin clnica.
Guiarse por los resultados informados aborda directamente las limitaciones del entrenamiento y
ofrece la primera proteccin "en tiempo real" a los consumidores y pagadores. En lugar de las
terapias con apoyo emprico, los consumidores tendran acceso a terapeutas empricamente
validados. El entrenamiento podra ser utilizado para ayudar a los clnicos a escuchar, dominar, y
responder al feedback formal del cliente. La creatividad y la tica destacaran sobre el dominio de
los mtodos particulares. El nfasis se desplazara de la competencia a la eficacia; la determinante
final para graduarse sera la capacidad para ayudar realmente, en lugar de la simple regurgitacin
del "estado del conocimiento" actual en el campo.
5. Qu le gustara que pareciera el campo de la psicoterapia en veinticinco aos?
Dada la evidencia emprica, buscar la mejora en el tratamiento en trminos de proceso teraputico

es un error; de hecho, es ms de la misma clase de pensamiento que dio lugar a las mismas
rivalidades que parecen paralizarnos. En veinticinco aos, esperamos que el campo haya dejado
atrs los esfuerzos para buscar un consenso sobre cmo realizar la terapia. En vez de eso, clientes,
clnicos, tericos e investigadores estaran trabajando juntos para desarrollar las formas ms
eficaces de utilizar el feedback del cliente en cuanto al resultado y al proceso de tratamiento para
mejorar el xito. Los clientes heroicos se asociaran con nosotros para mejorar la eficacia y asegurar
la responsabilidad, la restauracin de la fe en la psicoterapia y el restablecimiento de nuestra
identidad relacional ms que mdica.

APENDICE IV: ESCALA DE EVALUACIN DEL RESULTADO Y

ESCALA DE EVALUACIN DE LA SESIN; VERSIONES
EXPERIMENTALES PARA NIOS.

ESCALA DE EVALUACIN DE RESULTADO (ORS)

Nombre: ________________________________________________________

PI

N sesin: ____________ Fecha_______________ N H: ________________ Acomp.

Pensando sobre la semana pasada, incluyendo hoy, aydenos a entender cmo se ha estado
sintiendo en las reas incluidas en esta encuesta. Marcas a la izquierda representan niveles bajos y
marcas a la derecha representan niveles altos.
Individualmente:
(Bienestar personal)
Mal

I----------------------------------------------------------------------I Bien
Con otras personas:
(Familia, relaciones cercanas)

Mal

I----------------------------------------------------------------------I Bien

Socialmente:
(Trabajo, Escuela, Amistades)
Mal

I----------------------------------------------------------------------I Bien

Global (en general):

(Sentido general de bienestar)
Mal

I----------------------------------------------------------------------I Bien

Instituto de Estudio hacia el Cambio Teraputico

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2000, Scott D. MIller y Barry L. Duncan.

ESCALA DE EVALUACIN DE LA SESIN (SRS V.3.0)

Nombre: ________________________________________________________

PI

N sesin: ____________ Fecha_______________ N H: ________________ Acomp.

Por favor indique cmo fue la cita de hoy poniendo una marca vertical en la lnea que ms cerca se
aproxime a su experiencia.

Relacin con terapeuta:

Sent que el terapeuta
terapeuta
no me escuch,
no me entendi
respet

Sent que el

I----------------------------------------------------------------------I

me escuch,
me entendi y me

Metas y Temas:
No trabajamos ni hablamos
hablamos
de lo que yo quera
I----------------------------------------------------------------------I
trabajar y hablar

Trabajamos y
de lo que yo quera
trabajar y hablar.

Enfoque o Mtodo:
El enfoque del
terapeuta
no va conmigo

I----------------------------------------------------------------------I

El enfoque del
terapeuta
va conmigo.

Global (en general):

Algo falt en
cita
la cita de hoy
para mi

Globalmente, la

I----------------------------------------------------------------------I

Instituto de Estudio hacia el Cambio Teraputico

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2000, Lynn D. Johnson, Scott D.Miller y Barry L. Duncan

de hoy fue buena

ESCALA DE CALIFICACIN DE RESULTADO PARA NIOS (CORS)

Nombre: ______________________________________________ Edad:

Sexo: M/F N sesin: ____________ Fecha_______________ N H: ______

Cmo te va? Cmo van las cosas en tu vida? Por favor haz una marca en la escala para que
podamos saberlo. Cuanto ms cerca de la cara sonriente, mejor van las cosas. Cuanto ms cerca de
la cara triste, las cosas no van tan bien.

SHAPE \* MERGEFORMAT

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ESCALA DE CALIFICACIN DE LA SESIN PARA NIOS (CSRS)

Nombre: ______________________________________________ Edad:

Sexo: M/F N sesin: ____________ Fecha_______________

Cmo fue el tiempo que estuvimos juntos hoy? Por favor, pon una marca en las lneas de abajo
para que podamos saber cmo te sientes.

SHAPE \* MERGEFORMAT

Instituto de Estudio hacia el Cambio Teraputico

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2003, Barry L. Duncan, Scott D.Miller, Jacqueline A. Sparks y Lynn D. Johnson

ESCALA DE CALIFICACIN DE RESULTADO PARA NIOS PEQUEOS (YCORS)

Nombre: ______________________________________________ Edad:

Sexo: M/F N sesin: ____________ Fecha_______________

Elige una de las caras para mostrar cmo van las cosas para ti. O puedes dibujar una debajo que sea
perfecta para ti.

Instituto de Estudio hacia el Cambio Teraputico

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2003, Barry L. Duncan, Scott D.Miller, Andy Huggins y Jacqueline A. Sparks

ESCALA DE CALIFICACIN DE LA SESIN PARA NIOS PEQUEOS (YCSRS)

Nombre: ______________________________________________ Edad:

Sexo: M/F N sesin: ____________ Fecha_______________

Elige una de las caras para mostrar cmo fue para ti estar aqu hoy. O puedes dibujar una debajo que
sea perfecta para ti.

Instituto de Estudio hacia el Cambio Teraputico

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2003, Barry L. Duncan, Scott D.Miller, Andy Huggins y Jacqueline A. Sparks

NT: Ziprasidona, en Espaa Cipralex

Nota: Este artculo fue publicado originalmente en Psychotherapy Bulletin (Bassman, R. [1999]. The psychology of
mental illness: The consumers/survivors/ex-mental patients perspective. Psychotherapy Bulletin, 34(1), 1416) y se
reproduce aqu con permiso.
*

NT: New York State Office of Mental Health Division of Recipient Affairs. Entendemos que el equivalente en nuestro
sistema de salud sera Atencin al Usuario.

Yo
(Cmo me va?)
Familia
(Cmo van las cosas en mi familia?)
Escuela
(Cmo me va en la escuela?)
Todo
(Cmo va todo?)
Escucha

No siempre
me escuch
Me escuch
Cmo de importante

Lo que hicimos y
hablamos no es tan
importante para mi
Lo que hicimos y
hablamos es
importante para mi
Qu hicimos
Global

No me gust lo que
hicimos hoy
Me gust lo que
hicimos hoy
Me gustara que
pudiramos
hacer algo diferente
Espero que la prxima
vez hagamos el mismo
tipo de cosas

Referencias
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evidence-based practices: Addressing practitioners concerns about
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