Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1.

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2.

Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan

4.

Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning
1.

Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal
oralit).

2.

Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering

3.

Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

N
o
1

Diagnosa keperawatan
Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan aktif v
v
Definisi : Penurunan v
cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini
v
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
v
-

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB,
BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Batasan Karakteristik : v Tidak ada tanda tanda
Kelemahan
dehidrasi, Elastisitas turgor
Haus
kulit baik, membran mukosa
Penurunan turgor
lembab, tidak ada rasa haus
kulit/lidah
yang berlebihan
Membran mukosa/kulit

Intervensi
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor status hidrasi
(
kelembaban
membran
mukosa,
nadi
adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan
/ cairan dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasikan pemberian
cairan intravena IV

kering
Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena
menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine
meningkat
Temperatur tubuh
meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Kehilangan volume
cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan

Risiko kerusakan
integritas kulit b/d
ekskresi/BAB sering
Definisi : Perubahan
v
pada
epidermis
dan
dermis
Batasan karakteristik : v
Gangguan pada
v
bagian tubuh
v
Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
v

Monitor status nutrisi

Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
v Monitor status cairan termasuk
intake dan ourput cairan
v Pelihara IV line
v Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
v Monitor tanda vital
v Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
v Monitor berat badan
v
Dorong
pasien
untuk
menambah intake oral
v Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
v Monitor adanya tanda gagal
ginjal
NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure
Skin
and
Mucous Management
Membranes

Anjurkan pasien untuk

Kriteria Hasil :
menggunakan pakaian yang
Integritas kulit yang baik bisa longgar
dipertahankan
(sensasi,
Hindari kerutan padaa tempat
elastisitas,
temperatur, tidur
hidrasi, pigmentasi)
Jaga kebersihan kulit agar
Tidak ada luka/lesi pada kulit tetap bersih dan kering
Perfusi jaringan baik
Mobilisasi pasien (ubah posisi
Menunjukkan pemahaman pasien) setiap dua jam sekali
dalam proses perbaikan kulit
Monitor kulit akan adanya
dan mencegah terjadinya kemerahan
sedera berulang

Oleskan
lotion
atau
Mampu melindungi kulit dan minyak/baby oil pada derah

Faktor yang berhubungan mempertahankan

:
kelembaban
kulit
Eksternal :
perawatan alami
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan status
cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
3

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
penurunan intake
makanan

v
v
v

Definisi : Intake nutrisi v

tidak cukup untuk
keperluan metabolisme v
tubuh.
v

yang tertekan
Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

dan

NOC :
Nutrition Management
Nutritional Status :
Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and Kolaborasi dengan ahli gizi
Fluid Intake
untuk menentukan jumlah
Nutritional Status : nutrient
kalori dan nutrisi yang
Intake
dibutuhkan pasien.
Weight control

Anjurkan pasien untuk

Kriteria Hasil :
meningkatkan intake Fe
Adanya peningkatan berat
Anjurkan pasien untuk
badan sesuai dengan tujuan
meningkatkan protein dan
Beratbadan ideal sesuai
vitamin C

Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau v
lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya
v
intake makanan yang
kurang dari RDA
v
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan v
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk
makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
Kurang berminat
terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus hiperaktif

dengan tinggi badan

Mampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi

Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan

Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva

Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
4

Cemas b/d perubahan

status kesehatan

v
v
Definisi :
v
Perasaan gelisah yang tak
jelas
dari
v
ketidaknyamanan
atau
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
v
diketahui oleh individu);
perasaan
keprihatinan
disebabkan
dari
antisipasi
terhadap
v
bahaya.
Sinyal
ini
v
merupakan
peringatan
adanya ancaman yang
akan
datang
dan
memungkinkan individu
untuk
mengambil
langkah
untuk
menyetujui
terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

Monitor kalori dan intake

nuntrisi
Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien
terhdap situasi stres
Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk
menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien

menggunakan
teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan