I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Rajabasa, Bandar Lampung

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Jawa

Tanggal Masuk : 1 Oktober 2015

Di Rawat Ke : 1, dari Poliklinik.
II. RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kesemutan pada kedua telapak tangan
Keluhan Tambahan : Rasa tebal pada kedua telapak tangan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang wanita 40 tahun datang ke poliklinik saraf RSPBA dengan
keluhan kedua telapak tangannya terasa kesemutan dan baal sejak 2 minggu
lalu, os sudah meminum obat warung untuk menghilangkan nyerinya, akan
tetapi keluhan tidak hilang, malah dirasakan semakin memberat.
Satu minggu kemudian os berobat ke puskesmas untuk berobat, tapi
keluhan masih belum hilang, sehingga Os memutuskan untuk berobat ke
poliklinik saraf RSPBA.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Hipertensi, DM, penyakit jantung, paru, ginjal, dan alergi
disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan OS.
- Ayah Os mempunyai riwayat HT
Riwayat Sosial Ekonomi:
Os tinggal dengan istri dan anaknya, os seorang karyawan swasta, dan
berobat ke RSPBA ditanggung oleh BPJS.
Riwayat Kebiasaan
Sering duduk lama dan sering menulis.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/70 MmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,8 C
Status Generalis :
Kepala :
Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam, lurus
Mata : Sklera anikterik ka/ki, konjungtiva ananemis ka/ki
Telinga : Normotia ka/ki
Hidung : Normonasi, secret dan deviasi tidak ada.
Mulut : Bibir lembab, sianosis tidak ada.
Leher
Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran
Pembesaran Tiroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peningkatan
Trachea : Tidak ada deviasi
Thorax :
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kana bawah : ICS IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
Pulmo

: Bj I dan II normal, murmur dan gallop (-)

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, statis, dinamis

Palpasi : Fremitus suara ka/ki sama
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler ka.ki
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada asites.
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.
Ekstermitas
Superior : Akral hangat, edem (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, edem (-), sianosis (-), sulit
berjalan, nyeri, kesemutan dan baal (+).
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Saraf Kranial
N. Olfactorius ( N.I)
Daya Penciuman Hidung
N. Opticus (II)
Tajam Penglihatan
Lapang Penglihatan

Kanan/kiri
Normosmia
6/6 ODS
Tidak ada penyempitan lapang

pandang
Tes Warna dan Fundus Oculi
Tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Trigeminus (III,IV,V)
Kelopak Mata
Ptosis : Tidak Ada
Endopthalmus : Tidak Ada
Eksopthalmus : Tidak Ada
Pupil
Diameter : 3mm/3mm
Bentuk : Bulat
Isokor/anisokor : Isokor
Posisi :ditengah ,simetris
Refleks Cahaya langsung : +/+
Refleks Cahaya tidak langsung: +/+
Gerakan Bola Mata

Medial : +/+
Lateral : +/+
Superior : +/+
Inferior : +/+
Obliqus, superior : +/+
Obliqus, Inferior : +/+
Refleks pupil akomodasi : +/+
Reflex pupil konvergensi : +/+
N. Trigeminus (N. V)
Sensibilitas
Ramus Oftalmikus : Normal
Ramus Maksilaris : Normal
Ramus Mandibularis : Normal
Motorik
M. Masseter : Normal
M. Temporalis : Normal
M. Ptergoideus : Normal
Reflek
Reflek Kornea : +/+
Reflek bersin : +/+
N. Fascialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
Diam : Simetris
Tertawa : Simetris
Meringis : Simetris
Bersiul : Simetris
Menutup mata : Simetris
Pasien disuruh untuk mengerutkan dahi: Simetris
Menutup mata kuat-kuat : Simetris
Mengembangkan pipi : Simetris
Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah : Tidak dilakukan
N. Acusticus (N. VIII)
N. Cochlearis

Ketajaman pendengaran: Normal

Tinitus :Tidak Ada
N. Vestibularis
Tes Vertigo

:Tidak Ada

Nistagmus

: Tidak Ada

N. Glossopharyngeus ( N.IX) dan N. Vagus (X)

Suara bindeng/nasal :Tidak ada
Posisi Uvula : Ditengah
Palatum Mole : Simetris
Arcus Palatoglossus : Simetris
Arcus Pharyngeus : Simetris
Reflek batuk : Tidak ada
Reflek muntah : Tidak ada
Peristaltik usus : Ada
Bradikardi : Tidak ada
Takikardi : Tidak ada
N. Accesorius (N.XI)
M. Sternocleidomastoideus : Normal
M. Trapezius : Normal
N. Hipoglossus (N.XII)
Atropi : Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada
Deviasi : Tidak ada
Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku Kuduk : Tidak ada
Kernig Test : Ada ka/ki
Lassegue Test : Ada ka/ki
Brudzinsky I : Tidak ada
Brudzinsky II : Tidak ada
Sistem motorik
Gerak
Kekuatan Otot
Klonus
Atropi

Superior ka/ki
Simetris
5/5
Normal
Tidak ada

Inferior ka/ki
Simetris
5/5
Normal
Ada

Refleks Fisiologis

Tonus

Bisep +/+

Patella +/+

Triceps +/+

Achiles +/+

Normal

Normal

Reflek Patologis
Hoffman Tromner : -/ Babinsky : -/ Chaddock :-/ Oppeinheim :-/ Schaefer :-/ Gordon :-/ Gonda :-/Sensibilitas
Eksteroseptif/ rasa permukaan superior/inferior:
Rasa nyeri : +/+
Rasa raba : +/+
Rasa suhu panas : tidak dilakukan
Rasa suhu dingin : tidak dilakukan
Propioseptif/rasa dalam
Rasa sikap : baik
Rasa getar : baik
Rasa nyeri dalam : baik
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Asteriognosis : baik
Grafognosis : baik
Koordinasi
Tes tunjuk hidung : baik
Tes pronasi supinasi : baik
Susunan Saraf Otonom
Miksi : baik dan lancar

 Defekasi : baik
Fungsi luhur
Fungsi bahasa :baik
Fungsi Orientasi :baik
Fungsi memori :baik
Fungsi emosi :baik
Tes Tambahan
ADL
Hygiene
gejala: gangguan sensorik, berupa parestesia, kurang merasa(numbness), atau terasa terkena
aliran listrik(
Test Tinnel : +/+
Test Phalen: +/+
Test Prayer: +/+