ARTRITIS GOUT

Definisi dan Pendahuluan

Artritis pirai (gout) adalah kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi
kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan
ekstraselular. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi:

Serangan berulang pada sendi dan peradangan di sekitar sendi (artritis gout )

Akumulasi kristal pada sendi, tulang, jaringan lunak dan rawan sendi yang merusak
tulang (tofi).

Batu asam urat pada saluran kencing dan ginjal yang menimbulkan gangguan fungsi
ginjal ( gout nefropati )
Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurikemia yang

didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7.0 ml/dl ( pria ) dan 6.0mg/dl
(wanita).
Epidemiologi
Gout merupakan penyakit dominan pria dewasa. Gout jarang pada pria sebelum masa
remaja sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause.
Patogenesis
Keradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada gout utamanya gout akut.
Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan
jarinagan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah:

Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab;

Mencegah perluasan dari agen penyebab jaringan yang lebih luas.

Keradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu
kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme keradangan ini belum diketahui secara pasti.
Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator
keradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen C dan
selular.

1. Aktivasi komplemen
Kristal urat dapat mengaktifkan system komplemen melalui jalur klasik dan jalur
alternatif.

Melalui

jalur

klasik,

terjadi

aktivasi

komplemen

C1

tanpa

peranan

immunoglobulin. Pada kadar MSU tinggi, aktivasi system komplemen melalui jalur
alternative apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1q melalui jalur klasik menyebabkan
aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman factor (factor XII) yang
penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan
proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel
tersebut mudah dikenal, yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh neutrofil,
monosit, atau makrofag. Aktivasi komplemen C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivitas
proses kemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF.
Aktivitas C3a dan C5a menyebabkan pembentukan membrane attack complex (MAC). MAC
merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion channel
yang sititoksis pada sel pathogen maupun sel host. Hal ini membuktikan bahwa melalui jalur
aktivasi complement cascade , kristal urat menyebabkan proses keradangan melalui
mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil dan makrofag.
2. Aspek Selular
Pada artritis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses keradangan, antara lain
sel makrofag neutrofil sel sinovial dan sel radang lainnnya. MAkrofag pada sinovial
merupakan sel utama dalam proses keradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator
kimiawi antara lainnya IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-macrophage ColonyStimulating Factor). Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi
berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi sel radang dengan berbagai cara sehhingga
menimbulkan proses respons fungsional sel dan gene expression. Respons fungsional sel
radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidase gene expression sel
radang melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription
factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan
mediator kimiawi lain. Signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu, dengan

mengadakan ikatan dengan reseptor (cross-link) atau dengan langsung menyebabkan

gangguan non-spesifik pada membrane sel.
Manifestasi Klinik
Gejala gout berkembang dalam 4 tahap yaitu; tahap asimptomatik, artritis gout akut,
interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi.
1. Hiperurisemia asimptomatik
Bila konsentrasi asam urat lebih dari 7mg/dl dalam darah cenderung akan terjadi
kejenuhan. Dikatakan hiperurisemia jika laki-laki >8.1mg/dl, wanita 7.2mg/dl. Kadar
asam urat wanita biasanya 1mg/dl di bawah laki-laki namun cenderung sama setelah
manopause. Peningkatan asam urat tidak selalu disertai gejala klinis.
2. Artritis gout akut
Pada laki-laki serangan gout umumnya terjadi pada dekade kelima atau keenam,
sedangkan pada wanita cenderung lebih tua atau tergantung beberapa faktor lain antara
lain usia saat menopause. Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul
sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat
bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Yang biasanya bersifat
monoartikuler. Keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dan gejala
sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Nyeri meningkat sampai puncaknya
dalam 8-12 jam. Lokasi yang paling sering adalah pada MTP-1 (90%) yang biasanya
disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu
pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku.
Serangan akut ini dilukiskan olah Sydenham sebagai: sembuh beberapa hari sampai
beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, interval antara serangan
singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat,
keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat
dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Serangan gout yang tidak
diobati akan berlangsung selama beberapa jam sampai 1-2 minggu. Serangan pertama

dan serangan berikutnya umumnya lebih dari satu tahun. Selanjutnya serangan akan
bertambah sering dan nyerinya berlangsung lebih lama, serta melibatkan banyak sendi.
Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi puri,
kelelahan fisik, stres, tindakan opersai, pemakaian obat diuretik atau penurunan dan
peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan allopurinol
atau obat urokosurik dapat menimbulkan kekambuhan.
3. Stadium interkritikal
Stadium ini merupakan keterlanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik
asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun
pada aspirasi sendi dapat ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses
keradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau
beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa
penangganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul
serangan akut yang lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan bisanya lebih
berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi
stadium menahun dengan pembentukan tofi.
4. Stadium artritis gout menahun ( Gout tofaseus kronik )
Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga
dalam waktu lama tidak berobat secara teratur dengan dokter. Biasanya stadium ini terjadi
setelah 12 tahun sejak serangan gout akut pertama. Artritis gout menahun biasanya
disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh
dengan obat, dan kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar
dapat dilakukan eksterpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokalisasi tofi yang
paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan.
Komplikasi tofi antara lain nyeri dan destruksi sendi serta kompresi pada serabut saraf.
Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal
menahun.
Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anemnesis dan pemeriksaan fisik, serta

adanya kristal asam urat dalam cairan sendi. Kadar asam urat dalam darah penderita
umumnya tinggi namun pada serangan akut kadarnya dapat normal. Pada serangan akut dapat
sampai peningkatan LED dan leukosit. Dari aspirasi cairan sendi juga ditemukan jumlah
leukosit yang meningkat dan kristal asam urat yang berbentuk jarum.
Kriteria diagnosis artritis gout akut:

Terdapat kristal asam urat pada cairan sendi atau

Terdapat kristal asam urat dari tofus atau

Terdapat 6 dari 12 parameter tersebut

-

Artritis akut lebih dari sekali

Puncak peradangan terjadi pada hari pertama

Serangan monoartritis

Kemerahan sendi

Bengkak dan nyeri MTP-1

Artritis sesisi meliputi MTP1

Artritis unilateral termasuk sendi tarsal

Diduga ada tofus

Hiperurisemia

Radiografi sendi : pembengkakan pada 1 sendi

Radiograf : kista subkortikal tanpa erosi sendi

Biakan cairan sendi negatif saat terjadinya serangan radang.

Laboratorium

Peningkatan kadar asam urat

Meningkatnya kadar alkaline phosphatase (50%) menggambarkan proses inflamasi,

immobilisasi dan resorpsi tulang

Kristal asam urat pada sedimen urin

Kelainan fungsi ginjal karena adanya nefropati urat

Analisis cairan sinovium

Radiografi
Pada awalnya normal atau non psesifik, selanjutnya dapat dijumpai erosi punched-out

dengan lesi seperti gigitan tikus (rat bite lesion) pada tepi tulang.
Penatalaksanaan
Tujuan terapi: menghilangkan rasa nyeri, mencegah serangan baru dan mencegah
terbentuknya tofi, batu ginjal maupun kerusakan sendi.
1. Non farmakologik

Edukasi

Pengaturan diet : Rendah purin

Istirehat sendi : Pada serangan akut, daerah yang nyeri di istirehatkan dan dikompres
dengan air dingin.

Mengurangi berat badan dapat membantu mengurangi asam urat dalam serum

Alkohol juga dihindari karena selain menigkatkan produksi juga menggangu ekskresi
asam urat.

Dehidrasi dan trauma berulang juga dielakkan karena dapat menginduksi serangan
gout.

2. Farmakologik

Urate lowering agent :

Allopurinol : 100-300mg. Mulai diberikan 2 minggu setelah fase akut reda.
Uricosuric : probenesid : 2x 250mg hanya diberikan jika ekskresi asam urat total
melalui urin dalam 24 jam kurang dari 250mg.
Penting : tidak memberikan urate lowering agent pada saat serangan akut. Hal ini
dapat meransang penguraian kristal asam urat dan mejadikan proses peradangan
menjadi semakin lama dan semakin berat.

Pada fase akut:

-

Jika penderita datang dalam 12-24 jam pertama serangan, maka cukup dengan
Colchicne 0.5 1mg/ 1-2 jam sampai nyeri hilang dengan dosis maksimal
6mg/hari. Di lanjutkan 1 x 0.5 mg/hari sampai 2-4 minggu.

NSAID : lebih diutamakan yang onsetnya cepat seperti Indometasin :25100mg/hari selama 1 minggu, Diclofenac sodium 3 x 50 mg selama 5 hari.
Namun demikian yang long acting pun dapat digunakan seperti Tenoxicam dosis
awal 40mg dilanjutkan 20mg selama 5 hari. Celecoxib 2 x 200mg selama 7 hari.

Jika ada kontraindikasi terhadap NSAID terpaksa diberikan methyl prednisolon

depo atau triamcinolon hexacetonide 40mg, intra artikular atau IM sekali sahaja.

Bicarbonas natricus diberikan untuk menaikkan pH darah.

Jika serangan akut lebih dari 3x/tahun atau ada batu urat pada ginjal atau ada
tophus, maka urate lowering agents harus dimakan secara sinambung untuk
mengendalikan kadar asam urat agar selalu dibawah 5mg/dl.

Komplikasi
a. Gout kronik bertofus
b. Nefropati gout kronik
c. Nefrolitiasi asam urat