MAKALAH

NEUROBEHAVIOR
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
STROKE(CVA)

Disusun Oleh
1. Dewi Agus
2. Dewi Zulia S
3. Ida Marhaeni
4. Irwan Hamam
5. Truna Adi S
6. Vera

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

"INSAN CENDEKIA MEDIKA"
JOMBANG
2010

BAB I
PEMBAHASAN
A.Definisi CVA (Stroke)
Stroke atau gangguan peredaran darah otak(GPDO) merupakan penyakit
neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat.Stroke
merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja.Menurut WHO stroke adalah adanya tand-tand klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak,gangguan bicara,proses berpikir daya ingat,dan bentuk-bentuk
kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak
Stroke adalah gangguan peredaran darah pada otak baik,penyumbatan,tombosis
atau yang lainya yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada saraf motorik klien yang
mengalami gangguan penyakit ini.

B.Penyebab
Ada 4 penyebab terjadinya stroke yaitu:
1. Trombosis Serebral
Trombosis ini terjadi peda pembulu darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur.Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktifitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis sering kali
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak:

Aterosklerosis

Hiperkoagulasi

Arteritis

Emboli

2. Hemoragi
Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk pendarahan dalam ruang
subaraknoid atau kedalam jaringan otak sendiri.Perdarahan ini dapat terjadi karena
aterosklerosis dan hipertensi.Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan

darah

ke

dalam

parenkrim

otak

yang

dapat

mengakibatkan

penekanan,pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,sehingga otak akan

membengkak,jaringan otak tertekan,sehingga terjadi infark otak,edema,dan mungkin
herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

Hipertensi ysng parah

Henti jantung paru

Curah jantung turun akibat aritmia

4. Hipoksia Setempet
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :

Spasme arteri serebral,yang disertai perdarahan subaraknoid

Vasokonstrisi arteri otak disertai sakit kepala migran.

C.Faktor-Faktor Resiko
Beberapa faktor penyebab CVA antara lain
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit.

6. Diabetes terkait dengan aterogenesis terakselerasi.

7. Kontrasepsi oral
8. Merokok
9. Penyalah gunaan obat.
10. Konsumsi obat.

D.Klasifikasi
1. stroke hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subraknoid,disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu.Biasanya kejadian saat
melakukan aktivitas atau saat aktifi.,namun bisa juga terjadi saat istirahat.Kesadaran klien
umumnya menurun,perdarahan otak dibagi mrnjadi 2 yaitu:
a.perdarahan intraserebral.
Pecahnya pembulu darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke
dalam jaringan otak,membentuk masa yang menekan otak,dan menimbulkan edema
otak.Penigkatan TIK yang terjadi cepat,dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak.Perdarahan intra serebral yang disebabkan karena hipertensi sering di
jumpai di daerah putamen,talamus,pons,dan serebelum.
b.perdarahan subaraknoid
perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurema berry aatau AVM.Aneurisma yang pecah
ini berasal dari pembuluh darah yang sirkulasi willis dan cabang cabangnya yang terdapat
di luar parenkrim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruangnya ke ruang subaraknoid
menyebabkan

TIK

menignkat

mendadak,meregangnya

struktur

peka

nyeri,dan

vasopasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global(sakit

kepala,penurunan kesadaran) maupun fokal(hemiparese,afasia, dan lain-lain)

2.Stroke non hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral,biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat,baru bangun tidur,atau dipagi hari.Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemik yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbuledema
sekunder,kesadaran umumnya baik

E.Patofisiologi
Dibawah ini bagan patofisiologis dari penyakit CVA:

Factor-faktor resiko CVA

Aterosklerosis,hiperko
agilasi,artesis

Katub jantung rusak,miokard infark,fibrilasi,endokarditis

Aneurisma,malformasi,a
rteriovenus

Trombosis serebral

Penyumbatan pembuluh darah otak

dan bekuan darah,lemak,dan udara.

Perdarahan intraserebral

Penyumbatan pembuluh darah otak

oleh bekuan darah,lemak,dan udara.

Pembuluh darah oklusi

Iskemik jaringan otak

Edema dan kongesti

jaringan sekitar

Emboli serebral

Stroke
(cerebro vaskuler accident)

Perembesan darah ke
dalam parenkrim otak

Penekanan jaringan otak

Infark otak,edema,dan
herniasi otak.

Defisit neurologis

Infark serebral

2.penuruna
perfusi
jaringan
serebra.

Kehilangan control volunter

Hemiplegi dan
hemiparesis

1.resiko pen
ingkatanTIK

Herniasi falk
serebri dan ke
foramen magrum

Kompresi batang
otak

Kerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas,

memori,/fungsi
intelektual kortikal

Kerusakan
fungsi kognitif
dan efek
psikologis

Disfungsi bahasa
dan komunikasi

Disartria,afasia
,apraksia

2.kerusakan
mobilitas fisik

Koma

Herniasi falk
serebri dan ke
foramen magrum

Kompresi
Depresi saraf
kardiovaskuler
dan pernapasan

Lapang perhatian terbatas,kesulitan dalam pemahaman,lupa dan kurang motivasi,frustasi,labilitas emosional,bermusuhan,dendam,

dan kurang kerjasama,penurunan gairah
seksual

Intake nutrisi
tidak adekuat

Kelemahan
fisik umum

Kegagalan
kardiovaskuler
dan pernapasan

5.perubahan
pemenuhan
hutrisi

Kelemahan
fisik umum

kematian

Penurunan tingkat kesadaran

Disfungsi
persepsi

8.risiko trauma

12.perubahan
Persepsi
sensori

14.gangguan psikologis
15.perubahan peran
Keluarga
16.kecemasan klien
Dan keluarga
17.risiko penurunan
Pelaksanaan ibada

Penekanan
jaringan
setempat

6.risiko tinggi kerusakan

Integritas kulit.

9.kerusakan
Komunikasi
verbal

10.koping individu
Tidak efektif
11.perubahan proSes berpikir
12.penurunan gaiRah seksual
13.resiko ketidak
Patuhan terhadpenatalaksanaan

Kemampuan
batuk menurun,kurang mobilitas menurun

3.risiko ketidak
Bersihan jalan
Jalan napas

Disfungsi
kandung kemih
dan GI track

7.gangguan eliMinasi uri

Dan alfi

F.Anamnesis
1.Identitas Klien
Identitas klien mencakup:
Nama

Usia

Jenis Kelamin

Pendidikan

Alamat

Pekerjaan

Agama

Suku Bangsa

Tanggal/Jam MRS

Nomer Register

Diagnosis Medis

2.keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan,bicara pelo,tidak dapat berkomunikasi,dan
penurunan tingkat kesadaran.
3.riwayat penyakit sekatang
Serangan strok hemoragi sering kali berlangsung sangat mendadak,pada saat klien
sedang melakukan aktivitas.Biasanya terjadi nyeri kepala,mual,muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar,selai gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain.
4.riwayat penyakit dahulu
Adanya

riwayat

hipertensi,stroke

sebelumnya,diabetes

militus

,penyakit

jantung,anemia,riwayat trauma kepala,kontrasepsi oral yang lama,pengunaan obat anti

koagulan,aspirin ,vasodilator,dan obat-obat adiktif,obesitas.Pengkajian pemakaian obatobat yang sering digunakan klien,seperti obat anti hipertensi,antilipidema,penghambat
beta,dan lainya.Adanya riwayat merokok,pengunaan alkohol dan pengunaan obat
kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat

penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
5.riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,DM,atau penyakit
stroke dari generasi terdahulu.
6.pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klen stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,kognitif,dan
perilaku klien.Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk
menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritsnys dsn perubahan peran klien
dalam keluarganya,serta respon atau pengaruhnya dalam masyarakat dan dalam
kehidupan sehari-hari.Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti
ketakutan akan kecacatan,rasa cemac,rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas
secara optimal,dan pandangan terhadap dirinya yang salah

G.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
umumnya mengalami penurunan kesadaran,kadang mengalami gangguan bicara yaitu
sulit dimengerti,kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital;tekanan darah
meningkat,dan denyut nadi bervariasi.
B1(BREATHING)
Pada inspeksi didapat klien batuk,peningkatan produksi sputum,sesak napas dan
penignkatan frekuensi pernapasan.Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk menurun yang dsering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos meentis,pengkajian isnpeksi
pernapasan tidak ada kelainan.Palpasi torak didapatkan taktil premitus seimbang kanan
dan kiri.Auskultasi tidak didapat bunyi napas tambahan.
B2(BLOOD)

pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan(syokhipovolumik)yang sering

terjadi pada klien stroke.Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi masif(tekanan darah>>200 mmHg).
B3(BRAIN)
Pengkajian tingkat kesadaran.kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang
paling

mendasar

dan

parameter

yang

paling

penting

yang

membutuhkan

pengkajian.Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator

yang paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan da keterjagaan.
Pengkajian

fungsi

serebral.pengkajian

ini

meliputi

status

mental,fungsi

intelektual,kemampuan bahasa,lobus frontal,dan hemisper.

Pengkajian saraf kranial yaitu;
1. saraf I.biasanya pada klien CVA tidak ada kelainan pada fungsipenciuman.
2. saraf II.Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara
mata dan korteks visual.Gangguan hubungan visual spasial(mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial)sering terlihat pada klien
hemiplegia kiri .
3. saraf III,IV dan VI.Jika akibat stroke mengakibatkan paralis,pada satu sisi otototot okulasi didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjungat unilateral
disisi yang sakit.
4. saraf

V.pada

beberapa

keadaan

stroke

mengakibatkan

paralis

saraf

trigeminus,penurunan kemampuan kordinasi gerakan mengunyah,penyimpangan

rahang bawah ke sisi ipsilateral,serta kelumpuhan satu sisi otot pteirogius
internus dan eksternus.
5. saraf VII.Persepsi pengecapan dalam keadaan normal,wajah asimetris,dan otot
wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
6. saraf VIII.tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi.
7. saraf IX DAN X.kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
8. saraf XI.Tidak ada atrofi pada otot sternokleodomastoideus dan trapeziuz.

9. saraf XII.lidah simetris,terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,serta indra
pengecapan normal.
Pengkajian sistem motorik.stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik.oleh karena UMN bersilangan,gangguan
motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada UMN di sisi
yang berlawanan dari otak.

Inspeksi umum.didapatkan hemiplegia dan hemisparesis

Fasikulasi.didapatkan pada otot-otot ekstremitas.

Tonus otot.didapatkan meningkat.

Kekuatan otot.didapatkan tingkat 0 pada pemeriksaan.

Keseimbangan dan kordinasi.didapatkan gangguan karena adanya

hemiparesis dan hemiplegia.

Pengkajian refleks.ada 2 yaiut:

Pemeriksaan refleks profunda :pengetukan pada tendon,ligamentum atau periosteum
derajat reflek pada respon normal.
Pemeriksaan refleks patolofis.pada fase akut fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang.setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului
dengan refleks patologis
Pengkajian sistem sensorik.dapat terjadi henisppestasi.pada persepsi terdapat ketidak
mampuan untuk menginterpretasikan sensasi.disfungsi persepsi fisual karena gangguan
jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual.
B4(BLADDER)
Setelah CVA klien mungkin mengalami inkontinesa urine sementara karena
konfusi,ketidak mampuan mengkomunikasikan kebutuhan,dan ketidakmempuan untuk
mengendalikan kendung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.Kadang
kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang .Selama periode ini,dilakukan
kateterisasi intermiten dengan teknik steril.Inkontinesia urine yang berlanjtu menunjukan
kerusakan neurologis lues.
B5(BOWEL)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,nafsu makan menurun ,mual muntah pada
fase akut.Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung

sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus,Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukan kerusakan neurologis luas
B6(BONE)
CVA adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap
gerakan motorik.Oleh karena neuron motor atas menyilang,gangguan kontrol motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuronmotor atas
pada sisi yang berlawanan dari otak.Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia(paralis

pada

salah

satu

sisi)karena

lesi

pada

sisi

otak

berlawanan.Hemisparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh,adalah tanda yang

lain.Pada kulit,jika klien kekurangan o2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan buruk.Selain itu,perlu juga dikaji tanda tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena kelainan stroke mengalami masalah
mobilitas fisik.

H.Pemeriksaan Diagnostik
Ada 6 pemerikasaan diagnostik yang digunakan untuk mengetahui atau
mendiagnosa penyakit stroke yaitu:

angiografi serebral

lumbal fungsi

CT scan

MRI

USG doplpler

EEG

I.Pemeriksaan Laboratorium
1. Lumbal pungsi:Pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif,sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal(xantokhrom)sewaktu hari pertama.
2. pemeriksaan darah rutin

3. pemeriksaan kimia darah:pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemi.Gula darah

dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur angsur turun
kembali.
4. pemeriksaan darah lengkap:untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

J.Diagnosis Keperawatan
Ada 18 diagnosa keperawatan yang muncul pada klien stroke yaiut;
1. risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan menigkatya volume
intrakranial,penekanan jaringan otak,dan edema serebral.
2. perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra
serebral,oklusi otak,vasopasme,dan edema otak.
3. ketidak efektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi
sekret,kemampuan batuk menurun,penurunan mobilitas fisik sekunder,dan
perubahan tingkat kesadaran.
4. hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengn hemiparase,kelemahan
neuromuskuler pada ekstremitas.
5. risiko tinggi terhadap terjadinya cedera yang berhubungan dengan penurunan
luas lapangpandang,penurunan sensasi rasa.
6. risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.
7. defisit

perawatan

diri

yang

berhubungan

dengan

kelemahan

neuromuskuler,menurunya kekuatan dan kesadaran,kehilangan kontrol otot di

tandai oleh kelemahan ADL,seperti makan,mandi,mengatur suhu air,melipat atau
memakai pakaian.
8. kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada
area bicara di hemisper otak,kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral,dan
kelemahan secara umum.
9. risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan.
10. takut yang berhubungan dengan parahnya kondisi.
11. gangguan konsep diri citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan persepsi.
12. ketidakpatuhan terhadap regimen terapeutik yang berhubungan dengan kurang
nya informasi,perubahan status kognitif.

13. gangguan

persepsi

sensori

yang

berhubungan

dengan

penurunan

sensori,penurunan penglihatan.
14. gangguan eliminasi alviyang berhubungan dengan imobilitasi,asupan cairan yang
tidak adekuat.
15. gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan lesi pada UMN.
16. risiko penurunan pelaksanaan ibadah spiritual yang berhubungan dengan
kelemahan neuromuskuler pada ekstremitas.
17. perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan perubahan status
sosial,ekonomi,dan harapan hidup.
18. kecemasan klien dan keluarga yang berhubungan dengan prognosis penyakit
yang tidak menentu.

K.Intervensi
Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume
intrakranial,penekanan jaringan otak,dan edema serebral
Tujuan:dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi penignkatan TIK pada klien.
Kriteria:klien tidak gelisah,klien tidak mengeluh nyeri kepala,mual-mual dan muntah,GCS:4,5,6
tidak terdapat papiledema.TTV dalam keadaan normal.

Intervensi

Rasionalisasi

Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan Deteksi

dini

individu/penyebab koma/penurunan perfusi intervensi,mengkaji

jaringan

dan

kemungkinan

peningkatan TIK.
Monitor TTV tiap 4 jam

untuk
status

memprioritaskan
neuurologi/tanda-tand

penyebab kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan

atau tindakan pembedahan.

Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral

terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan
tekanan darah sistemik,penurunan outo legulator
kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi lokal
vaskularisasi darah serebral.

Evaluasi pupil

Reaksi pupil dan gerakan kembali dari bola

mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika
batang

otak

terkoyak.Keseimbangan

saraf

antara simpatis dan parasimpatis merupakan

Monitor

temperatur

dan

pengaturan

lingkungan.

respons refleks nervus kranial

suhu Panas
merupakan
refleks

dari

talamsus.peningkatan kebutuhan metabolisme

dan O2 akan menunjang peningkatan TIK.

Pertahankan kepala pada posisi netral,usahakan Perubahan kepala pad satu sisi dapat
dengan sedikit bantal.hindari pengunaan bantal mengakibatkan penekanan vena jugularis dan
yang tinggi pada kepala.
Berikan

periode

istirahat

menghambat aliran darah otak,untuk itu dapat

antara

perawatan dan batasi lamanya prosedur.

menigkatkan tekanan intrakranial.

tindakan Tindakan
yang
terus
menerus
meningkatkan

TIK

oleh

efek

dapat

rangsangan

kumulatif
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa Memberikan suasana yang dapat mengurangi
nyaman seperti massase punggung,lingkungan respon psikologis dan memberikan istirahat
yang tenang,sentuhan yang ramah dan suasana untuk mempertahankan TIKyang rendah
yang tidak gaduh.
Cegah terjadinya valsava manuver

mengurangi
intraabdominal

Bantu pasien jika batuk,muntah

tekanan

intrakranial

sehingga

dan

meghindari

peningkatan tik.
aktivitas ini dapat meningkatkan intratorakdan
tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini

dapat meningkatkan tekanan tik

Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada Tingkat nonverbal ini dapat merupakan indikasi
pagi hari.

peningkatan TIK /memberikan refleks nyeri

dimana pasien tidak mampu mengungkapkan
keluhan secara verbal,nyeri yang tidak menurun

dapat meningkatkan TIK.

Palpasi pada pembesaran blader,pertahankan Dapat meningkatkan respon automatik yang
drainase urine secara paten jika digunakan dan potensial menaikan TIK.
juga monitor terdapatnya konstipasi
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan

tentang sebab akibat TIK meningkat.

Observasi tingkat kesadaran dengan GCS.

perawatan klien dan mengurangi kecemasan

Perubahan kesadaran menunjukan kenaikan
TIK dan berguna menentukan lokasi dan
perkembangan penyakit.

Kolaborasi:

pemberian O 2 sesuai indikasi

Mengurangi hipoksemi dimana dapat

menignkatkan vasodilator dan TIK.

berikan cairan intravena sesuai dengan

untuk mengurangi endema serebral.

yang diindikasikan

Pemberian cairan mungkin diinginkan

berikan obat diuretik kosmetik,contohnya

Diuretik mungkin digunakan pada pase

akut untuk mengalirkan air dari brain

monitol furosid.

cells,mengurangi edema serebral dan

TIK.

Berikan

steroid,contohnya

Berikan

analgesik

narkotik.contohnya

menurunkan

inflamasi

dan

mengurangi edema jaringan.

deksamenthason,metil prednisolone,

Untuk

Mungkin

diindikasi

kan

untuk

mengurangi nyeri dan obat ini berefek

codein

negatif pada TIK tetapi dapat digunakan

dengan tujuan untuk mencegah dan
menurunkan sensasi nyeri.

Berikan

sedatif,contohnya

diazepin

kurangnya istirahat dan agitasi

,benadril

Berikan

antipiretik,contohnya

Antihipertensi

Periperal

Mengontrol hari dan pada metabolisme

serebral.

aseptaminopen.

Mungkin digunakan untuk mengontrol

vasodilator

seperti

Digunakan pada hipertensi kronis.

Digunakan

untuk

meningkatkan

cydlandilate,papverin,isoxsuprin

sirkulasi kolateral atau menurunkan

Berikan antibiotik seperti aminocaproic

vasopasme.

acid

Digunakan pada vase hemoragi

Monitor hasil laboratorium sesuai dengan

Membantu

indikasi seperti protombin.LED

memberikan

informasi

tenteng efektifitas pemberian obat

Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intraserebral,oklusi otak ,vasopasme,dan edema otak.
Tujuan :dalam waktu 2x24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria:klien tidak gelisa,tidak ada keluhan nyeri kepala,mual dan kejang.GCS 4,5,6,pupil
isokor,refleks cahaya(+),TTV normal(nadi:60-100kali/menit,36-36,7 C,pernapasan 16-20 kali/menit.

Intervensi

Rasionalisasi

Berikan penjelasan pada keluarga klien

tentang peningkatan TIK dan akibatnya
Bed rest total dengan posisi tidur terlentang
tanpa bantal.
Monitor tanda-tanda status neurologis
dengan GCS
Monitor
TTV
seperti
TD,nadi,suhu,respirasi,dan hati-hati pada
hipertensi sistolik
Monitor input dan output.

Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses

penyembuhan.
Perubahan pada tekanan intrakranial akandapat
menyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak.
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.

Bantu
pasien
untuk
membatasi
muntah,batuk.
Anjurkan klien untuk menghindari batuk
dan mengejan berlebihan
Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung
Kolaborasi:
Berikan cairan perinfus dengan perhatian
yang ketat.
Monitor AGD bila diperlukan pemberian
oksigen
Berikan terapi sesuai instruksi dokter
sperti:steroid,aminofil,antibiotika.

pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan

tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi.
Hipertensi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan
meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien
yang tidak sadar,nausea yang menurunkan intake per
oral.
Aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial
dan intraabdomen.
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan potensi terjadi perdarahan ulang.
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK.
Minimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan
tekanan intrakranial.retriksi cairan dan cairan dapat
menurunkan edema serebral.
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskemik serebral.
Terapi yang diberikan dengan tujuan;
Menurunkan permeabilitas kapiler,menurunkan edema
serebri,menurunkan metabolik sel.

Bersiahan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan jalan napas
buatan pada trakhea,peningkatan sekresi sekret,dan ketidak mampuan batuk
efektif sekunder dengan akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan ;dalam waktu 2x24 jam klien mampu meningkatkan dan memperthanankan keefektifan jalan
napas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.
Kriteria hasil: bunyi napas terdengar bersih.ronkhi tidak terdengartrakhea tube bebas

sumbatan.frekuensi napas 16-20 kali /menit

Intervensi
Rasionalisasi
Kaji keadaan jalan napas.
Obstruksi
mungkin
dapat
disebabkan
oleh
penumpukan sekret,sisa cairan muskus,perdarahan
brokopasmeatau dari trakeostomi selang endotrakeal
yang berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas
suara napas pada kedua paru.
yang keluar dari paru-paru menandakan jalan napas
tidak terganggu.
Lakukan pngisapan lendir bila diperlukan.
Pengisapan lendir tidak dilakukan selama terus
Beikan oksigen 100%sebelum dilakukan menerus,dan durasinya pun dapat dikurangi untuk
pengisapan dengan ambubag.
mencegah bahaya hipoksiadiameter kateter tidak
boleh lebih dari 50%diameter jalan napas untuk
mencegah hipoksia.
Anjurkan klien mengenai teknik batuk Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret dari
selama pengisapan,seperti:waktu bernapas saluran napas.
panjang batuk kuat,bersin jika ada indikasi.
Ubah posisi secara teratur tiap 2 jam.
Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi segmen
paru-paru mengurangi risiko atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan Mengatur
pengenceran
sekret,mempermudah
mmemungkinkan.
pengeluaran sekret.
Jelaskan klien tentang kegunaan batuk Pengetahuan yang diharapkan akan membantu
yang efektif dan mengapa terdapat sekret di mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
saluran pernapasan.
terapeutik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan
pengontrolan batuk.
tidak efektif.
Napas dalam dan perlahan saat duduk Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
setegak mungkin.
Lakukan pernapasan diafragma.
Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi napas
dan meningkatkan ventilasi alveolar.
Tahan napas selama 3-5 detik kemudian Meningkatkan
volume
udara
dalam
paru
secara perlahan lahan ,keluarkan sebanyak mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
mungkin melalui mulut.
Lakukan napas kedua ,tahan,dan batukan Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan
dari dada dengan melakukan 2 batuk upaya batuk klien.
pendek dan kuat
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat
batuk.
menyebabkan sumbatan mukus,yang mengarah pada
atelektasis.
Ajarkan klien untuk menurunkan viskositas Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa
sekresi:mempertahankan hidrasi yang pada saluran napas bagian atas.
adekuat meningkatkan masukan cairan
sampai 1000-1500cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
Dorong /berikan perawatan mulut yang Higien mulut yang baik dapat menigkatkan
baik setelah batuk
kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi

,seperti
postural
drainage,perkusi/penepukan
Kolaborasi
pemberian
obat-obatan
brongkodilator
sesuai
indikasi,seperti
aminophilin,meta
proterenol
sulfat,adeotharin hydroclorid.

Mengatur
ventilasi
pengeluaran sekret.

segment

paru-paru

dan

Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret karena

relaksasi otot/bronchopasme.

Defisit
perawatan
diri
yang
berhubungan
dengan
kelemahan
neuromuskuler,menurunya kekuatan dan kesadaran,kehilangan kontrol
otot/kordinasi.
Tujuan :dalam waktu 3x 24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.
Kriteria hasil;klien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk lebutuhan merawat diri,klien
mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan mengidentifikasi
personal yang dapat membantu.
Intevensi
Rasionalisasi
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan
dalam skala0-4 untuk melakukan ADL
pertemuan kebutuhan individual.
Hindari apa yang tidak bisa dilakukan klien Klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini
dan bantu klien bila perlu.
dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri
klien.
Menyadarkan tingkah laku/sugestitindakan Klien
memerlukan
empati,tetapi
memerlukan
pada perlindungan kelemahan.
perawatan yang konsistem dalam menanggani klien.
Rencanakan tindakan untuk defisit Klien akan mampu melihat dan memakan
penglihatan seperti tempatkan makanan makanan,akan mampu melihat keluar masuknya orang
dan peralatan dalam suatu tempat,dekatkan ke ruangan.
tempat tidur ke dinding
Tempatkan perabotan kedinding dan Menjaga keamanan klien bergerak di sekitar tempat
jauhkan dari jalan.
tidur dan menurunkan risiko tertimpa perabotan.
Berikan kesempatan untuk menolong diri Menguranggi ketergantungan.
seperti menggunakan kombinasi pisau
garpu,sikat dengan pegangan panjang,kursi
untuk mandi.
Kaji kemampuan komunikasi untuk Ketidak mampuan berkomunikasi dengan perawat
BAK.kemampuan untuk mengunakan dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung
urinal,pispot.antarkan ke kamar mandi jika kemih oleh karena gangguan neurogenik.
kondisi memungkinkan
Identifiasi kebiasaan BAK .anjurkan Meningkatkan latihan dan mencegah konstipasi.
minum dan meningkatkan aktivitas.
Kolaborasi:pemberian supositorial dan Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau defekasi.
pelumas feses.
Konsul kedokter terapi okupasi.
Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi
kebutuhan khusus.

Gangguan komunikasi verbal atau tulis yang berhubungan dengan gangguan

sirkulasi serebral,gangguan neuromuskuler,kehilangan kontrol tonus otot fasial
atau oral dan kelemahan secara umum.
Tujuan :dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah
komunikasi,mampu mengekspresikan perasaanya,mampumenggunakan bahasa isyarat.
Kriteria Hasil:terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi,klien mampu
merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi
Rasionalisasi
Kaji tipe disfungsi ,misalnya klien tidak Membantu menentukan kerusakan pada otak dan
mengerti tentang kata-kata atau masalah menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau
berbicara atau tidak mengerti bahasa seluruh proses komunikasi,klien mungkin mempunyai
sendiri.
masalah dalam mengertikan kata-kata.
Bebaskan afasia dengan disartria.
Dapat menentuka pilihan intervensi sesuai dengan tipe
gangguan.
Lakukan metode percakapan yang baik dan Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor
lengkap,beri kesempatan klien untuk ucapanya,komunikasinya secara tidak sadar.
mengklarifikasikan.
Katakan untuk mengikuti perintah secara Untuk menguji afasia reseptif.
sederhana seperti tutup matamu dan lihat
kepintu.
Perintah klien untuk menyebutkan nama Menguji
afasia
ekspresif,misalnyaklien
dapat
suatu benda yang diperlihatkan .
mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu
menyebutkan namanya.
Perdengarkan bunyi yang sederhana Mengidentifikasi disartria komponen berbicara.
sh...cat
Suruh klien untuk menulis nama atau Menguji ketidakmampuan menulis(agrafia)dan defisit
kalimat pendek bila tidak mampu untuk membaca (alexia) yang juga merupakan bagian dari
menulis suruh klien untuk membaca afasia reseptif dan ekspresif.
kalimat pendek.
Berikan peringatan bahwa klien di ruang Untuk kenyamanan yang berhubungan dengan
ini
mengalami
gangguan
berbica- ketidakmampuan berkomunikasi.
ra.sediakan bel khusus bila perlu.
Pilih metode komunikasi alternatif Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi
misalnya
menulis
pada
papan individu.
tulis,menggambar,dan
mendemonstrasikan,secara visual gerakan
tangan.
Antisipasi dan bantu kebutuhan klien.
Membantu
menurunkan
frustasi
karean
ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi.
Ucapkan langsung kepada klien berbicara Mengguranggi kebingunggan atau kecemasan
pelan dan tenang,gunakan pertanyaan terhadap banyaknya informasi.memajukan stimulasi
dengan jawaban yaatau tidakdan komunikasi ingatan dan kata-kata.
perhatikan respon klien.
Berbicara dengan nada normal dan hindari Klien tidak dipaksa untuk mendengar,tidak

ucapan yang terlalu cepat.berikan waktu

klienuntuk berespon.
Ajarkan pengunjung untuk berkomunikasi
dengan
klien
misalnya
membaca
surat,membicarakan keluarga,
Bicarakan topik-topik tentang keluarga
pekerjaan dan hobi.

menyebabkan klien marah,dan tidak menyebabkan

rasa frustasi.
Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan
komunikasi.

Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan

untuk mempraktikan keterampilan praktis dalam
berkomunikasi
Perhatikan percakapan klien dan hindari Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan
berbicara secara sepihak.
intelektualnya masih baik.
Konsul ke ahli terapi bicara.
Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori
motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi
defisit dan kebutuhan terapi.
Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.
Tujuan :dalam 3x24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.
Kriteria:klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka,mengetahui penyebab dan cara pencegah
luka,tidak ada tand-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi
Rasionalisasi
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM Meningkatkan aliran darah pada semua daerah
dan mobilitas jika mungkin
Ubah posisi tiap 2 jam.
Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
Gunakan bantal air atau pengganjal yang Menghindari tekanan pada daerah yang menonjol.
lunak di bawah daerah yang menonjol.
Lakukan massase pada daerah yang Menghindari kerusakan kapiler.
menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi.
Observasi pada eritema dan kepucatan dan Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan
palpasi pada area sekitar terhadap jaringan.
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
mengubah posisi.
Jaga kebersihan kulit dan seminimal Mempertahankan ketuhan kulit.
mungkin hindari trauma,panas terhadap
kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 1, EGC, Jakarta, 2002

Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 3, EGC, Jakarta, 2002

Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I, EGC, Jakarta, 1997