72

Lampiran 6
Hubungan antara Indeks Masa Tubuh dengan Sindrom Pra-menstruasi pada
Para Siswi di SMA Semen Gresik
Kuesioner
Karakteristik responden
Nomor Urut

Umur

Indeks Masa Tubuh

Berat badan (kg)
Tinggi badan ( m

:
2

):

Sindrom Pra-menstruasi
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda centang pada
pernyataan yang sesuai :
Total Skor

Pernyataan

Ya

Tidak

a. Beberapa hari menjelang menstruasi, biasanya saya

mengalami peningkatan nafsu makan
b. Beberapa hari menjelang menstruasi, saya mudah
tersinggung dan mudah marah
c. Beberapa hari sebelum siklus haid datang, saya
mengalami penurunan mood dan konsentrasi belajar
d. Beberapa hari sebelum menstruasi datang, saya
merasakan sakit di daerah pinggang saya
Pernyataan

Ya

Tidak

73

e. Beberapa hari menjelang menstruasi, biasanya saya

mudah cepat lelah dan lesu
f. Beberapa hari sebelum menstruasi, saya mengalami
depresi
g. Beberapa hari sebelum siklus haid datang, saya
merasakan nyeri pada daerah payudara saya
h. Beberapa hari menjelang menstruasi, saya merasakan
sakit kepala/pusing
i. Beberapa hari menjelang menstruasi, saya merasakan
kram di bawah perut
j. Beberapa hari menjelang menstruasi, saya merasakan
mual
k. Beberapa hari menjelang menstruasi, saya mengalami
muntah
l. Beberapa hari menjelang menstruasi, timbul jerawat
di wajah saya