CASOS CLNICOS

Descripcin y antecedentes
Mujer de 34 aos, con antecedentes familiares de sndrome depresivo en su madre y esquizofrenia
en una hermana. Soltera, nulpara. Vive con sus padres. Trabaja de administrativa en una
empresa.
A los 18 aos, coincidiendo con el comienzo de los estudios universitarios, inicia un cuadro de
anorexia y adelgazamiento secundario, sin patologa orgnica asociada y que es etiquetado un ao
despus de anorexia nerviosa, pasando a ser controlada por diversos psiquiatras y recibiendo
tratamiento psicolgico y psicofrmacos diversos (antidepresivos y benzodiacepinas), con
cumplimiento irregular hasta el momento actual. Durante este tiempo no ha padecido ninguna otra
enfermedad ni trastorno asociado significativo.
En la actualidad pesa 41 kg y tiene una talla de 161 cm. No toma ninguna medicacin desde hace
varios meses y presenta perodos menstruales normales, aunque haba presentado amenorrea de
forma ocasional durante estos aos.

Motivo del ingreso en urgencias y sntomas

Acude al servicio de urgencias de un Hospital terciario por cuadro de aparente alteracin del nivel
de conciencia desde hace tres das: apata, est tumbada en la cama gran parte del da, apenas
contesta con monoslabos o palabras escuetas y presenta desinters hacia el medio exterior.
Adems de esta sintomatologa presenta momentos de agitacin psicomotriz moderada, sin
agresividad pero con tensin psquica evidente, y por las palabras que pronuncia y las res puestas
que da a sus familiares tienen la impresin de que presenta alucinaciones visuales en forma de
personajes desconocidos que le hablan desde las paredes de su habitacin.
Estos episodios son recurrentes y aparentemente autolimitados durante pocas horas, pero durante
estos das se han hecho ms frecuentes y los intervalos entre ellos ya son casi inexistentes. Las
horas de sueo son escasas.
No constan convulsiones.

Exploracin fsica y neurolgica

En el servicio de urgencias la exploracin fsica y neurolgica de la paciente denotan una delgadez
importante generalizada, pero las constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin
arterial y temperatura axilar) son normales y la glicemia capilar normal.
El nivel de conciencia coincide con el referido por sus familiares, y en el momento de su ingreso
resulta difcil asegurar si presenta o no alucinaciones visuales.
La comunicacin con la paciente es prcticamente imposible.
Fija la mirada pero no obedece rdenes ni da respuestas a preguntas sencillas.
La exploracin neurolgica no demuestra ningn dficit motor ni sensitivo de vas largas, los pares
craneales estn normales, sin oftalmopleja, y no existen signos menngeos, mioclonas, temblor ni
signos de liberacin frontal.

La exploracin del resto de aparatos y sistemas tambin es normal, sin signos de deshidratacin.
ECG tambin normal.
No se realiza EEG.

Analtica
La analtica bsica solicitada en el servicio de urgencias demuestra glicemia, ionograma en sangre,
funcin renal y funcin heptica normales.
El hemograma pone de manifiesto una anemia leve (cifra de hemoglobinemia de 10,2 g/dL)
normoctica y normocroma, con recuento de leucocitos y plaquetas normales. No se solicita
calcemia y fosfatemia.
Se realiza una tomografa computarizada craneal (TAC) para descartar un proceso expansivo u
otra patologa causante del cuadro referido, y resulta totalmente normal.
Se administra tiamina endovenosa: 100 mg y se deja colocada una brnula heparinizada por si es
necesaria la administracin de medicacin endovenosa (EV). La investigacin de txicos en sangre
y orina resulta negativa. Sedimento urinario y radiografa simple de trax normales.
Tras la TAC craneal se realiza una puncin lumbar que da salida a un lquido cefalorraqudeo de
composicin (clulas, proteinorraquia y glucorraquia) normal.

Diagnstico y tratamiento
Con el diagnstico de sndrome confusional agudo ingresa en una unidad de pacientes crticos.
A su ingreso en esta unidad se solicita analtica complementaria: calcemia y fosfatemia,
magnesemia, protenas totales y proteinograma, lpidos en sangre y otras determinaciones.
La calcemia, fosforemia y magnesemia son solicitadas con carcter urgente.
La cifra de calcemia, corregida con la leve hipoalbuminemia existente, resulta normal, pero la
fosforemia es extremadamente baja, de 0,1 mmol/L (niveles de referencia: 1, 1,5 mmol/L).
Inmediatamente se pasa a administrar fosfato sdico EV en 4 horas y se realizan nuevos controles
de fosforemia, calcemia, magnesemia.
Existe un mnimo descenso de la cifra de calcemia.
La monitorizacin continuada de la presin arterial, frecuencia cardaca y ECG no demuestra
alteraciones durante la perfusin de fosfato.
Tampoco aparece diarrea.
Tras la administracin del fosfato sdico EV no se observa ningn cambio clnico en la paciente.
La cifra de fosfatemia asciende a 0,4 mmol/dL. Para conseguir una fosforemia de 1,0 mmol/L es
necesaria la nueva administracin por dos veces ms de fosfato EV, con controles ulteri ores de la
fosforemia y calcemia cada vez.

Se tiene conocimiento de una fosfatemia normal a las 18 horas del ingreso en la unidad de
pacientes crticos.
La funcin renal permanece normal y el resto de parmetros tambin, excepto la cifra de
hemoglobinemia que no se modifica.
Durante este tiempo se contina administrando tiamina y lquidos por va parenteral, dado que el
grado de alimentacin oral de la paciente es escaso por falta de colaboracin y para prevencin de
posible insuficiencia renal secundaria a la administracin de fosfato EV.

Evolucin
La paciente persiste en la misma situacin clnica hasta las 48 horas de su ingreso, en que inicia
una mejora evidente: conecta mejor con el medio exterior, comprende las rdenes sencillas, inicia
colaboracin, empieza a ingerir lquidos y dieta pastosa, y no refiere alucinaciones visuales ni
auditivas.
Tambin desaparece la agitacin psicomotriz.
Finalmente, y tras 48 horas ms, la paciente recupera su estado normal de conciencia, no recuerda
las vivencias experimentadas durante el perodo confusional, y es trasladada a una sala de
hospitalizacin convencional para proseguir la convalescencia de su proceso y quedar en
observacin.
Pocos das despus puede volver a su domicilio, acordando control ambulatorio en el servicio de
Medicina Interna y en el de Psiquiatra.
Su estado psquico es el habitual en la paciente.