ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan
cedera dan mungkin di
persulit oleh cedera tambahan pada organ vital
a. Aktifitas dan istirahat
Merasa lemah kaku hilang keseimbangan
Perubahan kesadaran, letargi
Hemiparese
ataksia cara berjalan tidak tegap
masalah dlm keseimbangan
cedera/trauma ortopedi
kehilangan tonus otot
b. Sirkulasi
Perubahan tekanan darah atau normal
Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yg
diselingi bradikardia disritmia
c. Integritas ego
Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Cemas,mudah tersinggung, delirium, agitasi,
bingung, depresi
d. Eliminasi
Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi
e. Makanan/cairan
Mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Muntah,gangguan menelan
f.

Neurosensori

g.

Nyeri/kenyamanan

sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya

lama
Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan nyeri nyeri yg
hebat,merintih

h.

Pernafasan

i.

Keamanan

Trauma baru/trauma karena kecelakaan

Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar

telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung

Gangguan kognitif
Gangguan rentang gerak
Demam

2. Prioritas Keperawatan
a)
Memaksimalkan perfusi cerebral
b)
Mencegah dan meminimalkan komplikasi
c)
Mengoptimalkan fungsi otak
d)
Menyokong proses koping
e)
Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas
berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi
pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.
Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai
dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih,
dan pernafasan dalam batas normal.
Intervensi

Kaji Airway, Breathing, Circulasi

Kaji apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari
kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera

vertebra.
Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada

sekret segera lakukan pengisapan lender

Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas
Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi

dan tinggikan 15 30 derajat.

oksigen sesuai program.
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema
serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak

ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi :

Tinggikan posisi kepala 15 30 derajat dengan posisi midline

untuk menurunkan tekanan vena jugularis.

Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya tekanan

intrakranial:
Bila akan memiringkan klien, harus menghindari adanya tekukan

pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan)

Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver
Ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic,

hindari percakapan yang emosional.

Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan

intrakranial sesuai program.

Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan

karena dapat meningkatkan edema serebral.

Monitor intake dan out put.
Lakukan kateterisasi bila ada indikasi.
Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi

dan pemenuhan nutrisi.

Pada pasien , libatkan keluarga dalam perawatan klien dan jelaskan
hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan

menurunnya kesadaran.
Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan
berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan,
tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit,
buang air besar dan kecil dapat dibantu.
Intervensi

Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum,

mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur,
dan kebersihan perseorangan.

Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.

Perawatan kateter bila terpasang.
Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk

memudahkan BAB.
Libatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan seharihari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan

klien.
4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan
muntah.
Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran
atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab,
integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal.
Intervensi :

Kaji intake dan out put.

Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan

ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine.

Berikan cairan intra vena sesuai program.
5. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak
mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :

Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi

nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau

lambat, berkeringat dingin.

Mengatur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri.
Kurangi rangsangan.
Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.
Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.
6. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau
meningkatnya tekanan intrakranial.
Tujuan : klien terbebas dari injuri.
Intervensi :

Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya

respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil,

aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.

Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam.
Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.
Berikan analgetik sesuai program.