ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PM DENGAN

STOKE NON HEMORAGIK

DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
TANGGAL 8-10DESEMBER 2014

OLEH
NAMA

: NI MADE HOLE YANTI

TINGKAT

: 2.1 REGULER

NIM

: P07120013034

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN DENPASAR
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PM DENGAN

PENYAKIT STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
TANGGAL 8-11 DESEMBER 2014

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 8 Desember 2014 pukul 10.00 WITA di Ruang
Mawar bed No.23 RSUP Sanglah. Pasien masuk rumah sakit tanggal 2 Desember 2014
pukul 14.00 WITA. Data diperoleh melalui sumber data pasien, keluarga pasien, dan
catatan medik No. RM 14069922 yang dilakukan dengan metode wawancara, observasi
dan pemeriksaan fisik.
1. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan

: PM
: Perempuan
: 64 tahun
: Sudah Menikah

Penanggung
: AS
: Laki-laki
: 40 tahun
: Sudah Menikah

Agama

: Hindu

: Hindu

Suku Bangsa
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Sumber Biaya
Diagnosa Medik
Hubungan dengan pasien

: Bali
: Bali
: Indonesia
:Indonesia
: SMP
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Swasta
: Jln. Raya Sesetan No. 161 Denpasar Selatan
: JKBM Denpasar
: SNH
:
: Anak Pasien

2. Alasan Masuk RS
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh separuh tubuh bagian kiri terasa lemah
b. Riwayat penyakit
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada Selasa, 2 Desember 2014
pukul 14.00 Wita diantar oleh keluarganya menggunakan kendaraan
pribadi dengan pelo terjadi mendadak sekitar 1 jam sebelum MRS setelah

datang dari kamar mandi untuk BAB.Suara pelo disertai kelemahan tubuh
bagian kiri.Keluhan ini tidak membaik setelah pasien istirahat. Nyeri
kepala (-), demem (-), kejang (-), trauma kepala (-). Kemudian pasien
dirujuk ke Ruang Mawar untuk di opname. Selama di opname pasien
mendapat terapi :
1) Nacl 0,9% 20 ttm
2) Citicolin 500 mg
Indikasi : gangguan kesadaran disertai keruskan atau cidera serebral,
operasi otak dan infark serebral, mempercepat rehabilitasi tungkai atas
dan bawah pada pasien hemiplagia
Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap citocolin
Cara pemberian : intra oral
Frekuensi pemberian :@8jam
3) Captopril
Indikasi : Pengobatan hipertensi ringan sampai sedang, pengobatan
gagal jantung kongestif
Kontraindikasi : wanita hamil, wanita menyusui
Cara pemberian : intra oral
Frekuensi pemberian: @ 8 jam
4) Acetosal
Indikasi : analgesic (nyeri kepala)
Kontraindikasi : wanita hamil, penyakit maag, gagal ginjal, riwayat
alergi dan asma
Cara pemberian : intra oral
Frekuensi pemberian: @8jam
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Saat pengkajian pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit,
pasien tidak pernah memiliki riwayat di operasi, tidak memiliki alergi

terhadap makanan, obat dan lain lain. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit jantung, hipertensi, DM tipe I/II, kelaianan jiwa maupun epilepsi.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada
yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien dan keluarga pasien
tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, serta kelaianan jiwa .
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal bersama
4. Kebutuhan Bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas
Pada saat pengkajian pasien tidak ada mengeluh sesak. RR = 20x/menit
b. Makan dan Minum
1) Makan
Saat pengkajian pasien sudah makan habis 1porsi dengan pola
makan

3x

sehari.

Sebelum

masuk

rumah

sakit,

pasien

menghabiskan 1 porsi makanan dengan pola makan 3x sehari.

Pasien mempunyai pantangan terhadap makanan yaitu daging
babi.Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan.Di rumah
sakit pasien tidak mendapatkan suplemen gizi. Mual (-), Muntah
(-)
2) Minum
Pasien mengatakan sudah minum 2 gelas habis ( 500 cc).
Sebelum masuk rumah sakit dalam 1 hari pasien menghabiskan
kira-kira 6 gelas ( 1500 cc) air mineral.
c. Eliminasi
1) BAB

Saat pengkajian, pasien mengatakan sebelum dan sesudah MRS

BAB 1x sehari dengan konsistensi padat, warna kuning, darah (-).
2) BAK
Saat pengkajian, pasien mengatakan biasanya kencing 5x sehari.
Setelah MRS bahwa pasien sudah kencing 1x sehari. Urine
berwarna kuning pekat, darah (-).
d. Gerak dan aktivitas
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit
pasien dapat beraktivitas dan bekerja dengan normal, tetapi setelah masuk
rumah sakit pasien tidak dapat beraktivitas dengan normal. Pasien lebih
banyak menghabiskan waktunya berbaring di tempat tidur karena
kondisinya yang lemah dengan skor ADL 12.

ADL
Makan dan minum
Toileting
Mobilisasi dari TT
Berpakaian
Berpindah
Ambulansi

2
v
v
v
v
v
v

KET
0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
dan alat
4 = Tergantung total

e. Istirahat Tidur
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa tidur 8 jam/hari.Setelah masuk
rumah sakit pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pola
tidur.Pasien tidur 7 jam/hari.
f. Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian suhu tubuh pasien 36,50 C
g. Kebersihan diri
Pada saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien biasanya mandi 2x sehari yakni pada pagi dan sore hari, selama di
rumah sakit pasien di lap menggunakan air hangat atau menggunakan tisu
basah pada pagi dan sore hari dibantu oleh keluarganya.
h. Rasa nyaman

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak merasa nyeri. Skala nyeri 0 (010)
i. Rasa Aman
Sebelum MRS pasien selalu merasa aman. Setelah MRS pasien merasa
aman karena selalu ditemani oleh anak dan suaminya
j. Sosialisasi dan komunikasi
Hubungan pasien dengan keluarga, pengunjung lain dan pasien
disampingnya sangat baik. Keluarga selalu memotivasi pasien demi
kesembuhannya.Koping keluarga baik.
k. Prestasi dan produktivitas
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga
mengerti sedikit dengan penyakit yang dideritanya, setelah dijelaskan oleh
dokter dan perawat sebelumnya.
l. Ibadah
Saat pengkajian, pasien mengatakan hanya dapat berdoa di tempat tidur
dan pasien masih percaya akan agamanya serta percaya Tuhan akan
memberi jalan untuk kesembuhannya.
m. Rekreasi
Pasien dan keluarga mengatakan pasien bisa mengobrol dengan anggota
keluarga, pengunjung dan pasien di sebelahnya serta mendengarkan musik
dengan headset.
n. Pengetahuan dan Belajar
Saat pengkajian pasien mengatakan ingin tahu lebih banyak tentang
penyakitnya.
5. Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe)
a. Keadaan umum
1)

Kesadaran umum

: Lemah

2)

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS 15)

3)

Postur tubuh

: Sedang

4)

Kebersihan diri

: Cukup bersih

5)

Turgor kulit

: Elastis

6)

Warna kulit

: Sawo matang

7)

BB

: 60 kg

8)

TB

: 160 cm

9)

IMT

: BB/TB2 = 60/1,62=23,4

b. Gejala Kardinal
1)
2)
3)
4)

Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu tubuh

: 130/80 mmHg
: 84x/menit
: 24x/menit
: 38 C

c. Keadaan Fisik
1)

Kepala

: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak

ada benjolan, warna rambut hitam berisi putih tidak

menyebar secara merata, nyeri tekan(-), kulit kepala
bersih
2)

Mata :bentuk simetris, sklera putih, konjungtiva pucat,

lensa sedikit keruh, pergerakan bola mata normal, pupil
isokhor, anemis /-, refleks pupil +/+, ukuran 3 mm,
isokhor

3)

Hidung

:bentuk simetris, tidak ada pembengkakak,

tidak ada lesi, tidak ada sekret, tepat berada ditengahtengah wajah, kongesti(-).
4)

Telinga

:bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada

pembengkakan, ada nyeri tekan (-), serumen (-), atropi

lidah (-)
5)

Mulut

:bentuk simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir

sedikit kering.
6)

Leher

:pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak ada lesi,

vena jugularis normal.

7)

Thorax

:Inspeksi : gerak dada simetris, tidak ada

kelainan bentuk dada, tidak ada otot bantu pernafasan,

tidak ada lesi.
8)

Abdomen:

Auskutasi : suara napas vesikuler, tidak ada murmur

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, perit tidak

kembung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus 10x/menit

Perkusi : suara timpani

9)

Ekstremitas
Atas : bentuk normal, jari lengkap, terpasang infuse pada tangan
kanan, edema (-), kekuatan otot kiri lemah, kuku bersih.
Bawah : bentuk normal, jari lengkap, edema (-), kekuatan otot kiri,
kuku bersih
333
333

555
555

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan MSCT Scan Kepala irisan axial tanpa kontras
Hasil : saat pemeriksaan tidak tampak tanda tanda perdarahan infark maupun SOL
serebri
2) Kimia Klinik
Parameter
D-Dimer

Hasil
1,40

Satuan
Mg/dL

Nilai Rujukan
<0,5

Remarks
Tinggi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
N
o

Data

DS : Pasien mengeluh nyeri

kepala.Kualitas nyeri seperti
ditindih benda berat dengan
skala 3 (0-10) nyeri
dirasakan di daerah kepala
kanan dan kiri. Nyeri
dirasakan tiba-tiba.
DO : Klien gelisah. Tekanan
Darah: 130/80 mmHg,
Nadi: 84x/menit. Respirasi:
24x/menit. Suhu tubuh:38
C

Standar Normal
-

Masalah keperawatan

Pasien
tidak Gangguan
mengeluh nyeri. jaringan
Skala nyeri 0
Klien
tidak
gelisah
Tekanan
darah=120/80
mmHg
Nadi
=
6080x/menit
Respirasi = 1620x/menit
Suhu tubuh = 3637 C

perfusi

DS:pasien
mengeluh
tidak
mampu
menggerakan
ekstremitas bawah dan
kekuatan otot tubuh bagian
kiri terasa berkurang
DO:pasien hanya berbaring di
tempat tidur, ADL 12,
kekuatan otot kiri 333

2.

DS: Pasien mengatakan sulit

menggerakan
anggota
tubuhnya
DO:pasien hanya berada ditempat
tidur,
tidak
mampu
mobilisasi,
kemerahan
pada anggota badan yang
sering tertekan

Mampu
Gangguan
menggerakan
fisik
ekstremitas bawah
Kekuatan
otot
tubuh bagian kiri
bertambah
Pasien
dapat
miring
kanan,
miring kiri, duduk
dan berdiri
ADL
secara
mandiri (0)
Kekuatan otot kiri
555

mobilitas

Pasien tidak sulit Resiko

gangguan
menggerakan
integritas kulit
anggota badannya
Pasien
dapat
berjalan ke kamar
mandi
Kemerahan (-)

2. Analisa Masalah
Diagnosa 1
P : Gangguan perfusi jaringan
E : gangguan oklusif
S : Pasien mengeluh nyeri kepala.Kualitas nyeri seperti ditindih benda berat
dengan skala 3 (0-10) nyeri dirasakan di daerah kepala kanan dan kiri. Nyeri
dirasakan tiba-tiba. Klien gelisah. Tekanan Darah: 130/80 mmHg, Nadi:
84x/menit. Respirasi: 24x/menit. Suhu tubuh:38 C
Proses terjadinya :

Faktor etiologi stroke akan menyebabkan trombus atau emboli akan terjadi oklusi
sehingga terjadi sumbatan darah ke otak, terjadilah infusiensi darah ke otak dan
hipoksia. Karena kekurangan oksigen maka akan terjadi iskemik dan akhirnya
stroke akan menyebabkan infark serebral sehingga terjadi gangguan perfusi
jaringan.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Pasien akan tambah gelisah serta bisa menyebabkan kematian
Diagnosa 2
P : Gangguan mobilitas fisik
E : hemiparese
S : pasien mengeluh tidak mampu menggerakan ekstremitas bawah serta atas dan
kekuatan otot tubuh bagian kiri terasa berkurang, pasien hanya berbaring di
tempat tidur, ADL 12, kekuatan otot kiri 333
Proses terjadinya :
Faktor etiologi stroke akan menyebabkan trombus atau emboli akan terjadi oklusi
sehingga terjadi sumbatan darah ke otak, terjadilah infusiensi darah ke otak dan
hipoksia. Karena kekurangan oksigen maka akan terjadi iskemik dan akhirnya
stroke. Pada stroke akan terjadi kerusakan neuron salah satunya lobus frontal,
yang menyebabkan gangguan fungsi motorik , disorientasi, keterbatasan rentang
gerak sehingga menimbulkan hambatan mobilitas fisik
Akibat tidak ditanggulangi :
Jika tidak ditangani maka otot pasien akan mengalami atropi dan kelumpuhan
Diagnosa 3
P : Resiko gangguan integritas kulit
E : tirah baring yang lama
S: Pasien hanya berada ditempat tidur, tidak mampu mobilisasi, kemerahan pada
anggota badan yang sering tertekan
Proses terjadinya :
Faktor etiologi stroke akan menyebabkan trombus atau emboli akan terjadi oklusi
sehingga terjadi sumbatan darah ke otak, terjadilah infusiensi darah ke otak dan
hipoksia. Karena kekurangan oksigen maka akan terjadi iskemik dan akhirnya
stroke. Pada stroke akan terjadi kerusakan neuron salah satunya lobus frontal,
yang menyebabkan gangguan fungsi motorik , disorientasi, keterbatasan rentang
gerak. Dalam keadaan seperti ini pasien akan tirah baring dalam waktu yang lama
sehingga terjadi penekanan jaringan setempat ini akan berisiko gangguan
integritas kulit.
Akibat tidak ditanggulangi :
Pasien akan mengalami dekubitus yang lebih parah

C. PERENCANAAN
1. Prioritas Diagnosa
a. Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan oklusif d.d pasien mengeluh nyeri
kepala.Kualitas nyeri seperti ditindih benda berat dengan skala 3 (0-10) nyeri
dirasakan di daerah kepala kanan dan kiri. Nyeri dirasakan tiba-tiba. Klien
gelisah. Tekanan Darah: 130/80 mmHg, Nadi: 84x/menit. Respirasi:
24x/menit. Suhu tubuh:38 C
b. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase d.d pasien mengeluh tidak mampu
menggerakan ekstremitas bawah dan kekuatan otot tubuh bagian kiri terasa
berkurang, pasien hanya berbaring di tempat tidur, ADL 12, kekuatan otot kiri
333
c. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring yang lama d.d Pasien hanya
berada ditempat tidur, tidak mampu mobilisasi, kemerahan pada anggota
badan yang sering tertekan
2. Perencanaan Keperawatan
Tabel renpra pasien PM dengan SNH di Ruang Mawar RSUP Sanglah tanggal 8-10
Desember 2014
Intervensi / Perencanaan Keperawatan
Hari/Tgl
No Jam

No
Dx

Senin,
08
Desember
2014

DiagnosaKep.
Gangguan

perfusi

jaringan

b.d

gangguan oklusif d.d

pasien
nyeri

Pkl 10.05

Kualitas

Wita

seperti

mengeluh
kepala.
nyeri
ditindih

benda berat dengan

skala 3 (0-10) nyeri
dirasakan di daerah
kepala

kanan

dan

Tujuan

&

Intervensi
Rasional
kriteria hasil
Setelah dilakukan 1. Berikan
1. Keluarga
penjelasan
lebih
perawatan 2 x 24
kepada
berpartisipa
jam diharapkan
keluarga
si
dalam
perfusi jaringan
klien tentang
proses
otak
optimal
sebab-sebab
penyembuh
dengan
kriteria
gangguan
an
hasil :
perfusi
2. Aktivitas
jaringan otak
atau
- Pasien tidak
dan
stimulasi
mengeluh
akibatnya
yang
kiontinu
nyeri. Skala 2. Anjurkan
kepada
klien
dapat
nyeri 0
untuk
bed
meningkatk
- Klien tidak
rest
total
an TIK.
gelisah
3. Observasi
3. Mengetahu
- Tekanan

kiri. Nyeri dirasakan

tiba-tiba.

Klien

gelisah.

Tekanan

Darah:

130/80

mmHg,

Nadi:

84x/menit.
Respirasi:
24x/menit.
tubuh:38 C

Suhu

darah=120/8
dan
catat
i
setiap
tanda-tanda
perubahan
0 mmHg
vital
dan
yang terjadi
Nadi = 60kelainan
pada klien
80x/menit
tekanan
secara dini
Respirasi =
intrakranial
dan untuk
16-20x/menit
tiap dua jam
penetapan
Suhu tubuh =
4. Letakkan
tindakan
36- 37 C
posisi kepala
yang tepat
lebih tinggi 4. Menurunka
15-30
dan
n tekanan
dalam posisi
arteri
anatomis.
dengan
5. Anjurkan
meningkatk
klien untuk
an drainase
menghindari
dan
batuk
dan
meningkatk
mengejan
an sirkulasi
berlebihan
atau perfusi
6. Ciptakan
serebral
lingkungan
5. Batuk dan
yang tenang
mengejan
dan
dapat
7. batasi
meningkatk
an tekanan
pengunjung.
intra
kranial dan
8. Berikan
potensial
oksigen
terjadi
sesuai
perdarahan
indikasi
ulang
9. Delegasi
dengan tim 6. Rangsanga
n aktivitas
dokter dalam
yang
pemberian
meningkat
obat
dapat
antikuagulasi
meningkatk
dan
an
antifibrolitik
kenaikan
TIK.
7. Menurunka
n hipoksia
yang
menyebabk
an
vasodilatasi

Senin,
08
Desember
2014

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan

fisik b.d hemiparase perawatan 2 x 24
d.d pasien mengeluh jam
tidak

diharapkan

mampu pasien

menggerakan

beraktivitas

Pkl 10.10

ekstremitas

Wita

dan kekuatan otot dengan

tubuh

bawah secara

bagian

mandiri
kriteria

kiri hasil:

terasa

berkurang,

pasien

hanya

berbaring di tempat
tidur, ADL 12

dapat

Mampu
menggerakan
ekstremitas
bawah
Kekuatan
otot
tubuh
bagian
kiri
bertambah
Pasien dapat
miring kanan,
miring kiri,
duduk
dan

serebral
dan
tekanan
meningkat
atau
terbentukn
ya edema.
8. Memperbai
ki
atau
meningkata
kan aliran
darah
serebral
dan
mencegah
pembekuan
karena
embolus
atau
trombus.
1. Ubah posisi 1. Menurunk
klien tiap 2
an resiko
jam
terjadinny
(terlentang,
a iskemia
miring)
jaringan
2. Lakukan
akibat
gerak pasif
sirkulasi
pada
darah
ekstrimitas
yang jelek
yang sakit
pada
3. Ajarkan
daerah
klien untuk
yang
melakukan
tertekan
latihan
gerak aktif
dan
pasif 2. Gerakan
pasif
pada semua
memberik
ekstrimitas.
an massa,
4. Anjurkan
tonus dan
pasien untuk
kekuatan
membantu
otot serta
pergerakan
memperba
dan latihan
iki fungsi
dengan
jantung
menggunaka
dan
n

berdiri
ADL secara
mandiri

ekstremitas
yang tidak
sakit untuk
menyokong/
menggerakk
an
daerah
tubuh yang
mengalami
kelemahan
5. Tinggikan
tangan dan
kepala
6. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
untuk
latihan fisik
klien

pernapasa
n
3. Otot
volunter
akan
kehilangan
tonus dan
kekuatann
ya
bila
tidak
dilatih
untuk
digerakka
n,
meningkat
kan
sirkulasi
dan
mencegah
kontraktur
4. Dapat
berespons
dengan
baik jika
daerah
yang sakit
tidak
menjadi
lebih
terganggu
dan
memerluk
an
dorongan
serta
latihan
aktif untuk
menyatuka
n kembali
sebagai
bagian
dari
tubuhnya
sendiri.
5. Meningkat

6.

Senin,
08
Desember
2014
Pkl 10.15
Wita

Resiko
gangguan
integritas kulit b.d
tirah baring yang
lama d.d Pasien
hanya
berada
ditempat tidur, tidak
mampu mobilisasi,
kemerahan
pada
anggota badan yang
sering tertekan

Setelah dilakukan
perawatan 2 x 24
jam

diharapkan

nyeri pasien dapat

berkurang

dan

menghilang
dengan

kriteria

hasil:
-

Pasien tidak
sulit
menggerakan
anggota
badannya
Pasien dapat
berjalan ke

1. Anjurkan
untuk
melakukan
latihan
ROM (range
of motion)
dan
mobilisasi
jika
mungkin
2. Rubah
posisi tiap 2
jam.
3. Jaga
kebersihan
kulit
dan
seminimal
mungkin
hindari
trauma,

1.

2.

3.

4.

kan aliran
balik vena
dan
mencegah
edema
Program
yang
khusus
dapat
dikemban
gkan
untuk
menemuka
n
kebutuhan
yang
berarti/me
njaga
kekuranga
n tersebut
dalam
keseimban
gan,
koordinasi
dan
kekuatan
Meningkat
kan aliran
darah
kesemua
daerah.
Menghind
ari
tekanan
dan
meningkat
kan aliran
darah
Memperta
hankan
keutuhan
kulit
Menghind
ari
tekanan
yang

kamar mandi
Dekubitus (-)

panas
terhadap
kulit
4. Gunakan
bantal
air
atau
pengganjal
yang lunak
di
bawah
daerahdaerah yang
menonjol
5. Lakukan
masase pada
daerah yang
menonjol
yang baru
mengalami
tekanan
pada waktu
berubah
posisi
6. Observasi
terhadap
eritema dan
kepucatan
dan palpasi
area sekitar
terhadap
kehangatan
dan
pelunakan
jaringan tiap
merubah
posisi

berlebih
pada
daerah
yang
menonjol.
5. Menghind
ari
kerusakankerusakan
kapilerkapiler.
6. Hangat
dan
pelunakan
adalah
tanda
kerusakan
jaringan.

D. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
Catatan Keperawatan pada pasien PM dengan SNH di Ruang Mawar RSUP Sanglah
tanggal 8-10 Desember 2014
No
1

Hari/tanggal/ja
m
Senin,
8 Desember 2014
Pukul 10.20

No
Dx
1

Implementasi

EvaluasiFormatif

Mengobservasi dan catat pasien

mengeluh
tanda-tanda
vital
dan
nyeri
kelainan
tekanan
intrakranial tiap dua jam
kepala.Kualitas
nyeri

seperti

ditindih benda berat

dengan skala 3 (010) nyeri dirasakan
di

daerah

kanan
Nyeri

dan

kepala
kiri.

dirasakan

tiba-tiba.

Klien

gelisah.
TD: 130/80 mmHg,
Nadi:

84x/menit.

RR:

24x/menit.

Suhu:38 C

Paraf

Pukul 10.30 Wita

2
3

Merubah posisi klien tiap 2

jam (terlentang, miring)

Pasien

mengeluh

badannya

lemas,

pasien

mika

dibantu

oleh

perawat

dan

keluarga
Pukul 10.35 Wita

Mengobservasi terhadap Bagian punggung

eritema dan kepucatan dan
pasien
hangat,
palpasi
area
sekitar
terhadap kehangatan dan lunak, kepucatan(+)
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi

Pukul 10.40

Melakukan masase pada Pasien kooperatif,

daerah yang menonjol
pasien merasa lebih
yang baru mengalami
tekanan
pada
waktu nyaman.
berubah posisi
Ekstremitas bawah
teraba dingin

Pukul 11.00

Menjaga kebersihan kulit

dan seminimal mungkin
hindari trauma, panas
terhadap kulit dengan
memberi
lotion
atau
minyak

Pasien

kooperatif.

Pasien

mengeluh

tidak

suka

bau

minyak

zaitun

sehingga

diganti

dengan lotion
Pukul 11.30 Wita

menggunakan bantal air Pasien

merasa
atau pengganjal yang lunak
kurang nyaman jika
di bawah daerah-daerah
yang menonjol
bantal ditaruh di
kaki,

sehingga

diganti

dengan

guling kecil
Pukul 12.00 Wita

mengbservasi dan
tanda-tanda
vital

catat TD: 130/80 mmHg,

dan

kelainan
tekanan Nadi:
intrakranial tiap dua jam
RR:

84x/menit.
24x/menit.

Suhu:38 C

Pukul 12.30 Wita

2
3

mengubah posisi klien tiap Pasien

2 jam (terlentang, miring)
mampu

tidak
terlentang

sendiri.

Pasien

dibantu

oleh

keluarga

dan

perawat
Pukul 12.30 Wita

Mengobservasi terhadap Bagian punggung

eritema dan kepucatan dan
pasien
hangat,
palpasi
area
sekitar
terhadap kehangatan dan lunak, kepucatan(+)
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi

Pukul 13.00 Wita

Menggunakan bantal air Pasien kooperatif,

atau pengganjal yang lunak
pasien merasa lebih
di bawah daerah-daerah
yang menonjol
nyaman

Pukul 13.30 Wita

Berikan penjelasan kepada Pasien dan keluarga

keluarga klien tentang
mengrti
dengan
sebab-sebab
gangguan
perfusi jaringan otak dan penjelasan perawat
akibatnya

Pukul 14.00 Wita

Menganjurkan
kepada Pasien kooperatif.
klien untuk bed rest total
Pasien BAB dan
BAK diatas tempat
tidur menggunakan
pispot dibantu oleh
keluarga
perawat

dan

Pukul 14.10 Wita

Menganjurkan klien untuk Pasien kooperatif

menghindari batuk dan
dan keluarga pasien
mengejan berlebihan
bertanya rasional
dari

tindakan

tersebut

setelah

dijelaskan keluarga
pasien mengerti
Pukul 14.30

Meletakkan posisi kepala Pasien merasa lebih

lebih tinggi 15-30 dan
nyaman
dalam posisi anatomis.

Pukul 14.40

Memberikan
sesuai indikasi

oksigen Pasien

terpasang

kasal canul pada

hidung dengan O2 3
lpm

Pukul 15.00 Wita

Melakukan gerak pasif Pasien

mengeluh
pada ekstrimitas yang sakit
kakinya sakit

Pukul 15.30 Wita

Mengajarkan klien untuk Pasien

melakukan latihan gerak gerak

melakukan
aktif

pada

aktif dan pasif pada semua tubuh bagian kanan

ekstrimitas

saja.

Sedangkan

tubuh bagian kiri

dilakukan

secara

pasif
Pukul 16.00 Wita

2
3

Meninggikan tangan dan Pasien

bertanya
kepala
rasionalnya,
dan
pasien

kooperatif

setelah
mendengarkan
penjelasan perawat

Pukul 16.30 Wita

Melakukan
delegasi Pasien
dengan tim dokter dalam
mendapatkan terapi
pemberian
obat
antikuagulasi
dan acetosal, captopril,
antifibrolitik
dan citicolin intra
oral

Pukul 17.00 Wita

Mengobservasi dan catat TD: 130/80 mmHg,

tanda-tanda
vital
dan
Nadi:
84x/menit.
kelainan
tekanan
intrakranial tiap dua jam
RR:
24x/menit.
Suhu:38 C

Pukul 18.00 Wita

2
3

Merubah posisi klien tiap 2

jam (terlentang, miring)

Pasien

miki

dibantu

oleh

perawat

dan

keluarga

Pukul 18.10 Wita

Mengobservasi terhadap Bagian punggung

eritema dan kepucatan dan
pasien
hangat,
palpasi
area
sekitar
terhadap kehangatan dan lunak, kepucatan(+)
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi

Pukul 18.30

Menggunakan bantal air Pasien

menolak
atau pengganjal yang lunak
menggunakan
di bawah daerah-daerah
yang menonjol
guling karena lama
kelamaan
sakit

terasa
sehingga

diganti bantal yang

tipis
Pukul 19.00

Melakukan masase pada Pasien merasa lebih

daerah yang menonjol
nyaman
yang baru mengalami

tekanan
pada
berubah posisi
Pukul 19.30 Wita

waktu

Menciptakan lingkungan Pasien dan keluarga

yang tenang dan
pasien kooperatif.
batasi pengunjung.
Penunggu pasien 1
orang

dan

pengunjung pasien
2 orang
2

Selasa,
2 Desember 2014
Pukul 08.00

Mengobservasi dan catat

tanda-tanda vital dan
kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam

TD: 130/80 mmHg,

Nadi:80x/menit.
RR:22x/menit.
Suhu:37,5 C

Pukul 08.30

Memberikan
sesuai indikasi

oksigen Pasien

terpasang

kasal canul pada

hidung dengan O2 3
lpm

Pukul 09.00 Wita

Melakukan

kolaborasi Fisioterapi

dengan

fisioterapi menganjurkan

ahli

untuk latihan fisik klien

untuk mika miki,

dan latihan ROM

Pukul 09.30 Wita

Pukul 10.00 Wita

Menjaga kebersihan kulit

dan seminimal mungkin
hindari trauma, panas
terhadap kulit dengan
memberi
lotion
atau
minyak

Pasien

menolak

Mengobservasi dan catat

tanda-tanda vital dan
kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam

TD: 130/80 mmHg,

dimandikan, pasien
hanya di lap dan
diberi lotion

Nadi:80x/menit.
RR:22x/menit.

Suhu:37,5 C

Pukul 10.10 Wita

Merubah posisi klien tiap 2 Pasien

jam (terlentang, miring)
dibantu

mika

perawat

dan

oleh

keluarga sebagian
Pukul 10.30 Wita

Mengobservasi terhadap
eritema dan kepucatan dan
palpasi
area
sekitar
terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi

Suhu

di

sekitar

punggung

pasien

sama dengan suhu

tubuh,

jaringan

tidak

selunak

kemarin. Pucat (+)

Pukul 11.00 Wita

Melakukan masase pada Pasien merasa lebih

daerah yang menonjol
nyaman
yang baru mengalami
tekanan
pada
waktu
berubah posisi

Pukul 11.00 Wita

Mengguunakan bantal air

atau pengganjal yang lunak
di bawah daerah-daerah
yang menonjol
Mengobservasi dan catat
tanda-tanda vital dan
kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam

Pukul 12.00 Wita

Pasien merasa lebih

nyaman, nyeri (-)
TD: 130/80 mmHg,
Nadi:80x/menit.
RR:22x/menit.
Suhu:37,5 C

Pukul 12.05

Melakukan delegasi
dengan tim dokter dalam
pemberian obat
antikuagulasi dan
antifibrolitik

Pasien
mendapatkan terapi
acetosal, captopril,
dan citicolin intra
oral

Pukul 12.10 Wita

2
3

Merubah posisi klien tiap 2

jam (terlentang, miring)

Pasien

miki

dibantu

oleh

perawat

dan

keluarga

Pukul 12.30 Wita

Mengobservasi terhadap Bagian punggung

eritema dan kepucatan dan
pasien
hangat,
palpasi
area
sekitar
terhadap kehangatan dan lunak, kepucatan(+)
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi

Pukul 12.40

Mengunakan bantal air Pasien

menolak
atau pengganjal yang lunak
menggunakan
di bawah daerah-daerah
yang menonjol
guling karena lama
kelamaan
sakit

terasa
sehingga

diganti bantal yang

tipis
Pukul 13.00

melakukan masase pada Pasien merasa lebih

daerah yang menonjol
nyaman
yang baru mengalami
tekanan
pada
waktu
berubah posisi

Pukul 14.00 Wita

Mengobservasi dan catat

tanda-tanda vital dan
kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam

TD: 130/80 mmHg,

Nadi:80x/menit.
RR:22x/menit.
Suhu:37,5 C

Pukul 15.00 Wita

2,3

Merubah posisi klien tiap 2 Pasien terlentang

jam (terlentang, miring)
secara mandiri

Pukul 15.30 Wita

Mengobservasi terhadap Suhu kulit disekitas

eritema dan kepucatan dan
punggung normal,
palpasi
area
sekitar
terhadap kehangatan dan lunak (-), pucat (-)
pelunakan jaringan tiap
merubah posisi

Pukul 16.00 Wita

melakukan masase pada Pasien merasa lebih

daerah yang menonjol
nyaman, nyeri (-)
yang baru mengalami
tekanan
pada
waktu
berubah posisi

Pukul 16.30 Wita

Mengobservasi dan catat

tanda-tanda vital dan
kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam

TD: 130/80 mmHg,

Nadi:80x/menit.
RR:22x/menit.
Suhu:37,5 C

Pukul 17.00 wita

Melakukan
delegasi Pasien
dengan tim dokter dalam
mendapatkan terapi
pemberian
obat
antikuagulasi
dan acetosal, captopril,
antifibrolitik
dan citicolin intra
oral

Pukul 18.00 Wita

Menganjurkan
untuk Pasien
hanya
melakukan latihan ROM
mampu ROM pasif,
(range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin
mobilisasi (-)

Pukul 19.30 Wita

Menciptakan lingkungan Pasien dan keluarga

yang tenang dan batasi
pasien kooperatif.
pengunjung.
Penunggu pasien 1
orang

dan

pengunjung pasien
2 orang
3

Rabu,

Mengobservasi dan catat TD: 120/80 mmHg,

tanda-tanda
vital
dan

10 Desember 2014
Pukul 08.00

kelainan
tekanan Nadi:78x/menit.
intrakranial tiap dua jam
RR:20x/menit.
Suhu:36,5 C

Pukul 09.00 Wita

Pukul 10.00 Wita

2,3

Melakukan

kolaborasi Waktu untuk ROM

dengan

fisioterapi ditingkatkan

ahli

untuk latihan fisik klien

menganjurkan
untuk Pasien
mampu
melakukan latihan ROM
melakukan ROM
(range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin
aktif
sebagian,
mobilisasi (-)

E. EVALUASI
Hari/tanggal/ja
No

Diagnosa Kep.

Evaluasi Sumatif

Paraf

Rabu,
10

Gangguan
Desember

2014
Pukul 10.05 Wita

perfusi S: Pasien tidak mengeluh nyeri.

jaringan b.d gangguan

oklusif

d.d

mengeluh

pasien
nyeri

kepala. Kualitas nyeri

seperti ditindih benda
berat dengan skala 3

Skala nyeri 0 (0-10)

O: Pasien tampak tidak gelisah
lagi, TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 78x/menit, RR :
20x/menit, Suhu : 36,5o C

(0-10) nyeri dirasakan A : Tujuan tercapai

di

daerah

kepala

kanan dan kiri. Nyeri

dirasakan
Klien
Tekanan

tiba-tiba.
gelisah.
Darah:

130/80 mmHg, Nadi:

84x/menit. Respirasi:
24x/menit.
tubuh:38 C

Suhu

P : Pertahankan kondisi pasien

dengan mengobservasi tanda
tanda vital setiap 2 jam

1.

Rabu,
10

Gangguan
Desember

2014
Pukul 10.10 Wita

mobilitas S : Pasien mengatakan otot

fisik b.d hemiparase

bagian

d.d pasien mengeluh

digerakkan sebagian dan

tidak

mampu

mampu

menggerakan
kekuatan otot tubuh
kiri

berkurang,
hanya

dapat

mengangkat

ektremitas bawah

ekstremitas bawah dan

bagian

kiri

O : Pasien mampu mika, miki,

terlentang secara mandiri,

terasa

BAB dan BAK masih

pasien

berbaring

dibantu

di

oleh

keluarga.

ADL 4

tempat tidur, ADL 12,

kekuatan otot kiri 333

A : Tujuan tercapai sebagian

P :

Lanjutkan intervensi no 4
dan no.6

Rabu,

Resiko
gangguan
integritas kulit b.d
10
Desember tirah baring yang lama
d.d Pasien hanya
2014
berada ditempat tidur,
mampu
Pukul 10.00 Wita tidak
mobilisasi, kemerahan
(dekubitus)
pada
anggota badan yang
sering tertekan

S : Pasien mengatakan sudah

bisa mika miki
O : Pucat (-), lunak (-)
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien
dengan melibatkan keluarga
dan perubahan posisi setiap
2 jam

Mengetahui

Denpasar, 1 Desember 2014

Pembimbing Praktik

Mahasiswa

Ns Gd Suarta Putra M. S. Kep

Ni Made Hole Yanti

NIP.19660106198031001

NIM. P07120013034

Mengetahui
Pembimbing Akademik

)
NIP.