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VOLUMEN XX
NMERO 1
ENE-FEB 2016
CURSO VI
Sumario
Editorial
Sndrome de desgaste profesional
M.I. Hidalgo Vicario
Bronquitis y bronquiolitis
J. Prez Sanz
7
16
28
38
51
62
63
NEUMOLOGA I
J. Fleta Zaragozano
Noticias
64
65
Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Subdirectores Ejecutivos
Jefe de Redaccin
Dr. J. de la Flor i Br
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Tesorero
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Dr. C. Coronel Rodrguez
Pediatra Social
Dr. J. Garca Prez
Simulacin
Dr. L. Snchez Santos
En portada
La bronquitis es la inflamacin de la trquea,
bronquios y bronquiolos. La bronquiolitis es una
inflamacin de la va area pequea que tiene
lugar en lactantes y que cursa con dificultad
respiratoria acompaada de crepitantes y/o
sibilancias. En ambas la causa ms frecuente es
viral. Para investigacin, la bronquiolitis se define
tpicamente como el primer episodio de sibilancias
en menores de 2 aos que presenta exploracin
fsica compatible con infeccin de va respiratoria
baja sin otra explicacin para las sibilancias.
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Dra. M.I. Hidalgo Vicario
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Tcnicas Diagnsticas en A.P.
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Vacunas
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Pediatra Integral
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Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
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PEDIATRA INTEGRAL publica artculos en
castellano que cubren revisiones clnicas y
experimentales en el campo de la Pediatra,
incluyendo aspectos bioqumicos, fisiolgicos y
preventivos. Acepta contribuciones de todo el
mundo bajo la condicin de haber sido solicitadas
por el Comit Ejecutivo de la revista y de no haber
sido publicadas previamente ni enviadas a otra
revista para consideracin. PEDIATRA INTEGRAL
acepta artculos de revisin (bajo la forma de
estado del arte o tpicos de importancia clnica
que repasan la bibliografa internacional ms
relevante), comunicaciones cortas (incluidas en la
seccin de informacin) y cartas al director (como
frum para comentarios y discusiones acerca de
la lnea editorial de la publicacin).
PEDIATRA INTEGRAL publica 10 nmeros al ao,
y cada volumen se complementa con dos
suplementos del programa integrado (casos
clnicos, preguntas y respuestas comentadas) y un
nmero extraordinario con las actividades
cientficas del Congreso Anual de la SEPEAP.
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Pediatra Integral
Official publication of the Spanish Society of Community Pediatrics and Primary Care
VOLUME XX
NUMBER 1
JAN-FEB 2016
COURSE VI
Summary
Editorial
Burnout syndrome
M.I. Hidalgo Vicario
7
16
28
38
51
62
63
PNEUMOLOGY I
J. Fleta Zaragozano
News
64
65
Editorial
Sndrome de desgaste profesional
editorial
En Atencin Primaria, la consulta peditrica se caracteriza por continuas interrupciones y reorganizaciones como la
asistencia no programada urgente, lo cual conlleva una falta
de control sobre el contenido y la planificacin del trabajo.
Adems hay una excesiva presin asistencial, han aumentado de forma muy significativa las tareas burocrticas, as
como la adaptacin de las consultas a las nuevas tecnologas
de la informacin. Los pediatras son los profesionales que
tienen el salario ms bajo dentro del sistema de salud, los
propios compaeros les reconocen menos, se les ve como
mdicos de segunda clase (menos publicaciones frente a
los subespecialistas). Se asocian otras dificultades como la
falta de suplentes para ir a cursos, congresos o durante los
periodos vacacionales, en el caso de que se acuda, el trabajo
repercute en el resto de compaeros, adems de los recortes
econmicos del sistema sanitario entre otros. Todos estos
aspectos condicionan la vulnerabilidad del pediatra al SDP.
El instrumento ms utilizado en el mundo para evaluar
la prevalencia del SDP es el Maslach Burnout Inventory
(MBI) que ha permitido realizar estudios en diferentes pases y comparar los resultados.
En nuestro pas, la prevalencia del SDP, de grado medio,
es muy variable segn la poblacin estudiada. As, en pediatras intensivistas, se han obtenido cifras del 56%, en el personal de Atencin Primaria entre el 20 y 40% segn los
diferentes estudios y del personal peditrico hospitalario un
20%(2). A nivel mundial, el SDP afecta en general a uno de
cada dos mdicos. La situacin ha empeorado en los ltimos
aos, as lo confirma el estudio realizado en 2015(3) por Shanafelt et al., donde encuentran que el SDP y la satisfaccin
con la conciliacin de la vida familiar en los mdicos estadounidenses empeor entre 2011-2014, y ms de la mitad presentaban SDP. Las cifras de SDP en los pediatras generales
subieron en ese periodo del 35,3% al 46,3%. El porcentaje
ms alto lo presentaban los mdicos de urgencias, urologa,
rehabilitacin, medicina de familia y radiologa.
En otro reciente estudio en enero de 2016(4), el porcentaje de SDP se elev en el ltimo ao del 45,5% al 54,4%.
Las causas que ms estrs producan en los profesionales
eran las tareas burocrticas, trabajar muchas horas, aumento
del uso del ordenador, mantener el nivel de conocimientos/
acreditacin, y el riesgo de mala praxis. Las mujeres expresaban ms SDP (55% frente al 46% de los varones). Un alto
porcentaje de profesionales, los que ms contacto tenan
con los pacientes, manifestaban sentimientos de rechazo
hacia estos. Los desencadenantes del rechazo eran: problemas emocionales, del peso (obesidad), abuso de drogas, los
simuladores, la falta de cumplimiento con el tratamiento, y
la enfermedad crnica.
Las repercusiones del SDP son personales y laborales
siendo difcil diferenciar entre las manifestaciones clnicas
y las consecuencias. Se repercute la calidad asistencial a los
pacientes, que presentan una evolucin clnica menos positiva,
as como una menor satisfaccin con la atencin recibida. Ade6
PEDIATRA INTEGRAL
Bibliografa
1. Maslach C, Jackson SE. The Maslach Burnout Inventory. Manual
Research Edition. University of California. Palo Alto: Consulting
Psychologist Press; 1986.
2. Lpez Franco M, Rodrguez Nez A, Fernndez Sanmartn M,
Marcos Alonso S, Martinn Torres F y Martinn Snchez JM. Sndrome de desgaste profesional en el personal asistencial peditrico.
An Pediatr (Barc). 2005; 62: 248-51.
3. Shanafelt TD, Hasam O, Dyrbye LN, Sinsky C, Satele D, Sloan
J, West CP. Changes in Burnout and Satisfaction With Work-Life
Balance in Physicians and the General US Working Population
Between 2011 and 2014. Mayo Clin Proc. 2015; 90: 1600-13.
4. Carol Peckham.Bias and Burnout: Evil Twins.Medscape;2016.
Resumen
Abstract
Introduccin
Etiopatogenia de la tos
La tos es un ref lejo f isiolgico
complejo, que provoca la salida de
aire a gran velocidad y presin para
liberar partculas, secreciones o broncoespasmo en las vas areas, y proteger al sistema respiratorio de agentes
qumicos, infecciosos, mecnicos o trmicos. Se produce mediante un reflejo
localizado a nivel del IV ventrculo que
puede ser activado desde: la laringe, la
bifurcacin traqueal, los bronquios y la
pleura. Son zonas reflectgenas secundarias: la nasofaringe, el conducto
auditivo y el mediastino. Es un mecanismo defensivo, pero tambin puede
ser la primera alerta de una enfermedad potencialmente grave de las vas
PEDIATRA INTEGRAL
Evaluacin de la tos en
Pediatra de Atencin
Primaria
Describimos los datos clnicos ms
sugestivos y proponemos un protocolo diagnstico para llegar al diagnstico etiolgico
de la tos persistente en Atencin Primaria.
PEDIATRA INTEGRAL
resuelve entre una y tres semanas despus de una infeccin de vas altas en
la mayora de los nios, pero que un
10% de ellos contina tosiendo hasta
25 das despus. Por este motivo, las
guas peditricas americana y australiana-neozelandesa definen la tos persistente en menores de catorce aos,
como aquella que dura ms de cuatro
semanas. Hablaremos de paciente con
tos recurrente en aquel cuyos episodios tienen una frecuencia superior a la
esperada para su edad, y una duracin
superior a las dos semanas en ausencia
de infeccin respiratoria(3-5).
La gua britnica(6), teniendo en
cuenta el 10% de episodios de tos que
en Pediatra, se prolongan o se solapan, propone hablar de tos crnica a
partir de las 8 semanas de evolucin.
La recomendacin sera establecer un
periodo de observacin vigilante entre
las 4 y las 8 semanas, al que definiramos como de tos aguda prolongada,
en aquel nio por lo dems sano, cuya
tos va mejorando y al que se habr solicitado una radiografa de trax que es
normal.
La prevalencia de tos crnica es
alta, cifrndose en poblacin peditrica
entre el 5-10%.
Se desconoce si los estmulos primarios para la tos crnica son idnticos
a los de la tos aguda; probablemente, el
hecho de que en la mayora de los nios
la tos se resuelva y en algunos persista
es tanto por factores microbiolgicos
como por factores propios del husped.
Desde el punto de vista etiolgico,
la tos crnica la clasificaremos en tres
grupos (Fig. 1):
1. Tos normal o esperada: se
conoce la causa, no requiere otros
estudios.
2. Tos crnica especfica: existe
una historia clnica, signos y sntomas
que sugieren un diagnstico especfico
al que orientaremos las exploraciones
complementarias. En este grupo entran
los diagnsticos de: asma, sinusitis,
tosferina, bronquiectasias, sndromes
aspirativos, anomalas congnitas y
fibrosis qustica, entre otras.
3. Tos crnica inespecfica: recogera los cuadros que cursan con tos
predominantemente seca, en ausencia de signos o sntomas que sugieran
patologa en un nio que se encuentra
Aproximacin diagnstica
de la tos crnica
(ver Algoritmo al final del artculo)
Tabla II. Historia clnica y exploracin fsica de un nio con tos persistente en la
consulta de Atencin Primaria
Historia clnica
- Caractersticas de la tos: preguntaremos sobre el debut, tono, si es emetizante,
productiva, con hemoptisis. Si tiene predominio nocturno, si se acompaa de
sibilantes, dificultad respiratoria o dolor, si aumenta con el ejercicio, con la
ingesta. Repasar siempre la existencia de un antecedente de atragantamiento
- Buscar antecedentes personales o familiares de atopia
- Descartar una enfermedad de base (cardiopata, fibrosis qustica,
bronquiectasias, inmunodeficiencias, neurolgicas)
- Interrogar sobre cul es el estado vacunal del nio y la ingesta de frmacos
(inhibidores de la angiotensina) o drogas ilegales
Examen fsico
- Inspeccin: peso y talla correctos. Medir la frecuencia respiratoria, presencia de
tiraje, aleteo nasal, cianosis, estridor, estornudos, rinorrea, dedos en palillo de
tambor
- Auscultacin cardiaca y respiratoria
- Palpacin abdominal
- Otoscopia (impactacin de cerumen o alteraciones de la rama auricular del vago
post ciruga son raras causas descritas de tos persistente)
- Visualizacin de la faringe
Tos aguda
prolongada
4 a 8 semanas
Tos normal
o esperada
Tos crnica
inespecfica
Tos
crnica
especfica
PEDIATRA INTEGRAL
Secuencia diagnstica en
la tos cronica pediatrica
(TablaIII)
Primera fase
alimentarios y aadiendo la
alternaria y la cucaracha. Es
de eleccin en escolares y
adolescentes.
- Test de diagnstico rpido para
infecciones de vas respiratorias,
son test normalmente cualitativos que nos darn un resultado positivo o negativo para:
adenovirus respiratorio, virus
sincitial respiratorio y virus de
la influenza A y B(17).
Estudio de funcionalismo pulmonar(18):
- Espirometra y prueba de broncodilatacin. Debe practicarse
en todos los nios mayores de
6 aos. Es la prueba funcional respiratoria bsica para el
diagnstico de asma. Aunque
su normalidad no la descarta,
si es repetidamente normal
en presencia de tos, hay que
replantearse el diagnstico de
tos equivalente a asma.
- Test de broncodilatacin: ser
positivo si el FEV1 aumenta un
9% sobre el basal, quince minutos despus de administrar 400
g de salbutamol inhalado con
mdi y cmara espaciadora. Si
es positivo, demostrar la presencia de broncoespasmo, aun
en presencia de auscultacin
normal.
- Prueba de ejercicio: no precisa
de grandes utillajes, pero s de
tiempo y de medidas para el
tratamiento de la crisis de asma
que podemos inducir. Se ha de
hacer una espirometra en reposo (debe ser normal y comprobarse que el paciente no haya
tomado frmacos inhalados en
las 12 horas previas). Despus
de 6-8 minutos de ejercicio (ca-
11
Tratamiento de la tos
Revisin de las medidas generales, tratamientos sintomticos y especficos para
la tos aguda prolongada o crnica.
12
Medidas generales
PEDIATRA INTEGRAL
la tos molesta y la mejora de la calidad del sueo del nio; sin embargo,
no fue mejor que ningn tratamiento
para mejorar la calidad del sueo de
los padres. No hubo diferencias significativas entre la miel y el dextrometorfano ni el dextrometorfano y ningn
tratamiento para todos los resultados.
Recordemos que la miel no debemos
utilizarla por debajo del ao por el
riesgo de botulismo. La popular inhalacin de cebolla, que al parecer solo
se utiliza en Espaa, no tiene ningn
estudio cientfico que la avale.
Tratamiento farmacolgico para la
tos crnica inespecfica
de dos episodios anuales de tos productiva, debe iniciarse un estudio buscando patologa de base.
En los nios, la tos es un sntoma
de numerosas enfermedades respiratorias o no. Se requiere prudencia y una
buena historia clnica y exploracin
fsica antes de catalogar a un nio de
afecto de una tos crnica y comenzar
todo el estudio etiolgico. Se precisan
estudios especficamente peditricos
actualizados para la evaluacin de la
tos persistente.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.*
2.*
3.***
4.***
5.**
6.***
7.
8.***
9.**
Praena-Crespo M, Calln-Blecua M.
Tos crnica. An Pediatr Contin. 2010;
8: 1-9.
PEDIATRA INTEGRAL
13
13.
14.
Lupiani Castellanos MP, Grande Tejada AM, Dapena Archiles M, Ares lvarez J. Grupo de Patologa Infecciosa
de la Asociacin Espaola de Pediatra
de Atencin Primaria. Tosferina en
qu punto nos encontramos? Octubre
2014. Disponible en: http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologiainfecciosa/contenido/documentos.
Ha r nden A , Gra nt C, Ha r r ison
T:Whooping cough in school aged
children with persistent cough: a pros
pective cohort study in primary care.
BMJ.2006; 33: 174-7.
Wang K, Chalker V, Bermingham
A:Mycoplasma pneumonia and Res
piratory virus infections in children
with persistent cough in England. A
Retrospective analysis. Pediatr Infect
Dis J.2011;30: 1047-105.
15.
17.**
Bibliografa recomendada
-
Caso clnico
Ana es una nia de 13 aos que presenta una tos que se inici en unos campamentos de verano. La familia comenta
que la tos ha ido en aumento durante las vacaciones. Han consultado en distintos centros de salud y ha recibido distintos
antitusgenos y antihistamnicos sin obtener un diagnstico concreto. Ha mejorado poco. Refiere 48 horas de fiebre, no
termometrada, al inicio del cuadro. En los informes de urgencias, la auscultacin es siempre normal.
La tos es seca, da y noche y, ocasionalmente, la hace vomitar. Su hermana de 6 aos lleva tambin dos semanas con tos.
Como antecedentes presenta una dermatitis atpica moderada.
14
PEDIATRA INTEGRAL
Radiografa de trax
Espirometra basal
Normal
Anormal
Lactantes: anomalias
congnitas, inmunodeficiencias,
infecciones, Sdr aspirativos,
RGE, fibrosis qustica,
discinesia ciliar primaria
Historia clnica
Exploracin, signos de alarma
Hay patologa subyacente?
Tos
secundaria?
Tos aguda
prolongada:
valorar, esperar
en nio sano
que va
mejorando
Tratamiento especfico
Tos secundaria
Mejora
Curacin
Exploraciones normales,
Persiste la tos
Tos inespecfica
En cualquier momento
Revalorar historia
Derivar o consultar con especialista
PEDIATRA INTEGRAL
15
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
PEDIATRA INTEGRAL
b.
c.
d.
e.
Caso clinico
Resumen
Abstract
Palabras clave: Infecciones vricas respiratorias; Bronquiolitis; Virus sincitial respiratorio; Gripe; Pediatra.
Key words: Viral respiratory infections; Bronchiolitis; Respiratory syncytial virus; Influenza; Children.
Pediatr Integral 2016; XX (1): 1627
Introduccin
16
PEDIATRA INTEGRAL
Infecciones causadas
por el virus respiratorio
sincitial(1,2)
El VRS constituye la causa ms importante de infecciones de las vas respiratorias bajas en lactantes y nios menores
de 2-3 aos.
El VRS es un virus RNA que pertenece al gnero Pneumovirus, dentro de la familia Paramyxoviridae.
El genoma se halla en el interior de
una cpside helicoidal que est rodeada
por una cubierta lipdica que contiene
dos glucoprotenas que son esenciales
para que el VRS infecte las clulas.
Una de ellas, denominada protena
G, se encarga de la adhesin del virus
a las clulas, mientras que la otra,
denominada protena de fusin (F), es
responsable de la entrada del virus en
las clulas del husped, fusionando la
cubierta lipdica de los virus con las
de estas; adems, determina la fusin
de las clulas del husped entre s, lo
que da origen a los sincitios. Ambas
protenas inducen el desarrollo de anticuerpos neutralizantes. Hay variaciones antignicas entre cepas de VRS y
17
PEDIATRA INTEGRAL
19
Es bsicamente clnico. Las pruebas de deteccin de antgenos en nasofaringe permiten un diagnstico rpido
con sensibilidad variable (desde un
30% a ms del 70%), segn la tcnica
empleada y excelente especificidad. En
los ltimos aos, y muy especialmente
a partir de la pandemia del 2009, se
han desarrollado tcnicas de deteccin
de cidos nucleicos mediante reaccin
de cadena de la polimerasa (polimerase chain reaction: PCR), que son el
mtodo diagnstico con ms sensibilidad y especificidad. El cultivo y los
estudios serolgicos son otros mtodos, de poca utilidad en la prctica
cotidiana.
Las pruebas antignicas y moleculares de diagnstico de gripe son muy
tiles para confirmar la infeccin en
lactantes y nios pequeos con cuadros
febriles inespecficos (se podran evitar
otras pruebas diagnsticas y eventuales tratamientos antibiticos empricos
innecesarios) y en nios con enfermedades de base que les hacen tributarios
de tratamiento antivrico.
Tratamiento(8)
PEDIATRA INTEGRAL
dexametasona) o nebulizada (2 mg
de budesonida); si el cuadro clnico
adquiere mayor intensidad, se debe
asociar una dosis de adrenalina nebulizada, para acelerar la resolucin de
la inflamacin larngea. En los casos
graves, adems de dar dosis repetidas
de adrenalina nebulizada y glucocorticoides, puede ser necesaria la intubacin endotraqueal para mantener permeable la va area. En las bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonas,
puede ser necesaria la oxigenoterapia
y, excepcionalmente, la ventilacin
asistida.
Prevencin
Tratamiento
Etiologa
Epidemiologa
21
todo el mundo, pero la mxima incidencia est entre los 6 y los 12 meses
de edad (aproximadamente, 40 casos
anuales por cada 100 nios menores
de 1 ao). Las infecciones respiratorias
predominan al final del invierno, en
primavera y a comienzos del verano.
Algunos serotipos (3, 4, 7, 14, 21) ocasionan epidemias.
La transmisin se produce por
contacto directo persona a persona,
generalmente a travs de secreciones
respiratorias. La conjuntiva es tambin
una puerta de entrada, como se ha
demostrado a partir de instrumentos
oftalmolgicos, del agua de piscinas,
de toallas o de los dedos contaminados. Se han producido epidemias de
infecciones respiratorias o conjuntivitis en hospitales y otras instituciones
cerradas. La contagiosidad es mxima
en los primeros das de una enfermedad aguda. A menudo, hay infecciones
asintomticas. El perodo de incubacin oscila entre 2 y 14 das.
Patogenia
PEDIATRA INTEGRAL
Infecciones por
metaneumovirus
humano(1,2)
En el ao 2001, investigando muestras de secreciones respiratorias en nios
holandeses, se descubri e identific un
virus desconocido hasta entonces, que se
denomin metaneumovirus humano.
El Metapneumov ir us (MPV )
forma parte de la familia de los Paramyxoviridae, por lo que comparte la
estructura con los otros integrantes de
esta familia. Su genoma es una nica
molcula de RNA rodeada de una cpside y con envoltura de caractersticas
pleomrficas. El virin mide entre 150
y 600 nm y presenta unas espculas glicoproteicas de 13 a 17 nm de longitud.
Se han descrito ya dos genotipos, A y
B, cada uno de los cuales se subdivide
en dos subgenotipos ms: A1, A2, B1
y B2.
Epidemiologa
El diagnstico de bronquiolitis u
otro proceso respiratorio por MPV se
basa en datos clnicos y epidemiolgicos, pero para el diagnstico etiolgico
se requiere el aislamiento del virus en
cultivos celulares a partir de muestras
de secreciones respiratorias o bien la
deteccin de sus antgenos por tcnicas de inmunof luorescencia o de su
material genmico, gracias a tcnicas
basadas en la reaccin en cadena de la
polimerasa.
Tratamiento
23
No obstante, se requieren ms estudios para conocer si la respuesta teraputica a los diferentes tratamientos
aplicados en los cuadros de bronquiolitis sin xito hasta la actualidad, tanto
en fase aguda, como en fases posteriores para disminuir cuadros repetidos
de sibilancias, puede ser diferente en
funcin del patgeno implicado.
Prevencin
PEDIATRA INTEGRAL
De momento, el bocavirus se ha
investigado en nios con afectacin
respiratoria en forma de infeccin respiratoria de vas bajas, fundamentalmente bronquiolitis y afectacin entrica, en forma de diarrea. En cuanto
a las manifestaciones respiratorias, los
nios afectos son mayores que en el
caso de infecciones por VRS y, ms
a menudo, se asocia a: f iebre alta,
hipoxemia, infiltrados pulmonares en
la radiografa, leucocitosis y tos pertusoide, lo que lo hace que entre en el
diagnstico diferencial de los cuadros
de tosferina.
Se desconoce hasta la actualidad,
si el hecho de presentar una infeccin
por bocavirus en la infancia puede predisponer a nuevos episodios repetidos
de sibilantes en su evolucin posterior,
como en el caso de VRS y de MPV.
Diagnstico
Infecciones por
rinovirus(1,2)
Los rinovirus humanos son la causa
ms frecuente de resfriado comn, y responsables habituales de sinusitis, faringitis y otitis media. En los ltimos aos, se
han relacionado, cada vez de manera ms
firme, con infecciones de vas respiratorias
bajas.
3.***
Tratamiento
4.*
5.***
6.**
7.*
Landry ML. Diagnostic tests for influenza infection. Curr Opin Pediatr.
2011; 23: 91-7.
8.**
9.*
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio de los autores.
1.***
Diagnstico
2.***
Caso clnico
Lactante de 2 meses de edad que acude a la consulta por presentar dificultad respiratoria de 12 horas de evolucin.
Ha tenido febrcula y en las ltimas horas come poco. El cuadro se haba iniciado dos das antes con rinorrea y tos ocasional. No hay antecedentes personales de procesos similares ni otros datos remarcables, excepto que fue prematuro de 36
semanas y que el padre tiene actualmente un catarro de vas respiratorias altas. No parece haber habido ningn episodio
de atragantamiento. No hay antecedentes familiares de asma ni de otros procesos atpicos.
Exploracin fsica
Estado general conservado, taquipnea (50 respiraciones/minuto), tiraje inter y subcostal moderados sin quejido espiratorio ni aleteo nasal ni cianosis. Estado de hidratacin correcto. Obstruccin nasal por mucosidad. Tmpanos ligeramente
eritematosos, sin otras alteraciones. Auscultacin respiratoria: sibilancias y crepitantes diseminados por ambos campos
pulmonares; espiracin alargada. Auscultacin cardiaca: taquicardia discreta (130 latidos/minuto), tonos puros y rtmicos.
Resto de exploracin dentro de la normalidad.
Exmenes complementarios
Saturacin de O2 de la hemoglobina del 94%.
PEDIATRA INTEGRAL
25
26
No
No
Tratamiento ambulatorio
u hospitalario
pertinente
Valorar posibilidad de
aspiracin de cuerpo
extrao, insuficiencia
cardiaca por cardiopata
congnita o miocarditis,
asma, mucoviscidosis,
inmunodeficiencia,
displasia broncopulmonar,
malformacin de las vas
respiratorias, sndrome de
los cilios inmviles
No
La etiologa ms probable
es infeccin por virus
parainfluenza. Considerar
posibilidad de: traquetis
bacteriana (rara, pero
grave), infeccin por
Mycoplasma pneumoniae
Bronquitis/
bronquiolitis/
neumonitis
Espiracin alargada,
sibilantes, tos
Dificultad respiratoria,
crepitantes localizados
o difusos
Dificultad respiratoria,
sibilantes, crepitantes
Bronquitis
Bronquiolitis
Neumonitis o neumona
Bronconeumonitis
PEDIATRA INTEGRAL
Lugar
Consulta o centro de
asistencia primaria:
nada (excepto
los mdicos de
la red centinela
de estudios
epidemiolgicos)
Urgencias de
hospital: nada
Hospital universitario:
posibilidad (no
imprescindible) de
estudio etiolgico
mediante deteccin
de antgenos
vricos o de cidos
nucleicos especficos
en nasofaringe en
los pacientes que
ingresan
En el primer episodio
de intensidad moderada
o grave: radiografa de
trax, para descartar
condensacin
potencialmente
bacteriana,
cardiomegalia,
atelectasia o
hiperinsuflacin
sospechosa de cuerpo
extrao
En caso de dudas
sobre posible
implicacin
bacteriana:
parmetros de
inflamacin aguda
(recuento y frmula
leucocitaria,
protena C reactiva,
procalcitonina; segn
disponibilidad)
Abstencin teraputica
Cuadro moderado
Enviar al
Servicio de
Urgencias
hospitalario
No
Control clnico
en 12-24 horas
Cuadro grave
PEDIATRA INTEGRAL
27
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
PEDIATRA INTEGRAL
d. Virus parainfluenza.
e. Rinovirus.
15. En caso de estar indicado, el mtodo de diagnstico etiolgico
ms ADECUADO de entre los
siguientes sera:
a. Estudio mediante mtodos
moleculares de virus respiratorios en muestra nasofarngea.
b. Cultivo para virus respiratorios
en muestra nasofarngea.
c. Serologa de tipo IgM para
virus respiratorios.
d. Serologa de tipo IgG, comprobando incremento del ttulo de
anticuerpos frente a uno de los
virus respiratorios, al menos, 4
veces.
e. Estudio de antgenos vricos en
orina.
16. Solo UNA de las siguientes actuaciones teraputicas estara claramente indicada para tratar a este
paciente:
a. Administracin de palivizumab
intramuscular.
b. Administracin de salbutamol
nebulizado cada 4-6 horas.
c. Administracin de amoxicilinacido clavulnico.
d. Administracin de oxigenoterapia si la saturacin de Hb
disminuyera por debajo de
90-92%.
e. Administracin de corticoesteroides orales.
Bronquitis y bronquiolitis
J. Prez Sanz
Resumen
Abstract
Bronquiolitis
Definicin
a bronquiolitis es un sndrome
clnico que ocurre en nios
menores de 2 aos y que se
caracteriza por sntomas de va area
superior (rinorrea, etc.), seguidos de
infeccin respiratoria baja con infla-
28
PEDIATRA INTEGRAL
Bronquitis y bronquiolitis
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
VRS
Rhinovirus
Parainfluenza
Metapneumovirus
Influenza
Adenovirus
Coronavirus
Bocavirus
Figura 1. Etiologa de Bronquiolitis aguda (septiembre 2005-agosto 2008). Calvo C. et al. Hospital Severo Ochoa. Acta Pdiatrica. 2010.
Se document un virus en el 86% de los pacientes. Hubo coinfeccin por ms de un virus en el 29%.
el desprendimiento de las clulas epiteliales recambiadas conducen a obstruccin de las vas areas pequeas y
atelectasias.
Microbiologa
La bronquiolitis es causada en su
mayora por infecciones virales. Aunque la proporcin de los diferentes virus
causantes de bronquiolitis vara entre
estaciones y aos, el virus respiratorio
sincitial (VRS) es el ms frecuente,
seguido por el rhinovirus. Otros virus
menos comunes son: parainf luenza,
metapneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus. Segn
algunos estudios en un tercio de los
pacientes hospitalizados se detectan
dos o ms virus en coinfeccin. Ocasionalmente es causada por agentes
bacterianos (principalmente Mycoplasma pneumoniae) (Fig. 1).
VRS. Es la causa ms frecuente de
bronquiolitis, y el virus ms frecuentemente detectado como patgeno
nico. Se encuentra en todo el mundo y es causante de brotes estacionales. En climas templados los brotes
se producen en otoo e invierno,
mientras que en climas tropicales
se asocian a la estacin hmeda.
Rhinovirus. Es el causante del
catarro comn. Existen ms de 100
serotipos. Se asocia a infecciones de
vas areas bajas en nios pequeos y en nios con enfermedades
pulmonares crnicas. Se detecta
frecuentemente en coinfeccin con
otro virus. Se asocia a los brotes en
otoo y primavera.
PEDIATRA INTEGRAL
29
Bronquitis y bronquiolitis
PEDIATRA INTEGRAL
Enfermedad neurolgica.
Factores ambientales como ser
fumador pasivo, hacinamiento en
hogar, asistencia a guardera, hermanos de la misma edad o mayores,
y grandes altitudes (>2.500 metros)
pueden aumentar la gravedad de la
bronquiolitis.
Manifestaciones clnicas
La clnica consiste en cuadro de va
area superior de 1-3 das de evolucin
seguido de sntomas de va area inferior
con dificultad respiratoria, crepitantes
y/o sibilancias, con pico de sntomas en
los das 5-7 y posteriormente resolucin
gradual.
Presentacin clnica
La bronquiolitis en un sndrome
que ocurre en nios menores de 2
aos y que generalmente se presenta
con fiebre (normalmente 38,3oC), tos
y dificultad respiratoria (signos de dificultad respiratoria seran: aumento de
la frecuencia respiratoria, tiraje, sibilancias y crepitantes). Frecuentemente
es precedido de 1-3 das de sntomas
de va area superior (congestin nasal
y/o rinorrea).
Curso clnico
Bronquitis y bronquiolitis
Moderada (6-9%)
Severa (10%)
Pulso
Normal
Rpido
TAS
Normal
Normal o baja
Baja
Respiracin
Normal
Profunda, FR normal
o aumentada
Profunda, taquipnea o
bradipnea marcada
Mucosa oral
Normal o
sequedad leve
Seca
Parcheada
Fontanela
anterior
Normal
Hundida
Hundimiento marcado
Ojos
Normal
Hundidos
Hundimiento marcado
Piel
Normal
Diuresis
Normal o
disminucin
leve
Disminucin
marcada
Anuria
Signos
sistmicos
Aumento de
la sed
Irritabilidad
Letargia, coma
El diagnstico de bronquiolitis es
clnico (a modo de resumen: infeccin
aguda de vas areas superiores seguida
por dificultad respiratoria y sibilancias
y/o subcrepitantes en menores de 2
aos).
La radiografa de trax y los anlisis de laboratorio no son necesarios
para el diagnstico y no deben realizarse de forma rutinaria, aunque son
tiles a la hora de evaluar sobreinfeccin bacteriana, complicaciones u
otros diagnsticos (especialmente en
La radiografa de tra x no es
necesaria en la evaluacin rutinaria de
bronquiolitis(2,3), por lo que debe realizarse solo si hay hallazgos sugestivos
de otros diagnsticos(1).
Los hallazgos radiolgicos en la
bronquiolitis son variables e inespecficos, e incluyen hiperinsuf lacin
y engrosamiento peribronquial. Se
pueden observar atelectasias parcheadas con prdida de volumen debido
al estrechamiento de la va area y a
tapones mucosos. La consolidacin
segmentaria y los infiltrados alveolares
son ms caractersticos de neumona
bacteriana que de bronquiolitis, pero
no son buenos indicadores de la etiologa, por lo que deben interpretarse
en el contexto de la clnica a la hora
de tomar decisiones sobre diagnstico
y tratamiento.
En lactantes con bronquiolitis leve
la radiografa de trax raramente va
a modificar el tratamiento y puede
conducir al uso inapropiado de antibiticos(2). Por otro lado, en lactantes y
nios pequeos con dificultad respiratoria moderada o severa (tiraje importante, FR>70 rpm, cianosis) puede
En general no se recomienda realizar test para agentes virales especficos en nios con bronquiolitis a no ser
que los resultados vayan a cambiar la
actitud con respecto al paciente o a sus
contactos (p. ej.: interrupcin de profilaxis con palivizumab, inicio o interrupcin de tratamiento antibitico o
tratamiento contra el virus de la gripe).
No obstante, existe un debate acerca de
si realizarlos modifica el manejo y los
resultados del episodio(1), puesto que en
algunos estudios la identificacin del
agente viral especfico se ha asociado
a un descenso del uso de antibiticos.
Tambin se ha debatido acerca de la
indicacin de estos tests para prevenir
la transmisin a los contactos mediante
medidas de aislamiento, pero la evidencia no ha sido suficiente y parece
ms razonable aplicar medidas de aislamiento en todos los nios con bronquiolitis(1).
En los casos en los que se precisa
un diagnstico etiolgico (cuando los
resultados afectan al manejo, p. ej.:
iniciar o no antibioterapia), la prueba
PEDIATRA INTEGRAL
31
Bronquitis y bronquiolitis
a realizar es screening mediante deteccin de antgeno o inmunofluorescencia en secreciones respiratorias obtenidas mediante aspirado nasal, o en su
defecto lavado nasal. Existen test de
antgeno rpidos para VRS, parainfluenza, adenovirus y virus de la gripe.
Existen, adems, pruebas con inmunofluorescencia directa o indirecta para
otros virus. El cultivo viral y la PCR
(reaccin en cadena de la polimerasa)
seran mtodos alternativos.
Diagnstico diferencial
La bronquiolitis puede confundirse con varias entidades que afectan al tracto respiratorio, tales como
sibilancias recurrentes o asma, neumona, infeccin pulmonar crnica,
aspiracin de cuerpo extrao, neumona aspirativa, cardiopata congnita, insuficiencia cardiaca y anillos
vasculares. Cuando la bronquiolitis
es severa puede desenmascarar una
obstruccin de va area preexistente
(p. ej.: anillo vascular). Las manifestaciones clnicas ayudan a distinguir
algunas de estas entidades de la bronquiolitis (p. ej.: ausencia de sntomas
de va area superior iniciales, episodio de atragantamiento, estancamiento ponderal, etc.), para otras es
necesario el uso de pruebas de imagen
o de laboratorio.
Sibilancias recurrentes y asma. A
tener en cuenta en lactantes mayores. La historia de sibilancias recurrentes, antecedentes familiares de
asma y atopia apoyan el diagnstico.
Neumona bacteriana. Puede
ser muy difcil distinguirla de la
bronquiolitis en nios pequeos
debido a que los sntomas y signos
de ambas entidades son inespecficos. En las neumonas bacterianas
los nios suelen tener ms aspecto
de enfermo (fiebre alta, etc.).
Enfermedad pulmonar crnica.
Debe considerarse en nios con
sntomas prolongados o recurrentes (sibilancias recurrentes, fallo de
medro, aspiraciones recurrentes,
estridor o infecciones respiratorias
de repeticin).
Aspiracin de cuerpo extrao.
Suelen asociar episodio previo
de atragantamiento (no siempre
32
PEDIATRA INTEGRAL
Manejo
El tratamiento se basa en soporte y
observacin de la progresin de la enfermedad. Como soporte respiratorio se utilizar oxgeno suplementario si se precisa,
y oxigenoterapia de alto flujo y/o CPAP en
pacientes graves para evitar la intubacin
orotraqueal. El uso de frmacos a da de
hoy es controvertido.
Evaluacin de la gravedad
Bronquitis y bronquiolitis
observacin de la progresin de la
enfermedad.
En nios inmunocompetentes con
bronquiolitis leve tratados en Urgencias no se recomienda intervencin
farmacolgica por falta de evidencia
de beneficios, incremento del coste y
posibilidad de efectos adversos. Los
estudios randomizados, revisiones sistemticas y meta-anlisis no apoyan los
beneficios de los broncodilatadores(6,7),
corticoides (inhalados o sistmicos)
(3,7,8) o antagonistas de receptores de
leucotrienos(9). Los antibiticos solo
estaran indicados si hay evidencia de
coinfeccin bacteriana.
Los nios con bronquiolitis no hospitalizados deben realizar seguimiento
de la progresin y resolucin del episodio por un pediatra. Puede realizarse
de forma presencial o por telfono, y la
frecuencia depender de la gravedad y
duracin inicial de los sntomas (habitualmente cada 1-2 das al principio
del cuadro).
Manejo de la bronquiolitis moderadagrave
33
Bronquitis y bronquiolitis
PEDIATRA INTEGRAL
Pronstico
Bronquitis y bronquiolitis
Tratamientos no recomendados de
forma rutinaria
Broncodilatadores inhalados.
Meta-anlisis de estudios randomizados y revisiones sistemticas
apuntan que pueden producir una
mejora clnica leve a corto plazo
pero no afectan al resultado final,
pueden presentar efectos adversos y encarecen el coste del tratamiento(6). En nios con bronquiolitis moderada-grave puede estar
indicada realizar una prueba con
broncodilatador inhalado (adrenalina o 2-agonistas).
Broncodilatadores orales. No han
demostrado acortar la duracin de
la enfermedad ni mejorar los parmetros clnicos, y asocian efectos
secundarios.
Corticoides sistmicos. No se
recomienda su uso en nios con
un primer episodio de bronquiolitis(5,8). Aunque tericamente sus
efectos antiinf lamatorios reduciran la inflamacin en la va area,
la mayora de estudios demuestran
un efecto mnimo en bronquiolitis.
No han demostrado disminuir la
tasa de ingresos, acortar la estancia hospitalaria, mejorar los scores
clnicos tras 12 horas ni disminuir
el nmero de reingresos. No est
claro si determinados subgrupos
s pudieran beneficiarse, algunos
pacientes con bronquiolitis pueden estar presentando su primer
episodio de asma con lo cual se
beneficiaran de corticoides inhalados, pero los estudios no han
podido demostrar beneficio puesto
que utilizan como poblacin nios
pequeos con sibilancias asociadas
a infecciones virales sin discriminar
Bronquitis
La bronquitis aguda es de causa viral
y de curso autolimitado. La bronquitis crnica se da en nios con patologa respiratoria de base. La bronquitis bacteriana
persistente es una causa importante de tos
prolongada.
35
Bronquitis y bronquiolitis
PEDIATRA INTEGRAL
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio de los autores.
1.**
2.***
3.***
4.
5.**
6.**
Skjerven HO, Hunderi JO, Brgmann-Pieper SK, et al. Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute
bronchiolitis. N Engl J Med. 2013; 368:
2286.
7.**
8.
9.
12.** Panitch HB. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive care and
therapies designed to overcome airway
obstruction. Pediatr Infect Dis J. 2003;
22: S83.
13.
14.
15.
Bronquitis y bronquiolitis
16.
17.
18.
20.
Bibliografa recomendada:
-
Caso clnico
Lactante de 4 meses que acude a la consulta de Atencin Primaria por tos y mocos abundantes desde hace dos
das. Hoy consultan porque desde que se ha levantado esta
maana le notan que le cuesta ms respirar. Afebril en todo
momento. Come bien y bebe bien lquidos.
Antecedentes personales
Recin nacido a trmino de peso adecuado para la edad
gestacional. Lactancia mixta. Resto sin inters.
Antecedentes familiares
Madre con asma infantil y dermatitis atpica resueltos,
actualmente alrgica a plenes. Padre alrgico a plenes.
Hermano de 5 aos con tos hmeda diaria de 6 meses
de evolucin que no es en accesos y no se acompaa de
otra sintomatologa, sin antecedentes de asma ni atopia, la
madre comenta que la tos empez con un catarro y que tras
currsele el catarro la tos persisti, un pediatra en el seguro
PEDIATRA INTEGRAL
37
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
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nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Bronquitis y bronquiolitis
17. Cul es la CAUSA ms frecuente
de bronquiolitis?
a. Mycoplasma pneumoniae.
b. El humo del tabaco.
c. Rhinovirus.
d. Virus parainfluenza.
e. Virus respiratorio sincitial.
18. Cul de los siguientes NO es un
factor de riesgo para presentar
bronquiolitis grave o complicada?
a. Prematuridad (edad gestacional
<37 semanas).
b. Edad <12 meses.
c. Dermatitis atpica.
d. Cardiopata congnita.
e. Inmunodef iciencia.
19. Respecto a las complicaciones de
la bronquiolitis, seale la opcin
INCORRECTA:
a. Los lactantes con bronquiolitis
pueden presentar dif icultades para mantener una buena
hidratacin debido al aumento
de necesidad de fluidos (en relacin con la fiebre y la taquipnea), disminucin de la ingesta
oral de lquidos (en relacin con
la taquipnea y el esfuerzo respiratorio) y los vmitos.
b. La presentacin de apnea es un
factor de riesgo para progresin
a insuficiencia respiratoria y
puede constituir una indicacin
para intubacin endotraqueal.
c. El riesgo de apnea es mayor en
bronquiolitis por VRS en relacin a otros patgenos.
PEDIATRA INTEGRAL
e. La fisioterapia respiratoria no
ha demostrado beneficio.
Caso clnico
Bronquitis y bronquiolitis
PEDIATRA INTEGRAL
Resumen
Abstract
38
PEDIATRA INTEGRAL
Definicin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del
parnquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza
por la aparicin de fiebre, tos y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia
de infiltrados pulmonares en la radiografa
de trax.
Incidencia y mortalidad
La neumona es la principal causa
infecciosa de muerte infantil en el mundo,
responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 aos en todo el
mundo(1).
Factores de riesgo
Determinados factores del husped
y factores externos aumentan la incidencia y la gravedad de las neumonas
(TablaI). La incidencia de neumona
severa es significativamente ms elevada en los nios menores de 5 aos.
Etiologa
La causa ms frecuente de la NAC
son las infecciones vricas, seguidas de
las bacterianas y, en casi un tercio de los
casos, son causadas por infecciones mixtas
virus-bacterias(6).
Factores externos
Hacinamiento, asistencia a
guarderas
Exposicin a contaminantes
ambientales
Malnutricin
No vacunacin
PEDIATRA INTEGRAL
39
Bacterias
PEDIATRA INTEGRAL
Historia clnica y
exploracin fsica
La historia clnica debe recoger, junto con la sintomatologa del
paciente:
Factores de riesgo (Tabla I).
Vacunaciones.
Uso reciente de antibiticos.
Exposicin a enfermedades infecciosas.
Exploracin fsica:
Los hallazgos fsicos ms comunes
son: fiebre, taquipnea, aumento de
trabajo respiratorio (aleteo nasal,
retracciones, tiraje), tos, roncus,
crepitantes y sibilancias.
El estado de hidratacin, el nivel
de actividad y la saturacin de
oxgeno son importantes y pueden
indicar la necesidad de hospitalizacin.
Ocasionalmente, la NAC se acompaa de dolor abdominal, vmitos
y cefalea. En nios mayores puede
haber dolor torcico.
Taquipnea
Tabla II. Agentes etiolgicos de la NAC en los distintos grupos de edad, por orden
de prevalencia
3 semanas
- Streptococcus agalactiae
- Enterobacterias Gram negativas
- Citomegalovirus
- Listeria monocytogenes
4 meses-4 aos
- Virus respiratorios
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus pyogenes
- Mycoplasma pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Mycobacterium tuberculosis
- Haemophilus influenzae b
- Bordetella pertussis
5 aos-15 aos
- Mycoplasma pneumoniae
- Streptococcus pneumoniae
- Virus respiratorios
- Chlamydophila pneumoniae
- Mycobacterium tuberculosis
- Moraxella catharralis
- Haemophilus influenzae b
Fiebre
Puntos clave:
- La taquipnea es el signo clnico ms
significativo y guarda correlacin
con el grado de hipoxemia.
Diagnstico clnico
En la mayor parte de NAC, los hallazgos clnicos y factores, como la edad del
nio y la estacin del ao, sern suficientes
para hacer un diagnstico e instaurar un
tratamiento correcto.
Leve-Moderada
Grave
Lactantes
Temperatura 38,5C
FR < 50 rpm
Retracciones leves
Ingesta normal
Nios mayores
Temperatura 38,5C
FR < 50 rpm
Disnea moderada
No vmitos
Diagnstico
Tos
Valoracin de la gravedad
PEDIATRA INTEGRAL
41
PEDIATRA INTEGRAL
Diagnstico radiolgico
La radiografa de trax se utiliza a
menudo para diagnosticar la NAC, pero
muchos estudios han demostrado que no
mejora los resultados clnicos ni cambia
significativamente el tratamiento.
Dudas diagnsticas.
Neumonas que requieren ingreso
hospitalario.
Afectacin importante del estado
general.
Sospecha de derrame pleural o
mala evolucin.
Neumonas recurrentes.
Estudios recientes han examinado la utilidad de las radiografas
de seguimiento en nios previamente
sanos con NAC. No hubo cambios en
el manejo en funcin de los hallazgos
radiolgicos de las radiografas de
seguimiento(11).
En casos de mayor gravedad o
complicaciones de la NAC, hay que
recurrir a la ecografa o a la tomografa
computarizada.
Puntos clave:
- No es necesario efectuar una radiografa de trax de forma rutinaria
a los nios con sntomas y signos
que sugieran una neumona y que
no estn ingresados en el hospital.
- Se recomienda obviar el estudio
radiolgico en nios pequeos
con fiebre sin taquipnea, salvo que
otros datos del paciente justifiquen
lo contrario.
- En caso de estar indicada la radiografa, no se recomienda la radiografa lateral de forma rutinaria,
pues no aumenta la sensibilidad
de la proyeccin frontal y significara exponer al nio a mayor
radiacin. La radiografa lateral se
recomienda si hay dudas diagnsticas, se sospechan adenopatas o
hay complicaciones.
- Considerar hacer radiografa de
seguimiento en aquellos con una
neumona redonda, atelectasias,
persistencia de sntomas y neumonas recurrentes. Tambin, cuando
la NAC es grave o con complicaciones, debiendo realizarse a las 4
semanas del alta hospitalaria.
Diagnstico de laboratorio
No hay ninguna indicacin de pruebas
de laboratorio en un nio previamente sano
con sospecha de NAC, sin presentacin
grave y que evoluciona correctamente.
Pruebas de laboratorio
El diagnstico microbiolgico no
se recomienda en aquellos nios con
NAC que pueden ser tratados en la
comunidad y que estn correctamente
vacunados. Las pruebas microbiolgicas en la NAC, a menudo, no detectan
un patgeno y se ha demostrado que
no cambian la actuacin clnica en la
NAC no complicada.
Se recomienda el estudio microbiolgico en las formas graves, cuando
no hay mejora clnica o cuando hay
un empeoramiento despus de iniciado el tratamiento antibitico, y
cuando hay una enfermedad inmunitaria de base.
Tcnicas microbiolgicas recomendadas:
Las nuevas tcnicas de reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR)
han mejorado el rendimiento
diagnstico, de manera que la
Puntos clave:
- Los reactantes de fase aguda no
son de utilidad clnica para distinguir las infecciones vricas de las
bacterianas y no deben utilizarse
rutinariamente en la NAC.
- Hay una correlacin entre los niveles de procalcitonina y la gravedad
de la PAC. Est indicada en caso
de signos de gravedad.
- No hay ninguna indicacin para
que las investigaciones microbiolgicas sean llevadas a cabo en la
NAC no complicada ni grave.
Criterios de derivacin
hospitalaria
No existe una escala de gravedad
validada para orientar la decisin sobre
cundo derivar para atencin hospitalaria.
Hallazgos para considerar la
derivacin al hospital
Criterios clnicos:
Siempre que la NAC se presente
con signos de gravedad (recogidos
en la tabla III).
La ausencia de ruidos respiratorios
con matidez a la percusin, debera plantear la posibilidad de una
complicacin de neumona por
derrame.
Anormalidad en la calidad del
llanto y en la respuesta de un nio
a la estimulacin del cuidador.
Edad < 6 meses.
Empeoramiento y falta de respuesta al tratamiento emprico
oral, correctamente utilizado, tras
48 horas del inicio.
Incapacidad de los cuidadores para
controlar la enfermedad.
Enfermedades crnicas graves
(enfermedad cardaca congnita
grave, enfermedades respiratorias
crnicas como la fibrosis qustica o
bronquiectasia y dficit inmunolgico).
Imposibilidad para la administracin de antibioterapia oral (vmitos
persistentes).
Criterios radiolgicos (en caso de disponer de radiografa):
Afectacin multifocal en NAC de
caractersticas tpicas.
Absceso pulmonar.
Neumatoceles.
Afectacin pleural significativa.
Patrn intersticial grave.
Imgenes radiolgicas sospechosas
de un microorganismo no habitual.
PEDIATRA INTEGRAL
43
Edad habitual
Cualquier edad,
principalmente < 3-5 aos
Inicio
Brusco
Insidioso
Insidioso
Fiebre
> 39C
< 39C
< 39C
Estado general
Afectado
Conservado
Conservado
Antecedentes familiares
No
Simultneos
Distantes
Tos
Productiva
Productiva +-
Irritativa
Sntomas asociados
Conjuntivitis, mialgias
Cefalea, mialgias
Auscultacin
Hipoventilacin y
crepitantes localizados
Crepitantes y sibilancias
bilaterales
Radiografa de trax
Infiltrado intersticial,
hiperinsuflacin, atelectasia
Variable, predomina el
infiltrado intersticial
Hemograma
Variable
PCR (mg/l)
> 80-100
< 80
< 80
PCT (ng/ml)
>2
<2
<2
Puntos clave:
- La temperatura >39C, saturaciones <94%, taquicardia y tiempo
llenado capilar > 2 s, se asocian
con ms probabilidad a infecciones
severas.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica de NAC de
origen bacteriano, se debe iniciar tratamiento antibitico. Si la sintomatologa es
compatible con neumona tpica, el ATB
de eleccin es la amoxicilina oral a dosis
altas y si se sospecha neumona atpica, se
recomienda usar un macrlido.
PEDIATRA INTEGRAL
Resistencias a antibiticos en
nuestro medio
Alternativas
NAC tpica
Amoxicilina-clavulnico
Cefalosporina 2-3
generacin
NAC atpica
Claritromicina, eritromicina
Seguimiento de la evolucin
factorias y aumentan el cumplimiento
teraputico, tan importante en la edad
peditrica.
No existe un consenso en cuanto
a la duracin del tratamiento antibitico. Existe una revisin Cochrane
que concluye que: un ciclo de 3 das
de amoxicilina oral es suficiente para
el tratamiento de la neumona no complicada en nios de 2 a 59 meses(17).
No obstante, en este estudio no se
diferencian las neumonas bacterianas
de las vricas y est realizado en pases en vas de desarrollo, por lo que no
se puede asegurar que sea aplicable a
nuestro medio.
La mayora de las guas de prctica
clnica recomiendan una duracin entre
5 y 7 das. Las ltimas recomendaciones de la OMS(16) indican tratamiento
de 3 das para los casos ms leves y de
5das para aquellos de presentacin
ms severa (Tabla III).
Nuevas evidencias demuestran que,
incluso en casos de sintomatologa
severa que precisan ingreso hospitalario, la va oral es tan efectiva como
la parenteral(18). Se reserva el tratamiento antibitico endovenoso para
aquellos casos en los que el paciente
presente intolerancia oral, septicemia
o signos clnicos de neumona complicada(10,15,16).
Tratamiento antibitico para la
NAC bacteriana atpica (Tabla V)
45
Complicaciones
Las principales complicaciones de las
NAC son: derrame pleural, absceso pulmonar, neumona necrotizante y neumatoceles.
Derrame pleural
PEDIATRA INTEGRAL
Neumona recurrente
Ante un caso de neumona recurrente,
se debe realizar estudio de las posibles
causas, inicindose con una anamnesis y
exploracin fsica correctas y solicitar las
exploraciones complementarias segn la
etiologa sospechada.
Diferentes localizaciones
Idntica o diferente
localizacin
Obstruccin intraluminal
- Cuerpo extrao
- Tumor endobronquial
- Impactacin mucosa
Asma
Compresin extraluminal
- Adenopatas
- Vasos aberrantes
- Tumores
Tuberculosis
Inmunodeficiencias
- Humorales (Dficit IgA,
hipogammaglobulinemia, ID comn
variable, Bruton...)
- Celulares (SIDA, sndrome DiGeorge, ID
combinada severa...)
- Dficit complemento
- Alteraciones de fagocitosis
- Sndrome Hiper IgE
Cardiopatas congnitas
- CIV
- Ductus arterioso persistente
- Transposicin grandes
arterias
- Canal A-V
PEDIATRA INTEGRAL
47
PEDIATRA INTEGRAL
Puntos clave:
- Considerar el diagnstico de neumona recurrente ante 2 episodios
de neumona en un mismo ao o 3
episodios en total.
- Es necesario evidenciar (clnica y/o
radiolgicamente) que se est ante
un verdadero diagnstico de neumona.
- En la mayora de los casos de NR,
existe una causa identificable y la
localizacin de los diferentes episodios orienta sobre la etiologa.
- El diagnstico etiolgico se basa en
una anamnesis y exploracin fsica
detallada y unas exploraciones
complementarias dirigidas segn
la sospecha clnica.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio de los autores.
1.
2.
3.
4.**
5.
9.**
11.** Suren P, Try K, Eriksson J, et al. Radiographic follow-up of community-acquired pneumonia in children. Acta
Paediatr. 2008; 97: 46e50.
12.
8.
13.
20.
21.
22.
25.
Bibliografa recomendada
Caso clnico
Nio de 3 aos que acude al Centro de Salud por cuadro clnico de fiebre de 48 horas de evolucin (T mxima: 39C)
acompaada de tos, mucosidad nasal y dolor abdominal. No presenta antecedentes patolgicos de inters, correctamente
vacunado, incluida la vacuna antineumoccica 13V. Los padres refieren que los das previos al inicio de la fiebre presentaba
un cuadro catarral.
Exploracin fsica: T axilar: 38,3C. FR: 45 rpm. FC: 120 ppm. SatO2: 95%. Buen estado general. Normocoloreado y
normohidratado. No tiraje. Piel: sin lesiones cutneas. Boca: leve hiperemia farngea y mucosidad en cavum. Auscultacin
respiratoria: murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire en hemitrax izquierdo, crepitantes en 1/3 inferior de
hemitrax derecho. Abdomen: peristaltismo presente, blando y depresible, leve dolor a la palpacin en hipocondrio derecho,
no masas ni visceromegalias ni signos de irritacin peritoneal.
PEDIATRA INTEGRAL
49
Algoritmo
Fiebre - taquipnea - tos
Sospecha clnica NAC
No
Tratamiento en la
comunidad
Derivacin al
hospital
Pulsioximetra
Pruebas microbiolgicas
Valorar en 48-72 h
Mejora clnica:
-C
ompletar tratamiento
antibitico
50
PEDIATRA INTEGRAL
No ingreso
No mejora clnica:
-V
alorar necesidad de pruebas
complementarias
- Cambiar o aadir antibitico
- Valorar derivar al hospital si
empeoramiento clnico
Ingreso
hospitalario
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Neumona y neumona
recurrente
25. En relacin a la etiologa de la
neumona adquirida en la comunidad, cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
a. S. pneumoniae es la causa bacteriana ms comn de la neumona en la infancia.
b. La neumona causada por
estreptococos del grupo A y
S aureus tiene ms probabilidades de causar un ingreso en
UCI peditrica o empiema.
c. El virus respiratorio sincitial,
influenza A y los tipos de parainfluenza 1 a 3 son los agentes
virales ms comunes.
d. Un 20-30% de los casos de
NAC son debidos a una infeccin mixta.
e. Mycoplasma no es causa de
neumona en nios de aos
de1-5.
26. Ante un nio de 6 aos con sospecha clnica de neumona no grave,
cul de las siguientes actuaciones
le parece ms CORRECTA?
a. Solicitar hemograma y protena
C reactiva.
b. Solicitar hemograma y procalcitonina.
c. Tratar empricamente sin pruebas complementarias y revalorar a las 48 horas.
d. Solicitar Rx de trax.
PEDIATRA INTEGRAL
PEDIATRA INTEGRAL
Malformaciones congnitas de
las vas respiratorias inferiores
C. Martn de Vicente
Resumen
Abstract
Palabras clave: Malformaciones congnitas pulmonares; Secuestro pulmonar; Malformacin congnita pulmonar
de la va area; Hiperinsuflacin lobar; Quiste broncognico; Aplasia/agenesia/hipoplasia pulmonar.
Key words: Congenital lung malformations; Pulmonary secuestration; Congenital pulmonary airway malformation;
Congenital lobar overinflation; Bronchogenic cyst; Pulmonary agenesis/aplasia/hypoplasia.
PEDIATRA INTEGRAL
51
Introduccin
Las MCVRIs son un grupo de patologas
raras en las que el diagnstico es fundamentalmente prenatal.
as malformaciones congnitas
pulmonares representan entre el
7,5 y el 18,7% de todas las malformaciones de los diferentes rganos.
A pesar de ser una patologa rara, en
la que la incidencia anual se estima
que es de 30 a 42 casos por 100.000
habitantes (1), los avances y la mayor
experiencia en las tcnicas de imagen
prenatal han permitido que cada vez
se detecten con ms frecuencia y que el
manejo pueda ser mucho ms precoz,
incluso antes de que den complicaciones clnicas. Aun as, algunos casos
pasan desapercibidos en el embarazo
y se diagnostican al nacimiento por la
aparicin de distrs respiratorio, en la
infancia como consecuencia de sobreinfecciones respiratorias, o como un
hallazgo casual al realizar una radiografa simple de trax.
El origen de estas malformaciones
es desconocido, aunque se plantean cuatro mecanismos patognicos. De forma
aislada o combinada, se pueden producir por: 1) defectos en la separacin y
diferenciacin del intestino primitivo
anterior entre los 24-36 das de gestacin(1,2); 2) obstruccin durante la gestacin de algn punto de la va area
respiratoria que conduce al tejido distal
a cambios displsicos(3); 3) alteraciones
en la angiognesis(4); o 4) alteraciones
genticas que se ocupan del desarrollo
de las vas respiratorias(5). La hiptesis
ms aceptada es sobre la existencia de
un mecanismo patognico comn, en
concreto de una obstruccin de la va
area intratero que, dependiendo de
la semana de gestacin y del grado o
localizacin de la misma, dar lugar a
una u otra MCVRI(4).
En fetos con complicaciones graves
intrauterinas secundarias a la malformacin es posible ciruga fetal como
toracocentesis, shunt toracoamnitico
y ablacin con lser o inyeccin de un
agente esclerosante en los vasos que
irrigan la lesin. La mayora de recin
nacidos con MCVRIs van a estar asintomticos al nacimiento, lo que va a permitir en los meses siguientes establecer
52
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 1. A) Ecografa prenatal del tercer trimestre, donde se detecta una imagen hiperecognica redondeada y vascularizada de unos 20 x 10 mm en pulmn izquierdo. B) RM prenatal
aprecindose lesin pulmonar izquierda hiperintensa en T2, en tercio medio, prxima a la
regin del hilio.
Mtodos diagnsticos
Los mtodos diagnsticos ms empleados son la ecografa y la resonancia magntica (RM) en el periodo prenatal, y la
tomografa computerizada (TC) y/o la angiografaTC (angioTC) en el postnatal.
Prenatales
Ecografa
Tipos de malformaciones
congnitas de las vas
respiratorias inferiores
Agenesia y aplasia pulmonar
En la agenesia no existe pulmn ni
arteria pulmonar, y en la aplasia existe un
bronquio principal rudimentario.
Figura 2. A) Radiografa
de trax a los 2 das de
vida en recin nacido
con distrs respiratorio.
Se aprecian en el
pulmn derecho,
mltiples quistes con
uno de mayor tamao
que desplazaba
las estructuras
mediastnicas hacia el
lado izquierdo. B) TC
pulmonar de la lesin.
PEDIATRA INTEGRAL
53
PEDIATRA INTEGRAL
la vascularizacin broncopulmonar;
y 5) asociado a trisomas (13, 18 y 21).
Al nacimiento pueden presentar
distrs respiratorio o estar asintomticos, todo depender de la funcionalidad del pulmn afecto y de las malformaciones asociadas. Meses despus
tambin pueden tener sibilantes recurrentes o infecciones de repeticin. El
diagnstico prenatal en la forma primaria es ms evidente con la RM, ya
que la ecografa presenta dificultades
diagnsticas. En las formas secundarias, la ecografa evidenciar frecuentemente la causa de la anomala (hernia
diafragmtica, malformacin asociada,
oligoamnios...). En la HP bilateral, la
radiografa de trax al nacimiento
muestra unos pulmones pequeos y
poco aireados, y en la unilateral se
observa en el lado afecto una prdida
de definicin del borde cardaco con
poca aireacin del hemitrax, pero con
presencia de vasos sanguneos (Fig. 3).
El pulmn contralateral puede estar
hiperinsuflado y desplazado hacia el
hemitrax opuesto.
Especial mencin tienen dos sndromes asociados a HP unilateral, la
hernia diafragmtica congnita y el
sndrome de retorno venoso anmalo
o sndrome de la cimitarra. En la hernia diafragmtica congnita existe un
defecto o ausencia de la formacin/
muscularizacin de una zona del diafragma, que deriva a una herniacin del
contenido abdominal a la cavidad torcica. Como resultado de la compresin
de las estructuras abdominales sobre el
pulmn se produce una hipoplasia del
mismo. La ms frecuente es la hernia
Atresia bronquial
La AB se debe a una obstruccin de
un bronquio lobar, segmentario o subsegmentario que da imgenes de atrapamiento
areo localizado en la TC.
Se trata de una anomala del desarrollo de un bronquio lobar, segmentario (ms frecuente) o subsegmentario,
en la que se produce una obliteracin
del mismo entre las semanas 6 y 16 de
la gestacin y, consecuentemente, una
hiperdistensin alveolar, disminucin
de vasos y de vas areas distalmente
al bronquio atrsico. Es caracterstica
la presencia de un mucocele o broncocele, por acmulo de moco en la zona
estenosada. Existen varias teoras etiopatognicas para esta anomala, una de
las ms consideradas es la existencia de
una lesin vascular focal hacia la 4-15
semana de gestacin. La localizacin
ms habitual es en segmentos posteriores de lbulos superiores, la mayora en
pulmn izquierdo.
Generalmente no produce sntomas, aunque existe la posibilidad de
sobreinfeccin de la malformacin.
En la actualidad el diagnstico suele
hacerse intratero por medio de ecografa prenatal, en la que se observa un
aumento de ecogenicidad focal y con
la RM fetal, mostrando una hiperrefringencia en T2. Al nacimiento la
radiografa de trax puede ser normal o
Figura 4. Sndrome de la
Cimitarra. A) Radiografa
de trax con hipoplasia de
pulmn derecho e imagen
de la cimitarra. B)
Detalle de la cimitarra
por angioRM. C)
Vascularizacin sistmica
aberrante hacia lbulo
inferior derecho.
PEDIATRA INTEGRAL
55
Tipo 0
Frecuencia
Histologa
Origen de la
obstruccin
Pronstico
< 2%
Lesin slida.
Traqueal/
bronquios
Incompatible
con la
vida
Disgenesia acinar y
displasia de gran va
area
Tipo 1
60-70%
Bronquio o
bronquiolo
Bueno
Tipo 2
15-20%
Bronquiolos
Bueno
Tipo 3
5-10%
Lesin slida.
Bronquiolo y
conducto
alveolar
Malo
Acino
Bueno
Tipo 4
10%
PEDIATRA INTEGRAL
Malformacin congnita de la va
area pulmonar(15)
Es la denominada antiguamente como
MAQ y, aunque todava est discutido, la
actitud teraputica ms aceptada es la
quirrgica(16,17).
Figura 5. Neumona
basal derecha secundaria
a sobreinfeccin de
MCVAP.
Secuestro pulmonar
Se trata de una zona pulmonar intra
o extralobar, no comunicada con el rbol
traqueobronquial, con vascularizacin sistmica y que se tratan quirrgicamente.
PEDIATRA INTEGRAL
57
Es una masa qustica generalmente nica, bien delimitada, originada por un defecto del desarrollo del
rbol bronquial entre los das 26-40
de gestacin. Suele englobarse dentro
del grupo de los quistes de duplicacin (QB, entricos y neuroentricos),
ya que sus orgenes e incluso su histologa es similar. La localizacin ms
frecuente (85%) es en el mediastino
(supone un 5% del total de las masas
mediastnicas), a nivel paratraqueal,
hiliar o subcarinal. Puede estar en
contacto o no (lo ms frecuente) con
el rbol traqueobronquial o unido a
otras estructuras adyacentes como el
esfago. Los de localizacin pulmonar (12%) suelen aparecer en lbulos
inferiores. Otras localizaciones menos
frecuentes son: cuello, pericardio o
cavidad abdominal. La clnica puede
variar desde pacientes asintomticos
o presentar, dependiendo de la localizacin y el efecto masa de la lesin,
sibilantes, neumonas de repeticin,
distrs respiratorio o disfagia. La
infeccin de repeticin del quiste es
la complicacin ms habitual en nios
mayores o adultos. En la ecografa prenatal se suele ver una lesin hiperecognica e hipoecica en la postnatal.
La radiografa de trax muestra una
58
PEDIATRA INTEGRAL
Puntos controvertidos en el
manejo de las MCVRIs
Hoy en da, todava existe discusin
en algunos aspectos del manejo de las
MCVRIs, sobre todo en lo que respecta al
tratamiento.
Se ha de realizar TC postnatal
ante posible involucin o
desaparicin de la MCVRI?
La no presencia de la anomala en
las ltimas ecografas prenatales o la
normalidad de la radiografa de trax
al nacimiento no excluye la posibilidad de que todava est presente la
MCVRI, por lo que en los primeros
meses de vida es recomendable realizar
estudio mediante TC pulmonar.
Ciruga o actitud expectante?
No hay duda de que en los pacientes sintomticos hay que hacerlo precozmente o, en ocasiones, de forma
urgente. En estos casos se ha observado un peor curso clnico y mayores
complicaciones postquirrgicas. En
las MCVRIs asintomticas que se
opta por la ciruga electiva, se interviene habitualmente entre los 3 y los
12 meses, con buenos resultados posteriores y sin mayores complicaciones.
Ciruga por toracotoma o
toracoscopia?
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio de los autores.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.*
12.*
13.
14.
15.
16.
17.*
18.
19.
20.
Bibliografa recomendada
PEDIATRA INTEGRAL
59
Caso clnico
Nio de 2 aos sin antecedentes de inters, con ecografas prenatales y cribado neonatal normales, que a los 13, 18
y 21 meses ingres por fiebre, tos, hipoxemia, dificultad respiratoria e imgenes en la radiografa de trax de infiltrado en
lbulo inferior izquierdo (LII) (Fig. 7) e hiperclaridad de lbulo superior izquierdo. En la exploracin se auscultaba hipoventilacin en base pulmonar izquierda. La radiografa de trax a los 2 aos, estando asintomtico, mostraba infiltrado de LII,
por lo que se realiz estudio inmunitario, cardiolgico, test del sudor y prueba de tuberculina con resultados normales. En la
TC pulmonar de alta resolucin presentaba atelectasias laminares en zona de LII sin bronquiectasias y un ensanchamiento
mediastnico en zona posterior de carina extendindose hasta bronquio principal izquierdo (BPI), adelgazndolo casi por
completo (Fig.8). En la fibrobroncoscopia haba adelgazamiento del 90% de la luz del BPI por compresin extrnseca no
pulstil de su parte medial. En la angioTC torcica posterior se apreciaba con mayor detalle una formacin qustica hipodensa
de 3 cm de dimetro en mediastino posterior, que comprima el BPI. Se intervino por toracotoma en quinto espacio intercostal izquierdo, identificando masa qustica alojada en el cayado artico-aorta descendente, que contactaba con la arteria
pulmonar en el extremo inferior y comprima el BPI, con posterior diseccin del quiste (Fig. 9). La anatoma patolgica la
describen como: lesin qustica de pared fibrosa, con glndulas mucosas y revestimiento pseudoestratificado ciliado. En la
fibrobroncoscopia de control tras la intervencin el BPI tena un calibre adecuado sin obstrucciones ni malacias. La evolucin posterior fue muy favorable, sin presentar nuevos episodios respiratorios y con normalizacin de la radiografa de trax.
Figura 7. Neumonas
recurrentes en lbulo
inferior izquierdo.
60
PEDIATRA INTEGRAL
Sospecha de MCVRI
Sospecha prenatal
(Eco/RM)
Nio/a asintomtico/a
Hallazgo casual
Sntomas al nacimiento
TC trax
Valoracin por
neumlogo infantil
TC trax (fuera
de proceso agudo)
Valoracin por
neumlogo infantil
No
Rx/TC/Eco trax
Soporte respiratorio
Ciruga
Rx trax al
nacimiento con
o sin Eco
Se confirma MCVRI
Ciruga peditrica
Otras pruebas de imagen
(angioTC, RNM)
Normal
Alta
Patolgico
Quirrgico
No quirrgico
AngioTC/angioRNM a
los 6 meses de vida
Control Neumologa/
Ciruga infantil
Conservador o quirrgico
PEDIATRA INTEGRAL
61
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Malformaciones congnitas de
las vas respiratorias inferiores
(MCVRI)
33. En los pacientes asintomticos,
qu PRUEBA va a ser clave para
el diagnstico postnatal de las
MCVRIs, as como para una posible ciruga electiva?
a. Resonancia magntica (RM).
b. Ecografa/Eco-Doppler.
c. Tomografa computerizada
(TC) pulmonar con contraste
intravenoso.
d. Radiografa de trax.
e. c y d son correctas.
34. Respecto a la forma de presentacin de las MCVRIs, seala la
respuesta INCORRECTA:
a. La mayora de recin nacidos
con MCVRI estn asintomticos.
b. Las MCVRIs no diagnosticadas prenatalmente pueden
debutar en la infancia con neumonas de repeticin.
c. La radiografa de trax suele ser
normal al nacimiento.
d. La agenesia pulmonar unilateral es incompatible con la
vida.
e. Algunas formas de MCVAP
(Malformacin Congnita de
la Va Area Pulmonar) pueden
malignizar.
35. Cul de estas afirmaciones es
FALSA?
PEDIATRA INTEGRAL
a. La MCVA P es el tipo de
MCVRI ms frecuente.
b. El secuestro extralobar es ms
frecuente que el intralobar.
c. El quiste broncognico puede
debutar con hemoptisis.
d. En la atresia bronquial existe
una obstruccin en el desarrollo
intratero de la va area.
e. Todas son verdaderas.
36. Seala CUL es la actitud teraputica ms aceptada de las siguientes situaciones:
a. Tratamiento conservador en las
atresias bronquiales.
b. Tratamiento quirrgico en las
MCVRIs sintomticas.
c. Tratamiento conservador en los
enfisemas lobares congnitos
pequeos y asintomticos.
d. Tratamiento quirrgico en las
MCVAP tipo 1 o 4.
e. Todas son correctas.
37. En relacin al tratamiento de las
MCVRIs, seala la opcin CORRECTA:
a. En casos asintomticos, la ciruga electiva va a ser habitualmente antes de los 3 meses de
vida.
b. La toracotoma va a ser la tcnica de eleccin en todas las
MCVRIs.
c. Es posible tratar los secuestros
pulmonares mediante embolizacin de la arteria que nutre la
malformacin.
Semiologa respiratoria
M.A. Zafra Anta
Resumen
Abstract
62.e1
PEDIATRA INTEGRAL
Introduccin
Enfermedad actual
a semiologa es la disciplina
cientfica que ordena los conocimientos clnicos, identificados
a travs de los signos y sntomas, con
el objetivo de llevar al diagnstico de
los problemas de salud. Esto constituye el mtodo clnico. La informacin se recoge generalmente durante
la realizacin de la historia clnica en
el contexto de la entrevista clnica y,
por tanto, en el marco de la relacin
mdico-paciente. Esto ltimo, le da
una peculiaridad en Pediatra, en tanto
que se recoge informacin del paciente,
de los padres, los abuelos y otros cuidadores. Resulta esencial adecuar nuestro
lenguaje y actitud, entrevista y forma
de examinar a la persona que estamos
atendiendo, considerando: la edad,
preocupaciones, motivo de consulta,
nivel sociocultural y urgencia de la
patologa(1). La historia clnica dirigir la indicacin o no de exploraciones
complementarias, que en respiratorio
infantil no se precisan en muchos
casos, as como el momento adecuado
para realizarlas (2) . Por ltimo, la
semiologa es un mtodo docente para
pregrado y postgrado en medicina, y en
otras disciplinas sanitarias.
Historia clnica
En los procesos agudos respiratorios, muy frecuentes en Pediatra, tanto
en urgencias en Atencin Primaria
como en las hospitalarias, haremos una
aproximacin al paciente determinando
el nivel de gravedad y la necesidad de
estabilizacin inicial; posteriormente,
el objetivo ser hacer un diagnstico
correcto de los sntomas respiratorios
de vas altas y de vas bajas. Nos puede
resultar muy til realizar una sistematizacin de la emergencia del caso con
la impresin clnica inicial mediante el
tringulo de evaluacin peditrica, uno
Anamnesis
Preguntar, escuchar y registrar lo
significativo de los apartados siguientes(1,2,4,5):
62.e2
2.
3.
4.
5.
6.
Exploracin fsica
Inspeccin
62.e3
PEDIATRA INTEGRAL
Frecuencia
respiratoria
<45 rpm
45-60 rpm
>60 rpm
Auscultacin
pulmonar
Hipoventilacin
leve, sibilantes o
subcrepitantes al
final de espiracin
Hipoventilacin
moderada,
sibilantes
panespiratorios
Hipoventilacin
grave, sibilantes
insp. y
espiratorios
Retracciones
No hay o son
leves: subcostal,
intercostales
Moderadas:
supraclavicular,
aleteo nasal
Intensas:
supraesternal
SpO2
>94%
94-92%
<92%
PEDIATRA INTEGRAL
62.e4
Estridor respiratorio
Ninguno
En reposo, audible
sin fonendoscopio
Tiraje (retracciones)
Ausente
Leve
Moderado
Ventilacin (entrada
de aire)
Normal
Disminuida
Muy disminuida
Cianosis
Ausente
Nivel de conciencia
Normal
Con la
agitacin
En reposo
Grave
Alterado
Movimiento torcico
y abdominal
Sincronizado
Poca elevacin
en inspiracin
Disociacin tracoabdominal-bamboleo
Tiraje costal
No existe
Apenas visible
Marcado
Retraccin xifoidea
Ausente
Apenas visible
Marcado
Aleteo nasal
Ausente
Mnimo
Marcado
Quejido
Ausente
Audible con
estetoscopio
Audible sin
estetoscopio
Dificultad respiratoria segn puntuacin: Ausente: 0 - Leve: 1-3 - Moderada: 4-6 Grave: 7.
Fuente: Silverman WA, Andersen DH. A controlled clinical trial of effects of water mist
on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature
infants. Pediatrics. 1956; 17: 1-10.
Auscultacin
Tabla IV. Escala de Wood.Downes para la valoracin de la crisis de asma, del estatus asmtico
Puntos
Sibilancias
Tiraje
FR (rpm)
FC (lpm)
Ventilacin
Cianosis
No
No
<30
<120
Buena. Simtrica
No
Final espiracin
Subcostal. Intercostal
31-45
>120
Regular. Simtrica
Toda la espiracin
Supraclavicular
Aleteo nasal
46-60
Muy disminuido
62.e5
PEDIATRA INTEGRAL
Posterior
Anterior
ral determina una influencia en los ruidos respiratorios, los lactantes y nios
pequeos tienen una calidad diferente
de ruidos pulmonares, lo que se ha
atribuido a la transmisin acstica a
travs de una va area ms pequea,
menor parnquima pulmonar y una
pared torcica ms delgada. Puede
haber un murmullo vesicular aumentado (respiracin pueril de Laennec),
disminuido (bilateral, asma, obesidad,
unilateral atelectasia, derrame, neumotrax) o rudo.
Soplos pu lmona res: t ub rico
(spero, en ja, ante consolidacin),
cavitario (tonalidad grave, ante absceso o tuberculosis), pleurtico (suave,
en e inspirada), anfrico o cavernoso,
tubopleural. Sonidos agregados: sibilancias, crepitantes y roncus. Se pueden
clasificar los sndromes respiratorios
en condensacin, atelectasia, cavitario, sndromes pleurales, de neumotrax, sndromes bronquiales, sndrome
obstructivo bronquial y sndrome
crup(4,6,7,9). Para los sonidos pulmonares, origen, caractersticas, significacin, vase la tablaV. La nomenclatura
de los sonidos pulmonares sigue las
recomendaciones del Simposio Internacional de Tokio, 1985(4,10).
Derecho
Izquierdo
Figura 4.
Proyeccin en
la auscultacin
de lbulos
pulmonares en la
pared del trax.
Proyeccin
de los lbulos
pulmonares sobre
la superficie del
trax. Lbulo
superior en
blanco, lbulo
medio en negro y
lbulo inferior en
gris. Tomado de
ref. 4.
Avances en semiologa
respiratoria en Pediatra
La semiologa bsica en respiratorio,
est cambiando actualmente con el desarrollo de escalas de gravedad, cuestionarios sistematizados, uso de tecnologa en
clnica, docencia e investigacin computacional.
62.e6
Mecanismo de
produccin
Caractersticas
acsticas
Origen
Relevancia
Sonidos traqueales
Flujo turbulento,
resonancia en va
area
>200 y <1.500 Hz
Laringe, trquea
Sonidos pulmonares
Flujo turbulento,
vrtices
Frecuencia desde
<100 hasta
<800Hz
Va area central
(esp.) y
segmentaria
(insp.)
- Broncovesicular
- Localizado en regin
hiliar
- Domina la fase
inspiratoria
- Aumento, sugiere
consolidacin o aumento de
ventilacin
- Murmullo vesicular
- Atenuacin de
ruidos bronquiales.
Localizado en
periferia de campos
pulmonares
- Intensidad variable
- Calidad y simetra.
Disminucin, sugiere
consolidacin
Ruidos normales
Oscilacin de la va
area, vrtices,
shedding
Musical. Tipo
sinusoidal,
100-1.000 Hz,
duracin >80 ms
Monofnicas o
polifnicas (varias
frecuencias)
Va area central
o inferior.
Predominan
en espiracin.
Roncus
(ingls rhonchus)
Movimiento de lquido,
vibracin de la va
area
Tipo sinusoidal,
<300 Hz, >100 ms
Va area
principal
Secreciones obstructivas
bronquiales
Crepitantes
(ingls crackles)
Burbujeo. Apertura de
la va area pequea
con sustancias
semilquidas:
movimiento de
secreciones
Ondas explosivas
(<20 ms)
- Finos, corta
duracin
- Gruesos (coarse)
o subcrepitantes;
larga duracin
- Otros:
tintineantes
y chillantes
(squanwk)
Va area
inferior.
Durante
inspiracin,
ms raros en
espiracin
Colapso inspiratorio
Musical,
2001.500Hz,
>250 ms
Va area
superior
Inspiratorio
Quejido
Aumento de la presin
esp., autoPEEP
Musical,
2001.200Hz,
>250 ms
Va area
superior
Ronquido
(snoring)
Vibraciones de
la pared de la
orofaringe. Insp.
(componente esp.
en apnea de sueo)
30-250 Hz
Orofaringe
Durante el sueo
62.e7
PEDIATRA INTEGRAL
Tabla VI. Semiologa respiratoria, para ver, y para escuchar sonidos pulmonares
Fuente
Descripcin
(ultima conexin 30-11-2015)
Direccin URL
(no URL)
Understanding lung sounds with audio-CD
Descripcin de la exploracin
general, dirigido al Grado de
Medicina
https://www.youtube.com/watch?v=8EGZoWeQZXQ
Particular
https://www.youtube.com/watch?v=AS1vhEXZF7Y
https://www.youtube.com/watch?v=rKgbIEPYqQ8
https://www.youtube.com/watch?v=MzTcy6M3poM
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/
IndiceRuidosRespiratorios.html
Breath sounds.
Se necesita plugin
www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/callan/breath_
sounds.htm
La docencia y entrenamiento en
semiologa dispone de grabaciones
en disco digital y tambin audibles
en diversas direcciones de internet(8) (Tabla VI).
La tecnologa actual permite que
la poblacin general aporte signos
objetivos como: la pulsioximetra de dedo (11), la grabacin de
la tos o el ronquido y las apneas
en audio-vdeo, con aplicaciones
para telefona mvil que ayudan a
grabarlos e incluso interpretarlos.
Los vdeos caseros estn aceptados
como herramienta para orientar los
trastornos respiratorios de sueo.
El registro electrnico y el anlisis computacional de los sonidos
pulmonares. Estudio de sonidos
traqueales para el diagnstico de
la apnea de sueo(12).
Hay un gran espectro de ruidos
respiratorios que ocurre en frecuencias
mayores a los 400 Hz, en que los estetoscopios habituales no discriminan
en forma significativa. Es por esto,
que la auscultacin pulmonar puede
beneficiarse de una representacin
ms amplia de los sonidos que se
producen.
En los ltimos aos, la aplicacin de la tecnologa computacional
62.e8
Figura 5. Espectrograma
en sibilancias.
Espectrograma y curva
tiempo-volumen en un
nio con sibilancias:
Tw in. Duracin de la
inspiracin en sibilancias,
Tw wx duracin de
la espiracin en las
sibilancias; T in Tiempo
inspiratorio, T ex Tiempo
espiratorio (tomado de
ref. 14).
62.e9
PEDIATRA INTEGRAL
Bibliografa
graficos.fapap.es/adjuntos/monografico1respiratorio/respiratorio_02_semiologiarespiratoria.pdf.
Bibliografa recomendada
PEDIATRA INTEGRAL
62.e10
PREGUNTAS
Regreso a las Bases:
Semiologa respiratoria
1. Una lactante de 3 meses, que desde las 2-3 semanas de nacer tiene
estridor larngeo inspiratorio al
hacer esfuerzos, SUFRE probablemente:
a. Asma.
b. Bronquiolitis.
c. Laringotraqueobronquitis.
d. Traqueomalacia.
e. Reflujo gastroesofgico.
2. De las siguientes afirmaciones respecto a las sibilancias en el nio,
seale la INCORRECTA:
a. Los sibilantes o pitos son ruidos respiratorios con cualidad
musical aguda audibles con o
sin fonendoscopio, resultado
del flujo areo turbulento que
se produce al chocar el f lujo
areo contra la mucosa bronquial inf lamada y edematosa,
impidiendo la circulacin del
flujo laminar silente.
b. En los lactantes que presentan
un primer episodio de sibilancias, no hay indicacin de realizar una radiografa de trax,
salvo sospecha de complicaciones.
c. En los lactantes con sibilancias,
siempre se debe realizar estudio
alrgico: IgE, RAST y Prick
Test.
d. El lactante y el nio pequeo
tienen una serie de condiciones
anatmicas y fisiolgicas propias de la edad que facilitan la
expresin clnica de las sibilancias.
e. En pacientes con sibilancias, los
sistemas computerizados tienen
una sensibilidad diagnstica de
alrededor de un 80%.
62.e11
PEDIATRA INTEGRAL
Respuestas correctas
1. Respuesta correcta: e.
El estridor en esfuerzo traduce dificultad respiratoria a grandes bronquios;
que sea relativamente prolongada sin
otros signos, excluye al reflujo, bronquiolitis, laringotraqueobronquitis.
2. Respuesta correcta: c.
En el nio pequeo, el diagnstico
de sibilancias recurrentes no requiere
exploraciones complementarias, salvo
sospecha de otros diagnsticos o complicaciones.
3. Respuesta correcta: c.
Puede auscultarse algn crepitante
en las crisis de asma. A veces, el uso
de broncodilatadores normaliza las
sibilancias y la dificultad respiratoria, lo cual puede hacernos pensar, no
acertadamente, que en ese momento
no hay crisis de asma.
4. Respuesta correcta: e.
Puede haber crepitantes en espiracin, que son relativamente tpicos de
la bronquiolitis. El resto son caractersticas de esos sonidos auscultatorios.
Caso clnico
7. Respuesta correcta: a.
Que es una complicacin frecuente, sin
asociar fiebre. El resto de respuestas
son posibles. La otitis media es complicacin relativamente frecuente, pero
no justificara el cambio en la auscultacin. Una neumona bacteriana
asociara fiebre, y es menos frecuente
que el colapso o atelectasia de LSD.
6. Respuesta correcta: d.
Es un cuadro agudo, no crnico como
fibrosis qustica, aunque esta puede
debutar en ocasin de una bronquiolitis de evolucin inhabitual. Actualmente, se hace cribado neonatal
en la mayora de las comunidades
autnomas de la fibrosis qustica.
Las caractersticas auscultatorias son
difusas, lo que no orienta a neumona
8. Respuesta correcta: e.
No hay datos de gravedad, est dentro de la evolucin del proceso. No hay
clnica de enfermedad por reflujo. La
explicacin de la evolucin del proceso
puede aliviar a los padres y alertarles
sobre posible aparicin de complicaciones. La valoracin de curacin radiolgica de una atelectasia importante,
es recomendable en general.
5. Respuesta correcta: e.
Ms caracterstica de un broncoespasmo. Los otros son datos semiolgicos
compatibles con neumona probablemente bacteriana.
PEDIATRA INTEGRAL
62.e12
Resumen
Abstract
PEDIATRA INTEGRAL
63.e1
Caso clnico
Varn de 11 meses de edad que consulta por episodios
autolimitados de fiebre elevada (hasta 40C) de 48-78 horas
de evolucin, que se suceden desde el periodo neonatal y son
cada vez ms frecuentes. Se repiten ahora una o dos veces
al mes, casi cada 10 das, sin una cadencia fija. Durante el
periodo febril, el nio permanece con buen estado general,
y la familia refiere que es una fiebre que responde mal a los
antitrmicos habituales. En alguno de estos episodios, ha
aparecido exantema en tronco micromacular, no confluente,
ni pruriginoso. Tambin refieren adenopatas laterocervicales y, en ocasiones, deposiciones ms blandas, sin otra clnica
digestiva. Entre los episodios, permanece completamente
asintomtico y con buen desarrollo pndero-estatural. Aunque no hay periodicidad fija, la madre detecta cuando va a
enfermar, porque lo nota ms aptico e irritable. Tambin
refieren fiebre elevada tras cada vacuna que se ha puesto.
Siempre que se han realizado pruebas analticas de sangre
y orina han resultado normales.
Es el primer hijo de unos padres sanos, nativos de
Espaa. No hay antecedentes familiares de inters.
Como antecedentes personales, refieren un ingreso en
el periodo neonatal por sospecha de sepsis vertical, no confirmada. Los reactantes de fase aguda fueron: protenaC
reactiva (PCR) de 4,6 mg/dl y procalcitonina (PCT) e
interleucina 6 negativas, con el hemocultivo contaminado.
Diagnosticado de infeccin urinaria febril por Proteus a
los 8 meses, tratada con cefuroxima oral, con ecografa
renal normal. No presenta otros antecedentes personales
de inters. Tom lactancia materna durante 5 meses. Est
correctamente vacunado y no asiste a guardera.
1. Cundo considerara oportuno ampliar el estudio diagnstico?
a. No se requiere ampliar el estudio. Es frecuente que
los nios tengan entre 6-8 episodios febriles autolimitados al ao.
b. Esperaremos a que exista una infeccin ms grave
para plantear estudios.
c. En el prximo episodio febril.
d. En el prximo periodo inter episodio de cuadro
febril.
e. Son correctas c y d.
2. Con estos resultados realizados durante el episodio
febril:
a. Descartamos una neutropenia cclica.
b. Descartamos razonablemente un proceso infeccioso
vrico.
c. Debemos pedir TAC traco-abdominal para descartar un tumor.
d. Debemos repetir la analtica, pero sin fiebre, para
ver si hay cambios.
63.e2
PEDIATRA INTEGRAL
Discusin
Los episodios febriles de repeticin siguen siendo un
motivo de consulta frecuente que genera gran ansiedad y
preocupacin a los familiares, pero cmo podemos descartar
que estos procesos no estn asociados a una patologa no
infecciosa? Deberamos iniciar o amplificar estudios, pero
cundo es el momento oportuno?
PEDIATRA INTEGRAL
63.e3
Respuestas correctas
Pregunta 1. Respuesta correcta: e. Son correctas c y d.
Comentario
Comentario
Tambin se pidieron durante ese episodio febril: inmunoglobulinas, incluida la IgD y cido mevalnico en orina,
obtenindose los siguientes valores: IgD de 8512 U/ml(N
<100) y cido mevalnico en orina de 38,5 mmol/mol (normal < 2). Resto de Igs en concentraciones normales.
Pregunta 3. Respuesta correcta: e. Sndrome hiper IgD
(HIDS).
Comentario
Comentario
PEDIATRA INTEGRAL
Comentario
Se pide amiloide en sangre, que es negativo. El pronstico del HIDS es generalmente benigno y el tratamiento es
controvertido; existiendo recomendaciones que van desde
un manejo conservador, a tratar con inhibidores de la IL1,
que ofrecen muy buena respuesta clnica, pero an no estn
aprobados en menores de 2 aos. Los resultados de otros
tratamientos propuestos como: los anti H1 (cimetidina,
ranitidina), inmunoglobulinas y los frmacos hipocolesterolemiantes de la familia de las estatinas (simvastatina)
no aportan beneficios claros. El tratamiento con pulsos de
corticoides ofrece respuestas desiguales, siendo efectivo en
algunos casos, por lo que nos pareci una opcin teraputica
aceptablemente inocua.
Pregunta 6. Respuesta correcta: e. Son correctas d y b.
Comentario
Palabras clave
Bibliografa
1. John CC, Gilsdorf JR. Recurrent fever in children. Pediatric Infectious Disease Journal. 2002; 21: 1071-7.
6. Gattorno M, Federici S, Pelagatti MA, Caorsi R, Brisca G, Malattia C, Martini A:Diagnosis and management of autoinflammatory
diseases in childhood. J Clin Immunol.2008; 28: 73-83.
7. Horcada Rubio C, Delgado Beltrn C, Armas Ramrez C. Trastornos autoinflamatorios: un nuevo concepto ensndromes de fiebre
recurrente hereditaria. Anales Medicina Interna (Madrid)v.21n
.3Madridmar.2004.
Los Cuestionarios de Acreditacin de los temas de FC se pueden realizar en on line a travs de la web: www.sepeap.
org y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
PEDIATRA INTEGRAL
63.e5
Caso clnico
PEDIATRA INTEGRAL
c. Artrocentesis.
d. Antibitico cubriendo GRAM positivos.
e. Antiinflamatorio durante 5-7 das.
3. Se obtiene lquido sinovial de la rodilla, siendo este al
inicio amarillo y posteriormente hemtico. Leucocitos
447/mm3 (PMN 35%, M 65%). Ante estos hallazgos,
cul parece la etiologa menos probable?
a. Artritis vrica.
b. Artritis traumtica.
c. Artritis idioptica juvenil (AIJ).
d. Artritis sptica.
e. Artritis reactiva.
4. Con todos los datos previamente expuestos, cul es la
etiologa ms probable y el manejo a continuacin?
a. Artritis vrica, pautara antiinflamatorio y esperara
resolucin de la artritis.
b. Artritis traumtica, solicitara resonancia magntica.
c. Debut de AIJ, programara infiltracin intraarticular
con triamcinolona.
d. Artritis sptica, pautara antibitico que cubra
GRAM negativos, ya que son los grmenes que con
ms frecuencia producen esta patologa.
e. Trastorno de la coagulacin, solicitara estudio de
coagulacin.
Evolucin
A su llegada a urgencias, se hace interconsulta a Reumatologa Peditrica, realizndose ecografa de rodilla que
demuestra derrame articular y practicndose artrocentesis.
Se obtiene lquido sinovial que al inicio es amarillo y posteriormente hemtico. Recuento celular del mismo: 447 leucocitos/mm3 (PMN: 35%, M: 65%). Se pauta ibuprofeno a
10 mg/kg/dosis y pese a la baja sospecha de etiologa bacteriana, se indica amoxicilina-clavulnico hasta la revisin
en consulta de Reumatologa Peditrica.
A los 5 das acude a revisin, refiriendo que contina
afebril y sin otros sntomas nuevos. La exploracin de la
rodilla muestra persistencia de la tumefaccin con dolor
y limitacin. El cultivo del lquido sinovial fue estril. Se
Discusin
Los sntomas musculoesquelticos en el nio comprenden alrededor del 7% de los motivos de consulta en
los servicios de Atencin Primaria o de Urgencias(1). El
ms frecuente de estos sntomas es el dolor secundario a un
traumatismo (44%) y solo en el 0,8% de los casos es debido
a la existencia de artritis(1). Se define como monoartritis
la tumefaccin de una articulacin y/o al menos dos de las
siguientes condiciones: limitacin del movimiento, dolor
y calor(2). La combinacin de una historia clnica exhaustiva y una exploracin fsica completa acompaados de los
pertinentes estudios de laboratorio y de imagen sern los
pilares en los que se basar el diagnstico etiolgico de la
monoartritis.
En la anamnesis es importante recoger tanto los antecedentes personales (catarro, gastroenteritis, traumatismo)
como familiares (enfermedades reumatolgicas en la familia, alteraciones de la coagulacin, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis), as como caracterizar de forma
pormenorizada el dolor articular. Una regla nemotcnica
til es el acrnimo SOCRATES: (Site, Onset, Character,
PEDIATRA INTEGRAL
63.e7
AIJ Oligoarticular
Aspecto
Recuento celular/l
Gram y cultivo
Amarillo turbio
>10.000
Negativo
Sptica
Purulento
>50.000
Positivo
Vrica
Amarillo transparente
>10.000
Negativo
Postinfecciosa
Amarillo turbio
>10.000
Negativo
Traumtica
Amarillo transparente o
hemtico
<2.000
Negativo
Trastorno de la coagulacin
Hemtico
>500
Negativo
63.e8
PEDIATRA INTEGRAL
Respuestas correctas
Pregunta 1. Respuesta correcta: d. Ecografa.
Comentario
Comentario
Comentario
Comentario
Palabras clave
Bibliografa
1. Sen ES, Clarke SLN, Ramanan AV. The child wiht joint pain in
primary care. Clin Rheumatol. 2014; 28: 888-906.
2. Murias S, Merino R. Diagnstico diferencial de las inflamaciones
articulares. Pediatr Integral. 2013; XVII: 10-4.
3. Merino R, Alcobendas R. Semiologa y pruebas de laboratorio en
Reumatologa. Pediatr Integral. 2012; XVII: 69.e1-5.
4. Foster HE, Jandial S. pGALS- paediatric Gait Arms Legs and
Spine: a simple examination of the musculoskeletal system. Pediatric
Reumatology. 2013; 11: 44.
5. Berard R. Approach to the child with joint inflammation. Pediatr
Clin North Am. 2012; 59: 245-62.
6. Maurer K. Musculoskeletal ultrasound in childhood. European
Journal of Radiology. 2014; 83: 1529-37.
7. Markus MD, Heikki MD. Treatment of Acute Septic Arthritis.
Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 684-5.
Los Cuestionarios de Acreditacin de los temas de FC se pueden realizar en on line a travs de la web: www.sepeap.
org y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
PEDIATRA INTEGRAL
63.e9
J. Fleta Zaragozano
Vida y obra
Fue hijo de Jos Domnguez Bcquer y Joaquina Bastida
Vargas, y naci en Sevilla en 1833. Tras la muerte de su
padre, en 1841, tanto l como su clebre hermano, cima de
las letras espaolas, Gustavo Adolfo, quedaron a cargo de
dos de sus tos, Juan de Vargas y Joaqun Domnguez Bcquer, tambin pintor, del que Valeriano debi aprender los
primeros rudimentos de la pintura; bajo su tutela comenz
su camino pinceles en mano, a pesar de las estrecheces que
nunca lo abandonaron durante su cortsima vida. Esas penalidades le empujaron a pintar, al principio, cuadros pequeos
y abocetados que se vendan bien.
En 1854, Gustavo Adolfo march a Madrid y fue
seguido por su hermano aos despus. En 1861, Valeriano
se cas con Winnfred Coglan, hija de un marino irlands ya licenciado, que le dio dos hijos, Alfredo y Julia. El
matrimonio no debi marchar bien, pues al poco tiempo
se sucedieron la ruptura y la definitiva separacin, hacia
1863, el mismo ao que Valeriano march al encuentro de
Gustavo Adolfo a la capital, donde se hizo amigo del pintor
Casado del Alisal. Este era amigo ntimo de su hermano, de
cuya mano entrara a formar parte de los reducidos crculos
artsticos madrileos y bajo cuya proteccin consigui los
primeros trabajos en la capital.
Poco tiempo despus, los hermanos decidieron emprender una serie de largos viajes que les mantendran alejados
64.e1
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 1.
Nodriza
pasiega.
PEDIATRA INTEGRAL
64.e2
asimilable a una mujer irlandesa, sobre todo, si la comparamos con el retrato de su hermana de finos y ensortijados
cabellos rubios y ojos azules, ms cercanos al estereotipo
anglosajn. La obra data de 1859, es un leo sobre lienzo y
mide 77 por 60 cm (Fig. 3).
Retrato de Julia Bcquer Coghan. Exquisita muestra de
la retratstica de Valeriano es este pequeo retrato de su hija
Julia, siendo el nico documentado pintado por el pintor
a su hija. Nacida el 5 de diciembre de 1862, el retrato fue
pintado cuando la nia tena cinco meses. El retrato de la
nia, que est despierta, es de medio cuerpo, est sentada
en una silla y la espalda apoyada en una almohada. Solo
hay colores blancos en diferentes tonalidades para la ropa y
marrones para el silln. Es un leo sobre lienzo y pertenece
al Museo de Bellas Artes de Sevilla (Fig. 4).
Figura 5. Retrato
de familia.
64.e3
PEDIATRA INTEGRAL
Bibliografa
Figura 6.
Retrato
de una
muchacha.
PEDIATRA INTEGRAL
64.e4
a)
5
b)
10
c)
15
d)
20
e)
25
f) >30
101
48
50
50
69
126
22.7%
10.8%
11.3%
11.3%
15.5%
28.4%
Pregunta 3. Sexo
a)
b)
mujer
varn
309
135
69.6%
30.4%
a)
b)
s
no
441
0
100%
0%
a)
s 305 69%
b)
no 104 23.5%
c) segn qu vacunas 33 7.5%
a)
b)
c)
pblica
privada
mixta
315
38
92
70.8%
8.5%
20.7%
a)
b)
no
s
295
139
68%
32%
a)
b)
no
s
84
330
20.3%
79.7%
noticias
s
no
441
21
95.1%
4.9%
a)
b)
s
no
317
111
74.1%
25.9%
s
no
324
107
75.2%
24.8%
a) medios de c omunicacin
generales
4
0.9%
b) las sociedades cientficas
peditricas a travs de sus
pginas web
352
81.5%
c) las reuniones/charlas formativas
al respecto
76
17.6%
46
10.6%
s
no
382
50
88.4%
11.6%
a) s
213
49.3%
b) no
79
18.3%
c) solo en pocas de gran demanda
asistencial
140
32.4%
Pregunta 14. El tipo de informacin que se
da a los padres es:
a)
oral
138
31.7%
b)
escrita
6
1.4%
c)
ambas
291
66.9%
a) cursos
presenciales
a)
b)
a)
b)
s
no
53
374
12.4%
87.6%
a)
b)
c)
d)
<10
10-25
25-50
>50
412
16
1
2
95.6%
3.7%
0.2%
0.5%
noticias
Pregunta 19. Respecto a la vacuna del papiloma humano: encuentras resistencia por parte de los padres y/o adolescentes para su
administracin?
a)
b)
s
no
191
239
44.4%
55.6%
a) pediatra/enfermera
64 15.1%
b) prensa-TV 99 23.4%
c) internet
21
5%
d) familia conocidos
60 14.2%
e) farmacias 179 42.3%
COMENTARIO FINAL
Los datos que se exponen, nos obligan a establecer unas
breves conclusiones. En primer lugar, es gratificante saber
que el 100% de los encuestados son partidarios de la vacunacin, incluso la mayora apuesta porque esta sea obligatoria
en nuestro pas. Y ms an, la mayora cree que deberamos
disponer de las vacunas no financiadas en las farmacias.
Respecto a la informacin, en general, nos consideramos
bien informados, para lo cual usamos principalmente las
paginas web de las sociedades cientficas. La informacin a
los padres se da tanto por los pediatras como por el personal
de enfermera peditrica; es informacin oral y escrita, pese
a que el sentir general, refiere escaso tiempo disponible
para ello. Los padres demandan ms informacin sobre
las vacunas, y para ello creemos que recurren a internet, y
rara vez a la farmacia. El porcentaje de padres que se niega
a vacunar a sus hijos en general parece escaso (<10% la
mayora de los encuestados).
Desde el grupo VACAP, os damos las gracias a todos
los que os habis tomado un tiempo en responder a nuestras
preguntas, y esperamos os sirva la informacin aportada.
ENTREVISTA El Pas
Dr. Venancio
Martnez,
Presidente de la Sociedad
Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y
Atencin Primaria,
SEPEAP
PEDIATRA INTEGRAL
noticias
La docencia tambin es importante para que la Pediatra pueda responder a las nuevas necesidades que surgen
en el da a da, en el plano asistencial
Mantener procesos de aprendizaje de forma continuada,
subsanar dficits formativos, actualizar conocimientos,
facilitar el uso correcto y eficiente del sistema sanitario,
disminuir la variabilidad en la prctica clnica. Todo ello
es necesario, adems de dar unidad y coherencia a los planes de actuacin de los profesionales. La formacin es un
derecho y la docencia es un deber. Es la base y principio de
la asistencia de calidad y de cualquier inters investigador.
Qu sucede cuando la formacin en al mbito de la
salud es mayoritariamente promovida y financiada por
casas comerciales? Qu papel tiene la industria farmacutica en todo esto?
De forma directa (ayudas a los propios pediatras) o indirecta (a travs de convenios con las administraciones o de las
sociedades cientficas), la docencia y formacin en al mbito
de la salud estn siendo mayoritariamente promovidas y
financiadas por las casas comerciales. Esto ocurre aunque
algunas instituciones oficiales y grupos profesionales quieran ocultar o silenciar el origen de sus ingresos para estos
fines y la realidad de su relacin con estas empresas. Mientras no sea la Administracin, a travs de sus presupuestos,
la que asuma los costes de estas actividades, difcilmente
se podr aceptar una crtica general a esta relacin. Esto
debe reconocerse as, y cualquier otra cosa es un ejercicio de
doble moral con beneficios particulares. El imperativo de
rigor y transparencia hacia la comunidad peditrica y hacia
la sociedad debiera sentirse irrenunciable. Igualmente, tendremos que defender y reforzar un plan de trabajo conjunto,
del que formen parte tanto el logro de una prescripcin
farmacoteraputica de la mayor calidad posible como la
realizacin de estudios que ayuden a mejorar la competencia profesional, trabajos de investigacin sobre el uso
adecuado de los medicamentos, la difusin y actualizacin
de conocimientos Por todo ello, la industria farmacutica
es un aliado estratgico de gran importancia para nosotros.
Cules son actualmente las principales lneas de trabajo de la SEPEAP?
En el momento actual, la principal es la defensa de la
Pediatra general y de Atencin Primaria, con todo su carcter y valor, como medicina completa de la infancia. Para
la SEPEAP, la formacin continuada y el fomento de la
investigacin entre los pediatras Extrahospitalarios y los de
Atencin Primaria es fundamental. Mejora la capacitacin
del profesional de la Pediatra y repercute directamente en
la calidad de asistencia al ciudadano, al nio, que es nuestro
futuro.
Las obligaciones que los pediatras tenemos que asumir
en los prximos aos supondrn una carga de trabajo sin
otras contraprestaciones que el conocimiento, el compromiso y la eficacia en nuestra funcin social. A algunos les
parecer poco. A nosotros nos parece suficiente y mucho.
www.sepeap.org
Crtica de libros
Carlos Marina
Pediatra y Mdico Puericultor
del Estado
noticias
Vacunas
1. Caractersticas generales de las vacunas
F. lvarez Garca
2. Calendario de vacunacin infantil. Nio mal
vacunado. Vacunas combinadas
J.M. Casanovas Gord
3. Vacunas conjugadas frente a neumococo
J. Ruiz Contreras, A. Hernndez
4. Vacunas frente al meningococo
D.L. van Esso Arbolave
5. Vacunacin frente al virus del papiloma humano y
adolescencia
J. Mars Bermdez
6. Gripe en pediatra
J. Arstegui Fernndez
7. Vacunacin en nios adoptados, inmigrantes y
refugiados. Vacunacin de nios viajeros
M.J. Cilleruelo Ortega, N. Garca Snchez
8. Vacunacin en enfermedades crnicas,
inmunodeprimidos y trasplantes
L. Ferreras Antoln, D. Moreno Prez
9. Vacunacin del nio y adolescente en situaciones
especiales
M. Campins Mart, J.M. Valle T-Figueras
www.sepeap.org
Neumologa II
1. Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y
clasificacin
S. Garca de la Rubia, S. Prez Snchez
2. Tratamiento del nio asmtico
S. de Arriba Mndez, J. Pellegrini Belinchn,
C.Ortega Casanueva
3. Factores ambientales y patologa respiratoria del nio
M. Praena Crespo
4. Tuberculosis pulmonar
A. Mndez Echevarra, F. Baquero-Artigao
5. Fibrosis qustica y sus manifestaciones respiratorias
M. Ruiz de Valbuena
Regreso a las Bases
Endoscopia de la va area
M.A. Zafra Anta
Los Cuestionarios de Acreditacin de los temas de FC se pueden realizar en on line a travs de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
PEDIATRA INTEGRAL
Ficha tcnica
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Varilrix 103,3 UFP/0,5 ml polvo y disolvente para solucin inyectable. Vacuna antivaricela (virus vivos). 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Despus de la reconstitucin, 1 dosis (0,5 ml) contiene: Virus vivos atenuados de la varicela-zster (cepa Oka)1 no menos de 103,3 UFP2
1
Producidos en clulas diploides humanas (MRC-5) 2UFP = Unidades Formadoras de Placa Excipiente con
efecto conocido: contiene 6 mg de sorbitol (E-420) (ver seccin 4.3). Esta vacuna puede contener una cantidad residual de sulfato de neomicina, hasta un mximo de 25 microgramos/dosis (ver seccin 4.3). Para
consultar la lista completa de excipientes ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA Polvo y disolvente
para solucin inyectable. El polvo es de color crema claro a amarillento o rosceo y se presenta como una
pastilla. El disolvente para la reconstitucin es una solucin transparente e incolora. 4. DATOS CLNICOS 4.1
Indicaciones teraputicas Varilrix est indicada para la inmunizacin activa frente a la varicela en personas
a partir de los 12 meses de edad (ver secciones 4.2 y 5.1). Varilrix se puede administrar a nios a partir de los
9 meses de edad en circunstancias especiales, p.ej., para cumplir con los calendarios nacionales de vacunacin o en situaciones de brote epidmico (ver secciones 4.2, 4.5 y 5.1). En caso de profilaxis post-exposicin
al virus salvaje de la varicela-zster o de una emergencia mdica, se puede administrar una vacuna antivaricela viva atenuada (cepa Oka) dentro de los 3 das posteriores a la exposicin a personas con historia negativa de varicela. Varilrix est indicada para la inmunizacin activa frente a la varicela en pacientes con riesgo de
varicela grave y sus contactos prximos sanos. Entre otros, se recomienda la vacunacin en los siguientes
casos: Pacientes con leucemia aguda Los pacientes leucmicos tienen especial riesgo de padecer una varicela grave y deben vacunarse si son seronegativos. Cuando se vacunan pacientes durante la fase aguda de la
leucemia, debe interrumpirse la quimioterapia de mantenimiento una semana antes y una semana despus
de la vacunacin. Los pacientes sometidos a radioterapia no deberan vacunarse durante la fase de tratamiento. Pacientes en tratamiento inmunosupresor Los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor (incluida
la terapia con corticoesteroides) para tumores slidos malignos o enfermedades crnicas graves (tales como
insuficiencia renal crnica, enfermedades autoinmunes, colagenosis, asma bronquial grave) estn predispuestos a desarrollar una varicela grave. En general debe vacunarse a los pacientes cuando estn en remisin
hematolgica completa de la enfermedad. Es aconsejable que el recuento total de linfocitos no sea inferior a
1.200 por mm3, o no exista otra evidencia de deficiencia inmunitaria celular. Pacientes con trasplante programado de rgano En el caso de que se est considerando un trasplante de rgano (p.ej., trasplante renal), la
vacuna debe administrarse algunas semanas antes de la instauracin del tratamiento inmunosupresor. Pacientes con enfermedades crnicas Otras enfermedades crnicas que puedan predisponer a una varicela
grave, tales como enfermedades pulmonares crnicas y cardiovasculares, enfermedad cutnea diseminada y
mucoviscidosis. Los nios en tratamiento crnico con salicilatos constituyen tambin un grupo de riesgo en el
que el beneficio de la vacunacin es superior al riesgo. Contactos prximos sanos Los contactos prximos
sanos seronegativos de los pacientes que tienen riesgo de padecer una varicela grave deben vacunarse, para
reducir el riesgo de transmisin del virus a los pacientes de alto riesgo. Estos incluyen el personal sanitario en
contacto con pacientes de alto riesgo. Debe considerarse que la mayora de los adultos con una historia incierta de varicela tienen anticuerpos frente al virus de la varicela-zster. En principio, la administracin de
Varilrix a personas ya inmunes no ofrece beneficio adicional. El uso de Varilrix debe estar basado en las recomendaciones oficiales. 4.2 Posologa y forma de administracin Posologa Nios menores de 9 meses de
edad No se debe administrar Varilrix a nios menores de 9 meses de edad. Nios entre 9 meses y 12 meses
de edad Los datos de los estudios realizados con Varilrix indican que, en los casos en los que la vacunacin
se inicie entre los 9 y 12 meses de edad, es necesaria una segunda dosis para garantizar una proteccin
ptima frente a la varicela que debe ser administrada preferiblemente al menos 6 semanas despus de la
primera dosis. El intervalo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas bajo ninguna circunstancia (ver seccin 5.1). Nios entre 12 meses y 12 aos de edad Se deben administrar dos dosis de Varilrix para garantizar
una proteccin ptima frente a la varicela (ver seccin 5.1). La segunda dosis se debe administrar preferiblemente al menos 6 semanas despus de la primera dosis. El intervalo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas bajo ninguna circunstancia.Adolescentes a partir de los 13 aos de edad y adultos Se deben administrar dos dosis de Varilrix. La segunda dosis se debe administrar preferiblemente al menos 6 semanas despus
de la primera dosis. El intervalo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas bajo ninguna circunstancia. No
hay datos suficientes para determinar la eficacia protectora de la vacuna a largo plazo. Sin embargo, en la
actualidad, no hay evidencias de que se requieran de forma sistemtica dosis adicionales tras completar una
pauta de dos dosis. Ancianos No se dispone de datos sobre la respuesta inmune a Varilrix en personas a
partir de los 65 aos de edad. Pacientes inmunodeprimidos Si es necesaria la administracin de Varilrix a
personas seronegativas antes de un periodo de inmunosupresin programada o posible en el futuro (como
sucede con los pacientes en espera para un trasplante de rgano o pacientes con una enfermedad maligna
en remisin), el momento de la vacunacin debe tener en cuenta el tiempo que debe transcurrir desde la
administracin de la segunda dosis hasta el momento en que se espera alcanzar la mxima proteccin (ver
tambin secciones 4.3, 4.4 y 5.1). Intercambiabilidad Se puede administrar una dosis de Varilrix a aquellas
personas que ya hayan recibido una dosis de otra vacuna frente a la varicela. Se puede administrar una dosis
de Varilrix seguida de una dosis de otra vacuna frente a la varicela. Forma de administracin Varilrix debe
administrarse exclusivamente por va subcutnea. El lugar preferible para la inyeccin es la parte superior
del brazo (regin tricipital).Varilrix no debe administrarse por va intravascular ni intradrmica. Varilrix no debe
mezclarse con otros medicamentos en la misma jeringa (ver tambin secciones 4.5 y 6.2). Antes de administrar la vacuna se debe dejar evaporar el alcohol o cualquier otro antisptico empleado sobre la piel, ya que
podran inactivar el virus vacunal. Para consultar las instrucciones de reconstitucin de la vacuna antes de la
administracin, ver seccin 6.6. 4.3 Contraindicaciones Varilrix est contraindicada en personas con historia de hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la seccin 6.1 o a la
neomicina o a cualquier otra vacuna antivaricela.No obstante, una historia de dermatitis de contacto a la
neomicina no constituye una contraindicacin. Varilrix est contraindicada durante el embarazo. Adems, se
debe evitar el embarazo durante 1 mes despus de la vacunacin (ver seccin 4.6). Varilrix est contraindicada durante la lactancia (ver seccin 4.6). Varilrix no debe administrarse a personas con inmunodeficiencia
humoral o celular grave (primaria o adquirida), p.ej., inmunodeficiencia grave combinada, agammaglobulinemia y SIDA o infeccin por VIH sintomtica, o con un porcentaje de linfocitos T CD4+ especficos de cada edad
en nios menores de 12 meses: CD4+ <25%; nios entre 12-35 meses: CD4+ < 20%; nios entre 36-59
meses: CD4+ <15% (ver seccin 4.4). Varilrix contiene sorbitol. Los pacientes con intolerancia hereditaria a
la fructosa no deben usar esta vacuna. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Como
sucede con otras vacunas, se debe posponer la administracin de Varilrix en personas que padezcan una
enfermedad febril aguda y grave. En personas sanas la presencia de una infeccin leve no es una contraindicacin para la vacunacin. Como sucede con todas las vacunas inyectables, debe existir una vigilancia mdica y estar disponible un tratamiento en caso de cualquier reaccin anafilctica infrecuente tras la administracin de la vacuna. Despus de cualquier vacunacin, o incluso antes, se puede producir, especialmente en
adolescentes, un sncope (desfallecimiento) como una reaccin psicgena a la inyeccin de la aguja. Durante
la recuperacin, ste puede ir acompaado de varios signos neurolgicos tales como dficit visual transitorio,
parestesia y movimientos tnico clnicos en los miembros. Es importante que se disponga de procedimientos
para evitar daos causados por las prdidas de conocimiento. Se puede considerar la vacunacin en pacientes
con determinadas inmunodeficiencias dnde los beneficios sobrepasan a los riesgos (p.ej., personas con VIH
asintomticas, deficiencias de subclases de IgG, neutropenia congnita, enfermedad granulomatosa crnica y
enfermedades con dficit del complemento). Los pacientes inmunocomprometidos que no tienen contraindicacin para esta vacunacin (ver secciones 4.1 y 4.3) pueden no responder tan bien como los individuos inmunocompetentes; por lo tanto, algunos de estos pacientes pueden adquirir varicela en caso de contacto, a
pesar de la apropiada administracin de la vacuna. En estos pacientes se deber hacer un seguimiento cuidadoso de la aparicin de signos de varicela. Existen muy pocas notificaciones de varicela diseminada con
afectacin de rganos internos tras la vacunacin con la vacuna antivaricela (cepa Oka), sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Como sucede con todas las vacunas, puede que no se obtenga una respuesta
inmunitaria protectora en todos los vacunados. Los estudios de eficacia y la experiencia post-comercializacin
indican que la vacuna no protege completamente a todas las personas frente a la varicela natural y que no
cabe esperar una proteccin mxima frente al virus de la varicela-zster hasta aproximadamente unas seis
semanas despus de completar el esquema de vacunacin (ver seccin 5.1). La administracin de Varilrix a
personas durante el periodo de incubacin de la infeccin no garantiza la proteccin frente a las manifestaciones clnicas de la varicela ni la modificacin del curso de la enfermedad. El exantema causado por la infeccin primaria debida al virus de la varicela- zster salvaje puede ser ms grave en personas con lesiones
graves de la piel, incluidos los eccemas. Se desconoce si existe un incremento del riesgo de lesiones cutneas
asociado a la vacunacin en estas personas, pero se debe tener en cuenta esta posibilidad antes de la vacunacin. Transmisin de la cepa vacunal Se ha observado la transmisin de la cepa vacunal desde personas
sanas vacunadas que desarrollan exantema post-vacunal a sus contactos, bien fuesen estas personas sanas,
mujeres embarazadas o pacientes inmunodeprimidos. No obstante, tampoco se puede descartar la transmisin de la cepa vacunal a cualquiera de estos grupos en ausencia de exantema post-vacunal (ver seccin 4.8).
En los contactos sanos de los vacunados, en ocasiones, se ha producido una seroconversin en ausencia de
cualquier manifestacin clnica de la infeccin. Las infecciones sintomticas debidas a la transmisin de la
cepa vacunal son normalmente leves, con un pequeo nmero de lesiones en la piel y mnimas manifestaciones sistmicas. Sin embargo, si la persona vacunada desarrolla un exantema cutneo que se cree relacionado
con la vacunacin (especialmente vesicular o papulovesicular) dentro de las cuatro o seis semanas tras la
administracin de la primera o segunda dosis, debe evitarse el contacto con los siguientes grupos hasta que
el exantema haya desaparecido completamente (ver tambin las secciones 4.6 y 5.1): - Mujeres embarazadas
susceptibles - Individuos inmunocomprometidos (ver seccin 4.3). En ausencia de exantema en el vacunado,
el riesgo de transmisin de la cepa vacunal a los grupos antes mencionados es extremadamente bajo. Sin
embargo, los vacunados (p.ej., personal sanitario) que tengan una elevada probabilidad de entrar en contacto
con los grupos arriba mencionados, deben evitar preferiblemente cualquier contacto durante las 4-6 semanas
siguientes a la administracin de cada dosis de Varilrix. Si ello no fuera posible, los vacunados deben estar
atentos para informar de cualquier exantema cutneo durante este periodo y deben tomarse las medidas
antes citadas si ste apareciese. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin Se ha demostrado que la cepa vacunal Oka es sensible al aciclovir. En personas que han recibido inmunoglobulinas o una transfusin sangunea, debe retrasarse la vacunacin durante al menos tres meses, debido a la probabilidad de fracaso vacunal por la presencia de anticuerpos frente al virus de la varicela-zster
adquiridos pasivamente. Los receptores de la vacuna deben evitar el uso de salicilatos durante las seis semanas siguientes a la administracin de cada dosis de Varilrix, ya que se ha notificado la aparicin del sndrome
de Reye despus del uso de salicilatos durante la infeccin por el virus salvaje de la varicela-zster. Si se tiene
que realizar la prueba de la tuberculina, sta se debe realizar antes o simultneamente a la administracin de
la vacuna, ya que se ha comunicado que las vacunas vricas vivas pueden producir una disminucin temporal
de la sensibilidad de la piel a la tuberculina. Dado que esta anergia puede durar hasta un mximo de 6 semanas, no debe realizarse la prueba de la tuberculina durante dicho periodo de tiempo para evitar resultados
falsos negativos. En un estudio en el que se administr Varilrix a nios simultneamente con vacunas combinadas de parotiditis, sarampin y rubola, aunque en diferentes lugares de inyeccin, no hubo evidencia de
interferencia inmune significativa entre los antgenos virales vivos. Si se considera necesario administrar otra
vacuna de virus vivos al mismo tiempo que Varilrix, las vacunas deben administrarse como inyecciones separadas y en diferentes lugares del cuerpo. Personas sanas Las vacunas inactivadas pueden administrarse en
cualquier relacin temporal a Varilrix. Si una vacuna frente al sarampin no se administra al mismo tiempo que
Varilrix, se recomienda se mantenga un intervalo de al menos un mes, ya que se reconoce que la vacunacin
frente al sarampin puede conducir a una supresin de corta duracin de la respuesta inmunitaria mediada
por clulas. Debe esperarse que la reactogenicidad de la administracin conjunta de Varilrix con otras vacunas
msreactognicas venga determina por las reacciones de estas ltimas.Pacientes de alto riesgo Varilrix no
debe administrarse al mismo tiempo que otras vacunas vivas atenuadas. Las vacunas inactivadas pueden
administrarse en cualquier relacin temporal a Varilrix, dado que no se ha establecido una contraindicacin
especfica. Diferentes vacunas inyectables deben administrarse siempre en lugares de inyeccin distintos. 4.6
Fertilidad, embarazo y lactancia Fertilidad No se ha evaluado si Varilrix puede afectar a la fertilidad. Embarazo Las mujeres embarazadas no se deben vacunar con Varilrix. Sin embargo, no se ha documentado dao
fetal cuando se administran vacunas de varicela a mujeres embarazadas. Se debe evitar el embarazo durante
1 mes despus de la vacunacin. Las mujeres que estn intentando un embarazo deben ser advertidas para
que lo retrasen.Lactancia Los recin nacidos de mujeres seronegativas no han adquirido anticuerpos frente al
virus de la varicela-zster por va transplacentaria. Por lo tanto, debido al riesgo terico de transmisin de la
cepa vacunal de madre a hijo, las mujeres no deben vacunarse durante la lactancia. 4.7 Efectos sobre la
capacidad para conducir y utilizar mquinas La influencia de Varilrix sobre la capacidad para conducir y
utilizar mquinas es baja. 4.8 Reacciones adversas Ensayos clnicos Las reacciones adversas que sucedieron durante las 4-6 semanas despus de la vacunacin se registraron mediante el empleo de listados de
sntomas. Los acontecimientos adversos que se citan a continuacin fueron notificados en relacin temporal
con la vacunacin. El perfil de seguridad que se presenta a continuacin se basa en un total de 5.369 dosis
de Varilrix administradas en monoterapia a nios, adolescentes y adultos. Las reacciones adversas notificadas
se listan de acuerdo con la siguiente frecuencia: Muy frecuentes ( 1/10) Frecuentes ( 1/100 a < 1/10) Poco
frecuentes ( 1/1.000 a < 1/100) Raras ( 1/10.000 a < 1/1.000) Muy raras (< 1/10.000) Infecciones e
infestaciones Poco frecuentes: infeccin del tracto respiratorio superior, faringitis. Trastornos de la sangre y del
sistema linftico Poco frecuentes: linfadenopata. Trastornos psiquitricos Poco frecuentes: irritabilidad. Trastornos del sistema nervioso Poco frecuentes: cefalea, somnolencia, mareo, migraa. Trastornos oculares Raras: conjuntivitis. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Poco frecuentes: tos, rinitis. Trastornos
gastrointestinales Poco frecuentes: nuseas, vmitos. Raras: dolor abdominal, diarrea. Trastornos de la piel y
del tejido subcutneo Frecuentes: erupcin cutnea. Poco frecuentes: exantema papulovesicular, prurito. Raras: urticaria. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo Poco frecuentes: artralgia, dolor de espalda, mialgia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin Muy frecuentes: dolor y/o enrojecimiento en el lugar de la inyeccin. Frecuentes: hinchazn en el lugar de la inyeccin*, fiebre (temperatura
oral/axilar 37,5 C o temperatura rectal 38,0 C)*. Poco frecuentes: fiebre (temperatura oral/axilar > 39,0
C o temperatura rectal > 39,5 C), cansancio, induracin en el lugar de la inyeccin, dolor torcico, malestar.
Se observ una tendencia a una mayor incidencia de dolor, enrojecimiento e hinchazn en el lugar de la inyeccin tras la segunda dosis, en comparacin con la primera. *La hinchazn en el lugar de la inyeccin y la fiebre
se notificaron muy frecuentemente en los estudios realizados en adolescentes y adultos. La hinchazn en el
lugar de la inyeccin tambin fue notificada muy frecuentemente tras la segunda dosis en nios menores de
13 aos. Datos post-comercializacin Se ha observado muy infrecuentemente la transmisin del virus vacunal
desde personas sanas vacunadas a sus contactos (personas sanas, mujeres embarazadas o pacientes inmunodeprimidos - ver seccin 4.4). Adems, durante la vigilancia post-comercializacin se han notificado las
siguientes reacciones adversas tras la vacunacin frente a la varicela: Infecciones e infestaciones Raras:
herpes zster. Trastornos de la sangre y del sistema linftico Raras: trombocitopenia. Trastornos del sistema
inmunolgico Raras: hipersensibilidad, reaccin anafilctica, reaccin anafilactoide. Trastornos del sistema
nervioso Raras: encefalitis, ictus, cerebelitis, sntomas parecidos a los de la cerebelitis (incluyendo: alteracin
de la marcha transitoria y ataxia transitoria), convulsiones. Trastornos vasculares Raras: vasculitis (incluyendo:
prpura de Henoch-Schnlein y sndrome de Kawasaki). Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Raras:
eritema multiforme. Se han notificado casos aislados de mielitis en asociacin temporal con la administracin
de Varilrix, sin que se haya establecido una relacin de causalidad. Notificacin de sospechas de reacciones
adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorizacin.
Ello permite una supervisin continuada de la relacin beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travs del Sistema Espaol de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, https://www.notificaram.es 4.9 Sobredosis La administracin accidental de una dosis excesiva de Varilrix es muy poco probable dado que la vacuna se presenta en
envases monodosis. An as, se han producido casos de administracin accidental de una dosis de Varilrix
superior a la recomendada. En algunos de los casos de sobredosificacin se notificaron los siguientes acontecimientos adversos: letargia y convulsiones. En los dems casos no se notificaron acontecimientos adversos
relacionados con la sobredosificacin. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1 Propiedades farmacodinmicas Grupo farmacoteraputico: Vacunas contra la varicela, cdigo ATC: J07BK01 La cepa Oka contenida en la vacuna Varilrix se obtuvo inicialmente a partir de un nio con varicela natural, atenundose el virus
mediante pases secuenciales consecutivos en cultivos celulares. La infeccin natural induce una respuesta
inmune humoral y celular frente al virus varicela-zster que puede ser rpidamente detectada tras la infeccin.
Normalmente, las IgG, IgM e IgA frente a las protenas virales aparecen al mismo tiempo en que puede demostrarse la respuesta inmune celular, siendo difcil establecer la relativa contribucin de la inmunidad humoral
y celular en la progresin de la enfermedad. La vacunacin ha mostrado induccin tanto de la inmunidad
humoral como de la inmunidad mediada por clulas. Eficacia En un ensayo clnico aleatorizado en el que
se utiliz Priorix (vacuna combinada viva atenuada de GlaxoSmithKline frente al sarampin, la parotiditis y la
rubeola) como control, se evalu la eficacia de Varilrix y de Priorix-Tetra (vacuna combinada viva atenuada de
GlaxoSmithKline frente al sarampin, la parotiditis, la rubeola y la varicela) para prevenir la varicela. El estudio
se realiz en pases europeos en los que no est implementada la vacunacin rutinaria frente a la varicela. Se
administraron dos dosis de Priorix-Tetra (N = 2.279) con un intervalo de seis semanas o una dosis de Varilrix
(N =2.263) a nios de 12 a 22 meses y se les realiz un seguimiento durante un periodo de aproximadamente
35 meses post-vacunacin (el estudio de seguimiento a largo plazo, a 10 aos, sigue en marcha). La eficacia
vacunal observada frente a cualquier forma de varicela (definida de acuerdo a una escala predeterminada)
confirmada epidemiolgicamente o mediante PCR (Reaccin en Cadena de la Polimerasa) fue del 94,9%
despus de dos dosis de Priorix-Tetra y del 65,4 % despus de una dosis de Varilrix. La eficacia vacunal observada frente a varicela confirmada moderada o grave fue del 99,5% despus de dos dosis de Priorix-Tetra y
del 90,7% despus de una dosis de Varilrix. Tabla 1 Eficacia de Varilrix observada en un ensayo clnico
multicntrico en Europa
Ensayo
clnico
OKA-H-179
(100388)
Poblacin
nios
sanos
(N=5.803)1
Rango
de
edad
11-31
meses
Vacuna
Edad
media a
la primera
dosis
Priorix
Tetra
14,2
meses
Varilrix
ASH(+)
Pauta de
vacunacin
2 dosis**
1 dosis*
Eficacia frente a
cualquier forma de
varicela confirmada
tras 35 meses
94,9%
(IC 97,5%: 92,4; 96,6%)
65,4%
(IC 97,5%: 57,2; 72,1%)
90,7%
(IC 97,5%: 85,9; 93,9%)
99,5%
(IC 97,5%: 97,5; 99,9%)
Eficacia vacunal observada frente a cualquier forma de varicela (definida de acuerdo a una escala predeterminada) confirmada epidemiolgicamente o mediante PCR Varilrix ASH (+): formulacin conteniendo albmina
srica humana Priorix Tetra: vacuna combinada viva atenuada de GlaxoSmithKline frente al sarampin, la parotiditis, la rubeola y la varicela 1nmero total de sujetos incluidos en el estudio **intervalo entre dosis = 6
semanas *precedida de 1 dosis de Priorix (intervalo = 6 semanas) En dos ensayos clnicos controlados con
placebo realizados previamente con Varilrix, se evalu la eficacia de la vacuna para prevenir la varicela en 513
nios sanos de 10 a 30 meses y en 1.002 adultos sanos de 17 a 28 aos. En el estudio en nios, realizado en
Finlandia, se administr una dosis de Varilrix y se les realiz un seguimiento a los 29 meses y a los 4 aos
post-vacunacin. La eficacia vacunal observada frente a cualquier forma de varicela ( 1 vescula o ppula)
confirmada serolgicamente fue del: - 88,2% a los 29 meses y del 77,0% a los 4 aos cuando se utilizaron
lotes de la vacuna con una potencia de 104 UFP*-54,8% a los 29 meses y del 46,0% a los 4 aos cuando se
administraron lotes de la vacuna envejecidos artificialmente con una potencia de 103,1 UFP* y 102,8 UFP* La
eficacia vacunal observada con una dosis frente a casos clnicos tpicos de varicela ( 30 vesculas) fue del
100% en los sujetos que seroconvirtieron tras la vacunacin. Los casos de varicela en sujetos que respondieron a la vacunacin fueron leves (< 3 vesculas, como promedio). En el estudio en adultos, realizado en Singapur, se administraron dos dosis de Varilrix. La eficacia vacunal observada frente a cualquier forma de varicela
a los 22 meses post-vacunacin se estim en un 75,9%. *Potencia mnima asegurada de Varilrix: > 104 UFP
(en el momento de su puesta en el mercado) y 103,3 UFP (al final del periodo de validez). Tabla 2 Eficacia
de Varilrix observada en dos ensayos clnicos previamente realizados
Ensayo
clnico
Poblacin
OKA-H-041
(208133/114)
Singapur
varones
adultos
sanos
(N= 1.002)1
10-30
meses
17,1
meses
1 dosis
Varilrix ASH(+)
envejecido
artificialmente
17-28
aos
18,8
aos
Varilrix ASH(+)
2 dosis*
Eficacia en prevencin
de varicela de cualquier
gravedad
Tras 29 meses:
Tras 4 aos:
88,2%
77,0%
(IC 95%: 71,0; (IC 95%: 63; 86%)
95,2%)
Tras 29 meses:
Tras 4 aos:
54,8%
46,0%
(IC 95%: 25,5; (IC 95%: 26; 60%)
72,5%)
Tras 22 meses:
75,9%
(IC 95%: 43,8;
89,7%)
Varilrix ASH(+): formulacin con albmina srica humana 1nmero total de sujetos incluidos en el estudio
*intervalo entre dosis = 12 semanas. No hay datos suficientes para valorar el nivel de proteccin frente a
complicaciones de la varicela como encefalitis, hepatitis o neumona. Efectividad El valor protector de la vacuna
se ha confirmado en un estudio de efectividad, con un seguimiento a 2 aos realizado en 159 profesionales
sanitarios adultos. Dos de los 72 vacunados (3%) que notificaron contactos con casos de varicela natural
tras la vacunacin, experimentaron una varicela leve. Aproximadamente un tercio de los vacunados mostr
un incremento en el ttulo de anticuerpos durante el periodo de seguimiento, indicativo de contacto con el
virus, sin evidencia clnica de infeccin por varicela. La efectividad de una dosis de Varilrix, estimada a partir
de diferentes escenarios (brotes, estudios de casos-control y de bases de datos), oscil entre un 20-92%
frente a cualquier forma de varicela y entre un 86-100% frente a varicela moderada o grave. El impacto de
una dosis de Varilrix en la reduccin de las hospitalizaciones y de las visitas ambulatorias por varicela en nios
fue, de manera global, del 81% y del 87% respectivamente. Los datos de efectividad sugieren que se obtienen
un mayor nivel de proteccin y una disminucin de la varicela breakthrough (varicela en sujetos vacunados)
despus de dos dosis de la vacuna que despus de una dosis. Inmunogenicidad Personas sanas En nios entre
los 10 meses y los 21 meses de edad la tasa de seroconversin, determinada mediante ELISA (50 mUI/ml)
seis semanas despus de la vacunacin, fue entre el 89,6% y 90,5% despus de una dosis de la vacuna y del
100% despus de la segunda dosis de la vacuna. Tabla 3 Datos comparativos de inmunogenicidad
obtenidos en un estudio en el que se emplearon dos formulaciones diferentes de Varilrix
Ensayo clnico
OKA-H-186
Tasa de
seroconversin
(IFA)
Tasa de
serorespuesta
(ELISA)
Poblacin: nios sanos. Rango de edad: 10-21 meses. Edad media a la primera dosis: 15,2 meses
Vacuna y pauta de vacunacin
Vacuna y pauta de vacunacin
Varilrix ASH(+)
Varilrix ASH(-)
2 dosis.
2 dosis.
Intervalo= 6-8 semanas
Intervalo= 6-8 semanas
6 semanas
6 semanas
6 semanas
6 semanas
post-dosis 1
post-dosis 2
post-dosis 1
post-dosis 2
98,3%
100%
99,1%
100%
(IC 95%: 93,9; 99,8%) (IC 95%: 96,8; 100%)
(IC 95%: 95,3; 100%)
(IC 95%: 96,8; 100%) N
N = 116
N = 115
N = 115
= 112
90,5%
100%
89,6%
100%
(IC 95%: 83,7; 95,2%) (IC 95%: 96,9; 100%) (IC 95%: 82,5; 94,5%)
(IC 95%: 96,8;
N = 116
N = 116
N = 115
100%) N = 114
Varilrix ASH(+): formulacin con albmina srica humana Varilrix ASH(-): formulacin sin albmina srica humana N= nmero de sujetos para los que existen resultados disponibles IFA: ensayo de inmunofluorescencia
En nios entre los 9 meses y los 6,9 aos de edad la tasa de seroconversin, determinada mediante inmunofluorescencia (IFA) seis semanas despus de la vacunacin, fue del 100% despus de una segunda dosis
de la vacuna (ver tabla 3, arriba y tabla 4, a continuacin). Se observ un marcado aumento de los ttulos de
anticuerpos despus de la administracin de una segunda dosis (aumento de la GMT entre 5 y 26 veces).
Tabla 4 Tasas de seroconversin tras la primera y segunda dosis de una vacuna antivaricela
obtenidas en tres estudios realizados en nios sanos
Ensayo clnico: MMRV-047
Ensayo clnico: MMRV-018
Poblacin: nios sanos
Poblacin: nios sanos previamente
Rango de edad: 9-10 meses
vacunados con cualquier vacuna
Edad media a la primera dosis:
antivaricela antes de entrar en el estudio
9,3 meses
Rango de edad:15-75 meses
Edad media a la primera dosis:47,0 meses
Vacuna y pauta de
vacunacin
Dosis 1 = Priorix Tetra
Dosis 2 = Varilrix ASH(+)
Intervalo= 6-8 semanas
Vacuna y pauta de
vacunacin
Dosis 1 = Priorix + Varilrix
ASH(+)
Dosis 2 = Varilrix ASH(+)
Intervalo= 6-8 semanas
6 semanas
postdosis 1
N= 177
Tasa de
100%
98,3%
serocon(IC 95%:
(IC 95%:
versin
95,1;99,6%) 97,9; 100%)
(IFA)
97,8%
(IC 95%:
94,3;
99,4%)
Postdosis 1
N= 188
99,5%
100%
(IC 95%:
(IC 95%:
97,9; 100%) 97,1; 100%)
6 semanas
post-dosis 2
N= 188
6 semanas
postdosis 1
N= 111
6 semanas
post-dosis 2
N= 118
100%
(IC 95%:
98,1; 100%)
99,1%
(IC 95%:
95,1; 100%)
100%
(IC 95%:
96,9; 100%)
Varilrix ASH (+): formulacin con albmina srica humana Priorix Tetra: vacuna combinada viva atenuada de
GlaxoSmithKline frente al sarampin, la parotiditis, la rubeola y la varicela N = nmero de sujetos para los que
existen resultados disponibles (sujetos seronegativos antes de la primera dosis en los estudios MMRV-046 y
MMRV-018) IFA: ensayo de inmunofluorescencia Pacientes de alto riesgo Los ensayos clnicos han demostrado la seguridad e inmunogenicidad de Varilrix en personas sanas y en pacientes de alto riesgo. En pacientes
de alto riesgo est indicada la determinacin peridica de anticuerpos frente a varicela despus de la vacunacin, para identificar aquellos que puedan beneficiarse de la revacunacin. En personas susceptibles, Varilrix
produce una infeccin atenuada, clnicamente asintomtica. En pacientes gravemente inmunocomprometidos
se produjo varicela clnicamente evidente despus de la vacunacin y se aislaron virus vacunales de las vesculas. Se ha demostrado la transmisin de la cepa Oka, mediante aislamiento e identificacin, en cuatro casos
de hermanos vacunados inmunocomprometidos que presentaron una erupcin vesicular. En todos los casos
desarrollaron una erupcin post-exposicin muy leve. El porcentaje de vacunados que desarrollar herpes
zster en el futuro debido a la reactivacin de la cepa Oka es actualmente desconocido. En un estudio, la incidencia de herpes zster en pacientes leucmicos vacunados fue menor que la observada en pacientes leucmicos no vacunados infectados por el virus salvaje. 5.2 Propiedades farmacocinticas No se requiere la
evaluacin de las propiedades farmacocinticas para las vacunas. 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad
No existen aspectos preclnicos que se consideren relevantes para la seguridad clnica ms all de los datos
incluidos en otras secciones de la Ficha Tcnica. 6. DATOS FARMACUTICOS 6.1 Lista de excipientes
Polvo: Lactosa Aminocidos Sorbitol (E-420) Manitol (E-421) Para informacin sobre componentes residuales
en cantidades traza, ver seccin 2. Disolvente: Agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades
En ausencia de estudios de compatibilidad, Varilrix no debe mezclarse en la misma jeringa con otras vacunas.
6.3 Periodo de validez Antes de la reconstitucin: Cuando se almacena en las condiciones establecidas, el
periodo de validez es de 2 aos. Despus de la reconstitucin: Se ha demostrado que la vacuna reconstituida
se puede mantener hasta 90 minutos a 25C y hasta 8 horas en nevera (entre 2C y 8C) antes de su uso.
No congelar la vacuna una vez reconstituida. 6.4 Precauciones especiales de conservacin Antes de la
reconstitucin: Conservar en nevera (entre 2C y 8C). La vacuna liofilizada no se ve afectada por la congelacin. Conservar en el embalaje original para protegerla de la luz. Despus de la reconstitucin: Para las
condiciones de conservacin de la vacuna reconstituida, ver seccin 6.3. 6.5 Naturaleza y contenido del
envase Vial: La vacuna liofilizada se presenta en un vial de vidrio de 3 ml (vidrio de tipo I) con un tapn
(goma de bromobutilo) y una cpsula desechable (aluminio). Jeringa precargada: El disolvente para la reconstitucin se presenta en una jeringa precargada de vidrio (vidrio neutro de tipo I) que cumple con los
requisitos de la Farmacopea Europea. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones Para reconstituir la vacuna, utilizar solamente el agua para preparaciones inyectables que se incluye en la jeringa precargada. El disolvente, y la vacuna reconstituida antes de la administracin, deben inspeccionarse visualmente para detectar la presencia de cualquier partcula extraa y/o cambio en el aspecto
fsico. En ese caso, el disolvente o la vacuna reconstituida deben desecharse. Instrucciones para la reconstitucin de la vacuna: Varilrix se debe reconstituir aadiendo todo el contenido de la jeringa precargada al
vial que contiene el polvo. Para saber cmo insertar la aguja en la jeringa, vase el dibujo explicativo. No
obstante, la jeringa facilitada con Varilrix puede ser ligeramente diferente (sin rosca de tornillo) a la jeringa
descrita en el dibujo. En tal caso, la aguja deber insertarse sin enroscar. 1. Sujetar el cuerpo de la jeringa
con una mano (evitar sostener el mbolo de la jeringa) y con la otra, desenroscar el protector de la jeringa
girndolo en sentido contrario a las agujas del reloj. 2. Insertar la aguja en la jeringa y a continuacin, girar
la aguja en el sentido de las agujas del reloj hasta que se bloquee (ver dibujo). 3. Retirar el protector de la
aguja; en algunas ocasiones puede resultar un poco difcil. Aadir el disolvente al polvo.
Aguja
Protector de
la aguja
Jeringa
mbolo
de la jeringa
Cuerpo de
la jeringa
Protector de
la jeringa
Despus de aadir el disolvente al polvo, se debe agitar bien la mezcla hasta que el polvo est completamente disuelto. Tras la reconstitucin, la vacuna debe administrarse rpidamente. Se debe utilizar una aguja
nueva para administrar la vacuna. Inyectar todo el contenido del vial. Debido a pequeas variaciones del
pH, el color de la vacuna reconstituida puede variar de una solucin color anaranjado claro a rosado. Para
informacin sobre la forma de administracin ver seccin 4.2. La eliminacin de la vacuna no utilizada y de
todos los materiales que hayan estado en contacto con ella, se realizar de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN GlaxoSmithKline, S.A. PTM C/ Severo Ochoa
2 28760 Tres Cantos Madrid Telfono: 902 202 700 Fax: 91 807 03 10 E-mail: es-ci@gsk.com 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN 61.671 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN Fecha de la primera autorizacin: 05/diciembre/1997 Fecha
de la ltima renovacin: 05/diciembre/2007 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO Diciembre 2015 La
informacin detallada y actualizada de este medicamento est disponible en la pgina Web de la Agencia
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/ 11. CONDICIONES
DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN Con receta mdica. Reembolsable por el Sistema Nacional de
Salud. P.V.P. 43,64 - P.V.P. IVA 45,38
30
Secretara: GRUPO PACFICO Mari Cub, 4 08006 Barcelona Tel: 932 388 777 Fax: 932 387 488
E-mail: congresosepeap@pacifico-meetings.com www.sepeap.org
Inmunizacin activa
frente a la varicela1
Va
subcutnea1
Pauta 2 dosis1
A partir de 12
meses de edad*,1
1 dosis
Al menos 6
semanas despus
de la 1 dosis**,1
2dosis
Producto
de dispensacin
en farmacias, con
rece ta mdica1
Pueden notificarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK, telf. 918070301, fax 918075940, e-mail: unidad.farmacovigilancia@gsk.com
*
**
Varilrix se puede administrar a nios a partir de los 9 meses de edad en circunstancias especiales, por ejemplo,
para cumplir con los calendarios nacionales de vacunacin o en situaciones de brote epidmico.
No hay evidencias de que se requieran de forma sistemtica dosis adicionales tras completar una pauta de dos dosis.
El intervalo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas bajo ninguna circunstancia.
ESP/VAR/0027/16 03/2016
Informacin de seguridad de Varilrix: Las reacciones adversas notificadas con ms frecuencia durante los ensayos clnicos fueron erupcin cutnea, dolor, enrojecimiento e hinchazn en el lugar de la inyeccin,
fiebre (temperatura axilar 37.5C / temperatura rectal 38C). Se observ una tendencia a una mayor incidencia de dolor, enrojecimiento e hinchazn en el lugar de la inyeccin tras la segunda dosis,
en comparacin con la primera. Consultar Ficha Tcnica de Varilrix para informacin adicional sobre las contraindicaciones, precauciones y reacciones adversas.1