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Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

VOLUMEN XX
NMERO 1
ENE-FEB 2016
CURSO VI

Programa de Formacin Continuada


en Pediatra Extrahospitalaria

Sumario
Editorial
Sndrome de desgaste profesional
M.I. Hidalgo Vicario

Temas de Formacin Continuada


Tos crnica en Pediatra
M. Ridao Redondo

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior


C. Rodrigo Gonzalo-de-Liria, M. Mndez Hernndez

Bronquitis y bronquiolitis
J. Prez Sanz

Neumona y neumona recurrente


L. Sanz Borrell, M. Chin Segura

Malformaciones congnitas de las vas


respiratorias inferiores
C. Martn de Vicente

7
16
28
38
51

Regreso a las Bases


Semiologa respiratoria
M.A. Zafra Anta

62

El Rincn del Residente


Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico
Episodios febriles recurrentes. Hasta dnde tenemos que llegar
C.J. Blzquez Gmez, M.L. Palacios Moro,
D.K. Segura Ramrez, B. Lastra Areces
Diagnstico diferencial de la monoartritis
M. Gascn Garca, M. El Kadaoui Calvo, S. Murias Loza, M. Bret

63

Representacin del nio en la pintura espaola


Valeriano Domnguez Bquer y sus pinturas costumbristas

NEUMOLOGA I

J. Fleta Zaragozano

Noticias

64
65

Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria


Directora Ejecutiva

Subdirectores Ejecutivos

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Aragn, La Rioja y Soria
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Asturias-Cantabria-Castilla y Len
Dra. R. Mazas Raba
Baleares
Dr. E. Verges Aguil
Canarias. Las Palmas
Dra. . Cansino Campuzano
Canarias. Tenerife
Dra. I. Miguel Mitre
Castilla la Mancha
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Dr. J. del Pozo Machuca
Presidente
Dr. V. Martnez Surez
Vicepresidente
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Secretario
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Tesorero
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Vocales
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Dr. J. Garca Prez
Dr. F. Garca-Sala Viguer
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Catalua
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Comunidad Valenciana
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Galicia
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Navarra
Dr. R. Pelach Paniker

Director Fundador: Dr. J. del Pozo Machuca

Grupos de Trabajo (Coordinadores)


Actualizaciones Bibliogrficas
Dr. J. Lpez vila
Asma y Alergia
Dr. J. Pellegrini Belinchn
Docencia y MIR
Dra. O. Gonzlez Caldern
Educacin para la Salud y Promocin
del Desarrollo Psicoemocional
Dr. P.J. Ruiz Lzaro

Investigacin y Calidad
Dr. V. Martnez Surez
Nutricin y Patologa Gastrointestinal
Dr. C. Coronel Rodrguez
Pediatra Social
Dr. J. Garca Prez
Simulacin
Dr. L. Snchez Santos

En portada
La bronquitis es la inflamacin de la trquea,
bronquios y bronquiolos. La bronquiolitis es una
inflamacin de la va area pequea que tiene
lugar en lactantes y que cursa con dificultad
respiratoria acompaada de crepitantes y/o
sibilancias. En ambas la causa ms frecuente es
viral. Para investigacin, la bronquiolitis se define
tpicamente como el primer episodio de sibilancias
en menores de 2 aos que presenta exploracin
fsica compatible con infeccin de va respiratoria
baja sin otra explicacin para las sibilancias.
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Sueo
Dra. M.I. Hidalgo Vicario
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Tcnicas Diagnsticas en A.P.
Dr. J. de la Flor i Br
TDAH
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Pediatra Integral
Official publication of the Spanish Society of Community Pediatrics and Primary Care

VOLUME XX
NUMBER 1
JAN-FEB 2016
COURSE VI

Continuing Education Program


in Community Pediatrics

Summary
Editorial
Burnout syndrome
M.I. Hidalgo Vicario

Topics on Continuous Training in Paediatrics


Chronic cough in Pediatrics
M. Ridao Redondo

Viral infections of the lower respiratory tract


C. Rodrigo Gonzalo-de-Liria, M. Mndez Hernndez

Bronchitis and bronchiolitis


J. Prez Sanz

Pneumonia and recurrent pneumonia


L. Sanz Borrell, M. Chin Segura

Congenital malformations of the lower


respiratory tract
C. Martn de Vicente

7
16
28
38
51

Return to the Fundamentals


Respiratory semiology
M.A. Zafra Anta

62

The Residents Corner


Clinical Case-Residents. Make your diagnosis
Recurrent febrile episodes. This is as far as we have to go
C.J. Blzquez Gmez, M.L. Palacios Moro,
D.K. Segura Ramrez, B. Lastra Areces
Differential diagnosis of monoarthritis
M. Gascn Garca, M. El Kadaoui Calvo, S. Murias Loza, M. Bret

63

Representation of children in Spanish painting


Valeriano Domnguez Bcquer and his genre paintings

PNEUMOLOGY I

J. Fleta Zaragozano

News

64
65

Para prevenir el SDP mdico, son necesarias


intervenciones basadas en la evidencia, no
solo para abordar los factores ambientales que
influyen, sino tambin para ensear a los mdicos
a cuidar de s mismos y ser ms resilientes

M.I. Hidalgo Vicario

Directora Ejecutiva de Pediatra Integral

Editorial
Sndrome de desgaste profesional

l sndrome de desgaste profesional (SDP), sndrome


de estar quemado por el trabajo o sndrome de burnout (trmino ingls) fue descrito en 1974 por Freudenberger. Aunque existen mltiples definiciones, la ms
conocida es la de Maslach y Jakcson(1): sndrome que se
caracteriza por la presencia de altos niveles de agotamiento
emocional, endurecimiento personal o despersonalizacin
y baja realizacin personal.

Es una respuesta al estrs laboral crnico que aparece


cuando fallan las estrategias de defensa que habitualmente
emplea el individuo para manejar el estrs laboral continuo. En general, se observa ms en aquellos trabajos con un
desequilibrio entre las demandas y los recursos disponibles,
sobre todo en personas con expectativas idealistas. La mayor
incidencia se da en profesionales que ejercen una funcin
asistencial o social; en los profesionales sanitarios constituye un problema de salud pblica. El SDP tiene su propio
cdigo en la 10 edicin de la Clasificacin Internacional
de Enfermedades (CIE-10), que lo define como un estado
de agotamiento vital. Algunos expertos han sugerido que
podra ser una enfermedad, mientras las ltimas investigaciones orientan a que sea una forma de depresin, en lugar
de un trastorno distinto.
El SDP se desarrolla en tres fases evolutivas: en la primera existe apata, disgusto e insatisfaccin frente a tareas
habituales; el individuo percibe que no puede dar ms de s
mismo a nivel afectivo, hay intentos ineficaces de realizar
cambios. En la segunda fase, se desarrolla la despersonalizacin o endurecimiento emocional, con hostilidad y sentimientos negativos hacia las personas del trabajo, deterioro de
las relaciones interpersonales, con prdida de la empata. En
la tercera fase, se produce el sentimiento de autoevaluacin

negativa que afecta al trabajo y la relacin con las personas


que atiende y la inutilidad de cualquier intento de cambiar la
situacin; se afecta tambin la vida familiar. El profesional
llega a desarrollar autocompasin y su percepcin laboral
es radicalmente distinta a la anhelada en sus expectativas
personales y vocacionales.
Aunque las causas no estn bien establecidas, parece que
en su desarrollo intervienen diferentes factores ambientales:
laborales (sobrecarga de trabajo, relaciones con el equipo,
turno, horario, presencia de guardias, antigedad, responsabilidad en la toma de decisiones, confrontacin con el
sufrimiento humano/ muerte, o tipo de actividad realizada),
culturales, sociales (estado civil, nmero de hijos) y personales (edad, sexo, carcter). Las personas con pareja estable y
con hijos tienen menos riesgo de SDP, parece que su implicacin familiar les confiere mayor capacidad para afrontar
problemas personales y conflictos emocionales. Entre los
factores individuales parece que son protectores: el optimismo, sentirse valorado, satisfaccin laboral, la afectividad
y la autoestima.
En los profesionales sanitarios, se han encontrado diferencias en la intensidad del sndrome entre los diferentes
profesionales e incluso en el seno de una misma especialidad.
Los Pediatras, son los responsables de la salud integral
de la poblacin infantojuvenil, es decir, deben atender los
aspectos fsicos, psicolgicos, emocionales y sociales. En
general, la relacin mdico-paciente-padres se realiza en
situaciones de ansiedad y se demanda la implicacin emocional del pediatra ante la patologa del paciente. En muchas
ocasiones, hay problemas para la relacin-comunicacin con
padres y pacientes difciles.
PEDIATRA INTEGRAL

editorial

En Atencin Primaria, la consulta peditrica se caracteriza por continuas interrupciones y reorganizaciones como la
asistencia no programada urgente, lo cual conlleva una falta
de control sobre el contenido y la planificacin del trabajo.
Adems hay una excesiva presin asistencial, han aumentado de forma muy significativa las tareas burocrticas, as
como la adaptacin de las consultas a las nuevas tecnologas
de la informacin. Los pediatras son los profesionales que
tienen el salario ms bajo dentro del sistema de salud, los
propios compaeros les reconocen menos, se les ve como
mdicos de segunda clase (menos publicaciones frente a
los subespecialistas). Se asocian otras dificultades como la
falta de suplentes para ir a cursos, congresos o durante los
periodos vacacionales, en el caso de que se acuda, el trabajo
repercute en el resto de compaeros, adems de los recortes
econmicos del sistema sanitario entre otros. Todos estos
aspectos condicionan la vulnerabilidad del pediatra al SDP.
El instrumento ms utilizado en el mundo para evaluar
la prevalencia del SDP es el Maslach Burnout Inventory
(MBI) que ha permitido realizar estudios en diferentes pases y comparar los resultados.
En nuestro pas, la prevalencia del SDP, de grado medio,
es muy variable segn la poblacin estudiada. As, en pediatras intensivistas, se han obtenido cifras del 56%, en el personal de Atencin Primaria entre el 20 y 40% segn los
diferentes estudios y del personal peditrico hospitalario un
20%(2). A nivel mundial, el SDP afecta en general a uno de
cada dos mdicos. La situacin ha empeorado en los ltimos
aos, as lo confirma el estudio realizado en 2015(3) por Shanafelt et al., donde encuentran que el SDP y la satisfaccin
con la conciliacin de la vida familiar en los mdicos estadounidenses empeor entre 2011-2014, y ms de la mitad presentaban SDP. Las cifras de SDP en los pediatras generales
subieron en ese periodo del 35,3% al 46,3%. El porcentaje
ms alto lo presentaban los mdicos de urgencias, urologa,
rehabilitacin, medicina de familia y radiologa.
En otro reciente estudio en enero de 2016(4), el porcentaje de SDP se elev en el ltimo ao del 45,5% al 54,4%.
Las causas que ms estrs producan en los profesionales
eran las tareas burocrticas, trabajar muchas horas, aumento
del uso del ordenador, mantener el nivel de conocimientos/
acreditacin, y el riesgo de mala praxis. Las mujeres expresaban ms SDP (55% frente al 46% de los varones). Un alto
porcentaje de profesionales, los que ms contacto tenan
con los pacientes, manifestaban sentimientos de rechazo
hacia estos. Los desencadenantes del rechazo eran: problemas emocionales, del peso (obesidad), abuso de drogas, los
simuladores, la falta de cumplimiento con el tratamiento, y
la enfermedad crnica.
Las repercusiones del SDP son personales y laborales
siendo difcil diferenciar entre las manifestaciones clnicas
y las consecuencias. Se repercute la calidad asistencial a los
pacientes, que presentan una evolucin clnica menos positiva,
as como una menor satisfaccin con la atencin recibida. Ade6

PEDIATRA INTEGRAL

ms de las manifestaciones fsicas, emocionales, psicolgicas y


cognitivas en los profesionales, se observa absentismo laboral,
la disminucin del nivel de satisfaccin, riesgo de conductas
adictivas y otras conductas de riesgo, una excesiva movilidad
laboral y alteraciones de la dinmica familiar.
El diagnstico y la evaluacin precoz es muy importante
para decidir cundo, dnde y sobre quin intervenir. Es
necesario poner en marcha medidas preventivas que eviten
el desarrollo y progresin del sndrome. Se han descrito
tambin el soporte asistencial para profesionales enfermos,
la formacin continuada (tanto en competencia clnica como
en tcnicas de autocontrol emocional) y la racionalizacin
de las condiciones laborales.
Se recomienda que las Instituciones sanitarias mejoren
la eficiencia y el apoyo en el trabajo; ayuden a los mdicos
a optimizar el desarrollo de su carrera y crear un entorno
dirigido hacia la comunidad, con flexibilidad y control. Es
preciso la implementacin de planes que ayuden a promover
el equilibrio entre la vida laboral y personal, con estrategias
para ayudar a los mdicos a autorregularse.
Los mdicos deben promover su propio bienestar
mediante la identificacin de las responsabilidades personales
y profesionales para establecer sus prioridades, lo que requiere
la auto-conciencia, ajustar los lmites, y el replanteamiento.
Un mtodo eficaz para reducir el estrs y el agotamiento del
mdico puede ser la formacin en la reduccin del estrs
basado en la atencin plena (mindfulness), que implica tomar
conciencia de s mismo, centrarse en el presente y la intencionalidad de los pensamientos y acciones con aceptacin y sin
enjuiciar. Es importante desarrollar hbitos y cualidades que
promuevan la resiliencia en situaciones difciles. La resiliencia
es la capacidad de enfrentarse a la adversidad, superarla y
salir fortalecido. Son factores protectores de la persona y del
entorno. Es esencial tambin participar en el auto-cuidado, el
desarrollo de los intereses personales, y proteger y alimentar
las relaciones personales.
Se necesita con urgencia la aplicacin sistemtica de intervenciones basadas en la evidencia que aborden las causas del
SDP mdico. Estas intervenciones deben ayudar a los mdicos
para que aprendan a cuidar de s mismos y ser ms resilientes,
adems de abordar los factores ambientales que influyen.

Bibliografa
1. Maslach C, Jackson SE. The Maslach Burnout Inventory. Manual
Research Edition. University of California. Palo Alto: Consulting
Psychologist Press; 1986.
2. Lpez Franco M, Rodrguez Nez A, Fernndez Sanmartn M,
Marcos Alonso S, Martinn Torres F y Martinn Snchez JM. Sndrome de desgaste profesional en el personal asistencial peditrico.
An Pediatr (Barc). 2005; 62: 248-51.
3. Shanafelt TD, Hasam O, Dyrbye LN, Sinsky C, Satele D, Sloan
J, West CP. Changes in Burnout and Satisfaction With Work-Life
Balance in Physicians and the General US Working Population
Between 2011 and 2014. Mayo Clin Proc. 2015; 90: 1600-13.
4. Carol Peckham.Bias and Burnout: Evil Twins.Medscape;2016.

Tos crnica en Pediatra


M. Ridao Redondo

Pediatra de Atencin Primaria, a lABS St. Vicen dels Horts (Barcelona)

Resumen

Abstract

El pediatra de Atencin Primaria se enfrenta a diario con


la tos en la consulta. Las infecciones de vas respiratorias
superiores son el motivo de visita ms frecuente por
patologa aguda y la tos el sntoma peor tolerado por los
nios y sus familias.

Primary health care pediatricians are tackling


with cough in their everyday consultation.
Respiratory infectious diseases are frequent
cause of consultation, especially those related
to acute processes, and cough is a poorly
tolerated symptom by children and their
families.

La persistencia de la tos, a pesar de que habitualmente


tenga escasa gravedad, genera mucha angustia en
los padres y un alto consumo de recursos sanitarios,
habitualmente injustificados. Nuestro objetivo ser
diferenciar cuidadosamente las toses recidivantes, que
acompaan a los procesos infecciosos de los nios con
intervalos asintomticos, de aquellos cuadros clnicos
que definiremos como tos crnica o persistente, que se
caracteriza por una evolucin superior a cuatro semanas.
Proponemos un protocolo diagnstico para intentar
llegar al diagnstico etiolgico de la tos persistente,
diferencindola en tos persistente, especfica o secundaria
a una patologa de base, o tos inespecfica o idioptica.

Although chronic cough is usually not severe it


is a cause of parents distress and of unjustified
consumption of health systems resources.
Our objective will be to carefully discriminate
recidivants cough, usually are associate to
infectious diseases and have asymptomatic
periods, of chronic cough that is persistent
for at least 4 weeks. We propose a diagnosis
protocol to try to achieve an etiologic diagnosis
of chronic cough.

Palabras clave: Tos crnica en Pediatra.


Key words: Chronic cough in Infants and children.
Pediatr Integral 2016; XX (1): 715

Introduccin

n nio sano en edad escolar


y sin antecedentes de infeccin de vas respiratorias
altas (IRVA) en las 4 semanas previas,
puede toser hasta 30 veces al da. Este
mismo nio sano puede tener entre 7
y 10 infecciones respiratorias al ao,
uno de cuyos sntomas ms llamativos es la tos, que puede prolongarse
hasta tres semanas en cada episodio.
Si las infecciones del tracto respiratorio superior son la principal causa de
utilizacin de los servicios de salud en
los pases de nuestro entorno, la tos
se convierte en uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en Atencin
Primaria peditrica.

La persistencia de la tos, a pesar


de que habitualmente tenga escasa
gravedad, es a menudo sobrevalorada por las familias, genera mucha
angustia en padres y maestros, y un
alto consumo de recursos sanitarios
(repeticin de visitas, uso de frmacos de dudosa utilidad y exploraciones complementarias), en gran parte
injustificados.
La tos se convierte pues en un
problema de salud, ante el cual los
pediatras de Atencin Primaria deben
preguntarse en qu momento una tos
aguda se est convirtiendo en una tos
prolongada, es una tos recidivante o,
si realmente, se trata de una verdadera
tos crnica(1).

Etiopatogenia de la tos
La tos es un ref lejo f isiolgico
complejo, que provoca la salida de
aire a gran velocidad y presin para
liberar partculas, secreciones o broncoespasmo en las vas areas, y proteger al sistema respiratorio de agentes
qumicos, infecciosos, mecnicos o trmicos. Se produce mediante un reflejo
localizado a nivel del IV ventrculo que
puede ser activado desde: la laringe, la
bifurcacin traqueal, los bronquios y la
pleura. Son zonas reflectgenas secundarias: la nasofaringe, el conducto
auditivo y el mediastino. Es un mecanismo defensivo, pero tambin puede
ser la primera alerta de una enfermedad potencialmente grave de las vas
PEDIATRA INTEGRAL

Tos crnica en Pediatra

Tabla I. Orientacin diagnstica de la tos crnica segn la edad


Lactante
- Hiperreactividad bronquial (asma del lactante)
- Infecciones: sndromes pertussoides (Bordetella Pertussis, Chlamydia,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Coxiella burnetti)
- Cuerpo extrao
- Reflujo gastroesofgico
- Fibrosis qustica
- Malformaciones congnitas: fstula traqueoesofgica, larngea. Tumores
mediastnicos congnitos, cardiopatas, arteria innominada aberrante, estenosis
subgltica...
Preescolar
- Bronquitis bacteriana prolongada (BBP)
- Hiperreactividad bronquial: asma
- Reactiva a goteo nasal posterior: rinitis crnica (alrgica o no), sinusitis,
adenoiditis crnica, respirador bucal, apneas nocturnas
- Infecciones: sndromes pertussoides (Bordetella Pertussis, Chlamydia ,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Coxiella burnetti)
- Irritantes ambientales: humo de tabaco, animales domsticos, polucin,
chimeneas, estufas...
- Otras: cuerpo extrao, infecciones, reflujo gastroesofgico, fibrosis qustica,
incoordinacin deglutoria, inmunodeficiencias...
Escolar y adolescente
- Asma/hiperreactividad bronquial
- Sndrome de goteo nasal posterior: sinusitis, rinitis crnica e irritantes
ambientales (TABACO)
- Bronquiectasias, tumores y reflujo gastroesofgico
- Tos psicgena

areas o los pulmones. Se presenta solo


en el 25% de los recin nacidos, aunque
al mes de vida ya pueden toser el 90%
de los nios(2).
La tos se puede producir tambin
de forma voluntaria.

Evaluacin de la tos en
Pediatra de Atencin
Primaria
Describimos los datos clnicos ms
sugestivos y proponemos un protocolo diagnstico para llegar al diagnstico etiolgico
de la tos persistente en Atencin Primaria.

Es importante tranquilizar a las


familias de los nios que consultan por
tos aguda. La tos acompaa a las infecciones del tracto respiratorio superior
y va recidivando con el mismo ritmo
que los procesos que el nio presenta.
Siempre hay que tener en cuenta la
subjetividad, poca fiabilidad y repro8

PEDIATRA INTEGRAL

ducibilidad de este sntoma, cuando


se compara la informacin que aporta
la familia con mtodos objetivos de
medicin.
En la consulta de Atencin Primaria peditrica, ante un nio conocido, el
interrogatorio sobre las caractersticas
de la tos, la presencia de otros signos de
enfermedad y la exploracin fsica nos
harn sospechar un proceso de base en
aquellos pacientes que presenten una
alta frecuencia de recurrencias o bien
algn hallazgo en su exploracin.

Tos persistente o crnica.


Definicin del problema
(Tabla I)
El diagnstico de tos crnica
se establece a partir del tiempo en
que suele desaparecer la tos en una
infeccin del tracto respiratorio no
complicada. Una revisin sistemtica
de la literatura muestra que la tos se

resuelve entre una y tres semanas despus de una infeccin de vas altas en
la mayora de los nios, pero que un
10% de ellos contina tosiendo hasta
25 das despus. Por este motivo, las
guas peditricas americana y australiana-neozelandesa definen la tos persistente en menores de catorce aos,
como aquella que dura ms de cuatro
semanas. Hablaremos de paciente con
tos recurrente en aquel cuyos episodios tienen una frecuencia superior a la
esperada para su edad, y una duracin
superior a las dos semanas en ausencia
de infeccin respiratoria(3-5).
La gua britnica(6), teniendo en
cuenta el 10% de episodios de tos que
en Pediatra, se prolongan o se solapan, propone hablar de tos crnica a
partir de las 8 semanas de evolucin.
La recomendacin sera establecer un
periodo de observacin vigilante entre
las 4 y las 8 semanas, al que definiramos como de tos aguda prolongada,
en aquel nio por lo dems sano, cuya
tos va mejorando y al que se habr solicitado una radiografa de trax que es
normal.
La prevalencia de tos crnica es
alta, cifrndose en poblacin peditrica
entre el 5-10%.
Se desconoce si los estmulos primarios para la tos crnica son idnticos
a los de la tos aguda; probablemente, el
hecho de que en la mayora de los nios
la tos se resuelva y en algunos persista
es tanto por factores microbiolgicos
como por factores propios del husped.
Desde el punto de vista etiolgico,
la tos crnica la clasificaremos en tres
grupos (Fig. 1):
1. Tos normal o esperada: se
conoce la causa, no requiere otros
estudios.
2. Tos crnica especfica: existe
una historia clnica, signos y sntomas
que sugieren un diagnstico especfico
al que orientaremos las exploraciones
complementarias. En este grupo entran
los diagnsticos de: asma, sinusitis,
tosferina, bronquiectasias, sndromes
aspirativos, anomalas congnitas y
fibrosis qustica, entre otras.
3. Tos crnica inespecfica: recogera los cuadros que cursan con tos
predominantemente seca, en ausencia de signos o sntomas que sugieran
patologa en un nio que se encuentra

Tos crnica en Pediatra

bien y en el que, al menos, una radiografa de trax y una espirometra son


normales.
En la mayora de los casos, es
secundaria a IRVA que se alargan en el
tiempo y puede deberse a un aumento
de la sensibilidad de los receptores de
la tos tras una infeccin viral.
Factores como la contaminacin
ambiental y la exposicin al humo del
tabaco contribuyen a su prolongacin.

Aproximacin diagnstica
de la tos crnica
(ver Algoritmo al final del artculo)

Nuestro primer objetivo es descartar la presencia de signos que nos


orienten a un problema subyacente.
Una exhaustiva historia clnica y una
buena exploracin fsica son los pilares fundamentales para seleccionar
los exmenes complementarios que
nos ayuden a llegar al diagnstico.
Una prueba diagnstica solo tendr
consistencia si una vez aplicado el
tratamiento especfico a esa patologa
se produce la resolucin del sntoma.
En Pediatra, hay que tener en cuenta

Tabla II. Historia clnica y exploracin fsica de un nio con tos persistente en la
consulta de Atencin Primaria
Historia clnica
- Caractersticas de la tos: preguntaremos sobre el debut, tono, si es emetizante,
productiva, con hemoptisis. Si tiene predominio nocturno, si se acompaa de
sibilantes, dificultad respiratoria o dolor, si aumenta con el ejercicio, con la
ingesta. Repasar siempre la existencia de un antecedente de atragantamiento
- Buscar antecedentes personales o familiares de atopia
- Descartar una enfermedad de base (cardiopata, fibrosis qustica,
bronquiectasias, inmunodeficiencias, neurolgicas)
- Interrogar sobre cul es el estado vacunal del nio y la ingesta de frmacos
(inhibidores de la angiotensina) o drogas ilegales
Examen fsico
- Inspeccin: peso y talla correctos. Medir la frecuencia respiratoria, presencia de
tiraje, aleteo nasal, cianosis, estridor, estornudos, rinorrea, dedos en palillo de
tambor
- Auscultacin cardiaca y respiratoria
- Palpacin abdominal
- Otoscopia (impactacin de cerumen o alteraciones de la rama auricular del vago
post ciruga son raras causas descritas de tos persistente)
- Visualizacin de la faringe

que, en distintas series, hasta en un


19% de los nios se encontraron dos
causas simultneas de tos persistente(7,8).
La primera pregunta es hay algn
signo de patologa de base? Hemos de

Tos aguda
prolongada
4 a 8 semanas

Tos normal
o esperada

Tos crnica
inespecfica

Tos
crnica
especfica

Figura 1. Definicin de la tos en funcin del tiempo de duracin.


Tos normal: hasta 4 semanas post infeccin respiratoria de vas altas. Tos aguda prolongada:
4-8 semanas en nio sano que va mejorando. Tos persistente: diaria ms de 8 semanas en
menores de 14 aos. Tos persistente idioptica o inespecfica: no encontramos patologa base.
Tos persistente secundaria o especfica: hay patologa de base.

dirigir nuestras preguntas al sntoma


tos para poner en marcha las investigaciones necesarias para llegar al diagnstico etiolgico(9-11) (Tabla II).
La tos asociada a malformaciones
congnitas como: la fstula traqueoesofgica, los anillos vasculares o la
traqueomalacia, suelen manifestarse
precozmente.
Si la tos es seca, metlica o con
estridor, nos est indicando una localizacin en la va alta. Un inicio brusco
ha de hacer pensar en un cuerpo
extrao, ms frecuente por debajo de
los tres aos. Debe sospecharse si hay
antecedentes de: atragantamiento, neumonas/atelectasias recurrentes y en
una misma localizacin y/o la trada
clnica de tos, sibilancias/hipofonesis
localizada.
La tos paroxstica nos debe hacer
pensar en causas de tos pertusoide.
En Espaa, la tosferina mantiene su
patrn epidmico cclico con brotes
cada 3-4 aos, pero se observa un
progresivo aumento de la incidencia,
hospitalizacin y mortalidad desde
2010. Los adolescentes suelen presentar casos atpicos o subclnicos en los
que la tos persistente puede ser el nico
sntoma. Hemos de tener en cuenta que
el rendimiento de la PCR disminuye a
partir de la tercera semana del inicio de
los sntomas(12). Un estudio en Atencin Primaria, demostr que el 37%
PEDIATRA INTEGRAL

Tos crnica en Pediatra

de los nios de 5 a 16 aos estudiados


por tos aguda prolongada tenan evidencia serolgica de infeccin reciente
por tosferina y la mediana de duracin
de la tos fue, en estos casos, de 112
das (38-191 das)(13). La infeccin por
Micobacterias, Chlamydia o Mycoplasma pneumoniae tambin puede
manifestarse exclusivamente con tos
persistente(14).
Si la tos es al tumbarse y/o al levantarse, sugiere limpieza por exceso de
secreciones y goteo nasal posterior.
Hay que preguntar por la presencia de
respiracin nasal y apneas. La rinosinusitis crnica es ms frecuente en
nios atpicos. La clnica de halitosis,
rinorrea purulenta y obstruccin nasal
es distinta a la del adulto, no hay que
esperar que presenten dolor facial o
cefalea.
La causa ms frecuente, hasta en
un 40% de los casos de tos persistente
en nios preescolares es la bronquitis
bacteriana persistente (BBP). La clnica es de tos productiva persistente,
mala tolerancia al ejercicio y trastorno
del sueo por la tos, empeorando con
los cambios posturales. Hay que pensar en ella, puesto que la respuesta al
tratamiento antibitico suele ser espectacular. Para evitar recadas se proponen tratamientos de entre dos y cuatro
semanas. Los nios que no responden
al tratamiento o presentan recidivas
siempre deben ser investigados para
descartar: bronquiectasias, fibrosis
qustica, microaspiraciones recurrentes,
inmunodeficiencias y otras etiologas
primarias(15).
La tos seca nocturna o de madrugada es sugestiva de asma o hiperreactividad bronquial y hay que interrogar
sobre si aumenta con el ejercicio, al
subir escaleras o incluso al rer. Puede
asociarse con los cambios estacionales y mejorar al salir de casa (tabaco,
chimeneas, cocinas de gas, animales
domsticos, materiales laborales en el
domicilio).
Los diagnsticos que se consideraban ms frecuentes como causa de
tos crnica en Pediatra, como la hiperreactividad bronquial y el reflujo gastroesofgico, lo eran por extrapolacin
de los estudios efectuados en adultos.
En los nios, estas causas no suman
ms de un tercio de los casos. Las cau10

PEDIATRA INTEGRAL

sas ms frecuentes en Pediatra son: la


bronquitis bacteriana prolongada, la
tos de resolucin natural despus de
un cuadro infeccioso vrico, por ejemplo, una bronquiolitis, y el sndrome de
goteo nasal posterior.
La tos psicgena puede representar entre el 1 y el 9% de las toses en
escolares y adolescentes, en funcin de
que revisemos casos en primaria o en
consultas especializadas. Se caracteriza
por ser seca, diurna y desaparecer con
el sueo. Es muy aparatosa y generadora de angustia en el entorno familiar
y escolar. Suelen ser pacientes siempre
hipertratados farmacolgicamente.
En cuanto a los antecedentes familiares, es bsico preguntar por enfermedades respiratorias, en especial:
asma y atopia. Tendremos registrados
en la historia de nuestro paciente:
antecedentes perinatales, patologas
previas, uso de frmacos y factores
ambientales, como tabaquismo activo
o pasivo, convivencia con animales
domsticos y manchas de humedad.
Hay que revisar el calendario
vacunal. La situacin de problemas
de suministro de la dTpa podra tener
un notable impacto en la viabilidad
de programas de vacunacin a medio
plazo. Desconocemos el efecto que el
retraso en la administracin de la dosis
de recuerdo a los 6 aos pueda tener en
un futuro prximo si se alarga, con el
consiguiente riesgo de aumento de la
tosferina en la edad escolar.
En la exploracin fsica, valoraremos la presencia de signos que
indiquen atopia. Buscaremos el goteo
nasal posterior, es decir, el drenaje de
mucosidad en la pared posterior de la
faringe, que puede acompaarse de
otitis serosa, hipertrofia amigdalar
y/o adenoidea o sinusitis de la zona
paranasal.
El estridor inspiratorio es sugerente
de cuerpos extraos o masas de localizacin en va respiratoria alta. Ms
extrao ser encontrar: cianosis, acropaquia, trax en barril u otros sntomas
de enfermedad respiratoria crnica o
enfermedades sistmicas.
Con toda esta informacin podemos, en general, orientar la causa de
la tos y, si es necesario, confirmar el
diagnstico siguiendo el protocolo que
se presenta a continuacin (Tabla III).

Secuencia diagnstica en
la tos cronica pediatrica
(TablaIII)
Primera fase

Se puede realizar habitualmente


desde nuestras consultas.
Analtica: incluir hemograma con
VSG (puede orientar a un proceso
infeccioso, inflamatorio crnico),
dosificacin de Ig, IgE y Phadiatop
UniCap. Este contiene componentes de alrgenos tanto inhalados
como alimentarios, de modo que
nos dice si el nio est o no sensibilizado a alguno de los alrgenos
que la prueba contiene. Su especificidad es del 82% y su sensibilidad
del 98%. Existen, actualmente, 3
tipos de Phadiatop en funcin del
perfil de alrgenos que contiene: el
infant, que recomendaramos por
debajo de los 5 aos; el pneumoalergenos, para escolares y adolescentes; y el fx5, con alrgenos alimentarios. Un Phadiatop negativo
indica muy baja probabilidad de
sensibilizacin alrgica.
Estudio inmunolgico (si hay datos
sugestivos).
PCR a Bordetella Pertussis: tcnica sencilla que se puede realizar
en la consulta del pediatra y remitir al laboratorio. Su rendimiento
disminuye a partir de la tercera
semana del inicio de los sntomas.
Test de diagnstico rpido en consulta(16)
- Immunocap Rapid. Se basa
en la determinacin de Ig E
especficas, se puede realizar en
sangre capilar o venosa. Valora
de forma cualitativa, por colorimetra, diferentes alrgenos individualmente. El resultado se
obtiene en 20 minutos. Existen
dos tipos de Immunocap Rapid:
1. Perfil sibilantes/rinitis nios.
Incluye 10 alrgenos: huevo,
leche de vaca, epitelios de
gato y perro, plenes (abedul,
olivo, artemisia, parietaria,
hierba timotea) y caros.
2. Perfil asma/rinitis adultos.
Incluye los mismos alrgenos
que el anterior excluyendo los

Tos crnica en Pediatra

Tabla III. Propuesta de protocolo de estudio de la tos crnica en Atencin Primaria


peditrica
Primera fase: para realizar desde nuestras consultas
- Analtica:
Hemograma con VSG
Phadiatop o Immunocap Rapid, Ig E
Dosificacin de inmunoglobulinas (si hay datos sugestivos)
Test de Diagnstico Rpido para infecciones de vas respiratorias
PCR a Bordetella Pertussis
- Estudio de funcionalismo pulmonar:
Espirometra en nios mayores de 5 aos
Test de broncodilatacin
Prueba de ejercicio
Estudio de variabilidad del flujo espiratorio mximo
- Radiologa:
Trax en los lactantes y en todos los cuadros atpicos
Si no encontramos un diagnstico etiolgico, todo nio debe tener una placa
normal
- Senos paranasales y cavum (si hay datos sugestivos)
Ecografa de senos
PPD
Segunda fase: normalmente deberemos derivar al paciente al especialista
hospitalario:
- Cultivos, inmunofluorescencia y/o estudio de anticuerpos para Bordetella,
Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, VSR y adenovirus
- Test del sudor
- Estudio de funcionalismo pulmonar. Test de metacolina, prueba de esfuerzo
- Estudio alergolgico: prick-test, pruebas de provocacin, estudios in vitro
- Phmetra de 24 horas, para valorar la presencia o no de reflujo gastroesofgico
- Estudios de imagen: TAC pulmonar, resonancia magntica, gammagrafa
pulmonar
- Fibrobroncoscopia

alimentarios y aadiendo la
alternaria y la cucaracha. Es
de eleccin en escolares y
adolescentes.
- Test de diagnstico rpido para
infecciones de vas respiratorias,
son test normalmente cualitativos que nos darn un resultado positivo o negativo para:
adenovirus respiratorio, virus
sincitial respiratorio y virus de
la influenza A y B(17).
Estudio de funcionalismo pulmonar(18):
- Espirometra y prueba de broncodilatacin. Debe practicarse
en todos los nios mayores de
6 aos. Es la prueba funcional respiratoria bsica para el
diagnstico de asma. Aunque
su normalidad no la descarta,
si es repetidamente normal
en presencia de tos, hay que

replantearse el diagnstico de
tos equivalente a asma.
- Test de broncodilatacin: ser
positivo si el FEV1 aumenta un
9% sobre el basal, quince minutos despus de administrar 400
g de salbutamol inhalado con
mdi y cmara espaciadora. Si
es positivo, demostrar la presencia de broncoespasmo, aun
en presencia de auscultacin
normal.
- Prueba de ejercicio: no precisa
de grandes utillajes, pero s de
tiempo y de medidas para el
tratamiento de la crisis de asma
que podemos inducir. Se ha de
hacer una espirometra en reposo (debe ser normal y comprobarse que el paciente no haya
tomado frmacos inhalados en
las 12 horas previas). Despus
de 6-8 minutos de ejercicio (ca-

rrera libre a esfuerzo constante)


y de obtener una frecuencia cardiaca del 80% de la calculada
con la frmula (220-edad en
aos), se obtienen espirometras
a los 5, 10, 15 minutos. Una
cada del FEV1 15% despus
de la carrera indica hiperreactividad bronquial.
- Estudio de la variabilidad del
PEF (flujo espiratorio mximo).
Lo valoraremos con un mnimo
de dos mediciones diarias durante tres das a la semana en
dos semanas. Una variabilidad
superior al 20% es sugestiva de
asma.
- % Variabilidad = (PEF mximo
PEF mnimo/PEF mximo)
x 100.
Radiologa: debe realizarse una
radiografa de trax en todos los
lactantes con una tos prolongada
(a menor edad del nio, mayor
riesgo de causas secundarias), en
todos los casos de toses atpicas y
en todo nio con tos crnica.
Si se sospecha una aspiracin de un
cuerpo extrao, se debe pedir una
placa en inspiracin y espiracin.
El sndrome de goteo nasal posterior es la primera causa de tos
recidivante en escolares. Nos
guiaremos por la clnica y, si es
posible, utilizaremos una ecografa de senos. La ecografa de senos,
en la mayor parte de estudios, ha
demostrado buena sensibilidad
(>86%) y especif icidad (>96%),
superiores a la radiologa, para
determinar la presencia de exudado
en los senos maxilares, situacin
que, en los estudios de correlacin
con puncin, equivale a sinusitis
bacteriana.
La necesidad de radiologa de
cavum y/o senos paranasales es
discutida, pues poco aportan a un
diagnstico clnico.
PPD.
Segunda fase

Normalmente ser necesario derivar al paciente.


Estudio mediante cultivo, inmunof luorescencia y/o estudio de
anticuerpos para: Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae,
PEDIATRA INTEGRAL

11

Tos crnica en Pediatra

Mycoplasma VSR, adenovirus,


etc. El rendimiento de estas pruebas es muy bajo por el tiempo
transcurrido desde el inicio de los
sntomas hasta la llegada a la consulta especializada. Se recomienda
la utilizacin de test de diagnstico
rpido en la consulta del pediatra
de Atencin Primaria.
Test del sudor.
Estudio de funcionalismo pulmonar: espirometra, test de broncodilatacin (si no disponemos del
utillaje y la experiencia para efectuarlo), test de metacolina, prueba
de esfuerzo.
Estudio alergolgico. Prick-test,
provocacin conjuntival, estudios
in vitro.
Estudio de xido ntrico exhalado,
Estudio de esputo inducido.
Phmetra de 24 horas. El ref lujo
gastroesofgico puede representar
la tercera causa de tos crnica en
Pediatra.
Estudios de imagen: TAC pulmonar, resonancia magntica, gammagrafa.
Fibrobroncoscopia.

Hay que recordar siempre la posibilidad de que nos encontremos ante


una tos psicgena.

Tratamiento de la tos
Revisin de las medidas generales, tratamientos sintomticos y especficos para
la tos aguda prolongada o crnica.

Es interesante incluir, dentro de


los consejos de educacin sanitaria que
ofrecemos a los padres, un documento
anticipatorio sobre las IVRA y, en este,
advertir de la duracin normal de la
tos. Hemos de insistir en la no utilizacin sistemtica de frmacos para el
tratamiento de los cuadros de tos leve.

12

sidad a travs de la trompa de Eustaquio, dando lugar a otitis secundarias.


Recomendaremos evitar las estufas que producen aire caliente y seco,
manteniendo cierto grado de humedad ambiental. Debemos ser militantes en que los nios no deben estar
en ambientes contaminados, especialmente por humo de tabaco. Mltiples
trabajos muestran la mayor frecuencia y precocidad de procesos respiratorios en hijos de padres fumadores,
sobre todo, si lo es la madre durante
el embarazo. Est demostrada una
funcin pulmonar anmala, que se
prolonga por lo menos hasta los 18
meses, en los hijos de madres fumadoras. Estudios efectuados en pacientes
asmticos han constatado que hasta
el 63% de ellos vivan en hogares
con padres fumadores, pero hay que
tener en cuenta que hasta el 50% de
la poblacin peditrica es fumadora
pasiva y que un 20% de los adolescentes de hasta 14 aos es fumador.
En este tema, los pediatras tenemos
un largo camino por recorrer.
Despus de un cuadro respiratorio agudo, plantearemos a la familia
la conveniencia de posponer unos das
la asistencia a guardera, pues parece
demostrada una mayor susceptibilidad
a nuevas infecciones si la reincorporacin es excesivamente inmediata.
Incluso, en algunas ocasiones, deberemos plantear a los padres (sobre todo,
en nios con hiperreactividad bronquial muy marcada o con antecedentes
de atopia muy claros) la bsqueda de
soluciones alternativas a la guardera
en los primeros aos de vida. Si los
cuadros son recidivantes y hay antecedentes de peso de patologa alergolgica, es necesario revisar las normas de
control ambiental para caros, hongos
(humedad) y la presencia de animales
domsticos en el domicilio.

Medidas generales

Tratamiento farmacolgico para la


tos aguda prolongada

Se debe ofrecer hidratacin oral


abundante con lquidos tibios. Mantener la va nasal desobstruida mediante
lavados nasales con suero fisiolgico.
Los lavados deben ser frecuentes, pero
no enrgicos, si es posible debe mostrarse la tcnica en la consulta, pues, en
ocasiones, se favorece el paso de muco-

Los ms recientes ensayos clnicos


y revisiones sistemticas sobre el uso de
frmacos antitusgenos recomiendan
limitar al mximo su utilizacin en
Pediatra. Se reportan beneficios muy
limitados con mejoras de los sntomas
con placebo muy altas, de hasta un 85%
y, sin embargo, se describen a menudo

PEDIATRA INTEGRAL

efectos secundarios no siempre leves,


sobre todo, en lactantes, dado que son
ampliamente utilizados y comprados
sin receta. Los estudios que existen en
nuestros medios sobre los hbitos de
prescripcin del pediatra de Atencin
Primaria son desoladores(19,20).
Si despus de todas las consideraciones decidimos utilizar un tratamiento para la tos, motivado, en ocasiones, porque hay una expectativa por
parte de los padres y/o una afectacin
de la calidad de vida y sueo de padres
y nios, deberemos evitar las asociaciones de antitusivos con antihistamnicos y anticongestivos y reevaluar la
situacin si la tos persiste. nicamente
trataremos la tos seca de vas altas o
de vas bajas sin secreciones, que cree
disconfort en el nio y por un periodo
de tiempo limitado y no por debajo de
los dos aos.
Nunca debemos suprimir la tos
productiva o hmeda, puesto que la
retencin de las secreciones puede
llevar a una prolongacin del sntoma
y a complicaciones de la enfermedad
causal.
Antitusgenos
Cloperastina

Acta a nivel central y por su accin


antihistamnica, puede generar una
discreta somnolencia que puede ser til
en algunos cuadros de tos nocturna.
A dosis altas puede favorecer que se
espesen excesivamente las secreciones.
Por las caractersticas de los estudios
farmacolgicos efectuados, la indicaremos a partir de los 2 aos. Es el de
mayor prescripcin en Pediatra.
Dosis: 2 mg/kg/da en 2-3 dosis.
Dextrometorfan/dimemorfn

Acta a nivel central sobre el centro


regulador de la tos. Es uno de los frmacos de eleccin en la edad peditrica
por su baja frecuencia de secundarismos a dosis habituales.
Dosis: 1-2 mg/kg/da, repartidos
en 3 a 4 dosis.
Levodropropicina

De accin bsicamente perifrica


a nivel traqueobronquial. Por este
motivo, no produce somnolencia ni
depresin del centro respiratorio. Tiene

Tos crnica en Pediatra

una discreta accin antibroncoespstica, por lo que sera de eleccin para


el tratamiento de la tos nocturna de
los hiperreactivos. til a partir de los
dos aos.
Dosis: 3 mg/kg/da, en 2 3 dosis
Codena

Actualmente, tras la revisin de la


Agencia Espaola del Medicamento
(AEMPS) de 2015, se recomienda no
utilizar codena en menores de 12 aos,
ni en nios mayores, de 12 a 18 aos
de edad, que presenten compromiso
de la funcin respiratoria debida a:
trastornos neuromusculares, patologa
respiratoria o cardiaca grave, infecciones pulmonares, trauma mltiple
o pacientes que hayan sido sometidos
a procedimientos quirrgicos extensos. Aunque es el frmaco ms eficaz
para la tos seca, tiene marcados efectos secundarios como: mareo, vmitos,
estreimiento, somnolencia o depresin del centro respiratorio. Quizs, la
indicacin en mayores de 12 aos es el
tratamiento de la tos seca que acompaa a la gripe.
Dosis: 1-1,5 mg/kg/da repartidos
en 4 dosis, con un mximo de 30 mg/
da.
Al igual que con la mayora de
antitusgenos, es til una dosis que
contemple doblar la dosis nocturna.
Mucolticos y antihistamnicos

Aunque su utilizacin est muy


extendida, no hay evidencia cientfica
que justifique su utilizacin. Recomendaremos los lquidos como el mejor
mucoltico. La nica indicacin de los
antihistamnicos sera en escolares y
adolescentes que asocian una rinosinusitis alrgica y deben retirarse si no
hay mejora en dos semanas.
Tratamientos alternativos

No hay estudios controlados sobre:


homeopata, acupuntura y hierbas chinas en la tos. No hay ninguna evidencia sobre el uso de: humidificadores,
vaporizadores, ionizadores y filtros,
por lo que no estn recomendados. En
cuanto a remedios tradicionales, en la
revisin de la Cochrane 2010 sobre el
tema, la miel de trigo fue mejor que
ningn tratamiento para el alivio
sintomtico de la tos, la resolucin de

la tos molesta y la mejora de la calidad del sueo del nio; sin embargo,
no fue mejor que ningn tratamiento
para mejorar la calidad del sueo de
los padres. No hubo diferencias significativas entre la miel y el dextrometorfano ni el dextrometorfano y ningn
tratamiento para todos los resultados.
Recordemos que la miel no debemos
utilizarla por debajo del ao por el
riesgo de botulismo. La popular inhalacin de cebolla, que al parecer solo
se utiliza en Espaa, no tiene ningn
estudio cientfico que la avale.
Tratamiento farmacolgico para la
tos crnica inespecfica

En la tos crnica, nuestro objetivo


ser llegar a un diagnstico causal y,
por lo tanto, proponer un tratamiento
etiolgico en funcin del diagnstico.
En los casos de tos seca aislada, en
nios con actividad normal, con una
historia clnica y exploracin en la que
no hemos hallado signos de enfermedad y que despus de practicar una
radiologa de trax y una espirometra
que son normales, ser lcito ensayar
un tratamiento con budesonida inhalada durante 2 a 4 semanas. Si no hay
respuesta a esta prueba teraputica, no
se debe aumentar la dosis de corticoides y, aunque el paciente mejore,
no debe ser catalogado de asmtico,
puesto que no sabemos si la resolucin de la tos se debe al tratamiento
o al tiempo transcurrido. Deberemos
hacer una revaloracin posterior y no
tener a un paciente con corticoides
inhalados y diagnstico de asma, si
no hay nunca sibilancias ni demostracin de alteracin del funcionalismo
pulmonar.
Si el paciente tiene una tos productiva de ms de 4 semanas, deberemos
pensar en la bronquitis bacteriana persistente, sobre todo en pre-escolares.
Los agentes causales ms frecuentes
son: Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae, por lo que habitualmente,
se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulnico. Hasta el 30% de los
nios con bronquitis bacteriana persistente son asmticos que no mejorarn si
no se trata la infeccin. El tratamiento
con el antibitico adecuado debe resolver la tos. Si el paciente presenta ms

de dos episodios anuales de tos productiva, debe iniciarse un estudio buscando patologa de base.
En los nios, la tos es un sntoma
de numerosas enfermedades respiratorias o no. Se requiere prudencia y una
buena historia clnica y exploracin
fsica antes de catalogar a un nio de
afecto de una tos crnica y comenzar
todo el estudio etiolgico. Se precisan
estudios especficamente peditricos
actualizados para la evaluacin de la
tos persistente.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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Trabajo fundamental en Pediatra, antes de
leerlo nos movamos con la extrapolacin de la
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tratamiento de la tos crnica en Pediatra. Arch Argent Pediatr. 2013; 111:
140-7.
Revisin actualizada del tema en castellano,
con propuestas de algoritmos revisados.

Caso clnico
Ana es una nia de 13 aos que presenta una tos que se inici en unos campamentos de verano. La familia comenta
que la tos ha ido en aumento durante las vacaciones. Han consultado en distintos centros de salud y ha recibido distintos
antitusgenos y antihistamnicos sin obtener un diagnstico concreto. Ha mejorado poco. Refiere 48 horas de fiebre, no
termometrada, al inicio del cuadro. En los informes de urgencias, la auscultacin es siempre normal.
La tos es seca, da y noche y, ocasionalmente, la hace vomitar. Su hermana de 6 aos lleva tambin dos semanas con tos.
Como antecedentes presenta una dermatitis atpica moderada.

14

PEDIATRA INTEGRAL

Tos crnica en Pediatra

Algoritmo. Diagnstico de la tos persistente


Tos crnica

Radiografa de trax
Espirometra basal

Evitar irritantes ambientales


Tabaco

Normal

Anormal

Investigar y tratar la causa

Investigar las causas ms frecuentes


en funcin de la edad y la clnica

Investigar y tratar la causa:


tos secundaria

Lactantes: anomalias
congnitas, inmunodeficiencias,
infecciones, Sdr aspirativos,
RGE, fibrosis qustica,
discinesia ciliar primaria

Preescolares: bronquitis bacteriana


persistente (BBP), infecciones
vricas, tosferina, patologia ORL con
tos, asma, aspiracin cuerpo
extrao, RGE, bronquiectasias

Escolares y Adolescentes: goteo


nasal posterior, rinosinusitis
asma, infecciones, tosferina,
RGE, tos psicgena

Historia clnica
Exploracin, signos de alarma
Hay patologa subyacente?

Tos
secundaria?

Tos aguda
prolongada:
valorar, esperar
en nio sano
que va
mejorando

Tratamiento especfico
Tos secundaria

Mejora
Curacin

Exploraciones normales,
Persiste la tos

Tos inespecfica

Seca: prueba teraputica con


corticoides inhalados 2 semanas

Productiva, prueba teraputica


con antibiticos 2 semanas
Tos idioptica

En cualquier momento
Revalorar historia
Derivar o consultar con especialista

Si mejora, revaloracin diagnstica,


mejora espontnea, tratamiento efectivo?
si no seguir exmenes complementarios

Algoritmo propuesto para la evaluacin de la tos crnica.

PEDIATRA INTEGRAL

15

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Tos crnica en Pediatra


1. CUL es el concepto de tos crnica?
a. Aquella que dura ms de dos
semanas.
b. Cuando un nio de 3 aos presenta siete episodios de tos de
octubre a marzo.
c. Cuando el nio tose al tumbarse en la cama.
d. Cuando el nio presenta una
tos que dura ms de cuatro
semanas.
e. Cuando presenta una tos de
ms de cuatro semanas o con
una frecuencia superior a la
esperada para su edad.
2. Y el de tos aguda prolongada?
a. La que se debe a una IVRA.
b. La tos por goteo nasal posterior independientemente de su
duracin.
c. Tos prolongada en nio sano
entre 4 y 8 semanas, que va
mejorando y que tiene una
radiologa normal.
d. Tos de ms de tres semanas de
evolucin.
e. La tos residual de un asmtico
entre crisis.

PEDIATRA INTEGRAL

3. Cul es la PRIMERA causa de


tos productiva crnica en escolares?
a. El resfriado comn.
b. La tosferina.
c. El goteo nasal posterior.
d. La bronquitis bacteriana prolongada.
e. La aspiracin de cuerpo extrao.
4. En caso de sospechar que su paciente presenta una tos crnica por
bronquitis bacteriana persistente,
QU tratamiento debera iniciar?
a. Salbutamol 2 pufs cada 8 horas
y una dosis previa al ejercicio,
durante 1 mes.
b. Montelukast 1 dosis cada 24 h,
2 meses.
c. Budesonida inha lada 20 0
microgramos cada 12 horas
durante 4 semanas.
d. En la tos persistente utilizara
drosera porque es natural.
e. Amoxicilina a 80 mg/kg/da,
durante, al menos, dos semanas.
5. En un paciente de 7 aos, en el que
sospecha que el asma puede ser la
causa de la tos persistente que presenta, cul de las siguientes pruebas solicitara en PRIMER lugar?
a. Estudio de xido ntrico.

b.
c.
d.
e.

Estudio funcional respiratorio.


Prick-test.
Prueba de metacolina.
Prueba de esfuerzo.

Caso clinico

6. Qu dato buscara en PRIMER


lugar en la historia clnica?
a. Si es fumadora pasiva.
b. Si convive con un gato.
c. Si est correctamente inmunizada.
d. Si otros nios de los campamentos tuvieron episodios de tos.
e. a, c y d.
7. QU examen complementario
solicitara?
a. Radiografa de trax.
b. Immunocap Rapid.
c. PCR a Bordetella pertussis.
d. Ecografa de senos.
e. a y c.
8. CUL es su orientacin diagnstica?
a. Asma.
b. IRVA que se ha prolongado.
c. Tosferina.
d. Goteo nasal posterior/sinusitis.
e. Bronquitis bacteriana persistente.

Infecciones vricas del tracto


respiratorio inferior
C. Rodrigo Gonzalo-de-Liria*,
M. Mndez Hernndez**

*Jefe de Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall dHebron.


Profesor titular de Pediatra. Unidad Docente Germans Trias i Pujol.Universidad Autnoma
de Barcelona.
**Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Facultad de Medicina. Unidad Docente
Germans Trias i Pujol. Universidad Autnoma de Barcelona

Resumen

Abstract

Las infecciones vricas de las vas respiratorias inferiores


son muy frecuentes en los nios, especialmente
durante los tres primeros aos de vida. La mayora
de infecciones vricas respiratorias muestran un claro
predominio de incidencia estacional, detectndose de
forma fundamental durante los meses fros del ao.
Engeneral, no son procesos graves, ya que nicamente
ocasionan fallecimientos en nios de corta edad con
enfermedades cardacas o respiratorias de base; no
obstante, son una causa frecuente de atencin mdica
y de ingreso hospitalario, sobre todo, las infecciones
por virus respiratorio sincitial en lactantes y la gripe
durante los meses epidmicos de cada invierno.
Los virus respiratorios dan lugar a dos sndromes
clnicos principales en las vas respiratorias inferiores:
bronquiolitis y neumona, con existencia de solapamiento
y cuadros mixtos o intermedios entre ellos y, tambin, con
la afectacin de la laringe y la traquea (Tabla I). Ninguno
de estos cuadros clnicos est asociado a un solo virus
respiratorio, aunque cada uno de ellos se relaciona de
manera clara con uno o varios agentes etiolgicos.

Viral infections of the lower respiratory tract


are very common in children, especially during
the first three years of life. Most respiratory
viral infections show a predominant seasonal
incidence during the cold months of the year.
Viral respiratory tract infections are generally
not serious, since only cause deaths in young
children with heart or respiratory basis; however,
they are a frequent cause of medical care and
hospitalization, especially respiratory syncytial
virus infections in infants and seasonal influenza
disease each winter. Respiratory viruses
provoque to two major clinical syndromes in
the lower airways: bronchiolitis and pneumonia,
with existence of overlapping and mixed or
intermediate features between each other
and with ocasional involvement of the larynx
and trachea (Table I). None of these clinical
conditions is associated with a single respiratory
virus, although each clinical presentation is
clearly related to one or more etiologic agents.

Palabras clave: Infecciones vricas respiratorias; Bronquiolitis; Virus sincitial respiratorio; Gripe; Pediatra.
Key words: Viral respiratory infections; Bronchiolitis; Respiratory syncytial virus; Influenza; Children.
Pediatr Integral 2016; XX (1): 1627

Introduccin

n otros apartados de esta Monografa, se revisan las neumonas,


las bronquitis y las bronquiolitis
como cuadros clnicos; por lo que, en
este, se analizan las infecciones de las
vas respiratorias inferiores a partir de

16

PEDIATRA INTEGRAL

las caractersticas de los virus implicados en la mayora de los casos: el


virus respiratorio sincitial, los virus
de la gripe, los virus parainfluenza y
los adenovirus, y se hace mencin a los
dos principales nuevos agentes patgenos, el metaneumovirus humano y
el bocavirus.

Infecciones causadas
por el virus respiratorio
sincitial(1,2)
El VRS constituye la causa ms importante de infecciones de las vas respiratorias bajas en lactantes y nios menores
de 2-3 aos.

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

El 70-80% de bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonas son debidos


a virus respiratorio sincitial (VRS).
Aunque produce cierto grado de
inmunidad, esta no es completa, por
lo que son habituales las reinfecciones,
cada vez ms leves, de las vas respiratorias altas y, ocasionalmente, de
las bajas. El nombre del virus deriva
de su capacidad de formar sincitios,
como efecto citoptico, en los cultivos
celulares.
Etiologa

El VRS es un virus RNA que pertenece al gnero Pneumovirus, dentro de la familia Paramyxoviridae.
El genoma se halla en el interior de
una cpside helicoidal que est rodeada
por una cubierta lipdica que contiene
dos glucoprotenas que son esenciales
para que el VRS infecte las clulas.
Una de ellas, denominada protena
G, se encarga de la adhesin del virus
a las clulas, mientras que la otra,
denominada protena de fusin (F), es
responsable de la entrada del virus en
las clulas del husped, fusionando la
cubierta lipdica de los virus con las
de estas; adems, determina la fusin
de las clulas del husped entre s, lo
que da origen a los sincitios. Ambas
protenas inducen el desarrollo de anticuerpos neutralizantes. Hay variaciones antignicas entre cepas de VRS y

Tabla I. Principales sndromes


clnicos de las infecciones de las
vas respiratorias inferiores, con sus
signos y sntomas predominantes
- Traqueobronquitis: tos y roncus,
sin sintomatologa larngea, con o
sin sibilantes, con o sin fiebre
- Bronquiolitis: sibilantes
espiratorios, con o sin taquipnea
y retracciones torcicas;
radiografa de trax normal o con
atrapamiento areo y discreto
engrosamiento peribronquial; con
o sin fiebre
- Neumonitis o neumona:
estertores crepitantes y taquipnea
con o sin retracciones torcicas;
infiltrado parahiliar peribronquial
o condensacin lobar homognea
en la radiografa de trax; casi
siempre hay fiebre

se distinguen dos grandes grupos (A


y B), con subtipos dentro de cada uno.
Las infecciones por las cepas del grupo
A suelen ser ms graves. La protena
G muestra bastante diversidad entre
grupos, mientras que la F est relativamente conservada, de modo que
las investigaciones se han centrado
en obtener anticuerpos neutralizantes
frente a esta.
Epidemiologa

El VRS tiene una distribucin universal y la nica fuente de infeccin


son los seres humanos. La infeccin
primaria, que es prcticamente general,
tiende a ocurrir en edades muy tempranas de la vida. As, el 50% de los
nios sufre una infeccin por VRS en
el primer ao de vida y prcticamente
todos la han padecido antes de los 3
aos. La transmisin se produce por
contacto directo con secreciones contaminadas, ya sea a travs de gotitas
procedentes de las vas respiratorias
o de fmites. El virus puede persistir
durante muchas horas en las superficies
del entorno del paciente y durante ms
de media hora en las manos (y en la
piel en general) de las personas que lo
atienden y lo cuidan. Se puede infectar
el personal sanitario, por autoinoculacin, as como otros nios ingresados,
lo cual tiene importantes repercusiones
en la morbilidad y en la duracin de
la hospitalizacin. La eliminacin del
virus suele durar de 3 a 8 das, pero
en los lactantes pequeos puede ser
muy profusa y prolongarse hasta 3 o
4 semanas.
La infeccin por VRS se presenta
en forma de epidemias anuales de unos
5 meses de duracin, muy regulares,
que ocurren en invierno y comienzos
de primavera, y afecta fundamentalmente a nios menores de 3 aos. Son
muy comunes los contagios entre los
contactos domiciliarios y de guarde
ras, tanto en nios como adultos. Se
producen reinfecciones a lo largo de
toda la vida, e incluso ocurren pocos
meses despus de la primera; la tasa
de reinfecciones en nios de edad preescolar es del orden del 40-70%, y el
riesgo anual de reinfeccin en escolares, adolescentes y adultos es de alrededor del 20%. Durante las epidemias,
el 25-50% del personal sanitario de las

salas de Pediatra sufre reinfecciones.


Estas tampoco son excepcionales en
ancianos, en los que suelen adoptar el
aspecto de una infeccin seudogripal
o neumona grave.
El perodo de incubacin es de 3
a 7 das.
Patogenia

La infeccin por el VRS queda


confinada a las vas areas, extendindose el virus desde las vas respiratorias superiores hacia las inferiores. Las
bronconeumopatas de base, cardiopatas congnitas y la inmunodepresin
agravan la infeccin. La inmunidad
tras una infeccin por VRS es transitoria e incompleta y se necesitan varias
reinfecciones para lograr que el cuadro
clnico sea leve, como sucede en los
nios mayores y en los adultos. Esta
inmunidad relativa parece deberse a
que el VRS induce la produccin, por
parte de clulas de la estirpe monocito-macrfago, de factores sricos que
inhiben la respuesta inmune e impediran la rpida y eficaz eliminacin
del virus en las reinfecciones. Por otra
parte, la resistencia a la infeccin por
VRS en las vas respiratorias superiores
es mediada, principalmente, por IgA
secretora, lo que explica la escasa duracin de la inmunidad local; en cambio,
la inmunidad ms prolongada en las
vas respiratorias bajas es debida, fundamentalmente, a anticuerpos sricos
neutralizantes. En la fase aguda de
la infeccin, en cambio, la inmunidad celular mediada por linfocitos
T es fundamental para eliminar los
virus. Actualmente, se considera que
la patogenia de la bronquiolitis ocasionada por VRS implica tanto una
respuesta inmune exagerada como un
dao celular directo ocasionado por la
replicacin de los virus.
Cuadro clnico

Las infecciones primarias por VRS


en los nios pequeos suelen afectar a
las vas respiratorias bajas, en forma de
bronquiolitis o broncoalveolitis (50%
de los casos) y con menor frecuencia
como una neumona, traqueobronquitis o laringotraquetis. Tras unos das
de rinitis, aparece tos seca y dificultad
respiratoria progresiva con taquipnea
y retraccin de los msculos intercosPEDIATRA INTEGRAL

17

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

tales (tiraje intercostal y subcostal);


puede aadirse, aleteo nasal y quejido.
En los lactantes de pocas semanas de
vida, sobre todo los nacidos pretrmino, la sintomatologa respiratoria,
a veces, est ausente o es mnima y
predominan manifestaciones como
letargia, irritabilidad, rechazo del
alimento y, en ocasiones, episodios de
apnea. La mayora de lactantes tiene
fiebre durante los primeros 2 a 4 das
de infeccin, que suele haber cedido
cuando la dificultad respiratoria se
hace ms manifiesta. En la exploracin fsica, se advierten sibilancias
de predominio espiratorio, con o sin
crepitantes diseminados, y espiracin
alargada; segn la intensidad del cuadro, puede haber taquicardia y palidez.
No es infrecuente que haya hipoxemia,
aunque es raro que se aprecie cianosis.
De todas formas, la mayora de lactantes previamente sanos siguen un
curso relativamente leve y autolimitado en unas 2 semanas. Las infecciones bacterianas concomitantes son
muy poco frecuentes (1% de los casos).
Sin embargo, la enfermedad puede ser
grave en nios con: cardiopata congnita cianosante, compleja o con hipertensin pulmonar; enfermedad pulmonar de base, especialmente displasia
broncopulmonar y menores de 6semanas o nacidos prematuros. Tambin
tienen riesgo de infeccin grave, los
nios y adultos con una inmunodeficiencia congnita o adquirida o sometidos a tratamiento inmunodepresor
(sobre todo, postrasplantes).
La radiografa de trax muchas
veces es normal, o muestra hiperinsuflacin pulmonar, atelectasias subsegmentarias o infiltrados intersticiales
dispersos; en las neumonas hay condensacin pulmonar, en especial, del
lbulo superior o medio derechos.
La clnica de las reinfecciones de
los nios mayores y adultos es leve y
suele expresarse en forma de catarro
comn o rinofaringitis, a veces con:
otitis media, traqueobronquitis o
bronquitis. Los resfriados causados
por VRS tienden a ser ms intensos
y prolongados que los debidos a otros
virus. Por otra parte, no es raro que
provoque exacerbaciones asmticas o
de otras enfermedades pulmonares
crnicas.
18

PEDIATRA INTEGRAL

Los nios que han padecido una


bronquiolitis presentan mayor tendencia a sufrir ataques recidivantes de
tipo asmtico. Estos nios presentan
alteraciones de la funcin pulmonar
que les ocasiona una hiperreactividad bronquial, pero se desconoce si
es consecuencia de la infeccin por
VRS o si fue una predisposicin congnita a la hiperreactividad lo que
facilit que la primera infeccin por
VRS adquiriese las caractersticas de
bronquiolitis.
Diagnstico(3)

La sospecha suele basarse en datos


clnicos y epidemiolgicos. El diagnstico de certeza se consigue con
el aislamiento del virus en cultivos
celulares a partir de las secreciones
respiratorias; la multiplicacin del
virus se comprueba por la aparicin
del caracterstico efecto citoptico con
formacin de sincitios en el plazo de
5 a 7 das. Para el diagnstico rpido,
se utilizan las tcnicas de inmunofluorescencia, inmunocromatografa o de
enzimoinmunoanlisis con anticuerpos
monoclonales especficos, que permiten identificar el antgeno vrico en las
secreciones nasofarngeas con una sensibilidad del 60-90%. En los ltimos
aos, se han desarrollado e implantado
sistemas de deteccin del material
gentico mediante amplificacin por
reaccin en cadena de la polimerasa.
Los resultados pueden obtenerse rpidamente con los mtodos ms avanzados denominados en tiempo real,
que adems, pueden determinar simultneamente la presencia de otros virus
respiratorios en una misma muestra.
Las muestras nasofarngeas se obtienen
mediante escobilln o, preferiblemente,
aspirado o lavado nasal.
Tratamiento(3,4)

El aspecto fundamental del tratamiento consiste en administrar oxgeno


e hidratar al nio que lo necesite. Se
debe controlar la correcta oxigenacin por medio de un pulsioxmetro.
Cuando la hipoxemia no se revierte con
oxigenoterapia, hay marcada hipercapnia o se produce apnea, se ha de proceder a ventilacin asistida.
Solo se debe utilizar tratamiento
antibitico en aquellos nios con sos-

pecha de coinfeccin o sobreinfeccin


por un agente bacteriano; en este caso,
hay que tratar la neumona con independencia de que existiera la bronquiolitis. La ribavirina, un nuclesido sinttico que se administra nebulizado en
aerosol de partculas muy pequeas, es
el nico frmaco disponible con actividad frente al VRS in vitro, pero su
eficacia es escasa y, en la actualidad,
prcticamente no se utiliza.
En los nios con bronquiolitis, la
administracin de broncodilatadores
(bsicamente salbutamol o adrenalina) es ineficaz e, incluso, puede ser
contraproducente, por lo que no deben
darse. En los episodios de recurrencias, se debe valorar en cada caso la
respuesta clnica (prueba teraputica)
y solo mantenerlos cuando esta haya
sido satisfactoria. No se ha demostrado
que los glucocorticoides sean tiles
para tratar el proceso agudo y ha quedado descartada su capacidad de reducir la incidencia de nuevos episodios de
hiperreactividad bronquial cuando se
administran en aerosol durante varios
meses tras una bronquiolitis producida
por VRS, por lo que tampoco deben
darse.
Prevencin(5)

Para evitar la difusin de la enfermedad, hay que recurrir a medidas de


aislamiento de contacto de los nios
hospitalizados, siendo la medida ms
importante la descontaminacin de las
manos del personal sanitario.
Los nios afectos de bronquiolitis no deberan de estar expuestos al
humo del tabaco, y se recomienda la
lactancia materna para disminuir el
riesgo de patologa pulmonar de vas
bajas.
En los ltimos aos, se han desarrollado inmunoglobulinas hiperinmunes y anticuerpos monoclonales
humanizados frente al VRS que,
administrados mensualmente a nios
de alto riesgo, disminuyen la incidencia y la gravedad de las infecciones por
VRS. El objetivo de ambos es proveer
al nio de suficiente cantidad de anticuerpos neutralizantes que le protejan
durante un corto perodo de tiempo.
La mejor opcin es usar el anticuerpo
monoclonal denominado palivizumab,
que se administra por va intramuscu-

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

lar durante los meses de incidencia del


VRS, y cuyas indicaciones son:
a) Durante el primer ao de vida:
- Lactantes nacidos antes de las
29 semanas de embarazo.
- Lactantes afectos de enfermedad pulmonar crnica de la
prematuridad (definida como
nacimiento antes de las 32 semanas de gestacin y necesidad de oxgeno suplementario
>21%, al menos, hasta los 28
das de edad).
- Lactantes con cardiopata
congnita con alteracin hemodinmica significativa (insuficiencia cardiaca en tratamiento, hipertensin pulmonar
moderada o grave o cardiopata
cianosante).
- Nios intensamente inmunodeprimidos durante la estacin de
VRS.
b) Durante el segundo ao de vida:
- Nios que necesitaron oxgeno
suplementario, al menos, durante 28 das tras el nacimiento
y que siguen requiriendo tratamiento mdico (oxigenoterapia,
tratamiento crnico con corticoide o diurticos).
- Nios intensamente inmunodeprimidos durante la estacin de
VRS.
En todos los supuestos descritos,
se administran un mximo de 5 dosis,
una cada mes durante la estacin de
VRS. Se debe discontinuar la profilaxis, si se produce una infeccin
intercurrente por VRS que requiera
hospitalizacin.
Por ahora, no existe comercializada ninguna vacuna para prevenir
las infecciones por VRS.

Infecciones por virus de la


gripe(1)
Los virus influenza o de la gripe dan
lugar a cuadros de fiebre y malestar general, con manifestaciones sistmicas como:
cefalea, mialgias y escalofros, y presencia
habitual pero variable de signos y sntomas
respiratorios.

En los recin nacidos y lactantes


pequeos, puede ocasionar un cua-

dro de sepsis (semejante al de origen


bacteriano). En los nios pequeos, es
responsable de una pequea proporcin de casos de infecciones de las vas
respiratorias medias y bajas: laringotraqueitis, traqueobronquitis, bronquiolitis y neumonas. Su incidencia tiene un
marcado patrn estacional, y se acenta
en las epidemias.
Etiologa

Los virus gripales pertenecen a


la familia de los Orhtomyxoviridae,
contienen RNA monocatenario con
una envoltura lipdica que procede de
la clula husped. En esta envoltura se
hallan insertadas las dos glicoprotenas
de superficie del virus: una hemaglutinina (H) y una neuraminidasa (N).
Tres tipos antignicos de virus gripales afectan a los humanos: el A, el B
y el C; los dos primeros constituyen
el gnero influenzavirus y ocasionan
epidemias, mientras que el C no suele
ocasionar manifestaciones clnicas.
Los virus de la gripe A se dividen en
subtipos segn la composicin antignica de hemaglutinina y de neuraminidasa; en las epidemias humanas,
se han identificado virus que contiene
uno de tres subtipos inmunolgicos de
hemaglutinina (H1, H2 y H3) y uno
de dos subtipos de neuraminidasa (N1
y N2). Las variaciones antignicas de
los virus gripales ocurren mediante
dos procesos: variaciones antignicas
menores (antigenic drift) y variaciones
mayores (antigenic shift). Las variaciones menores son responsables de
que cada ao se necesite una vacuna
nueva. Solo el virus A sufre variaciones mayores, lo cual ocurre cuando
un subtipo nuevo y muy diferente a
los previos de H o de N procedente
de un reservorio animal penetra en la
poblacin humana; este es el mecanismo de las pandemias mundiales. La
reciente pandemia del 2009-2010 ha
sido ocasionada por un nuevo virus A
H1N1 resultante de la recombinacin
de segmento genmicos procedentes
de diversos virus de la gripe A; pero
por suerte, una parte importante de
la novedad consisti en la reaparicin de material gentico del virus A
H1N1 responsable de la terrible pandemia de 1918, que al persistir entre la
poblacin hasta los aos 50 del pasado

siglo, permiti que las personas de ms


edad, que habitualmente constituyen
el grupo de mayor riesgo de formas
graves, complicaciones y fallecimientos, tuvieran anticuerpos residuales de
aquella poca y estuvieran en buena
medida protegidos; es decir, el nuevo
virus A H1N1 2009, no fue, en realidad, nuevo para las personas mayores
y ms vulnerables. Y, aunque s lo fue
para los nios y adultos jvenes, los
primeros estn mejor preparados para
las novedades gripales, pues para ellos
siempre hay una primera vez en la que
enfrentarse a la gripe y, aunque tanto
ellos como los adolescentes y adultos
menores de 50 aos sufrieron muchos
ms episodios y hubo ms complicaciones y mortalidad de lo habitual,
las cifras no alcanzaron la magnitud
que hubieran tenido en caso de afectar
al mismo nivel a personas de ms de
60-65 aos.
En los ltimos aos, se han descrito
casos de infecciones graves en humanos
ocasionadas por virus de los subtipos
aviares H5N1 y H7N7 (gripe aviar)
que, afortunadamente, no han adquirido propiedades que les permitan la
transmisin entre humanos y, por eso,
no han dado lugar a pandemias.
Epidemiologa

Cada ao se producen epidemias


de gripe que afectan a cerca de una
quinta parte de la poblacin mundial.
Los brotes suelen tener un pico de 1
o 2 meses de duracin. La gripe se
transmite a partir de secreciones respiratorias y es muy contagiosa; la tasa
de ataque ms alta se da en los nios
de edad escolar (casi la mitad se infectan), y son ellos la principal fuente de
contagio.
El perodo de incubacin es de 1
a 3 das.
Patogenia

Las partculas con virus originadas en las secreciones respiratorias y


aerosolizadas, se depositan en las vas
respiratorias ms distales. Los virus de
la gripe inducen la respuesta endgena
con el antivrico interfern, as como la
formacin de anticuerpos frente a las
protenas H y N. Al da siguiente del
inicio de la infeccin, se produce una
inflamacin difusa de la laringe, la trPEDIATRA INTEGRAL

19

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

quea y los bronquios. Hay descamacin


celular, edema, infiltrado por neutrfilos y clulas mononucleares y necrosis
del epitelio, que empieza a resolverse a
partir del tercer o cuarto da.
Cuadro clnico(7)

Caractersticamente, los sntomas


se instauran con rapidez; aparece: fiebre, escalofros, cefalea, decaimiento
y malestar general. Progresivamente,
se aaden: tos, odinofagia, obstruccin nasal y rinorrea. A veces, hay:
conjuntivitis, dolor traqueal, vmitos
o dolor abdominal. Y son habituales: las mialgias y el trancazo. Otras
manifestaciones menos frecuentes son:
miositis, alteracin del sistema nervioso central, broquitis, bronquiolitis
y neumona. En nios pequeos, hay
una otitis media aguda en hasta una
tercera parte de casos, y las convulsiones febriles son ms frecuentes que en
las otras infecciones respiratorias.
Diagnstico(7,8)

Es bsicamente clnico. Las pruebas de deteccin de antgenos en nasofaringe permiten un diagnstico rpido
con sensibilidad variable (desde un
30% a ms del 70%), segn la tcnica
empleada y excelente especificidad. En
los ltimos aos, y muy especialmente
a partir de la pandemia del 2009, se
han desarrollado tcnicas de deteccin
de cidos nucleicos mediante reaccin
de cadena de la polimerasa (polimerase chain reaction: PCR), que son el
mtodo diagnstico con ms sensibilidad y especificidad. El cultivo y los
estudios serolgicos son otros mtodos, de poca utilidad en la prctica
cotidiana.
Las pruebas antignicas y moleculares de diagnstico de gripe son muy
tiles para confirmar la infeccin en
lactantes y nios pequeos con cuadros
febriles inespecficos (se podran evitar
otras pruebas diagnsticas y eventuales tratamientos antibiticos empricos
innecesarios) y en nios con enfermedades de base que les hacen tributarios
de tratamiento antivrico.
Tratamiento(8)

Las medidas generales consisten en


una buena hidratacin por va oral y el
uso sensato de analgsicos-antitrmi20

PEDIATRA INTEGRAL

cos. De estos, el preferible es el paracetamol; la aspirina est proscrita debido


a su posible relacin con el desarrollo
de sndrome de Reye.
Hay cuatro frmacos activos
frente a los virus de la gripe: amantadina, rimantadina, zanamivir y
oseltamivir. Las resistencias a unos
y otros determinan la utilidad. As,
en la actualidad, los distintos virus
gripales A y B circulantes solo son
sensibles al zanamivir y al oseltamivir; de forma que, en la prctica, nicamente este ltimo tiene unas claras,
aunque excepcionales, indicaciones en
Pediatra: nios con enfermedades
cardiacas o respiratorias importantes
de base o inmunodeprimidos, con
un cuadro grave debido al virus de
la gripe A. Tambin podra tenerse
en cuenta su uso en nios con situaciones familiares o sociales especiales
que hiciesen necesaria una recuperacin ms rpida o una reduccin de
la contagiosidad.
Prevencin(9)

La vacuna antigripal de virus inactivados, cuya composicin especfica se


modifica cada ao de acuerdo con las
caractersticas de los virus circulantes
tiene una eficacia del orden del 70-80%
para la prevencin de la gripe del ao
en curso. En los nios, estn indicadas
las vacunas de virus fraccionados o de
subunidades (no las de virus enteros,
que son ms reactognicas).
En los menores de 9 aos que no
han sido vacunados previamente, se
recomienda administrar dos dosis con
1 mes de intervalo para alcanzar una
mejor respuesta inmunitaria. Entre los
6 y los 36 meses, las dosis son de 0,25
mL, y a partir de los 3 aos son de
0,5 mL; no obstante, hay estudios que
sugieren una mayor eficacia de la dosis
de 0,50 mL, sin aumento significativo
de efectos adversos, en los menores de
3 aos.
En las diversas Comunidades
Autnomas espaolas, existe una
recomendacin homognea de la
vacuna antigripal en Pediatra: nios
a partir de los 6 meses de edad afectos de enfermedades crnicas como:
cardiopatas, asma y otros procesos pulmonares crnicos, diabetes e
inmunodeficiencias con capacidad de

respuesta de anticuerpos, entre otras.


Tambin se recomienda a los nios
que son contactos de personas con factores de riesgo. Los efectos adversos
de la vacuna inactivada son mnimos.
Puesto que la vacuna se prepara en
huevos de pollo embrionado, se deben
extremar las precauciones y preferiblemente no utilizarla en los nios
con antecedentes de reaccin anafilctica grave a las protenas del pollo
o el huevo.
La nueva vacuna de virus gripales atenuados adaptados al fro, que
se administra por va nasal, tiene por
ahora un uso restringido a nios mayores de 2 aos y sin factores de riesgo
para cuadros graves de gripe; su futuro
es muy prometedor, ya que tiene una
eficacia cercana al 90%.
Los antivricos tambin son eficaces como preventivos. Segn las resistencias, la amantadina oral, el zanamivir inhalado o el oseltamivir oral estn
indicados en pacientes con riesgo de
complicaciones debidas a la gripe A y
que no hayan sido convenientemente
vacunados.
Los pacientes hospita lizados
requieren medidas de aislamiento respiratorio y de contacto.

Infecciones por virus


parainfluenza(1,2)
Los virus parainfluenza son una causa
frecuente de infecciones de las vas respiratorias, desde el resfriado comn hasta la
neumona. El rasgo clnico ms caracterstico
de estos virus es su capacidad de producir en
los nios laringotraquetis aguda (crup vrico).

Constituyen, adems, la segunda


causa de bronquitis/bronquiolitis y de
neumona en nios pequeos, tras el
virus respiratorio sincitial.
Etiologa

Forman parte de la familia Paramyxoviridae y de los gneros Rubulavirus y Respirovirus. Tienen un


genoma compuesto por RNA monocatenario y estn recubiertos por una
cpside proteica; esta, a su vez, se halla
recubierta por una envoltura lipdica
que presenta unas espculas glicoproteicas codificadas por el genoma vrico
y que son antignicas. Se distinguen

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

cuatro tipos de virus parainfluenza, 1,


2, 3 y 4, con dos subtipos del 4 (4A
y 4B). En contraste con los virus de
la gripe, son estables y no presentan
cambios antignicos.
Epidemiologa

La distribucin de las infecciones por virus parainfluenza (PIV) es


universal, y pueden tener carcter epidmico o espordico. Las cepas animales descritas no parecen afectar al
ser humano. El contagio se produce
por contacto directo con secreciones
rinofarngeas contaminadas, a travs
de gotitas respiratorias o de fmites.
El PIV-1 tiende a ocasionar epidemias
de infeccin respiratoria en otoo,
con un patrn bienal, generalmente
afectando a nios de 2 a 6 aos de
edad, en forma de laringotraquetis o
laringotraqueobronquitis. El PIV-2
tambin da lugar a epidemias en los
meses de otoo y produce manifestaciones clnicas semejantes, pero menos
frecuentes y ms leves. El PIV-3 es
el ms frecuente y el ms virulento,
predomina en primavera y verano, y
origina bronquiolitis y neumona en
nios menores de 2 aos (sobre todo,
en los primeros meses de vida). El
PIV-4 se comporta como el PIV-3,
pero es menos frecuente, espordico
y el cuadro clnico es ms leve. La
mxima frecuencia de la infeccin
ocurre en nios pequeos, de manera
que a los 3 aos, la mayora de los
nios tienen anticuerpos contra el
HPIV-3, y a los 8 aos el 70% frente,
al menos, dos serotipos. Los anticuerpos solo protegen parcialmente
contra las infecciones; por lo cual, se
presentan reinfecciones a cualquier
edad, que suelen ser ms leves, habitualmente en forma de infeccin de las
vas respiratorias superiores.
En los pacientes inmunodeprimidos, pueden ocasionar graves infecciones broncopulmonares.
El perodo de incubacin es de 3
a 6 das.
Cuadro clnico

Los virus parainf luenza causan


rinitis y faringitis ms a menudo que
laringotraquetis, bronquitis, bronquiolitis y neumonitis. Sin embargo, la
laringotraquetis aguda infantil, con o

sin bronquitis asociada, es el sndrome


ms importante; el virus parainfluenza
tipo 1 es el principal agente etiolgico.
Comienza como un resfriado simple,
generalmente con febrcula, y en el
transcurso de las siguientes 12 a 72 h
aparece: tos perruna, disfona, estridor y dificultad respiratoria de mayor o
menor intensidad, como consecuencia
de la inflamacin de los tejidos subglticos y de la mucosa traqueal. La
mayora de los casos sigue un curso leve
y autolimitado.
Las infecciones iniciales por los
virus parainfluenza en los nios pequeos son ms graves y, a veces, se acompaan de fiebre elevada. En cambio,
las reinfecciones que aparecen en nios
mayores o adultos, suelen manifestarse
nicamente como un resfriado comn
afebril o incluso ser asintomticas. La
otitis media aguda purulenta es una
complicacin relativamente frecuente
de los cuadros de rinofaringitis en lactantes y nios preescolares.
Diagnstico

dexametasona) o nebulizada (2 mg
de budesonida); si el cuadro clnico
adquiere mayor intensidad, se debe
asociar una dosis de adrenalina nebulizada, para acelerar la resolucin de
la inflamacin larngea. En los casos
graves, adems de dar dosis repetidas
de adrenalina nebulizada y glucocorticoides, puede ser necesaria la intubacin endotraqueal para mantener permeable la va area. En las bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonas,
puede ser necesaria la oxigenoterapia
y, excepcionalmente, la ventilacin
asistida.
Prevencin

La nica actuacin profilctica


posible es evitar el contacto con secreciones respiratorias y un minucioso
lavado de manos. Los pacientes hospitalizados deben ser sometidos a aislamiento de contacto.

Infecciones causadas por


adenovirus(1)

En la mayora de las ocasiones,


solo se requiere el diagnstico clnico. El diagnstico microbiolgico
especfico se puede hacer mediante
el aislamiento del virus en cultivo de
las secreciones, a travs de la identificacin de antgeno vrico en las secreciones rinofarngeas por tcnicas de
inmunofluorescencia, y, actualmente,
mediante tcnicas moleculares de
amplif icacin de cidos nucleicos,
generalmente formando parte de sistemas de deteccin simultanea mltiple
de virus respiratorios.

Tambin ocasionan, con mucha


menor frecuencia y en nios pequeos
sobre todo, neumona, bronquiolitis,
traqueobronquitis u otras combinaciones de afeccin de las vas respiratorias
inferiores. Algunos tipos concretos son
responsables de gastroenteritis y de cistitis hemorrgicas y son considerados
en los captulos correspondientes a
estas entidades.

Tratamiento

Etiologa

No hay teraputica especfica, por


lo que hay que recurrir a la sintomtica, variable segn el sndrome clnico que ocasionan. En los nios con
laringotraquetis aguda, puede ser til
la humidificacin, sobre todo fra, a
travs de un nebulizador; en los casos
leves, es suficiente la exposicin al
vaho en el cuarto de bao o al aire
fresco en la calle. Cuando el estridor
es significativo o hay algn signo de
dificultad respiratoria, se debe administrar un glucocorticoide por va oral
o intramuscular (habitualmente, una
dosis nica de 0,15 a 0,6mg/kg de

Los adenovirus son virus pertenecientes al gnero Mastadenovirus, de


70 a 90 nm de dimetro, cuyo genoma
est formado por DNA lineal. Los
adenovirus humanos contienen trece
polipptidos estructurales y se dividen
en seis grupos (A-F), que incluyen 51
serotipos diferentes. Los adenovirus
poseen determinantes antignicos
comunes y especficos de especie.

Los adenovirus son una causa frecuente de infecciones de vas respiratorias


superiores y de conjuntivitis.

Epidemiologa

Las infecciones por adenovirus


son especficas de especie. Afectan a
los humanos de todas las edades y de
PEDIATRA INTEGRAL

21

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

todo el mundo, pero la mxima incidencia est entre los 6 y los 12 meses
de edad (aproximadamente, 40 casos
anuales por cada 100 nios menores
de 1 ao). Las infecciones respiratorias
predominan al final del invierno, en
primavera y a comienzos del verano.
Algunos serotipos (3, 4, 7, 14, 21) ocasionan epidemias.
La transmisin se produce por
contacto directo persona a persona,
generalmente a travs de secreciones
respiratorias. La conjuntiva es tambin
una puerta de entrada, como se ha
demostrado a partir de instrumentos
oftalmolgicos, del agua de piscinas,
de toallas o de los dedos contaminados. Se han producido epidemias de
infecciones respiratorias o conjuntivitis en hospitales y otras instituciones
cerradas. La contagiosidad es mxima
en los primeros das de una enfermedad aguda. A menudo, hay infecciones
asintomticas. El perodo de incubacin oscila entre 2 y 14 das.
Patogenia

Diversos tipos de clulas y tejidos


responden de manera diferente a los
adenovirus, con patrones especficos de degeneracin. Las clulas del
epitelio respiratorio desarrollan grandes ncleos con cuerpos de inclusin
basoflicos; las clulas linfoides tambin contienen inclusiones vricas. En
el ojo se forma un infiltrado exudativo
y mononuclear por debajo del epitelio.
Algunos serotipos ocasionan enfermedades en localizaciones determinadas:
gastroenteritis aguda por adenovirus 40 y 41; queratoconjuntivitis por
adenovirus 8; cistitis hemorrgica por
adenovirus 11 y 21; y neumona grave
por adenovirus 3.
Cuadro clnico

Los adenovirus producen diversos


sndromes clnicos, la mayora de ellos
caracterizados por sintomatologa de
vas respiratorias altas y manifestaciones sistmicas de moderada intensidad. La aparicin de un cuadro u otro
depende de la va de inoculacin, la
edad del paciente y, en ocasiones, del
serotipo responsable.
La infeccin primaria suele ocurrir en los primeros aos de vida en
forma de infeccin respiratoria aguda
22

PEDIATRA INTEGRAL

de vas altas, aunque, a veces, es asintomtica. Los procesos en los que


con ms frecuencia se identifica un
adenovirus son: las rinofaringitis, las
faringoamigdalitis y las otitis medias,
generalmente acompaadas de fiebre
ms o menos elevada de varios das de
duracin. La faringoamigdalitis aguda
suele cursar con exudado y, desde un
punto de vista clnico, resulta indistinguible de la debida a estreptococo del
grupo A. Un cuadro caracterstico es
la denominada fiebre faringoconjuntival, que asocia faringitis y conjuntivitis agudas con fiebre, habitualmente
ocasionado por los serotipos 3, 4, 5, 6,
7 o 14. La conjuntivitis aislada, con o
sin fiebre, puede ser uni o bilateral, es
de carcter folicular inespecfico y dura
1 o 2 semanas. En los nios suele ser
ms leve que en los adultos, pero los
menores de 2 aos, a veces, desarrollan
una intensa conjuntivitis membranosa.
La queratoconjuntivitis suele afectar
a personas mayores de 20 aos y se
caracteriza por una intensa afeccin
membranosa de la conjuntiva palpebral, edema periorbitario, sensacin
de cuerpo extrao, queratitis difusa
superficial con erosiones corneales y
adenopata preauricular; el 50-80% de
los pacientes tienen secuelas en forma
de infiltrados corneales subepiteliales
durante meses o aos. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los
adenovirus son una causa relativamente
frecuente de otitis media aguda en los
nios y que por una parte predisponen
y por otra actan sinrgicamente con
bacterias (sobre todo, cepas no tipables
de H. influenzae) en el desarrollo y
mantenimiento de infecciones del odo
medio.
La neumona ocasionada por adenovirus es indistinguible de la debida a
otros virus; pero, en ocasiones, reviste
una especial gravedad, especialmente
en lactantes pequeos y en pacientes
inmunodeprimidos. La radiografa
suele mostrar infiltrados aislados o
difusos, aunque tambin puede haber
condensacin lobular; el derrame
pleural es excepcional. Las secuelas
son infrecuentes, pero se han descrito
complicaciones consecuentes a lesiones
broncopulmonares crnicas: pulmn
hiperclaro unilateral (sndrome de
Swyer-James), bronquiectasias, atelec-

tasia lobular persistente y bronquiolitis


obliterante (obstruccin de la luz de
bronquiolos terminales con dilatacin
de bronquiolos distales, estrechamiento
de arterias pulmonares y disminucin
de la perfusin sangunea del rea
afecta). Principalmente en adultos,
los adenovirus son responsables de
una enfermedad respiratoria aguda, de
carcter pseudogripal, con fiebre elevada y malestar generalizado de hasta
1 semana de duracin, que comienza
con sintomatologa de rinitis y faringitis y se sigue de traqueobronquitis
e, incluso, neumonitis; la evolucin es
benigna.
Diagnstico

El diagnstico definitivo se establece por el aislamiento del virus en


cultivos celulares de clulas humanas
de muestras procedentes del exudado
farngeo, raspado conjuntival o heces,
a travs de la identificacin de antgeno vrico en las secreciones rinofarngeas, y, actualmente, mediante
tcnicas moleculares de amplificacin
de cidos nucleicos, generalmente formando parte de sistemas de deteccin
simultanea mltiple de virus respiratorios.
Tratamiento y prevencin

El tratamiento habitual es puramente sintomtico, pero en situaciones concretas, especialmente graves


en pacientes inmunodeprimidos, se
puede considerar la posibilidad de
administrar el antivrico cidofovir. En
los pacientes hospitalizados con infeccin respiratoria, se deben implantar
medidas de aislamiento respiratorio y
de contacto. En los reclutas norteamericanos, se han utilizado vacunas vivas
bivalentes preparadas con los tipos 4 y
7, de cubierta entrica para uso oral,
que son seguras y muy eficaces para
evitar la enfermedad respiratoria
aguda en los cuarteles. Est en fase
de investigacin una vacuna para uso
generalizado. La adecuada cloracin
de las piscinas es suficiente para evitar la fiebre faringo-conjuntival. Para
la prevencin de infecciones a partir de
conjuntivitis o queratoconjuntivitis, se
requiere un minucioso lavado de manos
y la descontaminacin del instrumental
oftalmolgico.

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

Infecciones por
metaneumovirus
humano(1,2)
En el ao 2001, investigando muestras de secreciones respiratorias en nios
holandeses, se descubri e identific un
virus desconocido hasta entonces, que se
denomin metaneumovirus humano.

El cuadro clnico que provoca es


muy similar a los descritos con el VRS,
y parece ser que la coinfeccin con este
confiere de mayor gravedad a los episodios de bronquiolitis.
Etiologa

El Metapneumov ir us (MPV )
forma parte de la familia de los Paramyxoviridae, por lo que comparte la
estructura con los otros integrantes de
esta familia. Su genoma es una nica
molcula de RNA rodeada de una cpside y con envoltura de caractersticas
pleomrficas. El virin mide entre 150
y 600 nm y presenta unas espculas glicoproteicas de 13 a 17 nm de longitud.
Se han descrito ya dos genotipos, A y
B, cada uno de los cuales se subdivide
en dos subgenotipos ms: A1, A2, B1
y B2.
Epidemiologa

Probablemente su distribucin sea


universal, puesto que desde que se
descubri en Holanda, se han descrito
casos en muchos otros pases europeos,
incluyendo Espaa, as como en: Estados Unidos, Canad, Brasil, Australia
y Asia. La mayora de estudios se han
realizado en nios afectos de infeccin respiratoria de vas bajas, aunque
tambin se han comunicado casos en
adultos. Su frecuencia en los cuadros de
infecciones respiratorias de vas bajas
est entre un 2% y un 10%, segn
las series publicadas, por lo que es el
cuarto agente ms frecuente, despus
de VRS, virus parainflueza y rinovirus,
con una incidencia similar a la que presentan adenovirus y coronavirus. De
todas formas, la tasa de coinfecciones
descritas con el resto de virus respiratorios es muy alta, entre el 30% y el 70%.
Se presenta en forma de epidemias anuales, de inicio ligeramente
ms tarde que el VRS, durante la
primavera o finales del invierno. Su

transmisin es por contacto directo,


persona a persona o a travs de las
secreciones respiratorias. Afecta bsicamente a lactantes y nios pequeos,
con evidencia serolgica de infeccin
en el 100% de los nios a los 5 aos.
El estado de portador asintomtico es
raro, puesto que el estudio holands en
el que se hizo la primera descripcin
lo investig en 400 muestras de nios
sin clnica respiratoria, no encontrndolo en ninguno de ellos. A pesar de
su reciente descubrimiento, se sabe que
ha circulado en humanos por lo menos
en los ltimos 50 aos, dado que se
ha encontrado una seroprevalencia del
100% en muestras de suero que fueron
recogidas en 1958.
La infeccin confiere una inmunidad parcial, ya que se han descrito
infecciones sintomticas en aos sucesivos en los mismos nios, y a pesar de
la evidencia serolgica de infeccin en
todos los nios a los 5 aos, se describen casos en adultos; no obstante, la
afectacin respiratoria ms grave ocurre casi siempre antes del ao de vida,
en lo que sera la primera infeccin por
el virus.
Hasta la fecha, se desconocen la
mayora de datos de su patogenia, pero
un estudio revela que la liberacin de
interleucina-8 en la mucosa respiratoria
durante la infeccin por metaneumovirus es menor que la desencadenada
por VRS.
Cuadro clnico

Segn los estudios publicados hasta


ahora, la mayora con series de pacientes no muy amplias y de tipo retrospectivo, el cuadro clnico resultante de la
infeccin por metaneumovirus es muy
similar a la infeccin por VRS. As,
produce infeccin respiratoria de vas
altas y bajas, fundamentalmente bronquiolitis y broncoalveolitis, exacerbaciones asmticas y, en menor medida,
neumona. Este cuadro clnico es ms
grave en los nios menores de 2 aos,
con sintomatologa mucho ms leve
en nios mayores y adultos. Con relativa frecuencia ocasiona hipoxemia, y
la radiografa de trax, aunque suele
ser normal, puede mostrar: atelectasias subsegmentarias, hiperinsuf lacin pulmonar o incluso condensacin
alveolar. Varios estudios han consta-

tado una afectacin clnica ms grave


en presencia de coinfeccin con VRS,
precisando estancias hospitalarias y
requerimientos de oxigenoterapia ms
largos, e incluso ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos con mayor
frecuencia.
En la infeccin por metaneumovirus, en ocasiones, se ha descrito la
presencia de tos pertusoide, por lo
que es otro patgeno a considerar en
el diagnstico diferencial de la tosferina. Se desconoce, por el momento,
si existe riesgo de infeccin grave en
nios y adultos afectos de una inmunodeficiencia, congnita o adquirida.
Del mismo modo que los nios
afectos de una bronquiolitis por VRS
presentan una mayor tendencia a sufrir
crisis repetidas de obstruccin bronquial de tipo asmtico en su evolucin
posterior, tambin se ha evidenciado
con la infeccin por MPV, con una
mayor incidencia de episodios repetidos de sibilancias a los 3 aos y de asma
a los 5 aos de edad.
Diagnstico

El diagnstico de bronquiolitis u
otro proceso respiratorio por MPV se
basa en datos clnicos y epidemiolgicos, pero para el diagnstico etiolgico
se requiere el aislamiento del virus en
cultivos celulares a partir de muestras
de secreciones respiratorias o bien la
deteccin de sus antgenos por tcnicas de inmunof luorescencia o de su
material genmico, gracias a tcnicas
basadas en la reaccin en cadena de la
polimerasa.
Tratamiento

El tratamiento, como en todos los


casos de bronquiolitis por otros virus, es
bsicamente sintomtico, asegurando
la correcta hidratacin del paciente, la
oxigenoterapia cuando fuera necesaria
y la administracin de broncodilatadores (fundamentalmente salbutamol o
adrenalina a travs de un nebulizador o
inhalados con una cmara espaciadora)
siempre y cuando se haya comprobado
que existe respuesta teraputica, puesto
que a menudo, sobre todo en lactantes
pequeos, suele ser ineficaz. Tampoco
el empleo de glucocorticoides (orales,
parenterales o inhalados) se ha demostrado eficaz en su tratamiento.
PEDIATRA INTEGRAL

23

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

No obstante, se requieren ms estudios para conocer si la respuesta teraputica a los diferentes tratamientos
aplicados en los cuadros de bronquiolitis sin xito hasta la actualidad, tanto
en fase aguda, como en fases posteriores para disminuir cuadros repetidos
de sibilancias, puede ser diferente en
funcin del patgeno implicado.
Prevencin

Por el momento, disponemos nicamente de medidas de aislamiento


de contacto para evitar el contagio en
nios. Existen trabajos iniciados para
producir anticuerpos monoclonales o
policlonales e incluso vacunas de virus
vivos atenuados, pero de momento se
encuentran en las primeras fases de
investigacin.

Infecciones por Bocavirus(1)


El Bocavirus humano fue descrito por
primera vez en septiembre de 2005, gracias a tcnicas de reaccin en cadena de
la polimerasa en muestras de secreciones
respiratorias en nios suecos.

Clnicamente, parece que los nios


afectos son mayores que en el caso de
infecciones por VRS, y con facilidad
se asocia a fiebre alta, diarrea y tos
pertusoide.
Etiologa

Pertenece a la familia Parvoviridae, la cual contiene dos subfamilias: la


subfamilia Densovirinae, que infecta
insectos; y la subfamilia Parvovirinae,
que infecta vertebrados. Esta ltima se
divide en 5 gneros: Parvovirus, Erytrovirus, Dependovirus, Amdovirus y
Bocavirus. Su nombre deriva de Bo
(bovino) y Ca (canino), puesto que
causa patologa entrica tanto en perros
como en ovejas y patologa respiratoria
en perros. El bocavirus humano es el
segundo virus de la familia Parvoviridae que se conoce que afecta a
humanos, despus del eritrovirus B19.
Se conocen 3 genotipos diferentes.
Epidemiologa

Desde su descripcin, el virus se


ha identificado por mltiples grupos
de investigacin en: Europa, Estados
Unidos, Canad, Asia y Australia. La
24

PEDIATRA INTEGRAL

mayora de estos trabajos estn realizados en nios hospitalizados, y su


deteccin vara entre el 1,5% y el 22%
de las muestras analizadas. Tambin se
ha buscado en nios asintomticos sin
conseguir identificarlo, lo que parece
indicar que es verdaderamente infrecuente en nios sanos.
Presenta una mayor incidencia en
los nios menores de 3 aos de edad y
su frecuencia de deteccin se situara
por debajo del VRS y probablemente
de los rinovirus, por lo menos, tan
comn como los virus de la gripe,
MPV, PIV-3 y adenovirus y ms frecuente que los coronavirus humanos y
el resto de PIV. Los estudios realizados
hasta el momento evidencian una tasa
de coinfeccin con el resto de virus
respiratorios muy elevada, del orden
del 30-40%, hecho que dificulta la
correcta caracterizacin de su cuadro
clnico y su verdadera responsabilidad
como agente etiolgico de infecciones
de vas respiratorias bajas.
Se detecta bsicamente en los
meses fros, entre octubre y abril en
nuestro entorno. El contagio se cree
que se produce por contacto directo
de persona a persona, a travs de las
secreciones respiratorias.
Cuadro clnico

De momento, el bocavirus se ha
investigado en nios con afectacin
respiratoria en forma de infeccin respiratoria de vas bajas, fundamentalmente bronquiolitis y afectacin entrica, en forma de diarrea. En cuanto
a las manifestaciones respiratorias, los
nios afectos son mayores que en el
caso de infecciones por VRS y, ms
a menudo, se asocia a: f iebre alta,
hipoxemia, infiltrados pulmonares en
la radiografa, leucocitosis y tos pertusoide, lo que lo hace que entre en el
diagnstico diferencial de los cuadros
de tosferina.
Se desconoce hasta la actualidad,
si el hecho de presentar una infeccin
por bocavirus en la infancia puede predisponer a nuevos episodios repetidos
de sibilantes en su evolucin posterior,
como en el caso de VRS y de MPV.
Diagnstico

El diagnstico definitivo se realiza


con tcnicas de deteccin de DNA en

las muestras de secrecin respiratoria


mediante la reaccin en cadena de la
polimerasa; de la cual, ya existen tcnicas a tiempo real que permiten la
identificacin de la mayora de virus
patgenos respiratorios conocidos.
Tratamiento

Al igual que en el resto de virus


descritos anteriormente, no existe una
teraputica especfica, por lo que el tratamiento ser bsicamente sintomtico,
en funcin de la gravedad del cuadro
clnico que ocasionen.
Prevencin

La nica medida es evitar el contacto con las secreciones respiratorias


de los pacientes, insistiendo en el
lavado de manos de los cuidadores y del
personal sanitario despus de atender
los nios afectos de infecciones respiratorias.

Infecciones por
rinovirus(1,2)
Los rinovirus humanos son la causa
ms frecuente de resfriado comn, y responsables habituales de sinusitis, faringitis y otitis media. En los ltimos aos, se
han relacionado, cada vez de manera ms
firme, con infecciones de vas respiratorias
bajas.

Clnicamente, los cuadros son


superponibles a los del resto de virus
respiratorios, pero en general, algo ms
leves que los debidos a VRS.
Etiologa

Pertenece a la familia Picornaviridae, gnero Enterovirus. Contienen


RNA, se clasifican en 3 especies (A,
B, C) y hay alrededor de 100 serotipos antignicos diferentes de acuerdo
a identificaciones mediante neutralizacin con antisueros especficos
y muchos ms cuando se estudian
mediante mtodos moleculares.
Epidemiologa

Se producen infecciones a lo largo


de todo el ao, con picos en primavera y otoo. Habitualmente, circulan
mltiples serotipos de forma simultnea, con cambios de serotipo predominante entre poblaciones y de estacin

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

a estacin. El contagio se produce por


contacto directo de persona a persona,
con autoinoculacin por secreciones
respiratorias contaminadas a travs de
las manos y aerosolizacin.
Se considera que ocasiona entre
el 5% y el 25% de las bronquiolitis.
No obstante, tambin se encuentra a
menudo en nios asintomticos y en
coinfecciones con otros virus respiratorios, lo que dificulta la interpretacin
de su responsabilidad en las infecciones
de vas respiratorias bajas.
La diseminacin de virus mediante
las secreciones respiratorias es mxima
durante los primeros 2-3 das y suele
cesar al cabo de 7-10 das, aunque
ocasionalmente, se prolonga hasta 3
semanas, como agente etiolgico de
infecciones de vas respiratorias bajas.
El periodo de incubacin es de 2 a
3 das, pero puede llegar a una semana.
Cuadro clnico

Indistinguible del ocasionado por


los otros virus respiratorios descritos
previamente.

cado anteriormente, existen tcnicas a


tiempo real que permiten la identificacin simultnea de la mayora de virus
patgenos respiratorios conocidos.

3.***

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner


HC. Clinical practice guideline: the
diagnosis, managenment, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;
134: e1474-e1502.

Tratamiento

4.*

Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador


C y grupo investigador del Proyecto
abreviado (bronquiolitis-estudio de
variabilidad, idoneidad y adecuacin).
Estudio de variabilidad en el abordaje
de la bronquiolitis aguda en Espaa en
relacin con la edad de los pacientes.
An Pediatr (Barc). 2010; 72: 4-18.

5.***

American Academy of Pediatrics. Policy statement: updated guidance for


palivizumab prophylaxis among infants
and young children at increased risk of
hospitalization for respiratory syncytial
virus infection. Pediatrics. 2014; 134:
415-20.

6.**

Rodrigo C, Mndez M. Clinical and


laboratory diagnosis of influenza. Hum
Vaccin Immunother. 2012; 8: 29-33.

7.*

Landry ML. Diagnostic tests for influenza infection. Curr Opin Pediatr.
2011; 23: 91-7.

8.**

Mars J, Rodrigo C, Moreno-Prez D,


et al. Recomendaciones para el manejo
de la gripe en nios (2009-2010). An
Pediatr (Barc). 2010; 72: 144.e1-e12.

9.*

Gonzlez de Dios J, Rodrigo Gonzalo


de Liria C, Piedra PA, Corretger Rauet
JM, Moreno-Prez D. Vacunacin
antigripal universal en pediatra, s o
no? An Pediatr (Barc). 2013; 79:261.
e1-e11..

Al igual que en el resto de virus


descritos anteriormente, no existe una
teraputica especfica, por lo que el tratamiento ser bsicamente sintomtico,
en funcin de la gravedad del cuadro
clnico que ocasionen.
Prevencin

La nica medida es evitar el contacto con las secreciones respiratorias


de los pacientes, insistiendo en el
lavado de manos de los cuidadores y del
personal sanitario despus de atender
los nios afectos de infecciones respiratorias.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio de los autores.
1.***

Diagnstico

El diagnstico definitivo se realiza


con tcnicas de diagnstico molecular
en las muestras de secrecin respiratoria, mediante la reaccin en cadena de
la polimerasa. Como ya hemos indi-

2.***

American Academy of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW,


Long SS, eds. 2015 Reed Book: Report
of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL,
American Academy of Pediatrics, 2015.
Viral bronchiolitis in children. Meissner HD. New Engl J Med. 2016; 374:
62-72.

Caso clnico
Lactante de 2 meses de edad que acude a la consulta por presentar dificultad respiratoria de 12 horas de evolucin.
Ha tenido febrcula y en las ltimas horas come poco. El cuadro se haba iniciado dos das antes con rinorrea y tos ocasional. No hay antecedentes personales de procesos similares ni otros datos remarcables, excepto que fue prematuro de 36
semanas y que el padre tiene actualmente un catarro de vas respiratorias altas. No parece haber habido ningn episodio
de atragantamiento. No hay antecedentes familiares de asma ni de otros procesos atpicos.
Exploracin fsica
Estado general conservado, taquipnea (50 respiraciones/minuto), tiraje inter y subcostal moderados sin quejido espiratorio ni aleteo nasal ni cianosis. Estado de hidratacin correcto. Obstruccin nasal por mucosidad. Tmpanos ligeramente
eritematosos, sin otras alteraciones. Auscultacin respiratoria: sibilancias y crepitantes diseminados por ambos campos
pulmonares; espiracin alargada. Auscultacin cardiaca: taquicardia discreta (130 latidos/minuto), tonos puros y rtmicos.
Resto de exploracin dentro de la normalidad.
Exmenes complementarios
Saturacin de O2 de la hemoglobina del 94%.

PEDIATRA INTEGRAL

25

Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

Algoritmo 1. Diagnstico teraputico general en infecciones vricas


del tracto respiratorio inferior
Nio pequeo con infeccin de vas respiratorias

Hay afectacin de vas bajas?

26

No

Si hay: hay sospecha de infeccin bacteriana?


(afectacin del estado general, dificultad
respiratoria grave, antecedentes de riesgo)

No hay sospecha de ninguno de esos


procesos: posibilidades etiolgicas empricas:
virus respiratorio sincitial, virus de la gripe,
virus parainfluenza, adenovirus, otros
(metaneumovirus, citomegalovirus, rinovirus,
enterovirus, coronavirus)

No

Tratamiento ambulatorio
u hospitalario
pertinente

Valorar posibilidad de
aspiracin de cuerpo
extrao, insuficiencia
cardiaca por cardiopata
congnita o miocarditis,
asma, mucoviscidosis,
inmunodeficiencia,
displasia broncopulmonar,
malformacin de las vas
respiratorias, sndrome de
los cilios inmviles

Hay componente de afectacin traqueal?

No

La etiologa ms probable
es infeccin por virus
parainfluenza. Considerar
posibilidad de: traquetis
bacteriana (rara, pero
grave), infeccin por
Mycoplasma pneumoniae

Bronquitis/
bronquiolitis/
neumonitis

Espiracin alargada,
sibilantes, tos

Lactante con dificultad


respiratoria, espiracin
alargada, sibilantes
diseminados

Dificultad respiratoria,
crepitantes localizados
o difusos

Dificultad respiratoria,
sibilantes, crepitantes

Bronquitis

Bronquiolitis

Neumonitis o neumona

Bronconeumonitis

PEDIATRA INTEGRAL

Algoritmo 2. Actuacin diagnstica


Diagnstico etiolgico

Lugar

Consulta o centro de
asistencia primaria:
nada (excepto
los mdicos de
la red centinela
de estudios
epidemiolgicos)

Otras pruebas de ayuda diagnstica

Urgencias de
hospital: nada

Hospital universitario:
posibilidad (no
imprescindible) de
estudio etiolgico
mediante deteccin
de antgenos
vricos o de cidos
nucleicos especficos
en nasofaringe en
los pacientes que
ingresan

En el primer episodio
de intensidad moderada
o grave: radiografa de
trax, para descartar
condensacin
potencialmente
bacteriana,
cardiomegalia,
atelectasia o
hiperinsuflacin
sospechosa de cuerpo
extrao

En caso de dudas
sobre posible
implicacin
bacteriana:
parmetros de
inflamacin aguda
(recuento y frmula
leucocitaria,
protena C reactiva,
procalcitonina; segn
disponibilidad)

Algoritmo 3. Actuacin teraputica


Cuadro leve

Informacin clara y educacin


sanitaria a los padres o cuidadores

Planificar control evolutivo

Abstencin teraputica

Cuadro moderado

Informacin clara y educacin


sanitaria a los padres o cuidadores

Considerar necesidad de oxgeno suplementario o


perfusin glucohidroelectroltica: medir saturacin de Hb
(oximetra de pulso), determinar estado de hidratacin,
valorar presencia de vmitos y rechazo de alimentos

Enviar al
Servicio de
Urgencias
hospitalario

No

Control clnico
en 12-24 horas

Explicar con precisin


indicaciones para
acudir directamente
a un Servicio de
Urgencias

Cuadro grave

Remisin a un Servicio de Urgencias hospitalario

Prueba teraputica con broncodilatador inhalado o


nebulizado bajo esctricto control y valoracin objetiva:
si disminucin de la taquipnea y aumento de la
saturacin de la Hb, se puede prescribir ese
broncodilatador inhalado con una aerocmara

*En caso de bronquiolitis tpica (primer episodio de infeccin


de vas respiratorias en un lactante con cuadro catarral seguido
de dificultad respiratoria, con crepitantes inspiratorios y
sibilantes espiratorios), no est indicado el tratamiento
broncodilatador, ni siquiera una prueba teraputica.

PEDIATRA INTEGRAL

27

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Infecciones vricas del tracto


respiratorio inferior
9. Cul de los siguientes NO es un
agente causal habitual de infecciones de vas respiratorias bajas en
los nios?
a. Virus de la gripe.
b. Rinovirus.
c. Virus respiratorio sincitial.
d. Virus parainfluenza.
e. Herpesvirus tipo 6.
10. El virus respiratorio sincitial:
a. Ocasiona el 40% de las bronquiolitis de los lactantes.
b. No deja inmunidad permanente.
c. Responde bien al tratamiento
con ribavirina.
d. El mejor mtodo de prevencin
es la inmunoglobulina especfica.
e. Como cido nucleico tiene
DNA.
11. Las indicaciones de uso del palivizumab NO incluyen:
a. Lactantes nacidos antes de 35
semanas de gestacin con antecedentes familiares de atopia.
b. Lactantes menores de 12 meses
nacidos antes de 32 semanas de
gestacin afectos de enfermedad pulmonar crnica de la
prematuridad.
c. Lactantes nacidos antes de 29
semanas de gestacin.

PEDIATRA INTEGRAL

d. Lactantes y nios menores de


2 aos con inmunosupresin
grave en la estacin de VRS.
e. Lactantes menores de 12 meses
con cardiopata congnita
importante.
12. Con respecto a las infecciones por
los virus de la gripe, NO es cierto
que:
a. La tasa de ataque ms alta se da
en los nios de edad escolar.
b. El perodo de incubacin es de
1 a 3 das.
c. Los brotes epidmicos anuales
suelen durar de 4 a 8 semanas.
d. Las actuales vacunas no son
demasiado tiles.
e. Se trasmiten a travs de secreciones respiratorias contaminadas.
13. CUL de los siguientes frmacos
tiene actividad frente a los virus de
la gripe actualmente circulantes?
a. Amantadina.
b. Ganciclovir.
c. Aciclovir.
d. Oseltamivir.
e. Cidofovir.
Caso clnico

14. El agente causal ms probable de


este cuadro clnico es:
a. Virus de la gripe.
b. Virus respiratorio sincitial.
c. Metaneumovirus.

d. Virus parainfluenza.
e. Rinovirus.
15. En caso de estar indicado, el mtodo de diagnstico etiolgico
ms ADECUADO de entre los
siguientes sera:
a. Estudio mediante mtodos
moleculares de virus respiratorios en muestra nasofarngea.
b. Cultivo para virus respiratorios
en muestra nasofarngea.
c. Serologa de tipo IgM para
virus respiratorios.
d. Serologa de tipo IgG, comprobando incremento del ttulo de
anticuerpos frente a uno de los
virus respiratorios, al menos, 4
veces.
e. Estudio de antgenos vricos en
orina.
16. Solo UNA de las siguientes actuaciones teraputicas estara claramente indicada para tratar a este
paciente:
a. Administracin de palivizumab
intramuscular.
b. Administracin de salbutamol
nebulizado cada 4-6 horas.
c. Administracin de amoxicilinacido clavulnico.
d. Administracin de oxigenoterapia si la saturacin de Hb
disminuyera por debajo de
90-92%.
e. Administracin de corticoesteroides orales.

Bronquitis y bronquiolitis
J. Prez Sanz

Servicio de Neumologa Peditrica. Hospital Ramn y Cajal (Madrid)

Resumen

Abstract

La bronquiolitis es una inflamacin de la va area


pequea de etiologa vrica que tiene lugar en lactantes
y que cursa con dificultad respiratoria acompaada de
crepitantes y/o sibilancias. El principal agente causante
es el virus respiratorio sincitial (VRS), y presenta un
patrn de incidencia estacional. El diagnstico es
fundamentalmente clnico, no siendo necesaria la
realizacin sistemtica de exmenes complementarios.
El tratamiento se basa en medidas generales y de
soporte, como la hidratacin y la oxigenoterapia.
Aunque no se recomienda usar de forma rutinaria,
puede estar indicada una prueba teraputica con
broncodilatador inhalado (adrenalina o 2-agonistas).
El suero salino hipertnico inhalado ha demostrado
relativa eficacia. El tratamiento con corticoides no
est justificado. La utilizacin de oxigenoterapia de
alto flujo y/o CPAP evita la intubacin endotraqueal en
muchos nios con bronquiolitis grave.

Bronchiolitis is an inflammation of the small


airways caused by a viral infection in infants
and young children, characterized by respiratory
effort, wheezing and or crackles. Respiratory
syncytial virus (RSV) is the most common
cause, showing a seasonal peak. Bronchiolitis
is diagnosed clinically, not being necessary
complementary examinations. Supportive care
and anticipatory guidance are the mainstays
of the management. Although the use of
bronchodilators is not routinely recommended,
a one-time trial of epinephrine or salbutamol
may be warranted for children with severe
bronchiolitis. Nebulized hypertonic saline has
proven relative effectiveness. Glucocorticoids
are not recommended. Use of heated humidified
high-flow nasal cannula and CPAP avoids
endotracheal intubation in many children with
severe bronchiolitis.

La bronquitis es la inflamacin de la trquea,


bronquios y bronquiolos. La bronquitis aguda es de
causa mayoritariamente viral y de curso autolimitado.
La bronquitis crnica se asocia a patologa respiratoria
de base y aspiracin de cuerpo extrao. La bronquitis
bacteriana persistente es una causa habitual de tos
prolongada, de diagnstico clnico y con tratamiento
eficaz.

Bronchitis is an inflammation of trachea,


bronchi and bronchioles. Viral infections are
the main cause of acute bronchitis, and the
clinical course is self-limited. Chronic bronchitis
is often associated with underlying respiratory
conditions. Protracted bacterial bronchitis is an
important cause of persisteng cough.

Palabras clave: Bronquiolitis; Virus respiratorio sincitial; Bronquitis.


Key words: Bronchiolitis; Respiratory syncytial virus; Bronchitis.
Pediatr Integral 2016; XX (1): 2837

Bronquiolitis
Definicin

a bronquiolitis es un sndrome
clnico que ocurre en nios
menores de 2 aos y que se
caracteriza por sntomas de va area
superior (rinorrea, etc.), seguidos de
infeccin respiratoria baja con infla-

28

PEDIATRA INTEGRAL

macin, que resulta en sibilancias y/o


crepitantes. Ocurre tpicamente en
infecciones virales (ya sea primoinfeccin o reinfeccin)(1-3).
Para propsitos de investigacin,
bronquiolitis se define tpicamente
como el primer episodio de sibilancias
en menores de 2 aos que presenta
exploracin fsica compatible con

infeccin de va respiratoria baja sin


otra explicacin para las sibilancias.
Fisiopatologa

La bronquiolitis ocurre cuando los


virus infectan las clulas epiteliales de
los bronquios y pequeos bronquiolos,
causando dao directo e inflamacin.
El edema, el aumento de mucosidad y

Bronquitis y bronquiolitis

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

VRS

Rhinovirus

Parainfluenza

Metapneumovirus

Influenza

Adenovirus

Coronavirus

Bocavirus

Figura 1. Etiologa de Bronquiolitis aguda (septiembre 2005-agosto 2008). Calvo C. et al. Hospital Severo Ochoa. Acta Pdiatrica. 2010.
Se document un virus en el 86% de los pacientes. Hubo coinfeccin por ms de un virus en el 29%.

el desprendimiento de las clulas epiteliales recambiadas conducen a obstruccin de las vas areas pequeas y
atelectasias.
Microbiologa

La bronquiolitis es causada en su
mayora por infecciones virales. Aunque la proporcin de los diferentes virus
causantes de bronquiolitis vara entre
estaciones y aos, el virus respiratorio
sincitial (VRS) es el ms frecuente,
seguido por el rhinovirus. Otros virus
menos comunes son: parainf luenza,
metapneumovirus, influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus. Segn
algunos estudios en un tercio de los
pacientes hospitalizados se detectan
dos o ms virus en coinfeccin. Ocasionalmente es causada por agentes
bacterianos (principalmente Mycoplasma pneumoniae) (Fig. 1).
VRS. Es la causa ms frecuente de
bronquiolitis, y el virus ms frecuentemente detectado como patgeno
nico. Se encuentra en todo el mundo y es causante de brotes estacionales. En climas templados los brotes
se producen en otoo e invierno,
mientras que en climas tropicales
se asocian a la estacin hmeda.
Rhinovirus. Es el causante del
catarro comn. Existen ms de 100
serotipos. Se asocia a infecciones de
vas areas bajas en nios pequeos y en nios con enfermedades
pulmonares crnicas. Se detecta
frecuentemente en coinfeccin con
otro virus. Se asocia a los brotes en
otoo y primavera.

Parainf luenza virus. El tipo 3 se


asocia a epidemias de bronquiolitis
en primavera y otoo. Los tipos 1 y
2 pueden causar bronquiolitis pero
se asocian ms frecuentemente a
laringitis.
Metapneumovirus. En ocasiones en
coinfeccin con otro agente viral.
Se ha identificado como causante
de bronquiolitis y neumona en
nios.
Inf luenza virus. Los sntomas que
produce en vas respiratorias bajas
son indistinguibles de los producidos por VRS o parainfluenza virus.
Adenovirus. Es causa de infecciones de va area inferior, incluyendo
bronquiolitis, bronquitis obliterante

y neumona, aunque ms frecuentemente se asocia a faringitis y coriza.


Coronavirus. Aunque con ms
frecuencia es productor de catarro
comn, puede producir infecciones
de vas respiratorias bajas, incluyendo bronquiolitis.
Bocavirus. El bocavirus humano 1
produce infecciones de va respiratoria superior e inferior en otoo e
invierno. Puede producir bronquiolitis con tos pertusioide(4).
Epidemiologa
El VRS es la causa ms frecuente de
bronquiolitis, y presenta un patrn estacional.

Figura 2. Porcentaje de episodios mensuales de Bronquiolitis asociados a diferentes virus


(septiembre 2005-agosto 2008). Calvo C et al. Hospital Severo Ochoa. Acta Pdiatrica. 2010.

PEDIATRA INTEGRAL

29

Bronquitis y bronquiolitis

La bronquiolitis por VRS es la


causa ms importante de enfermedad
del tracto respiratorio inferior y de hospitalizacin por ese motivo en nios
menores de 2 aos. Entre el 1-4% de
los lactantes con edad inferior a 12
meses son hospitalizados por infeccin por VRS. En nuestro pas es la
causa de hospitalizacin del 3,5% de
los lactantes y del 15-20% de los pretrminos menores de 32 semanas de
edad gestacional.
La forma de presentacin predominante es epidmica estacional durante
los meses fros, de noviembre a abril,
con mxima incidencia de noviembre
a febrero de cada ao (Fig. 2). La aparicin en brotes anuales, la alta incidencia de la infeccin en los primeros
meses de la vida y la baja capacidad
inmunognica son caractersticas especficas del VRS que lo diferencian de
otros virus humanos. La mayora de
los nios han pasado la infeccin al
cumplir los 3 aos de edad. La fuente
de infeccin viral es generalmente un
nio o un adulto con una infeccin
respiratoria banal o asintomtica y,
en otras ocasiones, fmites contaminados, con un periodo de incubacin
de aproximadamente 2 a 8 das tras el
contacto inicial. Algunos factores que
facilitan la infeccin por VRS son:
el humo del tabaco, el contacto con
otros nios, la asistencia a guardera,
el medio urbano, la vivienda desfavorable, el hacinamiento y los antecedentes
de patologa respiratoria neonatal. Se
admite, con cierta controversia, que la
lactancia materna es protectora frente
a la infeccin por VRS, por la transmisin de anticuerpos anti-VRS especf icos, sobre todo IgA e IgG.
La morbi-mortalidad relacionada
con la bronquiolitis inducida por VRS
es mayor en aquellos pacientes que
tienen factores de riesgo. Los factores
de riesgo para presentar bronquiolitis
grave o complicada son:
Prematuridad (edad gestacional
<37 semanas).
Edad <12 meses.
Patologa respiratoria crnica, en
especial displasia broncopulmonar.
Malformaciones anatmicas de la
va area.
Cardiopata congnita.
Inmunodef iciencia.
30

PEDIATRA INTEGRAL

Enfermedad neurolgica.
Factores ambientales como ser
fumador pasivo, hacinamiento en
hogar, asistencia a guardera, hermanos de la misma edad o mayores,
y grandes altitudes (>2.500 metros)
pueden aumentar la gravedad de la
bronquiolitis.
Manifestaciones clnicas
La clnica consiste en cuadro de va
area superior de 1-3 das de evolucin
seguido de sntomas de va area inferior
con dificultad respiratoria, crepitantes
y/o sibilancias, con pico de sntomas en
los das 5-7 y posteriormente resolucin
gradual.

Presentacin clnica

La bronquiolitis en un sndrome
que ocurre en nios menores de 2
aos y que generalmente se presenta
con fiebre (normalmente 38,3oC), tos
y dificultad respiratoria (signos de dificultad respiratoria seran: aumento de
la frecuencia respiratoria, tiraje, sibilancias y crepitantes). Frecuentemente
es precedido de 1-3 das de sntomas
de va area superior (congestin nasal
y/o rinorrea).
Curso clnico

La duracin depende de la edad,


de la gravedad, factores de riesgo (ver
ms arriba) y agente causante. La bronquiolitis es generalmente autolimitada.
La mayora de nios que no requieren
hospitalizacin se recuperan completamente en 28 das.
El curso tpico comienza con sntomas de va area superior, seguidos de
sntomas de va area inferior en el da
2-3, con pico de sntomas en los das
5-7 y, a partir de entonces, resolucin
gradual(5). En un 50% de los pacientes
la tos se resuelve antes de 13 das, en
un 90% antes de los 21 das.
En nios mayores de 6 meses previamente sanos con bronquiolitis que
requiere hospitalizacin la media de
estancia hospitalaria es de 3-4 das,
parece ser que es mayor en nios con
bronquiolitis por coinfeccin de VRS
y rinovirus. La insuficiencia respiratoria mejora en 2-5 das, pero el resto
de sntomas y signos pueden persistir.

La duracin es ms larga en menores de 6 meses (sobre todo en menores


de 3 meses) y en nios con patologa
asociada (displasia broncopulmonar,
etc.); estos nios con frecuencia presentan afectacin grave y pueden requerir
ventilacin asistida.
Complicaciones

En la mayora de nios previamente sanos la bronquiolitis se resuelve


sin complicaciones. En nios con bronquiolitis grave, sobre todo prematuros,
menores de 3 meses, cardipatas o
inmunodeficientes tienen ms riesgo
de complicaciones, siendo las ms graves la apnea y el fallo respiratorio. Los
nios que requieren ventilacin mecnica por alguna de estas causas pueden
presentar fugas areas (neumotrax o
neumomediastino).
Deshidratacin. Los lactantes con
bronquiolitis pueden presentar dificultades para mantener una buena
hidratacin debido al aumento de
necesidad de f luidos (en relacin
con la fiebre y la taquipnea), disminucin de la ingesta oral de lquidos
(en relacin con la taquipnea y el
esfuerzo respiratorio) y los vmitos.
Por ello deben monitorizarse los
signos de deshidratacin (aumento
de la frecuencia cardiaca, sequedad
de mucosas, hundimiento de fontanela, disminucin de la diuresis) (Tabla 1). En caso necesario
se administrarn fluidos mediante
sonda nasogstrica o va parenteral.
Apnea. Ms frecuente en prematuros y menores de 2 meses. La
presentacin de apnea es un factor
de riesgo para progresin a insuficiencia respiratoria y necesidad de
ventilacin mecnica. El riesgo de
apnea no est aumentado por VRS
en relacin con otros patgenos.
Insuf iciencia respiratoria. La
hipoxemia es frecuente en bronquiolitis y se asocia a tapones mucosos y atelectasias. Habitualmente
responde a oxgeno suplementario, aunque en ocasiones requiere
soporte respiratorio adicional. La
hipercapnia, asociada a la fatiga de
los msculos respiratorios, requiere
frecuentemente soporte respiratorio
adicional (tubo endotraqueal y ventilacin mecnica). La necesidad de

Bronquitis y bronquiolitis

Tabla I. Signos de deplecin de volumen en lactantes y nios


Leve (3-5%)

Moderada (6-9%)

Severa (10%)

Pulso

Normal

Rpido

Rpido y dbil o ausente

TAS

Normal

Normal o baja

Baja

Respiracin

Normal

Profunda, FR normal
o aumentada

Profunda, taquipnea o
bradipnea marcada

Mucosa oral

Normal o
sequedad leve

Seca

Parcheada

Fontanela
anterior

Normal

Hundida

Hundimiento marcado

Ojos

Normal

Hundidos

Hundimiento marcado

Piel

Normal

Fra, poco turgente

Fra, acrocianosis, signo


del pliegue positivo

Diuresis

Normal o
disminucin
leve

Disminucin
marcada

Anuria

Signos
sistmicos

Aumento de
la sed

Irritabilidad

Letargia, coma

ventilacin mecnica es mayor en


menores de 12 meses y nios con
patologas de riesgo asociadas.
Sobreinfeccin bacteriana. A
excepcin de la otitis media, es
muy infrecuente. La sobreinfeccin bacteriana pulmonar ocurre
en aproximadamente un 1% de los
nios hospitalizados con bronquiolitis por VRS, y el riesgo de presentarla est aumentado en nios
que requieren cuidados intensivos
(especialmente los que requieren
intubacin endotraqueal).
Diagnstico
El diagnstico es clnico. La radiografa de trax y la analtica pueden ayudar a
descartar otras patologas.

El diagnstico de bronquiolitis es
clnico (a modo de resumen: infeccin
aguda de vas areas superiores seguida
por dificultad respiratoria y sibilancias
y/o subcrepitantes en menores de 2
aos).
La radiografa de trax y los anlisis de laboratorio no son necesarios
para el diagnstico y no deben realizarse de forma rutinaria, aunque son
tiles a la hora de evaluar sobreinfeccin bacteriana, complicaciones u
otros diagnsticos (especialmente en

pacientes con enfermedad cardiaca o


pulmonar de base)(1,3).
Manifestaciones radiolgicas

La radiografa de tra x no es
necesaria en la evaluacin rutinaria de
bronquiolitis(2,3), por lo que debe realizarse solo si hay hallazgos sugestivos
de otros diagnsticos(1).
Los hallazgos radiolgicos en la
bronquiolitis son variables e inespecficos, e incluyen hiperinsuf lacin
y engrosamiento peribronquial. Se
pueden observar atelectasias parcheadas con prdida de volumen debido
al estrechamiento de la va area y a
tapones mucosos. La consolidacin
segmentaria y los infiltrados alveolares
son ms caractersticos de neumona
bacteriana que de bronquiolitis, pero
no son buenos indicadores de la etiologa, por lo que deben interpretarse
en el contexto de la clnica a la hora
de tomar decisiones sobre diagnstico
y tratamiento.
En lactantes con bronquiolitis leve
la radiografa de trax raramente va
a modificar el tratamiento y puede
conducir al uso inapropiado de antibiticos(2). Por otro lado, en lactantes y
nios pequeos con dificultad respiratoria moderada o severa (tiraje importante, FR>70 rpm, cianosis) puede

estar indicada, especialmente si hay


algn signo focal en el examen fsico,
si presenta soplo cardiaco o si precisa
descartar otros diagnsticos(2). Tambin puede estar indicada para descartar otros diagnsticos en nios que no
mejoran en plazos de acuerdo al curso
clnico habitual de la enfermedad(3).
Laboratorio

Las pruebas de laboratorio no estn


indicadas de forma rutinaria. De todos
modos, pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de:
Infeccin bacteriana asociada en
neonatos de 28 das con fiebre.
Tienen el mismo riesgo de infeccin bacteriana grave que nios
ms mayores con fiebre sin bronquiolitis, por lo que deben ser valorados de la misma manera.
Complicaciones o descarte de otros
diagnsticos en:
- Evolucin anormal, prolongada
o grave. Para valorar infeccin
bacteriana.
- Enfermedad grave asociada. La
gasometra puede ayudar a evaluar insuficiencia respiratoria.
Microbiologa

En general no se recomienda realizar test para agentes virales especficos en nios con bronquiolitis a no ser
que los resultados vayan a cambiar la
actitud con respecto al paciente o a sus
contactos (p. ej.: interrupcin de profilaxis con palivizumab, inicio o interrupcin de tratamiento antibitico o
tratamiento contra el virus de la gripe).
No obstante, existe un debate acerca de
si realizarlos modifica el manejo y los
resultados del episodio(1), puesto que en
algunos estudios la identificacin del
agente viral especfico se ha asociado
a un descenso del uso de antibiticos.
Tambin se ha debatido acerca de la
indicacin de estos tests para prevenir
la transmisin a los contactos mediante
medidas de aislamiento, pero la evidencia no ha sido suficiente y parece
ms razonable aplicar medidas de aislamiento en todos los nios con bronquiolitis(1).
En los casos en los que se precisa
un diagnstico etiolgico (cuando los
resultados afectan al manejo, p. ej.:
iniciar o no antibioterapia), la prueba
PEDIATRA INTEGRAL

31

Bronquitis y bronquiolitis

a realizar es screening mediante deteccin de antgeno o inmunofluorescencia en secreciones respiratorias obtenidas mediante aspirado nasal, o en su
defecto lavado nasal. Existen test de
antgeno rpidos para VRS, parainfluenza, adenovirus y virus de la gripe.
Existen, adems, pruebas con inmunofluorescencia directa o indirecta para
otros virus. El cultivo viral y la PCR
(reaccin en cadena de la polimerasa)
seran mtodos alternativos.

Diagnstico diferencial

La bronquiolitis puede confundirse con varias entidades que afectan al tracto respiratorio, tales como
sibilancias recurrentes o asma, neumona, infeccin pulmonar crnica,
aspiracin de cuerpo extrao, neumona aspirativa, cardiopata congnita, insuficiencia cardiaca y anillos
vasculares. Cuando la bronquiolitis
es severa puede desenmascarar una
obstruccin de va area preexistente
(p. ej.: anillo vascular). Las manifestaciones clnicas ayudan a distinguir
algunas de estas entidades de la bronquiolitis (p. ej.: ausencia de sntomas
de va area superior iniciales, episodio de atragantamiento, estancamiento ponderal, etc.), para otras es
necesario el uso de pruebas de imagen
o de laboratorio.
Sibilancias recurrentes y asma. A
tener en cuenta en lactantes mayores. La historia de sibilancias recurrentes, antecedentes familiares de
asma y atopia apoyan el diagnstico.
Neumona bacteriana. Puede
ser muy difcil distinguirla de la
bronquiolitis en nios pequeos
debido a que los sntomas y signos
de ambas entidades son inespecficos. En las neumonas bacterianas
los nios suelen tener ms aspecto
de enfermo (fiebre alta, etc.).
Enfermedad pulmonar crnica.
Debe considerarse en nios con
sntomas prolongados o recurrentes (sibilancias recurrentes, fallo de
medro, aspiraciones recurrentes,
estridor o infecciones respiratorias
de repeticin).
Aspiracin de cuerpo extrao.
Suelen asociar episodio previo
de atragantamiento (no siempre
32

PEDIATRA INTEGRAL

presenciado), sibilancias focales


monofnicas e hipoventilacin
regional.
Neumona aspirativa. Frecuentemente en consecuencia a enfermedad por reflujo gastroesofgico y/o
alteraciones en la deglucin. Puede
adems ocurrir como consecuencia
de una bronquiolitis (el incremento
en esfuerzo de los msculos respiratorios crea una presin negativa
importante en el trax que facilita
el ascenso de los jugos gstricos al
esfago y su paso a la va area).
Puede asociar tos o cianosis con
las tomas, ref lejo de succin disminuido y/o estridor recurrente o
crnico.
Cardiopata congnita. Puede
asociar fallo de medro, perfusin
perifrica disminuida y exploracin
cardiaca anormal (soplo cardiaco,
ritmo de galope, etc.).
Insuf iciencia cardiaca. Puede asociar intolerancia al ejercicio, fatiga
frecuente, hepatomega lia y/o
edema perifrico.
Anillos vasculares. Aunque lo ms
frecuente es el estridor, en ocasiones puede presentarse con sibilancias. Un arqueamiento anterior en
la trquea en la radiografa lateral
puede establecer la sospecha, aunque otras pruebas (esofagograma
con bario, broncoscopia, angioRM)
suelen ser necesarias para confirmar el diagnstico.

Manejo
El tratamiento se basa en soporte y
observacin de la progresin de la enfermedad. Como soporte respiratorio se utilizar oxgeno suplementario si se precisa,
y oxigenoterapia de alto flujo y/o CPAP en
pacientes graves para evitar la intubacin
orotraqueal. El uso de frmacos a da de
hoy es controvertido.

Evaluacin de la gravedad

No hay consenso claro en cuanto


a la evaluacin de la gravedad de la
bronquiolitis. En general, se considera
bronquiolitis grave si presenta alguna
de las siguientes manifestaciones:
Aumento del esfuerzo respiratorio
persistente (taquipnea, aleteo nasal,
tiraje).

Hipoxemia. En general SpO2<95%,


pero la SpO2 debe interpretarse en
el contexto de otros signos clnicos,
del estado del paciente (dormido,
tosiendo, etc.) y de la altitud.
Apnea.
Insuf iciencia respiratoria aguda.
Se considerara bronquiolitis leve
en ausencia de todos estos puntos. En
cualquier caso, las categoras de gravedad pueden solaparse y sera necesario
un buen juicio clnico para tomar decisiones adecuadas. Adems se precisa
observacin y evaluaciones de forma
repetida, ya que los hallazgos clnicos
varan sustancialmente a lo largo del
tiempo.
Indicaciones de hospitalizacin

Aunque en la prctica clnica vara


de manera importante, la hospitalizacin para soporte y monitorizacin
suele indicarse en nios con:
Aspecto sptico, rechazo de la
ingesta, letargia o deshidratacin.
Trabajo respiratorio moderado
o grave, manifestado por uno de
los siguientes signos: aleteo nasal,
tiraje intercostal, subcostal o
supraesternal, frecuencia respiratoria >70 rpm, disnea o cianosis.
Apnea.
Hipoxemia con o sin hipercapnia.
Los estudios que han evaluado
la SpO 2 <95% como predictor
de gravedad o progresin de la
enfermedad en pacientes externos no han presentado resultados
concluyentes, aun as en muchos
centros se sigue utilizando un
valor de SpO2<95% como criterio
de ingreso.
Nios sin posibilidad de un adecuado cuidado domiciliario.
Aunque la edad <12 meses es un
factor de riesgo para bronquiolitis
grave o complicada, la edad per s no
es una indicacin de hospitalizacin.
Manejo de la bronquiolitis leve

El manejo ser ambu latorio,


salvo que los cuidadores no puedan
proporcionar un cuidado adecuado.
Se basa en el tratamiento de soporte
(adecuada hidratacin y alivio de
la congestin/obstruccin nasal) y

Bronquitis y bronquiolitis

observacin de la progresin de la
enfermedad.
En nios inmunocompetentes con
bronquiolitis leve tratados en Urgencias no se recomienda intervencin
farmacolgica por falta de evidencia
de beneficios, incremento del coste y
posibilidad de efectos adversos. Los
estudios randomizados, revisiones sistemticas y meta-anlisis no apoyan los
beneficios de los broncodilatadores(6,7),
corticoides (inhalados o sistmicos)
(3,7,8) o antagonistas de receptores de
leucotrienos(9). Los antibiticos solo
estaran indicados si hay evidencia de
coinfeccin bacteriana.
Los nios con bronquiolitis no hospitalizados deben realizar seguimiento
de la progresin y resolucin del episodio por un pediatra. Puede realizarse
de forma presencial o por telfono, y la
frecuencia depender de la gravedad y
duracin inicial de los sntomas (habitualmente cada 1-2 das al principio
del cuadro).
Manejo de la bronquiolitis moderadagrave

De nuevo el manejo se basa en el


tratamiento de soporte (en este caso
adecuada hidratacin y soporte respiratorio) y monitorizacin de la progresin
de la enfermedad.
Manejo en Urgencias

El objetivo es la estabilizacin respiratoria, asegurar un buen estado de


hidratacin y determinar si continuar
tratamiento en la unidad de observacin de Urgencias, planta de hospitalizacin o unidad de cuidados intensivos.
Prueba con broncodilatador inhalado (adrenalina o 2-agonistas).
No se recomienda de forma rutinaria. Puede ser rentable en pacientes con bronquiolitis grave. Los
2-agonistas pueden ser de utilidad
en especial en los nios que presentan una exploracin ms compatible con mecanismo fisiopatolgico
de broncoespasmo (sibilancias y
espiracin alargada).
Suero salino hipertnico inhalado.
No se recomienda de forma rutinaria.
Corticoides. No se recomiendan
de forma rutinaria en un primer
episodio de bronquiolitis(10).

Manejo del paciente ingresado

Se basa en el soporte respiratorio


y del estado de hidratacin, as como
en la monitorizacin de la evolucin
de la enfermedad. Se deben establecer
precauciones de contacto.
Estado de hidratacin. Deben controlarse los aportes y las prdidas
de lquidos. En bronquiolitis graves
con trabajo respiratorio importante
(aleteo nasal, tiraje moderadograve, polipnea >70rpm, disnea
o cianosis) puede ser necesaria la
administracin intravenosa exclusiva de lquidos para asegurar una
buena hidratacin y evitar el riesgo
de aspiracin (11). En nios con
buena tolerancia oral las alternativas pueden ser aumentar la frecuencia de las tomas disminuyendo
la cantidad de cada una o utilizar
sonda nasogstrica/orogstrica.
Soporte respiratorio. La mayora
requieren aspiracin nasal para
aliviar la congestin. Se debe
administrar oxgeno suplementario para mantener SpO2 > 90-92%.
En nios con riesgo de progresin
a insuficiencia respiratoria se debe
utilizar oxigenoterapia de alto flujo
y/o CPAP antes que la intubacin
orotraqueal, si bien esta ltima
puede ser ms adecuada en nios
con inestabilidad hemodinmica o
apneas frecuentes.
- Alivio de la congestin nasal.
Debe realizarse a demanda,
mediante lavados nasales o aspirados nasales profundos con
sonda (que pueden ser realizados tras la administracin de
gotas de suero salino en narinas
para hidratar el moco antes de
extraerlo).
Hay poca evidencia en cuanto
a la realizacin de aspiraciones
de forma rutinaria. La aspiracin con sonda es traumtica y
puede producir edema y obstruccin nasal, adems puede
producir tos, aunque la terica
complicacin de laringoespasmo no ha sido corroborada. En
un estudio de cohortes retrospectivo de 740 nios ingresados con bronquiolitis, aquellos
a los que se les realizaron >60
aspirados nasales en las prime-

ras 24 horas presentaron una


estancia hospitalaria ms larga
(2,35 vs 1,75 das).
- Oxgeno suplementario. Debe
ser administrado mediante gafas nasales, mascarilla facial o
helmet para mantener SpO2
>90-92%(12).
Hay poca evidencia en cuanto
al umbral de SpO2 . La American Academy of Pediatrics
sugiere el uso de O2 suplementario para SpO2 >90%, pero
la variabilidad en la precisin
de los pulsioxmetros, la fiebre
concomitante o la acidosis favorecen el planteamiento de un
umbral ms alto. En un estudio multicntrico que compara
las medidas de pulsioxmetro
(SpO 2) con gasometras arteriales (SaO2), la precisin
del pulsioxmetro vara segn
el rango de saturacin de O2 .
En el rango de SpO2 de 76 a
90% el pulsioxmetro tendi a
sobreestimar la SaO2 (con una
mediana de un 5%), en el rango
de SpO2 de 91 a 97% los valores eran similares a los de SaO2
(mediana de diferencia de 1%).
Existe evidencia de estudios en
otras patologas diferentes de
bronquiolitis que apuntan que
la hipoxemia crnica o intermitente con valores de SpO2 entre
90 y 94% puede presentar efectos secundarios cognitivos y de
comportamiento a largo plazo,
sugiriendo que un umbral 94%
pueda ser prudente.
A la hora del destete es necesaria una monitorizacin estrecha, especialmente en pacientes
con cardiopata, displasia broncopulmonar y prematuros.
- Oxigenoterapia de alto flujo y
CPAP. Se utilizan para disminuir el esfuerzo respiratorio,
mejorar el intercambio gaseoso
y evitar la intubacin endotraqueal en nios con bronquiolitis
con riesgo de progresin a insuficiencia respiratoria(13), evitando las posibles complicaciones
de la intubacin endotraqueal.
Generalmente son administradas en unidades de cuidados
PEDIATRA INTEGRAL

33

Bronquitis y bronquiolitis

intensivos, aunque en algunos


centros se inician en Urgencias
o en la planta de hospitalizacin.
La oxigenoterapia de alto flujo es un mtodo de soporte
ventilatorio no invasivo que se
tolera bien y permite inspirar
altos f lujos de gas, con o sin
concentracin de oxgeno aumentada. Estos altos flujos son
bien tolerados porque el aire
est humidificado mediante
un circuito especial. Flujos de
6 L/min pueden generar presiones espiratorias positivas de
entre 2 y 5 cm H2O. El tamao
de la cnula afecta al tamao
del circuito y al flujo mximo.
Para menores de 2 aos 8 L/
min suele ser el flujo mximo,
aunque en determinados casos
pueden utilizarse flujos superiores (si el tamao de la cnula
lo permite). Sus contraindicaciones son anomalas faciales
que impidan el adecuado ajuste
de la cnula, contraindicaciones
relativas seran: agitacin, vmitos, secreciones muy abundantes y obstruccin intestinal.
En un estudio observacional la
ausencia de respuesta a oxigenoterapia de alto flujo se asoci
a pH bajo y pCO2 elevada antes
del comienzo del tratamiento,
lo cual resalta la importancia
del inicio precoz. Las posibles
complicaciones son distensin
abdominal, aspiracin, barotrauma y neumotrax (muy
raro y, en cualquier caso, mucho
menos probable que con intubacin endotraqueal). Los nios con oxigenoterapia de alto
flujo con importante deterioro
clnico pueden presentar acidosis respiratoria (hipercapnia) a
pesar de saturaciones altas de
O2 si estn recibiendo O2 suplementario, por lo que se debe
dar ms importancia a la exploracin fsica (tiraje, auscultacin
y respuesta a estmulos).
La CPAP se utiliza del mismo
modo para evitar la intubacin
endotraqueal, pero menos frecuentemente que la oxigenoterapia de alto flujo.
34

PEDIATRA INTEGRAL

- Intubacin endotraqueal. Indicada en nios con persistencia


de trabajo respiratorio importante a pesar de oxigenoterapia
de alto f lujo y/o CPAP, hipoxemia a pesar de O2 suplementario o apneas.
Otros tratamientos. No se
recomienda el uso rutinario
de broncodilatadores (salvo
prueba con broncodilatador
en casos determinados), suero salino hipertnico, antagonistas de los receptores de
leucotrienos o fisioterapia
respiratoria (salvo comorbilidad de enfermedad con dificultad para el aclaramiento
mucociliar: enfermedades
neuromusculares, f ibrosis
qustica, etc.). No se recomienda el uso de glucocorticoides en un primer episodio
de bronquiolitis. Ver ms
adelante Tratamientos no
recomendados de forma rutinaria.
Monitorizacin. Para la correcta identificacin del empeoramiento del estado respiratorio deben determinarse
regularmente la frecuencia
respiratoria, los signos de
trabajo respiratorio (aleteo
nasal, tiraje) y la SpO2 (de
forma continua en pacientes
ms graves). En nios que no
mejoren a un ritmo acorde
con la evolucin normal de la
enfermedad debe considerarse la radiografa de trax para
excluir otros diagnsticos.
Criterios de alta

Para el alta se deben cumplir los


siguientes criterios:
Frecuencia respiratoria <60 rpm en
menores de 6 meses, <55 rpm entre
6 y 11 meses, y <45 rpm en mayores
de 12 meses.
Cuidadores que sepan realizar lavados nasales y vigilar los signos de
alarma.
Paciente estable respirando aire
ambiente durante las ltimas 12
horas y SpO2 >94%.
Tolerancia oral.

Pronstico

La bronquiolitis es una enfermedad


autolimitada y se resuelve sin complicaciones en la gran mayora de nios previamente sanos. Nios con bronquiolitis severa, especialmente prematuros,
nios con patologa cardiopulmonar
de base o inmunodeprimidos tienen
ms riesgo de complicaciones (apnea,
insuficiencia respiratoria, sobreinfeccin bacteriana).
La mortalidad de nios hospitalizados con bronquiolitis en pases desarrollados es <0,1%. La mortalidad es
mayor en lactantes pequeos (entre
6 y 12 semanas), bajo peso, patologa
cardiopulmonar de base e inmunodeprimidos.
Los lactantes hospitalizados por
infeccin de va respiratoria baja, especialmente por VRS y rinovirus, tienen
un riesgo aumentado de desarrollar
sibilancias recurrentes.
No est claro si haber presentado
bronquiolitis se asocia al desarrollo de
asma. En algunos estudios se observa
una correlacin entre la infeccin por
VRS y el desarrollo de asma, pero
pudiera ser simplemente un reflejo de
la predisposicin natural del asma a
la hiperreactividad bronquial en respuesta a diversos estmulos, entre ellos
las infecciones virales.
Prevencin

La prevencin consiste en minimizar el riesgo de contagio de los agentes


infecciosos mediante lavado de manos
(con jabn o soluciones alcohlicas) y
evitar el contacto con enfermos, as
como evitar la exposicin al humo del
tabaco.
La inmunoprofilaxis con palivizumab, un anticuerpo monoclonal
contra la glicoprotena F del VRS,
disminuye el riesgo de hospitalizacin en prematuros, nios con enfermedad pulmonar crnica y nios con
cardiopata congnita con repercusin
hemodinmica importante. Aunque en
algunos centros se administra tambin
en otras patologas (fibrosis qustica,
etc.) no hay evidencia del beneficio y
la tendencia es a dejar de administrarla.
No existen vacunas contra la mayora de agentes causantes de bronquiolitis (VRS, rinovirus, metapneumovirus

Bronquitis y bronquiolitis

y parainf luenza virus). En cuanto al


virus de la gripe, en Espaa se recomienda la vacuna anual estacional a
nios con patologa respiratoria crnica (asma, fibrosis qustica, etc.), en
otros pases se vacuna a todos los nios
mayores de 6 meses aunque no tengan
patologa respiratoria de base.
No se recomiendan corticoides ni
antagonistas de los receptores de leucotrienos para prevenir la hiperreactividad bronquial tras presentar episodio
de bronquiolitis.

Tratamientos no recomendados de
forma rutinaria

Broncodilatadores inhalados.
Meta-anlisis de estudios randomizados y revisiones sistemticas
apuntan que pueden producir una
mejora clnica leve a corto plazo
pero no afectan al resultado final,
pueden presentar efectos adversos y encarecen el coste del tratamiento(6). En nios con bronquiolitis moderada-grave puede estar
indicada realizar una prueba con
broncodilatador inhalado (adrenalina o 2-agonistas).
Broncodilatadores orales. No han
demostrado acortar la duracin de
la enfermedad ni mejorar los parmetros clnicos, y asocian efectos
secundarios.
Corticoides sistmicos. No se
recomienda su uso en nios con
un primer episodio de bronquiolitis(5,8). Aunque tericamente sus
efectos antiinf lamatorios reduciran la inflamacin en la va area,
la mayora de estudios demuestran
un efecto mnimo en bronquiolitis.
No han demostrado disminuir la
tasa de ingresos, acortar la estancia hospitalaria, mejorar los scores
clnicos tras 12 horas ni disminuir
el nmero de reingresos. No est
claro si determinados subgrupos
s pudieran beneficiarse, algunos
pacientes con bronquiolitis pueden estar presentando su primer
episodio de asma con lo cual se
beneficiaran de corticoides inhalados, pero los estudios no han
podido demostrar beneficio puesto
que utilizan como poblacin nios
pequeos con sibilancias asociadas
a infecciones virales sin discriminar

aquellos cuyo mecanismo subyacente es la inflamacin tpica del


asma.
Corticoides inhalados. No han
demostrado reduccin en la duracin de los sntomas ni en la tasa de
ingresos.
Broncodilatadores ms corticoides. Aunque en un ensayo clnico
randomizado se observ una disminucin en la tasa de hospitalizacin
en la siguiente semana a la visita a
Urgencias tras la administracin de
adrenalina nebulizada y dexametasona oral, el resultado ajustado
por comparaciones mltiples no
fue significativo(5).
Suero salino hipertnico nebulizado. Segn revisiones sistemticas de ensayos randomizados su
uso en Urgencias disminuye la tasa
de hospitalizacin, si bien el grado
de evidencia es bajo(10,14). Varios
estudios en pacientes hospitalizados han demostrado disminuir
la duracin de la estancia hospitalaria, pero de nuevo el grado de
evidencia es bajo(10,14); adems, en
la mayora, se administraban broncodilatadores inhalados de forma
concomitante.
Fisioterapia respiratoria. No
mejora los parmetros respiratorios,
no reduce la necesidad de oxgeno
suplementario ni la duracin de la
estancia hospitalaria(15). Adems
produce disconfort e irritabilidad.
S puede ser de utilidad en nios
con comorbilidad con dificultad
para el aclaramiento mucociliar
(enfermedades neuromusculares,
fibrosis qustica, etc.).
Antibiticos. No deben utilizarse
de forma rutinaria pues la bronquiolitis es casi siempre de causa
viral. La bronquiolitis no aumenta
el riesgo de infecciones bacterianas
graves. A pesar de ello puede haber
infecciones bacterianas concomitantes que deben ser tratadas como
lo seran en ausencia de bronquiolitis.
Ribavirina. No se recomienda,
aunque parece que pueda tener un
papel en inmunocomprometidos
con bronquiolitis grave por VRS.
Preparados anti-VRS. En ensayos
randomizados, inmunoglobulina

intravenosa junto con agentes neutralizadores de la actividad VRS y


palivizumab no han demostrado
mejorar los resultados en pacientes
hospitalizados (con o sin factores de
riesgo) por infeccin con VRS.
Heliox. No reduce la tasa de intubacin ni la duracin del tratamiento.
Antagonistas de los receptores
de leucotrienos. Aunque parece
ser que los leucotrienos juegan un
papel en la inf lamacin de la va
area en la bronquiolitis, no han
demostrado modificar la duracin
de la estancia hospitalaria ni los
scores clnicos.

Bronquitis
La bronquitis aguda es de causa viral
y de curso autolimitado. La bronquitis crnica se da en nios con patologa respiratoria de base. La bronquitis bacteriana
persistente es una causa importante de tos
prolongada.

La bronquitis es un sndrome clnico producido por inflamacin de la


trquea, bronquios y bronquiolos.
Bronquitis aguda

En nios, la bronquitis aguda es


producida habitualmente por causa
infecciosa. Los sntomas son tos productiva y en ocasiones dolor retroesternal con respiraciones profundas o
tos. El curso clnico es generalmente
autolimitado, con recuperacin completa a los 10-14 das del inicio de los
sntomas.
Los agentes infecciosos causantes
de bronquitis aguda son en un 90%
virus (adenovirus, virus de la gripe,
parainfluenza, VRS, rinovirus, bocavirus, coxackie, herpes simple). En
un 10% se trata de infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Es
importante subrayar que las bronquitis agudas bacterianas son excepcionales fuera de los pacientes fumadores, pacientes con fibrosis qustica o
inmunodeprimidos. Rara vez puede
producirse por otros agentes infecciosos (hongos) o por agentes no infecPEDIATRA INTEGRAL

35

Bronquitis y bronquiolitis

ciosos (alergias, aspiraciones o reflujo


gastroesofgico)(16,17).
Bronquitis crnica

La bronquitis crnica es una


inflamacin recurrente con deterioro
secundario de la va area. Los pacientes con bronquitis crnica tienen ms
secreciones de lo normal por aumento
de produccin y/o dficit de aclaramiento(18). Se asocia con frecuencia a
asma, fibrosis qustica, discinesia ciliar
primaria, aspiracin de cuerpo extrao
y exposicin a agentes irritantes de la
va area. Existen bronquitis recurrentes tambin en portadores de traqueostoma e inmunodeprimidos.
Los agentes infecciosos ms frecuentes causantes de bronquitis crnica son:
En menores de 6 aos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis.
En mayores de 6 aos: Mycoplasma
pneumoniae.
En ciertas patologas de base crnicas (traqueostoma, etc.) pueden
presentarse adems otros microorganismos como Pseudomonas
aeruginosa y Staphylococcus aureus
(incluido el meticiln-resistente).
El tratamiento consiste en antitrmicos, adecuada hidratacin, evitar el
humo del tabaco y antibiticos en caso
de sospecha de infeccin bacteriana.
Si asocia sibilancias o clnica de hiperreactividad bronquial se pueden utilizar broncodilatadores o corticoides.
Bronquitis bacteriana persistente

Se trata de una entidad reconocida


desde hace relativamente poco tiempo.
Es causa de tos prolongada, y se trata
con ms detalle en el captulo correspondiente.
La clnica comienza habitualmente
con un cuadro catarral y de infeccin
respiratoria baja que puede asociar
fiebre, cuyos sntomas se resuelven a
excepcin de la tos. La tos que persiste es una tos hmeda, sin predominio diurno ni nocturno, y sin asociar
otros sntomas. Habitualmente acuden
remitidos a consultas de Neumologa
tras meses de tos. Con frecuencia en la
anamnesis los padres cuentan que ha
36

PEDIATRA INTEGRAL

recibido ciclos antibiticos con betalactmicos 7 das y/o azitromicina 3


das y que durante el tratamiento la
tos mejora, pero a los pocos das de
finalizarlo la tos reaparece. El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y la exploracin fsica (que suele
ser normal salvo tos hmeda). Se debe
plantear diagnstico diferencial con
otras causas de tos prolongada(19).
Es producida por agentes infecciosos bacterianos, habitualmente Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis,
que con frecuencia infectan las vas respiratorias bajas debilitadas durante una
infeccin viral. Es frecuente la infeccin polimicrobiana. Es importante
entender que estos microorganismos
se comportan de manera distinta en el
compartimento conductor del pulmn
(rbol bronquial proximal) que en el
compartimento respiratorio (bronquiolos terminales y alveolos). En este
ltimo presentan una tasa de divisin
rpida y pueden producir patologas
tales como neumonas que afectan al
riesgo vital del paciente. En el compartimento conductor, en cambio, presentan tasas de replicacin lentas, lo cual
explica que los sntomas sean menos
agudos y que su erradicacin sea ms
difcil, adems en estos ambientes pueden desarrollar biofilms dificultando
an ms la erradicacin(20). Por ello el
tratamiento debe ser prolongado, y al
ser con frecuencia de etiologa polimicrobiana debe utilizarse un antibitico
de amplio espectro. La pauta ms utilizada es amoxicilina-clavulnico a
40-50 mg/kg durante 2-4 semanas.

Bibliografa
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juicio de los autores.
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Interesante revisin bien estructurada, con un
enfoque global y completo.

Caso clnico
Lactante de 4 meses que acude a la consulta de Atencin Primaria por tos y mocos abundantes desde hace dos
das. Hoy consultan porque desde que se ha levantado esta
maana le notan que le cuesta ms respirar. Afebril en todo
momento. Come bien y bebe bien lquidos.
Antecedentes personales
Recin nacido a trmino de peso adecuado para la edad
gestacional. Lactancia mixta. Resto sin inters.
Antecedentes familiares
Madre con asma infantil y dermatitis atpica resueltos,
actualmente alrgica a plenes. Padre alrgico a plenes.
Hermano de 5 aos con tos hmeda diaria de 6 meses
de evolucin que no es en accesos y no se acompaa de
otra sintomatologa, sin antecedentes de asma ni atopia, la
madre comenta que la tos empez con un catarro y que tras
currsele el catarro la tos persisti, un pediatra en el seguro

privado les paut budesonida sin respuesta y amoxicilina 7


das con mejora de la tos a los 2 das de haber comenzado
el tratamiento, pero empeoramiento de nuevo al acabar el
ciclo. Tienen un perro en casa.
Exploracin fsica
Buen estado general. Bien nutrido, hidratado, perfundido
y coloreado. No alteraciones cutneas. Relleno capilar menor
de 2 segundos. Mocos nasales abundantes, tiraje subcostal
e intercostal leves, frecuencia respiratoria 48 rpm. Auscultacin cardiaca: rtmica, soplo sistlico I/VI. Auscultacin
pulmonar: buena ventilacin bilateral, crepitantes secos
difusos en todos los campos pulmonares, ms marcados en
ambas bases. Abdomen blando y depresible, sin masas ni
visceromegalias palpables. Hiperemia farngea, otoscopia normal bilateral, no se palpan adenopatas. Vital, reactivo, llora
durante la exploracin si su madre no lo sujeta en brazos.
Temperatura: 36,8C. SpO2: 95%.

PEDIATRA INTEGRAL

37

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Bronquitis y bronquiolitis
17. Cul es la CAUSA ms frecuente
de bronquiolitis?
a. Mycoplasma pneumoniae.
b. El humo del tabaco.
c. Rhinovirus.
d. Virus parainfluenza.
e. Virus respiratorio sincitial.
18. Cul de los siguientes NO es un
factor de riesgo para presentar
bronquiolitis grave o complicada?
a. Prematuridad (edad gestacional
<37 semanas).
b. Edad <12 meses.
c. Dermatitis atpica.
d. Cardiopata congnita.
e. Inmunodef iciencia.
19. Respecto a las complicaciones de
la bronquiolitis, seale la opcin
INCORRECTA:
a. Los lactantes con bronquiolitis
pueden presentar dif icultades para mantener una buena
hidratacin debido al aumento
de necesidad de fluidos (en relacin con la fiebre y la taquipnea), disminucin de la ingesta
oral de lquidos (en relacin con
la taquipnea y el esfuerzo respiratorio) y los vmitos.
b. La presentacin de apnea es un
factor de riesgo para progresin
a insuficiencia respiratoria y
puede constituir una indicacin
para intubacin endotraqueal.
c. El riesgo de apnea es mayor en
bronquiolitis por VRS en relacin a otros patgenos.
PEDIATRA INTEGRAL

d. La oxigenoterapia de alto flujo


ayuda en muchos casos a evitar
la intubacin endotraqueal.
e. La sobreinfeccin bacteriana
es una complicacin infrecuente.
20. Respecto al diagnstico de la bronquiolitis, seale la opcin INCORRECTA:
a. El diagnstico de bronquiolitis
es clnico.
b. El test rpido de VRS puede
ayudar a confirmar el diagnstico.
c. Ante la sospecha de neumona
debe realizarse radiografa de
trax.
d. No se debe realizar analtica de
forma rutinaria.
e. En el diagnstico diferencial
deben considerarse los anillos
vasculares.
21. Respecto al tratamiento de la bronquiolitis, seale la INCORRECTA:
a. Se basa en el tratamiento de
soporte y la observacin de la
progresin de la enfermedad.
b. Se debe realizar una prueba
teraputica con adrenalina o
salbutamol.
c. El uso de suero salino hipertnico nebulizado en Urgencias
ha logrado disminuir la tasa de
ingresos.
d. El uso de oxigenoterapia de alto
flujo evita la intubacin endotraqueal en muchos nios con
bronquiolitis grave.

e. La fisioterapia respiratoria no
ha demostrado beneficio.
Caso clnico

22. Respecto al caso clnico, CUL


es la actitud ms adecuada?
a. Pautar lavados nasales frecuentes, explicar a los padres los signos de alarma y citar para revisin en 1-2 das ante la sospecha
de bronquiolitis.
b. Pautar lavados nasales frecuentes, azitromicina a 10 mg/kg/
da durante 3 das, explicar a
los padres los signos de alarma
y citar para revisin en 1-2 das
ante la sospecha de bronquiolitis.
c. Pautar lavados nasales frecuentes, azitromicina a 10 mg/kg/
da durante 3 das, explicar a
los padres los signos de alarma
y citar para revisin en 1-2 das
ante la sospecha de neumona
atpica.
d. Remitir el paciente a Urgencias
para realizacin de radiografa
de trax ante la sospecha de
bronquiolitis.
e. Remitir el paciente a Urgencias
para realizacin de radiografa
de trax y analtica de sangre
ante la sospecha de neumona
atpica.
23. Tras comunicarle a la madre la actitud que vamos a tomar, insiste en
la tos del hermano, y en que tiene
miedo de que empeore y se lo pueda pegar al hermano pequeo. El
ENFOQUE ms adecuado sera:

Bronquitis y bronquiolitis

a. Solicitar pruebas de alergia.


b. Probar tratamiento con montelukast. En caso de ausencia de
respuesta tras un mes de tratamiento, remitir a una consulta
de Neumologa.
c. Pedir cultivo para Bordetella
pertussis.
d. Considerar tratamiento con
amoxicilina-clavulnico a 50
mg/kg/da durante 3 semanas.
e. Pautar fluticasona en suspensin para pulverizacin nasal
cada 12 horas durante 2 semanas. Si no responde, remitir a
una consulta de Neumologa.
24. A las 48 horas de la consulta anterior el lactante de 4 meses acude
para control. Refieren que ha es-

tado comiendo peor por aumento


de mocos, que durante las ltimas
horas no han conseguido extraer
adecuadamente con lavados nasales, y ha vomitado dos veces durante los intentos de lavado nasal.
Desde esta maana le han notado
que respira ms rpido y se le hunden ms las costillas. No ha tenido
fiebre. A la exploracin presenta:
mocos nasales abundantes, tiraje
subcostal e intercostal moderados,
AP con buena ventilacin bilateral
con abundantes crepitantes, frecuencia respiratoria de 68 rpm y
SpO2 de 93%. Se le realiza lavado
nasal efectivo en la consulta, expulsa gran cantidad de moco. A los
5 minutos se reevala: mantiene
tiraje subcostal e intercostal moderados, auscultacin pulmonar

con buena ventilacin bilateral con


abundantes crepitantes, frecuencia respiratoria de 67 rpm y SpO2
de 94%. SEALE la actitud ms
adecuada:
a. Mantener la misma actitud,
pues actualmente el cuadro se
encuentra en el pico mximo
de sintomatologa y a partir de
ahora mejorar gradualmente.
b. Aadir tratamiento antibitico
con amoxicilina a 80 mg/kg/
da.
c. Aadir tratamiento antibitico
con azitromicina a 10 mg/kg/
da.
d. Hacer prueba teraputica con
adrenalina inhalada.
e. Remitir al servicio de Urgencias
para valoracin.

PEDIATRA INTEGRAL

Neumona y neumona recurrente


L. Sanz Borrell*, M. Chin Segura**
*Pediatra. ABS Sers. Atencin Primaria. mbit Lleida.
Institut Catal de la Salut
**Pediatra. ABS Almacelles. Atencin Primaria. mbit Lleida.
Institut Catal de la Salut. Unidad de Neumologa peditrica.
Servicio de Pediatra. Hospital Arnau de Vilanova

Resumen

Abstract

La neumona adquirida en la comunidad (NAC)


es una enfermedad infecciosa del parnquima
pulmonar, frecuente en la infancia y, en la mayora
de los casos, ser diagnosticada y tratada desde
la Atencin Primaria. En la ltima dcada, han
disminuido los ingresos hospitalarios tras la
introduccin de la vacunacin antineumoccica.
El S. pneumoniae sigue siendo el principal agente
etiolgico (40% de los casos). M.pneumoniae
y C. pneumoniae son las principales causas de
neumona atpica y no son tan poco comunes en los
preescolares como se crea. Los virus son la causa
ms frecuente en menores de un ao. En la mayor
parte de NAC, los hallazgos clnicos, la edad del
nio y la estacin del ao sern suficientes para
hacer el diagnstico e instaurar un tratamiento
correcto, sin necesidad de pruebas complementarias
(reactantes de fase aguda, test microbiolgicos
y radiografa). Hay nueva evidencia de que el
tratamiento de eleccin es la amoxicilina oral en la
mayora de las NAC bacterianas, en la comunidad y
en el hospital, salvo que haya complicaciones.

The community-acquired pneumonia (CAP)


is a common infectious disease of the lung
parenchyma in children and in most cases will be
diagnosed and treated in primary care. In the last
decade, hospital admissions have decreased after
the introduction of pneumococcal vaccination.
The S. pneumoniae remains the main etiologic
agent (in 40% of the cases). M. pneumoniae
and C. pneumoniae are the main causes of
atypical pneumonia and they are not as rare in
preschool as previously thought. Viruses are the
most common cause in children under one year.
In most of the CAP cases, clinical findings, the
childs age and the season will be sufficient to
make the diagnosis and establish appropriate
treatment without additional tests (acute phase
reactants, microbiological tests and x-rays). There
is new evidence that the treatment of choice
is oral amoxicillin in most bacterial CAP in the
community and in the hospital, unless there are
complications.

Considerar el diagnstico de neumona recurrente


(NR) ante 2 episodios de neumona en un mismo
ao o 3episodios en total. En la mayora de los
casos de NR, existe una causa identificable y la
localizacin de los diferentes episodios orienta
sobre la etiologa.

We have to consider the diagnosis of recurrent


pneumonia with 2 ocurrences of pneumonia
in one year or three ocurrences in total. In
most cases of recurrent pneumonia there is an
identifiable cause and the location of the various
ocurrences can guide us about the etiology.

Palabras clave: Neumona; Neumona recurrente; Neumona atpica; Nios; Antibiticos.


Key words: Pneumonia; Recurrent pneumonia; Atypical pneumonia; Children; Antibiotics.

Pediatr Integral 2016; XX (1): 3850

38

PEDIATRA INTEGRAL

Neumona y neumona recurrente

Definicin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del
parnquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza
por la aparicin de fiebre, tos y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia
de infiltrados pulmonares en la radiografa
de trax.

aneumona es una enfermedad


delsistema respiratorioque consiste en lainflamacin aguda de
los espacios alveolaresde lospulmones
y/o participacin intersticial.La gran
mayora de las veces es de causa infecciosa, aunque tambin puede deberse a
otras causas, como inhalacin de productos qumicos. Puede estar causada
por: virus, bacterias y, ms raramente,
hongos.
Se considera que la neumona es
adquirida en la comunidad (NAC)
cuando afecta a pacientes no hospitalizados en los 14 das previos o que
aparece en el transcurso de las primeras
48 horas desde su hospitalizacin.
En este artculo de revisin, se
excluyen las neumonas nosocomiales,
adquiridas en el medio hospitalario,
que habitualmente implican a otro tipo
de pacientes y se deben a otros agentes
etiolgicos. Tambin se excluyen: las
neumonas que afectan a neonatos y
lactantes menores de 3 meses, as como
a pacientes con patologa de base.

Incidencia y mortalidad
La neumona es la principal causa
infecciosa de muerte infantil en el mundo,
responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 aos en todo el
mundo(1).

La NAC es una de las infecciones


ms comunes en los nios, con una
incidencia anual en descenso respecto
a las tasas reportadas antes del ao
2000. Artculos recientes en Europa
y Norte Amrica, hablan de una incidencia de nios visitados en el hospital
por NAC, de 30 a 150 casos por cada
10.000 nios de 0 a 5 aos y de 12,2
a 30 casos por cada 10.000 nios de 0
a 16 aos(2).

La incidencia de neumona infantil se ha reducido tras la introduccin


de la vacuna neumoccica conjugada
(VCN) en los pases donde la vacunacin es universal (3) y tambin en
Espaa, donde esta vacuna no forma
parte del calendario de vacunaciones
sistemticas de todas las comunidades
autnomas(4).
Aunque su mortalidad es baja en
pases desarrollados, asocia una elevada morbilidad, precisando hospitalizacin el 14-23% de los nios afectados, segn estudios espaoles (5) .
En los pases en vas de desarrollo, el
problema es ms importante, ya que es
una de las principales causas de mortalidad infantil.
Puntos clave:
- El uso generalizado de la inmunizacin neumoccica ha reducido la
incidencia de la NAC.

Factores de riesgo
Determinados factores del husped
y factores externos aumentan la incidencia y la gravedad de las neumonas
(TablaI). La incidencia de neumona
severa es significativamente ms elevada en los nios menores de 5 aos.

Etiologa
La causa ms frecuente de la NAC
son las infecciones vricas, seguidas de
las bacterianas y, en casi un tercio de los
casos, son causadas por infecciones mixtas
virus-bacterias(6).

La frecuencia de los principales


agentes etiolgicos de las neumonas en
nios vara de forma importante en funcin de la edad del paciente (tabla II).
Virus

En general, causan el 30-67% de los


casos de la NAC en la infancia, predominan especialmente en nios menores de dos aos. La prevalencia de la
neumona viral disminuye con la edad.
El virus respiratorio sincitial es
la causa ms frecuente de neumona vrica (19,8% de los casos
de NAC)(8).
Otros virus muy habituales son:
virus inf luenza A y B, parainfluenza serotipos 1, 2 y 3, adenovirus y rhinovirus.
En la ltima dcada, se han relacionado con la neumona nuevos virus:
bocavirus (14,2%) metapneumovirus (11,5%) y coronavirus.

Tabla I. Factores de riesgo que aumentan la incidencia de neumona


Factores del husped

Factores externos

Prematuridad y bajo peso

Hacinamiento, asistencia a
guarderas

Enfermedades crnicas: fundamentalmente


cardiorrespiratorias, inmunitarias o
neuromusculares

Exposicin a contaminantes
ambientales

Malnutricin

Exposicin al humo del tabaco

Asma e hiperreactividad bronquial

No recibir lactancia materna


durante, al menos, los 4
primeros meses

Infecciones respiratorias recurrentes

Bajo nivel socioeconmico

Antecedentes de otitis media aguda con


requerimientos de tubos de timpanostoma

No vacunacin

Anormalidades congnitas anatmicas:


paladar hendido, fstula trqueo-esofgica,
secuestro pulmonar, entre otras
Bronco-aspiracin: enfermedad por reflujo
gastro-esofgico, trastornos de la
deglucin, aspiracin de cuerpo extrao,
alteraciones del estado de conciencia

PEDIATRA INTEGRAL

39

Neumona y neumona recurrente

Otros virus menos frecuentes aislados en los nios con neumona


incluyen: virus varicela zoster, citomegalovirus, virus herpes simple y
enterovirus.

Bacterias

Las bacterias ms frecuentemente


implicadas en la NAC son:
Streptococcus pneumoniae: es la
causa ms comn de neumona
bacteriana en nios. Se asla en
el 30-40% de los casos de NAC,
bien como patgeno nico o copatgeno. El uso de la vacuna neumoccica conjugada 7-valente (VCN7)
ha disminuido la carga global de
la enfermedad neumoccica invasora, aunque se ha constatado la
emergencia de cepas de neumococos no vacunales especialmente
agresivos. Esta tendencia se espera
revertir con la introduccin masiva
de vacuna neumoccica conjugada
13-valente (VCN13).
Mycoplasma pneumoniae: es la
causa ms frecuente de neumona
atpica en nios y adultos. Junto
al neumococo, es el agente ms
comn en escolares y adolescentes. Estudios recientes demuestran
que no es tan inusual hallar Mycoplasma pneumoniae en nios de
1a 5 aos, llegando a una incidencia del 22% de las NAC en nios
de 1 a 3 aos(9).
Haemophilus influenzae b: prcticamente se ha eliminado en los
pases con vacunacin sistemtica
frente a este serotipo. Causa neumonas en pases en desarrollo y
en los que no se utiliza la vacuna,
donde representa la segunda causa
ms comn de neumona bacteriana.
Otras bacterias implicadas con
menor frecuencia:
Chlamydophila pneumoniae.
Bordetella pertussis.
Staphylococcus aureus: ocasiona
neumona de rpida progresin,
con derrame pleural o formacin
de neumatoceles.
Streptococcus pyogenes: es poco frecuente (1-7%), pero es importante
en trminos de gravedad, ya que es
ms probable que pueda progresar
40

PEDIATRA INTEGRAL

a ingreso en la UCI peditrica o


empiema.
Klebsiella, Pseudomona y E.coli:
son excepcionales como causa de
NAC en nios inmunocompetentes
y frecuentes en nios con fibrosis
qustica y bronquiectasias.
Coxiella burnetti.
Moraxella catarrhalis.
Legionella pneumophila.

Del resto de causas de neumona


infecciosa cabe destacar:
Mycobacterium tuberculosis: se
debe tener presente, sobre todo,
en ambientes marginales o de bajo
nivel socioeconmico y en pacientes que procedan o viajen a zonas
endmicas.
Pneumocystis jiroveci:es una causa
importante de neumona en nios
menores de seis meses con VIH/
SIDA, responsable de, al menos,
uno de cada cuatro fallecimientos
de lactantes seropositivos al VIH.
A prox i m a d a mente , ent re e l
20-30% de las NAC son causadas por
infecciones mixtas (virus-bacteria) o
coinfecciones. Los agentes ms frecuentemente involucrados en la coinfeccin son: S. pneumoniae, S. aureus
y los virus como VRS e Influenza A
y B, y son ms frecuentes en menores
de 2 aos.
Puntos clave:
- S. pneumoniae: es la causa bacteriana ms comn de la neumona
en la infancia.
- S. pneumoniae: causa alrededor de
un tercio las neumonas en nios
<2 aos radiolgicamente confirmadas.
- La neumona causada por estreptococos del grupo A y S. aureus
tiene ms probabilidades de causar un ingreso en UCI peditrica
o empiema.
- En general, los virus representan
el 30-67% de los casos de la NAC
en la infancia y se identifican con
mayor frecuencia en los nios de
edad <1 ao.
- El virus respiratorio sincitial,
influenza A y los tipos de parainfluenza 1 a 3 son los agentes virales
ms comunes.

- Un 20-30% de los casos de NAC


son debidos a una infeccin mixta.
- Mycoplasma: no es inusual en
nios de 1 a 5 aos.
- La edad es un buen predictor de los
patgenos ms probables:
a) Los virus son la causa de las
neumonas en el 50% de los casos, en los nios ms pequeos.
b) En los nios mayores, cuando
se encuentra una causa bacteriana, es ms comnmente
S. pneumoniae, seguido por
Mycoplasma y Chlamydia.

Historia clnica y
exploracin fsica
La historia clnica debe recoger, junto con la sintomatologa del
paciente:
Factores de riesgo (Tabla I).
Vacunaciones.
Uso reciente de antibiticos.
Exposicin a enfermedades infecciosas.
Exploracin fsica:
Los hallazgos fsicos ms comunes
son: fiebre, taquipnea, aumento de
trabajo respiratorio (aleteo nasal,
retracciones, tiraje), tos, roncus,
crepitantes y sibilancias.
El estado de hidratacin, el nivel
de actividad y la saturacin de
oxgeno son importantes y pueden
indicar la necesidad de hospitalizacin.
Ocasionalmente, la NAC se acompaa de dolor abdominal, vmitos
y cefalea. En nios mayores puede
haber dolor torcico.
Taquipnea

La taquipnea parece ser el signo


clnico ms significativo. En los nios
febriles, la ausencia de taquipnea
tiene un alto valor predictivo negativo
(97,4%) para neumona. Al contrario, la
presencia de taquipnea en nios febriles
tiene un bajo valor predictivo positivo
(20,1%). El grado de taquipnea guarda
relacin con el grado de hipoxemia. La
OMS utiliza la taquipnea, en presencia
de tos, como el criterio de diagnstico
de neumona en los pases en desarrollo, donde la radiografa de trax no es
fcilmente accesible.

Neumona y neumona recurrente

Tabla II. Agentes etiolgicos de la NAC en los distintos grupos de edad, por orden
de prevalencia
3 semanas
- Streptococcus agalactiae
- Enterobacterias Gram negativas
- Citomegalovirus
- Listeria monocytogenes

> 3 semanas-3 meses


- Virus respiratorios
- Chlamydia trachomatis
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Grmenes del periodo neonatal
- Bordetella pertussis

4 meses-4 aos
- Virus respiratorios
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus pyogenes
- Mycoplasma pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Mycobacterium tuberculosis
- Haemophilus influenzae b
- Bordetella pertussis

5 aos-15 aos
- Mycoplasma pneumoniae
- Streptococcus pneumoniae
- Virus respiratorios
- Chlamydophila pneumoniae
- Mycobacterium tuberculosis
- Moraxella catharralis
- Haemophilus influenzae b

Fuente: Martn AA et al. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la


comunidad y sus formas complicadas(7).

Fiebre

La fiebre es un signo importante de


NAC en lactantes. La fiebre elevada
(>38,5C) en las primeras 72 h, se asocia con ms frecuencia a una etiologa
bacteriana o mixta y a un mayor nivel
de gravedad. A la ausencia de fiebre,
se le ha atribuido un valor predictivo
negativo del 97%. Cuando en nios
pequeos predomina la clnica de
infeccin del tracto respiratorio superior asociada a sibilancias generalizadas
y fiebre de poca entidad, se considera
que probablemente no se trata de una
neumona.

- Considerar, siempre, el diagnstico de neumona ante: f iebre


persistente o repetitiva >38,5C,
taquipnea y aumento del trabajo
respiratorio.
- Ante un nio con sospecha o confirmacin de neumona, monitorizar la
Sat O2 para establecer la gravedad.

Puntos clave:
- La taquipnea es el signo clnico ms
significativo y guarda correlacin
con el grado de hipoxemia.

La NAC es una patologa comn y la


mayora de ellas sern valoradas y tratadas
en la comunidad, sin necesidad de pruebas
diagnsticas.

Diagnstico clnico
En la mayor parte de NAC, los hallazgos clnicos y factores, como la edad del
nio y la estacin del ao, sern suficientes
para hacer un diagnstico e instaurar un
tratamiento correcto.

Clnicamente, la NAC se clasifica


en tres grandes grupos:
1. NAC bacteriana tpica.
2. NAC bacteriana atpica.
3. NAC viral.
NAC bacteriana tpica

Se caracteriza por fiebre elevada


de comienzo sbito con escalofros,
dolor pleurtico y/o abdominal y con
afectacin del estado general. Habitualmente, existe tos, aunque puede
ser leve. La auscultacin pulmonar

Leve-Moderada

Grave

Lactantes

Temperatura 38,5C
FR < 50 rpm
Retracciones leves
Ingesta normal

Temperatura > 38,5C


FR > 70 rpm
Retracciones moderadas a severas
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente
Quejido
Ayunas
Taquicardia
Tiempo de recapilarizacin > 2 s

Nios mayores

Temperatura 38,5C
FR < 50 rpm
Disnea moderada
No vmitos

Temperatura > 38,5C


FR > 70 rpm
Disnea severa
Aleteo nasal
Cianosis
Quejido
Signos deshidratacin
Taquicardia
Tiempo de recapilarizacin 2 s

La tos no es una caracterstica


inicial en la neumona bacteriana,
comienza ms tarde, cuando, tras el
inicio de la lisis, los detritos irritan los
receptores de las vas areas.
El espectro de gravedad de la NAC
puede ser de leve a grave (Tabla III).
Los nios con NAC leve a moderada
pueden ser manejados con seguridad
en la comunidad.

Diagnstico

Tabla III. Clasificacin de NAC por gravedad clnica

Tos

Valoracin de la gravedad

La saturacin de oxgeno <92% es


un indicador de la gravedad e indica
la necesidad de oxgeno.

Fuente: Harris et al(10).

PEDIATRA INTEGRAL

41

Neumona y neumona recurrente

que inicialmente puede ser normal,


posteriormente pondr de manifiesto
hipoventilacin, crepitantes y/o un
soplo tubrico.
Esta presentacin es infrecuente
en los lactantes y nios pequeos.
La clnica respiratoria suele ser poco
llamativa y la tos no est presente o
es escasa; a veces, solo hay fiebre sin
foco. A menudo, tras una infeccin
respiratoria viral previa, que cursaba
con febrcula o fiebre baja, sbitamente
aparece f iebre elevada y empeoramiento del estado general.
El S. pneumoniae es, con mucho,
el agente causal ms frecuente en este
tipo de neumona. Otros agentes son:
H. influenzae, S. aureus y S. pyogenes, entre otros.
NAC bacteriana atpica

Afecta habitualmente a nios


mayores de 3 aos. Cursa generalmente de forma subaguda y sin afectacin importante del estado general.
La tos seca irritativa es el sntoma principal. Se suele acompaar de: fiebre,
mialgias, cefalea, rinitis, faringitis y/o
miringitis.
La auscultacin pulmonar no suele
ser focal, sino generalizada y, en ocasiones, auscultacin espstica.
Los grmenes atpicos ms frecuentes son: M. pneumoniae en primer
lugar, seguido de C. pneumoniae. Con
menor frecuencia: C. trachomatis, B.
pertussis, L. pneumophila y Coxiella
burnetii, entre otros.
NAC viral

Son ms frecuentes en menores


de 3 aos y en los meses fros. Suelen acompaarse de: cuadro catarral,
febrcula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y, en ocasiones,
exantemas inespecficos o diarrea. La
fiebre, la tos y la afectacin del estado
general, tienen una significacin variable. En la auscultacin, se objetivan
tanto sibilancias como crepitantes de
forma difusa.
El VRS es el principal virus causante de neumonas. Otros virus causantes son: Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Adenovirus, Rhinovirus, Metapneumovirus, Bocavirus,
Coronavirus, Enterovirus y Varicela,
entre otros.
42

PEDIATRA INTEGRAL

Diagnstico radiolgico
La radiografa de trax se utiliza a
menudo para diagnosticar la NAC, pero
muchos estudios han demostrado que no
mejora los resultados clnicos ni cambia
significativamente el tratamiento.

La etiologa de la neumona puede


sospecharse por los hallazgos radiolgicos, aunque diversos estudios han
demostrado que no siempre hay buena
correlacin:
El derrame pleural en la radiografa
de trax es el predictor ms importante de neumona bacteriana.
El inf iltrado alveolar es ms sugestivo de bacterias que de infeccin
viral, especialmente si se trata de
un infiltrado lobar. En cambio, la
ausencia de infiltrado lobar no descarta la infeccin bacteriana.
El patrn intersticial, ms propio
de las neumonas vricas, se caracteriza por infiltrados perihiliares
difusos bilaterales y atrapamiento
areo. En ocasiones, aparecen atelectasias por tapones de moco, que
se confunden con frecuencia con
opacidades sugestivas de origen
bacteriano y predisponen al uso de
antibiticos.
El patrn intersticial tambin se
puede observar en neumonas por:
Mycoplasma neumoniae, Chlamydophila pneumoniae y otros
grmenes atpicos.
La presencia de imgenes aireadas
(neumatoceles) con mltiples focos
de infiltrados alveolares es caracterstica de S. aureus.
En los nios ms pequeos, la
condensacin focal nica es menos
frecuente, encontrndose a esta
edad un patrn alvolo-intersticial
denominado bronconeumona,
cuya etiologa puede ser igualmente
vrica o bacteriana.
Algunas infecciones bacterianas se
presentan con alteraciones radiolgicas
leves y, por el contrario, algunas infecciones virales producen marcados cambios en la radiografa. Es difcil conocer la etiologa de la NAC en funcin
de los hallazgos radiolgicos.
La radiografa de trax est indicada en caso de:

Dudas diagnsticas.
Neumonas que requieren ingreso
hospitalario.
Afectacin importante del estado
general.
Sospecha de derrame pleural o
mala evolucin.
Neumonas recurrentes.
Estudios recientes han examinado la utilidad de las radiografas
de seguimiento en nios previamente
sanos con NAC. No hubo cambios en
el manejo en funcin de los hallazgos
radiolgicos de las radiografas de
seguimiento(11).
En casos de mayor gravedad o
complicaciones de la NAC, hay que
recurrir a la ecografa o a la tomografa
computarizada.
Puntos clave:
- No es necesario efectuar una radiografa de trax de forma rutinaria
a los nios con sntomas y signos
que sugieran una neumona y que
no estn ingresados en el hospital.
- Se recomienda obviar el estudio
radiolgico en nios pequeos
con fiebre sin taquipnea, salvo que
otros datos del paciente justifiquen
lo contrario.
- En caso de estar indicada la radiografa, no se recomienda la radiografa lateral de forma rutinaria,
pues no aumenta la sensibilidad
de la proyeccin frontal y significara exponer al nio a mayor
radiacin. La radiografa lateral se
recomienda si hay dudas diagnsticas, se sospechan adenopatas o
hay complicaciones.
- Considerar hacer radiografa de
seguimiento en aquellos con una
neumona redonda, atelectasias,
persistencia de sntomas y neumonas recurrentes. Tambin, cuando
la NAC es grave o con complicaciones, debiendo realizarse a las 4
semanas del alta hospitalaria.
Diagnstico de laboratorio
No hay ninguna indicacin de pruebas
de laboratorio en un nio previamente sano
con sospecha de NAC, sin presentacin
grave y que evoluciona correctamente.

Neumona y neumona recurrente

Pruebas de laboratorio

Recuento y frmula leucocitaria:


un recuento de leucocitos mayor
de 15.000 clulas por mm3, sugiere
una asociacin con la neumona
bacteriana, aunque tiene baja especificidad. Estos pacientes pueden
benef iciarse de un tratamiento
antibitico. La presencia de desviacin izquierda es un indicador
fiable de etiologa bacteriana y un
predominio linfocitario lo es, de
etiologa viral.
Reactantes de fase aguda: la protena C reactiva (PCR) es un marcador de inf lamacin poco especfico, aunque una cifra superior
a 60 mg/L podra orientar hacia
una etiologa bacteriana. La procalcitonina (PCT) 1 ng/mL hace
que la probabilidad de neumona
bacteriana sea 4 veces mayor (12).
La PCT resulta mejor marcador
que la PCR para el diagnstico
de neumona bacteriana. Diversos
estudios demuestran que ninguna
combinacin de parmetros inflamatorios es suficientemente sensible o especfica para diferenciar la
neumona bacteriana de la vrica.
En cambio, niveles elevados de
PCT tienen relacin con mayor
gravedad, independientemente de
la etiologa.
Pruebas microbiolgicas

El diagnstico microbiolgico no
se recomienda en aquellos nios con
NAC que pueden ser tratados en la
comunidad y que estn correctamente
vacunados. Las pruebas microbiolgicas en la NAC, a menudo, no detectan
un patgeno y se ha demostrado que
no cambian la actuacin clnica en la
NAC no complicada.
Se recomienda el estudio microbiolgico en las formas graves, cuando
no hay mejora clnica o cuando hay
un empeoramiento despus de iniciado el tratamiento antibitico, y
cuando hay una enfermedad inmunitaria de base.
Tcnicas microbiolgicas recomendadas:
Las nuevas tcnicas de reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR)
han mejorado el rendimiento
diagnstico, de manera que la

deteccin de patgeno llega al


65-85% de los casos. Muy tiles para la deteccin de material
gentico viral. La PCR del gen
de la neumolisina se utiliza cada
vez ms para detectar el neumococo en: sangre, lquido pleural
y secreciones. Tambin hay que
destacar el uso de la PCR en la
identificacin de infecciones bacterianas atpicas (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Bordetella pertussis, C. trachomatis y Legionella
pneumophila).
Frotis nasofarngeo y/o hisopos
nasales: son tiles para la deteccin
de virus por PCR y/o inmunofluorescencia. El cultivo positivo a bacterias en frotis nasofarngeo, puede
indicar enfermedad o simplemente
colonizacin, excepto para Bordetella pertussis donde s tiene valor
diagnstico.
Serologa (IgM e IgG) para virus
respirator ios, Mycoplasma y
Chlamydia. Los resultados son
tardos.
En caso de derrame pleural, debe
ser enviado para cultivo, deteccin
de antgeno neumoccico y/o PCR.
El hemocultivo tiene baja sensibilidad, resulta positivo en menos del
10% de las NAC.
La deteccin de antgeno urinario
neumoccico no se debe hacer en
los nios pequeos, pues su positividad puede deberse a infeccin,
a colonizacin o incluso puede ser
positivo en los que han recibido
vacunacin antineumoccica.

Puntos clave:
- Los reactantes de fase aguda no
son de utilidad clnica para distinguir las infecciones vricas de las
bacterianas y no deben utilizarse
rutinariamente en la NAC.
- Hay una correlacin entre los niveles de procalcitonina y la gravedad
de la PAC. Est indicada en caso
de signos de gravedad.
- No hay ninguna indicacin para
que las investigaciones microbiolgicas sean llevadas a cabo en la
NAC no complicada ni grave.

El diagnstico de la NAC se hace en


funcin de los datos epidemiolgicos (estacionalidad, edad del nio), clnicos y, si se
dispone de ellos, radiolgicos y analticos
(Tabla IV). De esta manera, podremos instaurar un tratamiento racional, evitando el
uso innecesario de antibiticos.

Criterios de derivacin
hospitalaria
No existe una escala de gravedad
validada para orientar la decisin sobre
cundo derivar para atencin hospitalaria.
Hallazgos para considerar la
derivacin al hospital

Criterios clnicos:
Siempre que la NAC se presente
con signos de gravedad (recogidos
en la tabla III).
La ausencia de ruidos respiratorios
con matidez a la percusin, debera plantear la posibilidad de una
complicacin de neumona por
derrame.
Anormalidad en la calidad del
llanto y en la respuesta de un nio
a la estimulacin del cuidador.
Edad < 6 meses.
Empeoramiento y falta de respuesta al tratamiento emprico
oral, correctamente utilizado, tras
48 horas del inicio.
Incapacidad de los cuidadores para
controlar la enfermedad.
Enfermedades crnicas graves
(enfermedad cardaca congnita
grave, enfermedades respiratorias
crnicas como la fibrosis qustica o
bronquiectasia y dficit inmunolgico).
Imposibilidad para la administracin de antibioterapia oral (vmitos
persistentes).
Criterios radiolgicos (en caso de disponer de radiografa):
Afectacin multifocal en NAC de
caractersticas tpicas.
Absceso pulmonar.
Neumatoceles.
Afectacin pleural significativa.
Patrn intersticial grave.
Imgenes radiolgicas sospechosas
de un microorganismo no habitual.
PEDIATRA INTEGRAL

43

Neumona y neumona recurrente

Tabla IV. Correlacin etiologa-clnica-radiologa-laboratorio


NAC tpica (neumococo, H influenzae,
S. aureus, S. pyogenes)

NAC atpica: viral (VRS,


adenovirus...)

NAC atpica (Mycoplasma,


Chlamydia)

Edad habitual

Cualquier edad,
principalmente < 3-5 aos

< 3-4 aos

> 4-5 aos

Inicio

Brusco

Insidioso

Insidioso

Fiebre

> 39C

< 39C

< 39C

Estado general

Afectado

Conservado

Conservado

Antecedentes familiares

No

Simultneos

Distantes

Tos

Productiva

Productiva +-

Irritativa

Sntomas asociados

Raros (herpes labial)

Conjuntivitis, mialgias

Cefalea, mialgias

Auscultacin

Hipoventilacin y
crepitantes localizados

Crepitantes y sibilancias
bilaterales

Crepitantes y/o sibilancias


uni o bilaterales

Radiografa de trax

Condensacin (con o sin


derrame)

Infiltrado intersticial,
hiperinsuflacin, atelectasia

Variable, predomina el
infiltrado intersticial

Hemograma

Leucocitosis con neutrofilia

Variable

Suele ser normal

PCR (mg/l)

> 80-100

< 80

< 80

PCT (ng/ml)

>2

<2

<2

Fuente: Martin AA et al(8).

Puntos clave:
- La temperatura >39C, saturaciones <94%, taquicardia y tiempo
llenado capilar > 2 s, se asocian
con ms probabilidad a infecciones
severas.

Tratamiento
Ante la sospecha clnica de NAC de
origen bacteriano, se debe iniciar tratamiento antibitico. Si la sintomatologa es
compatible con neumona tpica, el ATB
de eleccin es la amoxicilina oral a dosis
altas y si se sospecha neumona atpica, se
recomienda usar un macrlido.

Indicacin de tratamiento ATB

En los nios menores de 2 aos,


la etiologa ms frecuente de infeccin respiratoria de vas inferiores
son los virus. Por ello, ante un cuadro clnico con sintomatologa leve,
especialmente en nios pequeos
correctamente vacunados para H.
influenzae tipo b y S. pneumoniae, se
recomienda nicamente tratamiento
de soporte, aunque deben ser revalo44

PEDIATRA INTEGRAL

rados en 24-48 horas si la sintomatologa persiste.


En el resto de los casos, ante la
imposibilidad de distinguir clnicamente el origen vrico o bacteriano de
una NAC, se recomienda iniciar tratamiento antibitico.

sensibilidad a dichos antibiticos del


100%.
Los grmenes causantes de neumona atpica (Mycoplasma pneumoniae
y Chlamydophila pneumoniae) son,
en la mayora de los casos, sensibles a
macrlidos en nuestro medio.

Resistencias a antibiticos en
nuestro medio

Tratamiento antibitico para la


NAC bacteriana tpica (Tabla V)

Las bacterias causantes de NAC


ms prevalentes en nuestro medio que
pueden presentar resistencia a antibiticos son: S. pneumoniae, H influenzae tipo b y S. pyogenes.
Segn el estudio multicntrico
sobre resistencias antimicrobianas de
los patgenos respiratorios en Espaa
(SAUCE-4) publicado en 2010(13), las
resistencias a betalactmicos son del
0,9% para el neumococo, del 15,7%
para el H. influenzae tipo b (por la
produccin de betalactamasas) y del 0%
para el S. pyogenes. Estas resistencias
aumentan en el caso de los macrlidos,
tanto para el S. pneumoniae (15-20%)
como para el S. pyogenes (35%); no as
para el H. influenzae que presenta una

El tratamiento antibitico de primera eleccin ante la sospecha de NAC


no complicada con sintomatologa
tpica es la amoxicilina oral a dosis altas
(80-90 mg/kg/da). Este antibitico es
el recomendado en los nios menores
de 5 aos correctamente vacunados,
ya que la etiologa bacteriana ms frecuente es el neumococo. La asociacin
con cido clavulnico solo estara justificada en caso de pacientes no vacunados frente al H. influenzae tipo b.
La amoxicilina administrada a
dosis de 80 mg/kg/da aumenta su actividad bactericida, pudindose administrar cada 8 o cada 12 horas(14-16).
Las pautas de administracin cada 12
horas son farmacocinticamente satis-

Neumona y neumona recurrente

Tabla V. Tratamiento emprico de la NAC bacteriana no complicada


Tratamiento de eleccin

Alternativas

NAC tpica

Amoxicilina oral a 80 mg/kg/da


en 2 o 3 dosis, durante 5-7 das
(Dosis mxima 6 g/da)

Amoxicilina-clavulnico
Cefalosporina 2-3
generacin

NAC atpica

Azitromicina oral a 10 mg/kg/


da en 1 dosis, durante 3 das
(Dosis mxima 500 mg/da)

Claritromicina, eritromicina

reservando la va parenteral para


las complicaciones graves.
- Si se sospecha neumona atpica, el
antibitico de eleccin es la azitromicina oral.
- Si no hay buena respuesta al tratamiento con amoxicilina como
primera eleccin, se puede aadir
un macrlido a cualquier edad.

Seguimiento de la evolucin
factorias y aumentan el cumplimiento
teraputico, tan importante en la edad
peditrica.
No existe un consenso en cuanto
a la duracin del tratamiento antibitico. Existe una revisin Cochrane
que concluye que: un ciclo de 3 das
de amoxicilina oral es suficiente para
el tratamiento de la neumona no complicada en nios de 2 a 59 meses(17).
No obstante, en este estudio no se
diferencian las neumonas bacterianas
de las vricas y est realizado en pases en vas de desarrollo, por lo que no
se puede asegurar que sea aplicable a
nuestro medio.
La mayora de las guas de prctica
clnica recomiendan una duracin entre
5 y 7 das. Las ltimas recomendaciones de la OMS(16) indican tratamiento
de 3 das para los casos ms leves y de
5das para aquellos de presentacin
ms severa (Tabla III).
Nuevas evidencias demuestran que,
incluso en casos de sintomatologa
severa que precisan ingreso hospitalario, la va oral es tan efectiva como
la parenteral(18). Se reserva el tratamiento antibitico endovenoso para
aquellos casos en los que el paciente
presente intolerancia oral, septicemia
o signos clnicos de neumona complicada(10,15,16).
Tratamiento antibitico para la
NAC bacteriana atpica (Tabla V)

Se recomienda tratar con macrlidos a aquellos pacientes en los que


se tenga una confirmacin etiolgica
de que los agentes causantes son: M.
pneumoniae o C. pneumoniae o presenten una sintomatologa compatible
con NAC bacteriana atpica, especialmente si son mayores de 5 aos.
Dada la buena tolerancia gastrointestinal y la facilidad de su posologa,

se recomienda utilizar la azitromicina


oral a dosis de 10 mg/kg/da durante
3 das.
Tratamiento de soporte

Adems del tratamiento etiolgico, si es necesario, el nio con NAC


precisar de medidas de soporte que
consistirn en:
Tratamiento de la f iebre y el dolor
asociado (dolor abdominal, cefalea,
dolor pleural...) con analgsicos y
antipirticos habituales (paracetamol o ibuprofeno).
Prevenir la deshidratacin, con
aporte de lquidos, preferentemente
va oral y en pequeas cantidades.
Alertar a las familias sobre los signos de empeoramiento (mal estado
general, dificultad respiratoria,
persistencia de la fiebre tras 48
horas de tratamiento antibitico).
No existe evidencia para recomendar el uso de mucolticos y antitusivos
y se debe evitar el tratamiento con
codena y antihistamnicos en los nios
pequeos(19).
Tampoco est recomendado el uso
de fisioterapia respiratoria en los nios
con NAC(20).
Puntos clave:
- Ante un cuadro clnico compatible con NAC bacteriana, se recomienda iniciar tratamiento antibitico.
- En menores de 5 aos con sintomatologa tpica, el antibitico de
eleccin es la amoxicilina oral a
dosis altas, administrado cada 12
horas durante 5-7 das.
- La amoxicilina por va oral es
segura y efectiva en nios con
NAC, tanto leve como severa,

La evolucin habitual de la neumona es que el paciente quede afebril a las


48-72 horas de haber iniciado el tratamiento (90% de los casos).

Es importante explicar a los cuidadores los signos clnicos que indican


una mala evolucin:
Fiebre persistente: la f iebre tiene
que empezar a disminuir a las 48
horas del inicio del antibitico.
Empeoramiento del esfuerzo o trabajo respiratorio.
El nio se muestra agitado o con
marcado disconfort.
Se recomienda una visita de seguimiento al 2 o 3er da de evolucin. En
caso de ausencia de mejora, hay que
plantear diversas posibilidades:
1. Tratamiento inefectivo: habr que
revisar el cumplimiento y la dosis
administrada antes de considerar
una falta de respuesta.
2. Diagnstico etiolgico incorrecto:
puede tratarse de una bacteria no
sensible al antibitico prescrito, de
un virus o de otros grmenes menos
frecuentes (M. tuberculosis, hongos, etc.).
3. Aparicin de complicaciones, en
especial derrame pleural, absceso
pulmonar o neumona necrosante.
4. Enfermedad de base: inmunodeficiencia, fibrosis qustica, asma,
desnutricin
5. La neumona puede ser la complicacin de una patologa subyacente como: obstruccin bronquial,
cuerpo extrao, malformacin pulmonar.
Si hay un empeoramiento en la
visita de seguimiento, ser necesario
realizar diversas exploraciones complementarias (Rx trax, hemograma,
PEDIATRA INTEGRAL

45

Neumona y neumona recurrente

PCR, procalcitonina, estudios microbiolgicos...) de forma urgente, por lo


que ser necesario derivar el paciente
a nivel hospitalario.
Si no hay mejora, pero tampoco
se observa un empeoramiento del
paciente, valorar la necesidad de introducir un nuevo antibitico (cubrir bacterias atpicas, si inicialmente se haba
cubierto neumococo, o a la inversa).
Tambin podra tratarse de una
resistencia bacteriana que obligara a
ampliar el espectro antibitico.
Puntos clave:
- En los pacientes con buena evolucin a las 48-72 horas de haber iniciado el tratamiento y que quedan
asintomticos, no es necesario un
control radiolgico de seguimiento.
- En caso de estar indicada una
radiografa de seguimiento, debe
realizarse al cabo de 4 semanas.
- Es necesaria una radiografa de
seguimiento en caso de:
a) Persistencia de los sntomas.
b) Neumona recurrente.
c) Atelectasia.
d) Neumona redonda (descartar
tumores o malformaciones pulmonares).
e) Complicaciones: derrame pleural, absceso pulmonar y neumatocele.
f) Patologa de base.

Complicaciones
Las principales complicaciones de las
NAC son: derrame pleural, absceso pulmonar, neumona necrotizante y neumatoceles.

Derrame pleural

Ante la persistencia de sntomas


o signos infecciosos, debe buscarse la
presencia de un derrame pleural. El
patgeno ms frecuente en la actualidad es S. pneumoniae, seguido de S.
aureus y S. pyogenes. En los ltimos
aos, se ha producido un incremento
de derrame pleural de origen neumoccico.
Debemos sospechar un derrame
pleural cuando hay un empeoramiento
del estado general, aparicin de dolor
pleurtico, disminucin de la movili46

PEDIATRA INTEGRAL

dad del hemitrax afectado, matidez


en la percusin, ruidos respiratorios
apagados o disminuidos y si disminuye la saturacin de O2. A veces, se
trata simplemente de un nio que no
mejora a las 48-72 horas de tratamiento
antibitico.
Puede ser suficiente la radiografa simple para su diagnstico. La
prueba radiolgica de mayor utilidad
es la ecografa, proporcionando una
informacin superior a la tomografa computarizada (TC) en cuanto a
la naturaleza del derrame (simple o
complicado), delimita el tamao y la
localizacin, identifica la presencia de
tabicaciones, valora el diagnstico de
empiema mediante la vascularizacin
pleural, valora la movilidad del hemidiafragma adyacente a la condensacin,
puede ser de ayuda en la orientacin
del tratamiento y localiza el punto de
puncin, si es necesario.
En caso de derrame significativo,
hay que realizar una toracocentesis. La
bioqumica del lquido pleural permite
clasificar el derrame en: no complicado, complicado o empiema. Hay
que realizar estudios microbiolgicos
del lquido pleural.
El tratamiento consiste en la administracin de antibitico endovenoso.
En funcin de las caractersticas del
derrame o empiema, podr ser necesario asociar:la toracocentesis (puncinaspiracin), el drenaje con tubo torcico, la videotoracoscopia, la instilacin
intrapleural de fibrinolticos (discutida)
o la toracotoma (excepcional).
Absceso pulmonar y neumona
necrosante

Es una complicacin infrecuente.


El patgeno principal es el neumococo,
aunque pueden originarla tambin:
estafilococo, estreptococo, anaerobios
y otros grmenes. Se relaciona con la
agresividad del patgeno, la neumona
por aspiracin y la existencia de patologa de base en el paciente: inmunodepresin, cardiopata, fibrosis qustica Clnicamente, cursa como una
neumona grave con fiebre persistente
o recurrente.
Suele coexistir con derrame pleural complicado o empiema, por lo que
puede retrasarse su diagnstico. La
TC de trax con contraste es la herra-

mienta ms til para el diagnstico


de la abscesificacin. La evolucin
con el drenaje del empiema asociado
y antibioterapia endovenosa suele ser
buena, pero puede evolucionar hacia
la necrosis.
Las formas necrosantes ocurren en
el 0,8% de las NAC. Relacionadas en
nuestro medio con S. aureus seguido
de S. pneumoniae(21).
Neumatoceles

Son cavidades llenas de aire, nicas o mltiples, de paredes finas, en el


interior del parnquimapulmonar y, en
ocasiones, contienen tambin lquido
que forma un nivel. La causa ms frecuente es el Staphylococcus aureus. Se
diagnostican mediante unaradiografa de traxo mediante TC, que es la
prueba de eleccin. La evolucin con
tratamiento adecuado suele ser buena
y se resuelven en 2-3 meses.

Neumona recurrente
Ante un caso de neumona recurrente,
se debe realizar estudio de las posibles
causas, inicindose con una anamnesis y
exploracin fsica correctas y solicitar las
exploraciones complementarias segn la
etiologa sospechada.

Se define neumona recurrente


(NR) como dos o ms episodios de
neumona en un mismo ao o 3 o ms
episodios durante toda la vida, con evidencia de resolucin radiolgica entre
los mismos(22). Es necesario diferenciarla de la neumona persistente, que
es aquella en la que persiste la sintomatologa clnica o la imagen radiolgica,
ms all del tiempo prudente en que
debera resolverse segn su etiologa,
siguiendo el tratamiento adecuado y
sin patologa de base.
Basndonos en la definicin anterior, de todos los casos de neumona,
entre el 6 y el 9% son neumonas recurrentes(22,23).
Existen mltiples patologas que
pueden causar neumonas recurrentes y la frecuencia de las mismas vara
dependiendo de las diferentes series.
En algunas, es el asma la causa ms
frecuente(23,24), mientras que en otros
estudios, preferentemente los realizados en nios hospitalizados, la

Neumona y neumona recurrente

incoordinacin orofarngea es el factor


predisponente ms habitual(25). En la
mayora de los casos, se llega a conocer
la etiologa subyacente y, en muchos de
ellos, esta causa ya era conocida previamente a la neumona(23).
Etiologa

Ante un caso de NR, el principal


factor a tener en cuenta es la localizacin de los diferentes episodios. Una
neumona recurrente en la misma
localizacin orienta hacia una malformacin o una obstruccin de la va
area; mientras que, episodios en diferentes localizaciones hacen pensar en
una alteracin de los mecanismos de
defensa pulmonares (tos, aclaramiento
mucociliar o inmunodeficiencia) o un
estrechamiento difuso de la va area
que dificulte el drenaje de las secreciones. Las principales causas se resumen
en la tabla VI.
Existen entidades como el asma,
las cardiopatas congnitas, especialmente las que cursan con cortocircuito
izquierda-derecha, o infecciones como
la tuberculosis, que pueden dar NR
tanto en la misma localizacin como
en lugares diferentes, dependiendo del
mecanismo de produccin implicado.
El sndrome del lbulo medio es
una entidad especial en la que existe
una condensacin persistente en dicho
lbulo, ya que sus caractersticas anat-

micas lo hacen ms susceptible a la atelectasia y a la sobreinfeccin. Su causa


infecciosa ms frecuente es la tuberculosis y la no infecciosa es el asma.
Metodologa diagnstica

Las exploraciones complementarias


que se pueden realizar a un paciente
con NR para llegar al diagnstico son
muy numerosas y, en alguno de los
casos, no exentas de efectos secundarios. Por ello, se recomienda iniciar el
proceso diagnstico con una correcta
anamnesis y exploracin fsica que
orienten hacia la posible etiologa.
Anamnesis

Inicialmente, hay que obtener la


mxima informacin sobre los diferentes episodios de neumona: edad,
estacionalidad, sintomatologa acompaante, localizacin, exploraciones
complementarias realizadas, tratamiento administrado, duracin del
episodio y si ha habido resolucin
completa del mismo.
Los antecedentes familiares son
especialmente relevantes en el caso de
patologas con componente hereditario
con la fibrosis qustica, el asma o cierto
tipo de inmunodeficiencias.
Tambin, es importante preguntar por lo acontecido en el periodo
neonatal, si hay antecedentes de atragantamiento, si existen problemas de

deglucin, sintomatologa respiratoria


entre los episodios (tos, expectoracin,
disnea, sibilantes), sintomatologa
digestiva, infecciones de repeticin en
otras localizaciones, valoracin de la
curva pndero-estatural y resultado del
cribaje neonatal.
Exploracin fsica

Se debe realizar una exploracin


fsica completa, que incluya: exploracin del aparato respiratorio en su
totalidad (inspeccin orofarngea, auscultacin, observacin de la forma y los
movimientos del trax), auscultacin
cardaca, inspeccin de la piel en busca
de lesiones compatibles con dermatitis
atpica, valoracin del estado nutricional y exploracin neurolgica que descarte miopatas o debilidad muscular.
Exploraciones complementarias

La batera de exploraciones complementarias se debe racionalizar en


funcin de la etiologa sospechada.
Existen unas pruebas complementarias bsicas que se pueden solicitar
desde la Atencin Primaria y con ellas
se puede llegar al diagnstico, en ms
del 70% de los casos(26):
Hemograma completo.
Estudio inmunitario bsico (inmunoglobulinas, subclases de Ig,
poblaciones linfocitarias y complemento).

Tabla VI. Principales causas de neumona recurrente


Idntica localizacin

Diferentes localizaciones

Idntica o diferente
localizacin

Obstruccin intraluminal
- Cuerpo extrao
- Tumor endobronquial
- Impactacin mucosa

Neumonas por aspiracin


- Incoordinacin deglutoria
- Fstulas traqueoesofgicas
- Reflujo gastro-esofgico

Asma

Compresin extraluminal
- Adenopatas
- Vasos aberrantes
- Tumores

Alteracin del aclaramiento mucociliar


- Discinesia ciliar
- Fibrosis qustica

Tuberculosis

Anomalas estructurales de va area o


parnquima pulmonar
- Malformaciones congnitas (enfisema lobar,
atresia lobar o segmentaria, malformaciones
congnitas de las vas areas pulmonares,
secuestro pulmonar, quiste broncognico...)
- Traqueomalacia
- Broncomalacia
- Bronquiectasias

Inmunodeficiencias
- Humorales (Dficit IgA,
hipogammaglobulinemia, ID comn
variable, Bruton...)
- Celulares (SIDA, sndrome DiGeorge, ID
combinada severa...)
- Dficit complemento
- Alteraciones de fagocitosis
- Sndrome Hiper IgE

Cardiopatas congnitas
- CIV
- Ductus arterioso persistente
- Transposicin grandes
arterias
- Canal A-V

PEDIATRA INTEGRAL

47

Neumona y neumona recurrente

Estudio alergolgico (IgE total,


IgE especficas o Prick test).
Prueba de la tuberculina (Mantoux).
Rx de trax, cavum y senos paranasales.
Espirometra forzada con prueba
broncodilatadora.
Si con el estudio bsico no se llega
a un diagnstico, sern necesarias otras
exploraciones dirigidas en funcin de
los hallazgos clnicos. Algunas de estas
exploraciones no pueden ser solicitadas desde la Atencin Primaria, por lo
que ser necesario derivar al paciente a
atencin especializada.
Pruebas radiolgicas: Rx de trax
con proyecciones especiales (inspiracin, espiracin, decbitos
laterales) si se sospecha cuerpo
extrao intrabronquial, TC torcico y TC de alta resolucin, que
ser de especial utilidad para descartar malformaciones pulmonares,
bronquiectasias u otras alteraciones
intersticiales. Tambin, se puede
solicitar una gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin, cuya
normalidad excluye las principales
causas pulmonares de neumona
recurrente, o resonancia magntica
o angiografa digital intravenosa
con sustraccin (DIVAS), si se
sospecha secuestro pulmonar.
Pruebas digestivas: orientadas principalmente a descartar trastornos
de deglucin y/o reflujo gastroesofgico que provoquen microaspiraciones con el consecuente broncoespasmo o neumonas de repeticin.
Trnsito esfago-gstrico, phmetra, test de deglucin o deteccin
isotpica de microaspiraciones.
Estudio endoscpico de la va
area: con la visualizacin directa
de la va area, se pueden diagnosticar compresiones y obstrucciones
tanto de va area proximal como
distal y, gracias al lavado broncoalveolar y el cepillado bronquial,
tomar muestras para anlisis microbiolgico y anatomo-patolgico.
Otros: biopsia nasal si se sospecha discinesia ciliar, test de sudor,
test inmunitarios ms especficos
(pruebas de respuesta vacunal, test
de oxidacin).
48

PEDIATRA INTEGRAL

Puntos clave:
- Considerar el diagnstico de neumona recurrente ante 2 episodios
de neumona en un mismo ao o 3
episodios en total.
- Es necesario evidenciar (clnica y/o
radiolgicamente) que se est ante
un verdadero diagnstico de neumona.
- En la mayora de los casos de NR,
existe una causa identificable y la
localizacin de los diferentes episodios orienta sobre la etiologa.
- El diagnstico etiolgico se basa en
una anamnesis y exploracin fsica
detallada y unas exploraciones
complementarias dirigidas segn
la sospecha clnica.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio de los autores.
1.

2.

3.

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BTS Guidelines for the Management
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in Children: Update. 2011; 66(Suppl
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Excelente update sobre el manejo de la NAC,
de lectura obligada, que aporta destacadas novedades con una rigurosa metodologa de la
medicina basada en la evidencia.

Bibliografa recomendada

Don M, Canciani M, Korppi M.


Community-acquired pneumonia in
children: whats old? Whats new? Acta
Paediatrica. 2010; 99: 2-08.
Artculo breve y conciso que resume las ltimas
evidencias en el manejo de la NAC.
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la neumona adquirida en la comunidad
y sus formas complicadas. An Pediatr
(Barc). 2012; 76: 162.e1-e18.
Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica y la Sociedad
Espaola de Infectologa Peditrica, que revisa
mediante la medicina basada en la evidencia, la
etiologa y el diagnstico de la NAC.
-

Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et


al. Role of Chlamydia pneumoniae and
Mycoplasma pneumoniae as causative
agents of community-acquired pneumonia in hospitalised children and adolescents. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 2003; 22: 742e5.
Artculo que aporta como nueva evidencia el
papel de M. pneumoniae y C. pneumoniae en
la etiologa de la neumona en los menores de
5 aos.

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al. Comparing pharmacokinetics of
amoxicillin given twice or three times
per day to children older than 3 months
with pneumonia. Antimicrob Agents
Chemother. 2003; 47: 997e1001.
Se destaca la importancia de este artculo, en
el que se evidencia la seguridad farmacocintica de la administracin de la amoxicilina dos
veces al da.
World Health Organisation. Revised WHO classif ication and treatment of childhood pneumonia at
health facilities: Evidence summaries
2014. http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/137319/1/9789241507813_
eng.pdf?ua=1.
Artculo de lectura obligada que resume de
forma muy pedaggica todas las recomendaciones de la OMS en relacin a la clasif icacin
y el tratamiento de la NAC. Es una marcada
apuesta por el uso de la amoxicilina oral, en
pautas ms cortas que las referidas en muchos
otros consensos publicados.
-

Caso clnico
Nio de 3 aos que acude al Centro de Salud por cuadro clnico de fiebre de 48 horas de evolucin (T mxima: 39C)
acompaada de tos, mucosidad nasal y dolor abdominal. No presenta antecedentes patolgicos de inters, correctamente
vacunado, incluida la vacuna antineumoccica 13V. Los padres refieren que los das previos al inicio de la fiebre presentaba
un cuadro catarral.
Exploracin fsica: T axilar: 38,3C. FR: 45 rpm. FC: 120 ppm. SatO2: 95%. Buen estado general. Normocoloreado y
normohidratado. No tiraje. Piel: sin lesiones cutneas. Boca: leve hiperemia farngea y mucosidad en cavum. Auscultacin
respiratoria: murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire en hemitrax izquierdo, crepitantes en 1/3 inferior de
hemitrax derecho. Abdomen: peristaltismo presente, blando y depresible, leve dolor a la palpacin en hipocondrio derecho,
no masas ni visceromegalias ni signos de irritacin peritoneal.

PEDIATRA INTEGRAL

49

Neumona y neumona recurrente

Algoritmo
Fiebre - taquipnea - tos
Sospecha clnica NAC

Valorar factores de gravedad


Tabla III

No

Tratamiento en la
comunidad

Derivacin al
hospital

Pulsioximetra

NAC tpica: Amoxicilina oral a 80 mg/


kg/da en 2 o 3 dosis durante 5-7 das
(Dosis mxima 6 g/da)

Analtica (hemograma, PCR,


procalcitonina)
Rx trax

NAC atpica: Azitromicina oral a 10


mg/kg/da en 1 dosis durante 3 das
(Dosis mxima 500 mg/da)

Pruebas microbiolgicas

Valorar en 48-72 h

Mejora clnica:
-C
 ompletar tratamiento
antibitico

50

PEDIATRA INTEGRAL

No ingreso

No mejora clnica:
-V
 alorar necesidad de pruebas
complementarias
- Cambiar o aadir antibitico
- Valorar derivar al hospital si
empeoramiento clnico

Ingreso
hospitalario

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Neumona y neumona
recurrente
25. En relacin a la etiologa de la
neumona adquirida en la comunidad, cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
a. S. pneumoniae es la causa bacteriana ms comn de la neumona en la infancia.
b. La neumona causada por
estreptococos del grupo A y
S aureus tiene ms probabilidades de causar un ingreso en
UCI peditrica o empiema.
c. El virus respiratorio sincitial,
influenza A y los tipos de parainfluenza 1 a 3 son los agentes
virales ms comunes.
d. Un 20-30% de los casos de
NAC son debidos a una infeccin mixta.
e. Mycoplasma no es causa de
neumona en nios de aos
de1-5.
26. Ante un nio de 6 aos con sospecha clnica de neumona no grave,
cul de las siguientes actuaciones
le parece ms CORRECTA?
a. Solicitar hemograma y protena
C reactiva.
b. Solicitar hemograma y procalcitonina.
c. Tratar empricamente sin pruebas complementarias y revalorar a las 48 horas.
d. Solicitar Rx de trax.

e. Realizar aspirado nasofarngeo


para determinar virus respiratorios.
27. En cul de las siguientes situaciones NO considera adecuada la
derivacin hospitalaria de un nio
con neumona?
a. Taquipnea de 65 rpm en un
lactante de 18 meses.
b. Edad de 15 meses con buen
estado general.
c. Empeoramiento clnico a las
48 horas de haber instaurado
un tratamiento antibitico.
d. Cardiopata cianosante de
base.
e. Dificultad para la alimentacin.
28. Cundo considera indicado realizar una radiografa de trax en
un nio con neumona? Seale la
respuesta INCORRECTA:
a. Si hay un empeoramiento clnico a las 48 horas del tratamiento antibitico.
b. Siempre est indicada una
radiografa de trax en caso
de sospecha de neumona.
c. Cuando en la presentacin
clnica inicial hay signos de
deshidratacin.
d. Cuando hay un elevado trabajo
respiratorio.
e. Cuando hay ausencia de ruidos respiratorios en una base
pulmonar y matidez a la percusin.

29. Cul de los siguientes enunciados, en relacin al tratamiento


y evolucin de las neumonas es
CORRECTO?
a. La f iebre en las neumonas
bacterianas tarda en resolverse
unos 7 das, cuando el tratamiento antibitico es correcto.
b. En las neumonas con buena
respuesta al tratamiento, debe
realizarse una radiografa al
cabo de 4 semanas.
c. La normalizacin radiolgica
de una neumona bacteriana
tiene lugar a los 10 das de
tratamiento.
d. El tratamiento de eleccin en
las neumonas no complicadas
es la amoxicilina oral.
e. La claritromicina es el tratamiento inicial emprico de
una neumona en un nio de
2 aos.
Caso clnico

30. Con CULES de las siguientes patologas no se planteara el


diagnstico diferencial?
a. Bronquitis aguda.
b. Neumona nosocomial.
c. Neumona adquirida en la
comunidad bacteriana tpica.
d. Neumona adquirida en la
comunidad bacteriana atpica.
e. Neumona adquirida en la
comunidad viral.

PEDIATRA INTEGRAL

Neumona y neumona recurrente

31. QU exploraciones complementarias solicitara para llegar


al diagnstico?
a. Rx de trax (proyeccin frontal
y lateral).
b. R x de tra x (n ica mente
proyeccin frontal) y estudio
microbiolgico de frotis nasofarngeo.
c. Rx de trax (proyeccin frontal) y analtica sangunea con
hemograma, PCR y procalcitonina.

PEDIATRA INTEGRAL

d. Rx de trax (proyeccin frontal), analtica sangunea con


hemograma, PCR y procalcitonina y detecin de Ag neumoccico en orina.
e. Ninguna.
32. En el caso de sospechar una neumona adquirida en la comunidad,
QU tratamiento antibitico
instaurara?
a. Ninguno, ya que la sospecha
diagnstica es de neumona
viral.

b. Claritromicina oral a 15 mg/


kg/da, administrados cada 12
horas durante 14 das.
c. Amoxicilina oral a 80 mg/
kg/da, administrada cada 12
horas durante 5 das.
d. Amoxicilina/clavulnico oral
a 60 mg/kg/da, administrada
cada 8 horas durante 7 das.
e. Lo derivara al hospital para
tratamiento antibitico endovenoso.

Malformaciones congnitas de
las vas respiratorias inferiores
C. Martn de Vicente

Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica. Servicio de Pediatra. Hospital


Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Resumen

Abstract

Las malformaciones congnitas de las vas respiratorias


inferiores (MCVRIs) son un grupo heterogneo de
enfermedades producidas por una alteracin en
algn momento del desarrollo embrionario de los
pulmones y de la va area. El pronstico de todas
estas malformaciones depender fundamentalmente
de la precocidad del diagnstico y del tamao de la
anomala. Los avances en los mtodos diagnsticos
de imagen y la mayor experiencia de los especialistas
que las realizan hacen que sea una patologa de
deteccin principalmente prenatal o intratero, lo que
va a permitir realizar un seguimiento ms estrecho
del paciente. Los tipos de MCVRIs son: agenesiaaplasia pulmonar, hipoplasia pulmonar (HP), atresia
bronquial (AB), enfisema lobar congnito (ELC) o
hiperinsuflacin lobar congnita (HLC), secuestro
pulmonar (SP), malformacin congnita de la va area
pulmonar (MCVAP) y quiste broncognico (QB). La
mayora de pacientes diagnosticados prenatalmente
van a estar asintomticos al nacimiento, aunque es
posible la aparicin postnatal de sntomas como distrs
respiratorio, sobre todo en aquellas malformaciones
ms grandes. El tratamiento ser conservador o
quirrgico y, aunque a da de hoy hay todava posturas
a favor y en contra de la actitud a tomar en segn qu
MCVRIs, en las de mayor tamao, con mayor riesgo de
complicaciones posteriores o que estn dando sntomas,
la opcin teraputica ms clara va a ser la ciruga.

Congenital airway malformations are


a heterogeneous group of diseases
due to an alteration of the embryonic
development of the lungs at any time.
The prognosis of these defects will
depend mainly on early diagnosis
and the size of the anomaly. Today,
thanks to major advances in diagnostic
imaging and increased experience of
the specialists who perform them, they
are primarily detected prenatally, which
clearly improves the possibilities for
a closer monitoring of the anomaly.
Main congenital bronchopulmonary
malformations are: pulmonary agenesisaplasia, pulmonary hypoplasia, bronchial
atresia, congenital lobar emphysema,
pulmonary sequestration, congenital
pulmonary malformations of the airway
and bronchogenic cyst. Most of patients
will be assimptomatic at birth, but it is
possible symptoms like distress, mainly
in large malformations. Treatment could
be conservative or surgical, it depends
on size, risk of complications and
symptomatology.

Palabras clave: Malformaciones congnitas pulmonares; Secuestro pulmonar; Malformacin congnita pulmonar
de la va area; Hiperinsuflacin lobar; Quiste broncognico; Aplasia/agenesia/hipoplasia pulmonar.
Key words: Congenital lung malformations; Pulmonary secuestration; Congenital pulmonary airway malformation;
Congenital lobar overinflation; Bronchogenic cyst; Pulmonary agenesis/aplasia/hypoplasia.

Pediatr Integral 2016; XX (1): 5161

PEDIATRA INTEGRAL

51

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

Introduccin
Las MCVRIs son un grupo de patologas
raras en las que el diagnstico es fundamentalmente prenatal.

as malformaciones congnitas
pulmonares representan entre el
7,5 y el 18,7% de todas las malformaciones de los diferentes rganos.
A pesar de ser una patologa rara, en
la que la incidencia anual se estima
que es de 30 a 42 casos por 100.000
habitantes (1), los avances y la mayor
experiencia en las tcnicas de imagen
prenatal han permitido que cada vez
se detecten con ms frecuencia y que el
manejo pueda ser mucho ms precoz,
incluso antes de que den complicaciones clnicas. Aun as, algunos casos
pasan desapercibidos en el embarazo
y se diagnostican al nacimiento por la
aparicin de distrs respiratorio, en la
infancia como consecuencia de sobreinfecciones respiratorias, o como un
hallazgo casual al realizar una radiografa simple de trax.
El origen de estas malformaciones
es desconocido, aunque se plantean cuatro mecanismos patognicos. De forma
aislada o combinada, se pueden producir por: 1) defectos en la separacin y
diferenciacin del intestino primitivo
anterior entre los 24-36 das de gestacin(1,2); 2) obstruccin durante la gestacin de algn punto de la va area
respiratoria que conduce al tejido distal
a cambios displsicos(3); 3) alteraciones
en la angiognesis(4); o 4) alteraciones
genticas que se ocupan del desarrollo
de las vas respiratorias(5). La hiptesis
ms aceptada es sobre la existencia de
un mecanismo patognico comn, en
concreto de una obstruccin de la va
area intratero que, dependiendo de
la semana de gestacin y del grado o
localizacin de la misma, dar lugar a
una u otra MCVRI(4).
En fetos con complicaciones graves
intrauterinas secundarias a la malformacin es posible ciruga fetal como
toracocentesis, shunt toracoamnitico
y ablacin con lser o inyeccin de un
agente esclerosante en los vasos que
irrigan la lesin. La mayora de recin
nacidos con MCVRIs van a estar asintomticos al nacimiento, lo que va a permitir en los meses siguientes establecer

52

PEDIATRA INTEGRAL

Figura 1. A) Ecografa prenatal del tercer trimestre, donde se detecta una imagen hiperecognica redondeada y vascularizada de unos 20 x 10 mm en pulmn izquierdo. B) RM prenatal
aprecindose lesin pulmonar izquierda hiperintensa en T2, en tercio medio, prxima a la
regin del hilio.

una estrategia diagnstica y teraputica


concreta en cada caso. En los pacientes asintomticos y segn qu lesiones,
todava est en controversia cul es el
tratamiento ms adecuado, ya que hay
autores que defienden una actitud ms
conservadora sin ciruga. En los pacientes con sntomas o complicaciones postnatales, no hay duda que el tratamiento
quirrgico va a ser el de eleccin.
Este captulo pretende mostrar al
pediatra las caractersticas propias de
las diferentes MCVRIs y los aspectos
clnicos, diagnsticos, teraputicos y
pronsticos ms importantes de todas
ellas. A su vez, se expondrn las controversias que existen actualmente en el
manejo de estas patologas, en especial
en lo que respecta al tratamiento.

Mtodos diagnsticos
Los mtodos diagnsticos ms empleados son la ecografa y la resonancia magntica (RM) en el periodo prenatal, y la
tomografa computerizada (TC) y/o la angiografaTC (angioTC) en el postnatal.

Prenatales
Ecografa

La ecografa prenatal, como parte


del estudio de screening del embarazo,
es la prueba ms sensible para el diagnstico de las MCVRIs, detectando en
ms de un 80% de ocasiones la mayora
de estas lesiones. El parnquima pulmonar fetal normal tiene una apariencia por ultrasonidos homognea y con

una ecogenicidad ligeramente mayor


que el hgado fetal, lo que permitir
distinguir posibles lesiones a ese nivel
(Fig. 1). Con esta prueba resulta difcil establecer un diagnstico exacto del
tipo de malformacin, siendo importante describir adecuadamente sus
caractersticas con los trminos hiperecognico, hipoecognico, anecico o
qustico, o lesiones mixtas. Es capaz
tambin de detectar complicaciones
relacionadas con la malformacin,
como hidrops fetal, derrame pleural
o desplazamiento mediastnico por
efecto masa por lesiones grandes. Para
evidenciar la existencia de vasos aberrantes sistmicos propios de los SPs
se utiliza la modalidad Doppler color
(Eco-Doppler).
La ecografa es una herramienta
muy valiosa tambin para el seguimiento y control evolutivo de la malformacin hasta el momento del parto,
siendo importante realizarlas de forma
seriada cada 2-3 semanas desde que se
detect la imagen, para comprobar si
existe crecimiento, estabilidad o involucin de la misma.
Resonancia magntica (RM)(6)

A pesar de que la ecografa prenatal sigue siendo la tcnica de eleccin


para el diagnstico y manejo del feto
con MCVRIs, la RM est jugando
un gran papel en el abordaje de estas
lesiones. Entre sus ventajas, es capaz de
realizar secuencias ultrarrpidas poco
sensibles al movimiento, as como localizar y describir con ms precisin la

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

lesin pulmonar a estudio, adems de


no emitir radiacin ionizante (Fig. 1).
Las indicaciones de esta tcnica van a
ser para el estudio de lesiones grandes
asociadas a HP, con el fin de valorar
el pronstico y la actitud teraputica
ms adecuada.
Postnatales
Radiografa de trax

Es la primera prueba de imagen a


realizar tras el nacimiento. Es posible
que puedan haber signos radiolgicos
que confirmen la existencia de la lesin
o encontrarnos con una radiografa
normal (en el 61% de ocasiones), en
cuyo caso no descartara totalmente su
presencia. sta debera de hacerse en
las primeras 24-48 horas de vida, que
sumado a la clnica del paciente debera
ser orientativa en cuanto a la actitud
a seguir. Cada una de las MCVRIs
puede presentar unos signos guas en
la radiografa simple que nos ayudarn a enfocar el tipo de malformacin,
como aumento de densidad focal, zona
qustica (Fig.2) y/o slida pulmonar
o mediastnica, aireacin anormal,
alteracin vascular o asimetra torcica aunque, como ya se ha advertido
previamente, en muchas ocasiones sta
puede ser normal.
Ecografa torcica

Puede ser de utilidad en las malformaciones con vascularizacin sistmica


como los SPs.
Tomografa computerizada (TC)

Es la prueba de imagen ms til


para el diagnstico postnatal de las

MCVRIs. En los ltimos aos, con


el desarrollo de nuevas modalidades,
como la TC multidetector con capacidad de reconstrucciones 2D/3D del
pulmn, de la va area y de estructuras vasculares, hacen de esta prueba
la herramienta ideal para la evaluacin de las MCVRIs. En pacientes
asintomticos al nacimiento se debera hacer un estudio de TC torcico
con contraste intravenoso (angioTC)
en los primeros 4-6 meses de vida,
incluso en aquellos con posible involucin de la malformacin por datos
ecogrficos prenatales o radiogrficos
postnatales. Hay centros que previamente realizan una TC pulmonar de
alta resolucin con poca radiacin
para confirmar la presencia o ausencia de la lesin, y si sta est presente,
se realiza una angioTC a los 12-18
meses de vida(7).
RM y angiografa-RM (angioRM)

til para malformaciones vasculares mediastnicas, pulmonares o de la


pared torcica, pero con los inconvenientes que no define con tanta claridad las lesiones pulmonares parenquimatosas como lo hace la TC.

Tipos de malformaciones
congnitas de las vas
respiratorias inferiores
Agenesia y aplasia pulmonar
En la agenesia no existe pulmn ni
arteria pulmonar, y en la aplasia existe un
bronquio principal rudimentario.

Ambas renen caractersticas muy


similares en cuanto a patogenia, clnica, diagnstico y actitud teraputica.
La agenesia se define como la ausencia
total de pulmn, bronquios y arteria
pulmonar, y la diferencia con la aplasia
es que esta ltima tiene un bronquio
principal rudimentario. Pueden ser
unilaterales o bilaterales (incompatible
con la vida), sin predominio de gnero
ni predileccin por un pulmn u otro.
El origen de esta malformacin es
desconocido (infeccin vrica, factores
genticos, dficit de vitamina A) y su
patogenia es secundaria a una alteracin vascular en el desarrollo pulmonar
fetal. En la mitad de los casos, se asocia
a otras alteraciones congnitas, como
cardiopatas, alteraciones vertebrales,
atresia de esfago, etc. El pronstico
en las unilaterales depender de las
malformaciones concomitantes asociadas a la agenesia pulmonar, sobre
todo las cardiacas. El diagnstico
prenatal se har mediante ecografa
y Eco-Doppler, en la que se detectar un desplazamiento mediastnico
en ausencia de hernia diafragmtica
congnita y de vasos pulmonares. La
clnica puede variar desde un paciente
asintomtico hasta sntomas de disnea
neonatal o la muerte por compresin de
estructuras vasculares con el desplazamiento de corazn y mediastino. Para
el diagnstico postnatal, la radiografa simple de trax nos mostrar una
opacidad de uno de los hemitrax con
desplazamiento mediastnico hacia el
mismo lado que podr ser posteriormente confirmado con una TC o RM
pulmonar.

Figura 2. A) Radiografa
de trax a los 2 das de
vida en recin nacido
con distrs respiratorio.
Se aprecian en el
pulmn derecho,
mltiples quistes con
uno de mayor tamao
que desplazaba
las estructuras
mediastnicas hacia el
lado izquierdo. B) TC
pulmonar de la lesin.

PEDIATRA INTEGRAL

53

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

Figura 3. Hipoplasia pulmonar derecha. A) Radiografa de trax con disminucin de volumen


del pulmn derecho y desplazamiento de mediastino hacia lado afecto. B) La TC confirma
dichos hallazgos.

La actitud mdica es conservadora,


aunque en aquellos casos sintomticos,
en que el desplazamiento mediastnico
motive situaciones de distrs respiratorio o compromiso vascular, se debera
plantear la colocacin de una prtesis
rellena de silicona y/o suero (utilizadas en expansiones tisulares) en el
hemitrax sin pulmn para recolocar
las estructuras torcicas en su lugar
natural(8).
Hipoplasia pulmonar
Es un pulmn de menor tamao en
el que puede no existir causa subyacente
(hipoplasia primaria) o estar producido por
otras patologas, como la hernia diafragmtica, oligoamnios (hipoplasia secundaria).

Se def ine como el desarrollo


incompleto del pulmn, con formacin de menos bronquios y alveolos,
pero histolgicamente igual al pulmn normal o con caractersticas de
un pulmn de 16-20 semanas de desarrollo gestacional. Puede ser bilateral o
unilateral, de causa primaria en el que
no existe causa conocida, o de causa
secundaria a diferentes alteraciones. En
las secundarias los mecanismos pueden ser por: 1) disminucin del espacio
torcico que no permite el desarrollo
normal del pulmn (hernia diafragmtica, cardiomegalia, hidrotrax, masas
intratorcicas...); 2) malformaciones
congnitas graves asociadas (anencefalia, raquisquisis...); 3) oligoamnios con
un defecto en la produccin de prolina
por el rin fetal; 4) alteraciones en
54

PEDIATRA INTEGRAL

la vascularizacin broncopulmonar;
y 5) asociado a trisomas (13, 18 y 21).
Al nacimiento pueden presentar
distrs respiratorio o estar asintomticos, todo depender de la funcionalidad del pulmn afecto y de las malformaciones asociadas. Meses despus
tambin pueden tener sibilantes recurrentes o infecciones de repeticin. El
diagnstico prenatal en la forma primaria es ms evidente con la RM, ya
que la ecografa presenta dificultades
diagnsticas. En las formas secundarias, la ecografa evidenciar frecuentemente la causa de la anomala (hernia
diafragmtica, malformacin asociada,
oligoamnios...). En la HP bilateral, la
radiografa de trax al nacimiento
muestra unos pulmones pequeos y
poco aireados, y en la unilateral se
observa en el lado afecto una prdida
de definicin del borde cardaco con
poca aireacin del hemitrax, pero con
presencia de vasos sanguneos (Fig. 3).
El pulmn contralateral puede estar
hiperinsuflado y desplazado hacia el
hemitrax opuesto.
Especial mencin tienen dos sndromes asociados a HP unilateral, la
hernia diafragmtica congnita y el
sndrome de retorno venoso anmalo
o sndrome de la cimitarra. En la hernia diafragmtica congnita existe un
defecto o ausencia de la formacin/
muscularizacin de una zona del diafragma, que deriva a una herniacin del
contenido abdominal a la cavidad torcica. Como resultado de la compresin
de las estructuras abdominales sobre el
pulmn se produce una hipoplasia del
mismo. La ms frecuente es la hernia

posterolateral izquierda o de Bochdalek, que representa el 80-90% de todas


las hernias, y es la que se asociar a la
HP. El diagnstico mayoritariamente
es neonatal mediante ecografa y al
nacimiento la radiografa nos mostrar
una ocupacin de gas intestinal en el
hemitrax afecto, con desplazamiento
del mediastino al lado contralateral.
Clnicamente se manif iesta como
distrs respiratorio neonatal grave que
obliga a la reparacin quirrgica del
defecto de forma urgente. En algunos
centros se est realizando, en los casos
ms graves, ciruga fetal con la colocacin endoscpica a la 22-27 semana
gestacional de un baln intratraqueal
(fetal endoscopic tracheal occlusion o
FETO). Esto permite que se acelere
el crecimiento pulmonar por distensin
alveolar y falta de drenaje de los lquidos intrapulmonares que contienen
sustancias como los factores de crecimiento de transferencia (TGF). En los
centros especializados que realizan esta
tcnica describen un riesgo aumentado
de parto prematuro, pero con mayores tasas de supervivencia comparado
con los centros que toman una actitud
expectante(9).
El sndrome venolobar congnito
o sndrome de la cimitarra se define
como la asociacin de: drenaje venoso
anmalo parcial de las venas pulmonares derechas a la vena cava inferior
o aurcula derecha; HP derecha; irrigacin sistmica arterial anmala del
lbulo inferior derecho directamente
desde la aorta o de sus ramas principales; y dextroposicion cardaca. Tambin se asocia a otras malformaciones
cardacas congnitas (comunicaciones
auriculares o ventriculares, coartacin
de aorta) y a pulmn en herradura
(fusin de ambos pulmones por sus
bases). Habitualmente, los pacientes
estn asintomticos y solo cuando el
mnimo shunt izquierda a derecha
se hace ms importante, se puede
sobrecargar el corazn derecho produciendo hipertrofia ventricular con
hipertensin pulmonar. La radiografa
de trax muestra un pulmn derecho
hipoplsico, con dextrocardia y una
imagen tpica paracardaca derecha
que desciende encorvndose y agrandndose cerca del ngulo cardiofrnico,
que sera lo correspondiente a la vena

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

pulmonar nica y que se asemeja a


una espada turca o cimitarra, dando
as nombre al sndrome. El diagnstico se confirmar con Eco-Doppler,
angioTC o angioRM (Fig. 4). El tratamiento depender de la aparicin de
sintomatologa. En los casos asintomticos deber seguirse al paciente toda
su vida para despistaje de la hipertensin pulmonar, y en los sintomticos se
corregir quirrgicamente mediante la
implantacin de la vena cimitarra en
laaurcula izquierda.
Existen 4 tipos de MCVRIs que se
cree estn originadas por una misma
alteracin(10,11), la obstruccin de una
zona de la va area inferior por un
bronquio atrsico, es lo que viene a
denominarse secuencia atresia bronquial(3) y son: AB segmenteria, ELC
o HLC, SP intralobar y MCVAP,
antes llamada malformacin adenomatoidea qustica (MAQ ). Se cree
que el tipo de malformacin depender de la localizacin y del momento
del desarrollo embrionario en el que se
produce el dao. Aproximadamente en
el 100% de los secuestros extralobares,
el 82% de los intralobares, el 70% de
las MCVAPs y el 50% de los ELCs
se halla una AB asociada(3). Es posible que en una misma lesin coexistan
varias de estas malformaciones con origen comn, siendo la ms frecuente la
asociacin MCVAP-SP, tambin llamada lesin hbrida(12,13).

Atresia bronquial
La AB se debe a una obstruccin de
un bronquio lobar, segmentario o subsegmentario que da imgenes de atrapamiento
areo localizado en la TC.

Se trata de una anomala del desarrollo de un bronquio lobar, segmentario (ms frecuente) o subsegmentario,
en la que se produce una obliteracin
del mismo entre las semanas 6 y 16 de
la gestacin y, consecuentemente, una
hiperdistensin alveolar, disminucin
de vasos y de vas areas distalmente
al bronquio atrsico. Es caracterstica
la presencia de un mucocele o broncocele, por acmulo de moco en la zona
estenosada. Existen varias teoras etiopatognicas para esta anomala, una de
las ms consideradas es la existencia de
una lesin vascular focal hacia la 4-15
semana de gestacin. La localizacin
ms habitual es en segmentos posteriores de lbulos superiores, la mayora en
pulmn izquierdo.
Generalmente no produce sntomas, aunque existe la posibilidad de
sobreinfeccin de la malformacin.
En la actualidad el diagnstico suele
hacerse intratero por medio de ecografa prenatal, en la que se observa un
aumento de ecogenicidad focal y con
la RM fetal, mostrando una hiperrefringencia en T2. Al nacimiento la
radiografa de trax puede ser normal o

mostrar una densidad correspondiente


al mucocele, con discreta hiperinsuflacin de segmento o lbulo subsidiario.
La TC de trax muestra aumento de
densidad tubular (mucocele), hiperclaridad (atrapamiento areo) localizada y
disminucin en la vascularizacin del
parnquima.
El tratamiento es conservador,
salvo en pacientes que presenten sobreinfecciones respiratorias de repeticin
de la zona atrsica, en cuyo caso se
hara reseccin del segmento o lbulo
afecto(14).
Enfisema lobar congnito o
hiperinsuflacin lobar congnita
En esta malformacin, se observa
una hiperinsuflacin del lbulo pulmonar
afecto, con posible herniacin del mismo
hacia el lado contralateral y compresin
extrnseca de las estructuras torcicas
adyacentes.

Es una lesin del parnquima


pulmonar caracterizada por hiperinsuflacin y atrapamiento areo en
uno o ms lbulos pulmonares. Pueden diferenciarse dos tipos segn su
etiopatogenia: intrnseco, por debilidad o ausencia de cartlago bronquial,
que conlleva hiperinsuflacin y efecto
vlvula con entrada de aire por vas
colaterales, pero dificultad en la salida
del mismo; o extrnseco, por masas

Figura 4. Sndrome de la
Cimitarra. A) Radiografa
de trax con hipoplasia de
pulmn derecho e imagen
de la cimitarra. B)
Detalle de la cimitarra
por angioRM. C)
Vascularizacin sistmica
aberrante hacia lbulo
inferior derecho.

PEDIATRA INTEGRAL

55

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

Tabla I. Clasificacin de las MCVAPs por Stocker et al. de 2002

Tipo 0

Frecuencia

Histologa

Origen de la
obstruccin

Pronstico

< 2%

Lesin slida.

Traqueal/
bronquios

Incompatible
con la
vida

Disgenesia acinar y
displasia de gran va
area
Tipo 1

60-70%

Quiste nico o mltiples


de > 2 cm de dimetro

Bronquio o
bronquiolo

Bueno

Tipo 2

15-20%

Quiste nico o mltiples de


0,5-2 cm de dimetro

Bronquiolos

Bueno

Tipo 3

5-10%

Lesin slida.

Bronquiolo y
conducto
alveolar

Malo

Algn quiste de < 0,5 cm


de dimetro
Grandes quistes

Acino

Bueno

Tipo 4

10%

MCVAP: malformacin congnita de la va area pulmonar.

mediastnicas, anillos vasculares, etc.,


que comprimen el bronquio. La localizacin ms frecuente es en lbulo
superior izquierdo (45%) y en lbulo
medio (35%). Ocasionalmente puede
ser multilobar.
Los pacientes generalmente estn
asintomticos, pero pueden presentar distrs respiratorio neonatal por
la compresin de otras estructuras
torcicas por el lbulo hiperinsuflado.
En la ecografa prenatal puede no
detectarse o verse como si fuera un
rea hiper o hipodensa. La radiografa de trax postnatal, si es muy precoz, mostrar una condensacin por
retencin de lquido amnitico. Tras
la reabsorcin del mismo es tpico
observar hiperinsuf lacin del lbulo
afecto y herniacin hacia el pulmn
sano, con o sin compresin de estructuras vecinas. La angioTC de trax
confirma la hiperinsuf lacin lobar
con disminucin de su vascularizacin y, adems, aporta informacin
sobre la presencia de posibles masas
mediastnicas.
El tratamiento, en general, requiere
ciruga con reseccin del lbulo afecto
en pacientes con distrs respiratorio
o con comprensin importante de
estructuras mediastnicas. En pacientes asintomticos, que es la situacin
ms frecuente, se prefiere una actitud
conservadora.
56

PEDIATRA INTEGRAL

Malformacin congnita de la va
area pulmonar(15)
Es la denominada antiguamente como
MAQ y, aunque todava est discutido, la
actitud teraputica ms aceptada es la
quirrgica(16,17).

Engloba, con algunas variaciones,


la antiguamente denominada MAQ.
Es la MCVRI ms frecuente, representando el 30-40% de todas ellas. Se
trata de un grupo de lesiones slidas,
qusticas o mixtas, en comunicacin
con el rbol bronquial, y derivadas de
la dilatacin y sobrecrecimiento de los
bronquiolos primarios. Como ya se ha
comentado con anterioridad, la teora
etiopatognica de una obstruccin en el
periodo intrauterino es muy aceptada,
basndose entre otras cosas en la fuerte
asociacin con la AB.
La antigua clasificacin de Stocker et al. del ao 1977 contaba con 3
tipos, pero en la actualidad esta clasificacin est en desuso, porque no
todas las lesiones presentan quistes
ni todas ellas se basan en una proliferacin adenomatoidea a nivel histolgico. En el ao 2002, el mismo
Stocker(15) reclasifica todas las lesiones en 5, basndose en el nmero y
tamao de los quistes, as como en el
origen histopatolgico de los mismos
(Tabla1). Alguna de las peculiarida-

des de cada tipo son: la tipo0 es la


ms rara e incompatible con la vida;
la tipo1 es la ms frecuente y la de
quistes ms grandes; la tipo 2 tiene
quistes pequeos y se asocia a malformaciones cardiovasculares, secuestro
extralobar o agenesia renal; la tipo 3
es una lesin slida y ms frecuente
en varones; y la tipo 4 puede dar neumotrax a tensin por la presencia de
numerosos quistes de origen acinar.
Como en la mayora de las malformaciones, al nacimiento no suelen presentar sntomas, aunque en algunas
ocasiones pueden debutar con distrs
respiratorio neonatal dependiendo del
tamao de la malformacin, sobre
todo la tipo 4. El riesgo principal
de estas anomalas es que se sobreinfecten por acmulo de secreciones
y mucosidad en su interior, siendo en
los casos no detectados prenatalmente
el motivo ms frecuente de diagnstico (Fig. 5). Otras complicaciones
de las MCVAPs son el neumotrax,
la hemoptisis y, aunque infrecuente,
la malignizacin de la malformacin
(blastomas, carcinomas broncoalveolares o rabdomiosarcomas), sobre todo
en las de tipo 1 y 4.
Estas lesiones se detectan principalmente en la ecografa prenatal,
dando imgenes hiperecognicas,
difciles de distinguir de otras malformaciones, sobre todo en aquellas
que son qusticas. En las radiografas
y la TC de trax postnatales pueden
apreciarse uno o varios quistes con
efecto masa sobre tejido sano, pero
tambin mostrarse como masa slida
con o sin microquistes que, a veces,
dificulta clasificarlo en un tipo u otro
de MCVAP.
Todava, a da de hoy, existe discusin sobre cul es la actitud teraputica ms adecuada en este tipo de
malformaciones, si la conservadora
o la quirrgica, aunque la tendencia
habitual es a la extirpacin de la lesin, aun en pacientes asintomticos,
por las posibles complicaciones ya
comentadas. Se han reportado casos
de lesiones qusticas graves diagnosticadas prenatalmente que han involucionado tras la administracin
de corticoides sistmicos a la madre,
aunque todava no existe evidencia
al respecto(18).

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

Figura 5. Neumona
basal derecha secundaria
a sobreinfeccin de
MCVAP.

Secuestro pulmonar
Se trata de una zona pulmonar intra
o extralobar, no comunicada con el rbol
traqueobronquial, con vascularizacin sistmica y que se tratan quirrgicamente.

Consistente en una porcin de


tejido pulmonar no funcionante, no
comunicado con el rbol traqueobronquial adyacente y que, como caracterstica principal, presenta vascularizacin
arterial sistmica. Supone el 1-6% de
todas las MCVRIs. Se clasifican en:
intralobares, los ms frecuentes (70%),
afectan a uno o varios segmentos, de
predominio en lbulos inferiores, con

una pleura visceral comn al resto del


pulmn, vascularizacin sistmica y
drenaje venoso a aurcula izquierda por
la vena pulmonar inferior; o extralobares, con tejido pulmonar revestido de
su propia pleura visceral, separado del
resto del pulmn, de localizacin habitual en lbulo inferior izquierdo (aunque tambin en mediastino, pericardio
e incluso a nivel infradiafragmtico),
con vascularizacin arterial (aorta descendente y sus ramas) y drenaje venoso
sistmico (cigos, porta o subclavia).
El SP puede combinarse en una
misma lesin con otras malformaciones, en particular con la MCVAP,

lo que se conoce como le sin


hbrida(12,13) (Fig. 6). Al igual que
en las MCVAPs, no suelen presentar sntomas, pero existe ms riesgo
de sobreinfecciones. Adems, se debe
tener en cuenta que si el vaso sistmico
que irriga la lesin es de gran calibre
puede ocasionar hipoxemia y sintomatologa cardiorrespiratoria por bajo
gasto cardiaco.
El diagnstico de sospecha, como
en las dems, se realiza intratero
mediante la ecografa prenatal y/o RM.
En esta ltima es posible identificar
con ms detalle el vaso sistmico que
irriga la lesin. En general, se muestra

Figura 6. Lesin hbrida


(MCVAP-SP) en base
pulmonar derecha. A) TC
pulmonar con visualizacin
de quistes de > 2 cm. B)
Reconstruccin 3D de la
lesin. C) Reconstruccin
2D con visualizacin de
vaso aberrante.

PEDIATRA INTEGRAL

57

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

como una masa slida indistinguible de


otras malformaciones, salvo por la vascularizacin. En el periodo postnatal,
hay una gran variabilidad de imgenes,
desde lesiones slidas a multiqusticas
o incluso niveles hidroareos. Sigue
siendo muy til la ecografa, aunque la
angioTC con reconstrucciones 2D/3D
nos da ms informacin sobre el vaso
sistmico y el drenaje venoso, junto con
la localizacin y el posible efecto masa
sobre otras estructuras (Fig. 6).
La ciruga con exresis de la lesin
a los 6-12 meses de vida es el tratamiento ms recomendado en casos
de diagnstico prenatal, estn o no
asintomticos, siendo otra posibilidad
teraputica la embolizacin del vaso
arterial que nutre el SP.
Quiste broncognico
Es un quiste nico lleno de moco,
localizado generalmente en mediastino,
con alta probabilidad de sobreinfeccin
y/o sangrado.

Es una masa qustica generalmente nica, bien delimitada, originada por un defecto del desarrollo del
rbol bronquial entre los das 26-40
de gestacin. Suele englobarse dentro
del grupo de los quistes de duplicacin (QB, entricos y neuroentricos),
ya que sus orgenes e incluso su histologa es similar. La localizacin ms
frecuente (85%) es en el mediastino
(supone un 5% del total de las masas
mediastnicas), a nivel paratraqueal,
hiliar o subcarinal. Puede estar en
contacto o no (lo ms frecuente) con
el rbol traqueobronquial o unido a
otras estructuras adyacentes como el
esfago. Los de localizacin pulmonar (12%) suelen aparecer en lbulos
inferiores. Otras localizaciones menos
frecuentes son: cuello, pericardio o
cavidad abdominal. La clnica puede
variar desde pacientes asintomticos
o presentar, dependiendo de la localizacin y el efecto masa de la lesin,
sibilantes, neumonas de repeticin,
distrs respiratorio o disfagia. La
infeccin de repeticin del quiste es
la complicacin ms habitual en nios
mayores o adultos. En la ecografa prenatal se suele ver una lesin hiperecognica e hipoecica en la postnatal.
La radiografa de trax muestra una
58

PEDIATRA INTEGRAL

lesin radioopaca redondeada bien


delimitada en mediastino medio. La
TC de trax da una lesin qustica
nica localizada en mediastino, con
bordes bien definidos y lquido hipocaptante, aunque segn la situacin
en el momento del estudio (hemorragia, sobreinfeccin, etc.) la captacin
del contenido vara. La RM siempre
da una imagen hiperintensa en T2 y
variable en T1. Cuando existen niveles
hidroareos debemos pensar en posible
infeccin. El tratamiento es quirrgico en la mayora de los casos, por las
posibles infecciones y por la dificultad
del diagnstico diferencial con lesiones
malignas.

Puntos controvertidos en el
manejo de las MCVRIs
Hoy en da, todava existe discusin
en algunos aspectos del manejo de las
MCVRIs, sobre todo en lo que respecta al
tratamiento.

Se ha de realizar TC postnatal
ante posible involucin o
desaparicin de la MCVRI?

La no presencia de la anomala en
las ltimas ecografas prenatales o la
normalidad de la radiografa de trax
al nacimiento no excluye la posibilidad de que todava est presente la
MCVRI, por lo que en los primeros
meses de vida es recomendable realizar
estudio mediante TC pulmonar.
Ciruga o actitud expectante?

El debate sobre qu tratamiento


realizar en determinadas situaciones
en un paciente con MCVRIs todava
est abierto, ya que hay autores que
defienden la actitud quirrgica frente
a la conservadora. Para los pacientes
con sntomas al nacimiento o con complicaciones respiratorias, como neumona o neumotrax, no hay duda en
que la ciruga va a ser el tratamiento de
eleccin. La mayor controversia aparece ante un paciente con una MCVRI
que est asintomtico. En ese caso, hay
autores que defienden la actitud conservadora sin ciruga, sobre todo en
las lesiones pequeas del tipo HLC,
MCVAP y los SPs, argumentado por
el aumento de los riesgos de la ciruga

y de la anestesia en edades tempranas de la vida(19), por la baja tasa de


complicaciones postnatales de estas
MCVRIs (el 10% en algunas series) y
por la posibilidad de regresin postnatal en algunas lesiones (4%). La otra
postura es intervenir quirrgicamente
aquellas MCVRIs con posibilidad de
complicaciones postnatales (MCVAP,
SP, QB), para prevenir el riesgo de
malignizacin, disminuir el nmero
de pruebas de imagen que requieren
de radiacin y mejorar el desarrollo
pulmonar compensatorio del resto
de parnquima sano(20). Los mismos
autores defienden que, actualmente, la
reseccin pulmonar es muy bien tolerada en nios y tiene poca morbilidad
postoperatoria.
Cul es el mejor momento para la
ciruga?

No hay duda de que en los pacientes sintomticos hay que hacerlo precozmente o, en ocasiones, de forma
urgente. En estos casos se ha observado un peor curso clnico y mayores
complicaciones postquirrgicas. En
las MCVRIs asintomticas que se
opta por la ciruga electiva, se interviene habitualmente entre los 3 y los
12 meses, con buenos resultados posteriores y sin mayores complicaciones.
Ciruga por toracotoma o
toracoscopia?

La tcnica preferida en la MCVAP,


HLC, SP y QB es la toracoscopia por
su menor morbilidad, menos das de
hospitalizacin tras la ciruga, heridas
quirrgicas de menor tamao y menor
dolor postoperatorio.

Funcin del Pediatra de


Atencin Primaria
El pediatra debera de conocer estas
malformaciones, la clnica habitual, las
posibles complicaciones asociadas, el pronstico de cada una de ellas y la actitud
teraputica que habitualmente se emplea.

En el caso de un neonato o lactante


diagnosticado prenatalmente y confirmado al nacimiento, el pediatra deber
saber cul va a ser la conducta a seguir,
si va a necesitar tratamiento quirrgico
o por el contrario, se va a limitar a una

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

actitud expectante. Deber conocer y


a la vez informar a la familia de las
posibles complicaciones de esa malformacin, principalmente los signos de
dificultad respiratoria o de sobreinfeccin respiratoria.
En el caso de un nio no diagnosticado prenatalmente, el pediatra
deber alertarse de la posible existencia de una MCVRI en caso de que en
una radiografa de trax existan signos
sospechosos, como imgenes qusticas,
hipoplasia-aplasia pulmonar, lesiones
enfisematosas localizadas, etc. Adems, en caso de patologa persistente
o recurrente en una misma zona pulmonar, como neumonas o infiltrados
pulmonares, debera realizarse una TC
pulmonar para descartar alguna anomala congnita de base.

Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio de los autores.
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Amplia revisin del propio Stocker sobre las
MCVAP, as como su actual clasificacin.

PEDIATRA INTEGRAL

59

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

Caso clnico
Nio de 2 aos sin antecedentes de inters, con ecografas prenatales y cribado neonatal normales, que a los 13, 18
y 21 meses ingres por fiebre, tos, hipoxemia, dificultad respiratoria e imgenes en la radiografa de trax de infiltrado en
lbulo inferior izquierdo (LII) (Fig. 7) e hiperclaridad de lbulo superior izquierdo. En la exploracin se auscultaba hipoventilacin en base pulmonar izquierda. La radiografa de trax a los 2 aos, estando asintomtico, mostraba infiltrado de LII,
por lo que se realiz estudio inmunitario, cardiolgico, test del sudor y prueba de tuberculina con resultados normales. En la
TC pulmonar de alta resolucin presentaba atelectasias laminares en zona de LII sin bronquiectasias y un ensanchamiento
mediastnico en zona posterior de carina extendindose hasta bronquio principal izquierdo (BPI), adelgazndolo casi por
completo (Fig.8). En la fibrobroncoscopia haba adelgazamiento del 90% de la luz del BPI por compresin extrnseca no
pulstil de su parte medial. En la angioTC torcica posterior se apreciaba con mayor detalle una formacin qustica hipodensa
de 3 cm de dimetro en mediastino posterior, que comprima el BPI. Se intervino por toracotoma en quinto espacio intercostal izquierdo, identificando masa qustica alojada en el cayado artico-aorta descendente, que contactaba con la arteria
pulmonar en el extremo inferior y comprima el BPI, con posterior diseccin del quiste (Fig. 9). La anatoma patolgica la
describen como: lesin qustica de pared fibrosa, con glndulas mucosas y revestimiento pseudoestratificado ciliado. En la
fibrobroncoscopia de control tras la intervencin el BPI tena un calibre adecuado sin obstrucciones ni malacias. La evolucin posterior fue muy favorable, sin presentar nuevos episodios respiratorios y con normalizacin de la radiografa de trax.
Figura 7. Neumonas
recurrentes en lbulo
inferior izquierdo.

Figura 9. Toracotoma con


exresis de la lesin.

Figura 8. TC pulmonar con contraste, donde se aprecia la imagen qustica comprimiendo


de forma extrnseca el bronquio principal izquierdo en su parte posterior.

60

PEDIATRA INTEGRAL

Malformaciones congnitas de las vas respiratorias inferiores

Algoritmo diagnstico y de actuacin en las malformaciones


congnitas de las vas respiratorias inferiores

Sospecha de MCVRI

Sospecha prenatal
(Eco/RM)

Nio/a asintomtico/a
Hallazgo casual

Infecciones recurrentes y/o


imagen sugestiva en Rx trax

Sntomas al nacimiento

TC trax
Valoracin por
neumlogo infantil

TC trax (fuera
de proceso agudo)
Valoracin por
neumlogo infantil

No

Rx/TC/Eco trax
Soporte respiratorio
Ciruga

Rx trax al
nacimiento con
o sin Eco

Se confirma MCVRI

TAC trax a los 2-3 meses

Ciruga peditrica
Otras pruebas de imagen
(angioTC, RNM)

Normal

Alta

Patolgico

Quirrgico

No quirrgico

AngioTC/angioRNM a
los 6 meses de vida
Control Neumologa/
Ciruga infantil
Conservador o quirrgico

MCVRI: malformacin congnita de las vas respiratorias inferiores; Eco: ecografa;


RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; TC: tomografa computerizada.

PEDIATRA INTEGRAL

61

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Malformaciones congnitas de
las vas respiratorias inferiores
(MCVRI)
33. En los pacientes asintomticos,
qu PRUEBA va a ser clave para
el diagnstico postnatal de las
MCVRIs, as como para una posible ciruga electiva?
a. Resonancia magntica (RM).
b. Ecografa/Eco-Doppler.
c. Tomografa computerizada
(TC) pulmonar con contraste
intravenoso.
d. Radiografa de trax.
e. c y d son correctas.
34. Respecto a la forma de presentacin de las MCVRIs, seala la
respuesta INCORRECTA:
a. La mayora de recin nacidos
con MCVRI estn asintomticos.
b. Las MCVRIs no diagnosticadas prenatalmente pueden
debutar en la infancia con neumonas de repeticin.
c. La radiografa de trax suele ser
normal al nacimiento.
d. La agenesia pulmonar unilateral es incompatible con la
vida.
e. Algunas formas de MCVAP
(Malformacin Congnita de
la Va Area Pulmonar) pueden
malignizar.
35. Cul de estas afirmaciones es
FALSA?

PEDIATRA INTEGRAL

a. La MCVA P es el tipo de
MCVRI ms frecuente.
b. El secuestro extralobar es ms
frecuente que el intralobar.
c. El quiste broncognico puede
debutar con hemoptisis.
d. En la atresia bronquial existe
una obstruccin en el desarrollo
intratero de la va area.
e. Todas son verdaderas.
36. Seala CUL es la actitud teraputica ms aceptada de las siguientes situaciones:
a. Tratamiento conservador en las
atresias bronquiales.
b. Tratamiento quirrgico en las
MCVRIs sintomticas.
c. Tratamiento conservador en los
enfisemas lobares congnitos
pequeos y asintomticos.
d. Tratamiento quirrgico en las
MCVAP tipo 1 o 4.
e. Todas son correctas.
37. En relacin al tratamiento de las
MCVRIs, seala la opcin CORRECTA:
a. En casos asintomticos, la ciruga electiva va a ser habitualmente antes de los 3 meses de
vida.
b. La toracotoma va a ser la tcnica de eleccin en todas las
MCVRIs.
c. Es posible tratar los secuestros
pulmonares mediante embolizacin de la arteria que nutre la
malformacin.

d. La ciruga fetal no es hoy en da


una posibilidad teraputica.
e. Todas las MCVRIs se han de
intervenir.
Caso clnico

38. CUL cree que es el diagnstico


ms probable en este paciente?
a. MCVAP tipo 1.
b. MCVAP tipo 4.
c. Quiste broncognico.
d. Lesin hbrida.
e. Atresia bronquial con mucocele.
39. La complicacin MS frecuente
de este tipo de lesin es:
a. Compresin de la va area.
b. Hemoptisis.
c. Malignizacin.
d. Sobreinfeccin de la lesin.
e. Disfagia.
40. E n el manejo de este tipo de
MCVRI, seale la FALSA:
a. La RM tambin puede definir
con detalle este tipo de lesiones.
b. La ecografa prenatal la diagnostica en la mayora de ocasiones.
c. En la radiografa de trax suele
verse una imagen redondeada
en mediastino.
d. El tratamiento quirrgico es el
de eleccin.
e. En los pacientes asintomticos
la actitud va a ser expectante,
sin ciruga.

Semiologa respiratoria
M.A. Zafra Anta

Servicio de Pediatra. rea de Neumologa Peditrica. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid

Resumen

Abstract

A principios de este siglo XXI, la recogida de la


historia y la exploracin fsica detallada se siguen
considerando como parte esencial del examen
clnico en neumopediatra y en Atencin Primaria.
Su sistemtica incluye: la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin, ya de larga tradicin.
Los pediatras necesitan desarrollar habilidades en
la auscultacin pulmonar. Deben distinguirse los
sonidos respiratorios normales de los anormales
(estridor, crepitantes, sibilancias, roncus) para
hacer un diagnstico correcto. Es preciso conocer
la patofisiologa subyacente de la generacin de
diversos sonidos pulmonares para entender mejor
las enfermedades que los generan. Este tema
es importante en la clnica, pero tambin, en
la formacin universitaria y en la investigacin,
donde tambin estn cada vez ms implicados los
pediatras de primaria.
Este estudio menciona varias tcnicas modernas de
recogida de sonidos auscultatorios, as como una
descripcin de los sonidos patolgicos para los que
se estn desarrollando herramientas de anlisis
informatizado.

At the beginning of the 21st century history taking


and a detailed physical examination, including
the time-honored sequence of inspection,
palpation, percussion, and auscultation should
still be considered an essential part of clinical
examination in pediatric respiratory medicine and
primary care.
Pediatricians need to be skillful in auscultation
of the lung. It is important to distinguish normal
respiratory sounds from abnormal ones (stridor,
crackles, wheezes, rhoncus) in order to make
correct diagnosis. It is necessary to understand the
underlying pathophysiology of various lung sounds
generation for better understanding of disease
processes. This subject is important not only
for the clinic but also academic education and
research, in which primary care pediatricians are
increasingly involved.
This study cites several modern techniques that
are being used to collect auscultation sounds, a
physical description of known pathologic sounds
for which computerized detection tools are being
developed.

Palabras clave: Semiologa; Sonidos respiratorios; Crepitantes; Sibilancias; Diagnstico computerizado.


Key words: Semiology; Breath sound; Crackles; Wheeze; Computer-aided diagnosis

Pediatr Integral 2016; XX (1): 62.e162.e12

62.e1

PEDIATRA INTEGRAL

REGRESO A LAS BASES

Introduccin

Enfermedad actual

La informacin de signos y sntomas en


Pediatra se recoge generalmente durante
la realizacin de la historia clnica en el
contexto de la entrevista clnica y, por tanto,
en el marco de la relacin mdico-paciente.
Debemos conocer tcnicas para mejorar el
acercamiento al paciente, la comunicacin,
la sistematizacin en el abordaje agudo y en
patologas crnicas respiratorias.

a semiologa es la disciplina
cientfica que ordena los conocimientos clnicos, identificados
a travs de los signos y sntomas, con
el objetivo de llevar al diagnstico de
los problemas de salud. Esto constituye el mtodo clnico. La informacin se recoge generalmente durante
la realizacin de la historia clnica en
el contexto de la entrevista clnica y,
por tanto, en el marco de la relacin
mdico-paciente. Esto ltimo, le da
una peculiaridad en Pediatra, en tanto
que se recoge informacin del paciente,
de los padres, los abuelos y otros cuidadores. Resulta esencial adecuar nuestro
lenguaje y actitud, entrevista y forma
de examinar a la persona que estamos
atendiendo, considerando: la edad,
preocupaciones, motivo de consulta,
nivel sociocultural y urgencia de la
patologa(1). La historia clnica dirigir la indicacin o no de exploraciones
complementarias, que en respiratorio
infantil no se precisan en muchos
casos, as como el momento adecuado
para realizarlas (2) . Por ltimo, la
semiologa es un mtodo docente para
pregrado y postgrado en medicina, y en
otras disciplinas sanitarias.

Historia clnica
En los procesos agudos respiratorios, muy frecuentes en Pediatra, tanto
en urgencias en Atencin Primaria
como en las hospitalarias, haremos una
aproximacin al paciente determinando
el nivel de gravedad y la necesidad de
estabilizacin inicial; posteriormente,
el objetivo ser hacer un diagnstico
correcto de los sntomas respiratorios
de vas altas y de vas bajas. Nos puede
resultar muy til realizar una sistematizacin de la emergencia del caso con
la impresin clnica inicial mediante el
tringulo de evaluacin peditrica, uno

Figura 1. Pictograma de Consulta de Pediatra. El estetoscopio: un smbolo.

de cuyos lados es el trabajo respiratorio


evidente; su alteracin obligar a una
atencin y tratamiento sin demora(3).
En la consulta, se dejar a los
progenitores primero comentar unos
instantes, tiempo que puede estar en
funcin de la urgencia del proceso,
y condicionado relativamente por el
tiempo disponible. Luego, se puede
dirigir la entrevista, con preguntas, y
con intervalos para resumir y confirmar la informacin. Se minimizarn
las distracciones por interrupciones.
Se proporcionar el ambiente ms confortable, con juguetes por ejemplo. Se
buscar aclarar los datos del proceso
en sentido cronolgico narrativo. En
los primeros instantes, sobre todo,
al empezar la exploracin fsica, se
dejar en brazos de los padres o con
el chupete en su caso, hasta rebajar la
ansiedad del preescolar. Se le pueden
mostrar vdeos o imgenes desde telfonos mviles o tabletas electrnicas.
En el nio mayor y adolescente, respetar su intimidad en la entrevista y en la
exploracin. La metodologa con pictogramas, imgenes explicativas, resulta
muy til en pacientes con trastornos
del espectro autista (Fig. 1).

Anamnesis
Preguntar, escuchar y registrar lo
significativo de los apartados siguientes(1,2,4,5):

1. Describir los sntomas respiratorios. Los sntomas y signos ms


frecuentes en patologa respiratoria
son: tos, fiebre, disnea, sibilancias,
quejido, estridor, ronquido, respiracin predominante nasal o no,
apnea, cianosis, dolor torcico y
hemoptisis.
Se destacan algunos datos de esta
signo-sintomatologa.
Tos: sus caractersticas pueden
orientar al mecanismo fisiopatolgico, incluso a la etiologa.
La tos de ladrido, perruna o
bien metlica o de latn orientan a crup, traqueomalacia, a
veces, a tos como hbito. La
tos de bocinazo o de ganso,
psicgena. La tos paroxstica o
quintosa, con o sin gallo, con o
sin vmito al final, a tosferina o
cuadros pertusoides. La tos en
staccato, entrecortada: Chlamydia en lactantes. Tos productiva sibilante o hacia fuera,
de asma-broncoespasmo. Tos
hmeda matutina: enfermedad
crnica o supurativa pulmonar.
Se debe prestar atencin a posibles signos de hipoxia: taquicardia, taquipnea, disnea, nerviosismo o mareos, alteracin de
la conducta, aleteo nasal, tiraje,
palidez o cianosis (hemoglobina
no oxigenada > 5 g/dl), HTA,
arritmias y shock. Los signos de
hipercapnia son: somnolencia,
confusin, cefalea, taquicardia,
HTA, diaforesis, temblor, vasodilatacin perifrica y coma.
Disnea: sensacin subjetiva,
conciencia de dificultad respiratoria, no suele expresarse
hasta que el nio es mayor.
Dolor torcico: tipo, localizacin, caractersticas mecnicas
o no
Estridor: indica obstruccin de
la va area desde nasofaringe
hasta la trquea. La fase respiratoria ayuda para localizar el
nivel de obstruccin:
- Estridor inspiratorio: zonas
superiores de la trquea. Con
afona, en la zona de laringe,
glotis.
PEDIATRA INTEGRAL

62.e2

REGRESO A LAS BASES

2.

3.
4.
5.
6.

- Estridor inspiratorio y espiratorio: afectacin larngea


intensa o bien la obstruccin
se sita en la trquea. Las
sibilancias y roncus sealaran la presencia de afectacin tambin bronquial.
Ronquido: se debe preguntar
sobre los sntomas respiratorios
durante el sueo. Sin ronquido
no suele haber apnea obstructiva de sueo.
Cronologa y periodicidad de los
sntomas. Inicio de la enfermedad: gradual (p. ej., enfermedades
intersticiales) o sbita (p. ej., aspiracin de cuerpo extrao). Duracin de los sntomas: aguda (en
general <3 semanas), subaguda (3
semanas-3 meses) y crnica. La tos,
la llamamos prolongada a partir
de 4 semanas. Tambin puede ser
recurrente, discontinua, progresiva
o no.
Edad de presentacin. Neonatal,
lactante, preescolar, escolar o nio
mayor-adolescente.
Estacionalidad. Predominio otooinvernal o primavera-verano.
Factores desencadenantes. Infecciones, sntomas de alergia.
Sntomas a lo largo del da, as
como repercusin en la vida cotidiana (ingesta, calidad del sueo,
escolar, actividad fsica, durante el
llanto o la risa). Postura para dormir (prevencin de muerte sbita
del lactante, apnea obstructiva de
sueo).

7. Tentativas previas diagnsticas y


teraputicas. Registrar tambin el
uso de antitusgenos, homeopata
o productos naturales. Las exploraciones complementarias realizadas previamente, en ocasiones, muy
disponibles actualmente, gracias a
la historia clnica electrnica. Este
momento de la entrevista puede
servir para revisar la tcnica de
inhalacin de medicamentos.
8. Asociacin a manifestaciones
extra-pulmonares.
La anamnesis es tambin una
oportunidad de conocer la situacin
psicosocial del paciente. Cmo afecta
la enfermedad crnica o recurrente,
por ejemplo, el asma, a su vida diaria, a la familia. En ocasiones, es muy
recomendable pedir que narren cmo
es un da cualquiera. El cumplimiento
y la adherencia al tratamiento se puede
verificar en las entrevistas sucesivas y,
a veces, es la manera de optimizarlo,
persiguiendo la mejor relacin mdicopaciente-familia. Esto ser muy importante en las entrevistas interculturales.
Antecedentes personales

Historia del embarazo, parto,


prematuridad, neonatal, necesidad
de oxigenoterapia o intubacin endotraqueal, tipo de lactancia, cribado
neonatal (vara entre Comunidades
Autnomas, puede incluir cribado de
fibrosis qustica o no, y debe conocerse
la fecha de su implantacin), alimentacin, sntomas digestivos. Vacunas,
alergias, ingresos y cirugas. Patolo-

gas como: dermatitis atpica, fallo de


medro, bronquiolitis, otras enfermedades o comorbilidades (cardiolgicas,
obesidad, trastornos de hiperactividaddficit de atencin, sndromes)
Factores sociales y ambientales.
Es muy importante preguntar por:
contaminantes, tabaco, calefacciones,
humedades, plantas, mascotas... Asistencia a guarderas. Inmigracin, pas
de procedencia, viajes al extranjero.
Antecedentes familiares

Atopia, fibrosis qustica, neumopatas intersticiales, dficit de alfa1-antitripsina, tuberculosis.

Exploracin fsica
Inspeccin

En primer lugar, se har una inspeccin general, que incluya signos


de atopia, el estado nutricional y de
hidratacin del paciente. Las acropaquias sealan hipoxia crnica. En la
inspeccin torcica se observar:
Esttica. Forma y tipo de trax,
asimetras, esternn prominente
(pectus carinatum) o deprimido
(excavatum) (Fig. 2).
El permetro torcico se suele
determinar con escasa frecuencia,
pero puede tener un valor importante. Se mide a nivel mamilar en
inspiracin media, o bien se hace
la media entre el permetro en inspiracin y espiracin. El permetro
torcico es casi igual al permetro
ceflico en los 2 primeros aos de
vida. Luego va aumentando, sobre
todo, a expensas del dimetro
transverso (Fig. 3).
Dinmica. Patrn respiratorio: frecuencia, ritmo y esfuerzo. La frecuencia fisiolgica disminuye con la
edad. Frecuencia respiratoria segn
las edades:
Edad
Frecuencia Taquipnea

respiratoria
normal
<2 meses 30-60
>60
2-12 m
24-40
>50
1-5 aos
20-30
>40
>5 aos
15-25
>30

Figura 2. Alteraciones en la morfologa del trax. Pectus carinatum, a la izda; excavatum,


a la derecha.

62.e3

PEDIATRA INTEGRAL

Se deben sealar: eupnea o respiracin normal, frecuencia elevada

REGRESO A LAS BASES

Figura 3. Percentiles de permetro torcico. Distribucin normal de la circunferencia torcica


desde el nacimiento a los 14 aos. Antes de comparar en esta grfica los valores desde los
2 a los 12 aos, al permetro medido se sumar en el varn 1 cm; y en mujer, se restar 1.
Tomdado de ref. 4.

(taquipnea), amplitud (polipnea,


batipnea), esfuerzo, relacin inspiracin-espiracin y ritmo. Ortopnea
es la no tolerancia del decbito. Se
considera taquipnea a la respiracin
rpida y superf icial, y polipnea se
aplica ms a la respiracin frecuente
ms profunda. La proporcin inspiracin-espiracin es 2:1 en respiracin
tranquila, sin esfuerzo aadido. Los
lactantes tienen una respiracin ms
diafragmtica, se vuelve toracoabdominal en preescolares y ms torcica
a partir de los 6-7 aos(1,4).
En el estudio de la taquipnea en
enfermedades respiratorias, en urgencias o durante una hospitalizacin,
es mejor observar durante un minuto
aproximadamente, y hacer varias
mediciones separadas en el tiempo.
Si se observa en el paciente dormido,
considerar la variacin de la respiracin
con las diversas fases del sueo y si hay
comorbilidades, especialmente la apnea
obstructiva de sueo. En presencia de
fiebre, se incrementa la frecuencia respiratoria en 5-7 rpm por cada grado
sobre 37; tambin aumenta en: la anemia, el ejercicio, la ansiedad y la hiperventilacin psicgena. Encontraremos
taquipnea en la acidosis metablica
(deshidratacin grave o cetoacidosis
diabtica, por ejemplo).
El ritmo cambia con la edad. Pausas respiratorias de <6 segundos son
frecuentes en nios <3 meses de edad.
Si las pausas ocurren en grupos de

3 o ms, separadas por menos de 20


segundos, se llama respiracin peridica, que es frecuente en prematuros, y
en los trminos de 1 semana a 2 meses
de edad; a los 6 meses de edad, debe
haber desaparecido.
Otros patrones respiratorios pueden ser signo de enfermedad neurolgica (p. ej.: Cheyne Stokes). Gasping
o boqueo es esfuerzo respiratorio
ineficaz y superficial, tiene la misma
significacin que apnea o parada respiratoria.
En nios con enfermedad obstructiva extratorcica (ORL, laringe),
la inspiracin se alarga y puede existir
estridor. Si la obstruccin es intratorcica, la espiracin se hace ms prolongada, con uso de msculos acce-

sorios. Signos de distrs respiratorio:


tiraje, uso de msculos accesorios,
aleteo nasal o quejido. El tiraje es
el movimiento hacia el interior de la
caja torcica de los msculos respiratorios durante la inspiracin; traduce
dificultad respiratoria. Si el tiraje es
a varios niveles, traduce mayor dificultad. El trabajo ms intenso ser
cuando se produzca tiraje supraesternal y supraclavicular. Movimientos de
balanceo de la cabeza en lactantes en
este contexto, indican un trabajo respiratorio extremo. Vanse las tablas
de escores de dificultad respiratoria
(Tablas I-IV).
En la parlisis diafragmtica,
puede apreciarse, en ocasiones, asimetra torcica y dificultad respiratoria con el decbito lateral sobre el lado
opuesto a la parlisis.
Palpacin

Es til para localizar: deformidades, inf lamacin, puntos dolorosos,


crepitacin sea, enfisema subcutneo (p. ej.: en neumomediastino) y
palpacin de roncus. La palpacin de
la trquea puede ser til; suele estar un
poco desviada a la derecha.
La palpacin costal y en articulaciones costoesternales es til si hay
dolor. Tambin se puede registrar la
amplexacin bilateral o unilateral, esto
es, con las manos se puede valorar la
elasticidad torcica.
Percusin

Aprecia el contenido de aire en los


tejidos. Su fundamento es fsico, por

Tabla I. Score (escala) de dificultad respiratoria de la bronquiolitis


1

Frecuencia
respiratoria

<45 rpm

45-60 rpm

>60 rpm

Auscultacin
pulmonar

Hipoventilacin
leve, sibilantes o
subcrepitantes al
final de espiracin

Hipoventilacin
moderada,
sibilantes
panespiratorios

Hipoventilacin
grave, sibilantes
insp. y
espiratorios

Retracciones

No hay o son
leves: subcostal,
intercostales

Moderadas:
supraclavicular,
aleteo nasal

Intensas:
supraesternal

SpO2

>94%

94-92%

<92%

Gravedad segn puntuacin: Leve: 4 - Moderada: 5-8 - Grave: 9

PEDIATRA INTEGRAL

62.e4

REGRESO A LAS BASES

Tabla II. Escala de Westley para valorar la gravedad del crup


0

Estridor respiratorio

Ninguno

En reposo, audible con


fonendoscopio

En reposo, audible
sin fonendoscopio

Tiraje (retracciones)

Ausente

Leve

Moderado

Ventilacin (entrada
de aire)

Normal

Disminuida

Muy disminuida

Cianosis

Ausente

Nivel de conciencia

Normal

Con la
agitacin

En reposo

Grave

Alterado

Gravedad segn puntuacin: Leve: <3 - Moderada: 3-6 - Grave: 7.


Fuente: Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-bind study.
Am J Dis Child. 1978; 132: 484-7.

Tabla III. Test Silverman-Andersen


Signo\Puntuacin

Movimiento torcico
y abdominal

Sincronizado

Poca elevacin
en inspiracin

Disociacin tracoabdominal-bamboleo

Tiraje costal

No existe

Apenas visible

Marcado

Retraccin xifoidea

Ausente

Apenas visible

Marcado

Aleteo nasal

Ausente

Mnimo

Marcado

Quejido

Ausente

Audible con
estetoscopio

Audible sin
estetoscopio

Dificultad respiratoria segn puntuacin: Ausente: 0 - Leve: 1-3 - Moderada: 4-6 Grave: 7.
Fuente: Silverman WA, Andersen DH. A controlled clinical trial of effects of water mist
on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature
infants. Pediatrics. 1956; 17: 1-10.

capacidad de vibracin. Hiperclaridad


en neumotrax. Matidez en las condensaciones, en el derrame pleural,
incluso tumores y abscesos. Localizacin del hgado (la situacin de situs
solitus se define por la posicin de las
vsceras abdominales).

Auscultacin

La auscultacin mediante estetoscopio es uno de los iconos de la


actividad mdica. El estetoscopio lo
invent el mdico francs Laennec
(1781-1826). La auscultacin inici su
desarrollo a principios del siglo XIX.

La auscultacin debe realizarse


aplicando directamente el estetoscopio sobre la piel; si bien, no despreciar
empezar por hacerla sobre una camiseta delgada o blusa fina, por cuanto tal
vez sea la nica oportunidad de escuchar la ventilacin y los ruidos accesorios en preescolares que luego llorarn. Se debe escuchar, al menos, un
ciclo respiratorio completo. Comparar
puntos simtricos en cada hemitrax.
Tambin es recomendable, auscultar
cerca de boca y nariz para valorar ruidos respiratorios altos y roncus(4,6,7).
Habitualmente, se ausculta con la
membrana o diafragma del estetoscopio, que amplifica los sonidos de alta
frecuencia o longitudes de onda ms
cortas, sobre todo, es til en la auscultacin cardiaca. La campana sirve para
los sonidos de baja frecuencia o de longitud de onda ms larga, puede ser muy
til para el murmullo vesicular. Los
sonidos normales pulmonares son de
baja frecuencia, proceden del flujo tur-

Tabla IV. Escala de Wood.Downes para la valoracin de la crisis de asma, del estatus asmtico
Puntos

Sibilancias

Tiraje

FR (rpm)

FC (lpm)

Ventilacin

Cianosis

No

No

<30

<120

Buena. Simtrica

No

Final espiracin

Subcostal. Intercostal

31-45

>120

Regular. Simtrica

Toda la espiracin

Supraclavicular
Aleteo nasal

46-60

Muy disminuido

Gravedad segn puntuacin: Leve: <4 - Moderada: 4-7 - Grave: >8.


Se utiliza tambin para valorar la gravedad de la bronquiolitis. Se modifica con un punto ms para el trabajo respiratorio y las
sibilancias. Se modifica tambin con la saturacin pulsioximtrica de oxgeno.
Fuente: Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on
childhood status asthmaticus. Am J Dis Child. 1972; 123: 227-8.

62.e5

PEDIATRA INTEGRAL

REGRESO A LAS BASES

bulento, y con vrtices, de las vas respiratorias grandes, centrales. El tejido


pulmonar y la pared del trax amortiguan las altas frecuencias. El sonido
inspiratorio es ms bajo y depende de
la turbulencia en la glotis, el espiratorio depende de turbulencias en bifurcaciones de las grandes vas areas. De
hecho, el murmullo vesicular es un
nombre errneo, porque no depende
de los alvolos. El flujo de aire a travs
de bronquiolos terminales y alveolos
es laminar y no produce turbulencias
ni ondas sonoras. Las enfermedades
que afectan a las vas terminales y los
alveolos modifican los sonidos en la
superficie del trax, ya que aumentan
o disminuyen la transmisin(1,4,8).
Los sonidos respiratorios incluyen
intensidad (amplitud), tono (predominantemente frecuencia) y tiempo de
duracin durante el ciclo respiratorio.
Tienen, adems, un timbre (carcter).
Los sonidos normales pulmonares
enmascaran a algunos adventicios o
sobreaadidos (crepitantes f inos o
de baja intensidad). Si se le pide que
respire muy despacio, las respiraciones profundas atenan este efecto y
pueden ayudar a desenmascararlos,
se auscultan mejor los crepitantes. En
adolescentes y adultos sanos, se pueden
escuchar algunos crepitantes finos en
la pared anterior del trax a volmenes
bajos, si se pide que respiren profundo,
desaparecen.
A veces, hay cierta asimetra, tanto
en nios como en adultos. Los sonidos
normales espiratorios son ms bajos en
lbulo superior derecho, y en la auscultacin de la inspiracin en el dorso
del trax puede ser ms bajo en lbulo
superior izquierdo. El mediastino y
el desplazamiento de las estructuras
explican, en parte, esta mnima asimetra. Considerar que la auscultacin o
la hipoventilacin no necesariamente
reflejan la patologa de la regin inmediatamente inferior al fonendo (Fig. 4).
La inhalacin de una mezcla de
helio reduce el flujo turbulento(7).
La auscultacin se dirigir a los
sonidos respiratorios normales, los
adventicios (agregados o sobreaadidos) y la transmisin de la voz. Sonidos
normales son: el murmullo vesicular,
respiracin laringo-traqueal y respiracin broncovesicular. El tamao corpo-

Posterior

Anterior

ral determina una influencia en los ruidos respiratorios, los lactantes y nios
pequeos tienen una calidad diferente
de ruidos pulmonares, lo que se ha
atribuido a la transmisin acstica a
travs de una va area ms pequea,
menor parnquima pulmonar y una
pared torcica ms delgada. Puede
haber un murmullo vesicular aumentado (respiracin pueril de Laennec),
disminuido (bilateral, asma, obesidad,
unilateral atelectasia, derrame, neumotrax) o rudo.
Soplos pu lmona res: t ub rico
(spero, en ja, ante consolidacin),
cavitario (tonalidad grave, ante absceso o tuberculosis), pleurtico (suave,
en e inspirada), anfrico o cavernoso,
tubopleural. Sonidos agregados: sibilancias, crepitantes y roncus. Se pueden
clasificar los sndromes respiratorios
en condensacin, atelectasia, cavitario, sndromes pleurales, de neumotrax, sndromes bronquiales, sndrome
obstructivo bronquial y sndrome
crup(4,6,7,9). Para los sonidos pulmonares, origen, caractersticas, significacin, vase la tablaV. La nomenclatura
de los sonidos pulmonares sigue las
recomendaciones del Simposio Internacional de Tokio, 1985(4,10).

Derecho

Izquierdo

Figura 4.
Proyeccin en
la auscultacin
de lbulos
pulmonares en la
pared del trax.
Proyeccin
de los lbulos
pulmonares sobre
la superficie del
trax. Lbulo
superior en
blanco, lbulo
medio en negro y
lbulo inferior en
gris. Tomado de
ref. 4.

Auscultacin de la voz: broncofona, abolicin de la resonancia de


la voz, pectoriloquia y voz anfrica
(neumotrax). La voz humana sita sus
sonidos bajo 130 Hz en hombres, y 230
en mujeres. En el paso del tejido pulmonar, las altas frecuencias se filtran,
no as si hay consolidacin (broncofona si es voz normal, o pectoriloquia si
es susurrante).
Es recomendable, escuchar la
variacin de los sonidos pulmonares
tras toser el paciente, esto ayudar en
el diagnstico (los roncus varan, los
crepitantes no).

Avances en semiologa
respiratoria en Pediatra
La semiologa bsica en respiratorio,
est cambiando actualmente con el desarrollo de escalas de gravedad, cuestionarios sistematizados, uso de tecnologa en
clnica, docencia e investigacin computacional.

La semiologa bsica del aparato


respiratorio permaneci sin cambios
sustanciales durante muchos aos. Sin
embargo, en las ltimas dcadas est
cambiando sensiblemente con:
PEDIATRA INTEGRAL

62.e6

REGRESO A LAS BASES

Tabla V. Tipos de sonidos respiratorios


Ruidos respiratorios

Mecanismo de
produccin

Caractersticas
acsticas

Origen

Relevancia

Sonidos traqueales

Flujo turbulento,
resonancia en va
area

>200 y <1.500 Hz

Laringe, trquea

Configuracin va area superior

Sonidos pulmonares

Flujo turbulento,
vrtices

Frecuencia desde
<100 hasta
<800Hz

Va area central
(esp.) y
segmentaria
(insp.)

Ventilacin regional, calibre de


la va area. Soplo tubrico
sugiere consolidacin o
atelectasia

- Broncovesicular

- Localizado en regin
hiliar

- Domina la fase
inspiratoria

- Aumento, sugiere
consolidacin o aumento de
ventilacin

- Murmullo vesicular

- Atenuacin de
ruidos bronquiales.
Localizado en
periferia de campos
pulmonares

- Intensidad variable

- Calidad y simetra.
Disminucin, sugiere
consolidacin

Ruidos normales

Ruidos agregados o adventicios


Sibilancias
(ingls: wheezes)

Oscilacin de la va
area, vrtices,
shedding

Musical. Tipo
sinusoidal,
100-1.000 Hz,
duracin >80 ms
Monofnicas o
polifnicas (varias
frecuencias)

Va area central
o inferior.
Predominan
en espiracin.

Obstruccin va area, limitacin


al flujo areo
En asma suelen ser polifnicos
En obstruccin fija, suele ser
monofnico

Roncus
(ingls rhonchus)

Movimiento de lquido,
vibracin de la va
area

Tipo sinusoidal,
<300 Hz, >100 ms

Va area
principal

Secreciones obstructivas
bronquiales

Crepitantes
(ingls crackles)

Burbujeo. Apertura de
la va area pequea
con sustancias
semilquidas:
movimiento de
secreciones

Ondas explosivas
(<20 ms)
- Finos, corta
duracin
- Gruesos (coarse)
o subcrepitantes;
larga duracin
- Otros:
tintineantes
y chillantes
(squanwk)

Va area
inferior.
Durante
inspiracin,
ms raros en
espiracin

Apertura y cierre de va area,


secreciones
Finos: no se oyen a nivel bucal;
los gruesos s y pueden producir
frmito
Roce pleural no se modifica
con la tos y aumenta con la
presin del estetoscopio

Otros ruidos respiratorios (sin estetoscopio)


Estridor

Colapso inspiratorio

Musical,
2001.500Hz,
>250 ms

Va area
superior
Inspiratorio

Obstruccin va area superior,


tosferina.

Quejido

Aumento de la presin
esp., autoPEEP

Musical,
2001.200Hz,
>250 ms

Va area
superior

Mantenimiento de una PEEP

Ronquido
(snoring)

Vibraciones de
la pared de la
orofaringe. Insp.
(componente esp.
en apnea de sueo)

30-250 Hz

Orofaringe

Durante el sueo

Elaboracin propia. Referencias(1,4,6).

62.e7

PEDIATRA INTEGRAL

REGRESO A LAS BASES

Tabla VI. Semiologa respiratoria, para ver, y para escuchar sonidos pulmonares
Fuente

Descripcin
(ultima conexin 30-11-2015)

Lherer S. Filadelfia: Saunders; 2002.


3 ed.

Direccin URL
(no URL)
Understanding lung sounds with audio-CD

Universidad Miguel Hernndez de


Elche
(Publicado el 17-febrero-2015)

Descripcin de la exploracin
general, dirigido al Grado de
Medicina

https://www.youtube.com/watch?v=8EGZoWeQZXQ

Particular

Para valoracin peditrica de


enfermera, en ingls

https://www.youtube.com/watch?v=AS1vhEXZF7Y

University Leicester (Inglaterra).


(Publicado el 29 jul. 2014)

Paediatric Clinical Examinations The Respiratory System

https://www.youtube.com/watch?v=rKgbIEPYqQ8

Alhada Hospital Pediatric


Department. Taif Arabia Saud
(Actualizado el 4-marzo-2010)

Sonidos de diversos ruidos


respiratorios. Audio de muy
buena calidad. Muy didctico

https://www.youtube.com/watch?v=MzTcy6M3poM

Escuela de Medicina de la Pontificia


Universidad Catlica de Chile (en
lnea) (consultado el 16/06/2015)

Atlas de ruidos respiratorios


Algunas pginas incluyen vdeos
QuickTime

http://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/
IndiceRuidosRespiratorios.html

En: Colorado State University (en


lnea) (Veterinaria)

Breath sounds.
Se necesita plugin

www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/callan/breath_
sounds.htm

Desarrollo de escalas de gravedad.


Integran los diversos signos clnicos, para determinar la intensidad
de afectacin de la patologa respiratoria y, con ello, la necesidad y
tipo de actuacin sanitaria: bronquiolitis, crup, asma y dificultad
respiratoria neonatal. Muy tiles
para aplicacin clnico-teraputica
y para el desarrollo de investigacin. Los escores originales son los
validados, los modificados suelen
ser los ms utilizados, pero no
estn validados en muchas ocasiones. Ninguno ha recibido un consenso unnime, y se modifican en
diversos estudios y publicaciones.
Las escalas de gravedad en el asma
crnico y en las crisis, determinan
la teraputica.
Desarrollo de cuestionarios, para
sistematizar la recogida de sntomas. Los cuestionarios dan puntuacin a los sntomas, por ejemplo:
el cuestionario CAN de control de
asma. Los cuestionarios sistematizados para evaluar los trastornos
durante el sueo estn considerados como herramienta muy til
para hacer un cribado, o bien,
para orientar en el diagnstico:
BISQ , BEARS, Chervin o PSQ ,
BRUNI, etc.

La docencia y entrenamiento en
semiologa dispone de grabaciones
en disco digital y tambin audibles
en diversas direcciones de internet(8) (Tabla VI).
La tecnologa actual permite que
la poblacin general aporte signos
objetivos como: la pulsioximetra de dedo (11), la grabacin de
la tos o el ronquido y las apneas
en audio-vdeo, con aplicaciones
para telefona mvil que ayudan a
grabarlos e incluso interpretarlos.
Los vdeos caseros estn aceptados
como herramienta para orientar los
trastornos respiratorios de sueo.
El registro electrnico y el anlisis computacional de los sonidos
pulmonares. Estudio de sonidos
traqueales para el diagnstico de
la apnea de sueo(12).
Hay un gran espectro de ruidos
respiratorios que ocurre en frecuencias
mayores a los 400 Hz, en que los estetoscopios habituales no discriminan
en forma significativa. Es por esto,
que la auscultacin pulmonar puede
beneficiarse de una representacin
ms amplia de los sonidos que se
producen.
En los ltimos aos, la aplicacin de la tecnologa computacional

ha significado un gran adelanto en el


anlisis objetivo de estas seales, lo
que ha proporcionado una gran ventaja adicional a la informacin aportada por el estetoscopio tradicional,
debido a la capacidad de almacenar,
analizar y revisar la informacin.
Esto tendr aplicacin prxima para:
la clnica(9), la telemedicina, la docencia y los estudios de investigacin.
Se estn desarrollando mtodos de
recogida y registro de los sonidos
respiratorios (micrfonos o sensores
piezo-elctricos), sonogramas, anlisis espectral, interpretacin computacional con la transformacin de
Fourier e inteligencia artificial mediante sistemas de redes neuronales
artificiales o en la nube y algoritmos
genticos(6,13,14).
Los sistemas computerizados
tienen una alta especif icidad para
detectar sonidos pulmonares anormales, como sibilancias y crepitantes.
El anlisis espectral de la auscultacin electrnica actualmente puede
diferenciar los sonidos pulmonares
de un nio sano frente a uno con
asma con sibilancias(15) (Figs. 5 y 6).
La sensibilidad para la deteccin de
sibilancias y crepitantes usando estos
sistemas computacionales es del 80%
(95% IC 72-86%) y la especificidad
PEDIATRA INTEGRAL

62.e8

REGRESO A LAS BASES

Figura 5. Espectrograma
en sibilancias.
Espectrograma y curva
tiempo-volumen en un
nio con sibilancias:
Tw in. Duracin de la
inspiracin en sibilancias,
Tw wx duracin de
la espiracin en las
sibilancias; T in Tiempo
inspiratorio, T ex Tiempo
espiratorio (tomado de
ref. 14).

es del 85% (95% IC 78-91%)(13). En


un entorno como puede ser cuidados intensivos neonatales, el anlisis
computacional puede identificar en
pacientes de alto riesgo datos de obstruccin subclnica de la va area(14).
En la actualidad(15), se estn desarrollando mtodos para estandarizar la
auscultacin electrnica, su anlisis
computacional a travs de telemedicina y mejorar la decisin diagnstica frente a los mtodos clsicos,
ante sospecha clnica de neumona
en Pediatra en lugares con pocos
recursos sanitarios.

Funcin del pediatra en


Atencin Primaria
La patologa respiratoria es muy
frecuente y prevalente en la edad peditrica; en pocas epidmicas, puede
saturar las consultas y las urgencias. En
la mayora de los casos, el diagnstico
y la orientacin teraputica no precisan
otras herramientas que la semiologa
clnica.
La valoracin del nio con sibilancias requiere una historia detallada
para orientar a la causa y a los desencadenantes. La evolucin de los snto-

mas y la respuesta a los tratamientos


pautados, as como promover su cumplimiento, es una labor importante del
pediatra de Atencin Primaria.
Los pediatras de primaria cada vez
estn ms implicados en docencia de
postgrado y pregrado, con lo cual es
clave fomentar las bases del diagnstico
segn el mtodo clnico y promover el
uso racional de exploraciones complementarias. Lo mismo se puede decir
sobre estudios de investigacin en
temas como: cuestionarios sistematizados, escalas de gravedad en respiratorio
peditrico y consensos diagnsticos.

Figura 6. Analisis espectral


en nio normal y ante
sibilancias. Diferencia en
el anlisis espectral de los
sonidos pulmonares en nios
sin (A) y con (B) sibilancias.
Datos de una muestra de
Urgencias del Hospital
Johns Hopkins de Baltimore,
Maryland. Referencia: 15.

62.e9

PEDIATRA INTEGRAL

REGRESO A LAS BASES

Bibliografa

1. Schonhaut Berman L, Assef Ceballos M.


Semiologa Peditrica. Conociendo al nio
sano. Ed Mediterrneo. Santiago, Chile.
2004. P 206-2017.
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Barrio Gmez de Agero MI. Anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias. (RESPIRATORIO). Cap
126. Manual de Diagnstico y Teraputica
en Pediatra. 5 ed 2009; PUBLIMED.
MADRID. Pgs 1191-8.

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8th ed. Philadelphia: Elsevier. 2012. p.
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Semiologa clnica. En: Andrs Martn A,
Valverde Molina J eds. Manual de Neumologa Peditrica. Sociedad Espaola de
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Madrid. 2011. p. 19-32.

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10. Sovijarvi ARA, Dalmasso F, Vanderschoot
J, Malmberg LP, Righini G, Stoneman
SAT. Def inition of terms for applications of respiratory sounds. Eur Respir
Rev. 2000; 10: 597-610. Disponible en:
http://research.vuse.vanderbilt.edu/srdesign/2009/group18/Source%206.pdf.
11. Zafra Anta MA, Medino Muoz J, Navas
Martn L, Hernando Lpez de la Manzanara P. Pulsioxmetro dactilar: una nueva
herramienta para el autocontrol en asma?
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12. Yadollahi A, Giannouli E, Moussavi Z.


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6. Reichert S, Gass R, Brandt C, Andrs E.


Analysis of Respiratory Sounds: State of
the Art. Clin Med Circ Respirat Pulm
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13. Gurung A, Scrafford CG, James M.


Tielsch JM, Levine OS, Checkley W.
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diagnostic aid for the detection of abnormal lung sounds: A systematic review and
meta-analysis. Respiratory Medicine.
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8. Torregrosa MJ, de Frutos Gallego E.


Semiologa respiratoria. FAPap Monogr.
2015; 1: 7-12. Disponible en: http://mono-

15. Ellington LE, Gilman RH, Tielsch JM,


et al. Computerised lung sound analysis to

7. Sarkar M, Madabhavi I, Niranjan H,


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improve the specificity of paediatric pneumonia diagnosis in resource-poor settings:


protocol and methods for an observational
study. BMJ. Open 2012; 2: e000506. doi:
10.1136/ bmjopen-2011-000506.

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14. Fischer HS, Puder LC, Wilitzki S, et


al. Relationship between computerized
wheeze detection and lung function
parameters in young infants. Pediatr Pulmonol. 2015. doi: 10.1002/ppul.23310.

Bibliografa recomendada

Gurung A, Scrafford CG, James M.


Tielsch JM, Levine OS, Checkley W.
Computerized lung sound analysis
as diagnostic aid for the detection of
abnormal lung sounds: A systematic
review and meta-analysis. Respiratory
Medicine. 2011: 105; 1396-403.
Estudio realizado desde la universidad Johns
Hopkins, Baltimore. Revisin sistemtica y
metaanlisis sobre semiologa pulmonar computerizada. Indicado para valorar el presente
y el futuro, sobre todo, en telemedicina e investigacin.

Reichert S, Gass R, Brandt C, Andrs


E. Analysis of Respiratory Sounds: State of the Art. Clin Med Circ Respirat
Pulm Med. 2008; 2: 45-58.
Trabajo realizado en Estrasburgo, Francia. Por
personal mdico y tcnicos de una empresa de
electromedicina. Muy descriptivo. Para una
buena comprensin de la nomenclatura y la
patolofisiologa de la auscultacin pulmonar,
as como de la relacin semiologa e inteligencia
artificial.

Schonhaut Berman L, Assef Ceballos


M. Semiologa Peditrica. Conociendo
al nio sano. Ed Mediterrneo. Santiago, Chile. 2004. P 206-2017.
Texto bsico sobre semiologa en Pediatra.
Procedente de la Facultad de Medicina Mayor,
de Santiago de Chile. Con: preguntas, casos,
didctico, muy til y prctico como modelo
docente y para repasar conceptos bsicos.

PEDIATRA INTEGRAL

62.e10

REGRESO A LAS BASES

PREGUNTAS
Regreso a las Bases:
Semiologa respiratoria

M.A. Zafra Anta

Pediatr Integral 2016; XX (1):


62.e162.e12:

1. Una lactante de 3 meses, que desde las 2-3 semanas de nacer tiene
estridor larngeo inspiratorio al
hacer esfuerzos, SUFRE probablemente:
a. Asma.
b. Bronquiolitis.
c. Laringotraqueobronquitis.
d. Traqueomalacia.
e. Reflujo gastroesofgico.
2. De las siguientes afirmaciones respecto a las sibilancias en el nio,
seale la INCORRECTA:
a. Los sibilantes o pitos son ruidos respiratorios con cualidad
musical aguda audibles con o
sin fonendoscopio, resultado
del flujo areo turbulento que
se produce al chocar el f lujo
areo contra la mucosa bronquial inf lamada y edematosa,
impidiendo la circulacin del
flujo laminar silente.
b. En los lactantes que presentan
un primer episodio de sibilancias, no hay indicacin de realizar una radiografa de trax,
salvo sospecha de complicaciones.
c. En los lactantes con sibilancias,
siempre se debe realizar estudio
alrgico: IgE, RAST y Prick
Test.
d. El lactante y el nio pequeo
tienen una serie de condiciones
anatmicas y fisiolgicas propias de la edad que facilitan la
expresin clnica de las sibilancias.
e. En pacientes con sibilancias, los
sistemas computerizados tienen
una sensibilidad diagnstica de
alrededor de un 80%.
62.e11

PEDIATRA INTEGRAL

3. En la crisis asmtica, en un nio de


6 aos, seale la INCORRECTA:
a. El tratamiento farmacolgico
en la hora previa con broncodilatadores betaadrenrgicos de
accin corta, puede determinar
una auscultacin normal.
b. En las crisis asmticas, el tiraje
supraclavicular indica trabajo
respiratorio importante.
c. La presencia de aislados crepitantes bilaterales es orientador
de neumona bilobar y excluye
una crisis de asma.
d. La presencia de asimetra en el
murmullo vesicular, no excluye
el diagnstico de una crisis de
asma.
e. La pulsioximetra dactilar porttil puede ser una herramienta
til en el manejo del asma en
Pediatra.
4. Respecto de los crepitantes, seale
la CORRECTA:
a. Crepitantes finos son de corta
duracin.
b. Crepitantes gruesos o subcrepitantes son de larga duracin.
c. Suelen ser en inspiracin, ms
raros en la espiracin.
d. Los crepitantes gruesos se oyen,
en ocasiones, a nivel bucal.
e. Todas son ciertas.
5. En una nia de 2 aos tenemos la
sospecha de neumona de la comunidad podemos encontrar los signos y sntomas siguientes. Seale
la respuesta MENOS probable:
a. Fiebre y decaimiento.
b. Frecuencia respiratoria sobre
40 rpm. Cada grado de fiebre
puede subir 5-7 rpm la frecuencia respiratoria.
c. Hipoventilacin localizada.
d. Soplo tubrico.
e. Espiracin alargada, roncus,
sibilancias dispersas.
Caso clnico

6. Lactante de 5 meses que presenta


desde 3 das antes, fiebre, rinorrea
acuosa y estornudos, comenzando

el da de la consulta con tos y dificultad respiratoria. En la exploracin, no se objetiva taquipnea, ni


hay un discreto alargamiento de la
espiracin y aislados crepitantes y
sibilancias diseminadas, CUL
es el diagnstico ms probable entre los siguientes?
a. Neumona bacteriana.
b. Laringotraqueobronquitis.
c. Laringitis.
d. Bronquiolitis.
e. Fibrosis qustica.
7. Presenta un empeoramiento relativamente brusco, con taquipnea,
sin fiebre, rechaza parcialmente la
alimentacin. En la exploracin,
no hay crepitacin, s hipoventila
en campo superior derecho, qu
complicacin sospecharamos ms
probable?
a. Atelectasia del lbulo superior
derecho.
b. Neumona bacter iana por
sobreinfeccin.
c. Otitis media.
d. Tiene una hernia diafragmtica
no previamente diagnosticada.
e. Todas las anteriores seran
igualmente probables.
8. El lactante ingresa durante 4 das
por necesidades de oxigenoterapia.
Le vemos en las 48 h tras el alta
y nuestros hallazgos semiolgicos
son, que hace las tomas aceptablemente, tiene tos ocasional, ha
vomitado una vez desde el alta,
con flemas, y la espiracin es levemente alargada, con algn roncus.
Nuestra actitud sera:
a. Enviarle a urgencias, por recurrencia del proceso, para valorar
radiografa.
b. Tiene reflujo gastroesofgico y
aadimos ranitidina.
c. La bronquiolitis est evolucionando dentro de lo normal.
Explicar el proceso.
d. Programar una realizacin
de radiografa para control de
curacin de la atelectasia.
e. La 3 y la 4 son actitudes fundadas respecto al caso clnico.

REGRESO A LAS BASES

Respuestas correctas
1. Respuesta correcta: e.
El estridor en esfuerzo traduce dificultad respiratoria a grandes bronquios;
que sea relativamente prolongada sin
otros signos, excluye al reflujo, bronquiolitis, laringotraqueobronquitis.
2. Respuesta correcta: c.
En el nio pequeo, el diagnstico
de sibilancias recurrentes no requiere
exploraciones complementarias, salvo
sospecha de otros diagnsticos o complicaciones.
3. Respuesta correcta: c.
Puede auscultarse algn crepitante
en las crisis de asma. A veces, el uso
de broncodilatadores normaliza las
sibilancias y la dificultad respiratoria, lo cual puede hacernos pensar, no
acertadamente, que en ese momento
no hay crisis de asma.

4. Respuesta correcta: e.
Puede haber crepitantes en espiracin, que son relativamente tpicos de
la bronquiolitis. El resto son caractersticas de esos sonidos auscultatorios.

bacteriana. No tiene estridor, propio


de laringitis, sino dificultad respiratoria baja.

Caso clnico

7. Respuesta correcta: a.
Que es una complicacin frecuente, sin
asociar fiebre. El resto de respuestas
son posibles. La otitis media es complicacin relativamente frecuente, pero
no justificara el cambio en la auscultacin. Una neumona bacteriana
asociara fiebre, y es menos frecuente
que el colapso o atelectasia de LSD.

6. Respuesta correcta: d.
Es un cuadro agudo, no crnico como
fibrosis qustica, aunque esta puede
debutar en ocasin de una bronquiolitis de evolucin inhabitual. Actualmente, se hace cribado neonatal
en la mayora de las comunidades
autnomas de la fibrosis qustica.
Las caractersticas auscultatorias son
difusas, lo que no orienta a neumona

8. Respuesta correcta: e.
No hay datos de gravedad, est dentro de la evolucin del proceso. No hay
clnica de enfermedad por reflujo. La
explicacin de la evolucin del proceso
puede aliviar a los padres y alertarles
sobre posible aparicin de complicaciones. La valoracin de curacin radiolgica de una atelectasia importante,
es recomendable en general.

5. Respuesta correcta: e.
Ms caracterstica de un broncoespasmo. Los otros son datos semiolgicos
compatibles con neumona probablemente bacteriana.

PEDIATRA INTEGRAL

62.e12

Coordinadores: E.Prez Costa, D.Rodrguez lvarez, E. Ballesteros Moya, F. Campillo i Lpez


Residentes de Pediatra del Hospital Universitario La Paz. Madrid
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos e imgenes clnicas entre otras.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico


Episodios febriles recurrentes.
Hasta dnde tenemos que llegar
C.J. Blzquez Gmez*, M.L. Palacios Moro*,
D.K. Segura Ramrez*, B. Lastra Areces**
*Mdico Residente de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias.
**Mdico adjunto. rea de Gestin Clnica de Pediatra.
Hospital Universitario Central de Asturias

Resumen

Abstract

Paciente de 11 meses con episodios de fiebre


recurrente desde la poca neonatal. Planteamos una
serie de preguntas para el diagnstico y su posterior
manejo.

We present an 11 month-old boy with recurrent fever


since he was a baby. We raise several questions for
this case diagnosis, and its management.

Pediatr Integral 2016; XX (1): 63.e163.e9

PEDIATRA INTEGRAL

63.e1

el rincn del residente

Caso clnico
Varn de 11 meses de edad que consulta por episodios
autolimitados de fiebre elevada (hasta 40C) de 48-78 horas
de evolucin, que se suceden desde el periodo neonatal y son
cada vez ms frecuentes. Se repiten ahora una o dos veces
al mes, casi cada 10 das, sin una cadencia fija. Durante el
periodo febril, el nio permanece con buen estado general,
y la familia refiere que es una fiebre que responde mal a los
antitrmicos habituales. En alguno de estos episodios, ha
aparecido exantema en tronco micromacular, no confluente,
ni pruriginoso. Tambin refieren adenopatas laterocervicales y, en ocasiones, deposiciones ms blandas, sin otra clnica
digestiva. Entre los episodios, permanece completamente
asintomtico y con buen desarrollo pndero-estatural. Aunque no hay periodicidad fija, la madre detecta cuando va a
enfermar, porque lo nota ms aptico e irritable. Tambin
refieren fiebre elevada tras cada vacuna que se ha puesto.
Siempre que se han realizado pruebas analticas de sangre
y orina han resultado normales.
Es el primer hijo de unos padres sanos, nativos de
Espaa. No hay antecedentes familiares de inters.
Como antecedentes personales, refieren un ingreso en
el periodo neonatal por sospecha de sepsis vertical, no confirmada. Los reactantes de fase aguda fueron: protenaC
reactiva (PCR) de 4,6 mg/dl y procalcitonina (PCT) e
interleucina 6 negativas, con el hemocultivo contaminado.
Diagnosticado de infeccin urinaria febril por Proteus a
los 8 meses, tratada con cefuroxima oral, con ecografa
renal normal. No presenta otros antecedentes personales
de inters. Tom lactancia materna durante 5 meses. Est
correctamente vacunado y no asiste a guardera.
1. Cundo considerara oportuno ampliar el estudio diagnstico?
a. No se requiere ampliar el estudio. Es frecuente que
los nios tengan entre 6-8 episodios febriles autolimitados al ao.
b. Esperaremos a que exista una infeccin ms grave
para plantear estudios.
c. En el prximo episodio febril.
d. En el prximo periodo inter episodio de cuadro
febril.
e. Son correctas c y d.
2. Con estos resultados realizados durante el episodio
febril:
a. Descartamos una neutropenia cclica.
b. Descartamos razonablemente un proceso infeccioso
vrico.
c. Debemos pedir TAC traco-abdominal para descartar un tumor.
d. Debemos repetir la analtica, pero sin fiebre, para
ver si hay cambios.

63.e2

PEDIATRA INTEGRAL

e. Dada la normalidad analtica, debemos realizar un


mantoux.
3. Con estos resultados analticos, la sospecha diagnstica
sera de:
a. Sarcoidosis.
b. Mieloma mltiple.
c. Ataxia telagectasia.
d. Tuberculosis.
e. Sndrome hiper IgD (HIDS).
4. Mientras llega el resultado, empezara el tratamiento
y cul le administrara?
a. La IgD mayor de 100 U/ml es diagnstica, comienzo
con corticoides en el prximo episodio febril.
b. Cuando llegue la gentica confirmatoria, iniciar
corticoides en el prximo episodio febril.
c. No le tratara, porque el paciente se encuentra bien.
d. Comienzo ya con inhibidor IL1.
e. En el momento que llegara la gentica confirmatoria,
iniciara tratamiento con inhibidor IL1.
5. Qu seguimiento hara de este paciente?
a. Controles peridicos de amiloide srico y microalbuminuria para detectar precozmente dao renal.
b. Esperara a que cumpliera 2 aos y empezara a tratar
con Anakinra.
c. Ninguno, porque es una entidad benigna y no precisa
seguimiento.
d. Valorara intensificar tratamiento en funcin de la
evolucin de los sntomas.
e. Son correctas a y d.
6. Creera oportuno administrar vacunas extraordinarias
a este paciente?
a. S, por ser una inmunodeficiencia. Le administrara
todas las vacunas.
b. Administrara vacuna anual de la gripe.
c. Suprimira vacunas de virus vivos.
d. No realizara modificaciones en su calendario vacunal.
e. Son correctas d y b.

Discusin
Los episodios febriles de repeticin siguen siendo un
motivo de consulta frecuente que genera gran ansiedad y
preocupacin a los familiares, pero cmo podemos descartar
que estos procesos no estn asociados a una patologa no
infecciosa? Deberamos iniciar o amplificar estudios, pero
cundo es el momento oportuno?

el rincn del residente

La fiebre peridica o recurrente se define como: tres o


ms episodios de fiebre de duracin variable en un perodo
de seis meses, separados por intervalos de tiempo de, al
menos, una semana libre de sntomas.
El primer diagnstico en Pediatra son infecciones frecuentes virales de repeticin autolimitadas. A continuacin,
y con porcentajes bastante menores, las neoplasias, las enfermedades autoinmunes y las inmunodeficiencias primarias
o secundarias.
Los sndromes autoinflamatorios son un tipo de enfermedades autoinmunes caracterizadas por episodios espontneos, recurrentes y a veces persistentes, de inflamacin
sistmica, sin etiologa infecciosa, neoplsica o autoinmune.
Han sido incluidos en la clasificacin de las inmunodeficiencias primarias. Son debidas a una mala regulacin o
una disregulacin de la inmunidad innata o adquirida. Se
incluyen: fiebre mediterrnea familiar, sndrome de Hiper
IgD, TRAPS y las criopirinipatas.
El sndrome de hiperinmunoglobuliemia D (HIDS)
o dficit de mevalonato kinasa parcial es un desorden
gentico, autonmico recesivo, causado por mutaciones
en el gen mevalonato quinasa (MVK), y se asocia con
una reduccin de la actividad de la enzima MVK. La
enzima contribuye a la sntesis de colesterol e isoprenoides
y tiene un efecto antiinf lamatorio. La ausencia total de
actividad enzimtica ocasiona la aciduria mevalnica, una
enfermedad grave, incluida dentro de los errores innatos
del metabolismo.
Los primeros casos fueron descubiertos en los Pases Bajos en 1984, pero ms tarde fueron reportados de
otras razas y pases. Se desconoce su prevalencia, hasta el
momento se han identificado unos 200 pacientes en todo
el mundo, pero se cree que es una enfermedad infradiagnosticada por el buen pronstico que reporta.
El sndrome comienza en la infancia y el 70% de los
pacientes suelen ser menores de un ao al inicio de la enfermedad. Se suele observar un incremento rpido de la temperatura corporal, que puede alcanzar los 40-41C, que se
mantiene a lo largo del episodio y disminuye de forma lenta.
El 90% tienen adenopatas laterocervicales, unilaterales o
bilaterales, dolorosas a la palpacin. El dolor abdominal es
frecuente (85% de los pacientes), variable en intensidad, y
habitualmente asociado a diarrea (70% de los pacientes).
Suele asociarse manifestaciones musculoesquelticas como:
poliartralgias (hasta en el 83% de los pacientes), polimialgias, y hasta en un 50% artritis, habitualmente oligo o
poliarticular, no destructiva y afectando fundamentalmente
a grandes articulaciones. Las aftas orales, asociadas o no
a lceras genitales, han sido identificadas en aproximadamente el 50% de los pacientes. Manifestaciones cutneas,

que pueden observarse hasta en el 66% de los pacientes y


que pueden ser muy variables, como: mculas eritematosas
dolorosas, mculo-ppulas eritematosas no migratorias, eritema nodoso, urticaria o exantema morbiliforme. Un tercio
de los pacientes presenta esplenomegalia.
El periodo medio hasta llegar al diagnstico es aproximadamente de diez aos. El intervalo entre los ataques
es cada 4 a 8 semanas, pero puede variar en cada paciente.
Suele estar provocado por las vacunas, ciruga y situaciones
de estrs. Algunos pacientes pueden reconocer el establecimiento del brote.
El diagnstico de sospecha est basado en la clnica
descrita previamente, la elevacin de la inmunoglobulina
D, en la aparicin de cido mevalnico en orina y la demostracin de la baja actividad (entre el 1-7%) de la MVK en los
periodos febriles (si es posible, realizar estudio enzimtico).
La gentica confirma el diagnstico definitivo. La elevacin de IgD no es diagnstica, pues tambin se aprecia en
otros sndromes autoinflamatorios y la normalidad de la
IgD tampoco excluye el diagnstico, debindose ampliar
estudios si la sospecha clnica es elevada. En los episodios
febriles, destaca: leucocitosis, VSG elevada, PCR elevada
y el cido mevalnico elevado en orina. El colesterol suele
estar en rangos bajos. Algunas citocinas proinflamatorias
como TNFalfa, la IL6, el interfern gamma y la IL1 estn
aumentadas durante los ataques.
Dreth y van der Meer recomendaron la siguiente estrategia diagnstica, en el siguiente orden: revisar la historia
clnica y la historia familiar; medir la IgD y la IgA (la IgD
debe estar medida, al menos, en dos ocasiones con un mes
de diferencia); medir el cido mevalnico en orina durante el
episodio febril; realizar un test gentico para ver la mutacin
ms frecuente, que es V377l mutacin; y en algunos casos,
medir la actividad de la MK.
Los brotes responden parcialmente a la administracin
de corticoides. La colchicina y las inmunoglobulinas usadas
en otros sndromes autoinflamatorios tienen una eficacia
escasa. Anakinra, riloacept y canakinumab son inhibidores
de la IL1 que estn siendo usados con muy buena respuesta
en la actualidad. De hecho, se ha realizado una nueva clasificacin de los sndromes autoinflamatorios dividindoles
en los que responden a los inhibidores de IL1 y los que no.
Se han utilizado otros tipos de inmunosupresores e incluso
inhibidores de la HMG-Coa reductasa, pero no existen
estudios que lo recomienden.
El pronstico es bueno, normalmente los ataques disminuyen segn aumenta la edad. Las complicaciones como las
peritonitis y las contracturas por artritis son poco frecuentes.
Solo se ha descrito un paciente con amiloidosis reactiva
sistmica.

PEDIATRA INTEGRAL

63.e3

el rincn del residente

Respuestas correctas
Pregunta 1. Respuesta correcta: e. Son correctas c y d.

Comentario

Se realiza analtica de sangre y orina durante el episodio


febril, presentando: hemograma: leucocitos 21.300/mm3
(4% cayados, 75% segmentados, 17% linfocitos, 2% monocitos, 2% eosinfilos), Hb 10,5 g/dl. Plaquetas: 220.000/
mm 3 , PCR: 22,3 mg/dL, PCT: 0,88 ng/ml. Exudados
farngeos: flora bacteriana normal, no aslan virus y orina
negativa.
Pregunta 2. Respuesta correcta: a. Descartamos una
neutropenia cclica.

Comentario

Tambin se pidieron durante ese episodio febril: inmunoglobulinas, incluida la IgD y cido mevalnico en orina,
obtenindose los siguientes valores: IgD de 8512 U/ml(N
<100) y cido mevalnico en orina de 38,5 mmol/mol (normal < 2). Resto de Igs en concentraciones normales.
Pregunta 3. Respuesta correcta: e. Sndrome hiper IgD
(HIDS).

Comentario

El sndrome de hiperinmunoglobuliemia D (HIDS) o


dficit de mevalonato kinasa parcial es un desorden gentico que se asocia con una reduccin de la actividad de la
enzima MVK. El diagnstico de sospecha est basado en:
la clnica descrita previamente, la elevacin de la inmunoglobulina D, en la aparicin de cido mevalnico en orina
y la demostracin de la baja actividad de la MVK en los
periodos febriles.
Con dicho diagnstico de sospecha, se solicita un estudio
de gentica molecular para confirmarlo.
Pregunta 4. Respuesta correcta: b. Cuando llegue la
gentica confirmatoria, iniciar corticoides en el prximo
episodio febril.

Comentario

La elevacin de IgD no es diagnstica, pues tambin se


aprecia en otros sndromes autoinflamatorios. El tratamiento
consiste en tratamiento corticoideo durante los brotes, aunque solo responden parcialmente. Como segunda opcin
utilizan inhibidores de la IL1 como el anakinra, riloacept
o canakinumab, que ofrecen muy buena respuesta clnica,
pero que an no estn aprobados en menores de 2 aos.
El estudio gentico confirma un sndrome de Hiper
IgD (HIDS), observndose una mutacin en heterozigosis
para el gen MVK (ambos padres son portadores). Alelos T
237 S exn 7 y p V377l exn 10 del gen MVK. Se obser63.e4

PEDIATRA INTEGRAL

van variantes en heterozigosis de baja penetrancia para los


genes MEFV (fiebre mediterrnea familiar) y TFRSF1A
(TRAPS: TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome)
de dudoso significado patolgico, pero que se creen responsables de una mayor expresividad clnica del HIDS.
Se inicia tratamiento durante las crisis febriles con
prednisolona oral (Estilsona) a 1 mg/kg en dosis nica,
pudiendo repetir una 2 y ltima dosis en 12 horas, si persiste fiebre. En nuestro paciente, la respuesta fue muy buena
inicialmente, y parcial en meses sucesivos, requiriendo una
segunda dosis. Tras seis meses de seguimiento, los episodios
se van espaciando a uno al mes y el nio sigue con excelente
estado general.
Pregunta 5. Respuesta correcta: e. Son correctas a y d.

Comentario

Se pide amiloide en sangre, que es negativo. El pronstico del HIDS es generalmente benigno y el tratamiento es
controvertido; existiendo recomendaciones que van desde
un manejo conservador, a tratar con inhibidores de la IL1,
que ofrecen muy buena respuesta clnica, pero an no estn
aprobados en menores de 2 aos. Los resultados de otros
tratamientos propuestos como: los anti H1 (cimetidina,
ranitidina), inmunoglobulinas y los frmacos hipocolesterolemiantes de la familia de las estatinas (simvastatina)
no aportan beneficios claros. El tratamiento con pulsos de
corticoides ofrece respuestas desiguales, siendo efectivo en
algunos casos, por lo que nos pareci una opcin teraputica
aceptablemente inocua.
Pregunta 6. Respuesta correcta: e. Son correctas d y b.

Comentario

A pesar de que las vacunas pueden ser un desencadenante


de fiebre en estos pacientes, la vacunacin sistmica no debe
de dejarse de realizar. Es un sndrome autoinflamatorio y
una inmunodeficiencia primaria, por lo que la vacunacin
de la gripe es completamente aconsejable, lo que no presenta
tanta evidencia es suprimir las vacunas de virus vivos por el
tipo de dficit del sistema inmune.

Palabras clave

Fiebre recurrente; Sndrome hiper IgD; Mutacin MVK;


Recurrent fever; Hyper IgD syndrome; Mutation MVK.

Bibliografa

1. John CC, Gilsdorf JR. Recurrent fever in children. Pediatric Infectious Disease Journal. 2002; 21: 1071-7.

2. Geha RS,Notarangelo LD, Casanova JL,Chapel H, Conley ME.


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J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 776-94.

el rincn del residente

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hereditarias. Sndromes hereditarios de fiebre peridica. Med Clin
(Barc). 2007; 129: 267-77.

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Med.2001; 345: 1748-57.
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.3Madridmar.2004.

8. Calvo Rey C, Soler-Palacn P, Merino Muoz R, et al. Documento


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abordaje teraputico de la fiebre recurrente. An Pediatr. 2011; 74:
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9. Drenth JP,Cuisset L,Grateau G,Vasseur C,et al. Mutations in


the gene encoding mevalonate kinase cause hyper-IgD and periodic
fever syndrome. International Hyper-IgD Study Group. Nat Genet.
1999; 22: 178-81.
10. Obici L, Manno C, Muda AO, et al. Amyloidosis is very rare in
these patients First report of systemic reactive (AA) amyloidosis
in a patient with the hyperimmunoglobulinemia D with periodic
fever syndrome. Arthritis Rheum. 2004; 50: 2966-9.

Los Cuestionarios de Acreditacin de los temas de FC se pueden realizar en on line a travs de la web: www.sepeap.
org y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
PEDIATRA INTEGRAL

63.e5

el rincn del residente

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico


Diagnstico diferencial
de la monoartritis
M. Gascn Garca*, M. El Kadaoui Calvo*,
S. Murias Loza**, M. Bret***.

*MIR de Pediatra. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.


**Mdico Adjunto de Seccin de Reumatologa Peditrica. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
***Mdico Adjunto de Radiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

La monoartritis es un motivo de consulta en Pediatra


que precisa de un abordaje temprano. Planteamos el
diagnstico diferencial de esta entidad a travs de un
caso clnico de una nia de 12 aos con inflamacin
y dolor de rodilla izquierda de mes y medio de
evolucin. Refiere antecedente traumtico con herida
inciso-contusa asociada.

Caso clnico

Nia de 12 aos que acude en varias ocasiones a su


Pediatra de Centro de Salud y al Servicio de Urgencias por
dolor e inflamacin de rodilla izquierda de mes y medio
de evolucin. Antecedente traumtico en esta articulacin
con pieza metlica de atraccin de feria que produjo herida
inciso-contusa de 4 cm, precisando sutura. Afebril en todo
momento y sin procesos intercurrentes. No refiere dolor ni
presenta inflamacin en otras articulaciones. No presenta
astenia ni prdida de peso. Sin enfermedades reumatolgicas
ni trastornos de la coagulacin en la familia.
1. De entre las siguientes, qu exploracin complementaria realizara en primer lugar para confirmar la existencia de artritis?
a. Resonancia magntica.
b. Gammagrafa con Tecnecio 99.
c. TAC.
d. Ecografa.
e. El diagnstico es claro, no son necesarias ms pruebas complementarias.
2. La ecografa articular confirma la presencia de artritis.
A continuacin, indicara:
a. Resonancia magntica.
b. Inmovilizacin de articulacin con frula y reposo.
63.e6

PEDIATRA INTEGRAL

Pediatric monoarthritis is an entity that requires an


early approach. We herein expose the differential
diagnosis through a case report of a 12 years old
girl with painful swelling of her left knee during six
weeks, preceeded by an open wound on it.

c. Artrocentesis.
d. Antibitico cubriendo GRAM positivos.
e. Antiinflamatorio durante 5-7 das.
3. Se obtiene lquido sinovial de la rodilla, siendo este al
inicio amarillo y posteriormente hemtico. Leucocitos
447/mm3 (PMN 35%, M 65%). Ante estos hallazgos,
cul parece la etiologa menos probable?
a. Artritis vrica.
b. Artritis traumtica.
c. Artritis idioptica juvenil (AIJ).
d. Artritis sptica.
e. Artritis reactiva.
4. Con todos los datos previamente expuestos, cul es la
etiologa ms probable y el manejo a continuacin?
a. Artritis vrica, pautara antiinflamatorio y esperara
resolucin de la artritis.
b. Artritis traumtica, solicitara resonancia magntica.
c. Debut de AIJ, programara infiltracin intraarticular
con triamcinolona.
d. Artritis sptica, pautara antibitico que cubra
GRAM negativos, ya que son los grmenes que con
ms frecuencia producen esta patologa.
e. Trastorno de la coagulacin, solicitara estudio de
coagulacin.

el rincn del residente

Exploracin fsica en Urgencias


Buen estado general. Buen color. Bien nutrida e hidratada. Exploracin fsica general sin alteraciones. Locomotor:
rodilla izquierda con actitud espontnea en flexo reductible, tumefacta, dolorosa y limitada para la flexo-extensin.
Sin tumefaccin, dolor o limitacin en otras articulaciones.
Cojera antilgica.

Exploraciones complementarias realizadas

Hemograma: Hemoglobina: 14,6 g/dl, VCM: 86,8 Fl,


Leucocitos: 4.540/L (N 44,9%, L 44,4%, M 4,5%, E
3,8%), Plaquetas: 280.000/L.
Bioqumica: Glucosa: 85 mg/dl, iones normales, perf il
lipdico normal, GOT: 20 UI/L, GPT: 11 UI/L, GGT:
10 UI/L, VSG: 5 mm/h.
Inmunologa: Factor reumatoide (FR): < 9,75 UI/ml
(N<20,00), Ac. Anti Nucleares (ANA): Negativo.
Radiografa de rodilla (Fig. 1).

Evolucin

A su llegada a urgencias, se hace interconsulta a Reumatologa Peditrica, realizndose ecografa de rodilla que
demuestra derrame articular y practicndose artrocentesis.
Se obtiene lquido sinovial que al inicio es amarillo y posteriormente hemtico. Recuento celular del mismo: 447 leucocitos/mm3 (PMN: 35%, M: 65%). Se pauta ibuprofeno a
10 mg/kg/dosis y pese a la baja sospecha de etiologa bacteriana, se indica amoxicilina-clavulnico hasta la revisin
en consulta de Reumatologa Peditrica.
A los 5 das acude a revisin, refiriendo que contina
afebril y sin otros sntomas nuevos. La exploracin de la
rodilla muestra persistencia de la tumefaccin con dolor
y limitacin. El cultivo del lquido sinovial fue estril. Se

Figura 2. RM de rodilla. Secuencia TSE-T2 Fat Sat. A y B. Axial; C


y D. Coronal. Flechas sealando pequeo fragmento libre anterior al
cndilo femoral anterior externo, con interrupcin de la lnea de periostio normal. C. Derrame articular en receso fmoro-patelar superior
interno. D. Flecha hueca: quiste sinovial del tendn del poplteo.

solicita resonancia magntica (Fig. 2), en la que se visualiza


fragmento condral en regin de trclea femoral. Ante estos
hallazgos compatibles con artritis de origen traumtico, se
consulta a Traumatologa Peditrica. Mediante artroscopia
de rodilla, se extrae cuerpo extrao con remisin paulatina
de la sintomatologa y con buena evolucin posterior.

Discusin

Figura 1. Radiografa simple antero-posterior y lateral de rodilla. La


flecha seala pequeo fragmento seo anterior al cndilo femoral,
no visible en la proyeccin antero-posterior.

Los sntomas musculoesquelticos en el nio comprenden alrededor del 7% de los motivos de consulta en
los servicios de Atencin Primaria o de Urgencias(1). El
ms frecuente de estos sntomas es el dolor secundario a un
traumatismo (44%) y solo en el 0,8% de los casos es debido
a la existencia de artritis(1). Se define como monoartritis
la tumefaccin de una articulacin y/o al menos dos de las
siguientes condiciones: limitacin del movimiento, dolor
y calor(2). La combinacin de una historia clnica exhaustiva y una exploracin fsica completa acompaados de los
pertinentes estudios de laboratorio y de imagen sern los
pilares en los que se basar el diagnstico etiolgico de la
monoartritis.
En la anamnesis es importante recoger tanto los antecedentes personales (catarro, gastroenteritis, traumatismo)
como familiares (enfermedades reumatolgicas en la familia, alteraciones de la coagulacin, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis), as como caracterizar de forma
pormenorizada el dolor articular. Una regla nemotcnica
til es el acrnimo SOCRATES: (Site, Onset, Character,
PEDIATRA INTEGRAL

63.e7

el rincn del residente

Tabla I. Diagnstico diferencial de la monoartritis, segn el tipo de lquido articular

AIJ Oligoarticular

Aspecto

Recuento celular/l

Gram y cultivo

Amarillo turbio

>10.000

Negativo

Sptica

Purulento

>50.000

Positivo

Vrica

Amarillo transparente

>10.000

Negativo

Postinfecciosa

Amarillo turbio

>10.000

Negativo

Traumtica

Amarillo transparente o
hemtico

<2.000

Negativo

Trastorno de la coagulacin

Hemtico

>500

Negativo

Radiation, Associated symtoms, Time course, Exacerbating


relieving factors and Severity) (1). El dolor de origen no
inflamatorio mejora con el reposo y empeora con el ejercicio
y el de tipo inflamatorio al contrario; siendo muy sugestivo de este ltimo el predominio matutino(3). Sntomas
acompaantes que interesa investigar: fiebre, infeccin
respiratoria o digestiva, exantema, rigidez matutina
En el examen fsico, no solo centraremos nuestra atencin en la zona o articulacin afecta, sino que realizaremos
un examen general, descartando la existencia de visceromegalias (infeccin viral o AIJ sistmica) o hematomas en
localizaciones poco habituales, y una exploracin de todas
las articulaciones, la marcha y la actitud espontnea del
paciente. Una herramienta fcil y accesible para seguir de
forma sistemtica un orden a la hora de la exploracin del
sistema msculo-esqueltico es el test pGALS (pediatric
Gait, Arms, Legs, Spine)(4).
Enfocaremos los exmenes complementarios en funcin
de la historia clnica y la exploracin fsica. Cabe destacar
que no siempre son necesarios, como en la sinovitis transitoria de cadera. Las pruebas de laboratorio deben incluir
hemograma, bioqumica (funcin heptica y renal), VSG
y PCR. En cuanto a los test inmunolgicos, no suelen ser
imprescindibles en el enfoque primario de una monoartritis,
ya que determinaciones como el factor reumatoide (FR) o
los anticuerpos antinucleares (ANA) pueden ser positivos en
individuos sanos(3). Como ya se ha comentado, la artrocentesis es una tcnica indispensable en el enfoque etiolgico de
las monoartritis. La radiografa convencional ayuda a excluir
patologas (fracturas secundarias a traumatismo, focos de
osteomielitis o lesiones osteolticas en las osteoartritis spticas)(5). La ecografa, como hemos mencionado, es una
prueba que est adquiriendo protagonismo en el abordaje
de la artritis(6). Otros estudios de imagen que juegan un
papel son: gammagrafa isotpica sea (ante la sospecha de
tumores, osteomielitis u otras lesiones del hueso), resonancia
magntica (en aquellos casos de evolucin inesperada o desfavorable) o tomografa computarizada (rara vez se solicita
debido a la radiacin excesiva)(1).

63.e8

PEDIATRA INTEGRAL

El diagnstico diferencial de las monoartritis es muy


extenso, ya que esta entidad puede ser la forma de presentacin de mltiples enfermedades(1). Centrndonos en
el caso clnico que nos ocupa, exponemos los diagnsticos ms probables teniendo en cuenta todos los datos
descritos.
AIJ Oligoarticular: compatible con nuestro caso clnico
principalmente por el tiempo de evolucin. Como datos
que no apoyan esta etiologa, se encuentran: la ausencia
de antecedentes reumatolgicos en la familia (aunque no
siempre los hay o no siempre se conocen) y de rigidez
matutina o empeoramiento tras el reposo (caracterstica
muy sugestiva de enfermedad reumtica); la negatividad
del FR y los ANA, aunque no todas las AIJ presentan
anticuerpos positivos; y por ltimo, la escasa celularidad
del lquido articular que sugiere otra etiologa (Tabla I).
Por otro lado, debemos tener presente que la AIJ es un
diagnstico de exclusin que se alcanza tras descartar
las etiologas ms frecuentes.
Artritis sptica: ante el antecedente de traumatismo
de rodilla con herida abierta debemos considerar esta
etiologa. Asimismo, la artritis sptica suele asentar en
una sola localizacin, siendo la rodilla una de las ms
frecuentemente afectadas(7) y, por tanto, parece razonable
pautar antibiticos hasta la obtencin de los resultados
del lquido articular. En contra de esta etiologa iran
la ausencia de fiebre (si bien, es cierto que en la artritis
bacteriana no siempre est presente y a menudo se presenta con febrcula), la normalidad analtica (ausencia de
reactantes de fase aguda) y el recuento celular del lquido
sinovial (tpicamente > 50.000 leucocitos en spticas).
Artritis traumtica: el antecedente de traumatismo
parece un dato clave a favor de esta etiologa. En el
caso que nos ocupa, el fragmento libre de hueso a nivel
intraarticular, consecuencia de arrancamiento por el
traumatismo, condujo a la persistencia del derrame articular como respuesta a un cuerpo extrao. El aspecto
macroscpico junto con la celularidad baja del lquido
sinovial hacen de este diagnstico el ms probable.

el rincn del residente

Respuestas correctas
Pregunta 1. Respuesta correcta: d. Ecografa.

Comentario

La ecografa es una prueba complementaria que est


adquiriendo cada vez ms protagonismo en el abordaje de
la patologa msculo-esqueltica del nio. Ha demostrado
su mayor sensibilidad respecto a la exploracin fsica para
detectar artritis. Adems, en comparacin con el resto de
pruebas que plantea la pregunta es la ms sencilla, rpida,
accesible e inocua.
Pregunta 2. Respuesta correcta: c. Artrocentesis.

Comentario

La artrocentesis, tcnica poco invasiva y con escasas


complicaciones, persigue la obtencin de lquido sinovial, cuyo estudio es necesario en toda monoartritis. La
sinovitis transitoria de cadera es la excepcin a esta regla,
puesto que su presentacin clnica tpica permite sospecharla limitando las exploraciones complementarias. El
aspecto macroscpico del lquido articular, el recuento
celular, la tincin de Gram y el cultivo ayudarn en el
diagnstico etiolgico.
Pregunta 3. Respuesta correcta: d. Artritis sptica.

Comentario

Todas estas patologas pueden cursar con un lquido


articular amarillo ms o menos turbio y/o hemtico; sin
embargo, las artritis spticas suelen presentar aspecto
purulento. En cuanto al recuento celular, las artritis bacterianas cursan con mayor nmero de clulas (normalmente >50.000/l) y predominio de leucocitos polimorfonucleares.

Pregunta 4. Respuesta correcta: b. Artritis traumtica,


solicitara resonancia magntica.

Comentario

Las artritis vricas suelen tener un curso autolimitado


de pocos das, mientras que en este caso la tumefaccin
articular era de 6 semanas de evolucin. El cuadro clnico
podra corresponder al debut de una AIJ, pero el anlisis
del lquido sinovial con escasa celularidad y la ausencia de
rigidez matutina no apoyan este diagnstico (si bien no lo
descartan). La artritis sptica est producida con mayor
frecuencia por grmenes Gram positivos. En cuanto a la
ltima respuesta, no existen en la familia trastornos de la
coagulacin ni antecedentes personales de sangrados inexplicados; adems, el lquido sinovial en la hemofilia y otros
trastornos suele ser francamente hemtico. Estas razones
y el antecedente traumtico, hacen que esta sea la opcin
ms probable.

Palabras clave

Monoartritis; Artritis traumtica; Artritis crnica;


Monoartritis; Traumatic arthritis; Chronic arthritis.

Bibliografa

1. Sen ES, Clarke SLN, Ramanan AV. The child wiht joint pain in
primary care. Clin Rheumatol. 2014; 28: 888-906.
2. Murias S, Merino R. Diagnstico diferencial de las inflamaciones
articulares. Pediatr Integral. 2013; XVII: 10-4.
3. Merino R, Alcobendas R. Semiologa y pruebas de laboratorio en
Reumatologa. Pediatr Integral. 2012; XVII: 69.e1-5.
4. Foster HE, Jandial S. pGALS- paediatric Gait Arms Legs and
Spine: a simple examination of the musculoskeletal system. Pediatric
Reumatology. 2013; 11: 44.
5. Berard R. Approach to the child with joint inflammation. Pediatr
Clin North Am. 2012; 59: 245-62.
6. Maurer K. Musculoskeletal ultrasound in childhood. European
Journal of Radiology. 2014; 83: 1529-37.
7. Markus MD, Heikki MD. Treatment of Acute Septic Arthritis.
Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 684-5.

Los Cuestionarios de Acreditacin de los temas de FC se pueden realizar en on line a travs de la web: www.sepeap.
org y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
PEDIATRA INTEGRAL

63.e9

Representacin del nio


en la pintura espaola
Valeriano Domnguez Bquer
y sus pinturas costumbristas

J. Fleta Zaragozano

Sociedad Espaola de Pediatra


Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Zaragoza

Pediatr Integral 2016; XX (1): 64.e164.e4

aleriano Domnguez cultiv una pintura de calidad


relativa, gustando sobre todo de temas tpicos del
folclore regional. Su estilo debe mucho al dibujo
acadmico, pese a ser considerado como abanderado del
movimiento romntico. Prest atencin a temas que los
acadmicos hubieran despreciado, como son los trajes y las
costumbres de los diferentes pueblos espaoles. Impregn
sus obras de cierta hondura narrativa, gracias a su estancia
en Madrid, donde convivi con los romnticos madrileos y
los clasicistas, ampliando sus miras artsticas y desarrollando
un estilo particular.

Vida y obra
Fue hijo de Jos Domnguez Bcquer y Joaquina Bastida
Vargas, y naci en Sevilla en 1833. Tras la muerte de su
padre, en 1841, tanto l como su clebre hermano, cima de
las letras espaolas, Gustavo Adolfo, quedaron a cargo de
dos de sus tos, Juan de Vargas y Joaqun Domnguez Bcquer, tambin pintor, del que Valeriano debi aprender los
primeros rudimentos de la pintura; bajo su tutela comenz
su camino pinceles en mano, a pesar de las estrecheces que
nunca lo abandonaron durante su cortsima vida. Esas penalidades le empujaron a pintar, al principio, cuadros pequeos
y abocetados que se vendan bien.
En 1854, Gustavo Adolfo march a Madrid y fue
seguido por su hermano aos despus. En 1861, Valeriano
se cas con Winnfred Coglan, hija de un marino irlands ya licenciado, que le dio dos hijos, Alfredo y Julia. El
matrimonio no debi marchar bien, pues al poco tiempo
se sucedieron la ruptura y la definitiva separacin, hacia
1863, el mismo ao que Valeriano march al encuentro de
Gustavo Adolfo a la capital, donde se hizo amigo del pintor
Casado del Alisal. Este era amigo ntimo de su hermano, de
cuya mano entrara a formar parte de los reducidos crculos
artsticos madrileos y bajo cuya proteccin consigui los
primeros trabajos en la capital.
Poco tiempo despus, los hermanos decidieron emprender una serie de largos viajes que les mantendran alejados
64.e1

PEDIATRA INTEGRAL

de Madrid durante tres aos, y que les llevaron por tierras


de Aragn, Castilla, Navarra y Pas Vasco. Quiz una de
las paradas ms famosas sea la que dio con los hermanos en
el monasterio de Veruela, en 1864, desde el que siguieron
rutas por Calatayud, Ocaa, Deva, Tarazona, Soria, Burgo
de Osma y las ms destacadas capitales castellanas. El ao
1865 lleg con sustanciosas mejoras econmicas en la vida de
Valeriano, debidas sobre todo a su relacin amistosa con el
diputado conservador Gonzlez Bravo, por cuya mediacin
consigui Gustavo Adolfo convertirse en censor de novelas.
Valeriano obtuvo una pensin de 2.500 pesetas al ao para
estudiar tipos, trajes y costumbres de los pueblos espaoles;
en contrapartida, deba entregar dos cuadros que reflejaran
los avances del pintor cada ao.
Valeriano emprendi de nuevo varios viajes por Aragn
y Castilla. El periodo de bonanza econmica y profesional
acab con el cambio de rgimen y el agotamiento de la
pensin. Mientras tanto, ampli la colaboracin periodstica y se gan un nombre entre los retratistas madrileos. Destaca su papel en La Ilustracin Espaola y
Americana, de Madrid, dirigida por Eduardo Gasset y
cuyo director literario era su hermano. Tambin colabor
asiduamente en El Museo Universal y en El Arte en
Espaa donde se consagr como destacado pintor de
retratos, siendo uno de los ms conocidos el que realiz
de su hermano Gustavo Adolfo. El primer nmero apareci el da 12 de enero de 1870, y solo unos meses ms
tarde se anunciaba en las mismas pginas la repentina
muerte del pintor. Unos das ms tarde, muri tambin
Gustavo Adolfo.
La obra de Valeriano Domnguez Bcquer se vio
inf luida por su admiracin de la pintura espaola en
general y, en particular, por la obra de Murillo, Velzquez y Alenza, y es particularmente rica en lo referente
a la representacin de tipos, trajes y costumbres de los
pueblos espaoles en escenas de sabia composicin y rico
colorido. Adems, Valeriano desarroll una importante
labor relacionada con el grabado en madera, en el que fue
iniciado por Bernardo Rico.

Representacin del nio en la pintura espaola

Figura 1.
Nodriza
pasiega.

Sus cuadros infantiles


En el cuadro Nodriza pasiega, se representa una
figura femenina de tres cuartos que lleva en sus brazos a
un nio de corta edad situado de espaldas al espectador.
La nodriza cubre su cabeza con un pauelo rojo y luce
pendientes de filigrana, collar de aljfar, camisa blanca
bajo corpio negro, falda y delantal. El nio, al que solo
se le ve parte de la cara, lleva sombrero de ala ancha con
cinta de color crema con adornos granates, gabn bajo y
zapatos negros. En este lienzo aparece descrito con escrupuloso detallismo la indumentaria de la nodriza pasiega.
El traje en esta obra juega una importantsima misin; ya
que, tradicionalmente era condicin indispensable para
amamantar a los hijos de la familia real, ser oriunda del
Valle del Pas (Cantabria). Durante el siglo XIX, las mujeres de la regin cantbrica fueron prestigiosas amas de cra
entre las familias de alcurnia; estas fueron elegidas, para
tal fin, debido a sus excelentes condiciones fsicas y sanas
costumbres. Esta obra se encuentra en el Museo Nacional
del Romanticismo, situado en el antiguo palacio de los
marqueses de Matallana en Madrid, junto a otras obras
de carcter costumbrista. Data de 1856 y es un leo sobre
lienzo de 96 por 70 cm (Fig. 1).
Retrato de nia es una obra realizada por el pintor
en pleno proceso formativo, en su Sevilla natal. Esta obra
es un buen ejemplo de su tcnica retratstica, basada en
una depurada lnea de dibujo. Destaca en la ejecucin la
intensidad cromtica, favorecida por la indumentaria de la
nia efigiada, en contraste con la claridad de los fondos de
paisaje. A los recursos descriptivos tpicamente romnticos,
hay que aadir, como caracterstica de los retratos realizados por Bcquer, la actitud introspectiva de los modelos,
como sugiere en este caso la mirada fija de la nia, en
actitud un tanto lejana pero sugestiva. Hay que sealar,
adems, la ausencia de referencias a la edad infantil de la

modelo, salvo la longitud de la falda, lo que unida a lo


esttico de la pose, confieren cierta frialdad al retrato.
Data de 1859, es leo sobre lienzo y pertenece al Museo
del Prado (Fig. 2).
El pintor carlista y su familia es un cuadro iluminado
desde la izquierda y como si de una puesta en escena se
tratase, se abre el teln para mostrar el retrato colectivo de
una familia burguesa. A la izquierda, la figura de la esposa
teclea descuidadamente el piano, mientras a la derecha las
dos hijas rodean al padre que, en uniforme de campaa,
pinta y muestra una escena blica protagonizada por un
corcel en movimiento. A su lado, la caja de pinturas y, a sus
pies, sobre unos libros, la boina azul que lo identifica con
los batallones carlistas del ejrcito del Norte. Aun a pesar
de que esta obra no pasa de ser un retrato colectivo de escasa
significacin poltica, no cabe duda que el tema interesaba
a Bcquer ya que aos antes, en 1856, haba pintado uno
de los cuadros ms emblemticos del romanticismo, Un
conspirador carlista, y, despus, en 1868, al derrocamiento
de Isabel II, la ertica y corrosiva serie satrico-poltica de
Los Borbones en pelota.
La ambientacin del estatus social acomodado y culto
de la escena viene subrayado por la incidencia de la luz en
la escultura del fondo que aparece sobre una pilastra. Se
trata de un vaciado o de una copia en menor tamao del
modelo del Antinoo Belvedere del Museo del Vaticano, que
en el siglo XIX fue una de las imgenes de la antigedad
romana ms reproducidas. Aunque desde antao ha venido
identificndose este retrato con el de la familia del pintor
Joaqun Domnguez Bcquer, to de Valeriano, en opinin

Figura 2. Retrato de nia.

PEDIATRA INTEGRAL

64.e2

Representacin del nio en la pintura espaola

Figura 3. El pintor carlista y su familia.

de A. Gutirrez, es muy cuestionable esta identificacin,


ya que proviene de datos entresacados de una recreacin
literaria publicada en La Esfera en 1923 por Enrique Ruiz
de la Serna, sobre noticias dadas por la hija de Valeriano de
un hecho acaecido antes de su nacimiento.
Siguiendo el relato de La Esfera, la mujer que apoya sus
brazos en el silln donde est sentado el pintor sera Ins
Coghan y Morphy, cuada de Valeriano. En la fecha que
est pintado el cuadro, no poda ser su hermana poltica, ya
que Valeriano cas con Winnefred Coghan tres aos despus, en 1861, constatndose adems que no hubo relaciones
cordiales entre ambas familias. Por ello, resulta extraa la
familiaridad de la pose de esta mujer, ajena en ese momento
al clan de los Bcquer, que no se entiende si no es dentro de
un mbito de parentesco. Por el aspecto fsico, tampoco es

Figura 4. Julia Bcquer Coghan.

asimilable a una mujer irlandesa, sobre todo, si la comparamos con el retrato de su hermana de finos y ensortijados
cabellos rubios y ojos azules, ms cercanos al estereotipo
anglosajn. La obra data de 1859, es un leo sobre lienzo y
mide 77 por 60 cm (Fig. 3).
Retrato de Julia Bcquer Coghan. Exquisita muestra de
la retratstica de Valeriano es este pequeo retrato de su hija
Julia, siendo el nico documentado pintado por el pintor
a su hija. Nacida el 5 de diciembre de 1862, el retrato fue
pintado cuando la nia tena cinco meses. El retrato de la
nia, que est despierta, es de medio cuerpo, est sentada
en una silla y la espalda apoyada en una almohada. Solo
hay colores blancos en diferentes tonalidades para la ropa y
marrones para el silln. Es un leo sobre lienzo y pertenece
al Museo de Bellas Artes de Sevilla (Fig. 4).

Figura 5. Retrato
de familia.

64.e3

PEDIATRA INTEGRAL

Representacin del nio en la pintura espaola

En Retrato de familia, el artista ha dejado reflejado el


mobiliario, vestuario y ambiente de un interior isabelino.
Se observan unos padres con dos nias, una de ellas en el
regazo de su madre y la otra sentada a su lado. Existe un
predominio de colores fros. Todo el ambiente aporta sensacin de quietud, aunque se adivina cierta melancola en
los rostros de los personajes. Es una obra de 1865. Se trata
de un leo sobre lienzo y pertenece al Museo Provincial de
Cdiz (Fig. 5).
Poco despus pinta Retrato de una muchacha. Busto
hasta la cintura, de tres cuartos a la izquierda, de muchachita
morena, con rosa en el pelo y vestido azul con rayas blancas
con cuellecito de encaje y lazo bordado. Data de 1866 y es
un leo sobre tabla de 43 por 33 cm. Pertenece al Museo
Lzaro Galdiano de Madrid (Fig. 6).
En La fuente de la ermita, podemos observar a tres
nios. En esta obra de carcter costumbrista, nos encontramos ante un claro documento etnogrfico que representa
con mximo detalle las vestimentas de un grupo de personas del abulense Valle de Ambls (vila), vestidas con
sus mejores galas en un da de fiesta, procesin o romera.
En esta pintura apreciamos una buena factura que, en gran
medida, recuerda u homenajea la obra de los pintores clsicos de la pintura espaola. La composicin de la obra
junto a la fuente a la sombra de un rbol, el suave paisaje
que se difumina hacia el horizonte, la contundencia de
los personajes, las pesadas ropas de amplios pliegues, el
protagonismo de los nios, los cntaros o las manzanas que
aparecen en primer trmino, recuerdan una y otra vez a los
cuadros de Zurbarn, Alonso Cano, Velzquez e incluso

Figura 7. La fuente de la ermita.

a los cartones para tapices de Goya. Posiblemente, este


lienzo se encuentre entre los ms conseguidos y famosos del
maestro sevillano. Data de 1868. Es un leo sobre lienzo
de 101 por 65 cm y pertenece al Museo del Romanticismo
de Madrid (Fig. 7).

Bibliografa

Figura 6.
Retrato
de una
muchacha.

- Gutirrez, A. El retrato espaol en el Prado. De Goya a Sorolla. Museo


Nacional del Prado. Madrid, 2007.
- Guerrero J. Valeriano Bcquer, romntico y andariego (1833-1870).
Archivo Hispalense. Sevilla, 1974.
- Ramrez J A. Clasicismo y romanticismo en la pintura. En Historia
del Arte. Anaya. Madrid, 1986.
- Carrassa PFR, Marcad I. Movimientos de la pintura. Spes Editorial,
S.L. Madrid, 2004.
- Domnguez Ortiz A. Historia de las civilizaciones y del arte. Anaya.
Madrid, 1981.
- Sur R, Saborit J. Romanticismo, Realismo y Modernismo. Historia
del Arte. Tomo 12. Instituto Gallach. Barcelona, 1996.
- Gmez Moreno ME. Pintura y Escultura espaolas del siglo XIX.
Summa Artis. Historia General del Arte. Tomo XXXV. Espasa-Calpe.
Madrid, 1977.
- Bornay E. El siglo XIX. Historia Universal del Arte. Vol. VIII. Planeta. Barcelona, 1986.

PEDIATRA INTEGRAL

64.e4

Qu opinan los pediatras sobre la vacunacin infantil?


Encuesta a los socios de la SEPEAP
Grupo de vacunas VACAP de la SEPEAP
Desde el grupo de trabajo de
vacunas de la SEPEAP, se ha querido conocer cul es el sentir de los
pediatras respecto a las vacunas, en
un momento en el que este tema es
conversacin habitual en muchos foros
sanitarios y no sanitarios.
A travs del correo electrnico de
los socios de la SEPEAP, se envi una
encuesta cuyos resultados se detallan
a continuacin.
Pregunta 1. Cuantos aos llevas de
ejercicio de la profesin?

a)
5
b)
10
c)
15
d)
20
e)
25
f) >30

101
48
50
50
69
126

22.7%
10.8%
11.3%
11.3%
15.5%
28.4%

Pregunta 3. Sexo

a)
b)

mujer
varn

309
135

69.6%
30.4%

Pregunta 4. Eres partidario de la vacunacin infantil?

a)
b)

s
no

441
0

100%
0%

Pregunta 5. Eres partidario de que sea


obligatoria la vacunacin en Espaa?

Pregunta 2. En qu tipo de consulta


ejerces?

a)
s 305 69%
b)
no 104 23.5%
c) segn qu vacunas 33 7.5%
a)
b)
c)

pblica
privada
mixta

315
38
92

70.8%
8.5%
20.7%

Pregunta 6. Aadiras o retiraras alguna


vacuna del calendario vacunal recomendado
por la AEP?

a)
b)

no
s

295
139

68%
32%

Pregunta 7. Aadiras o retiraras alguna


vacuna del calendario de tu comunidad
autnoma?

a)
b)

no
s

84
330

20.3%
79.7%

Respecto a estas preguntas, se ofreci


la posibilidad de indicar cuales seran los
cambios.
Como puede verse, la mayora de los
encuestados no cambiara el calendario
recomendado por la AEP, mientras que s
cambiara el calendario de su comunidad
autnoma. Los cambios ms relevantes
fueron los siguientes: aadir vacuna de la
gripe (hasta los 3 aos), VPH para varones,
en lo que respecta al calendario de la AEP.
Respecto a los calendarios de las CCAA, la
mayora de las respuestas incluan: aadir
varicela, meningococo B, neumococo 13,
rotavirus, VHA, VPH a los varones, incluso
dtpa a los 14 aos.
Pregunta 8. Eres partidario de disponer
de todas las vacunas no financiadas en las
farmacias?
PEDIATRA INTEGRAL

noticias

b) cursos on-line 119


27.5%
c) reuniones especficas cuando
haya cambios de calendario

267
61.8%
Pregunta 12. Quin da la informacin a
los padres, como norma general?
a)
b)

s
no

441
21

95.1%
4.9%

a)
b)

s
no

317
111

74.1%
25.9%

Pregunta 16. Crees que ha aumentado la


demanda de informacin por parte de los
padres, en lo que respecta a las vacunas
de sus hijos?

Pregunta 9. Te consideras suficientemente


informado de las ltimas noticias respecto
a las vacunas?
a) el pediatra
219 50.3%
b) el personal de enfermera
peditrica
18
4.1%
c) ambos, indistintamente

198 45.5%
d) el mdico de familia 0
0%
a)
b)

s
no

324
107

75.2%
24.8%

Pregunta 13. Consideras que el poco


tiempo de que a veces se dispone en la
consulta diaria, dificulta la informacin?

Pregunta 10. Qu fuente de informacin


sueles utilizar para estar al da en este tema?

a) medios de c omunicacin
generales
4
0.9%
b) las sociedades cientficas
peditricas a travs de sus
pginas web
352
81.5%
c) las reuniones/charlas formativas
al respecto
76
17.6%

46

10.6%

s
no

382
50

88.4%
11.6%

Pregunta 17. Crees que los mdicos de


familia de tu centro de trabajo estn suficientemente informados de este tema?

a) s
213
49.3%
b) no
79
18.3%
c) solo en pocas de gran demanda
asistencial
140
32.4%
Pregunta 14. El tipo de informacin que se
da a los padres es:
a)
oral
138
31.7%
b)
escrita
6
1.4%
c)
ambas
291
66.9%

Pregunta 11. Qu tipo de formacin crees


necesaria en este campo?

a) cursos
presenciales

a)
b)

Pregunta 15. Crees que seria necesario


otro tipo de informacin, como charlas
especficas a colectivos (asociaciones de
vecinos, asociaciones de padres, etc.)?

a)
b)

s
no

53
374

12.4%
87.6%

Pregunta 18. Podras decir qu porcentaje


de padres con los que trabajas se niegan
a vacunar, o solo quieren hacerlo parcialmente?

a)
b)
c)
d)

<10
10-25
25-50
>50

412
16
1
2

95.6%
3.7%
0.2%
0.5%

noticias

Pregunta 19. Respecto a la vacuna del papiloma humano: encuentras resistencia por parte de los padres y/o adolescentes para su
administracin?

a)
b)

s
no

191
239

44.4%
55.6%

Pregunta 20. Dnde crees que buscan ms informacin sobre


vacunas, los padres de tus pacientes?
a) pediatra/enfermera

172 39.7%
2.8%
b) prensa-TV 12
207 47.8%
c) internet
d) familia conocidos

39
9%
e) farmacias
3
0.7%

Pregunta 21. Dnde crees que buscan menos informacin sobre


vacunas, los padres de tus pacientes?

a) pediatra/enfermera

64 15.1%
b) prensa-TV 99 23.4%
c) internet
21
5%
d) familia conocidos

60 14.2%
e) farmacias 179 42.3%

COMENTARIO FINAL
Los datos que se exponen, nos obligan a establecer unas
breves conclusiones. En primer lugar, es gratificante saber
que el 100% de los encuestados son partidarios de la vacunacin, incluso la mayora apuesta porque esta sea obligatoria
en nuestro pas. Y ms an, la mayora cree que deberamos
disponer de las vacunas no financiadas en las farmacias.
Respecto a la informacin, en general, nos consideramos
bien informados, para lo cual usamos principalmente las
paginas web de las sociedades cientficas. La informacin a
los padres se da tanto por los pediatras como por el personal
de enfermera peditrica; es informacin oral y escrita, pese
a que el sentir general, refiere escaso tiempo disponible
para ello. Los padres demandan ms informacin sobre
las vacunas, y para ello creemos que recurren a internet, y
rara vez a la farmacia. El porcentaje de padres que se niega
a vacunar a sus hijos en general parece escaso (<10% la
mayora de los encuestados).
Desde el grupo VACAP, os damos las gracias a todos
los que os habis tomado un tiempo en responder a nuestras
preguntas, y esperamos os sirva la informacin aportada.

ENTREVISTA El Pas

El desarrollo de la investigacin en Pediatra de Atencin Primaria,


es clave para el futuro de la medicina infantil
La industria farmacutica es un aliado estratgico muy importante
para nosotros en el terreno de la docencia y la formacin
Con ms de 30 aos de trayectoria, la SEPEAP se
constituye en Puerto de la Cruz (Tenerife) en octubre de
1984. Desde entonces, trabaja con el claro objetivo de promover los valores de la Pediatra Extrahospitalaria y de
Atencin Primaria en sus tres misiones fundamentales:
asistencial (preventiva, curativa y rehabilitadora), docente
(colaboracin en la formacin del pregrado, del residente
y del postgrado, y educacin sanitaria de la poblacin de
todos los niveles) e investigadora, favoreciendo la relacin
con los dems niveles asistenciales, con los servicios sanitarios y potenciando los recursos sociales de la comunidad.
As reza en sus estatutos.

Dr. Venancio
Martnez,

Presidente de la Sociedad
Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y
Atencin Primaria,
SEPEAP

PEDIATRA INTEGRAL

noticias

Tras ms de 30 aos de trayectoria, qu balance hace


del camino recorrido por la SEPEAP?
Pasados ya 32 aos, retrospectivamente la fundacin de
la SEPEAP solo puede verse como innovadora y pensada
con una idea de trabajo profundamente transformadora.
Nadie puede dudar hoy que el Dr. Prandi y el grupo de
importantes pediatras que entonces le acompaaron en esta
iniciativa, entre ellos nuestro presidente de honor, el Dr.
del Pozo, supieron vislumbrar antes que otros los grandes
cambios que se acercaban y las necesidades de la Pediatra
general de aquel momento. Asumieron la renovacin de la
medicina infantil espaola y supieron mantener el carcter
y la conciencia unitaria. Ellos dieron los primeros pasos y
consolidaron una sociedad profesional que hoy sigue identificando a muchos pediatras. El balance, por tanto, es muy
positivo, con un presente bueno y un futuro al que nos
podemos enfrentar animosos y confiados. Aunque debe
resaltarse que a nosotros se nos ha dado todo hecho: las
ideas, los medios y la ilusin. Todo nos fue regalado.
Por qu es importante que exista una sociedad de estas
caractersticas, en torno a la Pediatra Extrahospitalaria y
de Atencin Primaria?
La clave est en la visin completa del nio y el abordaje
ntegro de sus problemas. Lo que no es especialismo ni
hospitalismo es para nosotros extrahospitalario y primario,
al margen de la ubicacin profesional del pediatra. Esa es
la razn de ser y de estar de la SEPEAP.
Espaa es de los pocos pases que cuenta con pediatras
en los centros de salud qu justifica esta situacin?
En el actual sistema de Atencin Primaria, la Pediatra
representa un activo de primer valor. Nadie puede defender
que los nios estaran mejor atendidos en sus necesidades
de salud por mdicos no pediatras; y nadie puede negar que
nuestra particular forma de trabajar enriquece y potencia
el actual modelo de asistencia primaria. Solo desde una
medicina de corto alcance se puede pensar que lo uno es lo
mismo que lo otro.
El pediatra debe centrarse exclusivamente en su labor
asistencial o es importante que se implique, por ejemplo en
investigacin, en favor de una medicina infantil de calidad
en nuestro pas? Cul es el enfoque de la SEPEAP?
El desarrollo de la investigacin en Pediatra de Atencin Primaria es clave para el futuro de la medicina infantil.
El 80% de la investigacin se planifica y desarrolla hoy en el
mbito hospitalario, cuando ms del 80% de los actos mdicos peditricos tienen lugar en los centros de salud. Esta
realidad seala uno de los apasionantes trayectos que debemos recorrer. Aunque existen dificultades que tendremos
que superar. Porque, a pesar de esas indudables posibilidades
de trabajo cientfico, en Atencin Primaria no abundan los
recursos ni de tiempo ni tcnicos ni humanos. Aun as, el
pediatra de asistencia primaria investiga deficientemente,
sobre todo, por su propia incapacidad. Por tanto, debe hacer
lo posible por capacitarse, por reclamar reconocimiento y
perseguir unas condiciones ms favorables.
PEDIATRA INTEGRAL

La docencia tambin es importante para que la Pediatra pueda responder a las nuevas necesidades que surgen
en el da a da, en el plano asistencial
Mantener procesos de aprendizaje de forma continuada,
subsanar dficits formativos, actualizar conocimientos,
facilitar el uso correcto y eficiente del sistema sanitario,
disminuir la variabilidad en la prctica clnica. Todo ello
es necesario, adems de dar unidad y coherencia a los planes de actuacin de los profesionales. La formacin es un
derecho y la docencia es un deber. Es la base y principio de
la asistencia de calidad y de cualquier inters investigador.
Qu sucede cuando la formacin en al mbito de la
salud es mayoritariamente promovida y financiada por
casas comerciales? Qu papel tiene la industria farmacutica en todo esto?
De forma directa (ayudas a los propios pediatras) o indirecta (a travs de convenios con las administraciones o de las
sociedades cientficas), la docencia y formacin en al mbito
de la salud estn siendo mayoritariamente promovidas y
financiadas por las casas comerciales. Esto ocurre aunque
algunas instituciones oficiales y grupos profesionales quieran ocultar o silenciar el origen de sus ingresos para estos
fines y la realidad de su relacin con estas empresas. Mientras no sea la Administracin, a travs de sus presupuestos,
la que asuma los costes de estas actividades, difcilmente
se podr aceptar una crtica general a esta relacin. Esto
debe reconocerse as, y cualquier otra cosa es un ejercicio de
doble moral con beneficios particulares. El imperativo de
rigor y transparencia hacia la comunidad peditrica y hacia
la sociedad debiera sentirse irrenunciable. Igualmente, tendremos que defender y reforzar un plan de trabajo conjunto,
del que formen parte tanto el logro de una prescripcin
farmacoteraputica de la mayor calidad posible como la
realizacin de estudios que ayuden a mejorar la competencia profesional, trabajos de investigacin sobre el uso
adecuado de los medicamentos, la difusin y actualizacin
de conocimientos Por todo ello, la industria farmacutica
es un aliado estratgico de gran importancia para nosotros.
Cules son actualmente las principales lneas de trabajo de la SEPEAP?
En el momento actual, la principal es la defensa de la
Pediatra general y de Atencin Primaria, con todo su carcter y valor, como medicina completa de la infancia. Para
la SEPEAP, la formacin continuada y el fomento de la
investigacin entre los pediatras Extrahospitalarios y los de
Atencin Primaria es fundamental. Mejora la capacitacin
del profesional de la Pediatra y repercute directamente en
la calidad de asistencia al ciudadano, al nio, que es nuestro
futuro.
Las obligaciones que los pediatras tenemos que asumir
en los prximos aos supondrn una carga de trabajo sin
otras contraprestaciones que el conocimiento, el compromiso y la eficacia en nuestra funcin social. A algunos les
parecer poco. A nosotros nos parece suficiente y mucho.
www.sepeap.org

Crtica de libros

Carlos Marina
Pediatra y Mdico Puericultor
del Estado

La identidad del ser humano


Errores, Falsificaciones y Garantas de Identificacin a
lo largo de la Historia

Dr. Antonio Garrido-Lestache

Editado por Memoralia.es 2014


Tenemos en nuestras manos un libro importante: a considerar, a leer con atencin y a tener siempre presente, sobre
todo entre los relacionados con Recin Nacidos, nios, adolescentes e incluso adultos no adecuadamente identificados.
El texto que se comenta con indudable admiracin viene a
poner de manifiesto el brillante resultado del esfuerzo titnico de un distinguido profesional, el Dr. Antonio GarridoLestache, de rancia estirpe peditrica, quien, inasequible al
desaliento, durante varias dcadas ha venido defendiendo
la importancia de la IDENTIDAD de la persona como
primer derecho fundamental.
La labor, no siempre valorada y oportunamente reconocida por el mundo sanitario de su entorno, supo poner
de manifiesto ante la comunidad cientfica y jurdica internacional (Organizacin de las Naciones Unidas) la urgente
necesidad de hacer realidad un documento nacional de
IDENTIDAD infantil. As, en 1990 publica la primera
impresin dactilar de un recin nacido. La divulgacin
de este hecho, basado en antiguos estudios (1923 II
Congreso Nacional de Pediatra San Sebastin) sobre
las aplicaciones de la dactiloscopia para el reconocimiento
del recin nacido en el Registro Civil, impulsa a travs de
la Organizacin de las Naciones Unidas, a incluir en la
Convencin de los Derechos del Nio (1990) el derecho

del menor a ser identificado en el momento de nacer. En


el Sistema de Salud espaol, se implanta el Documento de
identificacin sanitaria materno-filial, mediante el cual se
une la IDENTIDAD antropolgica del recin nacido, junto
a su IDENTIDAD jurdica, a las de la madre. En el documento, que se entrega a ambas partes, quedan las huellas
de los dedos de la mano derecha del nio, ndice y medio,
y el ndice de la madre.
Con este hecho, aparentemente sencillo, aunque trascendental: Todo ser humano tiene derecho al reconocimiento
de su personalidad jurdica. (Art. 6 de la Declaracin
de los Derechos Humanos), como base fundamental, el
Dr. Garrido-Lestache vuelca su incansable actividad en
la defensa a ultranza de la Identidad del Recin Nacido.
Publicaciones de todo tipo, intervenciones en Congresos,
presencia constante en medios de comunicacin (prensa,
radio, televisin), valioso testimonio personal cerca de todo
tipo de personalidades, tanto autonmicas como estatales,
con S.M. la Reina Sofa a la cabeza, son testigo de su valioso
esfuerzo y conviccin en la defensa de tan justa causa: la
imprescindible identificacin del nio desde el momento
de su nacimiento.
La portada del libro que se comenta muestra una inolvidable imagen: el sello editado por Correos como apoyo
institucional a la Identificacin del Recin Nacido (19292005). Indudable reconocimiento a tan valioso esfuerzo.
El resto del libro viene a demostrar fehacientemente los
peligros a que ha dado lugar y sigue dando cualquier fallo
en la mencionada identificacin neonatal, mediante una
serie de muy amenas ancdotas basadas en la ms absoluta
realidad: tremendos cambios en la identidad de todo tipo de
recin nacidos a lo largo de la historia, son muy hbilmente
trados a colacin por nuestro autor en apoyo siempre de la
imprescindible justificacin de su tarea.
El estudio de la legitimidad o bastarda en las familias
reales, por ejemplo, da lugar a un interesantsimo estudio
de los recin nacidos en la Monarqua Espaola, tanto de la
casa de Austria como la de los Borbones, hasta nuestros das.
La capacidad descriptiva, habilidad y cultura literaria
del Dr. Garrido-Lestache contribuye sobremanera al inters
y facilidad de lectura de tan recomendable texto, enriquecido con la envidiable experiencia como pediatra clnico
de nuestro autor: Historias de un Pediatra constituira
un libro por s solo, as como el inolvidable captulo sobre
Los poemas de la identidad. Todo lo tratado reclamar
el inmediato inters del lector.
Libro, en suma, de casi 700 pginas, que viene a convertirse en riguroso, a la par que ameno testigo, de la incansable
y fructfera labor investigadora y divulgadora de un gran
pediatra, reconocido como Socio de Honor de la Sociedad
de Pediatra de Madrid y Castilla-Mancha por el propio
autor de estas lneas como Presidente de dicha institucin,
junto con otra serie de galardones profesionales recogidos
en el texto comentado.
El Dr. Antonio Garrido-Lestache, pediatra injubilable,
contina incansable su valiosa actividad clnica, dando permanente ejemplo de rigurosa profesionalidad ante nios,
familiares y compaeros mdicos. Enhorabuena a tan distinguido pediatra!
PEDIATRA INTEGRAL

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Pediatra Integral nmero anterior

Director: Dr. Antonio Iofro

Vacunas
1. Caractersticas generales de las vacunas
F. lvarez Garca
2. Calendario de vacunacin infantil. Nio mal
vacunado. Vacunas combinadas
J.M. Casanovas Gord
3. Vacunas conjugadas frente a neumococo
J. Ruiz Contreras, A. Hernndez
4. Vacunas frente al meningococo
D.L. van Esso Arbolave
5. Vacunacin frente al virus del papiloma humano y
adolescencia
J. Mars Bermdez
6. Gripe en pediatra
J. Arstegui Fernndez
7. Vacunacin en nios adoptados, inmigrantes y
refugiados. Vacunacin de nios viajeros
M.J. Cilleruelo Ortega, N. Garca Snchez
8. Vacunacin en enfermedades crnicas,
inmunodeprimidos y trasplantes
L. Ferreras Antoln, D. Moreno Prez
9. Vacunacin del nio y adolescente en situaciones
especiales
M. Campins Mart, J.M. Valle T-Figueras

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Volumen XIX, Nmero 10

Temas del prximo nmero


Volumen XX, Nmero 2

Neumologa II
1. Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y
clasificacin
S. Garca de la Rubia, S. Prez Snchez
2. Tratamiento del nio asmtico
S. de Arriba Mndez, J. Pellegrini Belinchn,
C.Ortega Casanueva
3. Factores ambientales y patologa respiratoria del nio
M. Praena Crespo
4. Tuberculosis pulmonar
A. Mndez Echevarra, F. Baquero-Artigao
5. Fibrosis qustica y sus manifestaciones respiratorias
M. Ruiz de Valbuena
Regreso a las Bases
Endoscopia de la va area
M.A. Zafra Anta

Los Cuestionarios de Acreditacin de los temas de FC se pueden realizar en on line a travs de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
PEDIATRA INTEGRAL

Ficha tcnica
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Varilrix 103,3 UFP/0,5 ml polvo y disolvente para solucin inyectable. Vacuna antivaricela (virus vivos). 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Despus de la reconstitucin, 1 dosis (0,5 ml) contiene: Virus vivos atenuados de la varicela-zster (cepa Oka)1 no menos de 103,3 UFP2
1
Producidos en clulas diploides humanas (MRC-5) 2UFP = Unidades Formadoras de Placa Excipiente con
efecto conocido: contiene 6 mg de sorbitol (E-420) (ver seccin 4.3). Esta vacuna puede contener una cantidad residual de sulfato de neomicina, hasta un mximo de 25 microgramos/dosis (ver seccin 4.3). Para
consultar la lista completa de excipientes ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA Polvo y disolvente
para solucin inyectable. El polvo es de color crema claro a amarillento o rosceo y se presenta como una
pastilla. El disolvente para la reconstitucin es una solucin transparente e incolora. 4. DATOS CLNICOS 4.1
Indicaciones teraputicas Varilrix est indicada para la inmunizacin activa frente a la varicela en personas
a partir de los 12 meses de edad (ver secciones 4.2 y 5.1). Varilrix se puede administrar a nios a partir de los
9 meses de edad en circunstancias especiales, p.ej., para cumplir con los calendarios nacionales de vacunacin o en situaciones de brote epidmico (ver secciones 4.2, 4.5 y 5.1). En caso de profilaxis post-exposicin
al virus salvaje de la varicela-zster o de una emergencia mdica, se puede administrar una vacuna antivaricela viva atenuada (cepa Oka) dentro de los 3 das posteriores a la exposicin a personas con historia negativa de varicela. Varilrix est indicada para la inmunizacin activa frente a la varicela en pacientes con riesgo de
varicela grave y sus contactos prximos sanos. Entre otros, se recomienda la vacunacin en los siguientes
casos: Pacientes con leucemia aguda Los pacientes leucmicos tienen especial riesgo de padecer una varicela grave y deben vacunarse si son seronegativos. Cuando se vacunan pacientes durante la fase aguda de la
leucemia, debe interrumpirse la quimioterapia de mantenimiento una semana antes y una semana despus
de la vacunacin. Los pacientes sometidos a radioterapia no deberan vacunarse durante la fase de tratamiento. Pacientes en tratamiento inmunosupresor Los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor (incluida
la terapia con corticoesteroides) para tumores slidos malignos o enfermedades crnicas graves (tales como
insuficiencia renal crnica, enfermedades autoinmunes, colagenosis, asma bronquial grave) estn predispuestos a desarrollar una varicela grave. En general debe vacunarse a los pacientes cuando estn en remisin
hematolgica completa de la enfermedad. Es aconsejable que el recuento total de linfocitos no sea inferior a
1.200 por mm3, o no exista otra evidencia de deficiencia inmunitaria celular. Pacientes con trasplante programado de rgano En el caso de que se est considerando un trasplante de rgano (p.ej., trasplante renal), la
vacuna debe administrarse algunas semanas antes de la instauracin del tratamiento inmunosupresor. Pacientes con enfermedades crnicas Otras enfermedades crnicas que puedan predisponer a una varicela
grave, tales como enfermedades pulmonares crnicas y cardiovasculares, enfermedad cutnea diseminada y
mucoviscidosis. Los nios en tratamiento crnico con salicilatos constituyen tambin un grupo de riesgo en el
que el beneficio de la vacunacin es superior al riesgo. Contactos prximos sanos Los contactos prximos
sanos seronegativos de los pacientes que tienen riesgo de padecer una varicela grave deben vacunarse, para
reducir el riesgo de transmisin del virus a los pacientes de alto riesgo. Estos incluyen el personal sanitario en
contacto con pacientes de alto riesgo. Debe considerarse que la mayora de los adultos con una historia incierta de varicela tienen anticuerpos frente al virus de la varicela-zster. En principio, la administracin de
Varilrix a personas ya inmunes no ofrece beneficio adicional. El uso de Varilrix debe estar basado en las recomendaciones oficiales. 4.2 Posologa y forma de administracin Posologa Nios menores de 9 meses de
edad No se debe administrar Varilrix a nios menores de 9 meses de edad. Nios entre 9 meses y 12 meses
de edad Los datos de los estudios realizados con Varilrix indican que, en los casos en los que la vacunacin
se inicie entre los 9 y 12 meses de edad, es necesaria una segunda dosis para garantizar una proteccin
ptima frente a la varicela que debe ser administrada preferiblemente al menos 6 semanas despus de la
primera dosis. El intervalo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas bajo ninguna circunstancia (ver seccin 5.1). Nios entre 12 meses y 12 aos de edad Se deben administrar dos dosis de Varilrix para garantizar
una proteccin ptima frente a la varicela (ver seccin 5.1). La segunda dosis se debe administrar preferiblemente al menos 6 semanas despus de la primera dosis. El intervalo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas bajo ninguna circunstancia.Adolescentes a partir de los 13 aos de edad y adultos Se deben administrar dos dosis de Varilrix. La segunda dosis se debe administrar preferiblemente al menos 6 semanas despus
de la primera dosis. El intervalo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas bajo ninguna circunstancia. No
hay datos suficientes para determinar la eficacia protectora de la vacuna a largo plazo. Sin embargo, en la
actualidad, no hay evidencias de que se requieran de forma sistemtica dosis adicionales tras completar una
pauta de dos dosis. Ancianos No se dispone de datos sobre la respuesta inmune a Varilrix en personas a
partir de los 65 aos de edad. Pacientes inmunodeprimidos Si es necesaria la administracin de Varilrix a
personas seronegativas antes de un periodo de inmunosupresin programada o posible en el futuro (como
sucede con los pacientes en espera para un trasplante de rgano o pacientes con una enfermedad maligna
en remisin), el momento de la vacunacin debe tener en cuenta el tiempo que debe transcurrir desde la
administracin de la segunda dosis hasta el momento en que se espera alcanzar la mxima proteccin (ver
tambin secciones 4.3, 4.4 y 5.1). Intercambiabilidad Se puede administrar una dosis de Varilrix a aquellas
personas que ya hayan recibido una dosis de otra vacuna frente a la varicela. Se puede administrar una dosis
de Varilrix seguida de una dosis de otra vacuna frente a la varicela. Forma de administracin Varilrix debe
administrarse exclusivamente por va subcutnea. El lugar preferible para la inyeccin es la parte superior
del brazo (regin tricipital).Varilrix no debe administrarse por va intravascular ni intradrmica. Varilrix no debe
mezclarse con otros medicamentos en la misma jeringa (ver tambin secciones 4.5 y 6.2). Antes de administrar la vacuna se debe dejar evaporar el alcohol o cualquier otro antisptico empleado sobre la piel, ya que
podran inactivar el virus vacunal. Para consultar las instrucciones de reconstitucin de la vacuna antes de la
administracin, ver seccin 6.6. 4.3 Contraindicaciones Varilrix est contraindicada en personas con historia de hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la seccin 6.1 o a la
neomicina o a cualquier otra vacuna antivaricela.No obstante, una historia de dermatitis de contacto a la
neomicina no constituye una contraindicacin. Varilrix est contraindicada durante el embarazo. Adems, se
debe evitar el embarazo durante 1 mes despus de la vacunacin (ver seccin 4.6). Varilrix est contraindicada durante la lactancia (ver seccin 4.6). Varilrix no debe administrarse a personas con inmunodeficiencia
humoral o celular grave (primaria o adquirida), p.ej., inmunodeficiencia grave combinada, agammaglobulinemia y SIDA o infeccin por VIH sintomtica, o con un porcentaje de linfocitos T CD4+ especficos de cada edad
en nios menores de 12 meses: CD4+ <25%; nios entre 12-35 meses: CD4+ < 20%; nios entre 36-59
meses: CD4+ <15% (ver seccin 4.4). Varilrix contiene sorbitol. Los pacientes con intolerancia hereditaria a
la fructosa no deben usar esta vacuna. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Como
sucede con otras vacunas, se debe posponer la administracin de Varilrix en personas que padezcan una
enfermedad febril aguda y grave. En personas sanas la presencia de una infeccin leve no es una contraindicacin para la vacunacin. Como sucede con todas las vacunas inyectables, debe existir una vigilancia mdica y estar disponible un tratamiento en caso de cualquier reaccin anafilctica infrecuente tras la administracin de la vacuna. Despus de cualquier vacunacin, o incluso antes, se puede producir, especialmente en
adolescentes, un sncope (desfallecimiento) como una reaccin psicgena a la inyeccin de la aguja. Durante
la recuperacin, ste puede ir acompaado de varios signos neurolgicos tales como dficit visual transitorio,
parestesia y movimientos tnico clnicos en los miembros. Es importante que se disponga de procedimientos
para evitar daos causados por las prdidas de conocimiento. Se puede considerar la vacunacin en pacientes
con determinadas inmunodeficiencias dnde los beneficios sobrepasan a los riesgos (p.ej., personas con VIH
asintomticas, deficiencias de subclases de IgG, neutropenia congnita, enfermedad granulomatosa crnica y
enfermedades con dficit del complemento). Los pacientes inmunocomprometidos que no tienen contraindicacin para esta vacunacin (ver secciones 4.1 y 4.3) pueden no responder tan bien como los individuos inmunocompetentes; por lo tanto, algunos de estos pacientes pueden adquirir varicela en caso de contacto, a
pesar de la apropiada administracin de la vacuna. En estos pacientes se deber hacer un seguimiento cuidadoso de la aparicin de signos de varicela. Existen muy pocas notificaciones de varicela diseminada con
afectacin de rganos internos tras la vacunacin con la vacuna antivaricela (cepa Oka), sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Como sucede con todas las vacunas, puede que no se obtenga una respuesta
inmunitaria protectora en todos los vacunados. Los estudios de eficacia y la experiencia post-comercializacin
indican que la vacuna no protege completamente a todas las personas frente a la varicela natural y que no
cabe esperar una proteccin mxima frente al virus de la varicela-zster hasta aproximadamente unas seis
semanas despus de completar el esquema de vacunacin (ver seccin 5.1). La administracin de Varilrix a

personas durante el periodo de incubacin de la infeccin no garantiza la proteccin frente a las manifestaciones clnicas de la varicela ni la modificacin del curso de la enfermedad. El exantema causado por la infeccin primaria debida al virus de la varicela- zster salvaje puede ser ms grave en personas con lesiones
graves de la piel, incluidos los eccemas. Se desconoce si existe un incremento del riesgo de lesiones cutneas
asociado a la vacunacin en estas personas, pero se debe tener en cuenta esta posibilidad antes de la vacunacin. Transmisin de la cepa vacunal Se ha observado la transmisin de la cepa vacunal desde personas
sanas vacunadas que desarrollan exantema post-vacunal a sus contactos, bien fuesen estas personas sanas,
mujeres embarazadas o pacientes inmunodeprimidos. No obstante, tampoco se puede descartar la transmisin de la cepa vacunal a cualquiera de estos grupos en ausencia de exantema post-vacunal (ver seccin 4.8).
En los contactos sanos de los vacunados, en ocasiones, se ha producido una seroconversin en ausencia de
cualquier manifestacin clnica de la infeccin. Las infecciones sintomticas debidas a la transmisin de la
cepa vacunal son normalmente leves, con un pequeo nmero de lesiones en la piel y mnimas manifestaciones sistmicas. Sin embargo, si la persona vacunada desarrolla un exantema cutneo que se cree relacionado
con la vacunacin (especialmente vesicular o papulovesicular) dentro de las cuatro o seis semanas tras la
administracin de la primera o segunda dosis, debe evitarse el contacto con los siguientes grupos hasta que
el exantema haya desaparecido completamente (ver tambin las secciones 4.6 y 5.1): - Mujeres embarazadas
susceptibles - Individuos inmunocomprometidos (ver seccin 4.3). En ausencia de exantema en el vacunado,
el riesgo de transmisin de la cepa vacunal a los grupos antes mencionados es extremadamente bajo. Sin
embargo, los vacunados (p.ej., personal sanitario) que tengan una elevada probabilidad de entrar en contacto
con los grupos arriba mencionados, deben evitar preferiblemente cualquier contacto durante las 4-6 semanas
siguientes a la administracin de cada dosis de Varilrix. Si ello no fuera posible, los vacunados deben estar
atentos para informar de cualquier exantema cutneo durante este periodo y deben tomarse las medidas
antes citadas si ste apareciese. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin Se ha demostrado que la cepa vacunal Oka es sensible al aciclovir. En personas que han recibido inmunoglobulinas o una transfusin sangunea, debe retrasarse la vacunacin durante al menos tres meses, debido a la probabilidad de fracaso vacunal por la presencia de anticuerpos frente al virus de la varicela-zster
adquiridos pasivamente. Los receptores de la vacuna deben evitar el uso de salicilatos durante las seis semanas siguientes a la administracin de cada dosis de Varilrix, ya que se ha notificado la aparicin del sndrome
de Reye despus del uso de salicilatos durante la infeccin por el virus salvaje de la varicela-zster. Si se tiene
que realizar la prueba de la tuberculina, sta se debe realizar antes o simultneamente a la administracin de
la vacuna, ya que se ha comunicado que las vacunas vricas vivas pueden producir una disminucin temporal
de la sensibilidad de la piel a la tuberculina. Dado que esta anergia puede durar hasta un mximo de 6 semanas, no debe realizarse la prueba de la tuberculina durante dicho periodo de tiempo para evitar resultados
falsos negativos. En un estudio en el que se administr Varilrix a nios simultneamente con vacunas combinadas de parotiditis, sarampin y rubola, aunque en diferentes lugares de inyeccin, no hubo evidencia de
interferencia inmune significativa entre los antgenos virales vivos. Si se considera necesario administrar otra
vacuna de virus vivos al mismo tiempo que Varilrix, las vacunas deben administrarse como inyecciones separadas y en diferentes lugares del cuerpo. Personas sanas Las vacunas inactivadas pueden administrarse en
cualquier relacin temporal a Varilrix. Si una vacuna frente al sarampin no se administra al mismo tiempo que
Varilrix, se recomienda se mantenga un intervalo de al menos un mes, ya que se reconoce que la vacunacin
frente al sarampin puede conducir a una supresin de corta duracin de la respuesta inmunitaria mediada
por clulas. Debe esperarse que la reactogenicidad de la administracin conjunta de Varilrix con otras vacunas
msreactognicas venga determina por las reacciones de estas ltimas.Pacientes de alto riesgo Varilrix no
debe administrarse al mismo tiempo que otras vacunas vivas atenuadas. Las vacunas inactivadas pueden
administrarse en cualquier relacin temporal a Varilrix, dado que no se ha establecido una contraindicacin
especfica. Diferentes vacunas inyectables deben administrarse siempre en lugares de inyeccin distintos. 4.6
Fertilidad, embarazo y lactancia Fertilidad No se ha evaluado si Varilrix puede afectar a la fertilidad. Embarazo Las mujeres embarazadas no se deben vacunar con Varilrix. Sin embargo, no se ha documentado dao
fetal cuando se administran vacunas de varicela a mujeres embarazadas. Se debe evitar el embarazo durante
1 mes despus de la vacunacin. Las mujeres que estn intentando un embarazo deben ser advertidas para
que lo retrasen.Lactancia Los recin nacidos de mujeres seronegativas no han adquirido anticuerpos frente al
virus de la varicela-zster por va transplacentaria. Por lo tanto, debido al riesgo terico de transmisin de la
cepa vacunal de madre a hijo, las mujeres no deben vacunarse durante la lactancia. 4.7 Efectos sobre la
capacidad para conducir y utilizar mquinas La influencia de Varilrix sobre la capacidad para conducir y
utilizar mquinas es baja. 4.8 Reacciones adversas Ensayos clnicos Las reacciones adversas que sucedieron durante las 4-6 semanas despus de la vacunacin se registraron mediante el empleo de listados de
sntomas. Los acontecimientos adversos que se citan a continuacin fueron notificados en relacin temporal
con la vacunacin. El perfil de seguridad que se presenta a continuacin se basa en un total de 5.369 dosis
de Varilrix administradas en monoterapia a nios, adolescentes y adultos. Las reacciones adversas notificadas
se listan de acuerdo con la siguiente frecuencia: Muy frecuentes ( 1/10) Frecuentes ( 1/100 a < 1/10) Poco
frecuentes ( 1/1.000 a < 1/100) Raras ( 1/10.000 a < 1/1.000) Muy raras (< 1/10.000) Infecciones e
infestaciones Poco frecuentes: infeccin del tracto respiratorio superior, faringitis. Trastornos de la sangre y del
sistema linftico Poco frecuentes: linfadenopata. Trastornos psiquitricos Poco frecuentes: irritabilidad. Trastornos del sistema nervioso Poco frecuentes: cefalea, somnolencia, mareo, migraa. Trastornos oculares Raras: conjuntivitis. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Poco frecuentes: tos, rinitis. Trastornos
gastrointestinales Poco frecuentes: nuseas, vmitos. Raras: dolor abdominal, diarrea. Trastornos de la piel y
del tejido subcutneo Frecuentes: erupcin cutnea. Poco frecuentes: exantema papulovesicular, prurito. Raras: urticaria. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo Poco frecuentes: artralgia, dolor de espalda, mialgia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin Muy frecuentes: dolor y/o enrojecimiento en el lugar de la inyeccin. Frecuentes: hinchazn en el lugar de la inyeccin*, fiebre (temperatura
oral/axilar 37,5 C o temperatura rectal 38,0 C)*. Poco frecuentes: fiebre (temperatura oral/axilar > 39,0
C o temperatura rectal > 39,5 C), cansancio, induracin en el lugar de la inyeccin, dolor torcico, malestar.
Se observ una tendencia a una mayor incidencia de dolor, enrojecimiento e hinchazn en el lugar de la inyeccin tras la segunda dosis, en comparacin con la primera. *La hinchazn en el lugar de la inyeccin y la fiebre
se notificaron muy frecuentemente en los estudios realizados en adolescentes y adultos. La hinchazn en el
lugar de la inyeccin tambin fue notificada muy frecuentemente tras la segunda dosis en nios menores de
13 aos. Datos post-comercializacin Se ha observado muy infrecuentemente la transmisin del virus vacunal
desde personas sanas vacunadas a sus contactos (personas sanas, mujeres embarazadas o pacientes inmunodeprimidos - ver seccin 4.4). Adems, durante la vigilancia post-comercializacin se han notificado las
siguientes reacciones adversas tras la vacunacin frente a la varicela: Infecciones e infestaciones Raras:
herpes zster. Trastornos de la sangre y del sistema linftico Raras: trombocitopenia. Trastornos del sistema
inmunolgico Raras: hipersensibilidad, reaccin anafilctica, reaccin anafilactoide. Trastornos del sistema
nervioso Raras: encefalitis, ictus, cerebelitis, sntomas parecidos a los de la cerebelitis (incluyendo: alteracin
de la marcha transitoria y ataxia transitoria), convulsiones. Trastornos vasculares Raras: vasculitis (incluyendo:
prpura de Henoch-Schnlein y sndrome de Kawasaki). Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Raras:
eritema multiforme. Se han notificado casos aislados de mielitis en asociacin temporal con la administracin
de Varilrix, sin que se haya establecido una relacin de causalidad. Notificacin de sospechas de reacciones
adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorizacin.
Ello permite una supervisin continuada de la relacin beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travs del Sistema Espaol de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, https://www.notificaram.es 4.9 Sobredosis La administracin accidental de una dosis excesiva de Varilrix es muy poco probable dado que la vacuna se presenta en
envases monodosis. An as, se han producido casos de administracin accidental de una dosis de Varilrix
superior a la recomendada. En algunos de los casos de sobredosificacin se notificaron los siguientes acontecimientos adversos: letargia y convulsiones. En los dems casos no se notificaron acontecimientos adversos
relacionados con la sobredosificacin. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1 Propiedades farmacodinmicas Grupo farmacoteraputico: Vacunas contra la varicela, cdigo ATC: J07BK01 La cepa Oka contenida en la vacuna Varilrix se obtuvo inicialmente a partir de un nio con varicela natural, atenundose el virus
mediante pases secuenciales consecutivos en cultivos celulares. La infeccin natural induce una respuesta

inmune humoral y celular frente al virus varicela-zster que puede ser rpidamente detectada tras la infeccin.
Normalmente, las IgG, IgM e IgA frente a las protenas virales aparecen al mismo tiempo en que puede demostrarse la respuesta inmune celular, siendo difcil establecer la relativa contribucin de la inmunidad humoral
y celular en la progresin de la enfermedad. La vacunacin ha mostrado induccin tanto de la inmunidad
humoral como de la inmunidad mediada por clulas. Eficacia En un ensayo clnico aleatorizado en el que
se utiliz Priorix (vacuna combinada viva atenuada de GlaxoSmithKline frente al sarampin, la parotiditis y la
rubeola) como control, se evalu la eficacia de Varilrix y de Priorix-Tetra (vacuna combinada viva atenuada de
GlaxoSmithKline frente al sarampin, la parotiditis, la rubeola y la varicela) para prevenir la varicela. El estudio
se realiz en pases europeos en los que no est implementada la vacunacin rutinaria frente a la varicela. Se
administraron dos dosis de Priorix-Tetra (N = 2.279) con un intervalo de seis semanas o una dosis de Varilrix
(N =2.263) a nios de 12 a 22 meses y se les realiz un seguimiento durante un periodo de aproximadamente
35 meses post-vacunacin (el estudio de seguimiento a largo plazo, a 10 aos, sigue en marcha). La eficacia
vacunal observada frente a cualquier forma de varicela (definida de acuerdo a una escala predeterminada)
confirmada epidemiolgicamente o mediante PCR (Reaccin en Cadena de la Polimerasa) fue del 94,9%
despus de dos dosis de Priorix-Tetra y del 65,4 % despus de una dosis de Varilrix. La eficacia vacunal observada frente a varicela confirmada moderada o grave fue del 99,5% despus de dos dosis de Priorix-Tetra y
del 90,7% despus de una dosis de Varilrix. Tabla 1 Eficacia de Varilrix observada en un ensayo clnico
multicntrico en Europa
Ensayo
clnico

OKA-H-179
(100388)

Poblacin

nios
sanos
(N=5.803)1

Rango
de
edad

11-31
meses

Vacuna
Edad
media a
la primera
dosis
Priorix
Tetra
14,2
meses
Varilrix
ASH(+)

Pauta de
vacunacin

2 dosis**
1 dosis*

Eficacia frente a
cualquier forma de
varicela confirmada
tras 35 meses
94,9%
(IC 97,5%: 92,4; 96,6%)

Eficacia frente a varicela


moderada o grave
confirmada tras 35 meses

65,4%
(IC 97,5%: 57,2; 72,1%)

90,7%
(IC 97,5%: 85,9; 93,9%)

99,5%
(IC 97,5%: 97,5; 99,9%)

Eficacia vacunal observada frente a cualquier forma de varicela (definida de acuerdo a una escala predeterminada) confirmada epidemiolgicamente o mediante PCR Varilrix ASH (+): formulacin conteniendo albmina
srica humana Priorix Tetra: vacuna combinada viva atenuada de GlaxoSmithKline frente al sarampin, la parotiditis, la rubeola y la varicela 1nmero total de sujetos incluidos en el estudio **intervalo entre dosis = 6
semanas *precedida de 1 dosis de Priorix (intervalo = 6 semanas) En dos ensayos clnicos controlados con
placebo realizados previamente con Varilrix, se evalu la eficacia de la vacuna para prevenir la varicela en 513
nios sanos de 10 a 30 meses y en 1.002 adultos sanos de 17 a 28 aos. En el estudio en nios, realizado en
Finlandia, se administr una dosis de Varilrix y se les realiz un seguimiento a los 29 meses y a los 4 aos
post-vacunacin. La eficacia vacunal observada frente a cualquier forma de varicela ( 1 vescula o ppula)
confirmada serolgicamente fue del: - 88,2% a los 29 meses y del 77,0% a los 4 aos cuando se utilizaron
lotes de la vacuna con una potencia de 104 UFP*-54,8% a los 29 meses y del 46,0% a los 4 aos cuando se
administraron lotes de la vacuna envejecidos artificialmente con una potencia de 103,1 UFP* y 102,8 UFP* La
eficacia vacunal observada con una dosis frente a casos clnicos tpicos de varicela ( 30 vesculas) fue del
100% en los sujetos que seroconvirtieron tras la vacunacin. Los casos de varicela en sujetos que respondieron a la vacunacin fueron leves (< 3 vesculas, como promedio). En el estudio en adultos, realizado en Singapur, se administraron dos dosis de Varilrix. La eficacia vacunal observada frente a cualquier forma de varicela
a los 22 meses post-vacunacin se estim en un 75,9%. *Potencia mnima asegurada de Varilrix: > 104 UFP
(en el momento de su puesta en el mercado) y 103,3 UFP (al final del periodo de validez). Tabla 2 Eficacia
de Varilrix observada en dos ensayos clnicos previamente realizados
Ensayo
clnico

Poblacin

Rango Edad media


Vacuna
Pauta de
deedad a la primera antivaricela vacunacin
dosis
Varilrix ASH(+)

OKA-H-024 nios sanos


(208133/100) (N= 513)1
Finlandia

OKA-H-041
(208133/114)
Singapur

varones
adultos
sanos
(N= 1.002)1

10-30
meses

17,1
meses

1 dosis
Varilrix ASH(+)
envejecido
artificialmente

17-28
aos

18,8
aos

Varilrix ASH(+)

2 dosis*

Eficacia en prevencin
de varicela de cualquier
gravedad
Tras 29 meses:
Tras 4 aos:
88,2%
77,0%
(IC 95%: 71,0; (IC 95%: 63; 86%)
95,2%)
Tras 29 meses:
Tras 4 aos:
54,8%
46,0%
(IC 95%: 25,5; (IC 95%: 26; 60%)
72,5%)
Tras 22 meses:
75,9%
(IC 95%: 43,8;
89,7%)

Varilrix ASH(+): formulacin con albmina srica humana 1nmero total de sujetos incluidos en el estudio
*intervalo entre dosis = 12 semanas. No hay datos suficientes para valorar el nivel de proteccin frente a
complicaciones de la varicela como encefalitis, hepatitis o neumona. Efectividad El valor protector de la vacuna
se ha confirmado en un estudio de efectividad, con un seguimiento a 2 aos realizado en 159 profesionales
sanitarios adultos. Dos de los 72 vacunados (3%) que notificaron contactos con casos de varicela natural
tras la vacunacin, experimentaron una varicela leve. Aproximadamente un tercio de los vacunados mostr
un incremento en el ttulo de anticuerpos durante el periodo de seguimiento, indicativo de contacto con el
virus, sin evidencia clnica de infeccin por varicela. La efectividad de una dosis de Varilrix, estimada a partir
de diferentes escenarios (brotes, estudios de casos-control y de bases de datos), oscil entre un 20-92%
frente a cualquier forma de varicela y entre un 86-100% frente a varicela moderada o grave. El impacto de
una dosis de Varilrix en la reduccin de las hospitalizaciones y de las visitas ambulatorias por varicela en nios
fue, de manera global, del 81% y del 87% respectivamente. Los datos de efectividad sugieren que se obtienen
un mayor nivel de proteccin y una disminucin de la varicela breakthrough (varicela en sujetos vacunados)
despus de dos dosis de la vacuna que despus de una dosis. Inmunogenicidad Personas sanas En nios entre
los 10 meses y los 21 meses de edad la tasa de seroconversin, determinada mediante ELISA (50 mUI/ml)
seis semanas despus de la vacunacin, fue entre el 89,6% y 90,5% despus de una dosis de la vacuna y del
100% despus de la segunda dosis de la vacuna. Tabla 3 Datos comparativos de inmunogenicidad
obtenidos en un estudio en el que se emplearon dos formulaciones diferentes de Varilrix
Ensayo clnico
OKA-H-186

Tasa de
seroconversin
(IFA)
Tasa de
serorespuesta
(ELISA)

Poblacin: nios sanos. Rango de edad: 10-21 meses. Edad media a la primera dosis: 15,2 meses
Vacuna y pauta de vacunacin
Vacuna y pauta de vacunacin
Varilrix ASH(+)
Varilrix ASH(-)
2 dosis.
2 dosis.
Intervalo= 6-8 semanas
Intervalo= 6-8 semanas
6 semanas
6 semanas
6 semanas
6 semanas
post-dosis 1
post-dosis 2
post-dosis 1
post-dosis 2
98,3%
100%
99,1%
100%
(IC 95%: 93,9; 99,8%) (IC 95%: 96,8; 100%)
(IC 95%: 95,3; 100%)
(IC 95%: 96,8; 100%) N
N = 116
N = 115
N = 115
= 112
90,5%
100%
89,6%
100%
(IC 95%: 83,7; 95,2%) (IC 95%: 96,9; 100%) (IC 95%: 82,5; 94,5%)
(IC 95%: 96,8;
N = 116
N = 116
N = 115
100%) N = 114

Varilrix ASH(+): formulacin con albmina srica humana Varilrix ASH(-): formulacin sin albmina srica humana N= nmero de sujetos para los que existen resultados disponibles IFA: ensayo de inmunofluorescencia

En nios entre los 9 meses y los 6,9 aos de edad la tasa de seroconversin, determinada mediante inmunofluorescencia (IFA) seis semanas despus de la vacunacin, fue del 100% despus de una segunda dosis
de la vacuna (ver tabla 3, arriba y tabla 4, a continuacin). Se observ un marcado aumento de los ttulos de
anticuerpos despus de la administracin de una segunda dosis (aumento de la GMT entre 5 y 26 veces).
Tabla 4 Tasas de seroconversin tras la primera y segunda dosis de una vacuna antivaricela
obtenidas en tres estudios realizados en nios sanos
Ensayo clnico: MMRV-047
Ensayo clnico: MMRV-018
Poblacin: nios sanos
Poblacin: nios sanos previamente
Rango de edad: 9-10 meses
vacunados con cualquier vacuna
Edad media a la primera dosis:
antivaricela antes de entrar en el estudio
9,3 meses
Rango de edad:15-75 meses
Edad media a la primera dosis:47,0 meses

Ensayo clnico: MMRV-046


Poblacin: nios sanos
Rango de edad: 13-83 meses
Edad media a la primera dosis: 30,9 meses

Vacuna y pauta de
vacunacin
Dosis 1 = Priorix Tetra
Dosis 2 = Varilrix ASH(+)
Intervalo= 6-8 semanas

Vacuna y pauta de
vacunacin
Dosis 1 = Priorix + Varilrix
ASH(+)
Dosis 2 = Varilrix ASH(+)
Intervalo= 6-8 semanas
6 semanas
postdosis 1
N= 177

6 semanas 6 semanas 6 semanas


postpostpostdosis 2
dosis 1
dosis 2
N= 176
N= 178
N= 177

Tasa de
100%
98,3%
serocon(IC 95%:
(IC 95%:
versin
95,1;99,6%) 97,9; 100%)
(IFA)

97,8%
(IC 95%:
94,3;
99,4%)

Vacuna y pauta de vacunacin


Dosis 1 = cualquier vacuna antivaricela (antes
de entrar en el estudio)
Dosis 2 = Priorix + Varilrix ASH(+)

Postdosis 1
N= 188

99,5%
100%
(IC 95%:
(IC 95%:
97,9; 100%) 97,1; 100%)

Vacuna y pauta de vacunacin


Priorix + Varilrix ASH(+)
2 dosis
Intervalo= 3 meses

6 semanas
post-dosis 2
N= 188

6 semanas
postdosis 1
N= 111

6 semanas
post-dosis 2
N= 118

100%
(IC 95%:
98,1; 100%)

99,1%
(IC 95%:
95,1; 100%)

100%
(IC 95%:
96,9; 100%)

Varilrix ASH (+): formulacin con albmina srica humana Priorix Tetra: vacuna combinada viva atenuada de
GlaxoSmithKline frente al sarampin, la parotiditis, la rubeola y la varicela N = nmero de sujetos para los que
existen resultados disponibles (sujetos seronegativos antes de la primera dosis en los estudios MMRV-046 y
MMRV-018) IFA: ensayo de inmunofluorescencia Pacientes de alto riesgo Los ensayos clnicos han demostrado la seguridad e inmunogenicidad de Varilrix en personas sanas y en pacientes de alto riesgo. En pacientes
de alto riesgo est indicada la determinacin peridica de anticuerpos frente a varicela despus de la vacunacin, para identificar aquellos que puedan beneficiarse de la revacunacin. En personas susceptibles, Varilrix
produce una infeccin atenuada, clnicamente asintomtica. En pacientes gravemente inmunocomprometidos
se produjo varicela clnicamente evidente despus de la vacunacin y se aislaron virus vacunales de las vesculas. Se ha demostrado la transmisin de la cepa Oka, mediante aislamiento e identificacin, en cuatro casos
de hermanos vacunados inmunocomprometidos que presentaron una erupcin vesicular. En todos los casos
desarrollaron una erupcin post-exposicin muy leve. El porcentaje de vacunados que desarrollar herpes
zster en el futuro debido a la reactivacin de la cepa Oka es actualmente desconocido. En un estudio, la incidencia de herpes zster en pacientes leucmicos vacunados fue menor que la observada en pacientes leucmicos no vacunados infectados por el virus salvaje. 5.2 Propiedades farmacocinticas No se requiere la
evaluacin de las propiedades farmacocinticas para las vacunas. 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad
No existen aspectos preclnicos que se consideren relevantes para la seguridad clnica ms all de los datos
incluidos en otras secciones de la Ficha Tcnica. 6. DATOS FARMACUTICOS 6.1 Lista de excipientes
Polvo: Lactosa Aminocidos Sorbitol (E-420) Manitol (E-421) Para informacin sobre componentes residuales
en cantidades traza, ver seccin 2. Disolvente: Agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades
En ausencia de estudios de compatibilidad, Varilrix no debe mezclarse en la misma jeringa con otras vacunas.
6.3 Periodo de validez Antes de la reconstitucin: Cuando se almacena en las condiciones establecidas, el
periodo de validez es de 2 aos. Despus de la reconstitucin: Se ha demostrado que la vacuna reconstituida
se puede mantener hasta 90 minutos a 25C y hasta 8 horas en nevera (entre 2C y 8C) antes de su uso.
No congelar la vacuna una vez reconstituida. 6.4 Precauciones especiales de conservacin Antes de la
reconstitucin: Conservar en nevera (entre 2C y 8C). La vacuna liofilizada no se ve afectada por la congelacin. Conservar en el embalaje original para protegerla de la luz. Despus de la reconstitucin: Para las
condiciones de conservacin de la vacuna reconstituida, ver seccin 6.3. 6.5 Naturaleza y contenido del
envase Vial: La vacuna liofilizada se presenta en un vial de vidrio de 3 ml (vidrio de tipo I) con un tapn
(goma de bromobutilo) y una cpsula desechable (aluminio). Jeringa precargada: El disolvente para la reconstitucin se presenta en una jeringa precargada de vidrio (vidrio neutro de tipo I) que cumple con los
requisitos de la Farmacopea Europea. 6.6 Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones Para reconstituir la vacuna, utilizar solamente el agua para preparaciones inyectables que se incluye en la jeringa precargada. El disolvente, y la vacuna reconstituida antes de la administracin, deben inspeccionarse visualmente para detectar la presencia de cualquier partcula extraa y/o cambio en el aspecto
fsico. En ese caso, el disolvente o la vacuna reconstituida deben desecharse. Instrucciones para la reconstitucin de la vacuna: Varilrix se debe reconstituir aadiendo todo el contenido de la jeringa precargada al
vial que contiene el polvo. Para saber cmo insertar la aguja en la jeringa, vase el dibujo explicativo. No
obstante, la jeringa facilitada con Varilrix puede ser ligeramente diferente (sin rosca de tornillo) a la jeringa
descrita en el dibujo. En tal caso, la aguja deber insertarse sin enroscar. 1. Sujetar el cuerpo de la jeringa
con una mano (evitar sostener el mbolo de la jeringa) y con la otra, desenroscar el protector de la jeringa
girndolo en sentido contrario a las agujas del reloj. 2. Insertar la aguja en la jeringa y a continuacin, girar
la aguja en el sentido de las agujas del reloj hasta que se bloquee (ver dibujo). 3. Retirar el protector de la
aguja; en algunas ocasiones puede resultar un poco difcil. Aadir el disolvente al polvo.

Aguja

Protector de
la aguja

Jeringa
mbolo
de la jeringa
Cuerpo de
la jeringa

Protector de
la jeringa

Despus de aadir el disolvente al polvo, se debe agitar bien la mezcla hasta que el polvo est completamente disuelto. Tras la reconstitucin, la vacuna debe administrarse rpidamente. Se debe utilizar una aguja
nueva para administrar la vacuna. Inyectar todo el contenido del vial. Debido a pequeas variaciones del
pH, el color de la vacuna reconstituida puede variar de una solucin color anaranjado claro a rosado. Para
informacin sobre la forma de administracin ver seccin 4.2. La eliminacin de la vacuna no utilizada y de
todos los materiales que hayan estado en contacto con ella, se realizar de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN GlaxoSmithKline, S.A. PTM C/ Severo Ochoa
2 28760 Tres Cantos Madrid Telfono: 902 202 700 Fax: 91 807 03 10 E-mail: es-ci@gsk.com 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN 61.671 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN Fecha de la primera autorizacin: 05/diciembre/1997 Fecha
de la ltima renovacin: 05/diciembre/2007 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO Diciembre 2015 La
informacin detallada y actualizada de este medicamento est disponible en la pgina Web de la Agencia
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/ 11. CONDICIONES
DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN Con receta mdica. Reembolsable por el Sistema Nacional de
Salud. P.V.P. 43,64 - P.V.P. IVA 45,38

30

Congreso Nacional de la Sociedad


Espaola de Pediatra Extrahospitalaria
y Atencin Primaria SEPEAP

Secretara: GRUPO PACFICO Mari Cub, 4 08006 Barcelona Tel: 932 388 777 Fax: 932 387 488
E-mail: congresosepeap@pacifico-meetings.com www.sepeap.org

Inmunizacin activa
frente a la varicela1

Vacuna antivaricela (virus vivos)

Varilrix est indicada


indic
cada a partir
partir de los 12
1 meses.*1

Va
subcutnea1

Pauta 2 dosis1
A partir de 12
meses de edad*,1

1 dosis

Al menos 6
semanas despus
de la 1 dosis**,1

2dosis
Producto
de dispensacin
en farmacias, con
rece ta mdica1

Pueden notificarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK, telf. 918070301, fax 918075940, e-mail: unidad.farmacovigilancia@gsk.com
*
**

Varilrix se puede administrar a nios a partir de los 9 meses de edad en circunstancias especiales, por ejemplo,
para cumplir con los calendarios nacionales de vacunacin o en situaciones de brote epidmico.
No hay evidencias de que se requieran de forma sistemtica dosis adicionales tras completar una pauta de dos dosis.
El intervalo entre dosis no debe ser inferior a 4 semanas bajo ninguna circunstancia.

1. Ficha tcnica Varilrix. GSK 01/2016

ESP/VAR/0027/16 03/2016

Informacin de seguridad de Varilrix: Las reacciones adversas notificadas con ms frecuencia durante los ensayos clnicos fueron erupcin cutnea, dolor, enrojecimiento e hinchazn en el lugar de la inyeccin,
fiebre (temperatura axilar 37.5C / temperatura rectal 38C). Se observ una tendencia a una mayor incidencia de dolor, enrojecimiento e hinchazn en el lugar de la inyeccin tras la segunda dosis,
en comparacin con la primera. Consultar Ficha Tcnica de Varilrix para informacin adicional sobre las contraindicaciones, precauciones y reacciones adversas.1

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