Lampiran 5

FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI

SEMINAR DAN BAKTI SOSIAL WILAYAH IV PTBMMKI 2016

1) Identitas Diri
Nama lengkap

Nama panggilan

DEWI

Jenis Kelamin

PEREMPUAN

Alamat

GOMONG LAMA, MATARAM

Tempat, Tanggal Lahir

Agama

DEWI MARTHASARI

AIKMEL, 08 MARET 1995

: ISLAM

No. Telepon/HP

Ukuran kaos

: M

NIM

: 013.06.0017

Angkatan tahun akademik

: 2013

Email

: dewimartha08@gmail.com

Akun Facebook

: DEWI MARTHA SARI

Akun Twitter

: @derthari

Akun Instagram

: @dewimartha08

Akun Path

: DEWI MARTHA S

Username Line

: dewimartha08

Daftar penyakit/fobia/alergi

: -

Vegetarian

: -

Golongan Darah

: O

Asal universitas

: UNIVERSITAS ISLAM AL AZHAR

Asal TBM

: TBM RINJANI

Status anggota TBM

: BENDAHARA

2) KONTAK KELUARGA
Hubungan keluarga
Nama

: AYAH
: H. WILFI SUBANDI SKM

Alamat

: LOMBOK TIMUR

No. telepon/ HP

: 081997718198

081918343864

3) PEMBAYARAN
Status pembayaran

: Early registration / Late registration*

Tanggal pembayaran

27 APRIL 2016

Transfer melalui bank/No. rek.

BNI

Bukti pembayaran

MATARAM, 30 APRIL 2016

Hormat saya,

(DEWI MARTHASARI)

*coret yang tidak perlu

NB: Formulir ini dapat digandakan dan formulir asli wajib dibawa saat
registrasi kedatangan

Lampiran 6 NOTA KOMITMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

DEWI MARTHASARI

Nama TBM

TBM RINJANI

Universitas

UNIVESITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersungguh-sungguh mengikuti rangkaian acara dalam kegiatan Seminar dan Bakti Sosial
Wilayah IV PTBMMKI 2016 dan mengaplikasikan ilmu yang saya dapat sebagai salah satu bentuk
pengembangan diri.
2. Saya akan menepati seluruh persyaratan dan ketentuan acara.
3. Saya bersedia menerima teguran dan peringatan apabila saya tidak memenuhi tata tertib sebagai peserta
selama acara berlangsung.
4. Saya akan selalu menjaga nama baik almamater dan penyelenggara acara.
Demikian Nota Komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan. Atas perhatian dan kerja samanya, saya sampaikan terima kasih.

MATARAM, 30 APRIL 2016

Hormat saya,

(DEWI MARTHASARI)

NB: Nota komitmen ini dapat digandakan dan nota

wajib dibawa saat registrasi kedatangan

komitmen asli