PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
VER No. 389 /VER/SK-34/KFM/IV/2016
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. Khatab sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada RSUD
Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Kota Banda Aceh tanggal dua juni dua ribu enam belas, No.
B/80/VI/2016/LLBNA yang ditandatangani oleh Muhammad Junaeddy Johnny, SIK, Kepala
Kepolisian Resor Kota Banda Aceh Jabatan Kepala Satuan Lalu Lintas, NRP. 81011247
selaku penyidik, maka pada tanggal dua Juni dua ribu enam belas, pada pukul delapan lebih
sebelas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh telah diperiksa seorang laki-laki:
Nama
: Antari
Umur
: 74 Tahun
Pekerjaan
: Jualan sayur
Alamat
: Desa Lamteh, Kec. Ulee Kreng, Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 0981587 dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Korban mengaku mengalami kecelakaan lalu
lintas ketika korban hendak pergi ke pasar untuk membeli sayur yang akan didagangkan
secara keliling mengunakan becak. Tiba-tiba mobil angkutan umum dengan kecepatan
tinggi datang dari arah belakang dan menabrak korban sehingga korban terjatuh. Kejadian
ini terjadi pada hari kamis, tanggal dua juni dua ribu enam belas sekitar pukul enam lewat
tiga belas Waktu Indonesia Barat.------------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus tujuh puluh per
sembilan puluh milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh dua kali per menit,
frekuensi nadi sembilan puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma tujuh
derajat celsius.----------------------------------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka robek pada kepala belakang bawah dengan bentuk tidak teratur,
bewarna kemerahan,, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang satu sentimeter dan
lebar satu sentimeter-----------------------------------------------------------------------------//
b. Dijumpai luka lecet pada pipi kanan dengan bentuk tidak teratur,bewarna kemerahan,
berbatas tegas dengan ukuran luka panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------//
c. Dijumpai luka lecet pada pipi kiri dengan bentuk teratur , bewarna kemerahan,
berbatas tegas dengan ukuran luka panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------//
Luka lecet
tekan
P : 3cm
L :1,5cm

Hal 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

d. Dijumpai luka robek pada bibir atas tengah dengan bentuk luka tidak teratur, bewarna
kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang satu koma lima sentimeter dan
lebar satu sentimeter-----------------------------------------------------------------------------//
e. Dijumpai luka lecet pada dagu sebelah kanan dengan bentuk luka tidak teratur,
bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang dua sentimeter dan
lebar satu koma lima sentimeter---------------------------------------------------------------//
f. Dijumpai luka lecet pada dagu sebelah kiri dengan bentuk luka tidak teratur, bewarna
kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang dua sentimeter dan lebat satu
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------//
g. Dijumpai luka memar pada punggung kiri atas dengan bentuk luka teratur, bewarna
kemerahan, berbatas tidak tegas dengan ukuran lua panjang empat sentimeter dan
lebar tiga sentimeter-----------------------------------------------------------------------------//
h. Dijumpai luka memar pada pungung kiri atas berjarak lima sentimeter dari tulang
belakang dengan bentuk luka teratur, bewarna kemerahan, berbatas tidak tegas dengan
ukuran luka tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter--------------------------------------//
i. Dijumapi luka lecet pada punggung kanan atas dekat lipatan ketiak kanan dengan
bentuk tidak teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang
tiga sentimeter dan lebar empat sentimeter---------------------------------------------------//
j. Dijumpai luka lecet pada lengan atas bagian belakang tangan kiri dengan bentuk tidak
teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang tujuh
sentimeter dan lebar satu sentimeter-----------------------------------------------------------//
k. Dijumpai luka lecet pada lengan bawah tangan kiri bagian belakang berdekatan
dengan lipatan siku tangan kiri, dengan bentuk tidak teratur, luka bewarna kemerahan,
berbatas tegas dengan ukuran luka panjang lima sentimeter dan lebar tujuh
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------//
l. Dijumpai luka lecet pada perut atas kanan berjarak sepuluh sentimeter diatas pusar
dengan bentuk tidak teratur, luka bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran
luka panjang sembilan sentimeter dan lebar enam sentimeter-----------------------------//
m. Dijumpai luka memar pada perut berjarak tiga sentimeter diatas pusar dengan bentuk
tidak teratur, bewarna kemerahan, berbatas tidak tegas dengan ukuran luka pajang
lima sentimeter dan lebar enam sentimeter---------------------------------------------------//
n. Dijumpai luka lecet pada perut bagian atas samping kiri berjarak delapan koma
limasentimeterdari garis tengah tubuh dengan bentuk tidak teratur, bewarna
kemerahan, berbatas tegas, dengan ukuran luka panjang dua sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter----------------------------------------------------------------------------//
o. Dijumpai luka lecet pada perut bagian bawah berjarak satu sentimeter dibawah pusar
dengan bentuk luka tidak teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran
luka panjang tujuh belas sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter----------------//
p. Dijumpai luka lecet pada lengan bawah bagian belakang tangan kiri berjarak satu
sentimeter diatas pergelangan tangan kiri dengan bentuk luka tidak teratur, luka
bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang tiga sentimeter dan
lebar tiga sentimeter-----------------------------------------------------------------------------//

Hal 2 dari 2 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

q. Dijumpai luka lecet pada pergelangan tangan kiri bagian belakang dengan bentuk luka
tidak teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang dua
koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter----------------------------------------------//
r. Dijumpai luka lecet pada punggung tangan kiri berjarak satu koma lima sentimeter
diatas pangkal jari manis tangan kiri dengan bentuk luka tidak teratur, bewarna
kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang satu dan lebar satu
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------//
s. Dijumpai luka lecet pada punggung tangan kiri berjarak satu sentimeter diatas
pangkal jari tengah tangan kiri dengan bentuk luka tidak teratur, bewarna kemerahan,
berbatas tegas, dengan ukuran luka panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------//
t. Dijumpai luka lecet pada pangkal ibu jari tangan kanan dengan bentuk luka tidak
teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang dua
sentimeter dan lebar satu sentimeter-----------------------------------------------------------//
u. Dijumpai luka lecet pada mata kaki bagian kanan kaki kanan dengan bentuk luka
tidak teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang dua
sentimeter dan lebat satu koma lima sentimeter---------------------------------------------//
v. Dijumpai luka lecet pada pangkal jari kelingking kaki kanan dengan bentuk tidak
teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka panjang satu
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter----------------------------------------------//
w. Dijumpai luka lecet pada bagian samping kanan jari kelingking kaki kanan dengan
bentuk luka tidak teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas dengan ukuran luka
panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter-----------------//
x. Dijumpai luka lecet pada jari tengah kaki kanan dengan bentuk luka tidak teratur,
bewarna kemerahan. Berbatas tegas dengan ukuran luka panjang satu sentimeter dan
lebar dua sentimeter-----------------------------------------------------------------------------//
y. Dijumpai luka lecet pada bagian samping kiri jari telunjuk kaki kanan dengan bentuk
tidak teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas, dengan ukuran luka panjang satu
sentimeter dan lebar satu sentimeter----------------------------------------------------------//
z. Dijumpai luka lecet pada punggung kaki berjarak dua sentimeter dibawah
pergelangan kaki dengan bentuk tidak teratur, bewarna kemerahan, berbatas tegas
dengan ukuran luka panjang dua sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter------//
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-------CT-Scan Kepala = --------------------------------------------------------//
-------Lab Darah =
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan sadar, dikenal bernama Popy Febriana,
jenis kelamin perempuan, berumur 29 tahun, pekerjaan swasta. Dari hasil pemeriksaan fisik
dijumpai beberapa luka memar pada dahi kiri dan leher kanan. Luka tersebut disebabkan oleh
ruda paksa tumpul pada dahi dan leher akibat kekerasan dari suami korban. Luka ini tidak
membatasi aktivitas korban sebagai ibu rumah tangga.-----------------------------//

Hal 3 dari 2 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan

sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter
untuk
dipergunakan
bilamana
perlu.-------------------------------------------------------------------------------------------------------//
Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 06 April 2016

Dokter Forensik

dr. Karmila

Dr. dr.H.Taufik Suryadi,Sp F

NIP. 197503242006041002

Hal 4 dari 2 halaman