beira do leito

Clnica Cirrgica

C NCER GSTRICO NO IDOSO: QUANDO

NO OPERAR?
A Organizao Mundial da Sade define os idosos como
indivduos acima de 65 anos. No Japo, a definio abrange
apenas os com mais de 80 anos. Um aumento nesse grupo de
indivduos esperado, sendo que nos Estados Unidos espera-se,
para 2050, 1,2 milho de pessoas com 100 anos. A incidncia de
cncer aumenta com a idade, assim o medico se v frente ao
dilema de quando operar tais pacientes. O nico tratamento
eficaz para o cncer do estmago a resseco. A possibilidade
de maior sobrevivncia por meio da gastrectomia atraente, mas
o problema da mortalidade cirrgica difcil de ser discutido com
o paciente. Esses aspectos nos levam a vrios questionamentos
ticos e tcnicos: Quando tratar? Quais indivduos podem ser
tratados com segurana? Quo agressiva deve ser a cirurgia?
Assim, para se obter bons resultados sendo ao mesmo tempo
ticos, deve-se realizar inicialmente um cuidadoso estadiamento;
a avaliao inadequada pode levar a cirurgias muito extensas para
doenas muito avanadas. No Brasil, um estudo multicntrico
envolvendo 1180 pacientes revelou mdia de idade de 72 anos
com alta taxa de tumores avanados ou irressecveis. O segundo
passo a cuidadosa avaliao clnica que envolve aspectos
nutricionais, cardiovasculares, renais e neurolgicos. Alteraes
nessas funes podem colocar em risco o tratamento cirrgico.
Um estudo japons constatou que, aps gastrectomia com
linfadenectomia D2, a sobrevivncia em cinco anos foi de 44%
com 8% de morbidade e 2,7% de mortalidade, sendo que a
cirurgia muito agressiva elevou essas taxas.
A classificao de Hamermann divide os idosos em trs
grupos: grupo I idosos com boa reserva fisiolgica e sem
comorbidades; grupo II idoso tpico, aquele que demanda
assistncia limitada, parcialmente dependente de ajuda e tem,
no mximo, duas comorbidades; grupo III idoso frgil, completamente dependente, com trs ou mais comorbidades.
Para uma definio adequada e tica do tratamento, propomos utilizar a classificao de Hamerman. No grupo I, com boa
reserva fisiolgica, o tratamento deve ser similar ao oferecido aos
jovens. No grupo II, o tratamento deve ser individualizado
procurando-se proporcionar ao paciente o melhor tratamento
sem morbidade; algumas vezes um tratamento menos agressivo
proporciona bons resultados e no expe o paciente aos riscos
do tratamento radical. No grupo III, o tratamento deve ser apenas
paliativo. Cirurgias menos agressivas como a resseco endoscpica, endogstrica ou laparoscpica podem ser usadas apenas
em pacientes com pequenos tumores precoces, bem diferenciados, atingindo apenas a mucosa ou submucosa superficial e
sem ulcerao.
P AULO K ASSAB
ELIAS JIRJOSS I LIAS
O SVALDO P RADO C ASTRO
CARLOS EDUARDO J ACOB

Referncias:
1. Kassab P, Jacob CE, Loureno LG, Malheiros CA, Bresciani CC, Castro
OAP, et al. Brazilian multicentric study of gastric cancer in the elderly: 1180
cases. In: 6th International Gastric Cancer Congress, 2005, Kanagawa.
Abstracts. 2005. p.99.
2. Kassab P, Jacob CE. Gastric cancer in the elderly. In: 16th World Congress Of
the International Association of Surgeons and Gastroenterologists, 2006,
Madrid. Jarpyo Editores (no prelo).

Medicina Baseada em Evidncias

E M PACIENTES DE AL
ALTTO RISCO, SUBMETIDOS
ASCULARIZAO DO MIOCRDIO, A
REV
REVASCULARIZAO
TRIA PR- OPERA
TRIA
FISIO
TERAPIA RESPIRA
RESPIRATRIA
OPERATRIA
FISIOTERAPIA
PREVINE AS COMPLICAES PULMONARES?
P (paciente): Paciente de alto risco e revascularizao
do miocrdio.
I (interveno): Fisioterapia respiratria intensiva
pr-operatria.
C (comparao): Abordagem pr-operatria usual.
O (outcome): Preveno de complicaes pulmonares.
A cirurgia de revascularizao do miocrdio tem sido utilizada como forma teraputica em pacientes cada vez mais graves
e, portanto, com risco cada vez maior de complicaes psoperatrias e de morte1,2.
Entre as complicaes principais, esto as pulmonares, que
tm proposta de graduao em quatro nveis de gravidade: grau
1 tosse seca, microatelectasia e dispnia; grau 2 tosse
produtiva, broncoespasmo, hipoxemia, atelectasia e hipercapnia; grau 3 derrame pleural, pneumonia, pneumotrax e
reintubao; grau 4 insuficincia ventilatria3.
Fatores de risco pr-operatrio, de ocorrncia dessas complicaes pulmonares, foram baseados em caractersticas
demogrficas e comorbidades dos pacientes: idade > 70 anos,
tosse e expectorao, diabetes mellitus, tabagismo, doena
pulmonar obstrutiva crnica, IMC > 27 e funo pulmonar
(FEV1 < 75% e FEV1/FVC < 70%)4.
Na presena desses fatores, antes da revascularizao, e
sabendo-se da iminente complicao, a questo de relevncia clnica a ser formulada : h alguma medida pr-operatria a ser tomada que reduza a incidncia de complicaes
pulmonares?
Em estudo realizado no Departamento de Cirurgia Cardiopulmonar da Universidade de Utrecht, na Holanda, a interveno proposta estudada a fisioterapia pr-operatria por meio
de treinamento muscular inspiratrio (TMI) intensivo.
Pacientes (n: 279) com mais de um fator de risco, em
pr-operatrio de revascularizao do miocrdio, foram randomizados para receber treinamento muscular inspiratrio ou cuidados usuais. As caractersticas dos pacientes em ambos os grupos
eram semelhantes, e estes receberam cuidados equnimes5.
Rev Assoc Med Bras 2007; 53(1): 1-12