You are on page 1of 4

A.

BIODATA PASIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Pendidikan
e. Pekerjaan
f. Tanggal masuk
g. Diagnosa Medis
h. Nomor Register

: Tn. S
: 48 tahun
: Jl. Lobah
: SMA
: Driver Travel
: 16/05/2012
: AMI
: 17. 07. 56

2. Biodata Penanggung Jawab


a. Nama
: Tn. S
b. Umur
: 28 tahun
c. Alamat
: Sendangguwo selatan RT 1 RW 2
d. Pendidikan
: SMA
e. Pekerjaan
:f. Hubungan dengan klien: B.

KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan utama sesak nafas yang
sudah dirasakan selama 3 bulan ke belakang.

C.

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien merasakan Sesak nafas selama 3 bulan ke belakang
sebelum masuk ke Rumah Sakit. Kemudian Pasien mengatasi masalah
tersebut dengan berobat jalan tetapi belum ada perubahan kesehatan
yang lebih baik, kemudian keluarga membawa pasien ke rumah sakit.
Selama di rumah sakit, pasien diberikan terapi infuse RL dengan
frekuensi 10tpm dan O2 2-3 liter / menit diberikan injeksi Ranifidin
3x1gram, Amlodipin 1x10 mg, Volvortan 1x80mg, Algoxin 1x 1/2 rab,
dan ISDN 3x5 mg
Pasien selama dirumah sakit dilakukan pengkajian dengan hasil
tekanan darahnya 110/80 mmHg, denyut nadi 80x/menit, suhu 360C
dan laju pernapasan 28x/menit. Pengkajian pada mata pasien tidak
ditemukan gejala conjunctiva anemis dan sclera ikterik. Pengkajian
yang lain diantaranya selurus tidak terdapat udema.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien pernah mengalami sesak nafas sebelumnya sebelum dirawat
di rumah sakit sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien melakukan pengobatan
jalan sampai akhirnya tidak ada perubahan dan dibawa ke Rumah
Sakit. Pasien memiliki riwayat DM.
3. Riwayat Kesehatan Keluargaa
Anggota keluarga pasien ada yang mengalami sesak nafas seperti
yang diderita pasien saat ini yaitu adiknya.

D.

POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola persepsi kesehatan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah segalanya, bagaimanapun
juga hal tersebut sangat penting guna menunjang kelangsungan hidup.
2. Pola nutrisi metabolisme
Sebelum sakit pasien memiliki pola makan teratur dengan, porsi
makan sesuai kebutuhan.Pasien memiliki kebiasaan makan makanan
kecil pada malam hari
Selama sakit pasien mengalami peningkatan nafsu makan,
menghabiskan menu makan yang disediakan rumah sakit dan jenis
makanan lain seperti roti dan camilan yang di bawa keluarga pasien.
Pasien tidak memiliki pantangan menu makan yang disediakan rumah
sakit dan konsumsi air putih banyak. Observasi pasien selama sakit
diperoleh hasil kadar Hb 15,6 gr/dl, turgor kulit normal, rambut bersih
dan tidak rontok, tidak dijumpai tanda conjunctiva anemis.

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit, pasien BAB secara teratur dan rutin dengan
frekuensi 1x/hari serta tidak mengalami kesulitan dalam BAB.
Selama sakit, pasien mengalami kesulitan dalam BAB. Selama 4
hari dirawat di Rumah sakit pasien tidak bisa BAB, baru pada hari ke
lima pasien dapat BAB.

4. Pola aktivitas
Sebelum sakit pasien menjalankan aktivitas sehari-hari secara
mandiri tanpa bantuan.
Selama sakit pasien mampu menjalankan aktivitas sehari-hari
secara mandiri tetapi frekuensi aktivitas berkurang.
5. Pola kebutuhan Rasa aman dan nyaman
Kondisi Rumah sakit tidak membuat pasien mengalami gangguan
rasa nyaman. Namun, pasien merasakan nyeri pada bagian dadanya
yang tidak begitu menggangu, jika di berikan skala intensitas nyeri
dekskritif 1-10 pasien berada pada skala 2. Nyeri ini muncul sewaktu
waktu. Pasien tidak mengalami permasalahan psikologis selama di
rawat di Rumah sakit dan tidak ada hal yang dapat menjadi sumber
masalah psikologis.
6. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan istirahat dan tidur.


Biasanya pasien tidur pada pukul 22.00 dan bangun pada pukul 05.00,
pasien memiliki kebiasaan makan sebelum.
Selama sakit, pola istirahat dan tidur pasien tidak terganggu,
pasien bisa tidur dan bangun pada jam yang sama seperti saat belum
sakit. Hanya saja pasien biasanya terbangun tengah malam untuk
melakukan eliminsi urine.
7. Pola kognitif dan persepsi
Sebelum dan selama sakit, pasien mampu berkomunikasi dengan
baik. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri
mengerti apa yang disampaikan perawat.
P :
Q : Nyeri ringan
R : Nyeri pada dada
S : Nyeri skala 2
T : Waktu nyeri sewaktu - waktu
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image
: pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat
ini.
Identitas diri
: pasien mengetahui siapa dan apa yang terjadi
dengannya.
Harga diri
Peran diri

: pasien mampu berinteraksi dengan keluarga.


: pasien adalah seorang kakek yang memiliki lima
anak dan tujuh cucu.
Ideal diri
: pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik
dan sehat seperti sebelumnya.
9. Pola hubungan social
Hubungan pasien di keluarga serta lingkungan sekitar baik.
10. Pola seksualitasdan reproduksi
Pasien adalah seorang bapak yang memiliki istri dan anak
11. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien berdiskusi dengan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan
yang dialami.
12. Pola nilai dan kepercayaan atau agama
Pasien beragama islam dan menjalankan ibadah, tetapi selama sakit
pasien mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan spiritual.
E. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit
b. Asam urat

: 5,7

Hasil
15,6
47,70
11,2
269

Satuan
g/dl

/L
10^3/L

Nilai Normal
14,0 18,0
42 52
4,8 5,8
150 - 400

c.
d.
e.
f.
g.

Ureum
: 31, 410, 7
Cholesterol total : 157
Bilirubin total : 1,9210,63
Albumin/Globulin : 4,1 / 3,7
Natrium
: 137,0