INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20

MEDICINA INTERNA
Historia clnica (1/3)

JUAN TAMAYO MURILLO

N.S.S: 2170502429

22/08/13 04:00HRS
FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo: M
Edad: 62 aos
Fecha de nacimiento: 9 MAYO DE 1951
Lugar de Nacimiento: GUANAJUATO
Escolaridad: preparatoria
Estado civil: casado
Ocupacin: comercio
Religin: Ateo
Tipo de interrogatorio: directo
Elabor: MIP Vsquez
Fecha de elaboracin: 22/agosto /2013, 4:00 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos: finado desconoce otros datos
Abuelos paternos: finados desconoce otros datos
Padre: finado enfisema pulmonar a los 64
Madre: finado 81 de paro cardiorespiratorio
Hermanos: 2 en ABES
Hijos: 3 en ABES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda: Vive con casas propia, 1 piso, que cuenta con 2 recmaras, 1 letrina,
sala, cocina y comedor, agua potable, luz, drenaje, recoleccin de basura 1 vez por
semana. iluminada y ventilada. En ella habitan 5 personas, con los que lleva una
buena relacin. Flora y Fauna negadas. Plagas negadas. Alimentacin: 3comidas al
da, carnes rojas 0/7, carne blanca 0/7, leguminosas 3/7, cereales 2/7, verduras5/7,
frutas 5/7. Leche 0/7 Ingiere 2litro de lquidos al da.
Higiene: Diario con cambio de ropa. Higiene bucal 2 veces al da
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Hipertensin de 1 ao de diagnostico en tratameinto con captopril y. Niega otras
enfermedades cornicodegenerativos. niega infectocontagiosos, glaucoma de 18
aos de diagnostico en tratamiento con kosov gotas, hiperplasia de prstata de 2
aos
en tratamiento desconocido, 1 quirurgico de adenoidectomia,
hospitalizaciones previas negadas, transfusiones negadas, alergias negadas,
traumatismos negados. Tabaquismo positivo 1 cajetilla diaria aprox 46 aos
suspendido hace 1 ao, alcoholismo positivo en fin de semana sin llegar a la
embriaguez, por 20 aos suspendido hace 22 aos.

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Historia clnica (2/3)
JUAN TAMAYO MURILLO
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PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento actual hace 2 semanas con dolor precordial de tipo opresivo progresivo en
escala empezando 5/10 transfitivo, no incapacitante tratado no recuerda con que sin mejora. se
le irradiaba al brazo izquierdo, sin irradiar mandbula, acompaado de cefalea parietal derecha
10/10, sin irradiaciones, acompaado de diaforesis, y nausea sin vomito, y tos con flema verdosa,
el dia de ayer el dolor aumenta a 10/10 por lo cual acude a urgencias.actualmente paciente se
refiere asintomtico.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: interrogado y negado
Cardiovascular: lo referido en PA
Neurolgico: interrogado y negado
Hematolgico: interrogados y negados
Genitourinario: interrogado y negado
Piel y tegumentos: interrogados y negados
Endcrino: interrogado y negado negados
EXPLORACIN FSICA

Signos vitales

FC: 88 x'

FR: 20 x'

T/A: 140/90 mmHg

Temp: 36C

Habitus Exterior: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, tranquilo y

orientado en las tres esferas, de constitucin robusta. Crneo normocefalo, ojos simtricos,
pupilas normorreflecticas e isocoricas. Mucosas conjuntival y oral en adecuado estado de
hidratacin. Trax normolineo, con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, con
ruidos cardiacos reducidos en intensidad aun asi rtmicos y sin agregados o soplos. Campos
pulmonares con adecuada ventilacin, murmullo vesicular, sin agregados. Abdomen plano
bladno depresible a expensas del panculo adiposo, con peristalsis presente, blando y depresible,
indoloro a la palpacin superficial ni profunda. Extremidades torcicas normoconformadas, con
dilatacin venosa y trill en mltiples trayectos venosos en ambas extremidades. Miembro
torcico izquierdo con linfedema blando y no tenso. Extremidades pelvianas normo
conformadas, con adecuados arcos de movilidad, sin edema

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Historia clnica (3/3)

JUAN TAMAYO MURILLO

N.S.S: 2170502429

22/08/13 04:00HRS
LABORATORIO Y GABINETE

o Qs: Glucosa de 122 CK 217 CKMB 29 DHL 379, aspartato amino trasnf 77 calcio
8.2, claro 87 sodio 126.
o BH: hb 13.0, hto 39,
o Ecocardiografia: cardiopata isqumica
o EKG :ritmo sinusal FC 80 EJE IZQUIERDA, ONDAS Q patolgicas.
o
Impresiones Diagnosticas:
IAM previo
Angina inestable TIMI IV
PLAN

se inicia tratamiento trombo profilctico, antia regante, antiisquemico analgsico, asi com
mediciones de enzimas cardiacas cada 6 horas.
/Dra Armenta/MIP Vasquez