ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK

DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

SESAK NAFAS
(ASMA BRONKIALE)

NADIYA
030 12 182
Kelompok 25

KETRAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

ANAMNESIS
PERSIAPAN
Silahkan masuk bu, Silahkan duduk bu. Selamat pagi bu, perkenalkan saya dokter
muda Nadiya yang bertugas hari ini. Saya akan melakukan tanya jawab dengan bapak
untuk membantu menangani penyakit ibu.
I.

IDENTITAS
Ini dengan ibu siapa?
Dengan ibu Marni dok

II.

III.

Usia ibu berapa bu?

30 tahun dok
Ibu sudah berkeluarga atau belum bu?
Sudah dok
Kalau boleh tahu, apa ibu bekerja?
Tidak dok, saya ibu rumah tangga
Tinggal dimana bu?
Saya tinggal di daerah pejaten dok
Boleh tahu alamat nya bu?
Boleh dok, Jl. Angsana I No. 65

Keluhan Utama
Apa ada yang bisa saya bantu bu?
Saya sesak nafas dok..
Sesaknya sejak kapan bu?
Kurang lebih dua minggu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sebelum sesak bagaimana kondisi ibu?
Baik-baik saja dokter
Apa ibu dulu pernah mengalami sesak seperti ini?
Pernah dok saat umur 9 tahun
Kalau ibu bernafas, terdengar bunyi ngik atau tidak bu?
Iya dokter terdengar suara seperti itu

Apakah ibu merasakan berat di dada?

Iya dok dada saya terasa berat
Apa sesaknya terjadi tiba-tiba bu?
Iya dok sesaknya muncul tiba-tiba
Sesaknya menetap atau hilang timbul bu?
Sesaknya hilang timbul dok
Sesaknya terjadi saat menarik nafas atau saat menghembuskan nafas bu?
Saat menghebuskan nafas dok
Apakah ada kondisi tertentu yang memperberat sesaknya bu?
Iya dok kalau terkena debu sesaknya semakin berat
Sesaknya timbul pada waktu malam atau dini hari atau kapan bu?
Pada malam hari dok
Apa ibu terbangun pada malam hari karena sesak?
Tidak dok
Apakah sesak nya menganggu aktivitas sehari-hari?
Tidak juga dok
Apakah sesaknya hilang spontan atau ibu menggunakan obat?
Saya menggunakan obat dok
Apa ibu sering bersin-bersin pada pagi hari bu?
Iya dok setiap pagi saya selalu bersin-bersin
Apa sesaknya disertai batuk-batuk juga?
Iya dok
Apa batuknya berdahak? Seperti apa warna dahaknya?
Berdahak dok, berwarna jernih kental
Kalau tidur pakai berapa bantal bu?
Satu bantal dok

IV.

Apakah ada rasa nyeri dada bu?

Tidak ada dok
Apa ada bengkak di tungkai bu?
Tidak dok

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Apakah ibu ada riwayat alergi?
Iya dok saya alergi debu, dan bulu binatang dok
Apa ada riwayat asma bu?
Ada dok saat kecil
Apakah ibu ada riwayat pilek berulang?
Ada dok
Apakah ibu ada riwayat eksim?
Ada dok

V.

Apakah ibu ada riwayat tekanan darah tinggi?

Tidak ada dok
Apa ada riwayat penyakit jantung?
Tidak dok

RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN

Apakah ibu merokok?
Tidak dok
Bagaimana kebiasaan makan ibu?
Baik dok
Apa ibu sering berolahraga?
Tidak dok
Apa ibu sering mengalami stress?
Terkadang saya stress dok

VI.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apa dikeluarga ibu ada yang mengalami gejala seperti ibu?
Ada dok kakak saya
Apa dikeluarga ibu ada yang menderita asma, eksim atau alergi?
Iya dok kakak saya menderita asma
Apa dikeluarga ibu ada yang menderita penyakit jantung?
Tidak ada dok

PEMERIKSAAN FISIK

Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu untuk meyakinkan
diagnosis penyakit ibu, apakah ibu berkenan? Jika ibu berkenan, silahkan berbaring
ya bu.
I.

II.

KEADAAN UMUM
- Kesan sakit
- Status gizi
- Tingkat kesadaran
- Postur tubuh
- Menaksir umur pasien
- Cara berjalan
- Cara berbaring atau duduk
- Keadaan
- Sikap pasien
- Penampilan pasien
- Cacat tubuh

: sakit ringan
: gizi baik
: compos mentis
: astenikus
: sesuai umur
: normal
: aktif
: dyspnoe
: kooperatif
: rapih
: tidak ada

TANDA VITAL
- Suhu
- Nadi

: 36,7 C (normal)
: 70x/menit (normal), volume sedang

(normal), irama teratur, ekualitas baik

Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Pernafasan
: 30x/menit (takipnoe), irama teratur,
tipe pernafasan torakoabdominal, wheezing

III.

ANTROPOMETRI
TB
: 165 cm
BB
: 60 kg
BB Ideal : BB normal 10%
: (TB-100) 10%
:
65 - 10%
: 58,2 kg

BMI : BB/TB2
:
22,03 ( BB normal)

I.

PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

INSPEKSI DAN PALPASI KEPALA
- Kepala
: normal, tidak ada kelainan yang ditemukan
- Hidung
: pernapasan cuping hidung
- Bibir
: tidak sianotik
INSPEKSI DAN PALPASI LEHER
-

II.

A. Carotis : tidak tampak berdenyut, dapat diraba denyutnya

JVP
: 5+2 cm H2O

PEMERIKSAAN THORAX
INSPEKSI
INSPEKSI DARI DEPAN, SAMPING, DAN BELAKANG
- Depan : bentuk thorax normal, simetris, pada potong melintang thorax
berbentuk elips, diameter anterior-posterior dan lateral = 5 : 7
- Samping : (-) kifosis, (-) lordosis, (-) gibus
- Belakang : (-) skoliosis
INSPEKSI DINDING DADA
-

Warna kulit sawo matang, (-) pucat, (-) ikterik, (-) sianosis, (-) spider
nevi, (-) roseola rose spot, (-) efloresensi bermakna, (-) pelebaran
vena.
Tulang dada normal, mendatar, tidak menonjol, tidak cekung
Tulang iga normal, tidak terlalu horizontal, tidak terlalu vertikal
Sela iga tidak melebar, tidak menyempit, tidak tampak retraksi sela iga
Pulsasi abnormal (-)
Iktus cordis tidak terlihat, jika tampak akan ditunjuk daerahnya

INSPEKSI DADA PADA PERGERAKAN NAPAS

-

Gerak napas simestris kanan dan kiri, tidak ada hemithorax yang
tertinggal
Tipe pernafasan torakoabdominal

PALPASI
PALPASI MEMBANDINGKAN GERAK NAFAS KANAN-KIRI
Pergerakan nafas kanan dan kiri simetris dan tidak ada hemithorax yang
tertinggal
PALPASI VOCAL FREMITUS
Didapatkan vocal fremitus simetris dan sama kuat kanan kiri pada dada dan
punggung
PALPASI ICTUS CORDIS
Didapatkan ictus cordis setinggi ICS 5 1cm medial midklavikula kiri
MERABA THRILL
Tidak teraba thrill pada ke 4 area katup jantung pasien
MERABA BESAR SUDUT ANGULUS SUB COSTAE
Besar sudut angulus sub costae 70

PERKUSI
PERKUSI DADA DEPAN
Didapatkan suara sonor pada hemithorax kanan dan kiri
BATAS PARU DAN HEPAR DAN PERANJAKAN
ICS IV garis midklavikularis kanan dengan suara redup, (-) karena tidak dapat
mengembang sempurna saat ekspirasi
BATAS PARU DENGAN JANTUNG KANAN
Setinggi ICS III sampai V pada garis sternalis kanan dengan suara redup
BATAS BAWAH PARU DAN LAMBUNG
Setinggi ICS VII pada garis axilaris anterior kiri dengan suara timpani
BATAS PARU DAN JANTUNG KIRI
Setinggi ICS V 1cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup

BATAS ATAS JANTUNG

Setinggi ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup
MARGIN OF ISTMUS KRONIG
(+) 3 jari pemeriksa simetris kanan dan kiri dengan suara sonor

AUSKULTASI

PARU PADA DADA DAN PUNGGUNG

SUARA NAPAS TRAKEAL
Normal dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3 pada dada tanpa
suara napas tambahan
SUARA NAPAS BRONKIAL
Normal dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:2 pada dada dan
punggung tanpa suara napas tambahan
SUARA NAPAS SUB BRONKIAL
Normal dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:1 pada dada dan
punggung tanpa suara napas tambahan
SUARA NAPAS VESIKULER
Memanjang dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi 3:3 (ekspirasi
memanjang) pada dada, samping, dan punggung dengan suara napas
tambahan wheezing di kedua lapang paru.

JANTUNG
III.

Irama jantung teratur dengan frekuensi jantung 80x/menit

BJ I dan BJ II di ke 4 area katup jantung normal
Tidak ada bunyi jantung tambahan (BJ III, OS, ES, SC)
Tidak terdengar bising jatung

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Bu , sekarang saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut, tolong bajunya

dibuka dan bila memakai ikat pinggang tolong dilepaskan ya bu. Silahkan ibu
berbaring dan lutunya di tekuk sedikit.
Apa ibu suda BAB?BAK? apa sudah makan bu? Apa perut ibu terasa nyeri?
Inspeksi
Perkusi
Auskultasi
Palpasi
IV.

Normal tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan pada tangan dan kaki. Tolong
lengan baju ibu di gulung sampai pundak, dan celana ibu digulung sampai
setinggi lutut. Silahkan berbaring bu..
EKSTREMITAS ATAS
INSPEKSI KULIT
Ada eksem/ dermatitis
EKSTREMITAS BAWAH
INSPEKSI KULIT
Tidak ada eksem/ dermatitis
Tidak ada edema pada dorsum pedis dan pretibia
PALPASI KULIT
Tidak ada pitting / non-pitting edema pada dorsum pedis dan pretibia

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN

Eosinofilia
AGD : umumnya normal

PEMERIKSAAN SPIROMETRI
- Kapasitas inspirasi menurun
- VEP1 60%
ANTIBODI IgE
- Kadar igE > 100 IU
SKIN TEST
- Patch test (+)
RONTGEN THORAX
- Gambaran radiologi pada pasien adalah normal.
- CTR < 50% tidak ada pembesaran jantung

KESIMPULAN
Baik bu, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan maka diagnosis penyakit ibu adalah
ASMA BRONKIALE dengan diferensial diagnosis ASMA CARDIALE