You are on page 1of 9

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

SESAK NAFAS
(Asthma Bronkiale)

NATHANIA KOSUHARY
030.12.188
Kelompok 26

KETERAMPILAN KLINIK DASAR


DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

ANAMNESIS
Persiapan
Silakan masuk dan silakan duduk bapak. Selamat pagi Bapak, perkenalkan saya dokter
muda Nathania yang sedang bertugas pada pagi hari ini. Saya akan melakukan sedikit tanya
jawab untuk membantu mengevaluasi keluhan Bapak, tetapi sebelumnya saya lengkapi dulu
identitas Bapak.
Identitas Pasien
Maaf, dengan bapak siapa
saya bicara ?
Usia bapak berapa ?
Apakah bapak sudah
berkeluarga ?
Bapak tinggal di daerah
mana ?
Bapak asalnya darimana ?
Apa pekerjaan Bapak ?

Ary dok
35 tahun
Sudah dok
Ciledug
Yogyakarta
Buruh Pabrik

Keluhan Utama
Baik pak, apa keluhan bapak
sekarang ?
Sudah sejak kapan pak ?

Sesak napas dok


Sejak 1 mingguan yang lalu
dok

Riwayat Penyakit Sekarang


Baik pak,bagaimana kondisi bapak sebelum sesak
ini ?
Bagaimana awal muncul gejala ini ? mendadak/
peralahan ?

Saya baik-baik saja dok

Apakah sesaknya semakin lama semakin berat ?

Iya semakin berat dok

Sesaknya hilang timbul atau menetap pak ?

Hilang timbul dok

Sesak napasnya terjadi ketika menarik nafas/


menghembuskan nafas pak ?

Saat menghembuskan nafas dok

Kira-kira apa yang mencetuskan gejala ini timbul


pak ?

Saya sesak apabila saya sedang merapihkan


barang dan ketika banyak debu dok

Apakah dengan istirahat dapat mengurangi

Kalo istirahat duduk enakan dok

Mendadak dok

sesaknya?
Apa ada bunyi ngik selagi membuang nafas ?
Apakah bapak sering bersin bersin pada pagi
hari ?
Kalau berbaring merasa nyaman apabila di ganjel
bantal tidak pak ?
Apa pernah terbangun dari tidur pak karena gejala
sesak ?
Ada merasa nyeri dada gak pak ?
Apa pas sesak disertai batuk ? ada dahaknya gak
pak ? warnanya ?
Sudah ada mengkonsumsi obat obatan pak untuk
sesak ini ?

Ada dok
Sering dok hampir setiap hari
Tidak dok saya tidak perlu bantal
Tidak dok
Tidak ada dok
Ada dok, dahak nya berwarna putih jernih dan
kental
Belum ada sih dok

Riwayat Penyakit Dahulu


Apa sudah pernah mengalami Sudah dok dulu waktu
gejala seperti ini sebelumnya ? berberes rumah 6 bulan yang
lalu
Apa bapak ada alergi ?
Ada dok, makanan seafood
Apakah ada riwayat asma ?
Iya dok saya pernah asma saat
kecil
Apa bapak ada riwayat
Tidak ada dok
tekanan darah tinggi ?
Pernah ada riwayat jantung ?
Tidak ada dok
Apakah sedang konsumsi obat Tidak dok
tertentu ?

Riwayat Hidup dan Kebiasaan


Apakah bapak perokok ?
Apa bapak rajin olah raga ?
Ada mengkonsumsi alkohol ?
Dirumahnya ada yang
merokok juga ?
Apakah pola makan bapak
baik seperti biasanya ?
Saat ini apakah lagi ada
masalah atau pikiran pak ?
Bapak sudah di vaksin
lengkap ?

Tidak dok
Tidak begitu rutin dok
Tidak ada dok
Tidak ada dok
Ya biasa dok 3x sehari
Ada dok, masalah pekerjaan
saya sama keluarga saya juga
Sepertinya si sudah dok, tidak
tau lengkap/ tidak

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Apakah di keluarga, bapak ibunenek kakek ada
yang menderita asma,eksim,maupun rhinitis
alergika ?

Iya, ada dok

Apakah mereka sekarang masih ada semua ?

Nenek kakek sudah tidak ada dok, tetapi ibu


bapak masih ada

Apakah saudara bapak ada yang mengalami


gejala sama seperti ini ?

Ada dok, kakak saya

Kesimpulan penutup
Dari tanya jawab tadi, saya curiga gejala sesak ini karena bapak menderita asma bronchial, tetapi
untuk memastikannya saya perlu melakukan pemeriksaan fisik, lab, dan juga pemeriksaan
tambahan lain untuk mengetahui faktor yang menyebabkan gejala ini muncul. Apakah bapak
setuju untuk dilakukan pemeriksaan ini? Baik, apabila ada yang tidak mengerti segera
ditanyakan ya pak, sekarang saya akan lakukan pemeriksaan fisik.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Persiapan
Silakan pak naik ke tempat pemeriksaan dan berbaring, saya kan memeriksa secara keseluruhan.
Lalu apabila ada rasa tidak nyaman atau rasa sakit tolong beritahu saya ya pak. (mencuci tangan
dan berdiri di sebelah kanan pasien untuk melakukan pemeriksaan)
2. Inspeksi keadaan umum
Kesan sakit

Pasien tampak sakit ringan sampai berat

Status gizi

Kesadaran

Baik (rambut tidak kusam, hitam, tidak kering.


Pandangan mata tidak kosong. Kulit baik, tidak
kering maupun keriput. Mulut dan bibir tidak
kering dan tidak pucat dan lemak subkutan
cukup.)
Compos mentis

Postur tubuh

Atletikus

Taksiran umur

Tampak sesuai umur

Cara berjalan

Normal

Cara berbaring / duduk

Lebih nyaman pada keadaan duduk

Cara bicara

Normal

Keadaan

Terlihat dyspnea

Sikap pasien

Kooperatif

Kondisi mental

Tampak optimis

Penampilan

Rapih

Cacat tubuh

Tidak ada

3. Inspeksi kulit
Kelainan/ warna kulit
Efloresensi

Kulit sawo matang, sedikit pucat, tidak ikterik,


sianosis
Tidak ada yang bermakna

4. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening


Menetapkan KGB yang membesar

Tidak teraba

5. Pemeriksaan tanda vital


Suhu

Normal

Nadi
Tekanan darah

Meningkat sampai batas atas,volume cukup,


irama teratur, ekualitas kanan kiri baik
Normal

Pernapasan

Tachipnea, irama teratur

Pemeriksaan Kepala dan Leher


Kepala
Leher

Normal,pernapasan cuping hidung dengan


sianosis di bibir
Pernapasan memerlukan otot tambahan
m.sternocleidomastoideus

Pemeriksaan Thorax dan Punggung


Persiapan
Ya selanjutnya pemeriksaan dada dan punggung, oleh karena itu silahkan dibuka bajunya agar
dada dan punggung dapat terlihat dan dapat diperiksa. Apabila dalam pemeriksaan tidak nyaman
maupun sakit tolong beri tahu saya. (mencuci tangan dan berdiri di sebelah kanan pasien).

Inspeksi
Bentuk Thorax

Bentuk dari depan normal,elips, tidak ada


perbandingan diameter anteroposterior dan
lateral 5:7. Dari samping tidak ada
lordosis/kifosis. Dari belakang tidak ada
gibus/skoliosis

Dinding dada (warna kulit)

Sawo matang, tidak ada kemerahan, tidak


ikterik, tidak tampak efloresensi, tidak ada
sipernervi, tidak ada roseola spot dan dilatasi
vena

Dinding dada (tulang dada)

Tulang dada normal tidak telalu cembung


maupun cekung
Tulang iga normal, sela iga melebar, nampak
retraksi sela iga
Ictus cordis tampak setinggi ICS V 1cm medial
dari garis midclavicularis kiri, tanpa ada pulsasi
abnormal
Gerakan dinding dada saat napas, simetris dan
tidak ada bagian yang tertinggal
Mamae normal sepasang, simetris, tidak tampak
pemebesaran/penonjolan, aerola mamae normal
sepasang dan simetris sekitarnya tidak ada
tampak kulit jeruk dan papil sepasang dan
simetris tidak ada retraksi papil,tidak keluar
cairan

Dinding dada (tulang iga)


Pulsai abnormal dan Ictus Cordis
Dinding dada saat bernapas
Buah dada

Palpasi
Gerakan dada saat bernapas
Vocal fremitus dada dan punggung

Gerakan dinding dada saat bernapas teraba


simetris dan tidak ada yang tertinggal

Thrill pada keempat katub

Perabaan vocal fremitus pada kedua dinding


dada dan punggung kanan dan kiri terasa sama
keras namun melemah
Ictus cordis teraba setinggi ICS V 1 cm medial
garis midclavicularis kiri
Tidak teraba

Sudut angulari subcostae

>90o

Ictus cordis

Perkusi
Perbandingan kedua lapang paru

Perbandingan kedua lapang paru simetris


dengan suara hipersonor

Batas paru dan hepar

Terdapat pada ICS IV garis midclavicularis


kanan dengan suara redup

Menentukan peranjakan

Peranjakan negative karena tidak dapat


mengembang sempurna saat ekspirasi

Batas paru dan jantung kanan

Setinggi ICS III-V pada garis sternalis kanan


dengan suara redup

Batas paru dan lambung

Setinggi ICS VIII pada garis axilaris anterior


kiri dengan suara timpani

Batas paru dan jantung kiri

Setinggi ICS V 1 cm medial dari garis


midclavicularis kiri dengan suara redup

Batas atas jantung

Batas atas janutng setinggi ICS III pada garis


parasternal kiri dengan suara redup

Margin of istmus kronig

Positif selebar 3 jari pemeriksa kanan dan kiri


dengan bunyi hipersonor

(Punggung) perbandingan lapang paru

Simetris pada kedua lapang paru dengan bunyi


hipersonor

(Punggung) batas bawah paru

Batas bawah paru kanan setinggi T11 dengan


suara redup, Batas bawah kiri T12 dengan
suara redup

Auskultasi
Suara napas trakeal
Suara napas bronkial
Suara napas sub bronkial
Suara napas vesikular

Bunyi jantung tambahan

Normal
Normal
Normal
Memanjang dengan perbandingan inspirasi :
ekspirasi 3:3 dengan suara wheezing pada
status asmatikus didapatkan silent chest
Teratur dengan frekuensi 100x/menit
BJ I terdengar lebih kuat pada katub mitral dan
tricuspid. BJ II terdengar lebih kuat pada katub
aorta dan pulmonal
Tidak terdengar

Bising jantung

Tidak terdengar

Irama dan frekuensi jantung


BJ I dan BJ II

Abdomen
Pemeriksaan selanjutnya saya akan memeriksa bagian perut bapak, oleh karena itu celananya
harap di turunkan sedikit dan bila menggunakan ikat pinggan harap dibuka. Apabila selama
pemeriksaan ada rasa nyeri atau kurang nyaman tolong beritahu saya ya pak.
Inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi

Dalam batas normal

Ekstremitas atas dan bawah


Ya bapak sekarang saya akan memeriksa kaki dan tangan bapak, bajunya boleh dikenakan
kembali namun bajunya harap di gulung sampai pundak dan celana di gulung sampai lutut.
Dalam batas normal (pada
status asmatikus : inspeksi
tampak kulit sianosis)
Pemeriksaan Tambahan
Darah rutin

Eosinofilia, analisa gas darah normal. Namun


dapat terjadi hipoksemia, hiperkapnea atau
asidosis

EKG
Spirometri

Normal
Kapasitas inspirasi menurun dan VEP 1 65%

Antibodi IgE
Rontgen Thorax

Kadar IgE > 100 IU


Gambar paru emfisematous dengan kedua lapang
paru hiperlucent, rongga thorax membesar sela
iga melebar diafragma mendatar dengan CTR
<50%

Patch test alergen

Tampak efloresensi eritema dengan diameter 5


cm untuk allergen debu

Pemeriksaan sputum

Kristal charcot leyden yang merupakan


degranulasi Kristal eosinofil. Spiral cruchman
yang merupakan cast cell dari cabang bronkus.
Creole yang merupakan fragmen dari epitel
bronkus. Netrofil dan eosinofil bersifat mukoid,
vikositas tinggi dan kadang terdapat mucous plug

KESIMPULAN
Baik bapak, setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, bapak Ary
didiagnosis pasti berupa Asma Bronkial.