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Laiuto del web: siti utili allo studio delle malattie geniche poich i libri di
testo vengono aggiornati con una frequenza piuttosto bassa.
Quindi, il fatto di vedere un bambino piccolo, nella cui famiglia segrega una
condizione genetica, e vederlo sano ad un anno, non vuol dire che esso
continuer ad esserlo. Facciamo due esempi agli estremi:
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MALATTIA RARA
Una malattia considerata rara quando ha una prevalenza nella popolazione
generale inferiore ad una data soglia. Per lUnione Europea (e per lItalia)
questo valore soglia lo 0,05%, che equivale ad 1 caso su 200 000 abitanti.
Una malattia rara pu, quindi, essere o meno genetica.
In Italia le malattie rare hanno una rete dedicata, che ha una struttura che
parte dal Ministero della Salute e poi si articola in una serie di presidi regionali.
Per questo importante far riferimento sia al sito dellIstituto Superiore della
Sanit, sia il centro di riferimento per la regione Lombardia che listituto
Mario Negri, nei quali si possono cercare tutte le informazioni utili anche per la
gestione dei pazienti.
GENOMICHE: condizione clinica alla cui base ci sono delle alterazioni che
possono essere duplicazioni o delezioni, cio alterazione della copia di
determinati geni (copy number). Alla base spesso ci sono condizioni
sindromiche in cui il paziente dimostra alterazioni di pi organi ed
apparati, fra cui compreso il ritardo intellettivo.
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ANOMALIE CROMOSOMICHE
ANOMALIE NUMERICHE
Come la Sindrome di Down (in cui nel 95% dei casi ci sono 3 cromosomi 21,
POLIPLOIDIE
NUMERICHE
(omogenee o a
mosaico)
ANEUPLOIDIE
c
so
ANOMALIE
CROMOSOMICHE
TRASLOCAZIONI
R
INSERZIONI
DELEZIONI
STRUTTURALI
m
DUPLICAZIONI
Sin
INVERSIONI
CROMOSOMI AD
ANELLO
ISOCROMOSOMI
perci una trisomia del 21, mentre nei restanti casi si verificata una
traslocazione robertsoniana; fenotipicamente sono indistinguibili). Ci pu
essere una situazione in cui la trisomia del 21 presente in tutte le cellule
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ANOMALIE STRUTTURALI
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AQUISITE
o NON EREDITATE (aneuploidie o riarrangiamenti tipici delle
neoplasie).
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PRENATALE
o Ritardo di sviluppo intrauterino (il ginecologico pu a questo punto
suggerisce lanalisi dei cromosomi)
o Malformazioni
o Edemi
o Riscontro di anomalie del siero materno
POST-NATALE
o Tratti dismorfici (tratti che non sono riconducibili ai tratti dei
familiari o delletnia. Attenzione perch i bambini di razza non
caucasica a BS sono il 30%)
o Ritardo di crescita (non cresce secondo le tabelle standard per et,
razza e per il target famigliare). Il pediatra deve anche domandarsi
se il ritardo di crescita era gi cominciato in gravidanza.
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parlare pi tardi.
o Scarso sviluppo
ADULTO
o Infertilit
o Poliabortivit
o Nascita di figli dismorfici vivi o morti
Una donna di 36 anni che rimane gravida ha diritto a fare unamniocentesi, una
villocentesi per lo studio del cariotipo fetale (la sua gravidanza comporta dei
rischi data dallet non giovanissima). Si pu scoprire, per esempio, che il feto
ha una traslocazione. A quel punto si va ad indagare se quella traslocazione era
gi presente nei genitori.
DIAGNOSI CITOGENETICA
CITOGENETICA CLASSICA
Analisi al microscopio ottico, di numero e struttura, dei cromosomi mediante
bandeggio (a patto che lanomalia sia superiore alle 3Mb, altrimenti non viene
evidenziato nulla ed occorre cambiare metodo). Condizione necessaria avere
delle cellule vive che si dividono. In genere, in soggetto gi nato si sceglie il
sangue periferico (venoso, 2 ml il quantitativo minimo per eseguire lesame
cromosomico o cariotipo), in particolare i linfociti (non gli eritrociti poich sono
senza nucleo). Se ho bisogno di un altro tessuto (per es. se pz ha subito
trapianto di midollo, se usassi il sangue periferico starei analizzando il cariotipo
del donatore) posso usare i fibroblasti, per esempio da un piccolo espianto
cutaneo.
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Cute (fibroblasti)
o In ambito pre-natale:
-
Villi coriali
Sangue fetale
Cute (fibroblasti)
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SINDROMI DA MICRODELEZIONE
Sono delle sindromi in cui il cariotipo normale, ma partendo dal sospetto
clinico, posso fare una richiesta specifica ed andare a cercare una specifica
delezione in una specifica zona. Sono delezioni di 1-2 megabasi, non
evidenziabili con la CG classica. Esempi: Sindrome di Prader Willi, Sindrome di
Williams, Sindrome di Smith-Magenis. Sono caratterizzati da ritardo mentale,
disabilit intellettiva, etc.
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NB!!!:
o Genoma umano 23000 geni
o 1 gene = 10-20 Kb
o 1000 kb= 1 Mb
o 1 banda citogenetica (risoluzione 400 basi) = 7,5 Mb (7500 Kb) si vedono
riarrangiamenti di 5-10 Mb
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Levoluzione della FISH, nel caso in cui non si abbia un sospetto specifico,
quindi un bersaglio specifico, il cariotipo molecolare o analisi mediante CGH
array. Prendo il DNA del mio paziente (anche da un tessuto, non servono pi
cellule che crescono), lo marco con colorante di colore verde; prendo del DNA
di un altro paziente di pari sesso e lo marco con colore rosso (in rapporto
stechiometrico 1:1). Poi li mischio e questa miscela (rosso + verde = giallo) la
metto su un vetrino dove ho tante sonde che mi permettono di vedere tutto il
genoma di un soggetto. Se prevale verde in quel punto, vuol dire che a quello
specifico livello c uneccedenza di qualcosa; e viceversa. Io, quindi, sono in
grado di vedere fra tutti i cromosomi del paziente se c una delezione, dove ,
quanto grande e quali geni contiene.
Questo ha portato alla caratterizzazione di tutta una serie di nuove Sindromi da
microdelezione. Come sempre una volta scoperta, va cercato anche nei
genitori.
Limiti:
o Riarrangiamenti cromosomici bilanciati (cambia solo il posto, ma il totale
quantitativamente giusto)
o Mosaicismi scarsamente rappresentati < 30%
o Varianti non evidenziabili dalla piattaforma impiegata
o CNV di significato non interpretabile
Oggi vengono usate in ambito post-natale quando dobbiamo, per esempio,
approfondire un quadro patologico a cariotipo standard.
ALTERAZIONI GENICHE
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Qualsiasi tipo di patologia si avvale per la diagnosi di una serie di aspetti che
partono dall'esame obiettivo, da esami ematochimici, esami strumentali, e, se
la malattia geneticamente determinata, anche i test genetici. Non dobbiamo
mai dimenticarci che la diagnosi delle malattie geneticamente determinate non
si avvale solo di test genetici. Il test genetico solo uno degli strumenti, pu
anche non essere disponibile, e in molte situazioni solo a distanza di molti anni
dall'identificazione e dalla descrizione di aspetti clinici e genetici di alcune
patologie. Per esempio, la sindrome dell'X fragile prima di chiamarsi cos si
chiamava Sindrome di Martin Bell, dal nome di due colleghi, uno pediatra e
laltro neuropsichiatra, che ne avevano descritto le caratteristiche cliniche e
avevano anche identificato la modalit di trasmissione; infatti, avevano capito
che era una malattia che colpiva prevalentemente maschi e che aveva una
trasmissione di tipo materno.
Per disporre del test genetico, in particolare del test alla ricerca della
mutazione malattia, siamo dovuti arrivare al 1991, ma ci non significa che
prima di quella data non avessero gli strumenti per dire che un bambino aveva
una certa condizione. Quello che non avevano disposizione era l'esame
genetico per verificare le mamme portatrici della condizione predisponente,
cio la premutazione e, quindi, uno strumento per poter dire a queste donne in
caso di gravidanza se il bambino ha o non ha ereditato la condizione di cui lei
portatrice. Questo un aspetto piuttosto importante. chiaro che nel sospetto
di una condizione geneticamente determinata la prima cosa che dobbiamo fare
cercare di capirne la modalit di trasmissione, e per fare questo lo strumento
principe l'albero genealogico, che potrebbe non essere cos evidente perch
per molto tempo ci sono state delle famiglie mononucleari a differenza della
generazione precedente alla nostra dove una coppia aveva un gran numero di
figli e quindi si poteva applicare in maniera pi semplice le condizioni della
genetica mendeliana.
Parlando di esame di tipo genetico, sottolineando il fatto che i cromosomi altro
non sono che DNA di ciascuna delle nostre cellule visualizzato in un preciso
momento, cio quando le cellule sono in divisione, in particolare in metafase, in
ambito di genetica molecolare invece noi andiamo a studiare il DNA inteso
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come doppia elica e quindi come situazione nella quale bisogna andare a
cercare le mutazioni puntiformi, o delle piccole o grandi delezioni.
Quindi perch noi sottoponiamo un bambino o una coppia genitoriale ad un
test genetico, sia esso di tipo cromosomico o di tipo molecolare?
1. Per la CONFERMA DIAGNOSTICA DI UNA MALATTIA
Avere un bambino con le caratteristiche fisiche ed intellettive della
sindrome di Down pu essere importante la conferma diagnostica
mediante l'analisi cromosomica o del cariotipo del fatto che esso abbia la
trisomia libera del cromosoma. Ancora peggio potrebbe essere ai fini
della definizione del rischio riproduttivo di quella donna o di quella
coppia, sapere che il bambino ha la sindrome di Down non da trisomia
libera bens da traslocazione robertsoniana. Quest'ultima, cio la
presenza di un cromosoma di fusione che porta il 21 pi un altro
cromosoma (13, 14, 18), vuol dire che la traslocazione stata presa da
uno dei due genitori. Ad una successiva gravidanza il rischio riproduttivo
di quella coppia genitoriale non lo stesso, perch dipende dal fatto che
la traslocazione sia stata trasmessa dalla mamma oppure che sia stata
trasmessa dal pap: se l'ha trasmessa il pap, il rischio riproduttivo pi
basso (circa l1% ad ogni gravidanza) perch gli spermatozoi traslocati
non fanno il loro lavoro come dovrebbero e, quindi, vengono eliminati; se,
invece, la traslocazione stata trasmessa dalla mamma, questo rischio
del 10% ad ogni concepimento e prescinde dall'et della mamma al
concepimento, perch un soggetto che si porta una traslocazione se la
porta dal momento in cui concepito fino al momento in cui smette di
vivere.
Il dubbio che potrebbe sorgere : vedo un bambino con Sindrome di
Down, cosa mi importa di vedere i cromosomi? Non importa tanto per il
bambino, importa per la coppia genitoriale. Questo perch evidenziare la
situazione appena descritta vede un aumento del rischio riproduttivo.
Questa mamma potrebbe avere una sorella e anche questa sorella con la
quale condivide il pap e la mamma potrebbe avere lo stesso problema.
Il punto di vista genetico con il quale affrontare una malattia un
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MUTAZIONI PUNTIFORMI
Sono delle mutazioni che colpiscono singole basi del DNA e se cadono
all'interno di una sequenza codificante di un gene, possono dare l'assenza di
una proteina o la presenza di una proteina patologica. A seconda di dove cade
una mutazione si pu avere una mutazione che sostituisce un aminoacido con
un altro, oppure che sostituisce una tripletta con un codone di stop. Sono tutte
situazioni che possono essere presenti in singola o duplice dose, che devo
riuscire ad identificare con degli strumenti precisi.
Quindi, avere davanti un test molecolare per talassemia o anemia falciforme
vuol dire che si sono cercate nel DNA del soggetto mutazioni precise in un
determinato gene, in questo caso le catene e dell'emoglobina. Teniamo
presente che a fronte di una condizione mendeliana, attraverso quello che oggi
viene chiamato sequenziamento classico, cio attraverso unanalisi di
sequenze, cio della successione ATCG di basi del DNA io posso identificare
molte mutazioni puntiformi. Ma ci sono anche delle mutazioni causative di
patologie che non interessano un piccolo tratto ma, per esempio, un intero
esone.
Qual il ragionamento che io devo fare, quindi il filo logico? Supponiamo di
avere un soggetto che ha dei sintomi tipici di una malattia dell'emoglobina, per
esempio anemia. Questa ANEMIA ce l'ha da sempre, quindi perenne, o no?
L'anemia la vedo con un emocromo. Per vedere se ha una microcitosi e quindi
se c' qualche problema a livello dell'emoglobina, non faccio il test genetico,
faccio l'elettroforesi dell'emoglobina. Se poi si evidenzia la presenza di
emoglobina anomala, posso andare avanti. Tutto ci vuol dire che io devo avere
presente qual la patologia in esame, per esempio sapere se presente in
ugual misura a uomini e donne, oppure se presente in tutte le etnie, oppure
sapere se esiste un solo gene responsabile per questa condizione, o se ci sono
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mutazioni diverse a carico dello stesso gene. Il problema nasce nel momento in
cui vado avanti e cerco di evidenziare e scoprire una determinata patologia, la
talassemia per esempio, pu essere causata da mutazioni diverse a carico dello
stesso gene e alcune di esse sono etnie specifiche. Non sono tutte mutazioni
puntiformi, il 98% per lo . Quindi, il mio sospetto clinico quello che mi viene
sempre dietro, perch ovvio che se sparo nel mucchio qualcosa trovo, per il
nostro obiettivo quello di fare un ragionamento.
Vediamo un esempio pratico, come la SORDIT: se prendo 100 bambini sordi,
almeno 60 lo sono per una causa genetica. Lo studio dell'albero genealogico
pu aiutare a orientarsi verso una forma recessiva, in modo pi semplice vuol
dire che i genitori ci sentono; mentre un bambino sordo da mamma sorda mi
far orientare verso la forma dominante.
Una volta che l'albero genealogico mi ha aiutato a dire se la forma dominante
o recessiva, la domanda che ci poniamo se esiste un solo gene responsabile
delle forme dominanti. La risposta no, ce ne sono 22 per la dominante e 23
per la recessiva. Nonostante i 23 geni della forma recessiva, su 100 bambini
con sordit recessiva, 50 hanno mutazione in un solo gene, che quello della
connessina 26.
chiaro che nel pacchetto dei 23 geni responsabili della mutazione recessiva,
con uno solo prendo il 50%. Questo vuol dire che se il test negativo non
posso dire ovviamente che la forma non genetica, ma posso dire che non
imputabile a questo specifico gene.
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Si tratta di una signora che ci dice di avere un nipote sordo, un fratello sordo,
una mamma sorda anchessa, ma la signora ci sente benissimo. Se siamo di
fronte ad una forma dominante, molti di voi potrebbero dire che se la signora ci
sente vuol dire che va tutto bene. Per potremmo incorrere in un meccanismo
in cui i fattori di complicazione, che spesso sono pi importanti e subdoli di
quello che possiamo pensare, sono sempre allerta.
Proviamo a valutare solo la porzione dellalbero in basso a destra: genitori sani
con un bambino sordo. Potrebbe essere una mutazione de novo, una mutazione
dominante, da considerare anche un figlio illegittimo. Per se poi andiamo a
raccogliere lalbero genealogico scopriamo che il padre ha fratelli e sorelle che
hanno un problema esattamente come loro padre. Questo concetto, nel
momento in cui io so qual il gene e la mutazione malattia, sottende ad una
situazione che si chiama ridotta penetranza o penetranza incompleta. Questo
vuol dire che non tutti i portatori della mutazione manifestano il fenotipo clinico
caratteristico di quella condizione. Oppure potrebbero manifestare dei tratti
cos lievi di malattia da non arrivare mai dal medico perch non interferiscono
con la loro vita. Nel momento in cui si ha un bambino con caratteristiche
cliniche riconducibili a questa condizione, vado a vedere i genitori e scopro che
uno di loro ha una lieve sordit. Il riscontro di qualcosa di genetico, di una
variante o una mutazione, deve essere comunque contestualizzato perch se
una signora arriva in gravidanza e vuole sapere se suo figlio avr la malattia
noi possiamo fare lanalisi genetica e dire se il bambino ha o non ha la
mutazione, ma non potremo dire che uneventuale mutazione sar associata
con certezza al quadro clinico.
Una condizione tipica di questa condizione la NEUROFIBROMATOSI,
autosomica dominante, le cui mutazioni possono avere una penetranza
incompleta, vale a dire avere in famiglia soggetti diversi che hanno un quadro
clinico molto importante e che hanno genitori con un quadro clinico quasi
inesistente. Quando vedo il primo soggetto andr alla ricerca dei quadri lievi,
andando a cercare tutti i segni e sintomi (cutanei, neurologici, oculari) che
fanno parte di questa patologia. Questo presuppone che io conosca il
meccanismo di mutazione, che io conosca la clinica, che sia a conoscenza del
fatto che ci possono essere situazioni come la penetranza incompleta o
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I portatori sani di sordit recessiva sono 1 su 35. I bambini sordi che nascono
ogni anno sono uno ogni 1000 nati. Quindi, la probabilit che io incontri un
paziente sordo nell'arco della mia carriera piuttosto alta. Se poi nella mia
coorte di pazienti ci sono famiglie pakistane o magrebine, per esempio, dove la
probabilit di consanguineit molto pi alta, la probabilit di trovare un
paziente sordo sar molto maggiore.
Un'altra condizione che aumenta il rischio di malattie recessive, come succede
in Val Trompia, il cosiddetto ISOLATO GEOGRAFICO. All'interno di quella zona
ci sono 4-5 famiglie, che hanno sicuramente un denominatore comune, che
continuano a sposarsi tra loro.
Altri isolati geografici sono per esempio alcune valli del bergamasco (Castione
della Presolana).
Abbiamo gi parlato della sindrome dell'X fragile come causa pi frequente del
ritardo mentale nei soggetti di sesso maschile; questa situazione ha una
trasmissione legata al cromosoma X. Dallalbero genealogico si vede che c' un
maggior numero di affetti di sesso maschile e, se la patologia particolarmente
grave, si pu avere nella raccolta anamnestica il racconto di donne che
riferiscono di aver avuto uno o pi aborti di feti maschili.
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gravidanza.
Parlando della consulenza genetica preconcezionale, che sarebbe
quella che tutti noi auspichiamo, visto che la gravidanza ancora non in
atto, il bambino non ancora nato, arrivano dei soggetti sani che non
hanno ancora una gravidanza in corso e vogliono conoscere per tempo i
loro eventuali rischi per situazioni che ricorrono all'interno della famiglia.
Le coppie che vediamo pi frequentemente chiedono il rischio
riproduttivo per ritardo psicomotorio e mentale, cio quelle condizioni
che potrebbero rappresentare un problema serio per la vita autonoma del
soggetto. In queste situazioni abbiamo certamente delle armi in pi,
perch non essendoci ancora una gravidanza in atto possiamo prenderci
il tempo per fare degli esami su soggetti che non sono pi stati valutati
(una volta i soggetti con ritardo mentale venivano valutati alla nascita,
poi una volta capito che la situazione non migliorava, non venivano pi
rivalutati). Adesso noi sappiamo che questi soggetti (con ritardo mentale)
hanno fratelli e sorelle che vorrebbero procreare a loro volta, e si
chiedono se loro figlio potr essere come il fratello con ritardo mentale. Il
fratello con ritardo mentale verr quindi rivalutato, con esami migliori
rispetto a quelli di 20 anni fa. Questo ovviamente richieder del tempo.
Quello che noi genetisti auspichiamo che le persone sane raccolgano le
informazioni prima di andare incontro ad una gravidanza. La gravidanza
potrebbe rappresentare una complicazione per il soggetto, perch una
donna con alcune patologie che va incontro a gravidanza potrebbe avere
dei problemi per quanto riguarda la trasmissione della malattia ma anche
per la vita della mamma stessa. Una donna con talassemia importante
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In ambito pediatrico, per esempio, una donna che abbia due o pi aborti
potrebbe avere unalterazione cromosomica, o una condizione di poliabortivit
legata ad alcune condizioni mendeliane. importante vedere in quale
momento della gravidanza ci sono stati gli aborti spontanei perch il primo
trimestre quello caratteristicamente pi imputabile a condizioni di questo
tipo.
In genere, quando abbiamo delle anomalie cromosomiche la consulenza
genetica viene richiesta da un figlio o da un parente di un affetto, oppure da
genitori portatori di anomalie cromosomiche precedentemente identificate (fa
di nuovo l'esempio della coppia con figlio Down che vuole avere un altro figlio).
Si pu fare una diagnosi prenatale o una diagnosi preimpianto. La risposta deve
essere la formulazione di un rischio di ricorrenza, dopodich la coppia prender
le sue decisioni.
Per le malattie mendeliane in genere il motivo della richiesta la familiarit.
La nostra risposta consiste nel calcolo del rischio mendeliano (funzione del
meccanismo di trasmissione della malattia) e l'indicazione al test genetico, se
possibile.
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