ASUHAN KEPERAWATAN

DASAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

dosen pengampu : Ns. Jon Hafan S, M.Kep., Sp. Kep.MB

oleh
Wafda Niswatun Nadhir
NIM 152310101245

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2016

ANALISA DATA
NO
1

DATA

PENYEBAB

Ds : Keluarga pasien
mengatatakan pasien senang
makan makanan berlemak.
Do :
Pasien mengalami
kelemahan otot pada tangan
dan kaki sebelah kanan
Pola aktifitas harian
tergantung total (0)
Reflex extremitas kanan (-)
Kekuatan otot:

Hambatan mobilitas fisik

MASALAH
Hambatan mobilitas fisik

Hemiparesis Kanan
Penurunan fungsi motorik
dan muskoloskeletal
Penimbunan kolesterol yang
meningkat dalam darah

Trigliserida : 227
Kolesterol total : 271
Kolesterol HDL : 28
Kolesterol LDL: 212
TD: 140/80 mmHg
N: 86x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 36,3 derajat celcius
2

DO :
ada luka di kaki kanan
dengan panjang 4cm,
diameter 3cm

Kerusakan integritas kulit

Luka dekubitus
Tirah baring lama
Hemiperesis kanan

Kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
1

2.

Tanggal
26 Oktober 2016

26 Oktober 2016

Dx Keperawatan

Paraf
Ners

Hambatan mobilitas fisik b.d. hemisparesis

kanan ditandai dengan Pasien mengalami
kelemahan otot tangan dan kaki sebelah kanan,
Reflex extremitas kanan (-), dan pola aktifitas
tergantung total
Kerusakan integritas kulit b.d. hemiparesis
kanan ditandai dengan ada luka di kaki kanan
dengan panjang 4cm, diameter 3cm

WN

WN

INTERVENSI

No
1.

Diagnosa
Hambatan
mobilitas fisik
b.d. hemisparesis
kanan ditandai
dengan Pasien
mengalami
kelemahan otot
tangan dan kaki
sebelah kanan,
Reflex
extremitas kanan
(-), dan pola
aktifitas
tergantung total

Tujuan/kriteria hasil
Setelah perawatan selama
2x24 jam, pasien
menunjukkan peningkatan
dalam mobilitas fisik
dengan kriteria hasil:
- Klien meningkat dalam
aktifitas fisik
- Kekuatan otot terutama
pada extremitas kanan
meningkat
- Reflex extremitas (+)

Intevensi
- Monitoring vital sign
sebelum latihan dan
lihat respon klien saat
latihan
- Ajarkan dan dukung
pasien dalam latihan
ROM aktif dan pasif
- Latih
pasien
dalam
pemenuhan kebutuhan
ADls secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan
bantu
penuhi
kebutuhan ADLs
- Ajarkan
pasien
dan
keluarga
bagaimana
merubah posisi dan

Paraf

WN

berikan bantuan saat

diperlukan
2.

Kerusakan
integritas kulit
b.d. hemiparesis
kanan ditandai
dengan ada luka
di kaki kanan
dengan panjang
4cm, diameter
3cm

Setelah perawatan selama

2x24 jam, pasien
menunjukkan perbaikan
integritas kulit dengan
kriteria hasil:
- Panjang dan diameter
luka berkurang
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sadera berulang
- Mempu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit

Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dam
kering
Mobilisasi pasien
(ubah posisi klien)
setiap dia jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan

WN

IMPLEMENTASI
No

Hari/tanggal/
Jam

Rabu, 26
Oktober 2016
07.00

07.30
07.45

08.30

Implementasi

Menganjurkan pasien
untuk memakai
pakaian longgar,
membantu memakai
pakaian dan membantu
sarapan pasien
Memonitor vital sign
Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADls secara mandiri
sesuai kemampuan
Mengajarkan pasien
dan keluarga
bagaimana merubah
posisi dan memberikan

Evaluasi Formatif
S:O : HR 86x/menit, RR
20x/menit
Keluarga pasien
dapat
mempraktekkan
cara merubah
posisi pasien
Nilai ADLs pasien
masih tetap
A : Masalah mobilitas
masih belum
teratasi
P : Latih pasien dalam
ADLs

Paraf

WN
WN
WN
WN

bantuan saat
diperlukan
09.30

11.00
11.10

11.15

13.45

14.45
15.30

Mengajarkan dan
dukung pasien dalam
latihan ROM pasif
Mobilisasi pasien ke
kiri
Mengobservasi TTV
Memonitor warna dan
suhu kulit
Mendiskusikan kepada
pasien dan keluarga
tentang pemenuhan
ADLs secara mandiri
Membantu klien
beristirahat

S : Keluarga
memahami tentang
pemenuhan
kebutuhan
pemenuhan ADLs
secara mandiri
O : HR 86x/menit, RR
20x/menit
Reflex pada tangan
kanan pasien (+)
A: Masalah mobilisasi
sebagian teratasi
P : Mengupayakan
peningakatn reflex
pada extremitas
pasien

Melakukan dan
mengajarkan kepada
keluarga pasien
tentang perawatan luka
Memonitor warna luka
Mengajarkan ROM
pasif dan member
edukasi ROM aktif

S : Keluarga pasien
mengerti
bagaimana cara
merawat luka
O : Luka bersih dan
diameter luka
berkurang, namun
panjang luka tetap
A : Masalah kerusakan
integritas kulit
sebagian teratasi
P : Pantau secara
kontinu luka pasien

WN
WN
WN
WN
WN
WN

WN
WN
WN

EVALUASI SUMATIF
No
1

Tgl
26
Oktober
2016

Dx keperawatan
Hambatan
mobilitas fisik

26
Oktober
2016

Kerusakan
integritas kulit

Evaluasi
S : keluarga pasien memahami
pemenuhan ADLs pasien
secara mandiri
O : Reflex kaki kanan pasien (+)
A : masalah hambatan mobilitas
fisik pasien teratasi sebagian
P : Pantau dan ajarkan secara
kontinu kepada pasien dan
keluarga cara mobilitas
S : keluarga pasien mengerti
cara merawat luka
O: Diameter luka berkurang
A: Masalah kerusakan integritas
kulit masih teratasi sebagian
P: lanjutkan implementasi
perawatan luka oleh kelurga
pasien dan pantau perbaikan
luka serta tanda-tanda yang
muncul

paraf

WN

WN