CONTOH ASKEB KEHAMILAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. A USIA 25 TAHUN G1 P0 A0

USIA KEHAMILAN 12 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL
PADA TRIMESTER PERTAMA DI BPM ENY NURYANTI
TEMANGGUNG
Pengkajian
Tanggal
Jam
Tempat
Nama Mahasiswa

:
:
:
:

20 April 2014
15.00
BPM Eny Nuryanti
Eny Nuryanti

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu
Umur
Agama
Suku/ bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. A
: 25 th
: islam
: jawa/ Indonesia
: SMA
: IRT
: Mungseng 01/04

Nama Suami
Umur
Agama
Suku/ bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. S
: 26 TH
: islam
: jawa/ Indonesia
: SMA
: Swasta
: Mungseng 01/04

2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4. Riwayat Perkawinan
a.
b.
c.
d.

Status Perkawinan
Usia Kawin
Kawin ke
Lama Kawin

:
:
:
:

Sah
24 tahun
Pertama
1 tahun

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1.) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak,
HV/AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes,
hipertensi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1.) Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, HEPATITIS, Campak,
HIV/AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes,
c.

hipertensi
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung diabetes, maupun hipertensi

6. Riwayat Obstetri Ginekologi

a. Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus
Lama
Jumlah

:
:
:
:

12 tahun
28 hari
7 hari
3-4 kali ganti pembalut

Keluhan
HPHT

:
:

Tak ada
25 Januari 2014

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya
c.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil ke
Umur Kehamilan
HPL
Rencana Persalinan

:
:
:
:

1
12 minggu
2 November 2014
Di bidan

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB apapun
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola

Sebelum hamil

Selama hamil

Keluhan

kebiasaan
a. Nutrisi
Makan 3 kali/ hari, nasi, lauk Makan 3-4 kali/ hari, nasi, lauk Tak ada masalah
Makan dan :
pauk, sayur. Minum 8 gelas pauk, sayur, sedikit ngemil.
minum
air putih, teh manis
Minum 8 gelas air putih, teh
manis, dan susu
b. Eliminasi
BAB

c.

: 2-3 kali, padat, berwarna 1 kali, agak lembek, kuning Tak ada masalah
kecoklatan
7-8
kali,

kecoklatan
banyak,warna 6-7 kali, banyak, warna jernih

BAK

Aktivitas

jernih
kadang agak kuning
: Melakukan pekerjaan rumah Melakukan pekerjaan
tangga

d.

seperti

biasa,

namun

mengurangi kerja berat

personal : Mandi 2 kali/hari, gosok gigi Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 Tak ada masalah
hygiene

e.

tangga

rumah Tak ada masalah

istirahat

kali,

keramas

seminggu, ganti baju 2 kali

ganti baju 2-3 kali
: Tidur siang kadang-kadang, Tidur siang 1-2 jam tidur malam Tak ada masalah

tidur malam 7-8 jam

pola : 3-4 kali dalam seminggu

f.

kali kali, keramas 3 kali seminggu,

7-8 jam
1-2 kali dalam seminggu

Tak ada masalah

seksual
9. Data Psikososial, Kultural dan Spritual
a. Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan dinantikan
b. Kultural
Ibu mengatakan pengambilan ke[utusan dilakukan secara musyawarah
c. Spititual
Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu
10. Data Pengetahuan Klien
11. Ibu mengatakan belum begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
12. Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal
Tinggal bersama
Jenis tempat tinggal
B. DATA OBYEKTIF

:
:
:

Bersih dan rapi, jauh dari keramaian

Suami
Bangunan permanen

1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Berat Badan
Tinggi Badan
Lingkar Lengan Atas ( lila)

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Baik
Compos mantis/ sadar penuh
110/80
82 kali/ menit
36,5 C
20 kali/ menit
50 kg
160 cm
24 cm

2. Status Present
a.
1.
2.
3.

Kepala
Rambut
Muka
Mata

4. Mulut

:
:
:

warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tida rontok

simetris, tidak odema, tidak pucat
simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan

mata
simetris, bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi rapi dan

:
:
:

bersih dan tidak berlubang

simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/ cairan
simetris, bersih, tidak ada OMA/OMP, tidak ada kelainan
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada limfadenitis
Simetris, kulit normal tidak kering
Simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman, belum ada

e. Perut
f. Punggung
g. Genetalia

:
:
:

pengeluaran ASI
Normal, tidak ada bekas luka operasi/ jahitan
Normal, tidak ada kelainan bentuk tulang
Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar

h.
i.
1.
2.

bartholini
Tidak ada haemoroid

5.
6.
b.
c.
d.

:
:

Hidung
telinga
Leher
Dada
Payudara

Anus
Ekstremitas
Atas
Bawah

:
:

Simetris, jari tanagn normal, tidak oedema, telapak tangan tidak

pucat
Simetris, jari kaki normal, tidak oedema, tidak ada kelainan bentuk,
reflek patela +

3. Status Obstetri
a.
1.
2.
3.

Inspeksi
Muka
Mamae
Perut

b. Palpasi
TFU
c. Auskultasi
1. DJJ

:
:
:

Tidak ada cloasma gravidarum

Payudara membesar, putting menonjol, areola kehitaman
Ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum

3 jari diatas simpisis

Belum terdengar

4. Pemeriksaan Penunjang
PP Test
: positif, tanggal
5. Pemeriksaan Panggul Luar
Tidak dilakukan
C. ASSESSMENT

Ny. A G1P0A0 Usia 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu dengan Kehamilan Normal pada
Trimester Pertama
Dasar
a.
1.
2.
3.
b.
1.
1.)
2.)
3.)
2.
1.)

Subyektif
Ibu mengatakan bernama Ny A, usia 25 tahun
Ibu mengatakan hamil pertama kali
Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 25 Januari 2014
Obyektif
Inspeksi
Muka
: tidak ada cloasma gravidarum
Mamae
: payudara membesar, puting menonjol, areola menghitam
Perut
: ada linea nigra
Palpasi
TFU
: 3 jari diatas simpisis

c.

Pemeriksaan penunjang
PP Test positif tanggal 5 Februari 2014

D. PLANNING
1.

Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam keadaaan
sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan 50 kg, dan denyut jantung belum
terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan karena memang belum jelas dan ibu tidak perlu

khawatir.
Evaluasi : ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa senang
2. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan tiba-tiba dari
jalan lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat, muntah-muntah
sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk segera menghubungi bidan dan
memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahay pada kehamilan dakan akan periksa jika
mengalaminya
3. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan,
telur, daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
4. Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :
a. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas atau panas,
seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong, jengkol, minuman soda, dll
b. Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
c. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan dan minuman
d.
e.
f.
g.

kaleng
Kurangi konsumsi gula dan garam
Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan
Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja berat
Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau dokter
Evaluasi : ibu sudah tahu dan mengerti tentang pantanagn yang tidak boleh dilakukan selama

hamil
5. Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang diberikan supaya
pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
6. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet besi Fe untuk
memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama hamil, dengan aturan
minum sehari 1 kali minum..
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya

7. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu mengalami
masalah kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan