Makalah Ekonomi Kesehatan

Asuransi Kesehatan dan Manage Care

Disusun oleh:
Kelompok 4
Upi Almasari

101411535002

Yogi Yhuwono

101411535004

Ogis Mega Pratiwi

101411535006

Febriani Nurul kholifah

101411535024

Desy Tri Wulansari

101411535030

Muhammad Yustia Vandana

101411535034

Masrul Rodliyah

101411535041

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
BANYUWANGI
2016

KATA PENGANTAR
Segala puji kami panjatkan kepada Allah SWT. karena atas limpahan
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Asuransi
Kesehatan dan Manage care dengan lancar.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah
Ekonomi Kesehatan. Tidak lupa Kami ucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Thinni Nurulrochmah selaku dosen pengajar mata kuliah Sumber
Daya Manusia dan Produktivitas
2. Kedua orang tua yang telah memberikan doa, dukungan, dan
semangat dalam pembuatan makalah ini
3. Dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan
makalah ini.
Peribahasa menyatakan Tak Ada Gading Yang Tak Retak.Begitu pula
dengan makalah ini jauh dari sempurna.Oleh karena itu, kritik serta saran yang
membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Semoga
makalah ini bermanfaat bagi pembaca dan dapat menambah wawasan dikemudian
hari.
Banyuwangi, 10 Oktober 2016
Penulis

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

DAFTAR ISTILAH

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pemerataan, efisiensi dan kualitas pelayanan kesehatan merupakan isu
global yang menjadi perhatian bagi pembuat kebijakan kesehatan, akademisi dan
masyarakat akhir-akhir ini. Apabila melihat negara-negara maju terdahulu seperti
Amerika, di Amerika sebagai contoh negara degan pembiayaan pelayanan yang
lebih menyerahkan pada mekanisme pasar dengan pembiayaan kesehatan yang
mencapai sekitar 14% dari GNP dan lebih dari 37 juta penduduknya tidak
tercakup asuransi kesehatan timbul pemikiran untuk melakukan reformasi sistem
pelayanan akan dikembangkan sitem asuransi kesehatan universal yang tentunya
lebih mengarah pada pemerataan dan keadilan sosial. Namun pemahaman
mengenai managed care dan asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat
beragam. Masih sering terjadi simpang siur mengenai pengertian antara managed
care dan asuransi kesehatan. Perilaku manusia (human behavior) makin
menempati tempat yang penting dalam proses menegemen. Perencanaan yang
bagus tak jarang terbentur dan gagal setelah sampai pada tahap pelaksanaan,
karena faktor manusia yang tidak secara cermat diperhitungkan dalam proses
perencanaan. Dalam pelayanan kesehatan, masalah ini menjadi lebih pelik,
berhubung dalam menegemen pelayanan kesehatan tidak saja terkait beberapa
kelompok manusia, tetapi juga sifat khusus dari pelayanan kesehatan itu sendiri.
Dalam menegemen pelayanan kesehatan terlibat 3 kelompok manusia,
yaitu kelompok manusia penyelenggara pelayanan kesehatan (health provider,
misalnya dokter dan perawat), kelompok penerima jasa pelayanan kesehatan (para
konsumen) serta kelompok ketiga, yang secara tidak langsung terlibat, misalnya
para administrator (baik di kalangan perusahaan maupun pemerintah dan lainlain). Bahkan masih ada kelompok lain yang terlibat secara tidak langsung yaitu
masyarakat secara keseluruhan atau keluarga-keluarga penderita yang justru tidak
jarang sangat menentukan dalam manajemen pelayanan kesehatan. Namun di
indoesia masih sering terjadi konflik kepentingan yang bersumber pada tingkah
laku manusia itu sendiri, misalnya konflik yang terjadi karena kebutuhan

jonsumen yang menghendaki pelayanan sebaik mungkin juga dalam memperoleh

rasa aman, keadaan ini membawa kecenderungan diabaikannya perhitunganperhitungan ekonomi, cost efficiency, dan lain-lain. Karena itu, tak jarang
pelayanan

kesehatan

dianggap

semata-mata

bersifat

konsumtif,

tanpa

mempedulikan aspek untung-rugi. Oleh karena itu masih dibutuhkan banyak

penjelasan dalam mencapai pemahaman mengenai implementasi manage care.
2. Rumusan Masalah
2.1.
Bagaimana definisi manage care dan asuransi?
2.2.
Bagaimanan ciri manage care?
2.3.
Bagaimana teknik-teknik manage care?
2.4.
Bagaimana mekanisme pembayaran provider?
2.5.
Bagaimana implementasi di indonesia UU SJSN dan UU
BPJS?
2.6.

Bagaimana perbedaan asuransi, asuransi kesehatan,

asuransi komersial, dan asuransi sosial?
Bagaimana prinsip-prinsip asuransi?
Bagaimana contoh perbedaan penerapan asuransi kesehatan

2.7.
2.8.

di Indonesia dan luar negeri?

3. Tujuan
3.1.

Tujuan Umum
Menjelaskan manfaat dan cara implementasi manage care dan

asuransi dibidang kesehatan masyarakat.

3.2.
Tujuan Khusus
3.2.1. Menjelaskan definisi manage care dan asuransi
3.2.2. Menjelaskan ciri dan teknik-teknik manage care
3.2.3. Menjelaskan prinsip-prinsip asuransi
3.2.4. Menjelaskan perbedaan asurans, asuransi kesehatan,
asuransi komersial, dan asuransi sosial.
3.2.5. Menjelaskan mekanisme pembayaran provider
3.2.6. Menjelaskan pengimplementasian manage care di
Indonesia menurut UU SJSN dan UU BPJS
3.2.7. Menjelaskan perbedaan asuransi kesehatan di
Indonesia dan luar negeri.

4. Manfaat
4.1.

Sebagai bahan dalam memberikan sumbangan pemikiran

pada mahasiswa dalam meningkatan pengetahuan mengenai
manage care dan asuransi.

4.2.

Mahasiswa bisa memahami teknik dan implementasi

manage care berdasar UU SJSN dan UU BPJS.
Mahasiswa bisa memahami perbedaan berbagai macam

4.3.

asuransi yang ada dan pengimplementasiannya.

BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Konsep dan Definisi Asuransi
Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan
adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada
tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian
kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang
diharapkan yang mungkin dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa
tidak pasti).
Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang
perasuransian, Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu
perusahaan asuransi dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan
bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :
a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
b. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung
atau pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan
manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil
pengelolaan dana.
Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:
a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan sejumlah
uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap tertanggung.
b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.

c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung

sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan
tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan Kewajiban
Penanggung serta tertanggung.
e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan perjanjian
Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung seperti yang
tercantum dalam data polis.
f. Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan
kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang
memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.
g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan
h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi
2.2 Prinsip Asuransi
2.2.1 Prinsip Asuransi Secara Umum
1. Kontrak
Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer)
menerima risiko asuransi signikan dari pihak lain (pemegang polis)
dengan menyetujui untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian
masa depan tidak pasti spesik (kejadian yang diasuransikan) secara buruk
mempengaruhi pemegang polis.
1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi
a)
Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian
harus meliputi :
(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;
(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;
(3) Suatu hal tertentu;
(4) Suatu sebab yang halal.
b)
Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :
Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena
kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.
c)
Pasal 1338 KUH Perdata :
Perjanjian asuransi merupakan perjanjian pertanggungan
dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak.
2. Uncertainty

Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap

mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan tidak
diharapkan akan terjadi.
3. Keadilan
Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan
vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam
pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar
(ability to pay), bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang.
4. Konsep The Law Of Large Numbers (Konsep Bilangan Besar)
Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko
dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif.
5. Pengelompokan Resiko
Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan
dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian,
sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk
mengganti resiko yang tidak diketahui pasti.
6. Insurable interest (Prinsip kepentingan).
Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup
asuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda yang
dapat diasuransikan (insurable). Jadi pada hakekatnya yang diasurnsikan
bukanlah harta benda itu, tetapi kepentingan tertanggung atas harta benda
tersebut.
Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable
interest), kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable). Untuk
membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat resmi
(otentik) dari harta yang bersangkutan.
6. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik)
Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai niatan
baik. Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan
kontrak atau persetujuan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata
berlandaskan dengan niatan baik. Dengan demikian, tidak dibenarkan jika
kemudahan

baik

dari

pihak

tertanggung

maupun

penanggung

menyembunyikan suatu fakta yang bisa mengakibatkan timbulnya

kerugian bagi salah satu pihak diantara keduanya.

7.

Indemnity (Prinsip Jaminan)

Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka
sebagai

konsekuensinya

adalah

jaminan

(indemnity)

dari

pihak

penanggung bahwa penanggung akan memberikan ganti rugi bila

tertanggung benar-benar menderita kerugian atas insurable interest itu,
yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak diduga sebelumnya.
Prinsip indemnity atau ganti rugi terdiri dari subrogation
(subrogasi) dan contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal
tersebut.
a. Surogation (Subrogasi)
Subrogation atau subrogasi, pada prinsipnya, merupakan hak penanggung
selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi kepada pihak tertanggung,
dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak untuk menuntut pihak lain
yang mengakibatkan kepentingan asuransinya mengalami suatu peristiwa
yang tidak diinginkan sehingga mengakibatkan kerugian. Dengan adanya
prinsip semacam ini, maka pada saat bersamaan, pihak tertanggung tidak
memungkinkan untuk memperoleh biaya ganti rugi melebihi kerugian
yang dialami atau dideritanya.
b. Contribution (Kontribusi)
Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung berhak
mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan yang
sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi kepada seseorang
tertanggung, meskipun jumlah tanggungan masing-masing penanggung
belum tentu besarnya.
8. Prinsip trustful (Kepercayaan)
Dalam asuransi, kepercayaan (trustfull) dari penanggung mendapat
tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila

tidak ada

kepercayaan dari pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan mengalami

kegagalan.
9. Proximate cause
Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang
memicu terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya intervensi
oleh suatu kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk

memahami betul terkait dengan hubungan antara risiko yang merupakan

bagian yang termuat atau dijamin oleh polis. Berpijak pada prinsip
semacam ini, dalam suatu peristiwa yang tidak diinginkan apabila benarbenar terjadi maka yang akan ditelisik secara lebih mendalam dahulu
adalah masalah dari rentetan peristiwa tersebut hingga pada akhir peristiwa
itu.
2.2.2 Prinsip sistem jaminan kesehatan nasional
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut:
1. Prinsip kegotongroyongan
Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta
dalam menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan
dengan kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan
tingkat Gaji, Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip
gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang
kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang
berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit.
2. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta.
3. Keterbukaan
Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi
yang lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta.
4. Kehati-hatian
Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat,
teliti, aman, dan tertib.
5. Akuntabilitas
Prinsip akuntabilitas adalah prinsip pelaksanaan program dan
pengelolaan

keuangan

dipertanggungjawabkan.
6. Prinsip portabilitas

yang

akurat

dan

dapat

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan

jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka
berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang mengharuskan
seluruh

penduduk

menjadi

Peserta

dilaksanakan secara bertahap.

8. Prinsip dana amanat
Prinsip dana amanat adalah

Jaminan

bahwa

Iuran

Sosial,

yang

dan

hasil

pengembangannya merupakan dana titipan dari peserta untuk

digunakan sebaik-baiknya bagi kepentingan peserta dalam rangka
mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.
9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
sebesar-besar kepentingan peserta.
2.3 Pengertian Managed Care
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan
yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol
mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :
a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk
pelayanan yang komprehensif.
b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
d. Ada program peningkatan mutu layanan.
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :
a.
b.
c.
d.

Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.

Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.
Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang

ditetapkan.
e. Ada program perbaikan kualitas.
f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,
puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan
kualitas layanan kesehatan.

BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Pembahasan Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial
Pada mekanisme konsep manage care melalui program Asuransi
dibedakan menjadi 2 yakni asuransi sosial dan asuransi komersial. Perbedaan
diantara Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial dapat dilihat pada tabel di bawah
ini
Tabel 1.1 Perbedaan Antara Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial
Asuransi Sosial
Asuransi Komersial
Kepesertaan bersifat wajib (untuk semua Kepesertaan sukarela
penduduk)
Non profit
Profit
Manfaat Komprehensif
Manfaat sesuai dengan premi yang
dibayar
Sumber: Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional
Berdasarkan perbedaan tersebut Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial memiliki
pengertian dan konsep yang berbeda namun dalam segi tujuan hampir sama yakni
mencapai jaminan pada kesehatan bagi pihak-pihak dan masyarakat yang
termasuk di dalamnya. Pengertian dan konsep Asuransi Sosial dan Asuransi
Komersial:
1. Asuransi Sosial
UU SJSN No.40 tahun 2004 dalam buku pengantar sosialisasi Jaminan
Kesehatan Nasional menyatakan asuransi sosial merupakan tata cara dalam
mengumpulkan iuran yang bersifat wajib dari peserta yang berguna sebagai
perlindungan bagi peserta atas risiko sosial ekonomi yang dimungkinkan terjadi
pada peserta maupun keluarganya. Asuransi sosial merupakan keberlanjutan dari
berkembangnya asuransi yang mulanya bersifat komersial.
Keuntungan Asuransi Sosial
a. Biaya kesehatan lebih ringan
b. Mutu dan biaya mudah diatur
c. Kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh penduduk
d. Kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan
e. Manfaat yankes yang komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif)
f. Peserta tetap mendapatkan jaminan meskipun berpindah tempat atau
bekerja dalam wilayah NKRI
1.1 Jenis Asuransi Sosial:
a. Asuransi Sosial Kesehatan (ASKES)
b. Asuransi SosiaTenaga Kerja (ASTEK)
c. Asuransi Sosial Pegawai Negeri Sipil (ASPEN)
d. Asuransi Sosial ABRI (ASABRI)

1.2 Pembiayaan
Pembiayaan pada asuransi sosial yakni dengan iuran sejumlah uang yang
dibayar oleh peserta, pemberi iuran, atau pemerintah untuk program jaminan
kesehatan. Macam iuran dibedakan menjadi beberapa klasifikasi sebagai berikut:
a. Peserta PBI (Peserta Bebas Iuran) dibayarkan oleh pemerintah
b. Peserta Penerima Upah dibayar oleh pemberi kerja
c. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dibayar
oleh peserta yang bersangkutan

Sumber: Jaminan Kesehatan Nasional

2. Asuransi Komersial
Asuransi komersial pada prinsipnya hampir sama dengan asuransi lainnya
namun pada mekanisme kerja dan sifat ada perbedaan seperti yang telah
disebutkan di atas.
Pada perkembangannya asuransi komersial yang dijual oleh perusahaan
asuransi sebelum tahun 1992 tidak berkembang pesat karena landasan hukum
yang tidak terlalu jelas. Asuransi kesehatan komersial juga umumnya dijual
sebagai produk tumpangan (rider ) saat itu. Setelah tahun 1992 sampai sekarang
dan sudah diatur dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang asuransi
bahwa perusahaan asuransi jiwa boleh menjual produk asuransi kesehatan.
Sampai saat ini cakupan Asuransi Komersial pada rumah sakit sudah
meluas dikarenakan rumah sakit pemerintah maupun swasta telah bekerjasama
dengan perusahaan asuransi swasta, serta regulasi yang jelas yakni Regulasi
Health Insurance yang telah dilaporkan pada bank dunia pada tahun 1993. Hal ini
menjadikan prinsip dari Asuransi Komersial.

Adapun kelebihan dan kekurangan Asuransi Komersial menurut

Cakraklaim.com yang berjudul Asuransi Komersial Jaminan untuk Kesehatan
sebagai berikut:
Kelebihan:
1. Pihak penyelenggara tidak terbatas
2. Manajemen responsif dan kreatif
3. Memiliki pelayanan yang bervariasi
4. Kepuasan peserta tinggi karena manfaat yang diberikan sesuai pilihan peserta
Kekurangan:
1. Subsidi silang tidak terlalu luas karena sukarela
2. Tidak mencakup semua penduduk/kurang universal
3. Besarnya premi tinggi
4. Biaya administrasi mahal dan administrasi rumit
5. Adakalanya menimbulkan moral hazard
6. Biaya tinggi untuk promosi dan pemasaran produk

Sumber: duniaiptek.com
Contoh Asuransi Komersial di Indonesia:
a. Asuransi AXA Mandiri

b.

c.
d.

e.

Asuransi ini merupakan gabungan dari perusahaan bank Mandiri dengan

perusahaan AXA Group dengan visa AXA Mandiri dalam menyediakan
solusi kesehatan pada nasabahnya
Asuransi Manulife
Jenis Asuransi ini merupakan asuransi yang dipimpin oleh Manulife
Financial dan merupakan perusahaan Asuransi terbesar di dunia
Asuransi Prudential Indonesia
Asuransi AIA
Perusahaan AIA merupakan perusahaan ternama di Indonesia dan
perusahaan ini telah terdaftar dan diawasi oleh otoritas jasa keuangan.
Allianz
Berdiri sejak 1981 di Indonesia, perusahaan Allianz bergerak pada bidang
asuransi jiwa, kesehatan dan dana pensiun

Pembahasan Materi Manage Care Pembayaran Provider

Mekanisme pembayaran oleh peserta bagi pihak penyedia pelayanan asuransi atau
provider adalah komponen yang penting dalam aturan pengendalian antara pihakpihak terkait. Hal ini mempengaruhi besar jumlah biaya yang harus dibayar
dengan jenis pelayanan yang diperlukan oleh peserta. Ada beberapa jenis
pembayaran pada provider menurut Satun, 2015 yakni sebagai berikut:
a. Pembayaran berdasar pelayanan (Fee For Service)
Pembayaran jenis ini dibayar atas pelayanan yang diinnginkan per item
misal pembayaran pada tindakan terapi, diagnosis, pelayanan operasi dan
lain-lain
b. Pembayaran berdasar kasus (Case Payment)
Case payment tidak pada satu item namun pada satu paket kasus yang
terdiri dari item-item yang pada akhirnya dijumlahkan seperti konsep fee
for service
c. Pembayaran berdasarkan hari (Daily Charge)
Pembayaran langsung atas pelayanan yang dilakukan pada satu hari
tersebut
d. Pembayaran bonus (Bonus Payment)
Pembayaran langsung yang besarnya telah disepakati oleh pihak penerima
dan penyedia
e. Kapitasi
Pembayaran dengan jumlah yang telah ditetapkan berdasarkan sejumlah
orang yang menjadi tanggung jawab dokter
f. Anggaran Global
Berdasarkan waktu pembayaran pada provider dibedakan menjadi 2 yakni
1. Retrospective Payment System pembayaran
mendapatkan pelayanan kesehatan diberikan

dilakukan

setalah

2. Prospective Payment System pembayaran yang dilakukan sebelum

diberikan pelayanan kesehatan

3.2 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Asuransi (insurance) sebagai distilakan dengan pertanggungan,
adapun pengertiannya dapat ditemukan dalam ketentuan pasal 1 UndangUndang no 2 tahun 1992 tentang usaha perasuransian. Dalam UU
didenifisikan bahwa asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara
dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri
kepada tertanggung, dengan menerima premi, untuk memberikan penggantian
kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan
yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang
tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas
meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
Manfaat asuransi bagi tertanggung antara lain:
1. Rasa aman dan perlindungan
Polis asuransi yang dimiliki oleh tertanggung akan memberikan rasa aman
dari resiko atau kerugian yang mungkin timbul.
2. Pendistribusian biaya dan manfaat yang lebih adil
Prinsip keadilan harus diperhitugkan dengan matang untuk menenukan
nilai pertanggungan dan premi yang harus ditanggung oleh pemegang
polis.
3. Polis asuransi dapat dijadikan jaminan untuk memperoleh kredit
4. Berfungsi sebagai tabungan dan sumber pendapatan
Premi yang dibayarkan tiap periode mempunyai substansi yang sama
dengan tabungan.
5. Alat penyebaran resiko
Resiko yang seharusnya bebankan pada tertanggung ikut dibebankan juga
penanggung dengan imbalan sejumlah premi tertentu yang didasarkan atas
nilai pertanggungan.
6. Membantu meningkatkan kegiatan usaha.
Definisi Asuransi Kesehatan/ Health Insurance : The payment for the
excepted costs of a group resulting from medical utilization based on the
excepted expense incurred by the group. The payment can be based on
community or experience rating (Jacobs P, 1997).
Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :

1. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan
pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
2. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan
pelayanan medik.
3. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi
yaitu sakit.
4. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak
teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benarbenar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar dan
membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan
bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic
illness.(Murti B. 2000).
Manfaat Asuransi Kesehatan, ada beberapa manfaat asuransi kesehatan
selain mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara
lain :
1. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana
2. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok
orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian
terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat
membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin
.
Tabel 1.1 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan
Aspek
Tujuan

Asuransi
Asuransi Kesehatan
Ganti rugi atas kerugian Jaminan ketersediaan layanan
yang

Pihak

pemegang polis
Dua
pihak,
penanggung
tertanggung

Yang

ditanggung kesehatan

Barang

yaitu 3 pihak, yaitu :

dan

a
b

Peserta asuransi
Institusi
pemberi

pelayanan kesehatan
c Perusahaan asuransi
Kesehatan

dipertanggungkan
Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000

Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan
penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian
terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya.
Penggantian tersebut dilakukan dengan mengklaim kejadian merugikan yang
dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi.
Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan
peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya
itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan
dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan
ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian biaya obat
tetap dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan.

3.3 Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

3.3.1 Menurut Musjab, terdapat beberapa ciri dari Asuransi, yaitu:
- Insurable Interest
Insurable interest adalah salah satu syarat agar suatu risiko dapat
dikategorikan sebagai insurable risk, karena tidak semua risiko dapat
diasuransikan. Risiko yang dapat diasuransikan (insurable risk) harus memenuhi
karakteristik yaitu nilainya dapat diukur secara finansial, pure risk, particular &
fundamental risk, fortuitoud, homogenous exposure, reasonable premium, not
against public policy, dan insurable interest.
-

Utmost Good Faith

Masing-masing pihak dapat meneliti atau mengetahui lebih dahulu barang atau
jasa yang akan diperjual belikan. Sejauh tidak ada unsur jebakan atau tipuan oleh
pihak lain dan keterangannya adalah benar, maka tidak ada alasan untuk
membatalkan kontraknya. Dalam negosiasi ini keterangan diberikan kalau ada
permintaan dari pihak yang melakukan negosiasi
-

Proximate Cause

Proximate Cause adalah penyebab yang aktif, efisien yang berlangsung dalam
suatu rangkaian yang menimbulkan suatu akibat, tanpa adanya intervensi dari
setiap kekuatan, yang dimulai dan beroperasi secara aktif dari sumber atau sebab
baru yang berdiri sendiri. Asuransi memberikan jaminan terhadap kerugian yang
disebabkan oleh risiko-risiko tertentu yang dipertanggungkan, namun sering

ditemui kesulitan dalam menentukan sebab-sebab yang menimbulkan kerugian,

karena penyebabnya bisa lebih dari satu yang mungkin merupakan sederetan
peristiwa atau beberapa peristiwa yang terjadi secara bersamaan. Sehingga
proximate cause itu dapat digunakan untuk menentukan penyebab kerugian (yang
dijamin atau tidak dijamin dalam polis)
-

Indemnity

Indemnity adalah kompensasi finansiil yang pasti yang cukup menempatkan

tertanggung dalam posisi keuangan tertanggung sesudah kerugian sebagaimana
yang dialami segera sebelum peristiwanya terjadi
-

Subrogation

Subrogration merupakan pendukung konsep indemnity karena subrogasi

mencegah tertanggung untuk mendapatkan recovery lebih dari kerugian yang
dideritanya. Hal yang mendasar adalah bahwa tertanggung berhak atas indemnity
tapi tidak boleh lebih dari itu.
-

Contribution

Memfokuskan pada proporsi tanggung jawab penanggung yang bertanggung

jawab atas peril atau subject matter of insurance yang sama, dalam hal terjadi
double insurance sehingga tertanggung tidak mendapatkan indemnitu lebih dari
erugian yang diderita. Hal yang pokok disini adalah bila penanggung telah
membayar ganti rugi penuh, penanggung dapat menutup kerugiannya dari
penanggung lain dengan proporsi yang seimbang.
Suhanda (2015) mengungkapkan bahwa ada beberapa prinsip yang dianut
pada Jaminan Kesehatan Nasional, yakni sebagai berikut:
1. Prinsip gotong royong
Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu
peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau
yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini
terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk
tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotongroyong jaminan
sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
2. Prinsip nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya,
tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar -besarnya kepentingan peserta.
Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil
pengembangannya, akan dimanfaatkan sebesar -besarnya untuk kepentingan
peserta.
3. Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas.
Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana
yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.
4. Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan
yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau
tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
5. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga
dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat,
penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan
pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama
dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal
dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh rakyat.
6. Prinsip dana amanat
Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badanbadan

penyelenggara

untuk

dikelola

sebaik-baiknya

dalam

rangka

mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.

7. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesarbesar kepentingan peserta.
3.3.2 CIRI MANAGED CARE
Managed care (Managed Health Care) adalah sistem yang mengintegrasikan
antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali mutu dan
biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan.
Pendekatan ini dapat mengurangi bahaya moral (moral hazard) terhadap

pelayanan kesehatan yang tidak dibutuhkan oleh pasien sehingga mengakibatkan

kerugian kesejahteraan masyarakat. Pendekatan managed care mempunyai ciriciri sebagai berikut: kontrak dengan dokter atau rumah sakit yang terpilih untuk
memberikan pelayanan komprehensif termasuk promosi dan prevensi kepada
populasi peserta, pembayaran pada provider dengan system pembayaran
prospektif termasuk kapitasi, pembayaran premi per orang per bulan telah
ditentukan sebelumnya, adanya kendali utilisasi dan mutu dimana dokter atau
rumah sakit telah menerima kendali tersebut dalam kontrak, adanya insentif
financial bagi pasien untuk memenfaatkan provider dan fasilitas yang ditunjuk
dan adanya risiko finansial bagi dokter ataupun rumah sakit. (Suhanda, 2015)
Beberapa Ciri Umum Managed Care, sebagian besar sistem managed care
memiliki enam cirri sebagai berikut (PAMJAKI, 2008):
1. Kajian pemanfaatan yang menyeluruh
2. Memantau dan menganalisa pola-pola praktek dokter
3. Menggunakan tenaga dokter pelayanan primer dan provider lainnya

untuk melayani pasien

4. Menggiring pasien kepada provider yang efisien dan bermutu tinggi
5. Program perbaikan mutu
6. Sistem pembayaran yang membuat para dokter, rumah sakit, dan

provider lainny akuntabel baik biaya maupun kualitas pelayanan

kesehatan
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu (Djuhaeni, 2007):
`

a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.

b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola

pasien.
d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang
ditetapkan.
e. Ada program perbaikan kualitas.
f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,
puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan
kualitas layanan kesehatan.
Faktor utama dalam managed care antara lain (Djuhaeni, 2007):
a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.

b. Menggunakan teknik kendali biaya.

c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.
Ada 3 bentuk Managed Care (Djuhaeni, 2007) :
a. HMO (Health Maintanance Organization)
b. PPO (Preferred Provider Organization)
c. POS (Point of Service) HMO
HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut
(Djuhaeni, 2007) :
1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi
adalah

pembayaran

terhadap

penyelenggara

pelayanan

kesehatan

berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep

wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu
(HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service.
2. Terikat pada lokasi tertentu.
3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara
merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol
lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO
mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
6. Ada pembagian risiko dengan PPK.
7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Ada beberapa tipe HMOs, yaitu (Djuhaeni, 2007):
a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan
diberikan imbalan dengan sistem gaji.
b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan
biasanya didasarkan atas kapitasi.
c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.

d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah

dokter dari `

beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for

service.
PPO dan POS merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan
PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam
jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga
harus dibayar penuh (Djuhaeni, 2007).
Ciri-cirinya sebagai berikut :
1. Pelayanan bersifat komprehensif.
2. Kebebasan memilih PPK.
3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.
4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.
5. Pengeluaran out of pocket sedang.
6. Inflasi biaya relatif masih tinggi.
7. Ada kendali utilitas dan mutu.
8. Tumbuh paling cepat.

4.1 SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional)

1. Pengertian
Sistem

Jaminan

Sosial

Nasional adalah

sebuah

sistem jaminan

sosial yang ditetapkan di Indonesia dalam Undang-Undang nomor 40 tahun

2004. Jaminan sosial ini adalah salah satu bentuk perlindungan sosial yang
diselenggarakan

oleh

negara

Republik

Indonesia

guna

menjamin

warganegaranya untuk memenuhi kebutuhan hidup dasar yang layak,

sebagaimana dalam deklarasi PBB tentang HAM tahun 1948 dan konvensi
ILO No.102 tahun 1952
2. Dasar Hukum
a. Dasar Hukum pertama dari Jaminan Sosial ini adalah UUD 1945 dan
perubahannya tahun 2002, pasal 5, pasal 20, pasal 28, pasal 34.

b. Deklarasi HAM PBB atau Universal Declaration of Human Rights tahun

1948 dan konvensi ILO No.102 tahun 1952.
c. TAP MPR RI no X/MPR/2001 yang menugaskan kepada presiden RI
untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional.
d. UU No.40 tahun 2004 tentang SJSN
3. Paradigma SJSN
Sistem jaminan sosial nasional dibuat sesuai dengan paradigma tiga
pilar yang direkomendasikan oleh Organisasi Perburuhan Internasional
(ILO). Pilar-pilar itu adalah :
a. Program bantuan sosial untuk anggota masyarakat yang tidak mempunyai
sumber keuangan atau akses terhadap pelayanan yang dapat memenuhi
kebutuhan pokok mereka. Bantuan ini diberikan kepada anggota
masyarakat yang terbukti mempunyai kebutuhan mendesak, pada saat
terjadi bencana alam, konflik sosial, menderita penyakit, atau kehilangan
pekerjaan. Dana bantuan ini diambil dari APBN dan dari dana masyarakat
setempat.
b. Program asuransi sosial yang bersifat wajib, dibiayai oleh iuran yang
ditarik dari perusahaan dan pekerja. Iuran yang harus dibayar oleh peserta
ditetapkan berdasarkan tingkat pendapatan/gaji, dan berdasarkan suatu
standar hidup minimum yang berlaku di masyarakat.
c. Asuransi yang ditawarkan oleh sektor swasta secara sukarela, yang dapat
dibeli oleh peserta apabila mereka ingin mendapat perlindungan sosial
lebih tinggi daripada jaminan sosial yang mereka peroleh dari iuran
program asuransi sosial wajib. Iuran untuk program asuransi swasta ini
berbeda menurut analisis risiko dari setiap peserta.
4. Asas SJSN
Program SJSN diselenggarakan menurut asas-asas berikut ini:
a. Asas saling menolong (gotong royong): peserta yang lebih kaya akan
membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang mempunyai risiko
kecil akan membantu peserta yang mempunyai risiko lebih besar, dan
mereka yang sehat akan membantu mereka yang sakit

b. Asas kepesertaan wajib: seluruh penduduk Indonesia secara bertahap akan

diwajibkan untuk berpartisipasi dalam program Jamsosnas
c. Asas dana amanah (trustFUND ): dana yang dikumpulkan dari peserta
akan dikelola oleh beberapa Badan Pengelola Jamsosnas dalam sebuah
dana amanah yang akan dipergunakan semaksimal mungkin untuk
meningkatkan kesejahteraan seluruh peserta
d. Asas nirlaba: dana amanah ini harus bersifat nirlaba dan dipergunakan
untuk memenuhi kebutuhan jaminan sosial seluruh peserta
e. Keterbukaan, pengurangan risiko, akuntabilitas, efisiensi, dan efektifitas:
dasar pengelolaan ini akan digunakan sebagai dasar pengelolaan program
Jamsosnas
f. Portabilitas: peserta akan terus menjadi anggota program Jamsosnas tanpa
memedulikan besar pendapatan dan status kerja peserta, dan akan terus
menerima manfaat tanpa memedulikan besar pendapatan dan status
keluarga peserta sepanjang memenuhi kriteria tertulis untuk menerima
manfaat program tersebut.
5. Manfaat SJSN
Manfaat program Jamsosnas tersebut cukup komprehensif, yaitu meliputi
jaminan hari tua, asuransi kesehatan nasional, jaminan kecelakaan kerja, dan
jaminan kematian. Program ini akan mencakup seluruh warga negara
Indonesia, tidak peduli apakah mereka termasuk pekerja sektor formal, sektor
informal, atau wiraswastawan.
a. Jaminan Hari Tua
Program jaminan hari tua (JHT) adalah sebuah program manfaat pasti
(defined benefit) yang beroperasi berdasarkan asas membayar sambil
jalan (pay-as-you-go). Manfaat pasti program ini adalah suatu persentasi
rata-rata pendapatan tahun sebelumnya, yaitu antara 60% hingga 80% dari
Upah Minimum Regional (UMR) daerah di mana penduduk tersebut
bekerja. Setiap pekerja akan memperoleh pensiun minimum pasti sejumlah
70% dari UMR setempat.

b. Jaminan Kesehatan

Progam Jaminan Kesehatan Sosial Nasional (JKSN) ditujukan untuk

memberikan manfaat pelayanan kesehatan yang cukup komprehensif,
mulai dari pelayanan preventif seperti imunisasi dan Keluarga Berencana
hingga pelayanan penyakit katastropik seperti penyakit jantung dan gagal
ginjal. Baik institusi pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta
dapat memberikan pelayanan untuk Programtersebut selama mereka
menandatangani sebuah kontrak kerja sama dengan pemerintah .
4.2 BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan)
1. Pengertian
BPJS

Kesehatan

(Badan

Penyelenggara

Jaminan

Sosial

Kesehatan) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus

oleh

pemerintah

untuk

menyelenggarakan jaminan

pemeliharaan

kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama untukPegawai Negeri Sipil,

Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan
beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya ataupun rakyat biasa.
BPJS
Jamsostek)

Kesehatan

bersama BPJS

merupakan

program

Ketenagakerjaan (dahulu

pemerintah

dalam

bernama

kesatuanJaminan

Kesehatan Nasional (JKN) yang diresmikan pada tanggal 31 Desember 2013.

Untuk BPJS Kesehatan mulai beroperasi sejak tanggal 1 Januari 2014,
sedangkan BPJS Ketenagakerjaan mulai beroperasi sejak 1 Juli 2014.
BPJS Kesehatan sebelumnya bernama Askes (Asuransi Kesehatan), yang
dikelola oleh PT Askes Indonesia (Persero), namun sesuai UU No. 24 Tahun
2011 teang BPJS, PT. Askes Indonesia berubah menjadi BPJS Kesehatan
sejak tanggal 1 Januari 2014.
2. Dasar Penyelenggaraan
a.

UUD 1945

b.

UU No. 23/1992 tentang Kesehatan

c.

UU No.40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

d.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan

Nomor 56/MENKES/SK/I/2005

3. Prinsip Penyelenggaraan BPJS

a. Diselenggarakan secara serentak di seluruh Indonesia dengan azas gotong

royong sehingga terjadi subsidi silang.
b. Mengacu pada prinsip asuransi kesehatan sosial.
c. Pelayanan kesehatan dengan prinsip managed care dilaksanakan secara
terstruktur dan berjenjang.
d. Program diselenggarakan dengan prinsip nirlaba.
e. Menjamin adanya protabilitas dan ekuitas dalam pelayanan kepada
peserta.
f. Adanya

akuntabilitas

dan

transparansi

yang

terjamin

dengan

mengutamakan prinsip kehati-hatian, efisiensi dan efektifitas.

4.

Kepersetaan Wajib BPJS

Setiap warga negara Indonesia dan warga asing yang sudah berdiam di
Indonesia selama minimal enam bulan wajib menjadi anggota BPJS. Ini
sesuai pasal 14 UU BPJS.
Setiap perusahaan wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai anggota BPJS.
Sedangkan orang atau keluarga yang tidak bekerja pada perusahaan wajib
mendaftarkan diri dan anggota keluarganya pada BPJS. Setiap peserta BPJS
akan ditarik iuran yang besarnya ditentukan kemudian. Sedangkan bagi warga
miskin, iuran BPJS ditanggung pemerintah melalui program Bantuan Iuran.
Menjadi peserta BPJS tidak hanya wajib bagi pekerja di sektor formal,
namun juga pekerja informal. Pekerja informal juga wajib menjadi anggota
BPJS Kesehatan. Para pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan membayar
iuran sesuai dengan tingkatan manfaat yang diinginkan.
Jaminan kesehatan secara universal diharapkan bisa dimulai secara
bertahap pada 2014 dan pada 2019, diharapkan seluruh warga Indonesia
sudah memiliki jaminan kesehatan tersebut. Menteri Kesehatan Nafsiah
Mboi menyatakan BPJS Kesehatan akan diupayakan untuk menanggung
segala jenis penyakit namun dengan melakukan upaya efisiensi

BAB IV
PENUTUP

3.4 SARAN
Pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah
karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang bias tentang
asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika yang didominasi oleh
asuransi kesehatan komersial. Semoga saja asuransi diIndonesia dapat
menjamin semua aspek warga negaranya yang mengikuti asuransi agar lebih
baik lagi. Layanan asuransi yang baik dan menjamin dapat membuat banyak
masyarakat semakin bertambah mengikuti asuransi-asuransi yang ada
di Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA
Undang-Undang no 2 tahun 1992
Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Kanisius, Yogyakarta.
Sulastomo, 2000, Manajemen Kesehatan, Jakarta.
http://www.belajar-asuransi.com/2009/11/konsep-managed-care-dalamasuransi.html
Djuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. (online :
http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/asuransi_kesehatan_dan_managed_care.pdf)
(Diakses tanggal 03 Oktober , 2016 pukul 20.00 WIB)
Silalahi
AE.2011.
___.
(online:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/45186/3/Chapter%20II.pdf)
(Diakses tanggal 03 Oktober , 2016 pukul 20.30 WIB)
http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/buku-pegangansosialisasi-jkn.pdf [Diakses pada tanggal 3 Oktober 2016]
http://duniaiptek.com/asuransi-kesehatan-komersial-sebagai-alternatifpembiayaan-kesehatan/ [Diakses pada tanggal 3 Oktober 2016]
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/44367/4/Chapter%20II.pdf
[Diakses pada tanggal 3 Oktober 2016]
http://www.britama.com/index.php/2016/03/daftar-perusahaan-asuransisosial-dan-wajib-di-indonesia/
Buku Pengantar Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional [Diakses pada
tanggal 3 Oktober 2016]
Cakraklaim, 2015. Asuransi Komersial Jaminan untuk Kesehatan.
Cakraklaim.com
Satun, Dwi May. Dkk. 2015. Pembayaran Provider dalam Asuransi
Kesehatan
Suhanda, Rachmad. 2015. Jaminan Kesehatan dan Managed Care. JKS 2015; 2:
104-113
Musjab, Imam. ____. The Principles & Practices of Insurance

Djuhaeni, Henni. 2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Universitas

Padjajaran: Bandung
Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Auransi Kesehatan Indonesia
(PAMJAKI). 2008. Managed Care Mengintegrasikan Penyelanggaraan dan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan. PAMJAKI: Jakarta
UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial