Manual Atrapa

ATraPA
Acciones para el Tratamiento de la

Personalidad en la Adolescencia
Adaptacin de la terapia dialctico-conductual

para el tratamiento ambulatorio intensivo de la inestabilidad emocional grave
y el trastorno de la personalidad lmite en la adolescencia
Con el aval cientfico de la Asociacin Espaola de Psiquiatra

del Nio y el Adolescente (AEPNYA)
Centro Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBER).

Ilustraciones: Pablo Santamara.
Diseo: Anglica Senz de Ormijana.
Edicin de textos: Puri Ruiz.
Impresin: Origen Grfico.
ISBN: 978-84-606-8374-2
Depsito Legal: M-18759-2015
Programa
ATraPA
Acciones para el Tratamiento
de la Personalidad en la Adolescencia
Adaptacin de la terapia dialctico-conductual para el tratamiento
ambulatorio intensivo de la inestabilidad emocional grave y el
trastorno de la personalidad lmite en la adolescencia
Carlos Delgado
Editor
Colaboradores:
Mara Mayoral
Ana Espliego
Luca Torres
Begoa Cern
Laura Roldn
Ana Calvo
Lara Kehrmann
Elisa Rodrguez
Mara Reche
SUMARIO
Prefacio................................................................................................................. 7
Celso Arango
Introduccin...................................................................................................... 11
Carlos Delgado
Glosario de abreviaturas y acrnimos........................................................ 17
Captulo 1
De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite.......... 21
Carlos Delgado
Captulo 2
Fundamentos y estrategias en la terapia dialctico-conductual
y su aplicacin en el programa ATraPA ............................................................. 37
Laura Roldn, Mara Mayoral, Mara Reche
Captulo 3
Psicoterapia individual dialctico-conductual (TDC)
y su aplicacin en el programa ATraPA.............................................................. 49
Ana Espliego
Captulo 4
El grupo de habilidades.
Ejemplos de presentaciones, ficha diaria y tareas para casa............................. 77
Mara Mayoral
Captulo 5
Terapia a distancia en TDC y en ATraPA......................................................... 133
Carlos Delgado
Captulo 6
El lugar de la familia en la terapia
dialctico-conductual (TDC) y en ATraPA........................................................ 143
Luca Torres, Elisa Rodrguez, Mara Mayoral, Carlos Delgado
Captulo 7
Grupo de terapeutas de ATraPA ...................................................................... 163
Ana Calvo, Lara Kehrmann, Mara Mayoral
Captulo 8
Mindfulness y su aplicacin en el programa ATraPA...................................... 171
Begoa Cern, Mara Mayoral
Prefacio
"
"
Celso Arango
Pocos campos hay ms complejos y que a la vez supongan un mayor

reto que el de los trastornos de la personalidad en la adolescencia. Si
algo hemos aprendido en las ltimas dcadas de investigacin en salud
mental es el valor de detectar e intervenir en los primeros estadios de
los trastornos mentales para modificar el curso de los mismos. La idea
de que no se puede realizar un diagnstico de personalidad hasta los 18
aos (edad tan arbitraria como mgica) no debe permitir que perdamos
la oportunidad de realizar intervenciones que son ms eficientes cuando
se llevan a cabo precisamente durante la gnesis de los mismos. Uno de
los principales objetivos del Centro de Investigacin Biomdica en Red
en el rea de Salud Mental (CIBERSAM) es difundir el conocimiento
existente sobre terapias eficientes para personas con trastornos mentales. El trasladar a la clnica y difundir terapias satisfactorias, an ms
cuando son para poblacin especialmente vulnerable como los adolescentes y para trastornos para los que son pocos los tratamientos eficaces,
est entre las principales lneas estratgicas del CIBERSAM.
El suicidio es la segunda causa de muerte en la adolescencia. En
la inmensa mayora de las ocasiones est directamente causado por un
trastorno mental y en muchos casos este trastorno mental est relacionado con un trastorno de la personalidad. Los pocos trabajos realizados
sobre la eficacia de distintas intervenciones teraputicas en adolescentes
con inestabilidad emocional grave y trastorno de la personalidad lmite
demuestran que la terapia dialctico-conductual es una de las piedras
angulares del tratamiento de esta poblacin. A pesar de ello, la aplica-
cin de esta tcnica para adolescentes no est establecida en la mayor

parte de los servicios clnicos de nuestro pas.
En este libro, que cuenta con el aval cientfico de la Asociacin
Espaola de Psiquiatra del Nio y el Adolescente (AEPNYA), se plasma
el trabajo que desde el ao 2009 se lleva a cabo en el programa ATraPA
con adolescentes con alta inestabilidad emocional y sus familias. Es esta
una poblacin para la que es difcil ofrecer terapias integradas en el
sistema pblico de salud. Probablemente por ello los tratamientos para
este grupo de adolescentes y sus familias han supuesto tradicionalmente
una necesidad no cubierta. La formacin, experiencia clnica, inters y,
por qu no, valenta, lleva a un especialista como el Dr. Delgado a crear
este programa. Para poder desarrollar un programa como ATraPA hay
que tener adems serenidad, temple y estar dispuesto a trabajar en la
cuerda floja. Lo cmodo es no hacerlo. Los objetivos inicialmente marcados por el Dr. Delgado y su equipo se han cumplido con creces y la cantidad de menores y familias que se han beneficiado de este programa ha
sido muy importante. Llega ahora el momento de compartir con el resto
de la comunidad clnica una experiencia que puede exportarse a muchos
dispositivos de la psiquiatra del nio y del adolescente de nuestro pas.

El libro est escrito para los distintos profesionales de la salud mental infanto-juvenil que trabajan con menores con trastornos de personalidad, sobre todo para los que lo hacen con menores con trastorno de la
personalidad lmite y alto riesgo de suicidio. La adaptacin del trabajo
de los creadores de esta tcnica como son los Drs. Marsha Linehan y Alec
Miller, y su aplicacin a poblacin adolescente y a nuestro contexto se
realiza en este manual con un magistral ejercicio de docencia prctica.
Todos los detalles relacionados con la aplicacin de esta intervencin a
nuestro medio como el trabajo con las familias, las intervenciones individuales y grupales, los problemas que pueden surgir en el trabajo clnico
diario, el uso de nuevas tecnologas, etc., se explican de forma que se
facilita al mximo la importacin del mismo por otros centros. Los casos
clnicos no solo amenizan la lectura del libro, sino que son claros ejemplos de cmo llevar a la prctica las nociones que se imparten en l.

La persona que ha hecho posible este manual es sin duda el Dr. Carlos
Delgado. Durante estos ltimos aos he tenido la oportunidad de trabajar con el Dr. Delgado de forma muy cercana. Este libro no es ms que un
fiel reflejo de la pasin por el trabajo que realiza y la profesionalidad con
la que lo lleva a cabo. De l he aprendido mucho en el quehacer diario y
por ello le estoy enormemente agradecido. Es un lujo poder compartir el

trabajo diario con una persona que tiene una enorme facilidad para algo
tan difcil como integrar el conocimiento que se va generando sobre algo
y traducirlo en un mejor trato para sus pacientes. Uno de sus mayores
aciertos ha sido el rodearse de un excelente equipo de profesionales que
dedican su trabajo, y muchas horas fuera del mismo, a asegurarse de que
el programa da soluciones de forma flexible a las necesidades que tienen las personas que se benefician del mismo. Lo primero que hacen es
aplicarse a s mismos los fundamentos del programa en el que trabajan.
Excelente frmula. Por ltimo, la mejora continua, el uso de las nuevas
tecnologas, el trabajo en equipo, el mimo por la continuidad de cuidados,
la autocrtica y la formacin de sus profesionales aseguran la excelencia
en la calidad del trabajo realizado por este equipo.

Este libro se ha escrito gracias a la generosidad de la Fundacin Alicia
Koplowitz, que ha financiado su publicacin y ha hecho posible que se
pueda distribuir de forma gratuita a todas las personas que se puedan
beneficiar del mismo. No puedo terminar sin agradecer a esta Fundacin
su entrega continua por el mundo de los nios y adolescentes ms desfavorecidos. Este libro no es ms que una muestra ms de ello.
"
"
Celso Arango
Jefe Servicio Psiquiatra del Nio y del Adolescente.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Director Cientfico CIBERSAM
www.hggm.es/ua @PsiqInfantil
www.cibersam.es @Ciber_sam
10
Introduccin
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Carlos Delgado
La adolescencia se puede describir como un proceso universal de

cambio con implicaciones biolgicas, psicolgicas y sociales cuya finalidad es alcanzar un nivel suficiente de autonoma personal (capacidad de
valerse por uno mismo) y lograr madurez sexual. Es posible que para alcanzar estos hitos sea necesario alcanzar cierto grado de estabilidad en
el desarrollo de un sentimiento de identidad (quin soy, quin no soy,
hacia dnde quiero dirigirme) tanto en lo personal como en lo social.
Los cambios biolgicos en esa edad pueden ser tan visibles como el
crecimiento o el cambio de voz, y tan invisibles como los cambios madurativos cerebrales. Por cambios psicolgicos entendemos fundamentalmente la aceptacin de los cambios corporales y sus limitaciones (duelo
de la omnipotencia infantil) as como el deseo sexual asociado a bsqueda de satisfaccin. Los cambios en lo social varan mucho de unos grupos
sociales a otros. Los cambios de mayor importancia son los referidos a
la desvinculacin progresiva de los padres. Estos cambios debern ser
reconocidos, tolerados y, en su caso, validados por el entorno.
Ms de la mitad de los adolescentes en el mundo occidental sobrepasan esa etapa sin malestar significativo, y los cambios se van integrando
de forma razonablemente armnica. Pero para el resto el proceso pasa
por etapas de mayor o menor inestabilidad que pueden, en muchos de
ellos, llegar a ser clnicamente significativas. Nos referimos a adolescentes con sintomatologa muy variable: hipersensibles a las experiencias
de soledad y abandono, impulsividad que los lleva a comportamientos
11
violentos de forma repetida, suicidabilidad Dicha sintomatologa se

manifiesta con deseos de morirse, de matar, de matarse o todos ellos. Se
provocan autoagresiones como forma de aliviar el malestar provocado
por la sensacin de dolor emocional o de vaco; sufren fuertes emociones
negativas como rabia, vergenza o miedo; inestabilidad en las relaciones
sociales asociada a dificultad para mantener un sentido estable de quines son (self) y cmo sienten su entorno. Con frecuencia, a ello se aade,
antes o despus, el consumo de cannabis, alcohol y otras sustancias con
patrones de uso caractersticos, que dificulta mucho el abordaje clnico
de estas adolescencias inestables, turbulentas y/o patolgicas.

Se calcula que un 2-3% de los adolescentes alcanzan los criterios estables
de trastorno de la personalidad lmite sealados en el Manual de Diagnstico
de Trastornos Mentales de la Asociacin de Psiquiatra Americana DSM5
criterios de trastorno de la personalidad unido a 5 ms tems de
trastorno especfico de personalidad tipo lmite (TPL) (1-6). El porcentaje
de adolescentes que presenta cuadros clnicos parciales, subumbrales
aquellos que cumplen solo 3 4 de los criterios diagnsticos de TPL es
mucho ms elevado. Por ejemplo, en una amplia poblacin de estudiantes
alemanes de instituto en estudios realizados mediante encuesta en la
que es previsible cierta ocultacin el 6-7% de los adolescentes de 15
aos reconoci haberse autoagredido, al menos una vez, en los ltimos 12
meses. De ellos, dos tercios lo hizo mediante cortes, y el tercio restante, con
sobredosis (7). El sufrimiento emocional subjetivo de adolescentes y familias
y las tasas de intento de suicidio una o ms veces, as como el suicidio
consumado 10% a lo largo de la vida entre los pacientes diagnosticados
de Trastorno de Personalidad Lmite no permiten minimizar el
problema. Cada ao, en EE UU, 1 de cada 5 adolescentes ha considerado
seriamente suicidarse, el 15% tiene planificaciones estructuradas y entre
el 5 y el 8% lo intenta (8). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
alerta acerca de que el suicidio es, tras los accidentes, la principal causa
de muerte en la adolescencia.
Cada vez ms, vemos a los padres afrontar la adolescencia de sus
hijos con ansiedad. Cuando aparecen dificultades, la pregunta ms frecuente que se hacen es si eso es parte de la adolescencia o es patolgico,
y la respuesta casi nunca es fcil.
En la valoracin y posiblemente en el curso de esos cuadros clnicos de turbulencia emocional grave son importantes no solo la conducta y los sntomas que pueda presentar el adolescente, sino tambin
12
la tolerancia y respuesta del entorno fundamentalmente, la familia

ante dicha conducta. Hoy en da manejamos un modelo de vulnerabilidad-estrs para comprender buena parte de los trastornos psiquitricos.
Ese modelo tambin es vlido para el proceso de la adolescencia tanto
inestable como patolgica.
Poniendo la mirada en las emociones y el control de los impulsos
podemos trazar una lnea continua que vaya desde una hipottica adolescencia estable hasta una adolescencia emocionalmente catica. En
este ltimo extremo tendremos el llamado trastorno de la personalidad
lmite (TPL) y, antes de l, los infinitos niveles de inestabilidad emocional que pueden abarcar desde una adolescencia con periodos de cierta
inestabilidad a casos graves que, sin cumplir todos los criterios para el
diagnstico de TPL, generan gran sufrimiento en pacientes y familias.
Podemos considerar, en ese sentido, el trastorno de la personalidad lmite como un trastorno por gravsima inestabilidad emocional. Es posible
que, en estos pacientes con TPL, las dificultades para alcanzar un sentimiento de identidad personal y social se deban a dicha inestabilidad en
sus emociones.

Por otra parte estabilidad/inestabilidad de las emociones, sentimiento de identidad, etc., son criterios dinmicos, dependen del momento y no
es fcil saber, cuando valoramos clnicamente a un adolescente concreto,
si estamos ya en el ojo del huracn o ante los prdromos de un trastorno
que con el paso de los aos se ir agravando.
El profesional de salud mental (psiclogo, psiquiatra) afronta estos
problemas desde una valoracin cuantitativa del problema por los datos
que aporta el adolescente y su entorno (familiares, educadores, etc.) y, de
forma intuitiva, evala el grado de inestabilidad, riesgos previsibles y
el sufrimiento del adolescente y familiares. Con esos datos debe decidir
acerca de la necesidad o no de tratamiento y, en caso afirmativo, la modalidad ms adecuada tipo de tratamiento, necesidad de realizarlo con
mayor o menor estructura externa, etc.. Estas variables las podemos
agrupar en el concepto de nivel de intensidad teraputica: el encuadre
necesario para que el tratamiento ms adecuado pueda realizarse.
ATraPA (Acciones para el Tratamiento de la Personalidad en la
Adolescencia) es un programa asistencial especfico para el estudio y
tratamiento de adolescentes con alta inestabilidad emocional y trastorno de la personalidad lmite que naci en el ao 2009 dentro del equipo
13
del servicio de psiquiatra del nio y el adolescente del Hospital General

Universitario Gregorio Maran (HGUGM) de Madrid (Espaa) con el
objetivo de poder reflexionar sobre estos dilemas e intentar orientar la
indicacin clnica ms adecuada para estos adolescentes y familias y,
asimismo, poder avanzar en el conocimiento de la estabilidad e inestabilidad de las emociones en esa etapa de la vida.

En este libro se presentan los fundamentos tericos y el material utilizado para el tratamiento ambulatorio intensivo (TAI) de adolescentes
con inestabilidad emocional grave en el programa ATraPA. Este material es el resultado de la adaptacin de la terapia dialctico-conductual,
original de la Dra. Marsha Linehan y revisada para poblacin adolescente norteamericana por el Dr. Alec Miller.
En ATraPA hemos intentado adaptar el modelo de la terapia dialctico-conductual y los materiales que precisa, como fichas, presentaciones, acrnimos, etc. para poblacin adolescente, preferentemente
espaola y para ser utilizada en un contexto de sanidad pblica.
14
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"

Esperamos con ello facilitar el acceso a este tratamiento a un buen nmero de adolescentes que sufren de inestabilidad emocional grave y acercar a los profesionales de la salud mental nuestra propuesta de encuadre
teraputico en TDC, as como estos materiales utilizados por nosotros.
"
"
BIBLIOGRAFA

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"
"
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Adolesc Psychiatry, 2003; 42 (4): 386-405.
15
Glosario
ACT: Terapia cognitivo-analtica.
AEPNYA: Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y el Adolescente.
ATraPA: Acciones pata el Tratamiento de la Personalidad en la
Adolescencia.
Burnout: Terapeuta agotado.
CCEE: Consultas externas.
CIBERSAM: Centro de Investigacin en Red de Salud Mental.
CIE10: Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versin,
(correspondiente a la versin en espaol de (en ingls) ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems).
CSM: Centro de salud mental.
DBT: Dialectical Behavior Therapy.
DSM5: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (en
ingls, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
DSM). 5 edicin.
HGUGM: Hospital General Universitario Gregorio Maran.
MBT: Terapia basada en la mentalizacin.
SFT : Terapia basada en esquemas.
TAI: Tratamiento ambulatorio intensivo.
TDC: Terapia dialctico-conductual (DBT en ingls).
TFP: Terapia focalizada en la transferencia.
17
TPL: Trastorno de la personalidad lmite (antes TLP, trastorno lmite de

la personalidad).
TPL subumbral: Aquellos que cumplen solo 3 4 de los criterios diagnsticos de TLP.
UMERP: Unidad de Menores en Riesgo Psquico.
Acrnimos de ATraPA
CAPACES: Comparaciones, Ayudar a los dems, Pensar en otra cosa,
Actividades distractoras, Cortar con la situacin negativa,
Emocin opuesta, Sensaciones intensas.
CORRE: Conseguir alcanzar nuestros Objetivos, Efectividad de
la Relacin, Construir o mantener una buena relacin,
Efectividad en cuanto al REspeto personal, mantener o
mejorar las buenas sensaciones con respecto a uno mismo.
DECIR PAN: Describe, Expresa, ComunIca, Refuerza, mantn la
Posicin (estrategias para mantener la posicin: batir el
rcord, ignorar), Aparenta y muestra seguridad en ti mismo,
Negocia.
VISA: Valida, Intersate, s Simptico y Agradable.
SIN PRINCIPIOS NO HAY JUSTICIA: Sinceridad, Principios,
No disculparse por sistema, ser Justo.
CUDENSE Y SEAN POSITIVOS!: Cudate si ests enfermo, Drogas
no, Ejercicio habitual, Nutricin sana, Sueo, s positivo.
MODERA: Mrate, Observa la emocin, Describe, Experimenta la
emocin, Recuerda, Acepta tus emociones.
I-SORPresA-VACACIONES: Imaginacin, Sentido,
Relajacin, Presente, nimo, Vacaciones.
18
Oracin,
Captulo 1
De la inestabilidad en las emociones

al trastorno de la personalidad lmite
"
"
Carlos Delgado
Acerca de las emociones y la adolescencia

En ATraPA trabajamos con adolescentes con alta inestabilidad emocional y con sus familias, por lo que una reflexin en torno a las emociones nos parece importante: cmo se generan estas, qu sentido tienen y
cul es su efecto.
Los estmulos que percibimos, internos o externos, nos evocan
imgenes cargadas emocionalmente de las que podemos o no ser conscientes. Este do percepcin-emocin se traduce en sentimientos, sensaciones y pensamientos.
Las emociones son fundamentales para la supervivencia y, en general, permiten actuar de forma inteligente, independientemente de la
capacidad de cada individuo. Las emociones estn presentes a lo largo
de toda la vida, pero es en la adolescencia cuando, por diversos motivos
como el neurodesarrollo, los cambios hormonales, los retos sociales, etc.,
se hacen ms evidentes.
Desde un punto de vista filogentico (1) hay tres etapas en la aparicin de la respuesta emocional.
La primera ms bsica y universal, presente en cualquier animal,
la podemos llamar etapa del miedo. Sin ella, la vida est comprometida. Es posible que la expresin de ese miedo sean respuestas
reflejas: tanto el ataque como la ira irreflexiva o la huida impulsiva.
21
Captulo 1
La segunda etapa tambin asienta sobre la necesidad de supervivencia, es propia de animales de sangre caliente y aparece con el
cuidado parental, la crianza y el vnculo. Ese avance filogentico
que va a permitir un mayor neurodesarrollo y aprendizaje tiene el
inconveniente de la aparicin de un nuevo tipo de miedo: el miedo
al abandono, la prdida, el desapego y, en fases ms evolucionadas, el miedo a la prdida de amor, aspecto central en el psiquismo del adolescente inestable y de los pacientes con trastorno de
la personalidad lmite.
La tercera lleva implcito el desarrollo de capacidad simblica de
la que el lenguaje es su principal expresin. El lenguaje nos da la
capacidad de anticipar, crear fantasas, transmitir pensamientos y
tambin de engaarnos a nosotros mismos y mentir a otros.

As, respecto a las emociones, el ser humano ha ido evolucionando desde la ms primaria (accin sin pensamiento: huida, ira) a la ms compleja,
la razn (pensamiento/sentimiento y palabra): huida con conciencia, amor,
sorpresa, pena, asco, etc. Neurodesarrollo y vivencia de las emociones estn ligadas y tambin lo estn la capacidad de representarnos el cuerpo
mentalmente, la capacidad para desarrollar un sentido estable de la identidad, la reaccin ante expresiones faciales y gestos con sus consecuencias
en la sensibilidad social. Todas ellas estn muy alteradas en los pacientes
con TPL. Desde el punto de vista de las emociones, podemos establecer un
espectro en el proceso de la adolescencia, que ira desde la adolescencia
ms estable hasta la emocionalmente ms inestable y desregulada, lo que
denominamos trastorno de la personalidad lmite.
La lnea entre adolescencia turbulenta y trastorno lmite es muy
difusa. Las diferencias entre ambas es cuantitativa, en lo que se refiere
al grado de inestabilidad emocional o a sus consecuencias, como los
episodios de ira o la inestabilidad en las relaciones sociales. Aunque
autores como Otto Kernberg postulan una diferencia cualitativa y patognomnica del paciente con trastorno de la personalidad lmite (lo
que l llama sndrome de difusin de identidad), Linehan y otros autores consideran que ese sndrome sera secundario a la propia desregulacin emocional.
En cualquier caso, el objetivo es tratar a adolescentes emocionalmente inestables con la expectativa de ayudarles a reconocer su forma
de ser y sentir, y que ese conocimiento los refuerce para tomar decisiones adecuadas tanto en lo personal como en lo social. Esto, junto
22
De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite

con el aprendizaje de nuevas habilidades, rebajar la vulnerabilidad
y, con ello, la turbulencia emocional. Es imprescindible trabajar tambin con el entorno ms cercano al adolescente, su familia, hacerla ms
permeable y emocionalmente emptica y validante, tanto para los problemas que hubo en el pasado como para los que siguen ocurriendo en
el presente. Es importante motivar a unos y otros para que pongan en
marcha las nuevas estrategias que irn aprendiendo a lo largo del tratamiento. Miller sostiene que incluso el tratamiento adecuado podra
prevenir el desarrollo del trastorno (2). Es difcil saberlo pero, en cualquier caso, les ayudar, a unos, a salir del problema; a otros, a hacerlo
ms llevadero y, por fin, en el peor de los casos, a los ms graves les
preparar para cuando lleguen mayores inestabilidades.
De la neurobiologa de las emociones al

trastorno lmite de la personalidad.
De la teora del marcador somtico de Antonio

Damasio a la teora biosocial de Marsha Linehan
Antonio Damasio, en su libro El error de Descartes, aborda varios temas relacionados con emociones y neurobiologa que nos permiten vislumbrar la situacin que viven los adolescentes con desregulacin emocional,
La razn no es la anttesis de la emocin, sino su auxilio cuando esta
agota sus recursos. (...) la vivencia de la emocin depende de su representacin y esta se realiza en el cuerpo. El cuerpo, tal como est representado en el cerebro, proporciona algo ms que el mero soporte y el marco
de referencia para los procesos neuronales: proporciona la materia bsica
para las representaciones cerebrales (3). Damasio vincula diversas reas
del cerebro con procesos de razonamiento y toma de decisiones, fundamentalmente las tareas de planificacin y decisin, tanto a nivel personal
como social. Un subproceso de estas reas es el que estara canalizando
las emociones. El procesamiento de las emociones, postula, se realizara a
travs del marcador somtico: la emocin y el sentimiento estn asociados
mediante aprendizaje y condicionan las experiencias futuras, arrastrando
con ellas imgenes y recuerdos que de forma consciente o inconsciente
llevan a intuiciones y facilitan u obstruyen la toma de decisiones (teora
del marcador somtico). En ese subproceso se liga la capacidad para mantener la constancia del recuerdo, las emociones, sociabilidad y el autorreconocimiento de uno mismo y la propia corporalidad. A la emocin se la
reconoce en la medida que se expresa en y a travs del cuerpo generando
sensaciones, sentimientos y pensamientos.
23
Captulo 1
Damasio relaciona la estabilidad de los recuerdos con la estabilidad
de las emociones. Y asimismo esta estabilidad emocional con la capacidad de razonamiento y planificacin personal y social. Como Linehan,
Damasio sostiene que para decidir y conducirse de forma sabia la emocin es imprescindible: Las emociones nos encaminan en la direccin
adecuada, nos llevan al lugar apropiado en un espacio de toma de decisiones para que podamos dar buen uso a los instrumentos de la lgica.
Los niveles inferiores del edificio neural de la razn son los mismos que
regulan el procesamiento de las emociones y los sentimientos que junto
con las funciones globales del cuerpo son necesarias para sobrevivir.
Estos niveles inferiores mantienen relaciones directas y mutuas con el
cuerpo, con lo que colocan al cuerpo en la cadena de operaciones que
permiten las mayores expresiones de razn y creatividad.
La teora biosocial de Marsha Linehan focaliza la gnesis del TPL
en la desregulacin de emociones. Mantiene que esta desregulacin
emocional es el resultado conjunto de cierta disposicin biolgica, cierto
contexto ambiental y determinada transaccin entre estos dos factores
durante el desarrollo. Las personas que sufren TPL son especialmente
vulnerables, y esa vulnerabilidad emocional tiene tres caractersticas:
son muy sensibles a estmulos emocionales, su respuesta es muy intensa y el retorno a la calma emocional es lento. Eso conduce a estas
personas a desarrollar estrategias fuera de lo habitual para modular
sus emociones. Son estrategias anmalas pero muy eficaces: cortarse,
vomitar, el ejercicio extremo, el consumo de drogas, etc. Es comprensible que al adolescente vulnerable le resulte muy difcil aceptar nuevas
formas de autorregulacin de sus emociones, que son ms funcionales
pero menos eficaces a corto plazo, como pueden ser centrar la atencin
en alguna parte del cuerpo o distraerse con otros estmulos psquicos o
somticos. Por ello, disminuir la vulnerabilidad es clave para avanzar
en el aprendizaje de nuevas habilidades (captulo 4, en habilidades de
regulacin emocional, que en ATraPA-TAI denominamos pensamiento, emocin y conducta las habilidades descritas con los acrnimos
CUDENSE Y SEAN POSITIVOS y MODERA).

Linehan atribuye al llamado entorno invalidante la otra circunstancia que, junto a la vulnerabilidad emocional, provoca la desregulacin
emocional que hay detrs del trastorno de la personalidad lmite. Lo
que en esta afirmacin est en juego no es la calidad del entorno, de los
padres, sino la capacidad del entorno en el momento de la crianza para
observar al nio y poner lenguaje (entender) y corresponder emptica-
24

mente a sus emociones; en definitiva, poder mentalizar las emociones
del nio y as, facilitarle el camino para integrar emociones y sensaciones y encontrar las respuestas ms adecuadas a cada estmulo. El nio
emocionalmente hiperreactivo es, por su naturaleza, difcil de entender,
por lo que podra convertir en invalidante un entorno que en condiciones
normales podra ser suficientemente mentalizante y sustentador. Por
otra parte, un entorno invalidante o negligente puede provocar una hiperreactividad en el nio al verse obligado a reaccionar de esa forma para
cubrir sus necesidades bsicas (sostn emocional y alimentario). Marsha
Linehan tambin establece una relacin directa entre la desregulacin
emocional y las dificultades de estos pacientes para alcanzar una identidad estable: El propio sentido del yo se forma mediante observacin de
las reacciones de uno mismo y de los dems ante las propias acciones.
Prerrequisitos del desarrollo de la identidad son la consistencia emocional y la predictibilidad. Asimismo, las relaciones sociales se asientan
sobre una estructura estable de la identidad, una capacidad apropiada
para la autorregulacin de emociones y una buena capacidad para la
expresin y reconocimiento de emociones propias y ajenas. No debe extraar por ello que los sujetos con TPL y los adolescentes ms inestables
desarrollen relaciones sociales tan errticas.
Tanto en Damasio como Linehan, as como en otros autores, encontramos la asociacin entre neurodesarrollo, temperamento, apego, ambiente temprano, experiencias emocionales, autorregulacin, vivencia
del cuerpo y toma de decisiones.
El trastorno de la personalidad lmite sera el resultado de esa cadena de acontecimientos solapados unos con otros e interactuantes a lo
largo del tiempo.
El diagnstico de trastorno de la
personalidad en la adolescencia.
Problemas derivados del diagnstico
A pesar de que ms del 50% de los pacientes diagnosticados de TPL

refieren que su sintomatologa se inici antes de los 18 aos, solo son
diagnosticados antes de esa edad el 10%. Tambin las clasificaciones de
trastornos mentales al uso (4, 5) reconocen la aparicin del trastorno de la
personalidad lmite en la adolescencia o al principio de la vida adulta,
pero los clnicos suelen ser reacios al diagnstico de trastorno de la per-
25
Captulo 1
sonalidad y, ms concretamente, al diagnstico en adolescentes. Estas
mismas clasificaciones recomiendan el diagnstico de estos trastornos
a esta edad siempre que el sujeto cumpla los criterios del trastorno y
adems dos condiciones. La primera es una condicin de estabilidad de
la sintomatologa: tiene que haberse mantenido al menos a lo largo de 12
meses. La segunda es un criterio de especificidad: La sintomatologa no
puede ser explicada por otra patologa, como psicosis o abuso de sustancias. La nica excepcin a esta regla (para el diagnstico antes de los 18
aos) es para el trastorno de la personalidad antisocial, para el que se
exige tener cumplidos los 18 aos. Los nios o adolescentes que cumplan
los criterios diagnsticos para ese trastorno han de ser diagnosticados de
trastorno disocial.
Los motivos por los que los trastornos de la personalidad son infradiagnosticados son de dos tipos. En primer lugar, es un intento de evitar
etiquetar a un paciente joven con un diagnstico que puede estigmatizarle en el futuro. Se trata de un diagnstico que implica gravedad y
cierta estabilidad, por lo que puede llegar a suponer un factor que aada
pesimismo e incluso abatimiento al paciente o su familia. Este diagnstico puede suponer tambin un prejuicio de cara a la asistencia que se
le brindar en los servicios que necesite en el futuro, sean sanitarios,
educativos, sociales o judiciales. Adems, algunos seguros mdicos pueden desentenderse del trastorno, situado en el eje 2 de las clasificaciones
actuales, y prestar solo atencin al tratamiento de la comorbilidad, en el
eje 1, y que frecuentemente est asociada a ansiedad, depresin, abuso
de sustancias, trastorno del comportamiento alimentario, trastorno de
la conducta, etc. El segundo argumento para el infradiagnstico es considerar que la personalidad no ha cristalizado an, por lo que no tendra
sentido alguno ese diagnstico.
Frente a estos argumentos, sin duda importantes, hay otros que
animan a mantener la objetividad y diagnosticar de TPL a aquellos
adolescentes que cumplan criterios y condiciones. En primer lugar,
diagnosticar no siendo fieles a la realidad observable carece de sentido
y es ticamente reprobable. En segundo lugar, y en relacin al temor
a etiquetar, hay que tener tambin en cuenta que cuando el clnico
no diagnostica a estos pacientes funciona como uno ms del entorno
invalidante, haciendo caso omiso a sintomatologa y pronstico o minimizando su gravedad, lo que priva a estos adolescentes de la posibilidad de un tratamiento adecuado en el momento ms ptimo de sus
vidas. Ya de adultos su biografa puede estar arrasada por los efectos
26

del trastorno y haber perdido los apoyos necesarios de familiares o amigos, as como los que puede aportar la vida escolar. No diagnosticarles
o hacerlo con diagnsticos minimizadores como trastorno adaptativo
con alteracin mixta de las emociones y conducta, trastorno depresivo no especificado, etc., les puede llevar a tratamientos inadecuados
o insuficientes que, cuando no funcionen o lo hagan parcialmente, se
conviertan en una nueva experiencia de fracaso. Respecto al argumento de que la personalidad no est cristalizada a esa edad, conviene recordar la frase de Paulina Kernberg: En cada edad el individuo ha de
alcanzar su propia identidad y personalidad, adecuadas a ese momento
de su vida (6). Aunque los criterios en ese tipo de clasificaciones son
adultomorfos y susceptibles de mejora, se adaptan, en su mayora, para
franjas de edad ms tempranas como la adolescencia.
La experiencia con los trastornos psicticos sugiere la idea de que
el clnico, en general, diagnostica en funcin de la confianza que pueda
tener en que el tratamiento que prescribe va a ser til y, mientras no
perciba esa utilidad, va a ser reacio al diagnstico. Es por ello clave dar a
conocer que los tratamientos actuales para los trastornos de la personalidad, aun siendo complejos (al menos ms complejos que la simple prescripcin de un frmaco), son tiles y estn cientficamente validados.
Epidemiologa del Trastorno lmite y la

desregulacin emocional
El TPL es bastante frecuente tanto en el mundo occidental como en

Oriente. Se calcula que afecta al 1-2% de la poblacin adulta. La prevalencia vida alcanza el 5,9% (7).

La mayor parte refieren que su malestar empez en la etapa adolescente, fundamentalmente en la adolescencia tarda. Pero el diagnstico en adolescentes es excepcional fuera de las salas de agudos de
los hospitales.
Los estudios realizados a poblacin adolescente (16-18 aos) han
mostrado una prevalencia del 0,9%. Es razonable pensar que la prevalencia de casos incompletos (subumbral) sea bastante ms alta, pero
no hay estudios disponibles. Aunque los datos actuales muestran una
prevalencia similar para hombres y mujeres (7), el diagnstico clnico
se ha utilizado mucho ms para estas que para los hombres, y se han
27
Captulo 1
realizado diversas hiptesis que justifican el motivo. La explicacin
ms extendida se refiere a que los sntomas ms relevantes se mostraran en la mujer con un cortejo afectivo, mientras en los hombres lo
haran a travs de manifestaciones antisociales. Las mujeres estaran
en las salas de urgencias de los hospitales; los varones, enredados en
problemas con la ley.
La aparicin en la adolescencia de sintomatologa lmite, como la
distorsin en la vivencia del esquema corporal, la hipersensibilidad al
rechazo, las autoagresiones no suicidas, la bsqueda de relaciones muy
posesivas y la vergenza extrema, no asegura la presencia del trastorno
en la edad adulta, pero multiplica el riesgo por 10 (8).
Encontrar el tratamiento adecuado.

Niveles de intensidad teraputica.
Tratamientos y iatrogenia asociada a los
tratamientos psicolgicos

La experiencia ha ido marcando unos principios generales para el tratamiento de pacientes con TPL. Es importante reconocer que hay un buen
nmero de pacientes con inestabilidad emocional grave que cumplen criterios de forma parcial o completa de TPL y que se recuperan, en mayor
o menor medida, sin haber realizado ningn tratamiento, pero no disponemos de marcadores biolgicos o de otro tipo que nos orienten acerca
de la evolucin previsible. La Asociacin de Psiquiatra Americana (APA)
reconoce que el tratamiento de eleccin para pacientes con inestabilidad
emocional grave y aquellos con trastorno lmite de la personalidad es la
psicoterapia. A la hora de seleccionar un tratamiento u otro habr que
hacer balance de los efectos positivos y negativos (iatrogenia) de cada tratamiento. La iatrogenia se reduce si el tratamiento es adecuado a las necesidades del paciente y no pone en riesgo los logros que el adolescente haya
alcanzado o alcanzara sin l. Cuanto mayor es la rigidez en el encuadre
(mayor estructuracin), mayor es la contencin, aunque eso implique que
aumente la iatrogenia, como el ingreso prolongado en una unidad de agudos. A mayor flexibilidad en el encuadre menos iatrognico ser este, pero
a su vez tambin puede haber menor capacidad de contencin, como en los
tratamientos ambulatorios. En los ltimos 20 aos se han desarrollado
diversas modalidades de tratamiento que han demostrado de forma significativa su eficacia, aunque no todas han desarrollado adaptaciones para
poblacin adolescente.
28

Las ms relevantes son:
TERAPIA
ADULTOS
Dialctico-conductual Linehan Miller

(DBT)
asada en la mentalizacin
B

(MBT)
Bateman y Fonagy
ocalizada en la transferencia
F

(TFP)
Otto Kernberg
Jeffrey Young
ADOLESCENTES
Basada en esquemas
(SFT)
Paulina Kernberg
Cognitivo-analtica
Anthony Ryle
(ACT)
Todas ellas han sido descritas pormenorizadamente en manuales y se

han mostrado eficaces en unas u otras reas de la clnica de las personas con
TPL, pero hay diferencias entre ellas quiz porque fueron desarrolladas con
pacientes en distintos estadios de la enfermedad, desde dispositivos sanitarios muy diversos y, cada uno de ellos, con distintos niveles de contencin.
De mayor a menor: hospitalizacin completa, parcial, ambulatorio intensivo
y ambulatorio. Cada terapia se acerca a un perfil de paciente distinto (impulsivo frente a afectivo). En lo que todas coinciden es en su alto nivel de
estructuracin y en haber desarrollado una jerarqua de tareas colocando en
primer lugar el riesgo de conductas suicidas y autolesivas y, en segundo, el
riesgo de abandono, que es, en todas, bastante alto: en torno a un 30-40%. En
cualquier caso, tambin hay un importante nivel de solapamiento entre ellas.
Por ejemplo, no hay gran diferencia entre el observa/describe/participa de la
DBT de Linehan y el dibuja/escribe/habla de la terapia a travs de la mentalizacin (MBT) de Bateman y Fonagy. Ambas estrategias buscan caminos
que faciliten el proceso de mentalizacin del paciente respecto a los sucesos y
emociones que vive en el aqu/ahora.
El debate, como refiere Fonagy, ya no es qu tratamiento es ms eficaz y
menos iatrognico, sino cul se debe aplicar a un paciente concreto y en uno u
otro momento de su vida (What works for whom (9), Qu funciona y para quin).
29
Captulo 1

A la hora de disear el plan de tratamiento de un paciente, tan importante
es vislumbrar cules son las caractersticas clnicas y complicaciones previsibles como las particularidades de la red sanitaria en las que va a ser tratado.
ATraPA
Acciones para el Tratamiento de la Personalidad

en la Adolescencia
Caractersticas de los pacientes con inestabilidad
emocional grave y de la red de salud mental en la
que son tratados

En nuestro servicio de psiquiatra del nio y el adolescente, y considerando
tanto las caractersticas clnicas de los pacientes que nos son referidos como
las fortalezas y debilidades del sistema sanitario del que formamos parte,
decidimos desarrollar la terapia dialctico-conductual (TDC) entendiendo
que es la ms adecuada para nuestros pacientes y para el momento en que
nos son referidos. Los pacientes que habitualmente recibimos en nuestro
servicio, y que muestran un funcionamiento lmite con sintomatologa total
o parcialmente compatible con TPL, lo son tras haber realizado uno o varios
intentos de suicidio y/o estar autolesionndose. Eso significa que el perfil
de nuestros pacientes es fundamentalmente impulsivo y con importante
dificultad para tolerar el sufrimiento. Los pacientes acuden a la unidad de
hospitalizacin de adolescentes para ingresar, bien de forma programada o
bien urgente, derivados desde cualquiera de los dispositivos ambulatorios
(CSM, hospital de da, unidad de media estancia) o desde los servicios de
urgencias de los hospitales de referencia. Desde la unidad de hospitalizacin
de adolescentes, en aquellos casos en los que el psiquiatra responsable
del tratamiento durante dicho ingreso considere que el adolescente puede
beneficiarse del tratamiento dentro del programa ATraPA y dentro del
proceso de desarrollo del plan de alta, siempre en coordinacin con el clnico
que lo haya derivado, se sugiere la posibilidad de participacin en aquel y
las condiciones para ello. En menor medida, aunque es creciente su nmero,
son referidos pacientes al programa desde las consultas externas. Estas
pueden ser las del propio programa ATraPA, las de otro programa especfico
en funcionamiento en el servicio, la Unidad de Menores en Riesgo Psquico
(UMERP), dirigido fundamentalmente a coordinar el acceso y facilitar
tratamiento a adolescentes tutelados o guardados temporalmente por la
Comunidad de Madrid, y las de consultas de los centros de salud mental
(CSM) de nuestra zona sanitaria y, en menor medida, desde otros CSM de
nuestra comunidad o a travs de la libre eleccin.
30

Por ello, a partir del ao 2009 fuimos realizando una adaptacin de
la TDC para su uso en nuestro sistema nacional de salud y, dentro de
ella, para poblacin adolescente de nuestro contexto social.
La red sanitaria en la que trabajamos est bien estructurada, pero
muy saturada en lo que se refiere a la capacidad asistencial. La posibilidad de ofrecer un tratamiento psicoteraputico de una frecuencia superior
a una visita cada dos semanas es excepcional, y se limita a pacientes en
crisis. La red sanitaria es bastante heterognea, pero comparte el desarrollado de cuatro tipos de dispositivos con niveles de contencin creciente:
Nivel 1. Tratamientos ambulatorios que ofrecen, respecto a la
intensidad de tratamiento, en torno a una sesin individual cada
dos u ocho semanas, o una sesin grupal semanal.
Nivel 2. Tratamientos en hospital de da que ofrecen tratamiento
diario intensivo, de cinco a ocho horas al da, cinco das por semana, e
incluyen tanto atencin a su salud mental como a su proceso educativo,
con 10 horas lectivas por semana un alumno en nuestro medio tiene
32 horas lectivas por semana y coordinacin con su centro educativo,
que tiene como objetivo dar continuidad al proceso educativo del adolescente o, al menos, evitar una desvinculacin completa de ese entorno escolar. El tratamiento en estos dispositivos incluye la atencin tambin a
las familias de los adolescentes ingresados, y el tiempo de ingreso oscila
entre tres meses y dos aos. Tras el alta son referidos al centro de salud
mental de su zona, con el que el hospital de da se habr mantenido
coordinado a lo largo de todo el tiempo de ingreso.
Nivel 3. La posibilidad de ingreso hospitalario en una unidad de
agudos, que es siempre un recurso disponible desde cualquiera de
los dispositivos.
Nivel 4. Unidad de media estancia, presente recientemente, para pacientes que necesiten ingresos prolongados (de tres meses a un ao).

Entre el nivel de intensidad teraputica 1 (tratamiento ambulatorio) y el
2 (hospital de da) hay una gran distancia. Este ltimo ofrece tratamientos de
alta intensidad y contencin, pero inevitablemente lleva asociado tambin un
importante nivel de iatrogenia al desvincular al adolescente por un tiempo
prolongado de su medio social habitual barrio e instituto, por lo que el
retorno a ese medio es complejo y con altos niveles de recada. No hay disponible un tratamiento ambulatorio intensivo (una o dos sesiones semanales
ms una sesin de grupo) que pueda ofrecer niveles aceptables de contencin
y terapia sin desvincular al adolescente de su medio habitual. Esto se hace
ms crtico en pacientes del perfil clnico de la inestabilidad emocional, que
31
Captulo 1
estn necesitados de los apuntalamientos para el desarrollo de su identidad
que les ofrece su entorno y que muestran tendencia a evitar el conflicto que
les puede suponer el retorno a un medio social en el que previamente se han
visto funcionar con dificultad. La desvinculacin temporal con el entorno social habitual (familia, grupo de iguales) puede suponer un alivio inicial de
las tensiones existentes pero, como hemos indicado, a la vuelta puede haber
dificultades en la revinculacin que cursan con altos niveles de recada.

Nuestro reto inicial fue cubrir esa ausencia diseando un tratamiento ambulatorio intensivo, tal y como recomienda Gunderson (10).
En nuestro caso, utilizando la terapia dialctico-conductual o TDC (captulo 2): una sesin de psicoterapia individual semanal mas una sesin de psicoterapia grupal a la que asisten varios adolescentes, cada uno con uno de sus
padres, siempre el mismo a lo largo del tratamiento y apoyados, preferiblemente, en los profesionales de la red de salud mental que mantienen la condicin de gestor del caso. De forma excepcional, ellos tambin se han hecho
cargo tambin de la psicoterapia individual. Adems de la TDC, el paciente
puede necesitar otros tipos de asistencia complementaria, como entrevistas
con psiquiatra para valoracin y seguimiento de tratamiento psicofarmacolgico, entrevistas con la familia (ya sea para valoracin, seguimiento o tratamiento) u otros recursos, como nutricionista, otras especialidades mdicas,
servicios sociales, etc., hacia los que se le orientar si lo requiere.
Hospital de da frente a tratamiento

ambulatorio intensivo (TAI)
La experiencia previa de algunos de los terapeutas del programa ATraPA
en hospitales de da para adolescentes nos llev a intentar establecer indicaciones claras entre aquellos pacientes que derivaramos a hospital de da y aquellos en los que hacemos la indicacin de tratamiento ambulatorio intensivo.
Nuestra idea es que la medida ms significativa para decidir el tipo de
tratamiento o de dispositivo necesario no es el nmero de tems que cumple
el adolescente para el diagnstico DSM5 o CIE10, y tampoco la comorbilidad presente, sino lo estructurada o desestructurada que estuviera la vida
del adolescente en ese momento. A mayor desestructuracin, dispositivo ms
continente y viceversa. La clave para que el tratamiento se indique es que el
encuadre pueda ser mantenido a lo largo del tiempo. Dado que los encuadres
naturales en los que se da la vida del adolescente son la familia y el colegio,
32

nos result muy natural que, si el adolescente mantena vnculos con la familia y con la escuela, aunque fuera de forma muy ambivalente, el tratamiento
ambulatorio intensivo fuera posible y ms conveniente que el realizado en
hospital de da. Si hay una ruptura importante con familia y/o escuela, es necesario un encuadre que sustituya esos dficits. En esos casos, el tratamiento
con altos niveles de contencin y teraputicos se hace necesario. Es entonces
cuando derivamos a hospital de da y, en su caso, centros de media estancia o,
servicios sociales de por medio, centros residenciales teraputicos.
La iatrogenia asociada a tratamiento en hospital de da y centros de
media estancia y residenciales sigue los mismos parmetros. Junto a la
tranquilidad de saber que el adolescente est bien guardado ponemos en
riesgo su vnculo con el proceso educativo y con su entorno habitual (grupo
familiar y grupo de iguales), lo que le puede hacer retroceder sobre el nivel
de autonoma ya adquirido. Habr que pensar en cada caso si la utilizacin
de un recurso tan escaso y caro como el hospital de da se nos impone como
una verdadera indicacin o si se hace por la falta de recursos intermedios.
Es caracterstico de la TDC que, para buscar las respuestas a los conflictos, se siten en una balanza, siguiendo un modelo dialctico, los pros y
contras de cada una de las alternativas, en la expectativa de que ello nos
ayude a encontrar nuestra propia posicin en cada caso. La ventaja del tratamiento en hospital de da, como se ha dicho, es poder aportar un entorno
estructurado, estable en el tiempo, previsible en los contenidos y validante,
donde el adolescente pueda entender y afrontar sus dificultades. Tiene los
inconvenientes referidos de la mayor iatrogenia. La ventaja del tratamiento
ambulatorio intensivo es la menor ruptura con el entorno habitual del paciente con familia, amigos y tarea cotidiana con el estudio (es menos iatrgeno), pero tiene el inconveniente de menor capacidad de contencin y cambio.

Para ambas modalidades de tratamiento resulta determinante la decisin de adolescente y familia de colaboracin. Sin ella, ninguno de los
tratamientos puede tener lugar.

En ATraPA, resolver este dilema para cada caso es parte de la tarea
del grupo de terapeutas (captulo 7).
Es parte del diseo del tratamiento que el adolescente y su familia puedan reconocer en todos los casos a un director del mismo (el gestor del caso)
que asegure su continuidad en caso de abandono de la psicoterapia y dar
cobertura, en coordinacin, a nuevas necesidades que puedan surgir.
33
Captulo 1
Rutas del paciente

que acude a consultas de ATraPA
Servicio de Psiquiatra
del Nio y el Adolescente.
Unidad de Adolescentes.
Hospitalizacin.
Consultas externas de
la red de salud mental
(incluidas las del propio
HGUGM)
A peticin propia
(libre eleccin de
especialista)
Derivacin a consulta monogrfica

Evaluacin
Toma
a cargo en
ATraPA con/sin
recomendaciones
teraputicas
Retorno a la
red de
salud mental
Se presenta el caso en
el grupo de terapeutas
Se designa gestor de
caso y se decide
Tratamiento ambulatorio en CSM/CCEE.
ATraPA-tratamiento ambulatorio intensivo

a Sin colaboracin de terapeuta externo.
b Toma a cargo de forma completa por parte de ATraPA.
Derivacin a hospital de da quedando o no como referente (gestor) del caso.
Derivacin a centro especfico quedando o no como referente (gestor) del caso.
34
"
"
BIBLIOGRAFA

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Triacastela, 2000.
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Guilford Press, 2005.
"
"
10. Gunderson J. G., Trastorno lmite de la personalidad, Aula Mdica, 2009.
35
Captulo 2
Fundamentos y estrategias en la terapia

dialctico-conductual y su aplicacin
en el programa ATraPA
"
"
Laura Roldn, Mara Mayoral, Mara Reche
La terapia dialctico-conductual (TDC) surge como un tratamiento

desarrollado especficamente para las personas con trastorno de la personalidad lmite (TPL) ante el fracaso de las terapias centradas solo en
el cambio o en la aceptacin. De hecho, fue el primer tratamiento psicoteraputico que demostr efectividad en este trastorno en ensayos clnicos
controlados (1, 2). La TDC efectiva consiste, bsicamente, en una combinacin de psicoterapia individual y formacin en habilidades psicosociales.
Concepto de terapia dialctico-conductual

(TDC)

La TDC es un tratamiento cognitivo-conductual de tercera generacin
centrado en el aprendizaje de habilidades psicosociales. Su enfoque terico
est basado en tres pilares: las ciencias de la conducta, la filosofa dialctica y la prctica zen.

El primer elemento, las ciencias de la conducta, se centra en la necesidad de cambio.
El segundo, la filosofa dialctica, tiene dos significados dentro de la terapia: por un lado explica una caracterstica fundamental de la realidad y,
por otro, hace referencia a una relacin y un dilogo persuasivos, orientados
a la consecucin de un cambio en el sujeto. Segn la perspectiva dialctica, la
realidad tiene tres caractersticas fundamentales:
37
Captulo 2
1. El anlisis de las partes de un sistema no tiene valor si no se
relacionan con el todo. Es importante dirigir la atencin tanto
a los contextos ms inmediatos de la realidad como a los ms
amplios o globales, as como a su interrelacin. Tambin es importante, a la hora del aprendizaje de las habilidades, tener en
cuenta la interrelacin de los dficits de las habilidades.
2. Cualquier proposicin contiene en s misma elementos opuestos. As, la terapia promueve la bsqueda de una sntesis
entre las distintas polaridades que suscita cualquier acontecimiento para la/s persona/s involucrada/s en l. Desde ese
punto de vista, tanto el pensamiento o la conducta como las
emociones dicotmicas, tan caractersticas del TPL, se pueden
considerar fracasos de sntesis, fracasos dialcticos. El individuo est atrapado en polaridades y es incapaz de conseguir la
sntesis. Desde la dialctica se pretende facilitar un cambio
a travs de la persuasin, mediante estrategias especficas y
haciendo uso de los opuestos inherentes de la relacin teraputica ms que del uso del pensamiento lgico formal.
3. La transicin continua o proceso. Tanto el individuo como el
ambiente estn en una transicin continua. El objetivo de la
terapia no es mantener siempre un ambiente estable y consistente, sino ayudar al paciente (se le denomina cliente en TDC,
atendiendo a la bsqueda de una posicin activa dentro del
tratamiento) a estar cmodo con el cambio.

El tercer elemento, la prctica zen y su derivado aplicado a TDC, el
mindfulness. La prctica de mindfulness hace referencia a estrategias
para el autoconocimiento, la autoconciencia y la aceptacin, basndose
en tcnicas de atencin plena derivadas de la meditacin budista.
Teora
biosocial y trastorno
de la personalidad lmite
La teora biosocial diseada por Marsha Linehan (3) es uno de

los modelos etiolgicos ms consolidados para el TPL. Esta teora
explica el TPL como un trastorno cuyo componente principal es la
desregulacin de las emociones. Dicha desregulacin de las emociones es el resultado de cierta vulnerabilidad biolgica, un ambiente
invalidante y una interaccin recproca de estos dos factores durante el desarrollo.
38
Fundamentos y estrategias en la TDC y su aplicacin en ATraPA

As, en relacin a la aparicin del TPL, la interaccin entre las caractersticas del nio y su entorno, aumentara el riesgo para la desregulacin emocional.

La teora de Linehan explica la relacin entre el riesgo de desarrollo
de psicopatologa, el aumento de la desregulacin emocional y su reflejo
en 5 reas: cognitiva, social, comportamental, emocional y de identidad,
que son visibles en la personalidad tipo lmite. Se trata del fruto de una
historia de aprendizaje y de una progresiva historia de respuesta emocional desorganizada. Cuando este tipo de conductas se dan de forma
repetida, la desregulacin emocional se convierte, a lo largo de los aos,
en rasgo, y es entonces cuando factores como la desesperanza, la tristeza
y el aislamiento se consolidan. Estas conductas o caractersticas, que
suelen surgir en el contexto de una situacin de desregulacin emocional
extrema, comienzan a ser ms frecuentes y reforzadas por su carcter
funcional (aprenden a utilizarlas como conductas autorregulatorias o
conductas de evitacin). La vulnerabilidad temprana interacciona con
la historia de aprendizaje, y da forma y mantiene la desregulacin en
aspectos emocionales, comportamentales, interpersonales y cognitivos,
consolidando as la personalidad lmite.
Etiologa de la desregulacin emocional

La desregulacin est producida por la vulnerabilidad emocional y
por el uso de estrategias de modulacin de las emociones inadecuadas y
poco adaptadas.

La vulnerabilidad emocional se define por tres caractersticas:

1. Muy alta sensibilidad ante los estmulos emocionales.
2. Una respuesta muy intensa a los dichos estmulos.
3. Un retorno lento a la calma emocional.
La modulacin de la emocin es la habilidad de:

1. Inhibir a conducta inapropiada relacionada con la emocin.
2. Organizarse uno mismo para una accin al servicio de un objeto externo.
3. Calmar uno mismo la actividad fisiolgica inducida por una fuerte emocin.
4. Lograr contenerse en presencia de esa emocin fuerte.
La desregulacin de las emociones en individuos con trastornos de

39
Captulo 2
personalidad lmite es, por lo tanto, la combinacin de un sistema de respuesta emocional hipersensitivo con incapacidad de modular las fuertes
emociones resultantes y las acciones asociadas a ellas.
El rol del ambiente invalidante
en la desregulacin de las emociones
La mayora de las personas con vulnerabilidad temperamental

hacia la intensidad emocional no desarrollan TPL, lo cual sugiere la
importancia de factores ambientales particulares en el desarrollo de
este trastorno.
Denominamos entorno invalidante a aquel que niega las experiencias
privadas o responde errticamente ante ellas (particularmente aquellas
que no se acompaan de evidencias objetivables). Las experiencias emocionales e interpretaciones de los eventos no son tomadas como vlidas:
son trivializadas, castigadas, etc. Se promueve el control y/o la restriccin en la expresin de emociones negativas. En ese contexto, la persona
no aprende a etiquetar o regular sus emociones, de manera que no es capaz de considerar sus respuestas emocionales como una interpretacin
fiable o vlida de lo que ocurre en su entorno. Se genera as desconfianza
de sus estados internos y se produce una bsqueda en su entorno acerca
de claves sobre cmo actuar, sentir y pensar. Se produce una marcada
tendencia a la externalizacin del criterio de fiabilidad, crendose una
identidad inestable. As, la persona aprende a oscilar entre la inhibicin
emocional y la labilidad emocional extrema. Este escenario exacerba la
vulnerabilidad emocional y la consecuente desregulacin emocional en
individuos con rasgos lmites. A su vez, sus respuestas conductuales retroalimentan el carcter invalidante de su entorno.
Estrategias de tratamiento en la TDC

Segn la teora dialctica, las estrategias de tratamiento se centran
en el equilibrio entre la aceptacin y el cambio, la flexibilidad y la estabilidad, el apoyo y el reto.

Linehan clasifica las estrategias en cinco grupos:

1. Las estrategias dialcticas, en las que se trata de favorecer la
sntesis entre posiciones extremas.
40

2. Las estrategias de validacin a nivel emocional, cognitivo y comportamental.
3. El tercer grupo estara formado por todas las estrategias cuyo
objetivo es la resolucin de problemas: enseando, orientando y
llegando a acuerdos.
4. En cuarto lugar, las estrategias estilsticas, centradas en la comunicacin recproca, las autorrevelaciones, la autenticidad y el
empleo del sentido del humor.
5. Las estrategias de manejo del caso.
Las estrategias dialcticas buscan modificar el pensamiento dicotmico, polarizado, de extremos, por un estilo dialctico en el que, teniendo ambos polos en cuenta, se pueda alcanzar, a partir de ellos, una
posicin original, nueva.
Las dialcticas tpicas de los pacientes con TPL cuando afrontan el
tratamiento en los grupos de habilidades son: buena disposicin frente a
obstinacin, en la que se contraponen las respuestas destinadas a resolver
un problema del grupo frente a las respuestas destinadas a las propias
necesidades del paciente. La respuesta idnea buscar equilibrar las necesidades del individuo frente a las necesidades del grupo, y las necesidades
del momento frente a las necesidades a largo plazo. Buen tipo frente a mal
tipo, concepto cercano al de escisin en el que el sujeto tiende a depositar
aspectos buenos en un miembro del grupo y los malos en otro; por ejemplo,
respecto a los dos terapeutas que conducen el grupo de habilidades o el terapeuta individual respecto al de grupo. La habilidad, en este caso, de los
terapeutas, consistir en que el considerado buen tipo por el sujeto pueda
mantener al adolescente en el tratamiento mientras este resuelve sus problemas con el mal tipo. Los terapeutas debern tener en cuenta la relacin
teraputica en su globalidad y no caer en la tentacin de pensar que solo
uno de ellos est en la posicin correcta. Otras dialcticas tpicas son la
que contraponen la formacin en habilidades frente la atencin al proceso
de los adolescentes entre s, o las que contraponen seguir las reglas de la
TDC frente a reforzar la asertividad de un adolescente atendiendo sus solicitudes particulares. Otras estrategias dialcticas estn siempre disponibles en el curso del tratamiento, como contraponer su mente emocional
frente a su mente racional.

La validacin es una de las principales estrategias de tratamiento.
Se pueden distinguir distintas intensidades en la validacin. As, de menor a mayor intensidad, seran:
41
Captulo 2
1. La escucha activa.
2. Reflejar descriptivamente los sentimientos del otro (sin juzgar).
3. La devolucin de lo que hemos entendido acerca de lo que dice.
4. Validacin de sus comportamientos teniendo en cuenta sus posibles causas, sin ignorar lo disfuncional de los mismos, tratando
de ayudar a buscar causas que lo generan y/o los mantienen.
5. Ver a la persona tal como es, transmitir confianza en su capacidad de cambio y fomentar sus fortalezas.

Los principales aspectos que deben validarse son los sentimientos y
emociones, la legitimidad de querer algo, creencias, opiniones o pensamiento sobre cualquier aspecto, valores verdaderos sobre algo, lo difcil
que resulta una tarea, el empeo que pone una persona para intentar
lograr un objetivo, cosas que realiza una persona que le resultan efectivas y cosas que una persona hace por otra.
Fases del tratamiento y sus objetivos

Se establece un marco constituido por una etapa de pretratamiento
como prembulo a la etapa de tratamiento propiamente dicha.

En la etapa de pretratamiento (o preparacin para el trabajo conjunto) se lleva a cabo la evaluacin, informacin, compromiso y el acuerdo
de objetivos. En esta etapa, la TDC se debe presentar como una terapia de apoyo que requiere una fuerte colaboracin entre el cliente y el
terapeuta, describirla como una terapia cognitivo-conductual (de tercera generacin) con especial nfasis en analizar y resolver situaciones
problemticas a travs del aprendizaje de habilidades; todo ello, con el
objeto de conseguir el compromiso y orientacin al tratamiento a travs
de las estrategias de validacin. Por tanto, el principal objetivo sera que
tanto el paciente como el terapeuta aceptaran trabajar juntos y explicitaran sus expectativas sobre la terapia. En esta relacin teraputica, las
tareas del profesional son ayudar al adolescente a identificar sus objetivos a largo plazo, orientarle en el tratamiento y obtener el compromiso
del adolescente con el mismo. Para alcanzar los objetivos de esta etapa
de pretratamiento se desarrollan los siguientes aspectos:
1. Empezar estableciendo una alianza teraputica.
2. Ordenar los problemas especficos en reas de desregulacin.
3. Definir los problemas del adolescente como objetivos conductuales primarios de manera jerrquica.
42

4. Explicitar los objetivos a largo plazo y ligarlos con los objetivos
primordiales de la jerarqua.
5. Introducir la teora biosocial.
6. Introducir el formato de tratamiento y las caractersticas del
mismo, explicitando la duracin y periodicidad de las sesiones
individuales y grupales.
7. Introducir las fichas de la TDC (ficha diaria, captulo 3, anexo 1;
y ficha de habilidades, captulo 4, anexo 1).
8. Revisar los acuerdos del tratamiento entre el adolescente, el terapeuta y la familia.
9. Obtener el compromiso al tratamiento con los adolescentes.
10. Usar estrategias de compromiso con los familiares para fortalecer dicho compromiso.
La etapa de tratamiento est constituida por cuatro fases, a las
cuales se accede de forma progresiva conforme el adolescente vaya adquiriendo mayores capacidades.
La primera fase est diseada para ayudar al cliente a disminuir
su reactividad y alcanzar un mejor control sobre su conducta. El anlisis
funcional de las conductas a lo largo de esta fase se hace siempre de
acuerdo a una jerarqua:
1. Abordar los comportamientos que pongan en riesgo la vida del
paciente: intentos de suicidio, autolesiones, ideacin suicida, expectativas respecto del suicidio, etc.
2. Abordar los comportamientos que pongan en riesgo la continuidad de la terapia, por la tendencia al abandono prematuro del
tratamiento por parte del paciente con TPL.
3. Abordar los comportamientos que pongan en riesgo la calidad
de vida del paciente. En este epgrafe se incluyen todas aquellas
conductas que no ponen directamente en riesgo la vida pero s
impiden o dificultan construir una que merezca la pena vivir,
como son las relaciones personales disfuncionales, conductas escolares disfuncionales, conductas impulsivas, estallidos de ira,
conductas de riesgo, conductas antisociales.
4. Potenciar los comportamientos ms funcionales de los que disponga el paciente y a la vez, mejorar su nivel de competencia mediante el aprendizaje de nuevas habilidades aprendidas en los grupos
de terapia. Esta fase est centrada en conseguir un patrn de
vida funcional y estable, haciendo los cambios oportunos en conductas que se establecen como objetivos compartidos de cambio.
43
Captulo 2

Adems, esta es la fase en la que se capacita a clientes y familiares a
travs del trabajo colaborativo entre terapeuta y cliente, se lleva a cabo
la monitorizacin de las conductas objetivo a travs de la ficha diaria y
se realiza el anlisis funcional de las conductas-objetivo.
La segunda fase tiene como principal objetivo reducir la reactividad postraumtica. Concretamente se considera que, ya en esta fase,
el adolescente est capacitado para abordar situaciones de trauma que
haya podido sufrir. Separar fase 1 y fase 2 evitando enfrentar al adolescente a situaciones de trauma antes de que estuviera preparado ha
sido una caracterstica diferencial de la TDC clsica; sin embargo, en los
ltimos aos, la propia Linehan ha puesto de manifiesto que en pacientes seleccionados y con cuidadosa monitorizacin podran ambas fases
solaparse, al menos de forma parcial, en el tiempo.
La tercera fase del tratamiento se centra en aspectos centrales de
la identidad: promover la resolucin de disociaciones y, con ello, la sensacin de sentirse entero y completo, promocionando desde esa vivencia el
acceso al amor, la libertad y el juego.
La cuarta fase tiene como objetivo incrementar el respeto a uno
mismo y alcanzar objetivos individuales.
Terapia dialctico-conductual en el
programa ATraPA
El mtodo en la TDC en el tratamiento ambulatorio intensivo del
programa ATraPA se centra, fundamentalmente, en el pretratamiento y en la primera fase de la etapa de tratamiento, y se desarrolla
(en funcin de la evolucin del paciente) a lo largo de 1 2 aos. La
duracin del mismo para esa primera fase en nuestro programa es
similar al tiempo recomendado por otros clnicos (Linehan, Miller).
Los componentes para el desarrollo de dicha fase son:
1. La terapia individual (captulo 3), cuyos objetivos son reducir
progresivamente las situaciones de crisis y de acuerdo a la jerarqua expuesta ms arriba, desde lo ms grave, conductas suicidas/parasuicidas y conductas que interfieran con el tratamiento
hasta aquellas conductas que interfieran con la calidad de vida.
Tambin se promueve la generalizacin de las habilidades.
44

2. El grupo de habilidades (captulo 4), cuyo objetivo es el aprendizaje y entrenamiento en las mismas. Dichas habilidades se separan
en cinco mdulos, a la manera que realiza Miller. En ATraPA hemos modificado el nombre de algunos mdulos para hacerlos ms
cercanos a nuestra cultura: mdulo de habilidades para tomar
conciencia de uno mismo; habilidades de relaciones sociales; pensamiento, emociones y conducta; mdulo de tolerancia al malestar
y, por ltimo, mdulo para encontrar la lnea media.
3. La terapia a distancia (captulo 5). Mientras la TDC utiliza un
servicio telefnico permanente con el objetivo (entre otros, de
actuar de entrenador a distancia para la puesta en marcha de
las habilidades), nosotros hemos puesto en marcha un servicio
de atencin a distancia a travs de correo electrnico.
4. El grupo de terapeutas (captulo 7) funciona como un grupo TDC
al servicio de las necesidades de los terapeutas participantes en
el programa.
5. El grupo de habilidades para padres (Familias al lmite, del que
hablamos en el captulo 6) nos ofrece la posibilidad de trabajar
directamente con el entorno ms significativo del adolescente.
Por qu TDC con adolescentes

en el programa ATraPA?
Consideramos que la TDC es un abordaje idneo para tratar la
inestabilidad emocional grave y el TPL en adolescentes porque ofrece
al clnico una forma estructurada de enfocar el difcil tratamiento del
adolescente suicida, lo que le capacitar y aliviar por la inquietud que
generan este tipo de pacientes. Tambin por su enfoque jerrquico de
los problemas clnicos, lo que estructura o pone en vas de estructuracin el caos en el que el adolescente inestable suele vivir. El tratamiento pone en la conducta suicida el principal foco de tratamiento y deja
para etapas posteriores del mismo el afrontamiento de las causas subyacentes y los traumas. La idea es que el adolescente pueda afrontar
esas situaciones dolorosas y traumticas con mayor fortaleza y mejor
manejo de sus emociones. La TDC utiliza tratamientos con distintos
enfoques individual/grupal/familiar de forma flexible y simultnea, lo que resulta imprescindible para el tratamiento del adolescente
con mltiples problemas. Esa flexibilidad le permite aadir otros tratamientos cuando la comorbilidad (consumo de drogas, trastornos de la
conducta alimentaria, depresin, etc.) bloquea la evolucin del pacien45
Captulo 2
46
"
"
te. Otro aspecto importante y que comparte con otros tratamientos de

adolescentes es la introduccin de forma directa y coherente del riesgo
de abandono del tratamiento. La TDC, en fin, afronta de forma estructurada aspectos que son problemticos en la adolescencia inestable: la
identidad, la estabilidad emocional, las relaciones interpersonales y la
tolerancia al malestar.
"
"
BIBLIOGRAFA
1. Linehan
M. M., Armstrong H. E., Suarez A., Allmon D., Heard H. L.,

Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients, Arch Gen Psychiatry, 1991; 48 (12): 1060-4.
2. Linehan M. M., Heard H. L., Armstrong H.E., Naturalistic follow-up of a

behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients, Arch
Gen Psychiatry, 1993; 50 (12): 971-4.
3. Linehan M. M., Cognitive-behavioral treatment of borderline personality di-
"
"
sorder, Guilford Press, 1993.
47
Captulo 3

Psicoterapia individual
dialctico-conductual (TDC) y su
aplicacin en el programa ATraPA
Ana Espliego
"
"
La fase 1 de la terapia dialctico-conductual, dedicada a disminuir

la impulsividad y tomar control sobre la conducta, se apoya en tres
espacios teraputicos diferentes pero complementarios: terapia individual (que es el eje principal del tratamiento y sobre la que asientan las
dems), grupos de habilidades y terapia a distancia (a travs del telfono u otro procedimiento acordado). Junto a este triple acercamiento
pueden ser necesarios otros abordajes de forma simultnea o no, como
la asistencia a un centro para el tratamiento de la dependencia de drogas, el asesoramiento por un nutricionista cuando hay un trastorno
de la conducta alimentaria comrbido, la asistencia especializada para
vctimas de abuso sexual, el internamiento en una unidad de agudos o
la prescripcin de psicofrmacos por un psiquiatra. Adems de esto, la
familia ocupar un lugar en el tratamiento del adolescente emocionalmente inestable. De hecho, la inclusin de la familia en el tratamiento
es la aportacin ms relevante de la adaptacin de la TDC de adultos
para su uso con adolescentes (captulo 6).
Terapia individual (formato TDC) y grupos de formacin en habilidades se complementan de forma muy directa, pero los grupos siempre
estn al servicio de la terapia individual.
El objetivo principal de la terapia individual es promover una relacin segura y de confianza. Aunque este principio podra servir para
cualquier tipo de terapia individual cuando el tratamiento se aplica a
adolescentes emocionalmente inestables, este objetivo (alcanzar un ape-
49
Captulo 3
go suficientemente estable para que el tratamiento pueda darse) es un
reto al que hay que dedicar toda la atencin y que inevitablemente pasar por importantes altibajos.
Es importante tener siempre presente que todas las herramientas de
la terapia, as como la ficha que han de cumplimentar los clientes diariamente, nunca deben impedir la naturalidad y sinceridad del encuentro.
El terapeuta individual es, en condiciones normales, el terapeuta
principal, y es responsable de:
1. Aumentar la motivacin del paciente.
2. Inhibir comportamientos desadaptativos.
3. Incrementar comportamientos adecuados y promover el uso las
habilidades.
4. Decidir en relacin a la mediacin, entrevistas con los padres o
el uso de habilidades.

Las primeras sesiones se dedican a hacer el historial clnico, conocerse
y generar un acercamiento sincero. Despus dedicarn un tiempo a tratar
los parmetros fundamentales (encuadre) y reglas de confidencialidad.
En aquellos casos en los que el compromiso de tratamiento sea por
un tiempo limitado, como ocurre con los residentes de psiquiatra o psicologa, la fecha de finalizacin del mismo con ese profesional debe ser
fijado de antemano de forma explcita para dar la oportunidad al paciente de modular su capacidad de apego a la realidad. No hacerlo as
podra generar graves problemas derivados del sentimiento de abandono
al finalizar el tratamiento con poco tiempo de aviso.

Una vez que adolescente y terapeuta han marcado los objetivos del tratamiento, esto es, las conductas ms disfuncionales a las que se va a prestar
mayor atencin, dichas conductas pasarn a formar parte de la ficha diaria
a la que el paciente debe comprometerse a cumplimentar diariamente.
Asimismo realizarn entre ambos un plan de crisis, teniendo en
cuenta aquellas crisis a las que el adolescente se ha enfrentado en el
pasado y la forma de afrontarlas que tuvo, que en ocasiones sern validables de forma total o parcial. Ese plan de crisis debe ser realista y
factible. En condiciones ideales debe incluir sugerencias para ayudarse
a s mismo con habilidades de las que ya disponga el adolescente; y si no
le funcionan, cmo y a quin pedir ayuda. Despus, y en una entrevista
50
Psicoterapia individual dialctico-conductual (TDC) y su aplicacin en ATraPA

que incluya a padres junto al adolescente, debe ser compartido con estos,
ya que en algn punto del plan estar reflejado un acercamiento a los
padres o tutores legales si su ayuda es necesaria. Lo ms conveniente es
contar con una tarjeta de crisis en la que figure de forma explcita los
pasos a dar, contactos importantes y habilidades a usar.

As, de forma global, el terapeuta individual es responsable de incrementar la motivacin al tratamiento del paciente, establecer un plan de
crisis con l, ayudarle a aminorar las conductas desadaptativas e incrementar las estrategias apropiadas y generalizar el uso de las habilidades fuera del entorno teraputico.

Tambin se le validan sus emociones; se estudian con l las distintas
secuencias acontecimientos-emociones-pensamientos-conductas, de tal
forma que se le pueda ayudar a entender su forma de funcionamiento.
Esta tarea se realiza animndole a observarse y acompandole en su
tarea de autorreconocimiento. Poniendo nombre a sus emociones, invitndole a que tome conciencia del impacto de las mismas en su cuerpo.
Sin juzgar, pero atentos a su tendencia a reprocharse su propio funcionamiento, quiz por identificacin con un entorno que no pudo o no supo
validarle sus emociones.
En palabras de Linehan, tanto el paciente como su entorno lo hacen lo mejor que saben, pero pueden llegar a hacerlo mejor. En esta
tarea se utilizan estrategias propias de la terapia y se anima al paciente a que las utilice tambin. Estrategias dialcticas, sealando
paradojas, usando metforas, ponindose en posiciones extremas y
aprendiendo de los reveses. Validando las emociones, ilusiones, valores y retos que se proponga. Atendiendo ms a lo que mantiene las
conductas disfuncionales que a los motivos intrapsquicos que las
generaron. Fomentando los puntos fuertes del paciente. Evitando
tratarle como a alguien dbil. Acudiendo al anlisis funcional de sus
experiencias y a la resolucin de problemas como frmula para buscar
alternativas de cambio. Y todo ello con un estilo propio y autntico.
Fomentando una comunicacin sincera.
Ya en etapas ms avanzadas del tratamiento y cuando la relacin
es firme, se pueden realizar, de forma ocasional, autorrevelaciones de
experiencias propias. Tambin sealamientos utilizando el humor y la
irona, que pueden ayudar a aligerar la tensin de las sesiones y, con ello,
la experiencia de contencin.
51
Captulo 3
Estructura y objetivos
de la terapia individual
La TDC es una terapia con muy alto nivel de estructuracin. As
como el tratamiento tiene sus fases, las sesiones individuales y grupales
tambin cuentan con una agenda de trabajo estructurada para la sesin.
Adems, como se dijo en el captulo anterior, todo el tratamiento est
marcado, de principio a fin, por un abordaje jerrquico de las conductas:
1. Atencin a comportamientos que pongan en riesgo la vida.
2. Atencin a los comportamientos que pongan en riesgo la terapia.
3. Atencin a los comportamientos que pongan en riesgo la calidad
de vida.
4. Potenciar los comportamientos ms funcionales con el uso de
habilidades.
Esta jerarqua, explcita durante todo el tratamiento, ayuda al paciente a poner en valor conductas que tienden a ser normalizadas, minimizadas o, incluso, disociadas, como las autoagresiones, las dudas acerca
de continuar con el tratamiento o los momentos positivos a lo largo de la
semana y que deben ser valorados en su justa medida.
El paciente, a lo largo del tratamiento, ir integrando esa forma jerrquica de valoracin de su situacin: primero, lo urgente y despus,
lo importante. La familia tambin ir integrando esta jerarqua, lo que
facilitar la comunicacin. Cualquier avance de estructuracin interna
es un avance en el camino de alcanzar una identidad ms estable.

Como en todos los tratamientos altamente estructurados que utilizan
herramientas como la ficha diaria o similares, el terapeuta se enfrenta a
un dilema entre dos tipos de sesin de psicoterapia, ambas aparentemente
opuestas: la primera, favorecer una conversacin de forma fluida intentando que as emerja el foco de las preocupaciones que el adolescente tenga en ese momento frente a la segunda, un encuadre que intenta posponer,
hasta cierto punto, lo inmediato en el estado mental del paciente poniendo
la atencin inicialmente en la tarea, comn, de revisar la ficha diaria. Al
principio del tratamiento casi ningn paciente con alta inestabilidad emocional se muestra muy partidario a posponer sus urgencias, y mostrar una
resistencia activa para rellenar la ficha diaria es muy habitual.
Rellenar la ficha supone ir en contra de un estilo de vida que hasta esa
fecha les ha permitido una vida sin conciencia de sus actos, dando escape a
52

sus impulsos, lo que es una forma eficaz de aliviar su malestar. Motivarles
para rellenar la ficha, explicarles el sentido que tiene, hacerla con ellos si es
necesario (fundamentalmente al principio del tratamiento), intentar entender la fuerza y sentido de sus resistencias y validarles su esfuerzo cuando lo
cumplimentan es muy importante.

El dilema entre los dos estilos de tratamiento se puede mitigar de
varias formas: por ejemplo, incluyendo el estado mental del paciente
del da de consulta en la misma ficha, rellenndolo con l, trasmitirle
que el objetivo de la ficha es acompaarle y estar presente a lo largo
de toda la semana y no solo la hora de consulta o animarle a vivir con
conciencia frente a la alternativa que supone vivir en la impulsividad.
Con todo, y como se dijo ms arriba, las herramientas no deben bloquear la sinceridad del encuentro, y cuando se sugieren habilidades para
el manejo de las distintas situaciones que el paciente trae a la sesin hay
que tener cuidado de que el paciente no lo reciba como una postura invalidante de todas sus conductas (yo soy un desastre y este lo hace todo
bien), sino como una bsqueda entre ambos de alternativas. El rechazo
mantenido a rellenar la ficha diaria debe ser considerado un problema
que pone en riesgo la terapia (nivel 2).

La sesin individual de TDC en formato original (1) tiene una duracin,
previamente acordada, de entre 60 y 120 minutos y, a modo de esquema,
en ese tiempo se pueden establecer tres partes claramente diferenciadas:
1 parte (primer tercio):
Acogida y revisin de ficha. Manejo de los problemas (atendiendo a
la jerarqua) que hayan surgido en la realizacin de la ficha diaria.
Sugerir, si as se considera, incluir el estado actual del paciente en la
ficha diaria. Establecer objetivos prioritarios para la sesin.
2 parte (segundo tercio aproximadamente):
Resolucin de problemas (inspirado en los problemas que se aportan
en la ficha diaria).
Fase 1: Identificacin, definicin y aceptacin del problema.
Fase 2: Buscar (entre ambos) soluciones alternativas.
Fase 3: Motivar para el uso de esas alternativas.
3 parte (hasta el final de la sesin):
Despedida. Establecer acuerdos para las tareas a desarrollar a lo largo
53
Captulo 3
de la semana hasta el nuevo encuentro. Resumir la sesin incluyendo
dar nimos y reasegurar al paciente.
Anticipar el estado de nimo del paciente en la despedida y trabajar acerca
de ello, tanto si es un problema que dificulte el desarrollo del tratamiento
(nivel 2 de la jerarqua) como si las emociones que genera la despedida
empeoran la calidad de vida de forma importante (nivel 3). Animarle a
incluirlo en la ficha diaria para el da siguiente y buscar, con l, habilidades que pudieran mejorar la situacin como intentar ritualizar la
despedida, poner al alcance de su mirada un reloj o sugerir que utilice la
terapia a distancia al llegar a su domicilio para informar de su estado.
Validar sus emociones desde la comprensin de que las despedidas de
personas significativas pueden hacer revivir experiencias previas reales o imaginadas de abandono.
La duracin de la doble sesin (120 minutos) se deja para aquellos pacientes a los que les cuesta especialmente retornar a un estado de calma
mnimo o para aquellos casos en los que se est abordando memoria
disociada (fundamentalmente en pacientes con antecedentes de abuso).
Adaptacin de la TDC a la sanidad pblica.

El programa ATraPA

El Programa ATraPA ha sido desarrollado para ser utilizado, fundamentalmente, en instituciones pblicas. Eso supone asumir las fortalezas y limitaciones de la red pblica de salud mental respecto al encuadre
original diseado por Marsha Linehan. La fortaleza fundamental proviene de su universalidad y accesibilidad. Ofrece la posibilidad de contar
con una red de profesionales de formacin acreditada (no necesariamente TDC) en los centros de salud mental (CSM) situados en el mismo
barrio en el que vive el paciente, y un servicio de urgencias que incluya
psiquiatras disponibles de forma permanente las 24 horas del da. La
limitacin ms importante de la red para el programa es asumir la dificultad para coordinarse con los profesionales que derivan casos y las
limitaciones de estos para poder asumir compromisos estructurados con
pacientes concretos.
La derivacin de pacientes a nuestro programa proviene de varias fuentes: unidad de hospitalizacin, CSM y consultas externas del propio hospital.
Cuando se considera que un paciente se puede beneficiar de la inclusin en el programa, nos ponemos en contacto con el psiquiatra o
54

psiclogo responsable del caso en el CSM y le informamos de nuestras
impresiones acerca del paciente. Se le ofrece la posibilidad de una toma
a cargo compartida. Al profesional derivante se le va a solicitar que se
haga cargo, al menos, de estos cuatro niveles:
Gestor del caso (incluye la toma a cargo, prescripcin de frmacos
si lo cree conveniente, continuidad de cuidados).
Atencin de las urgencias que pudieran surgir.
Asegurar la continuidad de cuidados en caso de abandono del tratamiento en el programa.
Coordinacin con ATraPA (utilizando para ello el procedimiento y
ritmo ms adecuado al caso y las posibilidades).
Por nuestra parte, durante los primeros aos de funcionamiento del
programa, hemos ofrecido los tres pilares de la TDC terapia individual, grupos de habilidades padres/hijos, terapia a distancia a los pacientes que hemos ido tomando a cargo.
En la actualidad, y respecto a la terapia individual, supervisamos a
residentes de psiquiatra o psicologa los casos que toman en terapia individual y nosotros tomamos a cargo un nuevo paciente cuando tenemos
algn alta o abandono de tratamiento. En los dems casos, nos hacemos
cargo de los grupos de habilidades y la terapia a distancia y pedimos al
terapeuta que deriva que se haga cargo, junto a los cuatro niveles expuestos ms arriba, de realizar la terapia individual, invitndole a participar
activamente en nuestro grupo de terapeutas. Tambin ponemos a su disposicin todo nuestro material: fichas, presentaciones, guas, etc.
Esto nos ha llevado, como indicamos con ms detalle ms adelante,
a la convivencia de diversos tratamientos y distintos niveles de coordinacin con los terapeutas de los CSM. Nuestra impresin es que, aun
con esas limitaciones la asistencia, si no ideal, es de calidad, y ofrece el
encuadre mnimo para ayudar a los adolescentes con alta inestabilidad
emocional y desregulacin emocional.

Tambin, en el proceso de adaptacin de la terapia dialctico-conductual a las posibilidades de atencin actuales del servicio pblico de
salud, hemos modificado parmetros de los distintos encuadres y que se
mencionan a continuacin.
La medida de tiempo que usamos en el programa ATraPA es la del
curso escolar. Nuestros grupos siguen el calendario escolar y son ofre-
55
Captulo 3
cidos como extraescolar de estabilidad emocional, tal y como se les dice
a pacientes y familias. Los grupos comparten con las extraescolares el
calendario acadmico, incluyendo sus festivos.
Las terapias individuales, al menos cuando se realizan en nuestras
consultas, siguen en el calendario a los grupos y tambin se rigen por el
calendario escolar (de septiembre a junio). El compromiso adquirido con
los pacientes es de un curso ampliable a un curso ms: dos cursos (dos
aos) en total. Pacientes y familias saben desde el inicio las fechas de
inicio y finalizacin, as como alternativas de tratamiento en caso de que
abandonen el programa. En los casos en los que animamos a paciente y
familia a realizar un segundo curso se lo ofrecemos, al menos, un mes
antes de que acabe el primer ao.
Nuestro objetivo de tratamiento es alcanzar un control conductual suficiente. Se trata de conseguir un patrn de vida funcional,
encontrando alternativas a las conductas disfuncionales y capacitar
a pacientes y familias, a travs del trabajo colaborativo a realizar
anlisis funcionales de su conducta utilizando la ficha diaria u otras
herramientas y buscar a travs de la solucin de problemas la posibilidad de manejar las conductas que se hayan establecido como
un objetivo compartido de cambio, as como el entrenamiento en las
nuevas habilidades.
La psicoterapia individual corre paralela a los grupos de habilidades. En nuestro programa los grupos de habilidades padres/hijos
parecen tener ms peso que en el diseo de Linehan y los podemos
considerar el eje sobre el que pivota el tratamiento (captulo 4), aunque
la direccin y gestin del caso provenga del terapeuta individual o el
psiquiatra del CSM.
Procuramos que la terapia individual, en los casos en que se realiza
por nosotros, sea el mismo da de la semana en la que se realiza el grupo
para evitar demasiadas ausencias en su centro educativo.
La duracin de las sesiones individuales de TDC en ATraPA es de
45 minutos. En los casos en los que el paciente est muy desregulado,
cuando est finalizando la sesin utilizamos alternativas, como dar una
nueva sesin, ms breve, al da siguiente o en dos das. En situaciones
de crisis pensamos que es mejor ofrecer dos sesiones de 30 minutos, dos
das de la semana, que una nica sesin de 60 minutos. En otros casos
56

usamos los servicios de urgencias, la ayuda del familiar o el uso cuidadoso de psicofrmacos.
Aunque ms breve que en el diseo de Linehan, las partes de cada
sesin de terapia individual son similares a las sealadas en este mismo
captulo y las jerarquas tampoco se modifican:
1. Acogida y revisin de ficha estableciendo los objetivos prioritarios para la sesin.
2. Resolucin de problemas, inspirado en los problemas que se
aportan en la ficha diaria.
3. Despedida remarcando los acuerdos para las tareas a desarrollar a lo largo de la semana, hasta el nuevo encuentro.
A lo largo de los cinco aos de funcionamiento de ATraPA en los que
venimos realizando TDC, nosotros tambin hemos podido comprobar la
necesidad de combinar la enseanza de los grupos de habilidades con la
psicoterapia individual.
Como indicamos ms arriba, la realidad clnica nos ha obligado a
aceptar diferentes encuadres psicoteraputicos junto a los grupos de habilidades y terapia a distancia que nosotros ofrecemos en todos los casos:
desde tratamiento estndar en CSM hasta el formato TDC semanal. En
nuestra experiencia, la situacin ideal es esta ltima, que combina formacin de habilidades con una psicoterapia individual tambin en formato TDC, lo que facilita mucho ms el asentamiento de las habilidades
a travs del uso de la ficha diaria. A mayor distancia de encuadres entre
terapia individual y grupos TDC, mayor es la necesidad de coordinacin.
En cualquier caso, con pacientes con alta inestabilidad, y siempre que
haya coterapia, se deben establecer unos mnimos respecto a la coordinacin. El encuadre bsico para trabajar ha sido el resultante de combinar
la formacin grupal de habilidades (realizada en nuestro hospital) con
una psicoterapia individual de una frecuencia al menos quincenal y con
la capacidad de ofrecer sesiones extras en momentos de crisis. Es fundamental que el terapeuta individual, sea o no el gestor del caso, conozca
las estrategias y encuadres propios de la TDC, as como las fichas que
se usan de forma cotidiana. De esta forma, el paciente puede integrar lo
aprendido en los grupos de habilidades e intentar aplicarlo en la vida
diaria, incluyendo los momentos de crisis.
La terapia de grupo en TDC es un espacio, fundamentalmente, de
aprendizaje y entrenamiento, mientras que la terapia individual es de
57
Captulo 3
aplicacin y generalizacin de lo aprendido a la vida cotidiana. Cuando
el terapeuta individual conoce las habilidades puede sugerir su uso en
las diferentes situaciones problemticas del paciente. Cuanto ms familiarizado est el clnico con las distintas habilidades, ms gilmente
podr sugerirlas para su uso al paciente a lo largo de una sesin.

Estructura de las sesiones de la terapia

individual en ATraPA

Una vez es derivado el paciente al programa ATraPA, la primera sesin es de toma de contacto y sirve para iniciar un proceso de vinculacin
basado en la confianza y compromiso mutuos a partir de una actitud de
escucha atenta por parte del terapeuta. En esta sesin recogemos los
datos relativos al motivo de consulta y la anamnesis.
Despus el caso se presenta en el grupo de terapeutas, donde se tomarn las decisiones acerca del plan de tratamiento ms adecuado para
el adolescente.
En los casos en que el paciente es subsidiario de beneficiarse de la
intervencin dentro del programa (tratamiento ambulatorio intensivo),
se planifica la incorporacin al grupo de habilidades y, cuando es posible,
se le asigna un terapeuta individual.

En los casos en los que no nos es posible ofrecer la terapia individual,
esta debe ser realizada en el CSM o aportarla el paciente a travs de
algn recurso como el seguro escolar.
Despus se informa al clnico derivante del CSM de los acuerdos
realizados y de su papel a lo largo del tratamiento como gestor del caso
y, en ocasiones, terapeuta individual.

Se establecen tambin los cauces de coordinacin y se pone a su disposicin, si es terapeuta individual, la posibilidad de participar en el
grupo de profesionales del programa. En los casos en los que no nos es
posible ofrecer la opcin individual coordinamos, antes de ofrecer la asistencia al programa, con el terapeuta derivante.

Dedicamos una segunda sesin a devolver a paciente y familia nuestras sugerencias y, en su caso, a encuadrar la terapia, incluyendo en una
58

primera parte la informacin sobre los fundamentos de la TDC (teora
biosocial, dialctica aceptacin-cambio, evidencia cientfica) y el planteamiento de la terapia individual y grupal.
Normalmente se inician juntas ambas intervenciones dentro del
equipo ATraPA, y los formadores de habilidades realizan tambin una
sesin preliminar previa a la incorporacin a los grupos.
En la segunda mitad de esta segunda sesin individual se abordan
las expectativas del paciente sobre la terapia y se realiza una intervencin motivacional, centrada en los objetivos propios del paciente y aquello que requiere para conseguirlos, intentos previos y sus resultados, etc.
Sin objetivo no hay terapia; debemos mantener el foco en los objetivos y
revisarlos peridicamente.
Es importante transmitir el valor diferencial de la terapia TDC para
mejorar la calidad de vida de los pacientes en aquellos aspectos donde ellos
mismos sienten la necesidad de mejora y su descontrol con los impulsos.
Se finaliza la sesin con el compromiso mutuo y firme incluyendo
condiciones/reglas del tratamiento.

Consideramos importante incluir aqu el encuadre global de la psicoterapia individual de la manera ms estructurada y anticipada posible.
Es el momento de aclarar las cuestiones relacionadas con el horario, lugar, duracin y estructura de las sesiones, periodicidad, fechas de inicio
y fin de la intervencin, etc.

En estas dos primeras sesiones se incluye tambin a la familia como
parte implicada en el plan de tratamiento: sus expectativas, objetivos y
forma de alcanzarlos.
A partir de la tercera, cada sesin se estructura como se indic ms
arriba en este mismo captulo: ficha, resolucin de problemas y despedida, y siempre en torno a la jerarqua predeterminada en funcin de la
gravedad de las conductas presentes y de los objetivos consensuados.

Tan importante son los temas que se tratan como la manera de abordarlos. El esquema que se repite es el siguiente, primero lo urgente alcanzar control en la impulsividad y despus lo importante abordaje
de las situaciones traumticas.
59
Captulo 3
A modo de orientacin, es importante sealar que se incluyen en el
primer nivel jerrquico tanto conductas suicidas actuales como ideacin
y tentativas suicidas; tambin las autolesiones, independientemente de
su finalidad ltima (conductas parasuicidas, por ejemplo).
El segundo nivel de jerarqua, que pone la mirada en el riesgo
de abandono, incluye tambin todas aquellas conductas que interfieren con la terapia, como retrasos, ausencias, pasividad, negativismo,
disociaciones, incumplimiento de tareas y fichas, etc. En el mismo
nivel 2, pero aplicado al terapeuta, deben ser ubicadas aquellas conductas del profesional que pueden poner en riesgo la continuidad
del tratamiento, como ser demasiado flexible o demasiado rgido,
focalizar en exceso en la aceptacin o en el cambio, haber perdido la
capacidad de resonancia emocional por efecto del burnout, poner en
riesgo de abandono emocional al paciente o mostrar escasa adherencia a principios TDC. Tambin se incluyen aqu las resistencias por
parte de la familia al tratamiento.
En el nivel tercero (las conductas que interfieren con la calidad de
vida) se incluyen conductas impulsivas, como consumo de txicos, pero
siempre y cuando no pongan en riesgo la vida, ya que en ese caso sera de
nivel jerrquico 1. Nos referimos a conflictos interpersonales, problemas
escolares, problemas de salud fsica, etc..

Por ltimo, pueden atenderse todos las dems intereses del paciente
incluyendo cualquier material que desee compartir, como conflictos crnicos, traumas previos, etc.
Nuestra impresin, al menos durante el primer ao de tratamiento del
paciente, es que funciona mejor centrar la terapia en torno a las conductas
presentes en el aqu y el ahora dentro de la jerarqua de prioridades antes de
intervenir sobre traumas previos, conflictos internos o interpersonales crnicos.

Cuando el paciente est ms regulado emocionalmente, lo que puede
llevar ms de un ao, ser el momento de abordar los traumas previos.
Adems, esta estrategia puede ser motivadora para el paciente, que ver
una ganancia si reduce los actos autolesivos y podr as abordar con su
terapeuta los conflictos importantes de su vida.
La herramienta central de trabajo en las sesiones es la ficha diaria
(Anexo 1. Ficha diaria, al final de este captulo).
60

En cada sesin, tras saludarse cordialmente, el terapeuta pregunta
y solicita la ficha al paciente. Ambos la revisan analizando las emociones
identificadas por este a lo largo de la semana, con sus correlatos conductuales y situacionales.
A lo largo del tratamiento se ir tratando de sustituir progresivamente las conductas desadaptativas por otras aprendidas en el grupo
de habilidades.
Compartir la ficha al comienzo de la sesin forma parte del encuadre
y ayuda a organizar la propia sesin. Tambin es parte del encuadre seguir la jerarqua de gravedad indicada con anterioridad. De otra manera
los pacientes pueden evitar ahondar en los aspectos crticos que les generan mayor malestar y, sin desearlo, se podran reforzar indirectamente
las conductas desadaptativas. Por ejemplo, si se identifica una conducta
autolesiva en la ficha se comienza por el anlisis funcional intentando entender lo que ocurri desde todos los puntos de vista: los factores que han
podido contribuir a aumentar la vulnerabilidad del paciente para que esa
conducta se haya dado, las emociones primarias y secundarias asociadas,
los pensamientos y sentimientos asociados a ellas, las situaciones que lo
precipitan y aquellas que las pueden perpetuar en el tiempo. A continuacin, paciente y terapeuta buscan soluciones o respuestas alternativas
mediante la aplicacin de alguna de las habilidades y dentro del plan de
crisis preestablecido. No deben faltar comprensin para el paciente por la
dificultad de la tarea ni firmeza para mantener el esfuerzo.

Estrategias de la terapia individual
La relacin teraputica es una parte esencial del tratamiento en

TDC. Es responsable en buena medida de mantener al paciente en la
terapia as como su compromiso con esta y con su propia vida. El profesional debe combinar una actitud realista, atenta, clida, emptica,
flexible y, cuando corresponda, incluso irreverente.
Se trata de conducir un anlisis funcional colaborativo de las conductas de manera sistemtica y estructurada, siguiendo la jerarqua de
problemas establecida por la propia TDC.
La dialctica es una forma de acercarse a los acontecimientos.
Permite aproximarse a los dilemas de la vida desde una posicin abierta,
61
Captulo 3
no rgida ni sentenciosa. A la dialctica se llega contraponiendo opuestos, sean conductas, emociones o pensamientos, por medio de dilemas.
El dilema ms caracterstico de la TDC es moverse entre estos dos
polos: qu debo intentar cambiar y qu debo aceptar (asumir), ambos
desde la realidad del momento presente. Esa posibilidad de poner en una
balanza aceptacin y cambio es la modificacin fundamental respecto a
las terapias cognitivo-conductuales puras. La nocin de aceptacin es
compleja. No se refiere a resignarse: se trata de abrazar esa nueva realidad. A la aceptacin radical se llega desde la integracin de la filosofa
dialctica con prcticas de influencia oriental tipo zen, como la prctica
de mindfulness (captulo 8).
Las estrategias de validacin son importantes en el proceso de la aceptacin. La validacin de pensamientos, sentimientos y acciones del paciente
por parte del terapeuta requiere que este adopte una actitud no sentenciosa
e indague y valore la parte de verdad y de sabidura que existe en las inferencias del paciente, sin trivializarlas. El terapeuta comunica al paciente
que sus respuestas tienen sentido dentro de su contexto presente y le reconoce lo validable. Como ya se ha dicho, se parte de la base, y es importante
explicitarlo en la terapia, de que el paciente lo hace lo mejor que puede, de
que desea mejorar y que tiene la capacidad de cambiar y progresar.
El terapeuta, por tanto, es consultor del paciente y permanece de
parte de este: le sirve de gua para que alcance sus objetivos. Tambin
hay que recordar que, aunque el paciente puede no haber causado todos
sus problemas, los tiene que resolver de todos modos.

Vietas clnicas sugiriendo la utilizacin

de estrategias dialcticas,
validacin y cambio
Ejemplo N 1
Anlisis funcional: emociones primarias y secundarias
Anlisis funcional con una adolescente de 16 aos que refiere en terapia
individual un enfrentamiento violento en su domicilio:
Si dejo de tener episodios de rabia y hago lo que t dices sera como
dar la razn a mis padres, que siempre estn diciendo que yo tengo
la culpa de todo lo malo que ocurre en casa.
Ya veo que sientes mucha rabia y que, de momento, solo la sabes
62

expresar montando los que luego te perjudican. Y sabes de dnde
te viene tanta rabia?
Siempre la he sentido. Cuando viene mi padre a casa y empieza a
chillar a todos y mi madre se calla. No lo soporto
El silencio de una o los gritos del otro?
Ninguno.
Qu llevas peor?
Lo de mi madre.
Qu debera hacer?
Enfrentarse, no dejarle entrar hasta que no se le haya pasado la
borrachera.
Pasa muchas veces?
S.
Siempre has sentido esa rabia?
S.
Y cuando eras ms pequea?
Tambin Bueno, tena miedo de que pegara a mam o a m.
Es posible que tu rabia de ahora tape el miedo de entonces?
No lo haba pensado. Es posible.
T crees que tu madre tambin tiene miedo.
Nunca lo ha reconocido, pero creo que s
Tu madre se ha resignado a pasar miedo?
S. Es lo que no soporto de ella.
Cuando t la las en casa, los dems pasan miedo?
Mmm, no s...
Es posible que quieras expresar algo
La rabia?
Por lo que has contado ahora, la rabia parece que es una emocin
secundaria. La emocin primaria es el miedo. Quiz quieres expresar el miedo que se siente en casa. Hacer sentir miedo a los dems.
Miedo a que les hagas dao o que te hagas dao a ti misma. Al sacar
solo la rabia es posible que tu mensaje no llegue, que no se entienda.
No lo haba visto as.
Solo nos quedan 10 minutos para acabar la sesin. Te parece si
el prximo da traes a la sesin una carta con lo que te gustara
decirle a tu madre? Puedes utilizar DECIR PAN [acrnimo de una
de las habilidades de relaciones sociales para pedir algo o decir s o
no]; vamos a repasarlo en la ficha de habilidades ()
No creo que sirva para nada.
Por lo menos a ti te puede ayudar para aclarar tus emociones
S. Eso s.
63
Captulo 3
Ejemplo N 2
Validacin, anlisis de la reactividad del entorno y bsqueda de
comunicacin adecuada
Una paciente que evita expresar el malestar en su entorno por temor a
daar o decepcionar a los dems. Se lamenta de que nadie la entiende y
de que no quiero preocupar, pero acabo preocupando ms.
Se le valida su necesidad de sentirse comprendida y apoyada. Se reconoce la dificultad que plantea expresarse en un medio que se alarma en
exceso ante sus manifestaciones. Se trabajan estrategias adecuadas
de comunicacin con ambas partes utilizando estrategias del mdulo
de relaciones sociales.
Ejemplo N 3
Validacin y anlisis funcional de emociones
Otra paciente llega muy deprimida a la sesin porque, tras discutir con
el novio, se siente desesperanzada en cuanto a su evolucin con la
terapia. Refiere que sigue sin ser capaz de pedir ayuda, infravalorndose, exigindose y juzgndose en exceso, sin poder intimar en las
relaciones y dependiendo de ellas para estar bien.
Se le seala la asociacin que hace entre discusin con novio y el fracaso del tratamiento. Se ironiza sobre ello a la vez que se le valida
su dolor. Se le reconoce el avance que supone identificar y expresar estas dificultades, as como las emociones que la acompaan. Se
revisan los objetivos del tratamiento y se sugiere que puede estar
sintiendo temor a ser abandonada tambin en el tratamiento. Se le
ofrece analizar en qu consisti la discusin con su novio, sus emociones y respuestas.
Ejemplo N 4
Recordar para tomar fuerzas
Una madre cuenta con dolor que oculta la enfermedad de su hija por
vergenza y culpa. Se siente una mala madre.
Se le valida que logre expresar sus temores y se la invita a que recuerde
sus sueos acerca de su hija. Con ello parece recuperar otros aspectos
de su papel como madre. A partir de ah disminuye su necesidad de
control y se permite buscar apoyos.
Ejemplo N 5
Acerca de la confidencialidad
Una paciente decide comprar cannabis y guardarse una cuchilla en la
habitacin por si me hiciera falta.
64

Se le analizan y validan las emociones y sentimientos que le han llevado
a hacerlo. No se valida la conducta. Se le seala la paradoja entre desear salir de las autoagresiones y el temor a no contar con ese recurso. Surgen sus temores a no contar con sus amortiguadores. Se valida
el temor con irona, pero tambin se revisan objetivos, compromisos y
plan de peticin de ayuda, y se realiza un diagrama de pros y contras
de autolesionarse. Se buscan alternativas amortiguadoras. Al final de
la sesin se plantea la incompatibilidad de cuchilla y terapia, y se le
solicita que lo comunique a los padres que aguardan en la sala de
espera y que retire la cuchilla de la habitacin por ser un obstculo
para su tratamiento y un riesgo vital. Se le sugieren cinco estrategias
del mdulo de tolerancia al malestar como alternativas, para que elija
al menos tres. Se le seala que cada da ponga en funcionamiento al
menos una y que informe por correo electrnico al terapeuta el resultado de la prctica.
Ejemplo N 6
Vaco, validacin y anlisis
Das antes de una interrupcin por vacaciones, una paciente trae en su ficha
que se ha autolesionado tras un periodo de cierta estabilidad y refiere: Me
senta supervaca por dentro, deprimida y como si me hubiera perdido a m
misma, buscndome Prefera incluso mi yo anterior, el emocional; sentir
dolor, pero sentir algo. Por eso me autolesion.
Se valida su emocin y lo desagradable que debe ser sentir ese vaco. Se legitima su necesidad de sentir y de cierto caos interno. Puede reconocerse
incluso la funcionalidad inmediata de la autolesin. Se realiza anlisis
funcional aportando entre otros el temor a la interrupcin del tratamiento en vacaciones como posible acontecimiento precipitante de la vivencia
de vaco. Se promociona el uso de las habilidades para lograr un beneficio
mayor a medio/largo plazo en base a los objetivos establecidos. Se trata
de evitar respuestas invalidantes, bien por minimizar las emociones del
paciente o bien por culparle de sentirlas para as aminorar la tensin
acumulada y el riesgo de nuevas autolesiones, a la par que actitudes en
extremo controladoras y racionalizadoras en los pacientes.
Incorporacin de las habilidades

en la psicoterapia individual
Segn el problema que predomine se recurre preferentemente a

unas habilidades sobre las otras.
65
Captulo 3
Cuando en el paciente prevalece la confusin sobre s mismo, sus
emociones o su propia identidad, las prcticas de mindfulness sern la
herramienta ms apropiada. Gracias a la incorporacin de habilidades
de autoobservacin (mdulo de habilidades 1, habilidades para tomar
conciencia de uno mismo) y de forma lenta pero progresiva, se irn integrando pensamientos, emociones y conductas, con lo que disminuye la
disociacin y se aminora la difusin de identidad.

A lo largo de las sesiones se percibir un paciente ms genuino y con
mayor cohesin interna. Eso facilita el anlisis y superacin de los conflictos dentro y fuera de las sesiones a travs de estrategias de resolucin
de problemas y habilidades de relaciones sociales.
Si predomina la impulsividad suicidabilidad, conductas de riesgo,
etc. se har nfasis en habilidades del mdulo 4, tolerancia al malestar. Cuando la inestabilidad emocional sea lo ms relevante, las habilidades de regulacin emocional, que en ATraPA denominamos emociones,
pensamientos y conductas, sern las ms apropiadas.
En los mdulos de tolerancia al malestar y regulacin emocional
(emociones, pensamientos y conductas) se intenta acercar al paciente a reconocer el sufrimiento y poder aceptarlo como parte de la vida.
Tambin se buscan alternativas de afrontamiento para gestionarlo de
manera ms adaptativa.
En el caso de los conflictos interpersonales habr que entrenar y practicar mayoritariamente los contenidos del mdulo 2, habilidades de efectividad
interpersonal, que en ATraPA denominamos mdulo de relaciones sociales.
Para los dilemas con la familia y el pensamiento polarizado, ser
til trabajar con el mdulo creado por Alec Miller especficamente para
adolescentes y llamado mdulo en busca de la lnea media. Buscamos
con ello una mayor capacidad emptica y una menor rigidez cognitiva,
sustituyendo el pensamiento dicotmico por el dialctico, logrando hacer
lo que funciona en muchas ocasiones y emitiendo menos juicios valorativos sobre las situaciones y las personas o sobre s mismos y su forma de
sentir, pensar o actuar.
En conjunto la terapia individual intenta lograr mayor cohesin interna, menor reactividad e impulsividad en los pacientes a favor de una
mejor capacidad de respuesta. Lgicamente, en cada paciente el tera-
66

peuta orientar la intervencin en funcin de las necesidades de este,
que pueden variar de una sesin a otra. Es til en ese sentido que el terapeuta sugiera determinadas tareas especficas al paciente que puedan
reforzar sus puntos dbiles, promover cambio, facilitar aceptacin, etc.
La importancia de la familia
en la psicoterapia individual
Como se seala en el captulo 6, la familia del adolescente tiene un
importante papel en el tratamiento. La familia representa el soporte
fundamental del adolescente. Por todo ello, no se concibe realizar TDC
sobre adolescentes sin incluir a la familia desde el primer momento en el
entrenamiento de habilidades y el diseo del plan de crisis. El paciente
tiene que incorporar progresivamente habilidades de autogestin pero,
cuando sea posible, deber ser capaz adems de influir en su medio ambiente para que este facilite o al menos no bloquee la evolucin.
Sobre la base de vulnerabilidad del adolescente y el entorno invalidante en la gnesis de la desregulacin emocional del TPL, habr
que promover una respuesta adecuada de la familia ante las emociones del paciente, evitando fundamentalmente tanto la indiferencia
como la reactividad extrema. Es frecuente un estilo en la interaccin
basado en una excesiva censura emocional que promueve el individualismo y el hipercontrol.

Cada caso individual podr precisar de diferentes intervenciones familiares en el contexto de la terapia individual, segn como la familia
particular influya o interfiera en la progresin teraputica.
En nuestra experiencia, ayuda estructurar la intervencin con la
familia desde el primer momento antes de que la angustia derivada
de los acontecimientos, la necesidad de control, etc., invadan la psicoterapia individual del adolescente. Esto no significa que el terapeuta
individual se convierta en el consultor de terceras personas, pero s
que atienda a las necesidades que parten de la familia. En este caso se
acuerda la forma de intervencin familiar con el paciente de una forma
estructurada dentro del proceso teraputico. Si existe una situacin de
riesgo vital, la familia ser informada, est el paciente conforme o no.
Lo mismo aplica en el resto de intervenciones de la TDC como excepcin a la regla de confidencialidad.
67
Captulo 3
Ser importante cuando se le da entrada a la familia en la terapia
individual no perder de vista que la funcin principal es ayudar al desarrollo personal del paciente.
Ejemplo N 7
Entorno invalidante y anlisis funcional de las conductas
Una paciente con historia de autolesiones frecuentes logr disminuir considerablemente la frecuencia e intensidad de las mismas. Tras varias
semanas de intensa sobrecarga emocional, y tras mltiples estrategias
utilizadas a lo largo del tiempo, se autolesion una vez ms y, por primera vez, se lo confes a la madre. La respuesta de esta ltima fue:
Que no vuelva a ocurrir. Adems, la castig, negndose a un cambio
de instituto que previamente haban acordado, y la amenaz con dejar
ambas la terapia en caso de que no le cuente las cosas o vuelva a autolesionarse. A continuacin, ambas hacen como si nada hubiera pasado
y la madre le pide a la hija que no lo cuente en la sesin.
Ejemplo n 8
Entorno invalidante y funcionamiento familiar
Paciente que ha progresado en sus objetivos y se encuentra aceptablemente ajustada en los planos social y acadmico. La madre manifiesta
no ver ningn cambio porque la paciente no confa ni se abre a ella.
El padre decidi mantenerse al margen de la paciente para que esta
se comunique ms con la madre. La paciente empieza a rechazar al
padre, al que pone en el lugar de malo. El padre entiende y se identifica con la introversin de su hija para no hacernos sufrir o porque no
vamos a ofrecerle un apoyo con muchas cosas. Pese a todo, reconoce
claros avances.
Se trabaja con los progenitores en torno a la aceptacin de s mismos y
de su hija con sus diferencias y dificultades, complementndose. De
esta manera, la madre respeta los silencios de la hija sin basar en ello
la relacin de confianza ni la progresin de la terapia, con lo que se
siente menos frustrada y culpable. El padre se hace ms presente y
favorece encuentros con la hija que aminoran la dicotoma.
Dificultades en la psicoterapia individual

A lo largo de la psicoterapia individual, y siempre dentro del enfoque
dialctico, el terapeuta debe permanecer atento a las diferentes resistencias del paciente para progresar en los objetivos.
68
Acerca de la ficha diaria

Son muy frecuentes las resistencias y dificultades a la hora de cumplimentar la ficha diaria, lo que obstaculiza la generalizacin de habilidades.
Estas dificultades interfieren con la terapia y deben encuadrarse, como se
dijo anteriormente, en este epgrafe. Los pacientes suelen justificar la no
cumplimentacin por vaguera, falta de tiempo, olvido, falta de necesidad,
etc. Rara vez esgrimen otros motivos ms complejos. Sin embargo, como
en el proceso en general, cabe destacar aqu el conflicto interno que experimenta el paciente ante varios dilemas: la necesidad de aceptarse frente
a la necesidad de cambio; el deseo de aumentar su capacidad para obtener
lo que necesita frente a la percepcin de perder apoyos si logra una mayor competencia personal; el dilema entre mejorar aprendiendo nuevas
habilidades frente al temor de que eso confirme a su entorno que todo el
problema era l y no otros. Todas estas polaridades deben ser trabajadas
en la terapia para vencer esas posibles resistencias.
En las primeras fases del tratamiento, la propia introspeccin que
favorece la ficha produce intenso malestar y temor, por lo que tambin
esas emociones tendrn que incluirse en la ficha y trabajadas en la
terapia individual.
Para ello, ayuda recordar al paciente que la ficha diaria es una herramienta a su servicio y que tiene una funcin facilitadora para que
alcance sus propios objetivos, centrados en alcanzar mayor bienestar interno y una vida que merezca la pena vivir.
Es habitual que el paciente haya identificado emociones en s mismo a lo largo de la semana y que haya intentado utilizar alguna de las
habilidades, pero tambin es frecuente que haya hecho uso de ellas pero
no se haya dado cuenta de que lo ha hecho o que no lo manifieste, porque
siente que lo ha hecho mal o que las habilidades no han funcionado. En
otras ocasiones puede no entender lo suficientemente bien la ficha, las
habilidades explicadas o cmo aplicarlas.
En las primeras sesiones suele ser necesario modelar, validar los
intentos y dificultades, ajustar expectativas y utilizar estrategias de resolucin de problemas.
Hemos visto que muchos de los pacientes no creen necesario cumplimentar la ficha tras una semana de calma, con menor intensidad emocio-
69
Captulo 3
nal, precisamente cuando pueden haber utilizado ms habilidades que no
logran identificar. A otros les ha servido adaptar la ficha dndole su toque
personal para sintonizar ms con ella, lograr mayor confidencialidad en lo
que registran a travs del uso de sus propias siglas, etc. Esto es deseable y
validable tambin.
La tendencia de los pacientes con inestabilidad emocional a juzgarse, la
culpa, la vergenza, el miedo a fracasar o a las crticas pueden ser algunas
razones por las que no se cumplimente la ficha.
En cualquier caso, si no traen la ficha o si no la rellenan, habr que
desentraar dichas resistencias. Se trata de un problema que se debe
atender para ser resuelto; nunca ha de ser minimizado. Se debe explicitar por parte del terapeuta, de manera no sentenciosa, la dificultad para
ayudarle que supone no utilizar la ficha a la hora de alcanzar los objetivos y, dado que la ficha se le solicita al paciente al inicio de cada sesin
individual, si no la trae, ha de rellenarla en la propia sesin para poder
continuar con el esquema de trabajo. Si el paciente ya est en etapas
avanzadas del tratamiento, esta ayuda en la cumplimentacin ser con
la menor supervisin posible por el terapeuta.

En el caso de que se recurra a la mentira al rellenar la ficha, nosotros
explicitamos la prdida de confianza y trabajamos por restaurarla. Por
el contrario, cuando el paciente incorpore la ficha de manera adecuada a las sesiones, es importante reforzar el esfuerzo reconociendo, por
ejemplo, la facilitacin que supone dentro del plan de la sesin, lo que
permitir abordar temas de especial inters para el paciente.
Ejemplo n 9
Uso inadecuado de la ficha
Una paciente que solo recurre a la ficha cuando est en crisis y desestima su utilidad de manera preventiva.
A lo largo de la sesin se da cuenta de que las crisis nunca las veo venir, lo que la genera desconcierto, malestar y anula su capacidad de
respuesta. Desde este punto de vista, acepta la utilidad de la ficha. Al
explorar sus resistencias, destaca el temor al fracaso y a que los padres
esperen de ella que nunca entre en caos en caso de utilizar los recursos
teraputicos. Todo ello la bloquea a la hora de pedir ayuda e incorporar
habilidades. Se valida su temor, lo manifiesta a sus padres y se ajustan
las expectativas. Adquiere un compromiso realista para incorporar la
ficha durante la semana siguiente.
70
Acerca de los problemas de identidad

Otro aspecto relevante tiene que ver con la interferencia que la difusin de identidad puede ejercer sobre la relacin teraputica. La falta de
consistencia en el sentido del yo promovida por la propia inestabilidad
emocional y por la falta de predictibilidad del paciente y de su entorno
hacen que con frecuencia el paciente escrutine al interlocutor para obtener las claves acerca de cul es la manera correcta de presentarse ante
este. As, se pueden adoptar diferentes pseudoidentidades que pueden
resultar engaosas a la hora de valorar el progreso psicoteraputico. El
paciente puede aparecer ante el terapeuta en tono complaciente, cumplidor, minimizador, etc., por lo que evitar mostrarse emocionalmente
de manera genuina y estar reproduciendo, en cierta medida, dinmicas
aprendidas dentro del sistema familiar. Conviene recordar entonces que
todo lo que no se trae a la consulta (secretos, pensamientos no contados,
sentimientos no expresados, un miembro de la familia) queda fuera de
la terapia y, por lo tanto, no es susceptible de modificacin.
El proceso teraputico va a ser cambiante a lo largo del tiempo, as
que el terapeuta debe estar atento tanto a la influencia recproca entre
l y su paciente como al cambio que se va produciendo en ambos y en
su relacin, fenmenos superponibles a los conceptos psicoanalticos de
transferencia y contratransferencia.

Otras dificultades
En ocasiones, las dificultades para la generalizacin de habilidades a
travs de la terapia individual en TDC tienen que ver con la dispersin y
prdida de concentracin por parte de paciente y/o terapeuta ante los estados de crisis emocional intensa repetidas, especialmente ante conductas
autolesivas y amenazas suicidas. Estas situaciones son prioritarias en la
jerarqua del tratamiento y obligan a posponer el resto de intervenciones.
Nosotros analizamos estas situaciones crticas de manera exhaustiva
dentro del grupo de terapeutas (captulo 7) para desentraar los factores que
actan como precipitantes y, sobre todo, mantenedores de las crisis, y reorientar la intervencin individual (y en su caso, tambin la grupal). Analizamos lo
que nos podemos estar dejando fuera y que nos impide comprender y avanzar.
Tambin nos preguntamos por la cuestin opuesta, buscando polaridades y
dilemas para abordar la situacin desde todas las perspectivas posibles.
71
Captulo 3
En aquellos pacientes en los que identificamos mucha intensidad
emocional durante las sesiones individuales puede ayudar iniciar con algn ejercicio breve de mindfulness para centrar la atencin y mantener
la concentracin en el plan de trabajo.
Finalizar con algn ejercicio de relajacin, respiracin o visualizacin tambin puede destensar el cierre de la sesin.
Cuando predomina la impulsividad, descontrol conductual, intensidad y labilidad emocional, habr que valorar procedimientos de apoyo
como pueda ser el uso de psicofrmacos, terapia a distancia, etc., para un
mejor manejo sintomtico.
En el extremo opuesto nos encontramos con pacientes especialmente sumisos, complacientes o pasivos con la terapia, que no se implican genuinamente en la misma o lo hacen de manera muy superficial.
Nuevamente, desentraar los motivos, analizando la contratransferencia y mediante tcnicas como la clarificacin y confrontacin con el paciente, pueden facilitar que este se movilice. Es importante mantener la
confianza y la concentracin por parte del profesional en torno a la terapia mientras se resuelve esta dificultad. Esta actitud entre terapeuta y
paciente puede ser tambin reflejo de dinmicas aprendidas intrafamiliarmente, por lo que hay que revisar tanto los miedos del paciente como
las respuestas del terapeuta para no sobrerreaccionar ante cuestiones
menores ni desatender problemas ms serios.
Dentro del grupo de terapeutas se ayuda al clnico para que no se
obstine en actitudes pesimistas ante un paciente negativista, en actitudes de pasividad reactivas frente al cliente pasivo o en actitudes hostiles
con el dscolo.
Cuando se aprecia riesgo de suicidio inminente, hay que abordarlo
con el paciente y de forma directa e inmediata. En esos casos habr que
buscar adecuadamente el equilibrio dentro del dilema entre derecho a
la intimidad y necesidad de seguridad. La repeticin de los intentos no
debe llevarnos a minimizar los riesgos y, aun en esa situacin, se ha de
buscar la colaboracin. Llegado el caso, debe valorarse la puesta en marcha del plan de crisis y las figuras e instituciones de apoyo, incluyendo la
posibilidad de ingreso en una unidad de hospitalizacin. Sea como fuere,
la familia debe estar informada de los riesgos y podr obtener pautas de
conductas para minimizar estos.
72

En casos excepcionales con falta de implicacin del paciente, en la terapia cabe proponer unas vacaciones del tratamiento para coger impulso
y retomarlo despus. Si persiste la misma actitud, se dan otras circunstancias que imposibiliten que el paciente se beneficie del tratamiento en
el formato aplicado o hacen necesario alguna otra intervencin distinta
por ejemplo una mayor intensidad teraputica en un hospital de da
se mostrarn los motivos y se darn las recomendaciones correspondientes para luego proceder a la derivacin.
Dentro de las reglas del tratamiento dialctico conductual se incluye la necesidad de asistir a las distintas terapias para que el tratamiento tenga lugar y sea efectivo. En caso de faltar a cuatro sesiones
consecutivas e injustificadas el paciente, es expulsado del tratamiento
(individual y grupal) y pasa a control habitual en su centro de salud
mental. Esta norma en ATraPA la aplicamos, aunque de manera individualizada y atendiendo a las circunstancias, y puede variar desde
una expulsin temporal hasta que finalice el mdulo de habilidades
en el que se encuentre el paciente o la vuelta en la que se encontraba
hasta la expulsin definitiva e irreversible. Estas decisiones se toman
dentro del grupo de terapeutas.

El final de la terapia tambin entraa dificultad. Es habitual que los
pacientes hayan mantenido durante el tratamiento TDC una frecuencia
e intensidad teraputica bastante mayor a la de un seguimiento habitual en nuestro sistema pblico, lo que puede dificultar el retorno con su
clnico habitual a su centro de referencia. Todo ello puede dificultar por
ambas partes la separacin.
Es necesario trabajar desde el comienzo la finalizacin del tratamiento. El paciente sabe en todo momento la fecha exacta en que este
proceso concluir y, en la medida de lo posible, las condiciones.
Durante toda la terapia se mantiene al derivante como clnico de
referencia y gestor del caso, y se reservan a este las decisiones relevantes
en torno al plan de tratamiento: atencin en las urgencias, derivaciones
y otras atenciones. El paciente ha de tener claro desde el principio quin
es su clnico de referencia en su centro de salud mental. Pese a ello, en
ocasiones, pueden cambiar las necesidades del paciente a lo largo de la
terapia y del tipo de seguimiento al finalizar el tratamiento; incluso puede darse el caso en que haya que intensificar la terapia a travs de un
recurso residencial o de hospitalizacin parcial, por ejemplo.
73
Captulo 3
Tambin puede coincidir que el paciente cumpla la mayora de edad durante su periodo en ATraPA, por lo que la derivacin al CSM ser al equipo
de adultos de este dispositivo. Estas situaciones nos han resultado especialmente difciles de gestionar, pues puede existir una discrepancia entre la
supervisin, control e implicacin familiar que suponen los recursos de los
programas de adultos respecto de los programas de infanto-juvenil y del programa ATraPA, con sus ventajas e inconvenientes en todos los casos. Nos ha
pasado que los pacientes no logran enganchar con hospitales de da o CSM de
adultos, por el motivo que sea. En algn caso se ha solventado esta dificultad
a travs de una mayor coordinacin y adaptacin mutuas (ATraPA con los
recursos de salud mental de adultos) y hemos logrado ajustarnos mejor a las
necesidades del paciente para hacer un alta progresiva por nuestra parte y
una recepcin en programas con importante intensidad teraputica, como los
programas de seguimiento adaptados para este tipo de pacientes.
En nuestro equipo de trabajo ATraPA hemos detectado cierta tendencia
a la sobreproteccin de estos pacientes desde su gravedad y desde la angustia
que pacientes y familia nos transmiten. Nuevamente el grupo de terapeutas
ha facilitado identificar estas situaciones para recordar una de las premisas
del enfoque TDC: no tratar como dbiles a los pacientes ni a nosotros mismos.
Ficha diaria
74
"
"
En ella evala y conecta sus emociones, con los pensamientos y las conductas. Eso dar al paciente y al profesional una herramienta esencial para
comunicarse entre ellos y ser una puerta de entrada para poder entender
cmo funciona su mente y proseguir en la TDC.
(Ficha en pgina 75)
75
HAB.
AUTOLESIN
HAB.
IDEAS SUICIDAS
P
INICIALES
Cosas importantes para ti esta semana (acontecimientos):
Domingo
Sbado
Viernes
Jueves
Mircoles
Martes
Lunes
DA Y FECHA
ATraPA
RegistRo
teRAPiA DiALCtiCA
CoNDUCtUAL
HAB.
DROGAS
P
Diariamente
0-5
0-5
RABIA
al
Semana del
0-5
MIEDO
0-5
FALSA
EUFORIA
0-5
ALEGRA
*0 = No pens en hacer nada

1 = Lo pens pero no quera
2 = No las us aunque quera
3 = Lo intent pero no fui capaz de usarlas
4 = Lo intent, lo hice y funcion

5 = Lo intent y lo hice, pero no me sirvieron
6 = Lo hice sin proponrmelo y no sirvieron
7 = Lo hice sin proponrmelo y sirvieron
HAB.= Aquello que haces para resolver una situacin problemtica o de riesgo (0-7)*
A = Accin (lo hice?) S/NO. Escribe cuntas veces.
P = Pensamientos (cmo son de fuertes? Valora de 0 a 5).
HAB.
1 vez
TRISTEZA
2-3 veces
Con qu frecuencia lo rellenaste?
"
"
Captulo 3
BIBLIOGRAFA

1. Linehan M. M., Cognitive-behavioral treatment of borderline personality di-
76
"
"
sorder, Guilford Press 1993.
Captulo 4

El grupo de habilidades.
Ejemplos de presentaciones,
ficha diaria y tarea para casa
"
"
Mara Mayoral
El grupo de habilidades es una de las principales aportaciones de la

terapia dialctico-conductual (TDC) (1).
La consideracin del trastorno de la personalidad lmite como una
entidad modificable mediante el aprendizaje de conductas aumenta las
posibilidades teraputicas y posibilita una visin ms optimista de su
evolucin y sus consecuencias.
Tanto Marsha Linehan (1), en su propuesta para adultos, como Alec
Miller (2), en su propuesta para adolescentes, consideran que el formato
ms adecuado para el aprendizaje de habilidades es el formato grupal.
Los grupos se realizan en coterapia y constan en su desarrollo de dos partes bien diferenciadas: la transmisin terica de las habilidades por parte de
los terapeutas y la revisin de una ficha (ficha de habilidades, Anexo 1) que
pretende acompaar a los participantes durante toda la semana para recordar
el uso de habilidades y fomentar el pensamiento reflexivo y la autoconciencia.
As, el grupo se considera el lugar donde las habilidades se aprenden y la terapia individual el espacio donde se promueve su generalizacin a la vida diaria.
Precisamente para facilitar el aprendizaje, es deseable que en los grupos no
exista una elevada intensidad emocional. Por este motivo los terapeutas se
centran en la tarea, tratando solo de forma indirecta los procesos y dinmicas
grupales propias de este formato de intervencin. Adems, se pide explcitamente a los participantes que los contenidos ntimos y/o con mucha carga
emocional los trabajen en el espacio individual.
77
Captulo 4
En poblacin adolescente, las habilidades se agrupan en cinco mdulos (Anexo 2) que tratan de dar respuesta a las distintas dificultades
propias de la inestabilidad emocional. Tabla 1:
PROBLEMAS
HABILIDADES
(LINEHAN,
MILLER)
HABILIDADES
(ATraPA)
Confusin sobre uno mismo:

confusin acerca de las
emociones, del s mismo,
disociacin.
Habilidades
de conciencia
Habilidades
para tener
conciencia de
uno mismo
Impulsividad: acting outs,

autolesiones, agresiones, etc.
Tolerancia
al malestar
Tolerancia
al malestar
Inestabilidad emocional:
rpidos e intensos cambios de
humor con poco control o estado
emocional continuo negativo.
Regulacin
emocional
Pensamiento,
emociones,
conducta
Problemas interpersonales:
patrn de dificultad para
mantener relaciones estables,
conseguir lo que uno quiere o
para mantener autorrespeto;
esfuerzos frenticos para evitar
el abandono.
Efectividad
interpersonal
Relaciones
sociales
Dilemas adolescente-familia:
Aceptacin frente a cambio;
posiciones polarizadas
(adolescente frente a familia).
Pensamientos, sentimientos y
conductas muy polarizadas y
cambiantes del adolescente.
Lnea media
Buscando la
lnea media
Descripcin de los grupos en ATraPA.

Encuadre de los grupos
Los grupos estn integrados por un nmero de entre 10 y 12 personas

(adolescente y progenitor) ms 2 terapeutas y varios observadores.
78
El grupo de habilidades
En nuestro programa, los grupos son multifamiliares e incluyen a
un adolescente y a su progenitor (aquel identificado por el adolescente
como primera figura de apoyo) para que los padres tambin tengan
la oportunidad de aprender y favorecer el mantenimiento y generalizacin de las distintas habilidades, mejorando el ambiente en casa y
el tipo de relacin. Sin embargo, segn est descrito en la literatura,
existen diversas posibilidades a la hora de incluir a los familiares del
adolescente en el grupo. As, algunos equipos realizan un grupo de padres y otro de chicos, por separado. Otros, simplemente, ensean las
habilidades a los adolescentes.

La duracin del programa es 30 sesiones desarrolladas a lo largo de
un ao escolar (haciendo el paralelismo con una actividad extraescolar
de estabilidad emocional, por lo que se sigue el calendario escolar), con
una frecuencia semanal. Este primer ao es ampliable a un segundo
curso completo, en funcin de la evolucin del caso y las necesidades
del paciente.
La distribucin del espacio en el interior de la sala tiene una disposicin en forma de teatro, herradura o semicrculo, que favorece el
debate y la puesta en comn en el grupo al mismo tiempo que permite
una reflexin independiente en el asiento. Esta distribucin facilita un
ambiente ms clido, mantiene una distancia fsica corta entre unos y
otros y establece un contacto visual ms directo. Es una distribucin
polivalente y adecuada para compartir experiencias, hacer role-playings y realizar exposiciones.
El horario de los grupos es de 13:00 a 15:00 h, con el propsito de
interrumpir lo menos posible la actividad escolar ordinaria.

Los mdulos impartidos se reparten de la siguiente forma:

Sesin preliminar, 1 sesin.
Habilidades bsicas para conciencia de uno mismo: 4 sesiones.
Habilidades bsicas de relaciones sociales: 10 sesiones.
Habilidades bsicas de pensamiento, emociones y conducta:
5 sesiones.
Habilidades bsicas para tolerar el malestar: 5 sesiones.
Habilidades para encontrar la lnea media: 4 sesiones.
En la sesin preliminar, se marca el encuadre del tratamiento, de la

cual las reglas (ver tabla en pgina 80) son parte.
79
Reglas del grupo

1. Venir. Si se abandona el tratamiento, se est fuera del mismo. Se considera
abandono cuatro faltas de asistencia no justificadas.
2. Un tratamiento, varias terapias. La terapia de grupo es un complemento del tratamiento, y no es suficiente para ayudar al paciente. Todos deben
contar con una terapia individual donde se manejan las crisis.
3. Limpio. No drogas. No alcohol.
Un terapeuta puede exigir un anlisis de drogas. Negarse se considera un

resultado + y tendr consecuencias similares.
Intoxicado no se puede entrar a ninguna actividad y ser considerado como
una falta.
El alcohol y las drogas tienen un efecto individual que acarrea consecuencias
distintas. Si las drogas son un problema, se puede exigir un tratamiento paralelo para intentar dejarlo.
4. Respetando lo ntimo. Fuera de la sesin no se debe hablar de los intentos de suicidio o autoagresiones que se hayan realizado en el pasado. La terapia
individual es el lugar adecuado cuando se tiene la necesidad de hablar de sexo,
drogas, autolesiones y violencia.
5. Atreverse a pedir ayuda (S.O.S.). Hay que aprender a pedir ayuda: busca ayuda dentro de ti tus propios recursos.
1. Pide ayuda a tu figura de apoyo.
2. Pide ayuda a otra persona cercana.
3. Pide ayuda a tu terapeuta individual.
4. Pide ayuda en urgencias del centro de salud mental.
5. Pide ayuda en urgencias del hospital del barrio.
6. Pide ayuda por correo electrnico utilizando la terapia a distancia.
6. Saber guardar secretos. Lo que se habla en el grupo, incluidos los

nombres, es confidencial, excepto cuando est en riesgo la salud o la vida.
7. Ser puntual y respetuoso con los otros en el grupo.
Se debe avisar por telfono o correo electrnico si se va a llegar tarde a una

sesin o si no se puede asistir.
El grupo es un espacio de convivencia donde hay que respetar a los dems y
hacerse respetar.
8. Relacionarse fuera del grupo S, pero con normas.
La relacin no es privada y todo se podr hablar en los distintos lugares

de terapia.
Si se incita al consumo de sustancias, sexo o autodestruccin, el equipo de
tratamiento se reunir para valorar las medidas a tomar, lo que puede llegar
a decidir la expulsin inmediata.
Mantener contacto en redes sociales tipo Facebook, Tuenti o WhatsApp
solo se permite si se usa con una finalidad recreativa y abierta a todos, no
como red al margen del tratamiento.
80
La
estructura del grupo
En cuanto a la estructura del grupo, cada da la actividad arranca tras compartir un breve ejercicio grupal de conciencia plena (mindfulness). A continuacin, de acuerdo al trabajo realizado con la ficha
de habilidades, se repasan con cada uno de los miembros del grupo los
momentos y las habilidades ms significativas que se hayan utilizado
durante la semana.
Tras una pausa y descanso de 10 minutos, se aprenden nuevas habilidades durante los 50 minutos restantes mediante las fichas especficas de
cada mdulo, y se plantean deberes para la semana siguiente.
Se utilizan las presentaciones y materiales de ATraPA para el desarrollo de debates, role-playing, testimonios
Aportaciones
de
ATraPA
En lo que se refiere al grupo de habilidades, la principal aportacin

de ATraPA es la adaptacin a poblacin adolescente de todos los materiales utilizados en la terapia, simplificando el lenguaje y adaptando el
contenido y la iconografa a la edad y cultura del grupo y del pas. Una
de las primeras adaptaciones realizadas fue el cambio de nombre a los
mdulos, tal y como puede observarse en la Tabla 1.

Los materiales adaptados incluyen la ficha de habilidades y los acrnimos de las habilidades. Estos se han utilizado en la TDC como una
forma de recordar las posibles estrategias de actuacin en momentos de
crisis para facilitar su uso y generalizacin. Los distintos acrnimos elaborados tienen sentido en s mismos para ser recordados e incorporados
al lxico comn, tanto para la terapia individual como en los grupos o en
familia. As, en un momento de crisis, es ms sencillo recordar la palabra
CAPACES que todas las habilidades para sobrevivir a la crisis que el
acrnimo contiene: Comparaciones, Ayudar a los dems, Pensar en otra
cosa, Actividades distractoras, Cortar con la situacin negativa, Emocin
opuesta, Sensaciones intensas.
En nuestra experiencia, la utilizacin de acrnimos, adems de potenciar al recuerdo y uso de habilidades, ayuda a crear una cultura grupal propia y facilita la relacin con los adolescentes.
81
Captulo 4
Otra de las aportaciones de ATraPA, en la lnea de acercar las
habilidades a los participantes, es la utilizacin de las nuevas tecnologas. As, todos los materiales estn disponibles en la pgina web
del servicio, de acceso pblico, y en los grupos se recuerda con mucha
frecuencia su disponibilidad tanto para las personas que acuden al
mismo como para otros familiares que pudieran estar interesados
en el aprendizaje de habilidades. Se sugiere que el progenitor que
quede excluido de los grupos de habilidades (padre o madre) pueda
seguir el curso con el material disponible en la web y la ayuda de sus
familiares asistentes.

Asimismo, durante la realizacin de los ejercicios iniciales de mindfulness, se invita a los participantes a usar el telfono mvil para compartir
su msica con el grupo. Esta se utiliza para centrarse en el momento presente llevando la atencin a un estmulo externo (la msica), ya que para
algunas personas, sobre todo en las fases iniciales, es complicado centrarse en la respiracin (estmulo interno), pues contactan con emociones demasiado intensas, difciles de tolerar y que estn acostumbrados a evitar.
En otras fases de la terapia, y en funcin de la evolucin de cada persona,
se va haciendo el trnsito del estmulo externo al interno para favorecer
la conciencia y aceptacin de los distintos estados emocionales.
Por ltimo, la distribucin en forma de herradura descrita en el anterior apartado, es una adaptacin tcnica que modifica la distribucin
en forma de clase propuesta en los manuales. En opinin de los autores,
esta distribucin es ms acorde con nuestra cultura.
Dificultades en los grupos

A lo largo de los aos de recorrido del programa ATraPA, la realizacin del grupo de habilidades ha planteado, entre otras, las siguientes dificultades:
Resistencias respecto a la ficha de habilidades
Suele ser uno de los primeros conflictos a los que han de enfrentarse
los conductores del grupo. Las resistencias se presentan tanto para
hacer la ficha como para usarla a lo largo de la semana o compartirla
con los dems. Siguiendo el enfoque dialctico, se trata de validar a
los participantes en la dificultad de incorporar un cambio en la vida
diaria, mxime cuando este cambio invita a parar y observar las emo-
82
ciones (justo lo contrario de lo que suelen hacer) en un intento de
evitar el malestar. Pero de forma complementaria, adems de comprender estas dificultades, los terapeutas del grupo hacen hincapi
en la necesidad de utilizar la ficha como instrumento imprescindible
de la terapia y, en caso de que las dificultades persistan, se trabaja
en el mismo grupo para descubrir qu habilidades podran utilizarse
para eliminarlas. Dentro de unos mrgenes flexibles y dando a los
participantes un tiempo para entenderla e incorporarla en su vida, no
se permite acudir al grupo sin haber rellenado o intentado rellenar la
ficha de forma continuada.
Grupos como sI
Uno de los riesgos, aparentemente opuesto al anterior, es el de rellenar la ficha de forma supuestamente perfecta pero con unos contenidos superficiales y muy alejados de las difciles vivencias que
nuestros pacientes suelen experimentar en el momento vital en el
que acuden al grupo. De forma respetuosa pero contundente, los terapeutas han de sealar estas discrepancias entre lo que los participantes cuentan en el grupo y lo que se deduce de su participacin
en l (grave inestabilidad emocional, ideas o conductas suicidas,
dificultades interpersonales). En ocasiones, a pacientes con muchas dificultades para conectar con su estado emocional, mental
o sus necesidades personales, se les recomienda que seleccionen
solo una habilidad y que se centren en aplicarla e informar en el
grupo. Esto facilita la identificacin de situaciones problemticas
y minimiza la tendencia a la dispersin o superficialidad propia de
personas con un elevado grado de confusin.
El manejo de lo ntimo
Puesto que se trata de un grupo de aprendizaje de habilidades y no de
otro tipo (psicodinmico, interpersonal, etc.), los participantes tienen la consigna de transmitir la informacin en relacin a la ficha
de la forma ms neutra posible, indicando siempre que lo relativo
a su intimidad deben abordarlo en la terapia individual. Esta directriz cobra sentido si se asume que un alto nivel de expresividad
emocional dificulta el aprendizaje (que es, en ltimo trmino, el
objetivo del grupo). Aunque los miembros del grupo suelen agradecer esta diferenciacin de los espacios teraputicos, en algunas
ocasiones resulta complicado para ellos adecuar el relato de lo
acontecido en su semana, y surgen preguntas como: Hasta dnde
puedo contar?, cuento las habilidades que utilic o cuento lo que
83
Captulo 4
me sucedi?, si cuento esto, alguien en el grupo, se sentir molesto?, esto pertenece a la terapia individual o grupal?. Por lo
general, estas dificultades suelen desaparecer mediante la prctica
y con ayuda del modelado de los terapeutas y de otros participantes ms veteranos, lo que sirve tambin para que los participantes
aprendan a identificar las situaciones verdaderamente relevantes
de su semana y las describan de forma constructiva, enfocados al
uso de habilidades de afrontamiento ms que a la queja o el estancamiento en las dificultades.
La inclusin de los padres
Aun cuando consideramos que la inclusin de un familiar en el grupo
de habilidades presenta ms ventajas que inconvenientes (mejora la
adherencia al tratamiento, facilita la generalizacin de habilidades
en el entorno del adolescente, permite explorar distintos modos de
relacin, etc.), existen otros aspectos que merecen ser considerados y
adecuadamente manejados. Uno de ellos es el excesivo protagonismo
de los adultos en detrimento de la participacin de sus hijos. No es extrao encontrar que, en las primeras fases del grupo, sean los padres
los que presenten ms necesidad de compartir experiencias y ms motivacin por realizar el tratamiento. Aun cuando esto es natural, los
terapeutas deben propiciar la participacin de los chicos proponiendo
actividades dinmicas (msica en el mvil, role-playings, etc.) e invitndoles directa o indirectamente a expresar su opinin o compartir
sus experiencias.
Otras de las situaciones conflictivas derivadas de la presencia de familiares en el grupo es la utilizacin del espacio grupal como un
lugar protegido donde poder confrontar a los hijos aspectos que
son difciles de expresar en casa. Esta situacin puede resultar
tremendamente incmoda para el adolescente que, viendo su intimidad expuesta, suele reaccionar con agresividad o ira. Cuando
esta dinmica se detecta, se valida la necesidad de abordar ciertos
temas, pero se hace hincapi en el respeto a la intimidad de los
participantes y se apela a la utilizacin de habilidades en el aqu y
el ahora para resolver esa situacin problemtica. En otras ocasiones se pide explcitamente que el grupo no se utilice como un lugar
donde continuar con discusiones o broncas que no han quedado
cerradas previamente, ya que estas situaciones se viven con incomodidad por el resto de participantes e impiden el aprendizaje de
habilidades, objetivo ltimo del grupo.
84
Otras dificultad en relacin con la presencia de los padres aparece cuando son ellos mismos los que no se vinculan al grupo. Nuestra experiencia es que, si esto ocurre, es muy difcil mantener la presencia del hijo
en el tratamiento, ya sea porque directamente no les traen o porque,
de forma consciente o inconsciente, el hijo trata de cuidar a su progenitor haciendo lo que se espera de l; es decir, abandonando el grupo,
aunque l mismo si pueda estar vinculado.
Por ltimo, para aquellos chicos que estn en una etapa ms tarda de
la adolescencia (17, 18 aos), acudir al grupo con sus padres puede
ser vivido como una forma de dependencia o regresin, y se sienten
obligados a reducir un nivel de autonoma que ya haban adquirido.
Hablar abiertamente de esta situacin con el adolescente, validar su
dificultad y buscar alternativas intermedias suele bastar para conseguir un compromiso por su parte y posibilitar la inclusin de su
familiar de forma cmoda para todos.
Grupos pero de WhatsApp
Otra de las dificultades, propia de los tiempos que vivimos y acentuada por el grupo de edad con el que trabajamos, es la irrupcin
en la terapia de las nuevas tecnologas. A pesar de que en ATraPA,
conscientes de la importancia de estas entre los adolescentes, se
fomenta su uso (material colgado en la web, utilizacin de los
telfonos mviles para compartir msica durante los ejercicios de
conciencia plena, etc.), tambin se establecen unas claras normas
en torno a la utilizacin del WhatsApp u otras redes sociales
entre los miembros del grupo. Tal y como ocurre con las relaciones entre los participantes (ver Reglas del grupo, pgina 80), no
se prohbe que se comuniquen entre ellos a travs de mensajes
de mvil, pero s se les pide que cualquier cosa que se trate en
privado pueda ser tambin tratada en el grupo, de manera que la
comunicacin a travs del WhatsApp est sujeta a las mismas reglas que cualquier otro tipo de relacin que se establece dentro de
la terapia grupal: permitida, pero pblica. En cuanto a la creacin
de grupos de WhatsApp que incluyan a parte de los miembros
del grupo excluyendo a otros (habitualmente los adolescentes, dejando fuera a padres y terapeutas) se les pide explcitamente que
se abstengan de crearlos pues, en nuestra experiencia, la existencia de grupos virtuales paralelos vaca el grupo real de contenido,
lo que dificulta la adecuada progresin del mismo y propicia los
conflictos interpersonales entre los participantes. Un ejemplo de
85
Captulo 4
manejo de estas situaciones es el ocurrido en uno de los grupos
realizados en ATraPA, en el que los terapeutas supieron de la
existencia de un grupo de WhatsApp. Aprovechando el descanso en el intermedio de una terapia de grupo, los terapeutas se
reunieron con los adolescentes solo mujeres en esa edicin,
pidiendo a sus padres que se quedaran fuera. De forma calmada
pero firme se les record la norma en relacin a la comunicacin
fuera del grupo, al tiempo que se validaba su deseo de entablar
relaciones ms estrechas con sus compaeras. Todas refirieron
sentirse muy comprendidas e identificadas entre ellas y se resistan a eliminar el grupo, pues lo consideraban de ayuda. En la
bsqueda de una va intermedia entre su demanda y la norma de
que las relaciones entre miembros del grupo fueran pblicas, se
les pidi que si el grupo segua abierto, trajeran el contenido de
los mensajes impreso. Aceptaron esta norma y, tras una semana,
lo disolvieron. Un mes despus, tres de ellos volvieron a organizar
un grupo similar y nuestra respuesta fue la misma: eliminar el
grupo de WhatsApp se convirti en condicin para mantenerse
dentro del tratamiento.
Gestin del tiempo
Otra dificultad frecuente en el manejo grupal es la gestin del tiempo,
siendo el problema principal que la revisin de la ficha de habilidades
dura ms de lo previsto, en detrimento de la exposicin terico prctica de las nuevas habilidades. El adecuado uso de los descansos, como
un espacio necesario pero bien limitado en el tiempo, suele ser complicado, principalmente en aquellas sesiones en las que la revisin de
la ficha ha llevado a situaciones de alta expresividad emocional.
Algunas situaciones especiales

A lo largo de la vida de un grupo, pueden producirse situaciones que
necesitan ser tratadas de forma especial, tales como la hospitalizacin de alguno de los miembros, el enfrentamiento entre varios
participantes o con los terapeutas, el abandono o la expulsin del
tratamiento de alguno de sus miembros e incluso la muerte por suicidio. Aunque cada uno de estos sucesos merece un abordaje particular, en lneas generales se trata de que los terapeutas modelen
y promuevan la expresin abierta y sincera de las emociones suscitadas en cada uno de los participantes por el hecho en cuestin.
En las situaciones de menos conflicto se utilizarn los primeros
86
minutos del grupo para retomar aspectos que pudieron no quedar
cerrados en la sesin previa. Una situacin que ejemplifica lo anterior fue la vivida en una de las primeras ediciones de ATraPA, en
las que una de las adolescentes, justo antes de finalizar el grupo,
declar sentirse muy ofendida porque uno de los participantes se
estaba riendo de ella. No especific de qu persona se trataba, pero
se mostr muy dolida y angustiada, lo que provoc una fuerte reaccin emocional en sus compaeros y en los propios terapeutas. Al
inicio del grupo siguiente, se la invit a que hablara abiertamente
de su experiencia, y los terapeutas relataron que para ellos mismos
haba sido una situacin difcil. Esta autorrevelacin favoreci la
expresividad del resto de los participantes, que se permitieron hablar abiertamente de su angustia ante la posibilidad de ser cada
uno de ellos el posible causante de la ofensa. Finalmente, la adolescente pudo expresar por quin se haba sentido ofendida, de una
forma correcta y modulada. A su vez, la persona sealada lo escuch, explic sus argumentos y se disculp ante ella. Una vez hecho
esto, el grupo transcurri con normalidad.
En situaciones de mayor carga emocional (como un suicidio) puede ser
necesario realizar uno o varios grupos extraordinarios para abordar
el suceso de forma paralela al grupo de habilidades, que debe proseguir su marcha siempre y cuando los participantes lo puedan tolerar.
Fortaleza del grupo

Tal y como proponen Yalom y Vinogradov (3), la presencia del grupo
en s mismo contiene muchos elementos teraputicos que maximizan el
poder curativo de las intervenciones. En nuestra experiencia, ms all
de los contenidos y habilidades aprendidas en el grupo, la potencia de
la intervencin reside en las intensas identificaciones que se ponen en
juego, en la cultura de ayuda mutua que se genera, en el sentimiento de
pertenencia, complicidad y comprensin que experimentan tanto adolescentes como padres y en la posibilidad de compartir vivencias que son
difciles de explicar en un contexto diferente al del grupo de terapia. La
presencia del aprendizaje vicario y la posibilidad de escuchar algunos
sealamientos de boca de iguales ms que de terapeutas, se suman a
los elementos que fortalecen la intervencin, lo que hace del grupo un
espacio privilegiado para el cambio y la exploracin de nuevas formas de
relacionarse con iguales y familiares.
87
Captulo 4
Anexo 1:
Ficha de habilidades
(para su uso en los grupos de habilidades)
88
Atrapa
ATraPA
INICIALES
registro TERAPIA
DIALCTICA
CONDUCTUAL

Diariamente
2-3 veces
1 vez
Semana del
al
MARCA LAS HABILIDADES QUE HAS UTILIZADO CADA DA

Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
HABILIDADES BSICAS PARA TOMAR CONCIENCIA DE UNO MISMO
CMO
QU
Mente SABIA
OBSERVAR (darte cuenta de lo que pasa)
DESCRIBIR (poner palabras)
PARTICIPAR de la experiencia
NO JUZGAR (ni juzgarte si juzgas)
Hacer UNA COSA en cada momento
Hacer lo que FUNCIONA
HABILIDADES DE RELACIONES SOCIALES

EQUILIBRA obligaciones con deseos
CO-R-RE
Di NO a peticiones indeseadas
EFICIENCIA EN RELACIONES: Describe, Expresa,
Comunica, Refuerza, Mantn la Posicin,
Aparenta seguridad, Negocia (DECIR PAN)
MANTENER LAS RELACIONES: Valida,
interesat, se simptico y agradable (VISA)
AUTORRESPETO: Sinceridad, principios, no disculparse,
ser justo (Sin principios no hay justicia)
REPARA relaciones
CNTRATE EN LA EMOCIN
HABILIDADES DE PENSAMIENTO, EMOCIN Y CONDUCTA

Reducir vulnerabilidad: CUdate si ests enfermo;
Drogas no; Ejercicio habitual; Nutricin sana; SuEo;
ser positivo: CUDENSE Y SEAN POSITIVOS!
Identifica lo que te pasa: Mrate, Observa la
emocin, Describe, Experimenta (no huyas),
Recuerda (no eres lo que sientes), Acepta tus
emociones (MODERA)
Tener experiencias POSITIVAS al da
Objetivos POSITIVOS a LARGO PLAZO
Actuar OPUESTAMENTE a la emocin
MEJORAR
HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR

ACTIVIDADES PARA SOBREVIVIR: DISTRAERSE
Comparar, Ayudar, Pensar en otra cosa, Actividades
distractoras, Cortar la situacin negativa, Emocin
opuesta, Sensaciones intensas (CAPACES)
RELAJAR LOS 5 SENTIDOS
MEJORAR EL MOMENTO: Imaginacin, Significado
buscar, Oracin, Relajacin, PRESente, nimos,
Vacaciones (I-SORPRESA-VACACIONES)
ACEPTA
PROS Y CONTRAS
ACEPTACIN de la situacin tal y como es ahora
Captulo 4
Anexo 2:
Resumen de acrnimos y habilidades
1er mdulo
Habilidades bsicas
para tomar conciencia de uno mismo
DISTINTOS TIPOS DE MENTE (ficha en pgina 99)
Con la mente racional, las decisiones que se toman son lgicas y fras, sin
atender a emociones y sentimientos.
Con la mente emocional, las decisiones se toman en caliente porque las
emociones toman el control. La mente emocional se alimenta del cansancio y la falta de sueo, las drogas, el alcohol, el hambre o los excesos, el estrs, la enfermedad, etc.
La MENTE SABIA sintetizar intuitivamente la esencia entre estas dos
mentes funcionales: la mente racional y la mente emocional.
Cuando funcionamos con MENTE SABIA tendremos un sentimiento
profundo de coherencia.
HABILIDADES para adquirir MENTE SABIA
1. OBSERVAR. Prestando atencin nicamente a la experiencia que
tiene lugar en ese instante. Contemplando en silencio cmo los pensamientos y sentimientos van y vienen, como si estuvieras mirando al
cielo viendo las nubes pasar. No se trata de rechazar los pensamientos
o sentimientos, sino dejarlos que pasen aunque sean dolorosos, como
la cinta transportadora de las maletas en el aeropuerto.
2. DESCRIBIR. Es una accin posterior a observar. Se pone nombre y etiqueta todo lo que se observa, eligiendo palabras para las experiencias:
Me siento triste o mi corazn est latiendo. Sin interpretaciones.
3. PARTICIPAR. Meterse de lleno en la actividad o la emocin que
se siente sin preocuparse por el futuro ni darle vueltas a lo de ayer.
Centrndose en el momento presente. Al vivir la experiencia, uno
se olvida de s mismo.
HABILIDADES SOBRE CMO HACER para adquirir
MENTE SABIA
1. NO JUZGAR NI JUZGARSE. Renunciando a enfoques evaluativos
(bueno o malo) o calificativos (terrible o genial). Atenindose a los hechos y distancindose de las propias opiniones, ajustndose a quin,
90
qu, cundo y dnde. Aceptando cada momento y cada hecho como el
campo de hierba que recibe tanto la lluvia como el sol o las hojas del
otoo. Reconociendo lo que ayuda y es sano frente a lo que es daino y
perjudicial, pero sin juzgarlo. Diferenciando la descripcin de la consecuencias de la conducta y los acontecimientos. Y si nos sorprendiramos juzgando, no juzgar el propio hecho de juzgar.
2. Hacer y pensar en UNA COSA cada vez y en cada momento. Concentrando
la atencin. Haciendo cada cosa con toda nuestra atencin. Y cuando nos
demos cuenta de que nos hemos distrado, atenderemos de nuevo, exclusivamente, lo que estamos haciendo. Una y otra vez, y otra, y otra. Si nos
damos cuenta de que estamos pensando o haciendo dos cosas a la vez reaccionaremos amablemente, y sin juzgarnos por ello pero intentaremos llevar
la accin o el pensamiento a una sola cosa. Si nos vuelve a pasar, nuevamente y de forma amable, sin criticarnos, repetiremos la accin, intentando
estar en solo una cosa en cada momento. As, cuantas veces sea necesario.
3. Hacer lo que FUNCIONA, siendo eficaz y efectivo. Haciendo lo que
requiere cada situacin. Siguiendo las normas del juego. Actuando
con habilidad. Adaptndose a cada situacin. Sin empearse en que
la situacin debera ser as o de aquella manera. Manteniendo nuestros objetivos sin olvidar qu es lo que necesitamos para conseguirlos.
Renunciando a la venganza y a la rabia o a la rigidez en el uso de
principios, cuando solo sirve para herirnos.
2 mdulo
Habilidades basicas para las relaciones sociales

DIFERENCIAR LAS RELACIONES SOCIALES
(ficha en pginas 100-101)
OBJETIVOS DE RELACIONES SOCIALES (ficha en pginas. 102-103)
Acrnimo CO-R-RE (para sentirse bien en una relacin): Conseguir tus
Objetivos, mantener la Relacin, mantenerte el REspeto a ti mismo.
1. COnseguir alcanzar nuestros Objetivos:
Saber comunicar. Dar a conocer nuestros derechos para que se
nos respete.
Saber pedir. Pedir cosas a los dems de tal manera que nos las concedan.
Saber rechazar. Rechazar peticiones no deseadas o poco razonables.
Saber negociar. Resolver conflictos interpersonales.
Lo anterior + saberse imponer. Conseguir que nuestra opinin cuente.
2. Efectividad de la RElacin. Construir o mantener una buena relacin
91
Captulo 4
Actuar para agradar a la otra persona y seamos dignos de su respeto.
Poner en una balanza la obtencin de nuestros objetivos inmediatamente y el bien de la relacin a largo plazo.
3. Efectividad en cuanto al REspeto personal. Mantener o mejorar las
buenas sensaciones con respecto a uno mismo.
Respetar los valores y creencias propios, coherencia de actividad y moral.
Actuar de manera que nos sintamos competentes y eficientes.
OTRAS HABILIDADES BSICAS EN RELACIONES SOCIALES
EQUILIBRAR obligaciones con deseos.
Decir NO a peticiones indeseadas.
eficiencia EN LAS RELACIONES (ficha en pginas. 104, 105 y 106)
Acrnimo DECIR PAN (para pedir algo, decir s, decir no):
1. Describe la situacin con objetividad y brevedad.
2. Expresa, claramente, tus sentimientos en relacin a la situacin. Es
necesario asumir que nuestros sentimientos no son evidentes para
todo el mundo.
3. ComunIca, pide lo que quieras y/o di NO con firmeza, sin esperar a
que la gente sepa qu queremos que haga si no se lo decimos.
4. Refuerza y muestra a las personas los efectos positivos al obtener lo
que deseas o necesitas.
5. Mantn la Posicin, teniendo firmeza al mantenernos centrados en
nuestros objetivos, sin distraerse con otro tema.
Estrategias para mantener la posicin:
Batir el rcord. Pidiendo, diciendo que no o expresando nuestras
opiniones una y otra vez.
Ignorar. Si otra persona nos ataca, amenaza o intenta cambiar de tema,
ignoraremos la amenaza y mantendremos nuestro punto de vista.
6. Aparenta y muestra seguridad en ti mismo, usando un tono de
voz que exprese confianza apoyado por el apropiado contacto visual.
7. Negocia: estemos dispuestos a DAR PARA RECIBIR. Ofrecer y pedir
soluciones alternativas al problema. Reducir nuestro nivel de demanda.
Otra habilidad de relaciones sociales
Volver las tornas: ante un problema para el que te dicen que tus
soluciones no sirven, devuelve o vuelca el problema sobre el interlocutor. Pdele soluciones alternativas.
HABILIDADES PARA MANTENER LAS RELACIONES (ficha en
pginas 107-108)
92
Acrnimo VISA:
1. VAlida, reconoce los sentimientos de la otra persona, sus deseos,
dificultades y opiniones acerca de la situacin. Tampoco juzgues a
los dems.
2. Intersate, escucha y muestra inters por la otra persona. Escucha
su punto de vista, su opinin y las razones por las que nos niega un
favor o nos pide algo. Sin interrumpir ni discutir.
3. Simptico y amable, usa el humor. Sonre. Tranquiliza a la otra
persona. Conqustala, clmala.
4. Agradable, afable, utiliza un enfoque o tono corts y sosegado.
HABILIDADES PARA ALCANZAR TU AUTOrRESPETo
Acrnimo SIN PRINCIPIOS NO HAY JUSTICIA:
1. SINceridad, no mentir, no aparentar estar desesperados si no es
verdad.
2. PRINCIPIOS: mantener los valores que defendemos.
3. NO disculparse por sistema. No hay que pedir disculpas por estar
vivo, por tener opinin propia, por no coincidir con los dems.
4. SER JUSTO con respecto a uno mismo y a los dems.
Otras habilidades de Relaciones Sociales (fichas en
pginas 109-111 y 111-112)
REPARA RELACIONES.
3er mdulo
Habilidades para regular emociones, pensamientos

y conducta
CENTRANDOSE EN LA EMOCIN. RADIOGRAFA DE una

EMOCIN (ficha en pgina 113)
EJEMPLOS DE EMOCIONES (fichas en pginas 114 y 115)
HABILIDADES PARA REDUCIR TU VULNERABILIDAD
Acrnimo: CUDENSE Y SEAN POSITIVOS!
1. CUDATE si ests enfermo. Mens sana in corpore sano.
2. Drogas no. Di no a los txicos.
3. Ejercicio habitual. 20 minutos de deporte al da.
4. Nutricin sana. Comer equilibradamente no es lo mismo que comer poco.
5. SuEo. Duerme las horas necesarias
93
Captulo 4
6. SER POSITIVO. No alimentes las emociones negativas: alimenta las
positivas y equilibra la mente emocional.
Realiza todos los das una actividad que te haga sentir competente.
HABILIDADES PARA IDENTIFICAR LO QUE TE PASA (ficha
en pginas 116-117)
Acrnimo: MODERA la emocin.
1. Mrate: detente y mira.
2. Observa la emocin, nota su presencia. Intenta separarte de la emocin. No te dejes atrapar por ella.
3. Describe, intenta no bloquear o suprimir la emocin, descrbela.
4. Experimenta la emocin (no huyas), con la capacidad del junco para doblarse ante el viento. No la hagas crecer, no la exageres.
Puedes contenerla.
5. Recuerda (no eres lo que sientes), no hay por qu actuar al dictado
de la emocin.
6. Acepta tus emociones y tus pensamientos en cada momento.
Otras habilidades de pensamiento, emociones y
conducta
Tener experiencias POSITIVAS todos los das.
Objetivos POSITIVOS a LARGO PLAZO.
Acta de manera OPUESTA a la emocin.
4 mdulo
Habilidades para tolerar el malestar.

Habilidades para sobrevivir a las crisis
HABILIDADES PARA DISTRAERSE (ficha en pginas. 118, 119 y 120)
Acrnimo CAPACES:
1. Comparaciones. Imaginar a cmo se enfrentan otros a esos mismos
problemas y tratar de entender cmo se sienten.
2. Ayudar a los dems: dirigir la atencin a otros para olvidarte de
ti mismo.
3. Pensar en otra cosa: recurrir a pensamientos distractores.
4. Actividades distractoras: llevar a la accin situaciones que hagan
incompatible la respuesta habitual.
5. Cortar con la situacin negativa bloqueando la mente o dejando de
lado y aparcando una situacin (se aconseja no abusar de esta tcnica).
6. Emocin opuesta. Sustituir una emocin por otra menos negativa:
94
1. Definir la emocin actual.
2. Seleccionar la emocin opuesta.
7. Sensaciones intensas: provocarse uno a s mismo sensaciones
intensas como forma de aliviar la tensin puede funcionar, pero
siempre debe ser la ltima opcin. En ocasiones es necesario que,
si lo haces, ests en compaia de alguien. Debes poner cuidado
porque hay riesgo de que te acostumbres y te olvides de aliviar la
tensin emocional de otras formas que pueden ser menos rpidas
pero ms naturales. Un ejemplo rpido de sensacin intensa puede ser tomar un hielo entre tus manos y centrar toda tu atencin
en las sensaciones que experimentas.
OTRAS HABILIDADES PARA TOLERAR EL MALESTAR
RELAJAR LOS 5 SENTIDOS: vista, olfato, odo, tacto y gusto, proporcionndose estmulos positivos.
HABILIDADES PARA MEJORAR EL MOMENTO (ficha en
pginas 121 a 125)
Acrnimo I-SORPresA-VACACIONES:
1. Imaginacin: imaginar otras escenas que sean muy relajantes.
Imaginar que todo va bien. Inventar un mundo de fantasa sereno y
hermoso y dejar que la mente entre en l. Imaginar que las emociones
dainas se extinguen como el agua de una fuente.
2. Significado, sentido: buscar y hallar el significado, encontrar o crear
algn propsito o valor al dolor. Hacer de la necesidad virtud. Hacer
del problema una oportunidad.
3. Oracin: creyentes y no creyentes pueden encontrar consuelo y paz
en la oracin o el dilogo interior o imaginario con seres queridos.
4. Relajacin: recurrir a una forma de relajarse.
5. Presente: centrar la atencin en lo que estamos haciendo. Quedarse
en el preciso momento en el que estamos, situar la mente en el presente.
6. nimo: animarse a s mismo. Repetir una y otra vez: Puedo superarlo, no durar para siempre, saldr de esta, estoy hacindolo
lo mejor que puedo.
7. VACACIONES: realizar una actividad placentera, aunque sea por
unos minutos.
MS habilidades para tolerar el malestar (ficha en
pgina 126)
PENSAR EN LOS PROS Y LOS CONTRAS.
ACEPTACIN.
95
Captulo 4
5 mdulo
Habilidades para encontrar la lnea media

(fichas en pginas 127 a 130)

El principio dialctico fundamental es el que se establece entre cambio y aceptacin. Las conductas, pensamientos y emociones dicotmicas
y extremas son fracasos dialcticos, al quedarse atrapado en la polaridad
sin lograr la sntesis.
1. ACEPTACIN de la situacin tal y como es ahora.
Aprender a encontrar el punto justo entre la necesidad de aceptarse uno a s mismo y la necesidad de cambiar, desarrollando un
PENSAMIENTO DIALCTICO
Enfrentarse a los dilemas de la vida con un pensamiento dialctico requiere:
1. Alejarse del pensamiento bipolar.
2. Entrenarse en observar todas las caras o puntos de vista de una
situacin conflictiva, encontrando el ncleo de verdad en cada
uno de ellos.
3. Recordar que nadie tiene la verdad absoluta, permaneciendo
abierto a todas las alternativas.
4. Utilizar frases que empiecen por: Yo creo o yo pienso.
5. Aceptar que las diferentes opiniones pueden ser vlidas, incluso
en los casos que t no ests de acuerdo con ellas.
6. No asumir de antemano que sabes lo que los dems piensan.
7. No asumir de antemano que los dems saben lo que t quieres decir.
2. VALIDACIN
AUTOVALIDARSE implica percibir los actos, sentimientos y pensamientos propios como adecuados y aceptables para una situacin concreta.
VALIDAR A LOS DEMS implica comunicar a la otra persona que sus
sentimientos, pensamientos y actos tienen sentido y son comprensibles para ti (dada la situacin) con estos gestos:
1. Escuchar de forma activa, mirando con atencin a la persona
que nos habla.
2. Estar atento a tus propias reacciones (palabras y gestos), ya que
a veces pueden ser invalidantes.
3. Pensar en lo que esa persona estar pensando en ese momento.
4. Comunicar a la otra persona que entiendes realmente cmo
se siente.
5. Ser tolerante en funcin de las circunstancias y la historia
del otro.
6. Responder con respeto y consideracin.
96
"
"
3. MANEJO DE LAS CONTINGENCIAS AMBIENTALES para aumentar la frecuencia de aquellos comportamientos que deseamos y
reducir la frecuencia de las conductas que no deseamos (en nosotros
mismos o en otros):
1. Reforzndolas, aadiendo CONSECUENCIAS (positivas, negativas) o autorrefuerzos asociados a la conducta en cuestin.
2. Reforzando tambin la secuencia de pequeos pasos previos que
conducen a la conducta deseada.
97
Captulo 4
Anexo 3:
Fichas de trabajo del programa ATraPA
98
"
"

Se muestran aqu varios ejemplos. El resto del material est disponible la pgina web del Servicio de Psiquiatra del nio y el adolescente
del HGUGM: Asistencia/ Programas especficos/ ATraPA/ Materiales
Habilidades para tomar conciencia

de uno mismo
Ficha n 1
Conocer tu propia mente.
MENTE
RACIONAL
MENTE
SABIA
Somos los arquitectos de

nuestra propia mente.
Santiago Ramn y Cajal
ATraPA
99
MENTE
EMOCIONAL
Captulo 4
Habilidades para las relaciones sociales

Ficha PRELiMinaR (n 0)
Distinguir entre todas las relaciones que tenemos o podemos tener:
RELACIONES
VITALES
Se refieren a la familia (padres,
hermanos, abuelos). La importancia
va cambiando a lo largo de la vida. De
beb son fundamentales para sobrevivir.
Despus tenemos que aprender a
distanciarnos, a vivir sin ellos. De cualquier
forma te acompaarn toda la vida y
t les acompaars, te lleves bien o
mal con ellos. La relacin suele
ser asimtrica.
RELACIONES
Muy IMpORTANTES
En un momento de tu vida o a lo largo de toda
ella ocupan el lugar principal en tus relaciones
sociales. pueden cambiar a lo largo de la vida, aunque
esos cambios generan dolor y dudas. La relacin ha de
ser simtrica y cada uno mantiene sus objetivos aunque
no coincidan a lo largo del tiempo de relacin. Si la
relacin es asimtrica se siente el dolor de la dependencia
y el temor al abandono. Si es simtrica, cada uno sabe por
qu est y desea estar, se siente bienestar.
por ejemplo:
-Novio/a
-Amigo/a ntimo
Otra persona o grupo que se convierte en muy
importante en un momento de tu vida, como:
-una pandilla
-un terapeuta
-un miembro de tu familia
ATraPA
1
100

Ficha PRELiMinaR (n 0)
Compaeros
son relaciones que te acompaan en un
momento de tu vida. Compartes con ellos cosas y a
veces, aunque no siempre, tienes los mismos intereses,
pero al margen de esos intereses la vida de cada uno
circula por vas distintas. en un momento de tu vida pueden
ocupar un lugar principal en tus relaciones sociales porque
pasas mucho tiempo y te gustara que pasaran al grupo de
muy importantes. solo unos pocos lo harn. a veces puedes
sentirte muy confuso entre quines son del grupo de relaciones
muy importantes y el de compaeros. si la relacin es asimtrica
y uno desea ms del otro de lo que le quiere dar, se siente
baja autoestima (si no te aceptan) o agobio (si te exigen). el
grupo de compaeros cambia mucho a lo largo de tu vida.
La separacin suele dar tristeza, pero no el dolor de las
relaciones muy importantes.
por ejemplo:
-Compaeros de clase
-De trabajo
-De grupo de terapia
-otros
ConoCidos
son personas a las que ves con

alguna frecuencia y con las que tienes
una relacin variable, distante; suele ser
una relacin cmoda para ambos, pero no
de amistad.
Por ejemplo:
-Vecinos
-otros compaeros de instituto
-otros compaeros de trabajo
-Personas que te encuentras
todos los das en el metro,
autobs
DESCONOCIDOS
Son personas a las que no
conocas previamente y con
las que te encuentras en un
momento de tu vida. Aunque
les acabes de conocer, puedes
tener la sensacin de una
relacin muy intensa.
Es importante sumar, no restar
ATENCIN!
LAS FIguRAS DE AuTORIDAD
pueden estar dentro de cualquiera de las anteriores. Son aquellas

personas que tienen el deber y derecho a poner lmites y normas.
por ejemplo:
-padres
-Terapeutas
-profesores
-polica
ATraPA
2
101
Captulo 4

Ficha n 2
Para sentirse bien en una relacin...
Acrnimo para acordarse:
cORRE
cONSEGUIR OBJETIVO + RELACIN + RESPETO
ATraPA
1
102

Ficha n 2
Objetivos de la efectividad.
Recuerda el acrnimo cORRE para tener siempre en mente los tres niveles.
EfECTIVIdAd EN CUANTO A cONSEGUIR OBJETIVOS

Conseguir alcanzar nuestros objetivos
SABER COMuNICAR. Dar a conocer nuestros derechos de manera que se nos respete.
SABER pEDIR. pedir cosas a los dems de tal manera que nos las concedan.
SABER RECHAZAR. Rechazar peticiones no deseadas o poco razonables.
SABER NEgOCIAR. Resolver conflictos interpersonales.
TODO LO ANTERIOR + SABERSE IMpONER Hacer que nuestra opinin o punto de vista
se tenga en cuenta.
pREguNTAS:
1. Qu resultados o cambios especficos quiero conseguir en esta relacin?
2. Qu tengo que hacer para obtener resultados? Qu funcionar?
EfECTIVIdAd dE LA RELACIN
Construir o mantener una buena relacin
Actuar de manera que le sigamos gustando a la otra persona y seamos dignos de su respeto.
Encontrar el equilibrio entre obtener nuestros objetivos inmediatamente y el bien de la
relacin a largo plazo.
pREguNTAS:
1. Cmo quiero que se sienta la otra persona conmigo una vez acabada
la interaccin?
2. Qu tengo que hacer para mantener esta relacin?
EfECTIVIdAd EN CUANTO AL RESPETO PERSONAL

Mantener o mejorar las buenas sensaciones con respecto a uno mismo
Respetar los valores y creencias propios, actuar de manera que nuestra actividad
encaje con nuestra moral.
Actuar de manera que nos sintamos competentes y eficientes.
pREguNTAS:
1. Cmo me quiero sentir respecto a m mismo despus de que acabe la interaccin?
2. Qu tengo que hacer para sentirme as? Qu funcionar?
ATraPA
2
103
Captulo 4

Ficha n 8
Gua para la efectividad en la consecucin de los objetivos:

intentar obtener lo que se desea.
DE c iR
DESCRIBIR + EXPRESAR + cOMUNICAR + REfORZAR
Pan
MANTENER
LA
+
POSICIN
ATraPA
aPARENTAR
SEGURIdAd EN + nEGOCIAR
UNO MISMO
1
104

Ficha n 8
Recuerda el acrnimo DEciR Pan para tener en mente los puntos ms

importantes cuando quieras decir S o NO a alguien.
DESCRIBE
Cuando sea necesario, DESCRIBE brevemente la situacin en la que ests. Debes centrarnos en los hechos.
EXPRESA
EXpRESA claramente tus sentimientos y opiniones acerca de la situacin. Asume que tus
sentimientos y opiniones no son evidentes para todo el mundo. Explica la lgica de lo que
te ocurre. usa frases como quiero, no quiero, en vez de necesito, deberas o no puedo.
cOMUNiCA
COMuNICA lo que quieres. pide claramente lo que quieres. por ejemplo, si no quieres hacer
algo, di no con rotundidad. No esperes que la gente sepa lo que quieres que hagan si no
se lo dices con claridad. Asume que los dems no pueden leer tu mente. No esperes que los
dems sepan que te cuesta mucho pedir directamente lo que quieres.
REfUERZA
REFuERZA positivamente a la otra persona o personas con antelacin.
puedes explicar las consecuencias.
Muestra a las personas los efectos positivos de obtener lo que deseas o necesitas. Si es necesario, infrmale de los efectos negativos en caso de que no consigas lo que necesitas.
Ayuda a esas personas a sentirse bien con antelacin por hacer o aceptar lo que queremos.
Recompnsalas despus agradecindoselo.
MANTENER LA POSICIN
Tienes que mantener tu pOSICIN y centrarte en tus objetivos: mantener la posicin y no
distraerte con otro tema.
a) Batir el rcord ante una negativa. para hacerlo tienes que seguir pidiendo, diciendo que no o expresando tus opiniones una y otra vez.
b) Ignorar. Si otra persona te ataca, amenaza o intenta cambiar de tema, simplemente ignora la amenaza, sus comentarios negativos o sus intentos de distraerte. Es decir, mantn tu punto de vista.
ATraPA
2
105
Captulo 4

Ficha n 8
aPARENTAR SEGURIdAd EN UNO MISMO

ApARENTA y MuESTRA SEguRIDAD. usa un tono de voz que exprese confianza. Mira a la
otra persona. No la desafes. Nada de tartamudear, susurrar, mirar al suelo, retirarse, decir
que no estamos seguros, etc. puedes ensayarlo varias veces antes de hacerlo.
nEGOCIAR
NEgOCIAR es estar dispuesto a dar pARA RECIBIR. Ofrecer y pedir soluciones alternativas
al problema. Reduce tu nivel de demanda. Mantn tu posicin, pero ofreciendo algo a
cambio o solucionando el problema de otra manera.
VOLVER LAS TORNAS

Se trata de volcar el problema sobre el interlocutor. pide soluciones alternativas: Qu
piensas que deberamos hacer?, no soy capaz de decir que s y parece que t es lo nico
que quieres, qu podemos hacer aqu?, cmo podemos solucionar este problema?.
Otras ideas: ...........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
ATraPA
3
106

Ficha n 9
Gua para mantener la relacin.
ViSa
VALIdAR +
ATraPA
iNTERESARSE SIMPTICO
+
+ aGRAdABLE
POR LA GENTE y AMABLE
1
107
Captulo 4

Ficha n 9
Recuerda el acrnimo ViSa para recordar las habilidades relacionadas con la

efectividad de las relaciones:
VALIdAR
VALIDA o RECONOCE los sentimientos de la otra persona, sus deseos, dificultades y opiniones acerca de la situacin. No juzgues a los dems: puedes utilizar frases como: S que
ests muy ocupado, pero, puedo ver que esto es muy importante para ti, pero, s que
esto te va a descolocar un poco, pero
iNTERESARSE POR LA GENTE

ESCuCHA A LOS DEMS y mustrate interesado por la otra persona. Escucha el punto de
vista de tu interlocutor, su opinin, las razones por las que te niega un favor o te pide algo.
No interrumpas ni discutas. S sensible al deseo de la otra persona de hablar del tema en
otro momento. S paciente.
SIMPTICO y AMABLE
usa el humor. SONRE. Tranquiliza a la otra persona. Conqustala, clmala. S un poco poltico.
aGRAdABLE
utiliza un enfoque corts y sosegado.
NO ATACAR. No ataques, ni verbal ni fsicamente. No des golpes ni aprietes los puos.
NO AMENAZAR. No formules afirmaciones para manipular o amenazas ocultas. No digas:
Me matar si. Hay que que tolerar que, a veces, nos nieguen una peticin. permanece en
la discusin aunque te duela. Si es necesario, sal educadamente de la situacin.
NO JuZgAR. No moralices. No digas frases como: Si fueras una buena persona, haras.
No uses verbos como deberas o no deberas.
Otras ideas (aade t tus propias ideas para mantener la relacin): .....................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
ATraPA
2
108

Ficha DE EjERciciO PRcticO n 1
Objetivos y prioridades de las relaciones entre personas:

usa esta ficha para determinar los objetivos y prioridades en cualquier situacin en la que se d un problema
como los que siguen:
1. No se respetan tus derechos y deseos.

2. Quieres que alguien haga, cambie o te d algo.
3. Quieres o necesitas decir no o resistir la presin de hacer algo.
4. Quieres que tu opinin o punto de vista se tenga en cuenta.
5. Tienes un conflicto con otra persona.
Observa y describe situaciones reales que te ocurran, tan pronto como sea posible para no olvidar detalles
(escribe en esta ficha los detalles de las mismas). Si necesitas ms espacio, escribe en el reverso de la pgina.
HECHO QuE HA pROVOCADO mi problema: quin hizo qu a quin? Qu condujo a ello? Cul es el
problema para m?
Mis DESEOS (CORRE) en esta situacin. OBJETIVOS: qu quiero conseguir? Qu cambios deseo que haga
esta persona? Intenta expresarlo de forma muy concreta.
RELACIN: qu deseo que la otra persona sienta hacia m despus de la interaccin?
RESpETO pERSONAL: cmo me quiero sentir yo despus de la conversacin?
ATraPA
1
109
Captulo 4

Mis pRIORIDADES en esta situacin. punta las prioridades de la siguiente manera: 1 (lo ms importante),
2 (lo segundo ms importante) o 3 (lo menos importante).
OBJETIVOS ...............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
RELACIN .................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
RESpETO pERSONAL ........................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Existen CONFLICTOS ENTRE MIS pRIORIDADES que me impiden ser eficiente en esta situacin?
ATraPA
2
110

Usa las habilidades de relaciones sociales.
Rellena esta ficha siempre que practiques las habilidades de relaciones sociales o cuando se te presente
una oportunidad para practicar (aunque finalmente no lo practiques). Escribe en el reverso de la pgina si
necesitas ms espacio.
HECHO DESENCADENANTE de mi problema: quin hizo qu a quin?, qu condujo a ello?
OBJETIVO DE LA SITuACIN: qu resultados quiero?
TEMA DE RELACION: cmo se sentir l/ ella despus?, quedar daada la relacin?
TEMA DE RESpETO pERSONAL: cmo deseo sentirme conmigo mismo?
Qu DIJE o HICE en esa situacin? Describir y comprobar si coincide con algunas de las siguientes
posibilidades (DECIR pAN). Obtener lo que quiero:
............................................................................ Describ?
............................................................................ Mantuve mi posicin?
............................................................................ Expres?
............................................................................ Bat el rcord?
............................................................................ Comuniqu?
............................................................................ Ignor los ataques?
............................................................................ Reforc?
............................................................................ Aparent seguridad

en m mismo?
Mantuve la relacin:
............................................................................ Fui agradable?
............................................................................ Juzgu?
............................................................................ Amenac?
............................................................................ Me interes por l o ella?
............................................................................ Ataqu?
............................................................................ Valid?
............................................................................ Fui simptico y amable?
ATraPA
1
111
Captulo 4

EVALA LA INTENSIDAD DE Tu RESpuESTA (0-6).............

MARCA LA QuE T CREAS QuE SERA LA INTENSIDAD IDEAL (0-6).............
pENSAR EN Qu FACTORES puEDEN INFLuIR y HACERME MENOS EFECTIVO (comprobar y describir):

FALTA DE HABILIDADES:
pENSAMIENTOS DE pREOCupACIN:
EMOCIONES QuE INTERFIEREN:
INDECISIN:
FACTORES DEL ENTORNO:
NOTAS: .....................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
ATraPA
2
112
pensamientos, emociones, conducta

Ficha n 3
Entender las emociones

(radiografa de una emocin).
piensas
acerca de ello,
lo interpretas
-Tu cerebro cambia
ALgO OCuRRE
(fuera o dentro de ti)
-Algo en tu cuerpo cambia

-Experimentas la emocin
-Se hace necesaria la accin
-Cambias tu lenguaje corporal y facial

-Lo expresas con palabras
-Actas
Efectos
secundarios
Nombras la emocin
ATraPA
113
Captulo 4

Ficha n 6
Miremos las emociones y sentimientos con lupa:
iRa, RaBia
pALABRAS QuE LO EXpRESAN: ira, clera, frustracin, disgusto, envidia, indignacin, irritacin, repulsin
QU LO dESENCAdENA?
EVENTOS
pENSAMIENTOS
-perder poder
-Ser insultado
-Sentir dolor fsico o emocional
-No obtener lo que se desea
-Tener la expectativa de que ocurrir algo doloroso

-Sentir que nos han tratado injustamente
-Creer que las cosas deberan ser diferentes
-pensar de manera rgida
QU SENTIMOS?
-Incoherencia
-prdida de control
-Rigidez en el cuerpo
-Tensin, ansiedad, incomodidad
CMO ACTUAMOS?
-Frunciendo el ceo, no sonriendo
-Atacando verbal o fsicamente
a la persona causante de nuestra ira
-Criticando
-Levantando la voz, gritando

-golpeando objetos, tirando cosas
-Evitando el contacto con los dems
EfECTOS SECUNdARIOS
-Solo se atiende a la situacin que nos enfada
-Tenemos pensamientos repetitivos
-Se
recuerdan otras situaciones que nos enfadaron en el pasado
-Vergenza profunda, miedo u otras emociones negativas
ATraPA
114

Ficha n 8
Miremos las emociones y sentimientos con lupa:
MiEDO
pALABRAS QuE LO EXpRESAN: agobio, ansiedad, pnico, nervios, terror, tensin, aprensin,
preocupacin, susto, necesidad de huir
QU LO dESENCAdENA?
EVENTOS
- una situacin nueva o poco familiar
- Estar en una situacin en la que
fuimos heridos en el pasado
- Estar solo
- Estar en la oscuridad
pENSAMIENTOS
- Creer que alguien nos va a rechazar o criticar
- Creer que vamos a fracasar
- Creer que no obtendremos la ayuda
que necesitamos
- perder la sensacin de control o competencia
QU SENTIMOS?
-Sudor, nervios, inquietud
-Diarrea, vmitos
-Temblores, estremecimientos
-Falta de aire, respirar rpido
-Sensacin de fro, de asfixia o nudo en la garganta
CMO ACTUAMOS?
-Hablando con voz temblorosa
-Llorando, gritando, implorando auxilio
-Escondindonos o evitando lo que tememos
-yendo velozmente o muy deprisa

a todas partes
-Llorando, pidiendo ayuda
EfECTOS SECUNdARIOS
-No concentrarse, estar desorientado
-perder el control
-Recordar otras situaciones amenazantes

-Ira
intensa, vergenza u otras emociones negativas
ATraPA
115
Captulo 4

Ficha n 14
Deja el sufrimiento pasar, cntrate en el ahora: cmo?
MODE R a
DESCRIBE,
MIRA,
EXPERIMENTA RECUERdA:
aCEPTA
OBSERVA
LA EMOCIN,
NO SOMOS
TUS
+ NO hUyAS, + LO QUE + PENSAMIENTOS
LA
EMOCIN
NO LA
SENTIMOS
y EMOCIONES
AUMENTES
ATraPA
1
116
pensamientos, emociones y conducta

Ficha n 14
Para estar centrado en el ahora recuerda este acrnimo:

MODERa la emocin
MIRA, OBSERVA LA EMOCIN

-Nota su presencia
-Intenta separarte de la emocin
-No te dejes atrapar por ella
DESCRIBE, EXPERIMENTA LA EMOCIN,

NO hUyAS, NO LA AUMENTES
-Describe la emocin
-Como un junco, como una nube: viene y va
-Intenta no bloquear la emocin
-Intenta no suprimir la emocin
-No la hagas crecer
-No la exageres
-Dite a ti mismo: puedo contenerlo
RECUERdA: NO SOMOS LO QUE SENTIMOS

-No somos lo que sentimos
-No tenemos por qu actuar siguiendo nuestra emocin
aCEPTA TUS PENSAMIENTOS y EMOCIONES

-No te juzgues
-practica la tolerancia
-Si no hay otra forma, asume y acepta lo que hay
ATraPA
2
117
Captulo 4
Habilidades para tolerar el malestar

Ficha n 1
Estrategias de tolerancia al malestar y supervivencia a las crisis

(hacer lo que funciona).
caPac E S
cOMPARACIONES +
ayUdAR
A LOS dEMS
PENSAMIENTOS
+ dISTRACTORES +
cORTAR
aCTIVIdAdES
CON LA
EMOCIONES SENSACIONES
+
+ OPUESTAS + INTENSAS
dISTRACTORAS SITUACIN
NEGATIVA
piensa sobre esto: cuando estoy sufriendo, me dedico a hacer ver a los dems lo mal que
me han hecho sentir (mam, pareja) o hacerles ver lo mala que es una situacin, o intento
hacer algo que funcione para salir de la crisis?
Hago ver a los dems lo mal que
me han hecho sentir
ATraPA
Intento hacer lo que funciona

para salir de la crisis
1
118

Ficha n 1
Distraerse con estrategias de la mente sabia: caPacES.

Esto no son tcnicas para reducir o regular las emociones como las que vimos en el mdulo
3 de pensamiento, emociones y conducta: son SOLO (y es mucho) tcnicas para sobrevivir
a la crisis, aunque a veces tambin disminuyen el dolor de una emocin.
Distraerse es alejarse de los estmulos emocionales, sin juzgarse, y en algunos casos intentar
cambiar la respuesta a la emocin:
cOMPARACIONES
Imaginar y compararse acerca de cmo se enfrentan otros a esos mismos problemas y ver
cmo se sienten.
ayUdAR A LOS dEMS

Llevar la atencin a otros te da la posibilidad de olvidarte de ti mismo.
PENSAMIENTOS dISTRACTORES
Llevar a la mente pensamientos, imgenes o sensaciones que nos llenen la memoria a
corto plazo con otros contenidos.
aCTIVIdAdES dISTRACTORAS
Llevar a la accin situaciones que hagan incompatible la respuesta habitual o que nos
llenen la mente con otros contenidos.
ATraPA
2
119
Captulo 4

Ficha n 1
cORTAR CON LA SITUACIN NEGATIVA

Bloqueando la mente o dejando de lado y aparcando una situacin (no abusar de esta tcnica).
EMOCIONES OPUESTAS
Sustituir una emocin por otra menos negativa:
-Definir emocin actual
-Seleccionar emocin opuesta
SENSACIONES INTENSAS
En ocasiones debe ser supervisada: tomar hielo en las manos, etc.,
es una forma de cambiar unas sensaciones por otras.
ATraPA
3
120

Ficha n 3
Estrategias de tolerancia al malestar y supervivencia a las crisis.

Mejorar el momento.
i-S O RP RE Sa
VacaciOn E S
iMAGINACIN +
PRACTICAR LA
hALLAR
ORACIN +
+
RELAJACIN:
SIGNIfICAdO
+ PRESENTE +
ATraPA
NIMO
1
121
+ VacaciOnES
Captulo 4

Ficha n 3
Mejorar el momento recordando el acrnimo:
i-SORPRESa VacaciOnES
iMAGINACIN
Imaginar escenas muy relajantes; por ejemplo, que tenemos una sala en nuestro interior
y contemplar cmo est decorada. Entrar en esa sala siempre que nos encontremos
amenazados. pensar que todo va bien, que resolvemos las cosas muy bien. Inventar un
mundo de fantasa calmado y hermoso y dejar que la mente entre en l. Imaginar que las
emociones dainas se agotan como el agua de una fuente.
hALLAR SIGNIfICAdO
Encontrar (o crear) algn propsito, sentido, significado o valor a lo que ests sintiendo.
Buscar algn aspecto positivo de las emociones dolorosas que sientes y centrarse en l.
Repetirlo una y otra vez en la mente. Hacer de la necesidad virtud.
ORACIN
Creyentes y no creyentes pueden encontrar consuelo y paz en la oracin o el dilogo
interior o imaginario con seres queridos.
PRACTICAR LA RELAJACIN
Intentar la relajacin muscular tensando y relajando cada grupo de msculos,
empezando por las manos y brazos, siguiendo hacia la parte superior de la cabeza
y despus por el resto del cuerpo. Escuchar una cinta de relajacin, hacer mucho
ejercicio, darse un masaje. Respirar profundamente. Darse un bao caliente. Hacer una
media sonrisa, cambiar la expresin facial.
ATraPA
2
122

Ficha n 3
PRESENTE
Centrar la atencin en lo que estamos haciendo. Quedarse en el preciso momento en el
que estamos, situar la mente en el presente. Concentrarse en las sensaciones fsicas que
acompaan a las tareas no mentales (por ejemplo, caminar, ordenar la habitacin, arreglar
algo). Darse cuenta de cmo se mueve el cuerpo durante cada tarea.
NIMO
Animarse a s mismo. Repetir una y otra vez: puedo superarlo, no durar para siempre,
saldr de esta, lo estoy haciendo lo mejor que puedo.
VacaciOnES
Realizar una actividad placentera. Darse un bao de espuma. Meterse en la cama y
pedir que nos traigan el desayuno (y ofrecerse para hacer lo propio en otro momento).
prepararnos una merienda que nos apetezca. Comprar una revista y chucheras y pasarnos
la tarde leyndola. Llevarse una manta al parque y tumbarse un rato. Desconectar el
telfono durante todo un da para no tener que responder. Darse un respiro de una hora
tras haber realizado un duro trabajo.
ATraPA
3
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Captulo 4

Ficha n 3
Estrategias de supervivencia a las crisis.

Mejorar el momento.
pensar en los pROS y CONTRAS
Hacer una lista de los pros y contras de tolerar el malestar.
Tolerar el malestar: pROS
Tolerar el malestar: CONTRAS
Hacer otra lista de los pros y contras de NO tolerar el malestar (de autolesionarse para no
sentirlo, abusar del alcohol o de las drogas o dar salida a un impulso).
NO tolerar el malestar: pROS
NO tolerar el malestar: CONTRAS
Centrarse en los objetivos a largo plazo, ver la luz al final del tnel (recordar las ocasiones
en las que el dolor ha finalizado). No hay mal que cien aos dure.
ATraPA
124

Ficha n 3
pensar en las consecuencias positivas de tolerar el malestar. Imaginar lo bien que nos
sentiremos cuando consigamos nuestros objetivos. Darse cuenta de que para alcanzarlos
no hemos de actuar impulsivamente.
pensar en todas las consecuencias negativas de no tolerar el malestar actual. Recordar lo que
ha sucedido en el pasado cuando actubamos impulsivamente para escapar del momento.
ATraPA
5
125
Captulo 4

Ficha n 7
Aceptar las cosas que nos pasan.
ACEPTACIN RAdICAL
- para sentirnos mejor hay que ACEpTAR lo que nos sucede. Dejemos que pase lo que tenga que pasar. No luchemos contra la realidad.
- La ACEpTACIN es la nica manera de salir del infierno.
- El dolor crea sufrimiento cuando nos empeamos en no ACEpTARLO.
- Aguantar los malos tragos es ACEpTACIN.
- La ACEpTACIN es reconocer lo que somos y quines somos.
CAMBIAR LA MENTE
- La aceptacin requiere que tomemos ELECCIONES. Es como llegar a un cruce y decidir
qu camino tomar. Tenemos que orientar la mente hacia el camino de la aceptacin y
alejarnos del rechazo a la realidad.
- Tenemos que COMpROMETERNOS a aceptar la realidad.
- Este compromiso es el primer paso. Todos los das tendremos que tomar decisiones. Ese
es el compromiso.
ACTITUd POSITIVA
(tener buena ACTITuD ante las situaciones)

- Tenemos que aceptar las situaciones y responder de forma positiva. Es HACER LO QuE
SE NECESITA QuE HAgAMOS.
- Tenemos que escuchar a nuestra MENTE SABIA.
- Es pERMITIR que nos demos cuenta de nuestra conexin con el mundo: el suelo que pisamos, la silla en la que nos sentamos, la persona con la que hablamos.
SUSTITUIR TERQUEdAd POR BUENA dISPOSICIN

- Terquedad es TIRAR pIEDRAS CONTRA NuESTRO pROpIO TEJADO.
- Terquedad es RENuNCIAR.
- Terquedad es hacer lo opuesto a lo que funciona.
- Terquedad es intentar ARREgLAR toda situacin.
ATraPA
126
buscando la lnea media

Ficha n 2
Pensamiento dialctico.
Buscando la lnea media: cmo hacerlo.
CONSEJOS PARA PENSAR y ACTUAR dIALCTICAMENTE

1. Aljate del pensamiento bipolar: olvdate de: Esto s/ esto no y cambia por esto
s y esto tambin. Evita palabras extremas, del tipo: Siempre, nunca, t me
hiciste. S descriptivo. por ejemplo, en vez de decir: Siempre me tratas mal,
di: Algunas veces me tratas bien y otras mal.
2. practica mirar todas las caras de una situacin conflictiva/ todos los puntos de
vista. Encuentra el ncleo de verdad en cada cara.
3. Recuerda: nadie tiene la verdad absoluta. permanece abierto a todas las alternativas.
4. usa frases que empiecen por: yo creo o yo pienso en vez de frases del tipo: T
eres, t deberas, esa es nicamente la forma en la que tienes que.
5. Acepta que diferentes opiniones pueden ser vlidas, incluso en los casos en que
t no ests de acuerdo con ellas (por ejemplo, entiendo lo que me dices aunque
yo no est de acuerdo).
6. No asumas que sabes lo que los dems piensan. pregntales: Qu queras decir cuando afirmaste?.
7. No asumas que los dems saben lo que t quieres decir. Mejor: Lo que yo estoy
intentando decirte es que.
ATraPA
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Captulo 4

Ficha n 2
EJERCICIOS:
Marca la afirmacin dialctica:
a. Es desesperante. No puedo hacerlo.
b. Solo es un disgustillo. yo no tengo problemas.
c. Esto es muy duro para m. Seguir intentndolo.
Marca la afirmacin dialctica:
a. S lo que es correcto.
b. La forma en la que ests pensando no me parece correcta.
c. Bien, t puedes verlo de esa manera y yo puedo verlo de esta otra.
ATraPA
128

Ficha n 4
Adolescencia:
qu es normal y qu no es normal en la adolescencia.
BUSCANdO LA LNEA MEdIA

Habitual
No habitual: pide ayuda
Maduracin sexual.
promiscuidad sexual, atracones, restriccin

con los alimentos, aislamiento social.
Aumento de la atencin sobre el

cuerpo y sobre ti mismo.
Mltiples cambios de amigos o de pareja.

Relaciones sexuales sin cuidado. Embarazo.
Experimentacin sexual.
Agresiones verbales o fsicas. Fugas de casa.
Aumento del conflicto con los padres.
Abuso de sustancias, trfico de drogas. Ir
con amigos que consumen drogas duras.
Experimentacin con tabaco, drogas

y alcohol.
Accidentes mltiples. Conductas de riesgo,

como patinar arrastrado por coches.
Conductas de bsqueda y cierto riesgo.

Cierto desajuste en el paso del
colegio al instituto.
Falta de inters total en estudios o en

los compaeros. Absentismo escolar
(hacer novillos).
Aumento de discusiones,
argumentacin, idealismo y
critica social.
Rebelarte cuestionando las reglas y

convenciones sociales de forma
desafiante y provocar as enfrentamientos
con familiares o profesores que intentan
hablar contigo.
Sentirte abrumado por tener que

tomar las decisiones de cada da.
Quedarte paralizado por el temor al

fracaso o la indecisin.
ATraPA
1
129
Captulo 4

Ficha n 11
EjERciciO PRcticO n3
El refuerzo positivo.
Busca oportunidades (esto puede ser en cualquier momento) de darte o dar a alguien
un refuerzo positivo.
1. Identifica un comportamiento que deseas reforzar y piensa en un estmulo para reforzarlo.
a. En ti mismo:
Comportamiento: __________________________________________________________
Refuerzo: _________________________________________________________________
b. A otra persona:
Comportamiento: __________________________________________________________
Refuerzo: _________________________________________________________________
2. Describe una situacin o situaciones en la que usas un refuerzo positivo.

a. En ti mismo: _____________________________________________________________
b. A otro: ___________________________________________________________________
3. Cmo influye? Haz una valoracin.
a. En ti mismo: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. A otro: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ATraPA
130
"
"
BIBLIOGRAFA
1. Linehan M. M., Skills training manual for treating borderline personality
disorder, Guilford Press, 1993.
2. Miller A. L., Rathus, J. H., & Linehan, M. M., Dialectical behavior therapy
3. Vinogradov S., Yalom I. D., Concise guide to group psychotherapy, American
"
"
Psychiatric Pub, 1989.
131
Captulo 5

Terapia a distancia en TDC

y en el programa ATraPA
"
"
Carlos Delgado

La TDC procura ayudar al paciente con trastorno de la personalidad
lmite o con grave inestabilidad emocional con tres niveles de terapia
que se realizan en momentos y espacios diferentes. Terapia individual
(captulo 3), grupos de habilidades (captulo 4) y en tercer lugar, la terapia a distancia (clsicamente, terapia a travs de llamadas telefnicas).
Un telfono disponible 24 horas al da, los 365 das del ao.

Los objetivos de la terapia a distancia son, principalmente:

Reforzar el aprendizaje de pedir ayuda.
Potenciar el autocontrol.
Aliviar el temor a la soledad y la sensacin de desamparo.
Una de las quejas ms habituales de los pacientes con inestabilidad

emocional grave a lo largo del tratamiento proviene de la sensacin de
malestar (soledad, vaco, etc.) los das u horas en los que no hay consulta.
Lo expresan con rabia, confusin, vaco y el sentimiento consiguiente de
abandono, tristeza o desamparo. Otras veces no llegan a expresarlo y lo
evidencian abandonando al terapeuta (o el tratamiento) con la sensacin
de que no les sirve o que les ha fallado.
Es caracterstica la incapacidad de estos pacientes para calmarse mnimamente a s mismos en momentos de malestar, y pueden pasar meses o
incluso aos de tratamiento antes de que ese problema se solucione de forma
definitiva. Desde las terapias introspectivas se sugiere que esa incapacidad
traduce la profunda alteracin del vnculo (relacin madre/hijo) que subyace
133
Captulo 5
en el trastorno. Desde las terapias conductuales se alerta acerca de las estrategias de afrontamiento tan disfuncionales que utilizan estos pacientes.
Linehan apunt, ya en los principios de la TDC en los aos 90, que las autolesiones (cortes, golpes, quemaduras, etc.) que muchos de estos pacientes
se realizan cuando se sienten mal son muy eficaces para calmar el malestar
a corto plazo, pero que llevan asociadas un buen nmero de complicaciones.
En primer lugar, son muy adictivas. Cuando una persona empieza a aliviar
su malestar de esa forma es muy difcil que busque otra forma de alivio, y
con frecuencia necesitar ms cortes, golpes, pellizcos, etc., para obtener los
mismos resultados (se desarrolla cierto nivel de tolerancia). Adems, las sensaciones que el dao autoinfligido siguen dando a largo plazo (cicatrizacin,
inflamacin, etc.) o incluso la simple visin de las marcas o cicatrices supone
un recuerdo que evoca el malestar seguido de alivio de la tensin emocional
subyacente. En segundo lugar, cuando una persona empieza a autolesionarse,
sabe cmo empieza, pero no cmo acabar. El estado de conciencia es peculiar,
y en ocasiones puede ser el inicio (y quiz pueda ser detonante) de conducta
suicida tras perder el control de forma progresiva.
Las situaciones de crisis no son el nico motivo, aunque s el principal, por el que se desarroll dentro de la TDC la terapia a distancia como
una parte fundamental. Al paciente se le ensea a utilizar su plan de crisis
personalizado, elaborado junto a l en las sesiones individuales. Dentro del
mismo, si fracasan las sugerencias de autocuidado se le insta a comunicarse en esos momentos de crisis con otras personas significativas, y siempre
antes de que haya realizado ningn tipo de autoagresin.
El paciente puede comunicarse con su entorno ms cercano (familia,
pareja, amigos), pero lo puede hacer tambin con un terapeuta perteneciente al grupo de profesionales que le atiende. La atencin a distancia de los
pacientes que lo soliciten va rotando entre todos los componentes del grupo
de terapeutas, por lo que no ser necesariamente su terapeuta individual o
de los grupos de habilidades la persona que le atienda al telfono.

Los dos objetivos iniciales de la terapia a distancia son reforzar el aprendizaje de pedir ayuda y potenciar el autocontrol, por lo que si el paciente llama tras haberse daado o en prdida de control se le remitir sin ms a los
servicios de urgencia. La asistencia solo se brinda si se hace antes de incurrir
en la conducta problema (intento de suicidio, de autolesin, etc.).
El adolescente tiene explcitamente prohibido contactar con el terapeuta despus de haber incurrido en la conducta problema durante las
134
Terapia a distancia en TDC y en el programa ATraPA

24 horas posteriores. Esta regla de las 24 horas solo se salta si el adolescente necesita ayuda mdica. En ese caso, el terapeuta le debe indicar de
forma breve y efectiva cmo conseguir esa ayuda.
Es necesaria cierta preparacin tcnica para dar respuestas a las llamadas, sobre todo aquellas que se realizan en situaciones de crisis. El terapeuta
debe utilizar para s mismo estrategias de resolucin de problemas con el
objetivo de evaluar el potencial de destructividad y definir los objetivos. Esas
mismas estrategias, junto a otras, las pondr luego a disposicin del paciente
para valorar las distintas formas de alcanzar el objetivo que se marque.

Las fases que suelen presentarse son:

1. Presentaciones.
2. Motivo de la llamada.
3. Descripcin de la situacin.
4. Definicin del objetivo a alcanzar.
5. Posibles formas de alcanzar ese objetivo.
6. Conclusin.
7. Despedida.

La duracin de la llamada no debe ser mayor de 15-20 minutos, y las
pautas recomendadas deben quedar expuestas de forma clara.
En caso de que el paciente utilice las llamadas de forma inadecuada
(llamadas excesivas, no llamar nunca, amenazas al terapeuta, saltarse lmites), se considerarn como conductas que ponen en riesgo el tratamiento y
se abordarn en la siguiente sesin de terapia individual. Los adolescentes
deben saber que lo hablado en la llamada se pondr en conocimiento del resto
del equipo en las reuniones del grupo de terapeutas (captulo 7). Si la vida del
adolescente o de otras personas est en riesgo, se pondr en conocimiento de
sus familiares ms prximos o de las autoridades legales o sanitarias.

La terapia a distancia (comunicaciones al margen de las sesiones) no
solo se usa en momento de crisis. Tambin se anima a su uso en un buen
abanico de situaciones; entre otras, las siguientes:
Comunicacin de situaciones positivas.
Cuando as se haya acordado entre paciente y terapeuta, en la sesin de terapia individual o grupal, con el objetivo de que el paciente comunique algo.
Resolucin de rupturas de encuadre (pacientes que han abandonado la terapia de forma brusca).
135
Captulo 5
Comunicacin o preguntas de tipo administrativo (horarios, consultas especficas, imposibilidad de asistencia a una sesin, solicitud de nueva consulta, etc.).
Solicitud de informacin acerca de habilidades.
En el desarrollo del programa ATraPA, la terapia a distancia supuso
un reto al que se le ha dado una solucin de compromiso que entendemos
como temporal a la espera de que la evolucin del equipo de tratamiento
y del propio sistema sanitario (desarrollo de la especialidad en psiquiatra
del nio y del adolescente y, con ellas, la planificacin de las guardias hospitalarias de dicha especialidad) nos permita darle un marco definitivo.
Las tareas de nuestro programa se desarrollan como un programa
ms del Servicio de Psiquiatra del Nio y el Adolescente del Hospital
General Universitario Gregorio Maran. El hospital forma parte de la
Red Pblica de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, y en su mbito hay varios centros de salud mental. Todos los clnicos directamente
implicados en este programa tenemos en la actualidad horario laboral de
maana: de 8:00 a 15:00 horas (ms 4 horas una tarde a la semana, si no
se hacen guardias).
La solucin de compromiso consisti en utilizar una direccin de correo
electrnico en vez de telfono para la terapia a distancia. El correo electrnico
es recibido por uno de los terapeutas de grupo (hay dos grupos de pacientes/
padres en funcionamiento simultneamente) y hay compromiso, por nuestra
parte, de contestar antes de 72 horas debido al fin de semana pero, a lo
largo de estos aos, el 99% han sido contestados antes de 30 minutos.
Dado que en nuestros grupos de habilidades participan tanto adolescentes como uno de sus padres, estos tambin tienen acceso a la comunicacin a
travs del correo electrnico; de hecho, lo usan ms que sus hijos.
Tanto los pacientes como sus padres saben antes de empezar el tratamiento que pueden recibir asistencia de forma urgente si lo solicitan en sus
dispositivos de referencia (CSM) dentro del horario fijado en cada centro, y
fuera de ese horario, en caso necesario, pueden acudir a su hospital de referencia. Tambin saben que dicha asistencia se realiza como una consulta de
urgencia tradicional, y no bajo una filosofa dialctico-conductual.

La utilizacin de la terapia a distancia a travs de correo electrnico
aplica para las mismas situaciones que las expuestas ms arriba para el
136

uso del telfono (como comunicar dilemas, crisis, buenas noticias, etc.), y
comparte asimismo idnticos objetivos.
A lo largo de estos aos hemos percibido peculiaridades en el uso del
correo electrnico respecto a lo que comunican otros grupos que les sucede
cuando la terapia a distancia es a travs de llamadas de telfono. Por ejemplo:
Lo utilizan ms los padres que los propios adolescentes.
Los padres lo utilizan para comunicar situaciones de crisis de los hijos
que sienten que no pueden compartir con el terapeuta de otra manera
(los padres han de expresar a sus hijos su preocupacin e informar que
lo van a poner en conocimiento del terapeuta por correo electrnico).
Los padres buscan pautas de actuacin concretas.
Ambos, padres y adolescentes, lo usan con mucha frecuencia para
comunicaciones administrativas (futuras ausencias por imprevistos, necesidad de consultas extras, etc.).
Los adolescentes lo utilizan ms como descarga emocional.
Los adolescentes tienden a forman redes sociales por su cuenta
y entre ellos. Cuando se les seala los pros y contras de tales
redes y la exigencia de que su contenido sea pblico si quieren
seguir en tratamiento, las dejan de usar o crean una nueva de
forma oculta.
Ejemplos de comunicaciones a travs de

correo electrnico y contestaciones
(Los nombres y contenido han sido modificados por motivos de privacidad.)
Correos electrnicos de los adolescentes

Ejemplo n 1
Paciente pide una cita extra para el da siguiente:
Hola, Carlos, soy Mara, y quera decirte que maana voy a ir si pudieras atenderme: necesito ayuda, estoy hecha mierda. Y para decirte
de pedir cita para ir el jueves y tal, y sobre todo de medicacin. No
puedo seguir en el estado vegetativo en el que estoy.
Espero no molestar, hasta maana, buenas noches, un beso.
Respuesta del terapeuta:
No estoy esta semana en el hospital.
Pide consulta urgente en centro de salud mental con Marisa o, para el
prximo jueves, conmigo.
137
Captulo 5
Ejemplo n 2
Adolescente que no est en tratamiento pide informacin acerca de ATraPA:
Soy un adolescente que sufre mucha ansiedad, sensacin de vaco, soledad
y depresin desde hace mucho tiempo, y necesito que alguien me ayude lo
antes posible porque he llegado a tener ideas de suicidio y he ledo que
cuando eso ocurre hay que buscar ayuda de especialistas lo antes posible,
por lo que quera saber cmo podra ingresar en el programa ATraPA.
Estuve informndome sobre ello y creo que me vendra bien para sentirme
mejor y encontrar la ayuda y el apoyo que necesito y no perder el control, por
si me podan informar sobre ello. Si me ayudan lo agradecera mucho.
El programa ATraPA funciona en red con salud mental de la
Comunidad de Madrid, de la cual es un complemento.
Deberas ir al mdico de cabecera, y de ah a salud mental. Tras la
evaluacin en el centro de tu barrio, la persona que te evale decidir el tratamiento ms adecuado: terapia, medicacin, hospital de da,
ATraPA, etc. Es un camino largo, pero merece la pena. nimo. Tambin
puedes ir a la asociacin de familiares AMAI-TLP. Un saludo.
Ejemplo n 3
Adolescente para dar buenas noticias:
Hola, Carlos!
Soy Pepa, solo te mandaba este correo para decirte que he aprobado
todo con nota. Estamos todos muy contentos y mis padres estn muy
orgullosos de m. Espero veros pronto.
Feliz verano!
Nosotros tambin lo estamos. Te has ganado un buen veraneo!! Nos
vemos a la vuelta.
Ejemplo n 4
Adolescente con importante malestar y que tena antecedentes de intento de suicidio, tras graves crisis bulmicas:
Carlos, me encuentro muy mal y no voy a ir hoy a la individual. Romina.
Respuesta del terapeuta (inmediata):
Qu te pasa? ()
Romina:
(Descripcin de una crisis.)
Respuesta del terapeuta (inmediata):
Yo te espero aqu pero, en cualquier caso, no te quedes sola en casa. Sal
a la calle y da un paseo. Si te sigues sintiendo mal, llama a tu madre.
138

Podis venir ambas a consulta. Si no la encuentras, ven a la urgencia
del hospital. En 30 minutos espero tu e-mail para ver qu has hecho.
Un saludo.
Romina:
Voy.
Correos electrnicos de los padres

Ejemplo n 1
La madre comunica al terapeuta el estado de su hija
Como no s si voy a poder contar algo, te resumo brevemente.
Ha estado depresiva total con ideas suicidas y de muerte.
Se ha vuelto a autolesionar.
Las agresiones han sido verbales.
Ha tenido dos brotes o estados de alucinaciones con estas personas
que dice que ve.
He podido grabar algn vdeo en plena ausencia o disociacin.
El lunes dijo que quera que la ingresaran.
Te comento esto porque ella ha dicho que no va a contar nada.
Si luego nos vemos,comentamos.
Un saludo.
Intenta convencerla de que comparta su situacin con el terapeuta individual. Si podis, acercaos 15 minutos antes del inicio de la terapia
de grupo para estudiar alternativas.
Ejemplo n 2
La madre comunica al terapeuta el estado de otra paciente:
Buenos das.
Soy la madre de Laura.
Laura utiliza mi telfono para el WhatsApp y ayer, revisando las conversaciones, vi que haban estado hablando las del grupo de ATraPA.
Isabel contaba que no est acudiendo al instituto porque tiene miedo;
a sus padres les ha dicho que est mala. Segn contaba, no le ha pasado nada especial, pero ella se siente mal. Aunque las dems le daban
nimos y hoy ha acudido dos horas (segn otro mensaje que haba esta
maana), creo que os lo deba comunicar.
Os agradecera que ellas no se enteraran de que yo os lo he comunicado.
Saludos y hasta el martes.
Recuerda a tu hija la norma de que todo lo que se hable en red es p-
139
Captulo 5
blico y no privado, y que debera comunicarlo. Pensaremos sobre ello.
Un saludo.
El email enviado por la madre de Laura se discuti en el grupo de terapeutas. Se tom la decisin de utilizar una parte del descanso del grupo de
habilidades de ese mismo da y, al quedarnos los terapeutas a solas con
los adolescentes se les hizo saber que habamos tenido noticia del grupo
de WhatsApp, paralelo y al margen del tratamiento. Les recordamos
las reglas del grupo y los pros y contras que veamos acerca de un grupo
as, y les hicimos llegar nuestra decisin de que haba dos posibilidades:
una, hacer pblico todos los comentarios del chat, hacindonos llegar
semanalmente el texto impreso, para el resto de los componentes del
grupo no incluidos en el mismo; dos, que los que quisieran seguir en el
grupo paralelo de WhatsApp@ tendran que interrumpir su participacin en el programa. Les dimos una semana para posicionarse y, tras
ella, nos informaron de que haban decidido cancelar el grupo.
Ejemplo n 3
La madre comunica al terapeuta el ingreso hospitalario de su hija:
Ayer por la tarde ingresaron a Silvia en la unidad de psiquiatra del
Maran. Est en la segunda planta. No sabemos cunto tiempo estar.Creo que ella quiere seguir en el grupo. Creo que se siente cmoda.
Os lo comento porque no s muy bien si iremos el martes o cmo estar
la situacin.Yo os ir informando. Un saludo.
Bien. Subir a verla. Un saludo.
Ejemplo n4
Madre expone sus dudas acerca del tratamiento y comunica ausencia
de su hija:
No podr asistir maana al grupo de terapia porque tiene un examen
de evaluacin al que no puede faltar. Rogamos nos disculpen.
Sobre otro tema, me gustara poder hablar con alguno de ustedes sobre
unas dudas que tengosobre las consecuencias que puedan, temo, devenir de la terapia, como la prdida de autoridad sobre mi hija o la exposicin de mi vida, que creo, muchas veces no vendr al caso. Me gustara
que me orientasen, a ser posible personalmente, y si no, a travs de este
correo. Muchas gracias por todo y perdonen las molestias. Saludos.
Gracias por avisar.
Es interesante lo que planteas acerca de posibles efectos secundarios
de la terapia en la relacin madre-hija, y nos preocup bastante al
140

principio. La experiencia ha sido la contraria. La relacin se fortalece.
Por supuesto, hay que evitar el uso del grupo para otra cosa que no sea
el aprendizaje de habilidades, y reservar la terapia individual o familiar para las cuestiones ms espinosas. Quiz se pierda autoridad,
pero se gana en sinceridad y apego en la relacin. Un saludo.
"
"
Ejemplo n 5
Comunicacin con terapeuta individual (ajena al Programa ATraPA,
pero en coordinacin con ella):
Correo electrnico de la psicloga:
Buenas noches, Carlos. Soy Laura, la psicloga de Encarna. Pepa me
ha solicitado que te enviase un correo explicndote mi valoracin acerca
delposibleingreso voluntario de Encarna, sobre el que llevo hablando
un par de das con ella. Creo que ahora mismo no es necesario, aunque
Encarna indica que le hace falta para separarse de todo. Creo que lo quiere ms como un descanso, especialmente en su relacin de pareja, ya que
no sabe cmo plantearle volver a vivir con su madre. Por otro lado llevamos un par desesionesen las que Encarna se muestra ms colaboradora
y parece tener intencin de realizar algn cambio, por lo que no me gustara negarle la posibilidad de realizar ese ingreso que lleva varios das
pidiendo, pero a ella le he planteado que, ya que quiere vivir independiente, como una adulta, no debe pedirle a su madre las visitas de todas las
tardes, lo cual, en principio, ha aceptado, y yo os planteo la posibilidad de
que si realiza este ingreso sea posible que, si a los dos das se echa para
atrs o comienza con las quejas, que conocindola es muy posible, se la
mande a casa para que entienda que ella es la nica responsable de la
prdida de esta oportunidad de trabajar para ella misma y no se pueda
hacer la vctima, como la ltima vez. No s si vuestros protocolos permiten esta actuacin y este es el motivo principal de mi correo, ya que estoy
trabajando con ella el tema de responsabilizarla de todas sus decisiones y
de este modo le he planteado la posible utilidad de su ingreso.
De todos modos, te facilito mi telfono directo por si consideras necesario que hablemos para aclarar algo sobre cmo estoy trabajando con
Encarna. Muchas gracias y un saludo.
Estoy de acuerdo.
Vamos a intentar validarla en su capacidad para intentar evitar el
ingreso. Si puedes, ven a la reunin del grupo de terapeutas del martes
prximo. Un saludo.
141
Captulo 6

El lugar de la familia en la terapia

dialctico-conductual (TDC)
y en el programa ATraPA
"
"
Luca Torres, Elisa Rodrguez, Mara Mayoral, Carlos Delgado

La inclusin de la familia en el tratamiento de los trastornos mentales ha cobrado una creciente relevancia en el caso del tratamiento de
pacientes en edad adulta, y es prcticamente incuestionable cuando
se tratan nios y adolescentes. El aumento de la eficacia en los tratamientos en los que se incluye a los familiares frente a los que no est
ampliamente documentado en la literatura y en relacin a diferentes
psicopatologas severas (1-3). Dentro del mbito del trastorno de personalidad lmite (TLP) y en el marco de la TDC, se han llevado a cabo diferentes tipos de grupo multifamiliar con diversos formatos o modelos
de inclusin a los familiares. As, en 1999, Hoffman y colaboradores(4),
basndose en sus estudios sobre emocin, desarrollaron un modelo de
terapia corta dirigida a familiares de adultos con TLP centrado exclusivamente en el aprendizaje y puesta en prctica de habilidades (5).
Adems, Fruzzetti lider el desarrollo de un grupo de habilidades para
parejas de personas con TLP (7). A partir de esas fechas han surgido
mltiples programas de ayuda a familias (6-8) tanto desde un enfoque
TDC como desde otros modelos tericos.
El trabajo con las familias en TDC

Segn el modelo dialctico, existen dos principios bsicos a tener en
cuenta en el trabajo con los familiares de nuestros pacientes:
Los miembros de la familia lo hacen lo mejor que pueden y desearan hacerlo an mejor.
143
Captulo 6
Son los comportamientos los que pueden resultar invalidantes y no
el entorno familiar en s mismo.
Por otra parte, al trabajar con menores, surge la necesidad de considerar
a los padres no solo responsables legales sino, desde un punto de vista
clnico, consultores competentes de sus hijos, y el terapeuta tendr que
cuidarse de no adoptar un papel de experto ante ellos, sino considerar su
perspectiva con respeto.

Una vez asumidos estos principios bsicos, las tareas fundamentales
a realizar con la familia durante la terapia son:
Psicoeducacin
Como punto de inicio de las sesiones, el terapeuta debe hablar a los
familiares de la teora biosocial, la desregulacin emocional y los principios de la validacin, puesto que estos son los ejes principales sobre los
que se sustentar la terapia.
Validacin
En la prctica de TDC, la principal tarea consiste en validar las emociones que uno est percibiendo en la interaccin. La emocin es innata y
no modificable. S son modificables las conductas que se realizan a partir
de la emocin, y en eso consiste el tratamiento. Ensear a los familiares a
validar las emociones de su hijo y las suyas propias favorece la evolucin
y permite una comunicacin mucho menos defensiva y/o agresiva.
Parte de la tarea de los terapeutas es, por tanto, sealar a los familiares qu puede ser objeto de validacin (creencias, opiniones o pensamiento
sobre algo, sentimientos, valores, dificultades, ilusiones), as como la forma
de hacerlo: prestando atencin, no juzgando, describiendo su opinin pero
aceptando lo anterior, etc.
Prctica de habilidades
El espacio familiar dentro de la terapia individual del adolescente puede
ser el lugar idneo para comenzar a practicar e interiorizar las habilidades
aprendidas en los mdulos, pensando siempre que ensear a los miembros de
144
El lugar de la familia en la TDC y en el programa ATraPA

la familia a validarse unos a otros, respetar las emociones de unos y otros, es
crucial para mejorar las relaciones entre ellos. Por ltimo, la tarea consistir
en encontrar la lnea media entre los dilemas de los adolescentes y padres.
La lnea media no es el punto equidistante entre los deseos de los padres y el
deseo del adolescente. Entendemos por lnea media un punto de vista nuevo,
que surge desde la comprensin y aceptacin de las emociones y motivaciones
de cada uno y que, cuando se encuentra, engloba los distintos puntos de vista.
Anlisis de conducta familiar

En TDC es una prioridad motivar y ayudar al adolescente a reducir
y, con el tiempo, abandonar las conductas autolesivas y de riesgo. Para
ello es tremendamente til realizar un anlisis de las reacciones familiares en torno a dichas conductas disruptivas, pues arrojar luz sobre
los modelos adaptativos y desadaptativos de la interaccin familiar y
ayudar a determinar estrategias de cambio.

Es decir, el objetivo en este punto del tratamiento consistira en identificar en los miembros de la familia conductas que puedan estar reforzando la conducta problema del adolescente.
Durante el primer anlisis de conducta familiar, el terapeuta orientar a la familia sobre el objetivo y la forma de proceder. En primer lugar
se le pedir al adolescente que comience contando lo sucedido y se marcarn una serie de reglas bsicas: se puede aadir informacin siempre
que no se haga de manera desagradable o quite la palabra a otro; los
comentarios descriptivos sern acogidos, pero los sealamientos hostiles
no; todos tendrn una oportunidad de dar su punto de vista; si a lo largo
de la sesin aparece un punto de vista diferente al propio ser tomado
como una oportunidad para comprender ms que como una provocacin.
El terapeuta se asegurar de que estas reglas se siguen.

Previo a la sesin familiar, es til anticipar con el adolescente aquello que
es probable que vaya mal y buscar formas de manejar la situacin, as como
prepararle para que se muestre afectivo durante el encuentro familiar.

Con los padres se intentar formular un plan en funcin del momento
de evolucin del trastorno y la gravedad del mismo. En algunos casos, ante
conductas autodestructivas leves de sus hijos, pueden retirar la atencin,
mientras que en otros casos la respuesta es distinta desde leves conse-
145
Captulo 6
cuencias aversivas a hospitalizacin. Asimismo, respondern de forma
positiva ante conductas adaptativas. Para ello se les hablar de posibles
herramientas tiles, como son el refuerzo negativo y positivo o modelaje.
En cualquier caso, lo ms importante es que la respuesta de los padres siga un patrn coherente y no marcado por las reacciones emocionales que provocan sus hijos.
Vieta clnica N 1
Al entrar A en la consulta para iniciar la terapia individual semanal
dice estar nerviosa, pues su hermana mayor ha realizado una sobreingesta ese mismo da y acaba de ser trasladada en ambulancia
a un centro hospitalario. Durante la sesin reconoce estar asustada
por lo que supondr este incidente en el sistema familiar: Ahora
mi madre se unir ms a mi hermana, como pas cuando yo me
tom las pastillas.
Trazar un plan de crisis familiar

En la gua para padres disponible en nuestra web (fcilmente accesible
introduciendo en el buscador programa ATraPA) hay diversas recomendaciones que tambin pueden ser utilizadas en los momentos de crisis. En
cualquier caso, desarrollar un plan de crisis familiar durante la sesin puede ayudar a prevenir futuros episodios autodestructivos. Se les puede dar a
los padres pautas para utilizar en situaciones de crisis, como por ejemplo:
Focalizarse en tolerar el afecto: el terapeuta debe trabajar con los
miembros de la familia y ayudarles a tolerar la emocin intensa generada durante las crisis, para no exacerbar la situacin con reacciones
de pnico o de crticas.
Aprender a medir el potencial riesgo de suicidio. Puede que los
padres necesiten que el terapeuta les gue sobre preguntas adecuadas para formular a sus hijos, como si tienen deseos de quitarse la vida, si seran capaces de retenerse o si creen que necesitan
escribir al terapeuta.
Trazar un plan de accin que incluya una serie de pasos a seguir,
teniendo siempre la premisa de no empeorar la situacin.
Les puede ser til intentar analizar la situacin actual y no centrarse en las pasadas: identificar los precipitantes de esta ltima crisis.
Intentar prestar atencin al estado emocional de los adolescentes
en lugar de hacerlo al contenido de la situacin.
146

Aprender a monitorizar de cerca a los hijos en crisis. Favorecer la
comunicacin y mantener la distancia adecuada.

Validaremos la reaccin emocional de los padres ante la crisis, as como
su percepcin de la dificultad de la situacin, al tiempo que reforzaremos
cualquier accin que sea o haya sido de ayuda para manejarla.

Utilizaremos frases que indiquen que creemos en su capacidad (la de
los padres) para atravesar la crisis y hacer lo que es necesario. Cuando
se traza un plan de accin lo primero ser dar habilidades a los padres
que les permitan valorar en alguna medida el riesgo de suicidio y, en
caso de duda, establecer dnde y a quin deben acudir para que haga la
valoracin. Esto debe incluir cmo preguntar al adolescente por sus intenciones; por ejemplo, utilizando la habilidad para comunicarse DECIR
PAN (grupos de habilidades, mdulo de relaciones sociales).
Cuando la valoracin de crisis de los padres

no coincide con la valoracin de los hijos
A veces, puede suceder que la estimacin de riesgo de los hijos no

coincida con la de los padres.
Una posibilidad puede ser que el adolescente est en crisis, pero los
padres minimicen el riesgo o la importancia de dicha situacin.
Ante este caso, el terapeuta trabajar bajo las consignas de que no hay
una verdad absoluta y de que ambas partes presentan una parte de la verdad:
se escuchar tanto la perspectiva del adolescente como la de los padres, y se
intentar entender por qu cada parte ve la situacin de esa manera.

El terapeuta podr investigar si ha habido algo en el modo de comunicar
el dolor por parte del adolescente que ha conducido a los dems miembros de
su familia a interpretaciones discrepantes (por ejemplo, no pedir ayuda o hacerlo de forma inconsistente, aparentar de manera frecuente estar desesperado). En este caso, el terapeuta trabajar con el adolescente las dificultades
identificadas (role-playing) y posteriormente se fijar una sesin familiar en
la que el adolescente, de manera habilidosa, comunique su experiencia.

Otra posibilidad consiste en que los padres ven una crisis donde el adolescente no la ve. Esto se puede entender cuando los padres han atravesado
147
Captulo 6
crisis suicidas en el pasado y ahora estn hipervigilantes y temen estar
pasando por alto algunas seales que advierten de peligro. En este caso se
intentar mejorar la empata del adolescente hacia sus padres, en trminos
de ayudarle a entender de dnde viene la preocupacin de estos y cmo solo
desde una comunicacin abierta y sincera podrn disminuir esa hipervigilancia y el adolescente saldr beneficiado al obtener ms autonoma.
Inclusin de la familia en ATraPA

En el programa de ATraPA se considera condicin necesaria incluir
a los familiares en el tratamiento de los adolescentes con grave inestabilidad emocional, por lo que estos participan en las tres modalidades
de intervencin: grupo de habilidades, terapia individual y atencin a
distancia mediante el correo electrnico. Asimismo, en las ocasiones en
que se considere necesario, se realizarn sesiones familiares adicionales
para tratar aspectos conflictivos, como el manejo de crisis o amenazas
de suicidio. Por ltimo, existe la posibilidad de tratar a los padres aun
cuando el hijo no pueda/quiera participar en la terapia. Esta ltima modalidad se realiza a travs del grupo Familias al lmite.
Todos los familiares tienen a su disposicin una Gua para familiares (con hijos con alta inestabilidad emocional) que pueden descargar
desde nuestra pgina web. Esta gua ofrece, a terapeutas y familiares,
un marco comn de referencia a partir del cual el tratamiento, en cualquier modalidad de encuadre, puede iniciarse.
Familias en el grupo de habilidades

Dentro del grupo de habilidades (captulo 4) el adolescente siempre ir
acompaado por uno de los dos progenitores, sin que se pueda alternar entre padre y madre una vez se haya decidido quin acompaar al paciente. En nuestra adaptacin del modelo de TDC Linehan, pensamos que la
presencia de un progenitor acompaando al adolescente facilita la asistencia de este y adems, proporciona al paciente una persona en su entorno
natural entrenado. Adems, nos encontramos en prcticamente todos los
casos que no abandonan el tratamiento una importante mejora en el clima
familiar y, fundamentalmente, entre el progenitor que asiste cada semana y
el adolescente. La continuidad en la terapia permite a los padres aprender
a utilizar las mismas herramientas que sus hijos estn practicando en los
148

mdulos de habilidades, lo que les da una oportunidad para responder a
sus solicitudes de ayuda de una manera previsible y diferente a como estn
habituados. Adems, compartir entre padres e hijos experiencias similares
por un periodo prolongado proporciona un apoyo suplementario.
Familias y terapia individual

Dentro de las sesiones individuales se ofrecer a los familiares un
espacio en la primera sesin, pero tambin de una manera reglada a lo
largo del tratamiento.
Aunque Miller (9) plantea sesiones individuales de 90 minutos semanales, las cuales se dividen en dos partes (la segunda se reserva para la interaccin paciente-familia), nosotros hemos decidido hacer cierta adaptacin.
En primer lugar, las sesiones individuales en nuestra adaptacin
tienen una duracin de 45-60 minutos. Los familiares sern invitados a
participar los primeros 10-30 minutos de sesin (en lugar de los ltimos),
lo que nos permite trabajar posteriormente con el paciente material conflictivo que haya surgido durante el encuentro familiar, en ocasiones
sumamente delicado. En nuestra experiencia, despedir al paciente sin
haberle dado antes un espacio individual para l, aumenta el riesgo de
actuacin de las tensiones despertadas durante la reunin.

Se pactar durante las sesiones iniciales una frecuencia predeterminada para los encuentros familiares, que generalmente sern mensuales
(1 de cada 4 sesiones mantenidas con el adolescente). Una frecuencia superior puede dar pie a que el paciente sienta que su espacio est siendo
invadido, y es esencial que el adolescente tenga claro que la terapia est
dirigida a l.
Aunque en el grupo de habilidades solo uno de los dos progenitores
acompaar al adolescente, no ocurre as en el espacio de terapia individual, en el que ambos sern invitados a acompaarlo.

Continuamente nos referimos a los padres como acompaantes principales de los adolescentes en la terapia TDC; sin embargo, esta labor ha
sido desempeada en ocasiones por otros miembros familiares, si es que
en ese momento son figuras de referencia para el adolescente (abuelos,
hermanos mayores).
149
Captulo 6

La decisin de qu familiar acompaar al adolescente en las sesiones grupales ser tomada por este y sus familiares; siempre que
se encuentren dificultades para ello, la sesin individual servir de
espacio de reflexin dentro del marco dialctico. Se posibilita de la
misma manera el cambio de acompaante en un momento dado, en
caso de que sea solicitado, por imposibilidad (fallecimiento, enfermedad, desplazamiento, cambios laborales importantes, etc.) o por
conveniencia, cuando se considere que pueda ser ms beneficioso
para el adolescente.
Si se objetiva que uno de los padres o ambos necesitan apoyo teraputico, el gestor del caso ser el encargado de transmitirles esta
recomendacin, tras lo cual les derivar a un espacio diferente al que
sus hijos tienen en ATraPA.
Confidencialidad
El terapeuta hablar con el paciente y sus familiares en la primera
sesin sobre los lmites del pacto de confidencialidad: sospecha de riesgo
inminente de suicidio u homicidio y situacin de abuso o negligencia hacia
el nio.
El terapeuta debera pactar con el paciente cmo va a actuar en
cuanto a conductas autolesivas con finalidad ansioltica, conductas sexuales de riesgo o uso/abuso de drogas. Aunque el terapeuta se compromete a hacer un esfuerzo por mantener un grado de confidencialidad,
debe enfatizar que esto no est garantizado, puesto que una escalada de
conductas autolesivas que acaban ponindole en riesgo o la sensacin de
que la terapia no est ayudando, por los riesgos que supone, tendr que
ser discutido con los padres.
Una vez dicho esto, se explicar que, llegado el caso, se intentar
que sea el propio paciente el que comunique la situacin de riesgo a sus
familiares durante una sesin de terapia conjunta, pero si esto no sucede
el terapeuta no dudar en ser l mismo quien d este paso.

Tambin el terapeuta informa a los padres sobre la ficha diaria y les
solicita de manera amable que no pidan informacin a sus hijos sobre
el contenido de las fichas, pues esta ficha est pensada tan solo para el
espacio teraputico.
150
Orientacin y compromiso con los miembros

de la familia

El terapeuta hablar en la sesin inicial de los principales problemas
de la inestabilidad emocional y de las habilidades correspondientes para
trabajar estos problemas. Incluir a los familiares en el tratamiento y
les preguntar cules de esas habilidades creen que les pueden servir a
ellos tambin.
Durante las primeras sesiones el terapeuta deber obtener el compromiso explcito, tanto por parte del adolescente como por parte de los
familiares, de cooperar con el tratamiento.
Si los familiares se muestran desesperanzados tambin con esta
terapia, el profesional validar sus sentimientos de desesperanza.
Posteriormente hablar de la informacin que arrojan los ltimos estudios que indican que aquellos adolescentes cuyos padres mantienen
una actitud positiva sobre el tratamiento, tienen ms posibilidades de
que este resulte beneficioso. Adems el terapeuta, en algn punto, mencionar el valor de la TDC en la efectividad para reducir el riesgo de
suicidio en adultos y la informacin prometedora que hay en cuanto a
adolescentes. Tambin se puede incluir aqu nuestra propia experiencia,
positiva, cuyos beneficios para aquellos pacientes y familiares que no
abandonan el tratamiento favorecen tanto al estado clnico de los adolescentes menos urgencias, menos ingresos y ms breves, menor uso de
medicacin y mayor sensacin de competencia como a sus allegados.
Familias y terapia a distancia

Los familiares tambin cuentan con la posibilidad de ponerse en contacto con los terapeutas a travs de correo electrnico; existe un compromiso
por parte de los profesionales de responder a su correo antes de 72 horas.
Grupo para los padres

Familias al lmite
La solicitud de atencin por parte de los padres cuyos hijos sufren

TLP o cuadros clnicos del mismo espectro de la inestabilidad emocional es
cada vez mayor. La teora biosocial nos muestra que ayudando a los padres
151
Captulo 6
(entorno fundamental validante/invalidante de las emociones del adolescente) a ser ms diestros en el manejo de los problemas que conlleva la
inestabilidad de sus hijos, estamos en vas para reconducir, al menos parcialmente, algunas de esas situaciones disfuncionales. Incluso en aquellos
casos en que el adolescente rechaza recibir cualquier tratamiento, los padres son un elemento clave para ayudar al adolescente a reconducir la situacin. Teniendo en cuenta esto, el programa ATraPA ha organizado otro
nivel de encuadre, solo para progenitores, al que llamamos Familias al
lmite. Intentamos prestar ayuda a padres de adolescentes, con inestabilidad emocional grave o TLP, para comprender a sus hijos, sus emociones
y tambin entender sus propias respuestas a las conductas que muestran
aquellos. As, desde esa nueva comprensin, podrn incorporar las habilidades que para ellos estn disponibles en la terapia dialctico-conductual.

Los objetivos principales a trabajar con los familiares en Familias al
lmite son los siguientes:
Orientar a las familias sobre los tratamientos disponibles y la forma de acceder a ellos.
Acercarles a la teora biosocial, desde la perspectiva de verse a s mismos como una parte de la solucin en lugar de una parte del problema.
Aprender diferentes habilidades y ayudarles a generalizar su uso.
Entrenamiento en solucin de problemas.
Dar informacin sobre asociaciones de familiares.
Ofrecer un espacio para contactar en situaciones de crisis y poder
elaborar un plan de crisis familiar.
A estos grupos pueden acudir padres de adolescentes que estn en tratamiento en la red de salud mental y sean derivados por sus terapeutas a
nuestro programa, tambin y padres cuyos hijos sufren este tipo de trastorno y no van a tratamiento porque lo hayan rechazado por uno u otro motivo.
El diseo de Familias al lmite es de 15 sesiones. Inicialmente se
mantienen 3 sesiones individuales con los padres y posteriormente 12
sesiones en grupo, junto a otros padres, de 90 minutos de duracin y
frecuencia quincenal.
En las sesiones grupales el eje de trabajo es la ficha para padres
(captulo 6, anexos 1 y 2, ficha para padres y ficha de habilidades para
padres) mientras la solucin de problemas, con enfoque dialctico, es la
metodologa de trabajo. La sesin grupal finaliza con una parte terica,
avanzando por los diferentes mdulos con sus habilidades.
152

Las sesiones individuales son necesarias antes de la entrada a los
grupos y su contenido es el siguiente:
Primera sesin: Historia clnica
Los padres deben traer un informe de derivacin en el que se detalle el
cuadro clnico y/o diagnstico de su hijo. Cuando los padres son derivados a estos grupos se les da un cuadernillo de tipo autoaplicado en el
que registran los datos clnicos fundamentales. El psiquiatra/psiclogo
encargado de recibirles repasa con los padres los datos fundamentales
que aportan: ha de constar la sintomatologa fundamental del adolescente, una idea general de la dinmica familiar al afrontar dicha sintomatologa y los tratamientos recibidos hasta la fecha y los resultados
del mismo. Tambin es importante contar con informacin acerca del
ncleo familiar, nmero, edades, ocupaciones y antecedentes.
Segunda sesin: Qu hacer ante conductas del hijo que
ponen en riesgo su vida o la de otros
La angustia que provoca en los padres la suicidabilidad y otras conductas de los hijos con alta inestabilidad familiar hace conveniente
que dispongan de un plan de crisis ante posibles emergencias de ese
tipo. Ese es el objetivo de la segunda sesin individual: el diseo, por
parte de padres y terapeuta, de los pasos a dar ante las situaciones
crticas como las que hayan tenido en el pasado u otras que pudieran
venir.
Tercera sesin: Acerca del tratamiento del hijo
Que el hijo pueda recibir tratamiento es la situacin potencialmente
idnea y que se va a favorecer desde Familias al lmite. En esta ltima sesin individual con los padres se aborda con ellos todo lo que
rodea al tratamiento de su hijo: se habla acerca de la necesidad o no
del mismo y qu pueden esperar de l, cmo se puede favorecer que
lo inicie y dnde puede realizarlo. Nos interesamos por el curso del
tratamiento en los casos en los ya est iniciado. Se avanza el riesgo
de abandono y qu hacer ante esa posibilidad. Se alerta contra la bsqueda desordenada de ayuda y se valora la opcin de tratamiento de
la familia as como el cuidado necesario del resto de los allegados.
Por fin, se invita a los grupos de padres (12 sesiones, de 90 minutos,
frecuencia quincenal) y se les intenta motivar y dar esperanza, validando su esfuerzo y con una actitud emptica hacia sus inquietudes.
153
Captulo 6
Mejorar
anlisis
Aprender
habilidades
Cambiar
respuesta
Nivel 1: Riesgo DE suicidio

Disminuir interacciones en la familia que
contribuyen a poner en riesgo la vida.
Nivel 2
Comportamientos de la familia que interfieren
o ponen en riesgo el tratamiento.
Nivel 3
Reducir interacciones familiares que interfieren
con la calidad de vida de la familia.
Nivel 4
Desarrollo de habilidades
de reconocimiento de sus
propios estados de nimo
y desregulacin emocional.
Habilidades de relacin con
su hijo y reconocimiento
de emociones en su hijo.
Habilidades para enfrentarse
al malestar y desarrollo de
una actitud dialctica para
intentar encontrar el sentido
de las conductas propias de
la pareja y del hijo.
154
Limitaciones y dificultades del trabajo

con familias de pacientes con adolescentes
con inestabilidad emocional grave.
Cuando los familiares interfieren
en la terapia del adolescente
Algunas familias tratan inicialmente de evitar su participacin en el

tratamiento, quiz porque no se focaliza en la patologa del adolescente, sino en las interacciones familiares, dejando de alguna manera al
descubierto los conflictos intrafamiliares, dentro de un marco que puede percibirse como confrontativo y autoritario. Se ha comprobado que la
participacin en el tratamiento es especialmente dificultosa para familias
fragmentadas, desestructuradas o que tienen mnima interaccin con el
paciente con TLP (1), o si sufren patologa psiquitrica ellos mismos (10).
Por este motivo, el espacio familiar reservado en las sesiones individuales de TDC tambin va dirigido a identificar y reducir las conductas
familiares que interfieren con el tratamiento, ya que los padres tienen
una gran influencia sobre la capacidad del adolescente para acudir a la
terapia (desvalorizar el trabajo realizado, negarse a llevar en coche o a
pagar el abono o provocar un conflicto antes de una sesin).

Este fue el caso de la siguiente vieta clnica.
Vieta clnica n 2
Durante la tercera sesin individual, y mientras repasbamos la ficha
semanal, L. comenta que el peor da de la semana fue el del grupo de
habilidades de ATraPA. L. refiere que durante el descanso del grupo
su madre critic de forma muy despectiva un par de conversaciones
que se haban dado en la terapia. Explica con pena que su madre
tambin devalu el ejercicio de mindfulness de comer con atencin
plena una gominola: Esto es una tontera, no sirve para nada. Sin
embargo, L. reconoce que para ella fue todo una experiencia: Fue el
bocado ms delicioso que he probado en mi vida.
Ante el temor de que esta actitud de la madre influya en el riesgo de abandono
de L., se le pregunta si est teniendo dificultades en seguir el tratamiento,
y reconoce que s: Hoy no quera venir a terapia, por eso he llegado tarde.
Unas horas antes de la siguiente terapia individual nos ponemos en contacto telefnico con L., quien asegura que no va a volver a la terapia grupal y
que tampoco pretenda acudir a la individual, aunque finalmente acude.
Durante esta sesin reconoce que su madre la hace sentir muy culpable
155
Captulo 6
por ir a los grupos, y posteriormente aade: A m lo nico que me
interesa es que mi madre est bien.
Ante el evidente riesgo de abandono, se vuelve a intentar el contacto
telefnico unas horas antes de la siguiente terapia individual, y contesta la madre. En un inicio se muestra hermtica y hostil, y posteriormente comenta que van a dejar los grupos. Explica que es una
decisin de L., pero que a ella tambin le pesaba la terapia grupal, y
que le ha agradecido que tomara la decisin de abandonar.
Cuando se insiste en la importancia de la terapia para L., la madre comenta que ahora es ella la que est mal, que est peor que L., y es lo
que le importa. Cuenta que el fin de semana hizo (la madre) una sobreingesta medicamentosa para la que no solicit asistencia mdica,
pero s le produjo somnolencia excesiva, vindose incapaz de levantarse el lunes para cumplir con sus obligaciones laborales.
L. finalmente abandon el grupo de habilidades de ATraPA, y por lo tanto sali del programa, a pesar de su entusiasmo inicial.
L. continu el tratamiento en un recurso de hospital de da, en el que
se mantuvo el trabajo con los familiares. Transcurridos unos meses,
la madre de L. reconoci que su gesto autoltico fue en respuesta a la
mejora de L.: Me volv loca, no poda tolerar su mejora.
Es muy valioso ensear a los adolescentes habilidades para manejarse de forma adecuada en la relacin con sus padres, pero si no es
efectivo, una intervencin familiar se torna necesaria para identificar y
sealar el modo de comunicacin familiar.
Uno de los casos que hemos llevado en el programa de ATraPA resultaba especialmente dramtico por la forma en la que los familiares de
primer grado invalidaban a la paciente.
Vieta clnica n 3
Durante la primera reunin familiar, el padre se posicion girado hacia
el lado contrario en el que estaba sentada su hija, y hablaba en tercera persona de ella y con un nivel de enfado muy elevado. Aunque se
le seal en varias ocasiones y se le pidi repetidamente que girara
la silla, no consegua hacerlo. Su discurso giraba en torno al enfado
que le generaba que Diana nunca expresa nada. Cuando finalmente
Diana comenz a hablar, el padre le respondi: No me digas eso.
Durante esta entrevista se valid el enfado que le generaba al padre la
actitud de Diana, y se rescat el deseo que tena de que la comunicacin entre ellos cambiase, pues de no ser as, nadie estara en esa
156

entrevista familiar. Pero al mismo tiempo se valid la tristeza y rabia
que le ocasionaba a Diana el ser tratada e invalidada de esta manera,
lo que finalmente la llevaba a permanecer en silencio.
Durante la siguiente entrevista familiar, el padre fue capaz de girar finalmente su silla hacia Diana y mantener un dilogo con ella.

El grupo de terapeutas TDC es necesario para ayudar al terapeuta a
que mantenga la empata tanto hacia el paciente como hacia los familiares, y encuentre, l tambin, la lnea media.
Cmo manejar las amenazas de suicidio

a los padres
Cuando las amenazas entran en juego, no se negociar sobre lo reclamado. Por ejemplo, si el discurso del adolescente es: Si no me dejis
salir esta noche con mi novio me tomar todas las pastillas, los padres
debern centrar la conversacin en la amenaza: Si ests pensando en
quitarte la vida tendremos que ir al hospital, en lugar de debatir sobre
la conveniencia o no de que salga.
Es tremendamente importante ensear a los padres que ceder ante
tales amenazas baja el riesgo autoltico a cortsimo plazo, pero lo aumenta a medio y largo plazo.

En ocasiones puntuales el terapeuta se tendr que quedar a solas con
los padres para explicarles esto u otras informaciones, previa autorizacin
del adolescente: Pienso que para apoyar a tus padres en su intencin
de ayudarte a ti necesito una sesin adicional y hablar a solas con ellos.
Ests de acuerdo?. Para ello puede aprovechar su participacin en la
terapia individual. De cualquier modo, salvo que la seguridad del adolescente est en riesgo, se debera intentar evitar los encuentros a solas con
los padres para evitar daar el vnculo con el paciente, y aun en esos casos
es recomendable hacerle partcipe de los motivos de tal encuentro. Cuidar
el vnculo es fundamental, an ms en situaciones de crisis.
Beneficios de trabajar con las familias

El incluir a los familiares en la terapia con adolescentes aade complejidad al tratamiento, pero tambin se convierte en una herramienta
157
Captulo 6
potencialmente beneficiosa y de gran apoyo, tanto para los padres como
para los hijos.
"
"
El observar la interaccin del adolescente con el sistema familiar

ayuda al terapeuta a visualizar con mayor claridad las reacciones emocionales del adolescente, as como sus habilidades o el dficit de las mismas. Tambin obtendr una visin ms emptica e integral de los modos
de comportamiento familiar. Le permitir identificar y sealar el modo
de comunicacin familiar y ofrecer contencin. Ver de primera mano las
conductas familiares que interfieren con el tratamiento y podr intentar abordarlas. Asimismo, es importante tener en cuenta que la familia
puede actuar como medio de contingencia en el contexto del hogar ante
conductas disfuncionales de los hijos con desregulacin emocional, por lo
que el incluir a los familiares en el espacio teraputico reduce la posibilidad de que se cronifiquen algunas conductas disfuncionales, adems de
que posibilita abordar los conflictos de manera calmada y tomando nuevas formas de comunicacin y expresin de pensamientos y emociones.
158
159
S/No
Respuesta
Agresin? / Abandono?
RESPUESTA/
HH (tolerancia
al malestar)
Conductas
%:
5. ENFERMEDAD __________________________________________________________________
4. NO EJERCICIO _________________________________________________________________
3. RITMO HORARIOS_______________________________________________________________
2. MALA ALIMENTACIN/ PURGAS ___________________________________________________
Emociones
primarias
Uso de
habilidades?
al
Das
% Cumplimiento
Lmites y refuerzos
_______/_________
Compromiso
________________
Semana del
Uso de
dialctica
Nivel de
validacin
(1-6)
Uso de validacin
(*) SECUENCIA: evento / percepcin / pensamiento + emocin+ sensaciones / respuesta
EMOCIONES PRIMARIAS: miedo vs seguridad, tristeza vs alegra, rabia vs templanza.

EMOCIONES SECUNDARIAS: calma, culpa, amor, vergenza
PROPONTE UN OBJETIVO PRINCIPAL PARA ESTA SEMANA:
Pensamientos
(Comunicarte con tu hijo)
1. USO SUSTANCIAS (Alcohol, cannabis, medicacin no prescrita, otras) __________________
Secuencia
(*)
NO
Intentando entender a tu hijo

(Decodificando la conducta)
EQUILIBRIO ENTRE PADRES? S

EMOCIN BSICA PADRES:
EMOCIN BSICA HIJO:
Hay riesgo de que tu

Habis perdido el control
hijo se dae a s mismo
t o tu pareja, o habis
o a otros? Y de que
temido perderlo?
abandone el tratamiento? (Comunicarte con tu pareja)
INICIALES
NIVEL DE VULNERABILIDAD AADIDA EN TI
Domingo
Sbado
Viernes
Jueves
Mircoles
Martes
Lunes
DA Y FECHA
ATraPA
ATrAPA FAMILIAS
regISTro PADreS
Anexo 1:
Ficha semanal padres
Captulo 6
Anexo 2:
Ficha de habilidades para familiares
ATrAPA-FAL
INICIALES
TerAPiA diALCTiCA
CoNdUCTUAL
Semana del
Diariamente
regisTro PAdres
ATraPA
2-3 veces
1 vez
al
MARCA LAS HABILIDADES QUE HAS UTILIZADO CADA DA

Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
OBSERVA TU MENTE
OBSERVA A TU HIJO
HABILIDADES BSICAS DE CONCIENCIA

Mente SABIA
OBSERVAR (darte cuenta de lo que pasa)
DESCRIBIR (poner palabras)
NO JUZGAR (ni juzgarte si juzgas)
Haz UNA COSA en cada momento
Haz lo que FUNCIONA
Observa tus emociones en reaccin a las de tu
hijo y cmo reaccionas t a sus emociones
HABILIDADES DE RELACIONES SOCIALES

PENSAMIENTO DIALCTICO (distintas
perspectivas, distintas verdades)
CO-R-RE
MANTENER LAS RELACIONES: VALIDAR

Di NO a peticiones indeseadas
EQUILIBRA obligaciones con deseos
EFICACIA EN LAS RELACIONES: Describe,
Expresa, Comunica, Refuerza, Mantn la Posicin,
Aparenta seguridad, Negocia (DECIR PAN)
Piensa un rato, cada da, en el resto de la familia
CENTRAT EN TU EMOCIN
HABILIDADES DE PENSAMIENTO, EMOCIN Y CONDUCTA

Reducir vulnerabilidad: CUdate si ests
enfermo; Drogas no; Ejercicio habitual;
Nutricin sana; SuEo; ser POSITIVO:
CUDENSE Y SEAN POSITIVOS!
Identifica lo que te pasa: Mrate, Observa la
emocin, Describe, Experimenta (no huyas),
Recuerda (no eres lo que sientes), Acepta tus
emociones (MODERA)
Busca experiencias POSITIVAS cada da
Mrcate objetivos POSITIVOS a LARGO PLAZO
Actuar OPUESTAMENTE a la emocin
MEJORAR
HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR

ACTIVIDADES PARA SOBREVIVIR: DISTRAERSE
Comparar, Ayudar, Pensar en otra cosa,
Actividades distractoras, Cortar la situacin
negativa, Emocin opuesta, Sensaciones
intensas (CAPACES)
RELAJAR LOS 5 SENTIDOS
MEJORAR EL MOMENTO: Imaginacin;
Significado buscar; Oracin; Relajacin;
PRESente, nimos; VACACIONES (I-SORPRESAVACACIONES)
ACEPTA
PROS Y CONTRAS
ACEPTACIN de la situacin tal y como es
ahora. Adapta tus objetivos a la realidad y no
solo a tus deseos
160
"
"
BIBLIOGRAFA
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161
Captulo 7

Grupo de terapeutas de ATraPA

"
"
Ana Calvo, Lara Kehrmann, Mara Mayoral

Los pacientes con inestabilidad emocional grave, especialmente si tienen conducta suicida, suelen ser casos que entraan una gran dificultad.
Una de sus caractersticas son los problemas interpersonales. Sus
relaciones suelen ser inestables y confusas, y ese modo de funcionamiento se reproduce en la relacin teraputica. Estos pacientes tienden
a escindir la realidad en un pensamiento dicotmico de bueno y malo.
De esta forma, en ocasiones idolatran al terapeuta y otras veces lo devalan, lo que puede generar confusin y frustracin. En algunos casos,
adems, las ideas de muerte, las autolesiones y los intentos de suicidio
pueden estar presentes gran parte del tiempo. Todas estas circunstancias generan en el terapeuta emociones tan intensas como miedo, angustia, rabia o frustracin. Conscientes de esta realidad, los principales
lderes de enfoques psicoteraputicos dirigidos a tratar la inestabilidad
emocional subrayan la importancia de habilitar un espacio comn para
trabajar las dificultades que los terapeutas puedan encontrar a lo largo
del proceso de tratamiento, donde se pueda potenciar el pensamiento
reflexivo en ellos mismos, as como la contencin por parte del equipo de
trabajo a cada uno de sus miembros.

Especficamente, dentro de la TDC, un requisito del trabajo es que cada
terapeuta est incluido en un grupo de consulta (o grupo de terapeutas).
Las funciones de este grupo son variadas, pero la principal es el manejo del terapeuta agotado o burnout, por lo que este aspecto se aborda
163
Captulo 7
desde el principio, ya que se entiende que trabajar en ese estado emocional impide a los profesionales proveerse de un cuidado efectivo.

Segn la TDC, los principales indicadores de burnout son:

1. Prdida de la compasin hacia el paciente.
2. Sentirse ineficiente como terapeuta.
3. Sentirse emocionalmente exhausto.
Otras de las funciones del grupo de terapeutas son las siguientes:

1. Ayudar a evaluar problemas de los terapeutas que dificulten o impidan el desarrollo del tratamiento, a diferencia de otros espacios
de supervisin en los que se valoran los problemas de los pacientes.
2. Ayudar a los terapeutas a implementar soluciones a los problemas,
idealmente, utilizando habilidades dialctico-conductuales.
3. Asegurar la adherencia a los principios de la TDC y la competencia
de los terapeutas.
4. Ofrecer apoyo en situaciones de tensin y agotamiento emocional.
Participantes en el grupo de terapeutas

Del grupo de terapeutas deberan formar parte todas las personas que participan en el tratamiento en cualquiera de los encuadres
al uso (individual, grupal, a distancia, gestor del caso), as como
aquellos residentes y estudiantes que estn en proceso de formacin.
Dos de los integrantes realizarn las funciones de lder y observador. En ATraPA dichas funciones se realizan de forma rotatoria por
todos los participantes.
El papel del observador en el grupo de terapeutas es ayudar a los
dems integrantes a mantenerse dentro de los principios dialcticos
y avisar al resto de los miembros cuando se produzca alguna de estas
situaciones (1) (Blaise Aguirre, MD, Comunicacin oral en seminario,
Bilbao, febrero 2014):
Cuando no se alcanza una posicin dialctica.
Cuando la mente emocional o la mente racional estn dominando,
lo que impide que se trabaje de forma adecuada.
Cuando est quedando fuera de la reflexin algn aspecto importante y que dificulta llegar a conclusiones adecuadas.
Cuando un componente del equipo acta juzgando a otros o a
s mismo.
164

Cuando se usa comunicacin indirecta.
Cuando se hacen o intentan hacer dos cosas a la vez.
Cuando un terapeuta trata a los dems clientes o terapeutas
como frgiles.
Cuando se acta con temor frente al lder y se evita desafiarle.
Cuando la ira se manifiesta.
Por su parte, el lder es el que tiene mayor responsabilidad de
saber, recordar y desarrollar los principios de TDC, conduciendo a
todo el grupo y liderando la solucin de dilemas que se ordenan, al
igual que en terapia individual, siguiendo la jerarqua de prioridades expuesta a continuacin:
Comportamientos nivel 1
1. Comportamientos suicidas y autodestructivos u hospitalizaciones.
2. Pacientes que se van a descolgar de la terapia (incluye a cualquiera que est a punto de faltar a 4 citas consecutivas antes de la
siguiente reunin).
3. Burnout del terapeuta (terapeuta quemado).
Los comportamientos que interfieren con la terapia, ya sean del paciente
o del terapeuta.
Los que interfieren con la calidad de vida u otras actitudes por las que se
desee alertar al equipo o recibir ayuda.
Buenas noticias
Otras novedades: presentacin de casos nuevos.
Otros asuntos: anuncios, noticias, estudios de investigacin
El lder, adems, valida las emociones del terapeuta, que expone
su dilema, tambin le ayuda a definirlo, realiza una valoracin ms
profunda de los problemas y soluciones que ya se han intentado y
genera, junto con el resto del grupo, soluciones posibles a estos. Una
vez que el terapeuta selecciona la estrategia, se evala su habilidad
para llevarla a cabo y entrena para aprender nuevas habilidades si
esto fuera necesario.
165
Captulo 7
Contenidos del grupo de terapeutas

El grupo de terapeutas tiene una estructura similar a los grupos
de habilidades en lo que respecta al uso de mindfulness (captulo 8),
desarrollo de la agenda en funcin de una jerarqua y utilizacin de estrategias y habilidades propias de la TDC para resolver los problemas,
conflictos y dilemas que los terapeutas lleven al grupo o aquellos que
surjan durante el desarrollo de este.

En ATraPA el grupo se realiza una vez por semana y tiene una duracin de 90 minutos.
Asisten los terapeutas individuales, los de grupos de habilidades, los encargados de control de estudios de investigacin sobre
TDC, enfermeras incluidas en el programa, residentes de psiquiatra, psicologa y enfermera, as como otras personas en formacin
(estudiantes en prcticas). Con frecuencia se invita tambin a aquellos terapeutas que han derivado adolescentes, gestores de casos de
pacientes del programa o aquellos clnicos que deseen derivarnos
algn caso.
El grupo lo iniciamos con un ejercicio de conciencia plena (mindfulness) conducido por uno de los integrantes y de duracin breve (unos
cinco minutos).
En segundo lugar se leen los acuerdos de consulta. En ATraPA
damos lectura a 2 de los 6 acuerdos cada da en el que se rene el grupo (1) (tabla 1, Blaise Aguirre, MD, Comunicacin oral en seminario,
Bilbao, febrero 2014).
Despus se solicita a los integrantes que informen de los contenidos
que desean traer al grupo y el nivel jerrquico de dichos contenidos, con
los que se genera el orden del da.
Tras ello, siguiendo el orden de la jerarqua acordado previamente
y aadiendo a esta las necesidades del terapeuta para solicitar el apoyo
del resto de compaeros, se van abordando las situaciones.
El grupo ha de transcurrir de forma gil, donde lo relevante no es
el desarrollo del caso clnico, sino qu necesita el terapeuta, segn su
criterio, para mejorar su situacin con el cliente o consigo mismo.
166

Los grupos TDC comparten una serie de asunciones (1) respecto a los
pacientes, a saber:
1. Los pacientes lo hacen lo mejor que pueden.
2. Los pacientes quieren tener vidas que valgan la pena vivir.
3. Los pacientes necesitan hacerlo mejor y ganar motivacin para
el cambio.
4. Los pacientes deben aprender nuevos comportamientos en todos
los contextos relevantes.
5. Los pacientes no fallan: falla la aplicacin del tratamiento.
6. Los pacientes pueden no haber causado todos sus propios problemas perotienen que resolverlos de todos modos.
7. Las vidas de los pacientes suicidas son insoportables tal y como
las estn viviendo en este momento.
Conclusiones:
Dentro de la TDC, es un requisito fundamental formar parte de
un equipo de terapeutas que realice de manera estructurada y continuada reuniones para promover el pensamiento reflexivo, reducir
el burnout y asegurar la adherencia a los principios dialcticos. La
participacin en dichos grupos no solo repercute en el bienestar de los
terapeutas, sino tambin en la calidad de las intervenciones que se
proporcionan a los pacientes.
Tabla 1: Los acuerdos del equipo
Acuerdo dialctico. El grupo acepta asumir una filosofa dialctica, donde no hay una verdad absoluta. As, cuando aparezcan opiniones opuestas buscar una sntesis de ambas posturas hacindonos preguntas como
Qu nos estamos dejando fuera?. Cuando uno trabaja con adolescentes es fcil que aparezcan puntos de vista extremos. La polaridad ms
frecuente es culpar a los padres frente a culpar a los adolescentes.
Consulta respecto a las dificultades del paciente. Se le pregunta
al adolescente como interacta con el ambiente, ms que preguntar al
entorno. As, si un paciente est enfadado con el terapeuta del grupo
por algo que dijo, en vez de ir al terapeuta y plantearle cmo abordar
al paciente se trabaja con el adolescente en cmo puede interactuar de
manera positiva con el terapeuta de habilidades. Acordamos no tratar
a los pacientes o a nosotros como si furamos frgiles. Acordamos tratar a otros miembros del grupo con la creencia de que los otros pueden
hablar en su propio nombre.
167
Captulo 7
"
"
Acuerdo de consistencia (coherencia, uniformidad). Acordamos

aceptar la discrepancia y el cambio de opiniones como algo natural.
Esto significa que no tenemos que estar de acuerdo con la posicin de
cada uno de nosotros sobre cmo responder a pacientes especficos,
ni tenemos que ajustar nuestro propio comportamiento para ser consistente con el de los dems. Choques o desacuerdos son esperados y
vistos como una oportunidad para poner en marcha las habilidades
TDC. En el trabajo padres-adolescentes los adolescentes deben saber
que no deben esperar que los padres sean siempre consistentes por
factores tales como cansancio, estado de nimo, nivel de estrs o presentacin del problema por parte del adolecente
Acuerdo de observar los lmites. Los terapeutas aceptan auto-observar sus propios lmites sin juzgar. Una vez que sabemos nuestros lmites se lo planteamos a los pacientes (ej. Compromiso del terapeuta
de contestar al correo electrnico en 48 horas. En el caso de autoagresin, no mandar correo electrnico sino acudir a la urgencia.). Como
terapeutas y miembros de un grupo, acordamos no juzgar o criticar a
otros miembros por tener diferentes lmites de los nuestros (ej; demasiado laxo, demasiado rgido, demasiado correcto).
Acuerdo de empata fenomenolgica.
Acordamos buscar interpretaciones no peyorativas con nuestros pacientes, sus padres, con nosotros mismos y con otros miembros del grupo.
Acordamos asumir que nosotros y nuestros pacientes lo estamos
haciendo lo mejor que podemos y queremos mejorar.
Acordamos esforzarnos por ver el mundo a travs de los ojos de
nuestros pacientes y de los ojos de los dems.
Acordamos practicar una posicin de no juzgar respecto a las emociones de nuestros pacientes y entre nosotros
Acuerdo de falibilidad. Acordamos que todos los terapeutas pueden
equivocarse y que todos cometemos errores, e incluso incumplimos los
acuerdos del grupo. Esto tambin aplica a los padres, ellos van a cometer errores. Todos los terapeutas asumen la responsabilidad de la
terapia de cada paciente. As, el suicidio de un paciente es el suicidio
del paciente de todos.
168
"
"
BIBLIOGRAFA
1. Aguirre B., Curso intensivo de terapia dialctico-conductual: Utilizando el
"
"
equipo para obtener mejores resultados, Bilbao 2014.
169
Captulo 8

Mindfulness y su aplicacin
en el programa ATraPA
"
"
Begoa Cern, Mara Mayoral

Mindfulness significa prestar atencin de una manera especial, intencionadamente, en el momento presente y sin juzgar (1). Vicente Simn
lo describe como la capacidad humana, universal y bsica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de la mente,
momento a momento (2) (Vicente Simn, Sello Editorial, 2011). Guy
Armstrong (2) lo refiere como saber lo que ests experimentando mientras lo ests experimentando. Dentro de un contexto teraputico, su
significado se centra en tomar conciencia (de la experiencia presente)
con aceptacin (3) (Gemer, 2005).
En su funcionamiento natural, la mente no se encuentra en estado
de serenidad, sino ms bien en un continuo dilogo interno en el que los
pensamientos se suceden ininterrumpidamente sin orden ni concierto
aparente. Estos pensamientos tienden a repetirse una y otra vez. Invitar
a la mente a calmarse supone centrarla en el presente, en lo que sucede
en el aqu y el ahora.

Mindfulness es un entrenamiento para dirigir, estabilizar e incrementar la potencia de la atencin, y de ello surge la posibilidad de ver
con ms claridad algunos aspectos. Por esto, la prctica de mindfulness
puede mejorar la calidad de vida y reducir el sufrimiento.
El entrenamiento en atencin plena permite desarrollar una mayor
conciencia, claridad y aceptacin de la realidad del momento presente.
As, el mindfulness es el arte de vivir de una manera consciente, de lle-
171
Captulo 8
var a la consciencia la relacin de la propia persona con sus experiencias
(pensamientos, emociones, conductas).
Aplicacin de mindfulness en TDC

Las habilidades bsicas de conciencia, explicadas en el primero de
los cinco mdulos de habilidades propuestos por la TDC en adolescentes, son versiones psicolgicas y conductuales de prcticas espirituales
orientales, fundamentalmente del zen. Su incorporacin a nuestra vida
diaria nos ayuda a tener el control de nuestra propia mente en vez de
dejar que la mente nos controle a nosotros.
Por otra parte, en TDC se enfatiza la importancia de encontrar un
equilibrio entre el cambio y la aceptacin la necesidad de aceptar
tus emociones y de cambiar tus respuestas a algunas de ellas. Esta
aceptacin proviene de la integracin de dichas prcticas espirituales
orientales en los enfoques de tratamiento occidentales. El nfasis en el
cambio proviene de las terapias cognitivo-conductuales tradicionales.
Precisamente es el equilibrio entre estos dos elementos (aceptacin/cambio) el que caracteriza a la nueva oleada de terapias de tercera generacin entre las que se encuentra la TDC.

En la desregulacin emocional, la vivencia de la identidad es inestable
y aparecen sentimientos de vaco y alteraciones cognitivas no psicticas
en situaciones estresantes, que desaparecen cuando se alivia la tensin
(despersonalizacin, disociacin, paranoidismo, etc.). El mindfulness ayuda a aumentar la capacidad para experimentar y observar conscientemente a uno mismo y al entorno. Por este motivo, se considera de mucha
utilidad en el tratamiento de personas con inestabilidad emocional grave,
en las que estos estados mentales son relativamente frecuentes.
Aplicacin de mindfulness en ATraPA

Desde su puesta en marcha, en el equipo de ATraPA fuimos plenamente conscientes de la necesidad de aprender, de una forma vivencial,
el significado y utilidad de la prctica de mindfulness antes de transmitirlo a nuestros pacientes. Recibir formacin por expertos acreditados
se hizo imprescindible. As, de forma paulatina, el mindfulness se fue
incorporando a las distintas modalidades de intervencin dentro del tra-
172
Mindfulness y su aplicacin en el programa ATraPA

tamiento ambulatorio intensivo, as como a la unidad de agudos y tanto
para pacientes como para profesionales.

Los espacios en los que est presente la prctica de mindfulness dentro del programa son los siguientes:
Grupos de habilidades
Los terapeutas grupales realizan una breve prctica de mindfulness
al comienzo de cada sesin semanal. El objetivo es transmitir de un
modo vivencial los beneficios de la atencin plena, as como familiarizar a los adolescentes y sus familias con su prctica.
Durante todo el curso, adems, se incide en la importancia de practicar mindfulness, puesto que las habilidades de conciencia son el pilar sobre el que se
sustentan el resto de habilidades de otros mdulos. Se les invita a investigar sus resistencias para la prctica y a acercar a la vivencia las emociones
que se expresan a travs de su cuerpo poco a poco, sin juzgarse: como una
forma de autorreconocimiento desde la curiosidad y aceptacin.
Tanto adolescentes como padres pueden incorporar estas nociones a su
vida diaria, bien de una manera formal (meditacin), bien informal
(mindfulness). As, se diferencia entre estos dos conceptos:
Meditacin es la prctica formal de mindfulness sentado, andando, de pie o calladamente durante un periodo de tiempo.
Mindfulness es el acto de focalizar conscientemente la mente en el momento presente sin juzgarse. Puede hacerse a cualquier hora, en cualquier momento, observando y experimentando con atencin plena lo
que entra a travs de los sentidos (oler una flor, observar con conciencia
un paisaje, saborear un helado, centrar la atencin en la sensacin que
produce una ducha caliente, escuchar el sonido del campo, etc.).
Unidad de hospitalizacin
Adems de su realizacin en los grupos de habilidades, el mindfulness se
considera en la TDC parte del tratamiento para pacientes con inestabilidad emocional ya desde el ingreso hospitalario.
Su prctica no solo es enseada a algunos de los pacientes hospitalizados, sino que se realiza tambin por parte del equipo teraputico.
Mindfulness con el personal sanitario

Desde el programa ATraPA se ha puesto en marcha, dentro de la
unidad de hospitalizacin, la realizacin diaria de mindfulness durante
173
Captulo 8
unos minutos al comienzo de la jornada laboral. Los profesionales lo realizan de manera voluntaria y tiene el objetivo de compartir experiencias
y fomentar la unin y cohesin de equipo en beneficio del trabajo diario.
Adems, individualmente, el mindfulness mejora el desarrollo personal
al aumentar la capacidad de autoobservacin y fomentar el autocuidado.

Los profesionales favorecen la creacin de un ambiente teraputico
apropiado, validando emociones y sentimientos, dando as sentido a las
conductas del adolescente con un conocimiento emptico del malestar
emocional que puedan sentir. El equipo, a travs de la prctica, procura
desarrollar una visin dialctica para ayudar a que el adolescente se
acepte a s mismo tal y como es en ese momento y valore sus posibilidades de cambio.

Tambin el grupo de terapeutas (captulo 7) se inicia con una prctica breve de mindfulness que es compartida con todos los participantes e invitados.
Mindfulness con los pacientes ingresados

Se realizan con los adolescentes ingresados tres tipos distintos
de prctica.
El primer tipo de prctica se da al inicio de la terapia de grupo
que se realiza diariamente en la unidad de hospitalizacin, coordinada
por uno de los psiquiatras o psiclogos del servicio y al cual acuden todos los pacientes excepto aquellos que presenten un estado de agitacin
que sea incompatible con la prctica. El grupo empieza con una prctica
de atencin plena de tipo dinmico, con el objetivo de aliviar la tensin
emocional y centrar a todos los adolescentes en el aqu y el ahora.
Ejemplo n 1
Se le pide a cada uno de los adolescentes, por turno, que vayan poniendo
ingredientes a una pizza virtual. El que repite un ingrediente queda
fuera de la pizza, pero puede intentar llevar a error a sus compaeros
diciendo ingredientes ya mencionados.
Ejemplo n 2
La danza de la lluvia: todos los chicos se levantan de sus sillas y se
ponen en crculo. Tambin se incluye el coordinador, que inicia un mo-
174

vimiento rtmico; por ejemplo, chascando los dedos repetidamente. Le
sigue, imitando el movimiento, el adolescente que est a su derecha, y
lo mismo el siguiente, y el siguiente Cuando la onda llega de nuevo
al coordinador, este cambia el movimiento y hace otro que genera un
ruido distinto; por ejemplo, frota las palmas de las manos. De la misma forma, el adolescente que est a la derecha le imita, y as sucesivamente (se hacen varios movimientos). Se le pide a los adolescentes
que pongan la atencin en los sonidos que se van generando, mientras
la onda de uno u otro va avanzando.
El segundo tipo de prctica lo denominamos minuto mindfulness,
y lo realizan entre dos enfermeras de planta. Es un acercamiento a la
prctica clsica, pero realizado de forma breve. Para realizarlo con pacientes, el equipo hace una seleccin previa de aquellos adolescentes que
consideren que pueden beneficiarse.

Los criterios de exclusin son:

Psicosis con sintomatologa positiva activa.
Personas preagitadas.
Oposicionistas-desafiantes.
Aquellos que el clnico y la enfermera consideren no aptos por otros
motivos distintos a los anteriores.
La enfermera encargada de conducir el grupo evala a los seleccionados en una reunin previa a la realizacin del entrenamiento grupal,
y la terapia se realiza un da a la semana durante 10 minutos. El hecho
de realizar una prctica tan corta se debe al estado agudo o de crisis
personal en el que la mayora se encuentra, aunque se promueve que generalicen la prctica a otros momentos durante el ingreso y profundicen
en sus contenidos con su terapeuta individual.
Instrucciones que la enfermera transmite a los adolescentes
antes del comienzo del minuto mindfulness:
Vamos a hacer el entrenamiento de centrar la atencin en la respiracin; se
realizar en un periodo corto de 1 minuto. Es probable que nos distraigamos: la distraccin puede ser debida a pensamientos con frecuencia
cargados de emociones: sensaciones fsicas intensas, como molestias musculares, picores, o externas, como gritos, sonidos ambientales Cuando
se es consciente de haber perdido la atencin dirigida a la respiracin, de
forma amable y sin juzgarse, hay que intentar de nuevo redirigirla a la
respiracin. Se observa cmo el aire entra y sale por la nariz.
175
Captulo 8
Termina el minuto y se comparte, a travs de dilogo abierto, la experiencia vivida con los adolescentes.
El tercer tipo de prctica es al finalizar un grupo especfico que se
realiza en la unidad de hospitalizacin, y que denominamos Alternativa a
las autolesiones. En este grupo se seleccionan pacientes en relacin a que
tengan antecedentes de haberse autolesionado en el pasado, con objetivo
ansioltico y que muestren algn inters en abandonar dicha conducta.
La vspera se les ha dado una hoja informativa descriptiva del objetivo
del grupo y motivadora, para que se planteen alternativas. Ya en el grupo
se utilizan estrategias dialcticas, como solicitarles que escriban pros y
contras de tal conducta, observacin y descripcin de su emocin predominante cuando lo realizan, etc. Tras ello, se ensean alternativas del mdulo de tolerancia al malestar de la TDC. Cada uno puede elegir una o dos
de ellas e intentar imaginarse a s mismos ponindolo en prctica. Para
terminar el grupo, y como una forma de centrar la atencin en el aqu y
ahora, se realiza una prctica similar a la del minuto mindfulness descrita
ms arriba, pero ms prolongada en el tiempo.
Formacin continuada de mindfulness

Por ltimo, para asegurar la prctica y la adherencia a los principios
de atencin plena, esenciales en el desarrollo de la TDC, el equipo del programa ATraPA sigue una formacin continuada el primer martes de cada
mes durante una hora y media, dirigida por un experto en mindfulness.
"
"
Esta actividad, ms la prctica individual que cada terapeuta desarrolle, permite la actualizacin permanente de los profesionales para
mejorar la calidad asistencial hacia los adolescentes y sus familias.
176
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177

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ATraPA

Acciones para el Tratamiento de la

Adaptacin de la terapia dialctico-conductual

Con el aval cientfico de la Asociacin Espaola de Psiquiatra

Centro Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBER).

Pocos campos hay ms complejos y que a la vez supongan un mayor

cin de esta tcnica para adolescentes no est establecida en la mayor

por ello le estoy enormemente agradecido. Es un lujo poder compartir el

La adolescencia se puede describir como un proceso universal de

violentos de forma repetida, suicidabilidad Dicha sintomatologa se

la tolerancia y respuesta del entorno fundamentalmente, la familia

del servicio de psiquiatra del nio y el adolescente del Hospital General

P., Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients,

5. Miller A. L., Muehlenkamp J. J., Jacobson C. M., Fact or fiction: diagno-

sing borderline personality disorder in adolescents, Clin Psychol Rev, 2008;

line personality disorder among Chinese adolescents, J Pers Disord, 2009;

preventive interventions: a review of the past 10 years, J Am Acad Child

TPL: Trastorno de la personalidad lmite (antes TLP, trastorno lmite de

De la inestabilidad en las emociones

Acerca de las emociones y la adolescencia

De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite

De la neurobiologa de las emociones al

De la teora del marcador somtico de Antonio

De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite

A pesar de que ms del 50% de los pacientes diagnosticados de TPL

De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite

Epidemiologa del Trastorno lmite y la

El TPL es bastante frecuente tanto en el mundo occidental como en

Encontrar el tratamiento adecuado.

De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite

Dialctico-conductual Linehan Miller

Todas ellas han sido descritas pormenorizadamente en manuales y se

Acciones para el Tratamiento de la Personalidad

De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite

Hospital de da frente a tratamiento

De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite

Rutas del paciente

Derivacin a consulta monogrfica

Tratamiento ambulatorio en CSM/CCEE.

ATraPA-tratamiento ambulatorio intensivo

Derivacin a hospital de da quedando o no como referente (gestor) del caso.

Derivacin a centro especfico quedando o no como referente (gestor) del caso.

De la inestabilidad en las emociones al trastorno de la personalidad lmite

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Fundamentos y estrategias en la terapia

Laura Roldn, Mara Mayoral, Mara Reche

La terapia dialctico-conductual (TDC) surge como un tratamiento

Concepto de terapia dialctico-conductual

La teora biosocial diseada por Marsha Linehan (3) es uno de

Fundamentos y estrategias en la TDC y su aplicacin en ATraPA

Etiologa de la desregulacin emocional

La vulnerabilidad emocional se define por tres caractersticas:

La modulacin de la emocin es la habilidad de:

La desregulacin de las emociones en individuos con trastornos de

El rol del ambiente invalidante