Estabelecimento de Sade

Ficha de Registro do Vacinado

1 Cadastro

Retorno

Cdigo CNS

Responsvel pelo preenchimento

Data:

Nome
Nome Me
Data de Nascimento
*Pais

Sexo
F (no gestante)

UF res

F (gestante)

Raa
Branca (1)

Negra (2)

Parda (3)

indgena (4)

Amarela (5)

Municpio de residncia

Endereo:

Complemento

CEP

Bairro

Telefone (com DDD)

Zona de residncia
Rural

Urbana

E-mail

Grupo de atendimento

Indgena (1)

Assentados (2)

Acampados (3)

Militares (4)

Quilombolas (5)

Populao privada de liberdade (6)

Populao geral (7)

Estratgia de vacinao

Rotina (1)

Especial (2)

Bloqueio (3)

Intensificao (4)

Campanha indiscriminada (5)

Campanha seletiva (6)

**Soloterapia (7)

Registro na caderneta de vacinao

Vacina
BCG

DU

D1

D2

D3

Data:
Lote:
Lab:

At 30 dias
Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

VIP

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

PENTA
(DTP/HB/Hib)

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Rotavrus

Pneumo 10
Valente

R1

Data:
Lote:
Lab:

R2

Rev.
Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Hepatite B

D4

Data:
Lote:
Lab:
Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Vacina

DU

D1

D2

D3

D4

R1

R2

Rev.

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Trplice
Viral
(SCR)

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Tetra Viral

Data:
Lote:
Lab:

DTP

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Dupla
adulto
(dT)

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

dT/dTpa
GESTANTES

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Hepatite A

Data:
Lote:
Lab:

Meningo C

(sarampo, rubola
caxumba e varicela)

Febre Amarela
(DI)

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:

Data:
Lote:
Lab:
Data:
Lote:
Lab:

HPV
Quadrivalente

Data:
Lote:
Lab:
Data:
Lote:
Lab:

VOP
POLIOMIELITE ORAL

Data:
Lote:
Lab:

25. Imunobiolgicos especiais

Data de
Aplicao

Grupo de
Atendimento

Imunobiolgico

Dose

Laboratrio

Lote

Motivo da Indicao

Especialidade do
solicitante

Marcar (X) se gestante

* Tabela de pases: Brasil (1) Argentina (2) Bolvia (3) Chile (4) Paraguai (5) Uruguai (6) Colmbia (7) Equador (8) Outros pases (9) Peru (10) Venezuela (11) Suriname (12) Guiana Francesa (13) Guiana Inglesa (14)
** Soroterapia - dose T1 (Tratamento com 1 dose at 24)
dose T24 (Tratamento com 24 doses ou mais)