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Structure and subject, determinism

and historical protagonism: A reflection
about the praxis of community health

Maria Ceclia de Souza Minayo 1

Abstract The aim of this article is to question

some concepts (structure, subject, determinism
and changes) in the field of social sciences, understanding them as fundamental for studies
on community health. The central objective
here is to deal with subjectivity and subject. To
do so, we refer to the historical contexts and
theoretic fields where these questions are discussed, always in counterpoised pairs or, in
some modern approaches, we try to integrate
them into a complex universe. It is the way, after all, that social reality is presented and, consequently, the reality of health highly responsible for investigations and advances in the world
of science and in life.
Key words Subject, Historical subject, Subjectivity in public health, Determinism, Social
changes

1 Vice-presidente de
Ambiente, Comunicao
e Informao, Fundao
Oswaldo Cruz. Av. Brasil,
4.365 Pavilho Mourisco,
sala 18 21045-900
Rio de Janeiro RJ, Brasil.
mcmina@presidencia.
fiocruz.br

Resumo Neste artigo procuro problematizar

alguns conceitos (estrutura, sujeito, determinismo e mudanas) no campo das cincias sociais,
entendendo-os como fundamentais aos estudos
da sade coletiva. O objetivo central tratar da
subjetividade e do sujeito, porm, para faz-lo,
recorro aos contextos histricos e aos campos
tericos nos quais tais questes so tratadas,
sempre em pares de oposio, ou em alguns casos mais atuais, busco a sua integrao em um
universo de complexidade: pois assim se apresenta a realidade social e, por conseqncia, a
realidade da sade, parte significativamente
responsvel por indagaes e avanos no mundo da cincia e no mundo da vida.
Palavras-chave Sujeito, Sujeito histrico, Subjetividade na sade pblica, Determinismo,
Mudanas sociais

DEBATE DEBATE

Estrutura e sujeito, determinismo

e protagonismo histrico: uma reflexo
sobre a prxis da sade coletiva

Minayo, M. C. S.

Introduo
Neste texto, busquei descrever o significado dos
conceitos de estrutura e sujeito, entendendo-os
como fundamentais nos estudos da sade coletiva, constituindo-se, inclusive em termos transdisciplinares. Preferi caminhar pelo espao de
sua abrangncia no interior das cincias sociais, e a partir da apontar as relaes prprias
da prxis em sade, pensada como uma prxis
social especfica.
A opo de enveredar por essa senda tem a
ver com a necessidade atual de aprofundar algumas categorias bsicas que recortam as teorias sociolgicas, com profundas implicaes
na prtica da sade coletiva. Tom-las a partir
do vis da sade exige, antes, alargar para depois estreitar as perspectivas dentro de um investimento que considero necessrio. Este artigo se organiza, pois, a partir de um retorno aos
autores clssicos das cincias sociais sobre:
a) as teorias que enfatizam o determinismo
do social cujas tendncias funcionam como
frrea necessidade;
b) as correntes que conferem um papel ativo subjetividade;
c) o debate atual inspirado nas teorias complexas;
d) as repercusses dessa tenso terico-prtica no campo da sade.

Estrutura e sujeito
Em um artigo de Anthropology today, LviStrauss comenta que quando lhe pediram para
escrever um texto com o ttulo Social structure (Kroeber, 1953), descobriu que no tinha
qualquer idia elaborada do que fosse estrutura social, embora j houvesse escrito muito sobre o tema. interessante registrar esse depoimento pois ele revela que dentro de posies e
premissas diferentes, consciente ou inconscientemente, todos os pensadores sociais trabalham
a temtica da estrutura e do sujeito, ou seja, das
permanncias e das transformaes. Esses dois
termos constituem conceitos fundamentais organizadores e diferenciadores de teorias, denotando uma viso particular a respeito dos processos recorrentes e estveis da sociedade e das
situaes de mudana qualitativa, em particular, do papel produtivo e criativo da subjetividade na construo do mundo social.
O termo estrutura remonta ao sculo XVI e
XVII, significando o modo como um edifcio

era construdo e conotando a inter-relao das

partes no todo. Herbert Spencer, no final do sculo XIX (1885) foi o primeiro a introduzir a
noo nas cincias sociais. Tambm Durkheim
(1978), Radcliffe Brown (1972), Marx e Engels
(1984) se serviram da idia de estrutura, como
metfora, para o desenvolvimento de suas teorias. Um dos autores modernos mais citados,
Robert Merton (1968) usa o termo estrutura no
ttulo de sua obra clssica e, durante todo o desenrolar de sua teoria, a aproxima do conceito
de funo, de anlise funcional, tentando entender os tipos ideais de papis sociais desempenhados pelos sujeitos dentro das intrincadas
redes de relaes em que vivem. Herbert Spencer fazia uma associao direta entre estrutura
e funo, em analogia com o desempenho anatmico do corpo humano, para indicar aquilo
que se constitui como aspectos estveis e conformadores da realidade e os elementos de sua
constante atualizao. Essa transferncia dos
termos das cincias biolgicas est presente durante todo o desenvolvimento da sociologia, de
forma problemtica, pois, como o mostram vrios crticos sociais, entre a realidade social e o
mundo biolgico existem profundas diferenas
qualitativas.
No mbito das cincias sociais, o conceito
de estrutura traz implcitas algumas idias subjacentes, tais como: totalidade, interdependncia das partes, auto-regulao e transformao.
Dir-se-ia que esse conjunto de termos constitui
e rene os vrios autores que discutem a sociedade como sendo determinada por causas positivas, exteriores aos indivduos, sendo o comportamento humano uma resultante de leis dos
processos sociais. A partir dessa unificao lgica do pensamento estruturalista, encontramse as especificidades de cada teoria. Buscarei resumir aqui, as idias gerais de trs representantes dessa forma de pensamento: Radcliffe
Brown (1972), como expoente do funcionalestruturalismo; Lvi-Strauss (1976), o articulador do pensamento estruturalista na antropologia; e Althusser (1966), figura de destaque do
chamado marxismo-estruturalista. Outros autores entraro no debate que, em grande parte,
foi pautado nesses estudiosos clssicos.
Radcliffe Brown define a antropologia como o estudo da sociedade humana, entendida
por meio da metfora de um organismo vivo,
possuidor de vida prpria, onde cada parte est
no todo e funciona interdependente em relao s outras. O sistema social, para ele, um
universo holstico, ou seja, o todo representa

autor, a estrutura social no tem qualquer relao com a realidade emprica e sim, com os modelos construdos sobre ela (l974). Lvi-Strauss
toma de Durkheim e de Radcliffe Brown a idia
de que o plano da realidade sui generis, que os
fatos sociais so interdependentes e tm que ser
analisados a partir da totalidade e vistos em relaes. Mas preciso destacar desses fatos o sistema de relaes invariantes e independentes,
de um conjunto de variaes, que, embora importantes, tm a ver com fatores histricos especficos. Para Lvi-Strauss, as estruturas no
so realidades diretamente visveis ou observveis, mas nveis de realidade que existem e funcionam, constituindo a lgica mais profunda
de um sistema social.
Polemizando com Sartre, que atribui Histria uma posio privilegiada para a compreenso dos fenmenos humanos, Lvi-Strauss
(1974) diz que por trs da noo de histria, h
a pressuposio de que existe um sujeito indiscutvel grupos e classes sociais. Este fato deve
ser relativizado, segundo Lvi-Strauss, porque
o que nos interessa entender so as estruturas
inconscientes que tornam os humanos iguais e
irmos; so a lgica e a racionalidade das diferentes sociedades, acima de suas idiossincrasias
e do evasivo dos acontecimentos sociais.
O pensamento de Althusser (1966, 1967)
trouxe para o campo do marxismo toda a fora
da lgica estruturalista. Apoiado metodolgica
e filosoficamente nas idias de Lvi-Strauss, retirou o fundamento das suas teorias das teses
de Marx sobre o desenvolvimento socioeconmico pensado como campo de contradies
entre foras produtivas e relaes de produo,
como podemos ler no prefcio Introduo
crtica da economia poltica:
O conjunto dessas relaes de produo constitui a estrutura econmica da sociedade, a base
real sobre a qual se eleva uma estrutura jurdica
e poltica e qual correspondem formas de conscincia social determinadas (...) preciso distinguir sempre a transformao material das condies econmicas de produo e as formas jurdicas, polticas, religiosas, artsticas ou filosficas,
em resumo, as formas ideolgicas em que os homens tomam conscincia deste conflito e lutam
para resolv-lo (Marx, 1973).
Althusser retomou esse texto de Marx para
defender a estrutura social capitalista como totalidade orgnica articulada em nveis ou instncias. A noo de classe a uma resultante
da diferenciao entre o domnio da estrutura
e das relaes sociais identificadas, por ele, co-

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mais do que a soma das partes e dotado de

natureza, funes e finalidades prprias que influenciam e determinam os indivduos-membros. Para esse autor, a estrutura social encontra-se no nvel dos dados da experincia e faz
parte dela. Sua teoria no entanto criticada por
vrios cientistas sociais, pois reifica o nvel emprico da realidade como sendo o resultado direto da estruturao social, seja do ponto de
vista das macroinstituies constitutivas e mais
perenes da sociedade, seja no plano daquelas
que regem as relaes individuais e primrias,
como as de parentesco.
Em relao questo do sujeito-ator, Radcliffe Brown a obscurece na trama estruturada
da sociedade. Considera que sua ao se organiza no interior de grupos e instituies j dadas. As modificaes na sociedade acontecem
por nascimentos, mortes, conflitos, relaes de
amizade, mas so circulares, tendendo homeostase. O autor conclui que, assim como o
ser humano nasce, cresce, amadurece e morre,
tambm as sociedades se modificam e at desaparecem. uma ordem natural e, nesse sentido, determinada, com regularidades auto-organizadoras. Portanto, a questo do sujeito
tratada pelo autor, da mesma forma que no positivismo de Durkheim (l978), segundo o qual,
o indivduo isolado uma pura abstrao, e o
sujeito um produto da sociedade. Em palavras textuais: Os indivduos so como marionetes de uma iluso de liberdade.
Durkheim refere-se a uma conscincia coletiva como constitutiva da sociedade e como
uma forma de realidade tipicamente social. No
sentido de que ela preexiste aos indivduos que
ali nascem e morrem. Para o pai da sociologia,
as mudanas tm uma lgica prpria, independente das motivaes individuais e do uso que
os indivduos possam fazer dela. A sociedade,
portanto, regida por leis particulares de reproduo e de transformao. Para Durkheim,
nas sociedades modernas, movidas pela solidariedade orgnica, o todo cresce ao mesmo tempo que as individualidades das partes. Porm, a
sociedade torna-se mais capaz de mover-se como conjunto, ao mesmo tempo em que seus
componentes tm mais movimentos prprios,
existindo uma relao de reciprocidade nos
termos.
Lvi-Strauss pode ser considerado o pai do
estruturalismo na antropologia. Para esse autor, as relaes sociais so a matria-prima que
torna manifesta a estrutura social. Mas, ao contrrio das idias de Radcliffe Brown, para esse

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mo relaes de classe. Em seu trabalho, Althusser anuncia que Marx eliminou o sujeito humano da teoria social e construiu uma nova
cincia da prtica humana (econmica, poltica, ideolgica e cientfica) que se inscreve na
estrutura de uma totalidade social. Portanto,
segundo esse autor, a teoria marxista no nem
humanista nem histrica, no sentido teleolgico, mas relacionada essencialmente com a anlise estrutural das totalidades sociais. O objetivo do conhecimento marxista, em conseqncia, segundo Althusser, descobrir a estrutura
profunda que subjaz aos fenmenos diretamente observveis, e que os produz e reproduz.
A seguinte passagem em Lire le Capital II
(1966) esclarece, de forma muito clara, a posio de Althusser a respeito das relaes entre
estrutura e sujeito: A estrutura das relaes de
produo determina os lugares e as funes que
so ocupadas e assumidas pelos agentes da produo, que so apenas os ocupantes destes lugares, na medida em que so os portadores destas
funes. Os verdadeiros sujeitos (sujeitos constituintes do processo) no so pois, contrariamente
a todas as aparncias, as evidncias, os dados
da antropologia ingnua, os indivduos concretos, os homens reais mas so a definio e a
distribuio destes lugares e destas funes. Os
verdadeiros sujeitos so, pois, estes definidores e
distribuidores: as relaes de produo.
Conforme observa Limoeiro Cardoso (1978),
o ponto crucial, por meio do qual se pode entender o pensamento de Althusser que ele retira as relaes sociais da definio das relaes
de produo. Considerando as relaes de produo como meramente tcnicas (homem-coisa), no h como colocar, na estrutura que se
constri, qualquer elemento bsico de ciso, ou
seja, o sujeito social, o sujeito histrico. Para
ele, as relaes sociais so apenas expresses de
lugares e funes determinadas pelas relaes
tcnicas. Na apresentao aos leitores brasileiros de seu livro Anlise crtica da teoria marxista, Althusser comenta, a propsito do movimento de oposio ao culto do dogmatismo
marxista-estalinista que cresceu nos anos 60:
essa onda libertadora que deu origem a uma reao ideolgica de tendncia liberal reencontrou
espontaneamente os velhos temas filosficos da
liberdade, do homem, da pessoa humana e
da alienao. Esses ensaios filosficos (no caso a
obra que ele prprio apresenta) diz ele, tem por
objetivo intervir na conjuntura existente e reagir
contra as suas tendncias perigosas (...) demarcando uma linha entre a teoria marxista e todas

as formas de subjetivismo filosfico e poltico (...)

e entre os verdadeiros fundamentos tericos da
cincia marxista da histria e da filosofia marxistas, sobre as quais repousam as interpretaes
atuais do marxismo como filosofia do homem ou
como humanismo, de outra parte (1967).
Em resumo, o marxismo de Althusser, segundo Perry Anderson (1984), sempre sobreviveu sombra do estruturalismo. E nesse movimento terico Lvi-Strauss havia se empenhado categoricamente em cortar o n da relao, entre estrutura e sujeito, retirando este ltimo termo de qualquer campo do conhecimento cientfico. Althusser traduziu essa viso
em sua obra, onde os sujeitos foram totalmente abolidos, exceto como efeitos ilusrios de
estruturas ideolgicas (1967).
O predomnio do positivismo e do estruturalismo, dois movimentos diferentes que se encontraram em vrios dogmatismos sociolgicos, teve o mrito de conduzir, metodologicamente, estudos para a classificao e para a
compreenso de tendncias universais, seja do
esprito humano (Lvi-Strauss), seja da linguagem, em autores como Saussure (1978) ou Barthes (1977), seja das realidades macro ou metasociais (Althusser). Nesse sentido no poderamos esperar delas mais do que se propuseram
a explicar.

Sujeito e estrutura
Em contraposio s correntes estruturalistas
no interior do campo das cincias sociais, h
algumas que enfatizam o lugar do sujeito e da
subjetividade e a partir da analisam as estruturas sociais. So elas as teorias compreensivas,
fenomenolgicas e interacionistas e da ao, explicitamente; e no marxismo, algumas correntes. O conceito de sujeito (da mesma forma que
o conceito de estrutura) no consensual nas
teorias sociolgicas. Sujeito individual, sujeito
coletivo, sujeito histrico e sujeito cultural so alguns termos que essas diversas abordagens sociolgicas costumam utilizar. Os elementos comuns que parecem unific-las so a concepo
do ser humano como criador das estruturas
embora estas passem a condicion-lo; a histria como produto humano e a transformao
como ao humana sobre a histria. Vejamos
isso nas suas expresses tericas:
As chamadas abordagens compreensivas so
aquelas que colocam a ao e a interao no
centro da sociologia, entendendo que toda a

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sociologia compreensiva: ele quem avalia os

meios em funo das metas e a escolha do fim,
a previso das conseqncias e a deciso. Portanto, Weber v a histria como uma cincia
autnoma com finalidade prpria. Faz uma sociologia histrica que busca a singularidade
significativa das sociedades que estuda.
J dentro do marxismo, existiu sempre uma
tenso entre o peso dado s estruturas e s foras subjetivas em conflito e confronto, pelo domnio dos processos sociais. A justificativa do
papel do sujeito encontra-se de forma particular no Manifesto Comunista (1967). Quando
esboou a transio de uma formao socioeconmica para outra, Marx no a colocou como um fenmeno mecnico ou irreversvel. Pelo contrrio, chamando ateno para o exemplo do imprio romano, mostrou como o caminho de uma sociedade pode terminar em runa
e no em progresso. Tratou de uma tese geral,
da qual deduziu a necessidade de compreenso
do envolvimento do fator humano em toda a
histria. A evoluo no sentido da sociedade
humana no , segundo Marx, espontnea,
nem automtica: A histria nada no faz, ela
no possui uma enorme riqueza, ela no luta lutas! antes o homem que faz, luta, realiza e possui tudo. No a histria que usa o homem como meio para realizar seus fins ela no seno
a atividade do homem que persegue seus fins
(1967).
No entanto, durante os quase cinqenta
anos de hegemonia do marxismo instrumental, a comunidade cientfica alimentou um debate exegtico sobre o pensamento de Marx a
respeito do papel do sujeito. Alguns dizem que
sua obra reconhece apenas uma ao coletiva
organizada (sujeito histrico). Outros advogam que o autor tambm se debrua sobre o
tema do sujeito individual na qualidade de categoria social como o caso de Schaff (1967).
Mais do que alimentar uma polmica vazia,
porm, importante observar quais so os temas centrais da discusso da subjetividade no
marxismo. A esto em jogo as questes da pessoa humana, da liberdade, da alienao, das
foras da luta de classes na histria e das foras
subjetivas em conflito e confronto pelo domnio dos processos sociais.
Perry Anderson chama ateno para o fato
de que, a partir da metade dos anos 70, o assunto que tinha tomado conta dos contendores
marxistas, porque ele essencial, trata da natureza das relaes entre estrutura e sujeito na
histria e nas sociedades humanas. Esse tema

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realidade uma construo a partir da ao social dos indivduos e por isso possui significado e intencionalidade. Em um sentido mais
abrangente, o interacionismo simblico, a fenomenologia, a teoria da ao so partes do
pensamento fundado em Weber, no campo da
sociologia. Segundo essas correntes, o ser humano ator e autor da realidade porque define
e cria situaes. Max Weber o seu representante clssico. Para Weber (1974), a atividade
social, a que tambm denomina atividade comunitria, a realidade primeira da sociologia.
Ela pode ter um carter passageiro ou virtual
ou pode adotar formas durveis que constituem a maioria das estruturas sociais. No quer
isso dizer, para o autor, que as estruturas sociais seriam necessariamente frgeis. Porm,
com o tempo, elas podem perder sua significao, ou mesmo desaparecer se a atividade dos
indivduos lhes der outro sentido, quer pela necessidade, por interesses novos, quer por motivos tcnicos ou racionais. Se ficam privadas de
significao as estruturas morrem. Ou seja, para Weber, o elemento central das estruturas sociais a significao que os seres humanos lhes
do ao cri-las, mant-las ou transform-las.
Weber distingue quatro tipos de estruturas
construdas pela atividade social:
a) atividades societrias exemplificadas
nas associaes, partidos polticos e sindicatos,
elas supem regulamentos que definem objetivos, meios, servios, patrimnio, sanes, entre
outros. Essas estruturas existem de forma permanente, embora os indivduos se revezem na
sua organizao, at que sejam contestadas em
seu sentido visado, subjetivamente;
b) atividades por entendimento existem
sem regulamento mas funcionam em um acordo tcito de significados dados pelos membros
do grupo;
c) atividades institucionais estruturas das
quais fazemos parte, involuntariamente, por
nascimento, ou por circunstncia da vida: famlia, comunidade, Estado, empresas, organizaes religiosas;
d) atividades de agrupamento estruturas
s quais aderimos sem obrigao ou regulamento especfico. Elas tm uma autoridade e um
constrangimento social: mestres e discpulos,
chefes carismticos e seu grupo, por exemplo.
Em todos os casos, para Weber, o sujeito o
indivduo. O autor no encara nem a hiptese
de uma conscincia coletiva, pois para ele, trata-se de pura suposio. O indivduo, como
unidade significante, o postulado bsico da

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central no materialismo histrico como explicao de desenvolvimento, sempre com permanente

oscilao entre a compreenso das contradies
entre foras produtivas e relaes de produo no
papel de motor primrio de transformao histrica; e de outro lado, a luta de classe (Anderson,
1987). Trata-se portanto de uma discusso essencial que ocupou a mente e o tempo de autores to importantes, como Lukcs, Sartre,
Gramsci, Thompson, Kosic e Schaff, dentre
outros.
Em Histria e conscincia de classe, Lukcs
aborda como assuntos centrais os temas da
conscincia, da subjetividade e faz a crtica
reificao da realidade. Sua tentativa foi de reviver no pensamento marxista a idia do sujeito ativo. Sua reflexo foi o ponto de partida do
pensamento de importantes intelectuais como
Gramsci. No entanto, sua obra acabou reduzindo o sujeito histrico s classes fundamentais
como autoconscincia da sociedade e interpretando o partido poltico como vanguarda das
classes. O desenvolvimento histrico tem mostrado quo problemticas so, do ponto de vista terico, poltico, organizativo e prtico, essas
premissas de Lukcs. Ao privilegiar a historicidade apenas da classe (em ltima instncia, um
conceito de nfase econmica), Lukcs deixou
escapar a complexidade das realidades histricas e sua singularidade, nas quais no podemos
estabelecer uma relao direta entre partido e
classe. Tal o caso to meridianamente claro
do papel do movimento feminista e do movimento ambientalista sobretudo no cenrio histrico aps a II Guerra Mundial.
A extensa discusso contempornea do trabalho histrico de E. Thompson (1978) est
centrada sobre o papel da ao humana na formao ou eliminao das classes e no advento
ou superao das estruturas sociais. Em The
poverty of theory (1978), publicada em 1970,
Thompson mantm uma longa e apaixonada
polmica com Althusser onde ele argumenta
que teoria e histria so esferas mentais totalmente intrincadas.
O mesmo nvel de paixo informa a polmica entre Gramsci e Poulantzas onde o autor de
Concepo dialtica da histria argumenta que
as foras econmicas jamais prevalecem na histria, so os homens, as conscincias e o esprito
que plasmam o mundo exterior e terminam
triunfantes (1981). Ou seja, para Gramsci, o determinismo econmico uma doutrina grosseira, desprovida de qualquer dinamismo histrico.

A reflexo filosfica sobre o lugar da subjetividade na histria foi particularmente enriquecida pela participao de Sartre dentro do
que se convencionou chamar marxismo existencialista. Sua produo, junto com a de Simone de Beauvoir e Merleau-Ponty, atingiu alta
qualidade e intensidade, identificadas por Perry
Anderson como um dos mais ricos perodos da
histria intelectual de toda a histria de psguerra (1984).
Em Crtica razo dialtica (1976) e em
Questo de mtodo, (1978), Sartre prope uma
antropologia histrica repensando as relaes
entre sujeito e estrutura. Para ele, importante
compreender as conexes orgnicas que explicam as inter-relaes entre as determinaes
que constituem as totalidades. Porm, de igual
importncia conhecer o carter histrico dos
acontecimentos dados pelo papel do ser humano na qualidade de grupos, classes, e indivduos
na construo social. As estruturas so aes
humanas objetivadas. O homem faz a histria, diz Sartre (1978); ele se objetiva nela e nela se aliena. Nesse sentido, a Histria que obra
de toda atividade e de todos os homens aparece-lhes como fora estranha. Referindo-se
condio de explorao, argumenta Sartre que
a o homem ao mesmo tempo produto de seu
prprio produto e um agente histrico que no
pode, em caso algum, passar por um produto
(1978).
O interlocutor e adversrio intelectual mais
importante de Sartre foi curiosamente LviStrauss. Publicado mais ou menos na mesma
poca que as citadas obras de Sartre (incio da
dcada de 1960), o ltimo captulo de O pensamento selvagem (1974) faz um ataque direto ao
historicismo de Sartre, em nome das prioridades invariantes de todas as mentes humanas e
da dignidade igual de todas as sociedades humanas. Lvi-Strauss identificou a razo dialtica e a histria como a mitologia do pensamento civilizado e empenhou-se, teoricamente, em
cortar o n da relao entre estrutura e sujeito.
Apesar de, a partir desse debate, Sartre ter se
retirado da arena pblica da discusso, seu pensamento arguto e brilhante continuou atual.
Outra das principais reflexes tericas sobre o indivduo como sujeito social, no interior
do marxismo, coube a Adam Schaff. Seus estudos perpassam questes como a liberdade humana e a histria. Esse autor mostra em O indivduo no marxismo (1967) que razes histrico-polticas (o estalinismo) e de conhecimento
(dificuldade de interpretao) fizeram que ape-

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jetividade. Da que o fato fundamental da vida

em sociedade o carter criador do ser humano: ele cria objetos, cria cultura, e assim transforma e se transforma.
Kosic chama ateno para o risco e a cilada
terica da pretenso pseudoconcreticidade da
realidade social. Metodologicamente, ele alerta
para a necessidade de se atender ao carter histrico do social e do individual, do institudo e
da dinmica das mudanas. Explicita seu repdio ao que denomina falsa totalidade, ou seja
aquela viso da realidade como objeto, fato esttico e mecnico e no uma prxis humana objetivada (1969).
O pensamento de Kosic se apia na sabedoria de Marx quando desenvolveu seus textos sobre o Fetichismo da mercadoria (1971) e a Frmula trinitria (1971). No primeiro, ele analisa
como o valor incorporado a cada produto do
trabalho um hierglifo social. Aparece, na relao, como mercadoria e da como relao
entre coisas e no entre pessoas. O fetichismo
consiste na falsa conscincia onde o real se mostra invertido porque, realmente, na sociedade
burguesa as relaes entre pessoas, as relaes
sociais, apresentam-se como relaes entre coisas (produtos de trabalho). Portanto, o pensamento social que constri os instrumentos
analticos, para dissolver a nvoa do fetichismo, s pode faz-lo em nvel do conhecimento
do sujeito. Ou seja, trata-se de uma operao
social que pode ser realizada apenas por sujeitos histricos.
No texto da Frmula trinitria Marx tenta
desvelar a cortina ideolgica que nos leva a
pensar o capital produzindo lucro, a terra produzindo renda fundiria e o trabalho produzindo salrio. Ao revelar a reificao do pensamento que reduz tudo relao entre coisas,
Marx demonstra que esto a implicadas profundas relaes sociais de dominao historicamente condicionadas. Portanto, a economia
a aparncia resultante de intrincadas relaes
entre os seres humanos.
Na sua obra atual, representando a sociologia crtica, Habermas, na Teoria do agir comunicativo (1987), mostra que necessrio desenterrar as dimenses da racionalidade que incluem os elementos tico-normativos e esttico-subjetivos. necessrio descolonizar o
mundo vital submetido razo prtico-instrumental, dominado pela tcnica e pela tecnocracia. Habermas, em relao ao sujeito, distingue
a concepo instrumental que se coloca fora e
olha os outros e o mundo como objetos de co-

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nas em 1932 tenham sido publicados os Manuscritos filosficos (1959) e a Ideologia alem
(1984), em lngua original. Schaff comenta que
a retomada do tema ser humano seja como
sujeito da histria, seja como indivduo, grupo
ou classe, no apenas um modismo ou um revisionismo como pensava Althusser. Quando
as condies sociais, os sistemas de valores e as
relaes tradicionais comeam a estremecer, a
questo antropolgica surge forte e renovada,
levando homens e mulheres a confrontarem sua
prpria criao cultural, econmica e poltica.
Schaff discutiu em profundidade o vis
ideolgico do marxismo, que dividiu a obra de
Marx, valorizando pejorativamente a produo
concernente a sua chamada juventude. Reafirmou a importncia da discusso sobre o indivduo, retomando expresses dos Manuscritos,
tais como: Uma revoluo social encontra-se do
ponto de vista da totalidade porque seria um
protesto do homem contra a vida desumanizada,
porque parte do ponto de vista do indivduo real
particular, porque a coletividade, contra cuja separao de si reage o indivduo, a verdadeira
coletividade do homem, o ser humano (Marx,
1959).
E mostrando que numa organizao social
so os seres humanos que dirigem as condies
objetivas (com maior ou menor protagonismo)
Schaff cita as seguintes frases de Marx, primeiro dos Manuscritos: No devemos postular a sociedade, novamente como uma abstrao em relao aos indivduos (1959) e em seguida, na
Crtica ao programa de Gotha: O domnio das
condies objetivas sobre os indivduos, a opresso da individualidade pela causalidade receberam, na poca atual, a sua forma mais rigorosa e
universal, impondo aos indivduos uma determinada tarefa. Impuseram-lhe a tarefa de colocar,
no domnio das condies e da causalidade sobre
os indivduos, o domnio dos indivduos sobre a
causalidade e as condies (Marx, 1971).
Outro autor importante na discusso do
significado subjetivo da ao humana Karel
Kosic. Para esse autor (1969), a prxis a grande mediadora entre o indivduo, a natureza e a
sociedade. Ela a esfera do ser humano, criador da realidade objetiva. Para Kosic, a prtica
no pode ser pensada como uma atividade exterior s pessoas. Porque, na verdade, cada ao
humana a apropriao prtico-espiritual do
mundo: a atividade objetiva que transforma a
natureza, marca-a com sentido humano. Ou seja, os seres humanos conferem sentido e transformam a realidade, fazendo-a passar pela sub-

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nhecimento e poder. Em seu lugar prope a

idia de um sujeito que no seu desenvolvimento histrico se situa junto com os outros, no
para agir sobre, mas para entender-se e entender o que pode significar conhecer objetos, agir
atravs deles ou tambm domin-los. Ou seja,
Habermas reconhece para o sujeito a possibilidade da ao, mas tambm da crtica social que
traz, em conseqncia, a capacidade de sentenciar sobre a ao e buscar a transformao.
Ao explicar o sentido de sua nova proposta
filosfica de ao comunicativa que se ope
clssica filosofia da conscincia, o autor sustenta o conceito mundo da vida, esse espao social
onde se d o processo cooperativo de interpretao no qual todos os partcipes se referem ao
mundo objetivo, ao mundo social e ao mundo
subjetivo. A troca intersubjetiva se apia, segundo Habermas, no trip: a) da crena nas verdades compartilhadas; b) do acordo sobre regras
e normas reconhecidas; c) no entendimento
das manifestaes de vivncias subjetivas.
Em resumo, dentro da sociologia clssica o
ponto de Arquimedes, segundo Perry Anderson (1984) seria encontrar, na compreenso da
realidade, o equilbrio entre estrutura e sujeito,
e por conseqncia, entre determinismo e protagonismo histrico.
Fugindo ao mbito especfico da sociologia, desenvolve-se hoje um pensamento diferente de tudo que falamos at o momento que
o chamado Pensamento complexo com origens na rea da biologia. Nesse particular sobre as idias de Edgard Morin (1994), esse autor to controverso, mas to provocador e frtil, que buscaremos refletir. Morin, em primeiro lugar, amplia o conceito de sujeito tradicionalmente vinculado afetividade, particularidade e conscincia, para defini-lo de forma
ontolgica-lgica e organizacional. A idia de
sujeito, diz ele, originou-se no ser mais arcaico, desenvolveu-se, com a animalidade, a afetividade. E no ser humano surge junto com a
conscincia.
Para o autor, o primeiro trao notvel do
indivduo a sua unicidade, inclusive no nvel
imunolgico; e o do sujeito o seu carter egocntrico. Ou seja, a menor atividade viva supe
um cmputo por meio do qual o indivduo trata todos os objetos e dados em referncia egocntrica a ele mesmo. Ou seja, esse cmputo
estruturante a partir do sujeito que o estrutura.
Essa estrutura egocntrica e auto-referente a
qualidade fundamental do sujeito. Sendo assim,
todo ser vivo um sujeito, pois tem a capacida-

de de se auto-referir. A bactria um sujeito

(sem conscincia). Este o drama do sujeito, autotranscende-se espontaneamente, embora no
passe de um caro microscpico, de uma migalha, perifrica, de um momento efmero do universo (1994).
Em sua reflexo diz Morin que preciso
juntar as idias de estruturas e sujeito e de determinismo e acaso e no, ao contrrio, querer
disjunt-las, assim como no devemos disjuntar as idias de autonomia e dependncia:
quanto mais autnomos, mais dependentes somos de um conjunto de condies necessrias
emergncia da nossa autonomia. E acrescenta:
No que concerne ao ser vivo, este sofre uma dupla determinao, gentica e ecolgica, qual se
junta para o ser humano, a determinao sociocultural (1994). Mas, ainda segundo Morin, no
seu cmputo e no seu comportamento, o ser vivo se apropriar sempre de sua determinao
gentica, oferecendo-lhe aptides transformadoras que lhe permitam no aceitar passivamente os determinismos e acasos ambientais.
Ao mesmo tempo esse ser vivo extrai alimentos
e informaes do ambiente, enfrenta os acontecimentos da vida, sofrendo-os ou superandoos, acumulando experincias. H pois autonomia do sujeito dentro de sua dupla subjugao.
Os seres humanos, dotados de linguagem, conscincia e cultura, somos ao mesmo tempo sujeitos computantes e sujeitos com conscincia,
capazes de deciso, de escolhas, de criar estratgias e de inventar, por isso mesmo, absolutamente dependentes de todos os determinismos
que nos permitem transcender a ns mesmos.

Sujeito e estrutura no campo da sade

Trazer a reflexo sobre o sujeito e estrutura, determinismo e acaso para o campo da sade coletiva, significa em primeiro lugar reconhecer
que a sade no institui um nicho particular de
conhecimento social. A temtica que o recobre
participa dos mesmos dilemas epistemolgicos
que marcam a sociologia e outros ramos das
cincias sociais. Por outro lado, a sade possui
reflexes prprias e necessariamente especficas, dadas pelo saber e pela prtica.
Sendo assim, em termos gerais podemos
inferir que o conhecimento mdico e da sade
pblica tm sido sistematicamente marcados
pelo apagamento do sujeito. Seu vis positivista que considera o social como objeto ou fato
quando se trata das concepes biomdicas de

15

Sua influncia ficou enfraquecida porque, ao

mesmo tempo em que a fenomenologia se desenvolvia, o pensamento estruturalista althusseriano encontrava, tardiamente, terreno frtil
no campo da sade. Penetrou impvido nas
anlises da sade pblica j rebatizada como
sade coletiva. Seus princpios bsicos no setor
se viabilizaram a partir dos avanos de estudos
que privilegiaram as determinaes, as relaes
de produo e os avanos das foras produtivas
no domnio mdico-social (Donnangelo, 1975
e 1983).
Seguindo o modelo althusseriano, as anlises do mundo da produo passaram a ser demonstrativas tericas, aparecendo como momentos de condensao em nvel conceitual e
histrico, dos espaos individual (do corpo) e
social. Outros estudiosos priorizaram o planejamento e a organizao e os refinamentos metodolgicos das articulaes econmico-poltico-ideolgicas e as prticas de sade. Esses enfoques enfatizaram os aspectos histrico-estruturais da realidade, possibilitando abordagens macroestruturais e a crtica aos aparelhos
do Estado. (Oliveira e Teixeira, 1985; Cordeiro,
1984). Porm, ficaram em segundo plano as
anlises da prxis e dos sujeitos sociais, histricos e culturais na configurao do campo.
Como as teorias tm uma vinculao necessria com a prtica, o pensamento histrico-estrutural acabou por constituir o arcabouo
terico da reforma sanitria, uma reforma levada a cabo para mudar as estruturas organizativas e institucionais, portando algumas consignas, e consagrada, em lei, graas a um movimento de elite: poltica, setorial e sindical.
A dcada de 1990 pode ser considerada a
do retorno do sujeito como necessrio, como
ator das reformas, como partcipe, para empreend-las ou para desvi-las. Desenvolve-se
um movimento intelectual muito mais fundamentado na teoria da ao comunicativa (mesmo que de forma implcita), nas idias compreensivistas, somando-se s necessidades objetivas trazidas pela implementao da reforma
sanitria. de se notar que a maioria dos atores de reformulao das reformas foram substitudos. Os fruns de debate, conflito e deciso passaram a incorporar outros sujeitos e
muitos e mais diversificados interesses. E cada
vez mais fica evidente a insuficincia dos postulados da filosofia da conscincia, por meio
dos quais quem sabe ou pode olha os outros
como objetos de transformao. Em seu lugar,
apareceram, por exigncia da prtica democr-

Cincia & Sade Coletiva, 6(1):7-19, 2001

sade-doena. A hegemonia do conhecimento

mdico sempre tendeu a transformar sujeitos
doentes em leis biolgicas e qumicas. Muito
contribuiu para esse iderio o grande cientista
Claude Bernard, que no sculo XIX deu nfase
ao conhecimento da fisiologia como caminho
inequvoco para a previsibilidade dos processos patolgicos (Pereira, 1999). No trato dos
enfermos, o campo da sade sempre se importou mais com a lgica mdica da enfermidade
do que com a sociolgica dos sujeitos. Tambm
nas organizaes dos servios de sade, no seu
planejamento e avaliao a nfase tem sido
muito maior nos mtodos que conferem relevncias s relaes entre funes, papis e relaes tcnicas. Ainda quando o planejamento
estratgico includo no campo organizacional, seus objetivos so preferencialmente voltados para perceber a vontade dos diferentes atores, a fim de control-los e domin-los, do que
para chamar participao efetiva conforme
mostra a crtica muito bem-elaborada por Uribe (1995), mostrando a prtica autoritria de
organizao da sade coletiva. A prtica do setor tende a ser outorgada de participao mais
que de promotora, mesmo quando o documento chave da promoo da sade A carta de
Otawa (1996) considere fundamental o papel
dos indivduos para a construo da sociedade
saudvel.
Na anlise das polticas o vis marxista freqentemente privilegiou a mudana de estruturas como a salvao para o setor e esse foi o
grande esforo da reforma sanitria consagrada na Constituio de 1988. Em sntese, as nfases tericas das quais nasceram a sade pblica (dcada de 1950) foram profundamente
marcadas pelo positivismo naturalista e pelo
estrutural-funcionalismo, preocupado em antepor as determinaes da sociedade sobre os
indivduos e em delimitar os papis e as funes
de cada um no sistema social (Nunes, 1985).
Embora as abordagens fenomenolgicas
que surgiram na dcada de 1960 e 1970 tenderam a fazer crticas radicais s bases do estrutural-funcionalismo, sua influncia poltica foi
muito marginal. No entanto, no podemos negar sua contribuio ao debate sobre os limites
das concepes dominantes de sade consideradas como categorias universais: a arbitrariedade dos domnios institucionais sobre os
doentes, suas famlias e sobre outras concepes sociais de sade-doena; a relatividade da
verdade cientfica da medicina e da tica mdica em que se projetam modos de dominao.

Minayo, M. C. S.

16

tica, os princpios comunicativos necessrios

para a transformao que contam (e no excluem) os conflitos de interesses e os consensos
possveis. A diversidade de atores a quem se
atribuem confiabilidade e veracidade o caminho possvel da construo organizacional do
setor. Disso so exemplos as instituies das
comisses bipartite e tripartite, os conselhos
que exercem controle social do setor nos trs
nveis de governo e os consrcios municipais
de sade e outros.
Caminhando para terminar este artigo, vou
levantar apenas dois pontos que gostaria de
compartilhar com todos os que juntos temos
promovido os encontros, os questionamentos,
e por que no reconhecer o desenvolvimento
do campo da sade coletiva, esse campo de conhecimento, de poder, de identificao e de referncia grupal, como nos lembram Bourdieu
(1988) e Latour (1987). O primeiro sobre o
que denominei sujeito coletivo-da-sade, o segundo se refere ao que aqui chamo sade-coletiva-como-sujeito
Entendo que o sujeito-coletivo-da-sade
a prpria sociedade que, por meio das condies objetivas e subjetivas que gera, define tanto seu conceito sanitrio, como os nveis e padres de qualidade de vida que pretende alcanar. Nesse sentido, sade transcende e ultrapassa os limites setoriais, depende de polticas macro e microeconmicas e sociais, e envolve relaes comportamentais e aes institucionais
e individuais. Alm disso, como uma resultante
muito poderosa do complexo dinamismo social, o padro de sade tambm informado e
informa o conjunto de crenas e valores que
igualmente impulsionam ou emperram as conquistas coletivas.
Essa reflexo no esquece em nenhum momento que o sujeito-coletivo-da-sade, a sociedade, est inteiramente perpassado por conflitos de interesses (de classes, corporativos, grupais, de gnero, de etnias) sociais e polticos,
assim como tambm encontra ncleos de consenso e de identificao. Nesse aspecto, em sua
obra reconhecida no Brasil e denominada Medicina e poltica (1978), Berlinguer cunhou a
expresso conscincia sanitria para se referir
condio fundamental de qualquer movimento transformador dos padres de sade.
Esse autor, que estudou a problemtica da sade operria na Itlia, contempla em sua obra, a
necessidade de envolvimento coletivo, quando
as conquistas de grupos fundamentais repercutem sobre a sociedade como um todo. Mckeown

e Lwe mostraram em sua obra Introduo

medicina social (1984), ao analisarem as transformaes positivas nos perfis da morbi-mortalidade na Inglaterra, a fora da sociedade como sujeito histrico insubstituvel. J um conhecimento assumido por todos ns do setor, a
partir das obras de Mckeown e Lwe, as transformaes provenientes do saneamento, da melhoria das moradias, das condies de vida dos
trabalhadores. Esses autores levam a concluir
que a elevao dos nveis de qualidade de vida,
conquistados pela sociedade contempornea
por meio das intervenes de polticas pblicas
e sociais e melhorias salariais, promoveu mais
a sade da populao que o desenvolvimento
da cincia e as intervenes mdicas.
Ainda no sentido de compreender a sociedade como complexo sujeito coletivo de sade
importante acompanhar, como exemplo, a
chamada nova utopia da sade perfeita (termo
cunhado por Sfez, 1995) na sociedade americana, no momento mesmo em que ela se desenvolve. Diferentemente do que assinalaram Berlinguer (1978) e Mckeown e Lwe (1984), mostrando a sinergia entre as lutas das classes trabalhadoras e as polticas pblicas eficazes para
a sociedade como um todo, o projeto da sade
perfeita est sendo construdo por uma elite
cientfica e tecnolgica, sob os auspcios de poderosos interesses econmicos e financeiros.
Ele acontece em um momento histrico de extraordinrio avano cientfico na rea da biologia e da gentica que apia e tem financiamentos concentrados das companhias de seguro e
de toda a indstria da sade.
O nicho de investimento em investigao
do projeto Genoma e na busca do ambiente
limpo e puro constitui hoje o novo mito americano na nsia de conseguir a sade perfeita por
meio da predicao gentica e da preveno de
contgio garantindo um ambiente totalmente
limpo e despoludo. Ora, a onda que combina
uma concepo ecolgica prxima moral puritana e a idia de uma sade individual que se
garanta geneticamente, capitaneadas por poderosos interesses econmicos e corporativos, esto redefinindo o conceito de sade pblica (a
soma das sades individuais garantidas geneticamente e preservadas ambientalmente) hegemnico norte-americano, pois as companhias
de seguro de sade, em sua maioria, j utilizam
as novas tecnologias de detectar doenas e problemas individuais relacionados sua clientela.
Todo esse novo movimento de elites, porm, se
apia no mito da imortalidade, fortemente ar-

17

do das campanhas); fez a crtica da ideologia

da medicina tropical (embora continuasse a integrar os estudos sobre os problemas que a
rea recobre); transcendeu ao marco da medicina social e preventiva (ainda que se some com
sua prxis). A sade coletiva, na sua sntese
Abrasco, entrou de cabea como intelectual orgnico no mbito do sujeito coletivo da sade,
fazendo da sua prxis, uma lide permanente
pela elevao do padro sanitrio nacional.
Tendo seu discurso fundamentado sobre os
conceitos de eqidade de universalizao do
direito sade, e sobre a crtica da excluso e das
desigualdades, no h, no setor, quem desconhea o protagonismo desse ator social. A rea da
sade coletiva (representada pela Abrasco)
hoje um sujeito histrico reconhecido no pas,
na Amrica Latina e em alguns outros contextos, no mbito da representao social e poltica do setor, no mbito do conhecimento sanitrio da populao brasileira, na sua capacidade de formulao e na gerao e incorporao
de cincia e tecnologia referentes aos temas
centrais que afetam o contexto nacional.
No que concerne discusso sobre o sujeito
epistmico, minha observao de que o conceito de sade coletiva e por conseqncia toda
a prxis da Abrasco continuam manietados aos
parmetros fortemente estruturados da hegemonia mdica. Seu centro a doena (coletiva?); sua reflexo sobre a doena ou os problemas de sade; e sua atuao ou exercida
em nvel da formulao poltica ou no mbito
das predies para os servios que, em ltima
instncia, tratam das enfermidades. Sua viso
preventiva se d na rea das doenas tradicionais ou reproduz o conceito de Leavell e Clarck
(1976), pois se reduz aos espaos dos servios.
Na minha opinio, essa rede prisional que envolve o quadro da ao terica e prtica da sade coletiva necessita ser revista. Ela carrega todo o peso que a criao da Abrasco buscou romper e conseguiu somente no mbito do protagonismo sociopoltico.
Nesse sentido, farei trs consideraes:
1. a no ser minoritariamente, ou seja, como exceo, o campo da sade coletiva se funda e se reproduz sob os princpios da filosofia
da conscincia. O mundo a transformar visto
como objeto de uma operao conceitual definida externamente, mesmo quando os atores
so convidados a participarem. Esse reprodutivismo impede a transformao conceitual, pois
a maioria dos intelectuais no trata com os atores reais da cena da vida;

Cincia & Sade Coletiva, 6(1):7-19, 2001

raigado na humanidade e magnificado no povo americano. No livro La sant parfaite, Lucien Sfez (1997) comenta sobre como uma sinergia entre o medo da morte, a f na cincia e
nas tcnicas, o mito da eterna juventude, o
ideal de pureza ambiental e os avanos da pesquisa biomdica sintetizados no projeto Genoma, aliados ao grau de prosperidade econmica indito no pas, est levando a elite americana a uma nova concepo de sade.
No me estenderei, mas claro que existe
uma lgica de excluso (quase nazista) presidindo tal concepo de sade perfeita, lgica
que impulsiona concomitantemente todo o
chamado extraordinrio progresso globalizado
deste incio de sculo.
O segundo ponto que quero discutir mais
prximo a ns, pois se refere sade coletiva,
como sujeito histrico e epistmico. No meu
propsito fazer uma reviso histrica, que por
si s justificaria um longo trabalho. Quero apenas destacar alguns pontos para reflexo, tomando como sntese desse sujeito (histrico) a
Abrasco, esse movimento-instituio que, numa determinada etapa de desenvolvimento da
sade pblica no pas, introduziu um novo
sentido sua histria. Tomo a Abrasco como
um caso exemplar sem esquecer o CEBES e o
informal partido sanitrio, porque estou segura
de que os atores de ambos os movimentos tambm se incluem nessa associao que, por seus
objetivos acadmicos sui generis, acabou por
congregar os sanitaristas intelectuais, os polticos e os integrados nos servios de ateno
populao. No posso esquecer (mas tambm
no desenvolverei) o fato de que a associao
surgiu nos anos 70, numa conjuntura do pas,
em que a maioria da elite intelectual das mais
diferentes reas passou a se organizar em sociedades e associaes. Essa agremiao cumpria
ento um duplo papel, o de ser espao de defesa corporativa e de debate democrtico, frente
ao ambiente de autoritarismo poltico no pas.
Chico de Oliveira, em um artigo que li nos
anos 80 e que no consegui recuperar para cit-lo, retoma a memria histrica desse movimento organizativo to relevante, que unia os
ideais das classes mdias intelectualizadas.
A Abrasco representou, na verdade, a estruturao de uma atividade societria, para usar
uma expresso de Weber, aqui j citada, que fazia uma superao dialtica dos vrios momentos anteriores da saga da sade pblica
brasileira: afastou-se da viso apenas campanhista (embora tenha redefinido em si o senti-

Minayo, M. C. S.

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2. esto claros, pelo menos teoricamente,

desde Lalonde (1996), da Conferncia de Otawa (1986) e de todos os outros eventos que se
sucederam organizados pela Organizao Mundial de Sade, alguns pressupostos para o setor,
no contexto atual. Segundo tais pressupostos,
os estilos de vida, o ambiente, as novas descobertas da biologia tm muito mais influncia
sobre a sade que o sistema mdico. Apesar de
aceita a proposio terica, a produo e a prtica da sade coletiva continuam a se pautar
nos marcos da atuao mdica, fundada na
doena e na evitao da doena e no na idia
de promoo que privilegia o conceito positivo
de sade.
Sobre o significado dessa necessria abertura de foco, poderamos provocar nossa observao emprica de como outras reas esto inovando. Mesmo a medicina, de posse dos prprios dados gerados, inclusive pela sade coletiva, est muito mais mobilizada para a promoo de estilos de vida saudveis que a nossa
rea. Por exemplo, a Sociedade Brasileira de
Cardiologia em seus ltimos congressos, alm
de trabalhar com o pblico tradicional, tem
feito sesses abertas de orientao sobre estilos
de vida. Ainda como exemplo, a Sociedade Brasileira de Emergncia e Trauma, de posse dos
dados sobre os maiores fatores de risco para a
morte e leses violentas, entrou no mbito das
mdias e da sociedade civil sobre o abuso de lcool, uma droga legalizada. A Sociedade de Pediatria, depois de compreender o impacto da
violncia domstica para o crescimento e o desenvolvimento passou a produzir material especfico de orientao para todos os pediatras,
colocando-os no rumo da ao promocional.
Nos ltimos anos, a Abrasco no encabeou
qualquer ao simblica de promoo da sade. No que tenha sido de meu conhecimento.
De duas uma: ou ns nos contentamos em dizer que so nossos dados que os instruem e que
ao no nossa atribuio; ou aceitamos que
no h fronteiras entre as reas; ou ainda admitimos que a clnica est incorporando, de
vez, os conceitos de promoo e preveno e as
noes de risco e vulnerabilidade de forma
muito mais ativa que a sade coletiva, colocando-se em dia com as questes de sade hoje
emergentes e relevantes.
3. Por fim, os exemplos acima permitem indagar: por que no colocar na pauta de nossos
debates a oportunidade de investigao e de
prticas que juntem a clnica, a biologia e a
sade pblica, tendo em vista a construo de

um sujeito epistmico mais complexo e menos

fragmentado? As idias j citadas de Lalonde
(1996), Morin (1994) e algumas j coletivizadas nos espaos de avaliao da Abrasco (Minayo e Costa, 1998) nos ajudariam a dar consistncia terica a nossas pequenas ousadias.
Mas sobretudo, por que no cometer uma ousadia um pouco maior, juntando, em um debate pblico, em um Congresso da Abrasco, por
exemplo, bilogos, clnicos, ambientalistas e sanitaristas tomando como temas especficos a
promoo frente ao quadro de morbi-mortalidade do pas? Minha hiptese de que a rea
tem maturidade para essa convocao.
Confesso-lhes que senti muita vontade de
ousar essa abertura, quando fui presidente da
Abrasco. Porm, o modelo tradicional de nossos encontros coletivos e formas participativas,
e a pouca ressonncia que percebi como retorno s minhas idias me intimidaram de propor.
A intuio que tenho, porm, de que, no s
enriqueceramos o sujeito epistmico da sade
coletiva, num tempo em que cada vez maior
o apagamento de fronteiras disciplinares em
campos afins (Wallerstein, 1999), mas sobretudo, daramos grande impulso ao sujeito histrico Abrasco, oxigenando e identificando cada
vez melhor seu lugar no debate sociopoltico,
no compromisso social, e tambm no concerto
das cincias da vida.
Talvez muitos me diro que se trata de um
sonho impossvel querer mexer na matria dura que conformou o discurso e a prtica da
sade coletiva. Argumentarei que no, pois foram companheiros nossos que redefiniram o
rumo dessa rea. Sua fora vital, ainda em plena atividade, pode impulsionar um salto qualitativo, exacerbando o papel histrico de sujeitos individuais e coletivos, que mesmo conhecendo os constrangimentos, as determinaes,
as estruturas rgidas as usaram para ousar:
no sabendo que era impossvel, foi l e fez
(autor desconhecido).

19

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