FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:
Cuidados al Adulto con Problemas de Salud de Menor
Complejidad
AUTOR:
Kissys Farro Guerrero

DOCENTE:
Lic. Rosa Rodrguez Villalobos

SITUACION PROBLEMA

En el servicio de medicina se encuentra persona adulta mayor O.M.P

de 67 aos de edad, sexo femenino, en su 3 da de hospitalizacin,
ingresa por emergencia por presentar un cuadro de sndrome
doloroso abdominal + ITU
Durante la valoracin se le observa cabello encanecido, dentadura
postiza, la va perifrica permeable en miembro superior derecho, con
fascie dolorosa, ventilando espontneamente, mucosas orales semihidratas, abdomen blando depresible a la palpacin presenta sonda
vesical, palidez de piel y mucosas +/+++.
A la entrevista refiere Seorita siento que me arrancan la vida con
este dolor, hoy amanec as con el brazo que me duele, tengo
miedo, desde que me operaron no puedo dormir lanzando miradas a
su alrededor, cogindose las manos con mirada de preocupacin.
Al control de funciones vitales: PA. 90/50 mmHg. P. 76x R. 14x T.
36.4C. SO2. 95%.
En cuanto a su tratamiento se le encuentra recibiendo ranitidina
50mg EV. C/8 horas + ceftriazona 1g EV. C/12horas.

ANALISIS Y CONFRONTACION
La ansiedad es un estado desagradable de temor que se manifiesta
externamente a travs de diversos sntomas y signos, y que puede
ser una respuesta normal o exagerada

a ciertas situaciones

estresantes del mundo en que vivimos, aunque tambin puede ser

una

respuesta

patolgica

anormal

producida

por

diversas

enfermedades mdicas y/o psiquitricas tambin suele acompaar a

muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no
permite sosiego a las personas enfermas. Los estados de ansiedad se
producen una descarga de adrenalina que origina una derivacin de
la sangre desde la piel hacia los msculos. La adrenalina acelera
tambin el ritmo cardiaco, con el fin de proporcionar mayor cantidad
de oxgeno a los msculos, al disminuir el temor, tranquilizando a la
persona y analizando la causa que ha provocado la ansiedad, se
normalizara tanto la frecuencia respiratoria como cardiaca.
En el caso de la seora, est alterado el Dominio 9:
Afrontamiento/tolerancia al estrs. Clase 2: respuesta de
afrontamiento.

Con

el

diagnostico

Ansiedad

(00146)

r/c

Cambio en su estado de salud m /p Seorita tengo miedo

e/p fascie de preocupacin, miradas alrededor, cogindose las
manos.
La valoracin de enfermera del estrs y patrones de afrontamiento
de la persona comprende: la historia de enfermera, la exploracin
fsica para determinar la existencia de los indicadores de estrs o los
problemas sanitarios relacionados con el estrs.
La percepcin que tiene una persona sobre un agente estresante se
basa a las creencias y normas, experiencias vitales y paradigmas,
factores del entorno, estructura y funcin familiar, amenaza de
autoconcepto, de muerte, del estado de salud, desconocimiento, del
estado socioeconmico, cambio de entorno o la no satisfaccin de las
necesidades.

En la persona a m cuidado el factor que est ocasionando

esta ansiedad es el proceso de la intervencin quirrgica por
lo tanto, es una accin mecnica sobre una estructura
anatmica del cuerpo, las cuales pueden desarrollarse como
parte de un tratamiento para la solucin de un problema o
con la finalidad de establecer un diagnstico.
En la actualidad el concepto de ansiedad conlleva un componente
cognitivo y un componente somtico. A travs de los sntomas
clnicos se afirma que las personas adultas a menudo, prestan ms
atencin a los sntomas somticos, minimizando los aspectos
cognitivos. en el adulto se la ansiedad muestra generalmente como
una agitacin nerviosa, muy parecida a la presentada por los nios,
motivada

con

frecuencia

por

el

temor

sufrir

prdidas

separaciones. Hay una marcada tendencia a somatizar la angustia,

con quejas fsicas, que esconden generalmente sntomas depresivos.
La manifestacin de la ansiedad incluye malhumor, irritabilidad y
hasta conductas agresivas y trastornos de sueo.
En el caso de la seora se le observa, nerviosa, mira de un lado a
otro, se coge las manos, inquieta.
Estos signos y sntomas se muestran como una sensacin no
placentera, difusa, acompaada de molestias fsicas, taquicardia y
sudoracin. Los factores de riesgo asociados con una mayor
probabilidad de tener ansiedad en la edad adulta son: gnero mujer,
enfermedades

mdicas

crnicas,

vivir

solo

divorciado,

baja

escolaridad, eventos estresantes a lo largo de la vida, limitacin fsica

inactividades de la vida diaria y neocriticismo, de igual manera, los
contactos sociales escasos y la soledad son los factores de mayor
peso que predisponen a ansiedad, por lo que se recomienda realizar
una historia clnica social en la valoracin del adulto.
La presentacin atpica de ansiedad generalizada en el adulto puede
incluir sntomas psicolgicos o conductuales tales como irritabilidad,
pobre concentracin, preocupacin excesiva y dificultad para su
control, as como sntomas fsicos como fatiga, taquicardia, taquipnea
4

y tensin muscular por lo que el personal de salud deben buscarlos

intencionadamente.
Ansiedad leve: que produce un estado de excitacin ligero, que
intensifica las capacidades de percepcin, de aprendizaje y de
creacin. La mayor parte de las personas sanas experimentan una
ansiedad leve, quiz como una sensacin de inquietud que la nsita a
la bsqueda de la informacin y a la formulacin de preguntas.
Ansiedad moderada: incrementa es estado de excitacin del paciente
hasta un punto en el cual la persona manifiesta sentimientos de
tensin, nerviosismo o preocupacin. Las capacidades perceptivas se
reducen. La

tensin se centra ms en un aspecto especfico a la

situacin que en las actividades perifricas.

En el caso de la seora presenta una ansiedad moderada, se
evidencio: nerviosa, inquieta, mira de un lado a otro, se coge
las manos.
Ansiedad severa: que consume la mayor parte de las energas de las
personas y que requiere intervencin. La

percepcin se disminuye

adems. La persona es incapaz de centrarse en lo que realmente est

sucediendo, centrndose solamente en un detalle especfico de la
situacin que le genera la ansiedad.
La ansiedad se puede manifestar en cuatro niveles: ansiedad leve
producen estado de excitacin ligera que intensifica las capacidades
de percepcin, aprendizaje y creacin. La ansiedad moderada
aumenta el estado de excitacin hasta un puno en el que la persona
expresa sentiditos de tensin, nerviosismo o preocupacin. La
ansiedad grave consume la mayor parte de las energas de la persona
y requiere intervencin, la percepcin se reduce a un ms. El pnico
es un nivel de ansiedad abrumador y aterrador que hace que la
persona pierda el control. Sin embargo una depresin prolongada es
una causa de preocupacin y puede requerir un tratamiento. 5
La adulta, presenta un trastorno de ansiedad moderada que est
manifestado por una intranquilidad, inquietud y preocupacin. Y una
de las complicaciones que podra presentar sera una ansiedad grave
5

y posteriormente el pnico en lo cual persona podra requerir un

tratamiento.
Una infeccin Indica aquella contaminacin pero con respuesta
inmunolgica y dao estructural de un hospedero, causada por un
microorganismo patgeno, es decir, que existe invasin con lesin
tisular por esos mismos grmenes (hongos, bacterias, protozoos,
virus, priones), sus productos (toxinas) o ambos a la vez. Esta
infeccin puede ser local o sistmica. Los factores que influyen en la
susceptibilidad son la edad, estado de nutricin, enfermedades,
procedimientos diagnsticos y teraputicos, herencia, tratamiento
medido, defensas insuficientes.
Como en el caso de la adulta es ms susceptible a incrementar las
probabilidades

de

presentar

una

infeccin,

debido

los

procedimientos invasivos a los cuales fue expuesta durante la

intervencin quirrgica.
La sonda vesical es una sonda que se coloca en el cuerpo para drenar
y recolectar orina de la vejiga. El mdico puede recomendar el uso de
una sonda si usted tiene:
Incontinencia urinaria (escape de orina o incapacidad de
controlar al orinar)
Retencin urinaria (ser incapaz de vaciar la vejiga cuando
se necesita)
Ciruga en la prstata o los genitales
Las sondas vienen en muchos tamaos, materiales (ltex, silicona,
Tefln) y tipos (de Foley, recta, de punta acodada).
Hay diferentes tipos de sondas vesicales, entre ellas tenemos las
Sondas vesicales intermitentes (por corto tiempo)
Tener una sonda o catter dentro de las vas urinarias incrementa la
probabilidad de una infeccin urinaria y puede tambin hacer ms
difcil el tratamiento de la infeccin.
Si se deja una sonda vesical puesta por mucho tiempo, las bacterias
se multiplicarn all. Una infeccin daina puede ocurrir si el nmero

de bacterias llega a ser grande o si proliferan bacterias dainas

especficas en las vas urinarias.
En este caso la persona presenta una sonda Foley la cual
evita que haya retencin de orina, ya que debido luego de la
operacin no puede eliminar orina sin sonda vesical.
Las complicaciones ms comunes de las infecciones es que la
persona presente una sepsis, esta es una respuesta inflamatoria de
todo el cuerpo debido a una infeccin grave y puede llegar hacer
shock sptico y si no es tratado inmediatamente, esto puede dar
lugar a la muerte.
Para prevenir estas complicaciones en la persona en estudio se debe
realizar todos los cuidados necesarios en las cuales estn orientadas
a mantener integridad del persona
Evitar peligros, define como las actitudes y comportamiento que
mejoran la calidad de vida y nos ayuda a llegar a un estado de salud
ptimo. Es considerada una de las necesidades de todo ser humano,
que permitir protegernos de toda agresin interna o externa para
mantener as su integridad y su bienestar fsico psicolgico y social.
En el caso de estudio adulta presenta una va perifrica y
sonsa Foley los cuales si no se realizan los cuidados previos
puede ocasionar un riesgo de infeccin
La prevencin de la infeccin es una responsabilidad primaria de las
enfermeras. La cual se debe valorar el estado drmico del paciente,
una erupcin puede ser signo de sensibilidad o de alergia al
medicamento.
Las causa ms comunes de una infeccin son los microorganismo que
all una persona enfermedad. Los grmenes son capaces de producir
infecciones que implica una amenaza constante y grave, ya que el
paciente promedio es muy vulnerable a las infecciones por su
debilidad general. Algunos tienen infecciones particularmente grave,
y sus proximidad con otros originan situaciones que favorecen los
microorganismos.

Los grmenes son capaces de reducir infecciones que se encuentran

en el aire, el piso, el equipo es decir en artculos que han estado en
contacto con una persona que padece una infeccin.
Segn Potter,

fundamentos de enfermera. Actualmente la

terapia intravenosa es uno de los procedimientos ms comunes para

administrar sobre todo en el medio hospitalario. Las complicaciones
potenciales derivadas de la insercin y el mantenimiento de un
catter endovenoso son mltiples representando la flebitis.
En el caso de la persona a mi cuidado presenta un va
perifrica en el dorso de la mano derecha, en cual es un
factor de riesgo a contraer una infeccin por lo tanto la
funcin de la enfermera es evitar una infeccin es este caso
con los cuidados necesarios.
Son muchos los factores que contribuye a la aparicin de la flebitis,
por tanto el control y prevencin se encuentra en manos de la
enfermera: SIGNOS DE FLEBITI: Cursa con un cuadro clnico variado,
en el que los signos y sntomas, pueden o no aparece. Para su
identificacin es necesaria una correcta y continuada valoracin de
los mismos. A parte de la informacin que vayamos recibiendo del
paciente, ser necesario tener en cuenta otros signos, siendo muy til
la valoracin rutinaria. LA ELECCIN DEL CATTER: Al instaurar un
cuerpo extrao, en una vena, existe el riesgo potencial de que se
produzca una reaccin inflamatoria, por la lesin producida en el
endotelio, por esta razn, es de gran importante el determinar si es
realmente necesidad de mantener canalizada la va, puesto que el
riesgo

aumenta

progresivamente,

partir

del

cuarto

da

de

cateterizacin y por ltimo la ELECCION DEL LUGAR DE INSERCION :

La enfermera deber tener en cuenta una serie de factores que le
ayuden a determinar una correcta eleccin del punto de insercin,
para ellos tendrs en cuenta: La actividad del paciente: movilidad,
agitacin alteracin del nivel de conciencia. El tipo de solucin a
administrar: quimioterapia, concentracin del nivel de hemates. La
probable duracin del tratamiento intravenoso.
8

En este sentido, se elegirn las adecuadas, por lo tanto se elegirn

preferentemente

canalizaciones

en

extremidades

superiores,

evitando zonas de flexin

Frente a esta situacin encontrada y analizada, concluyo con
el siguiente diagnstico de enfermera: Riesgo de infeccin
(00004) r/c Procedimientos invasivos e/p va perifrica, sonda
vesical.
Es primordial e importante garantizar la seguridad de la persona que
sale de una intervencin quirrgica y de un proceso de anestesia. Se
le debe proteger de autolesiones, de cadas, y otros, asegurando que
la teraputica intravenosa no se interrumpa. Las cadas se definen
como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y
dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga. Las
lesiones relacionadas con las cadas pueden ser mortales, aunque la
mayora de ellas no lo son.
Los factores de riesgo que conllevan un riesgo de lesin en todas las
personas, su edad, sexo y estado de salud, los estilo de vida, tales
como el cuidado de los hijos, las situaciones de estrs intenso,
nutricin inadecuada, consumo de frmacos o alcohol, todo estos
factores pueden influir en el tipo de lesin y su gravedad.2
En el caso de la seora uno de los factores de riesgo es su
estado de salud, pues ella es operada de colpoplastia en lo
cual

durante

el

acto

quirrgico,

el

anestesiolgico

le

administro una anestesia raqudea

DOMINIO 9: afrontamiento/ tolerancia al estrs

Clase 1: respuestas de afrontamiento.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad (00146) r/c Cambio en su
estado de salud m/p Seorita tengo miedo, desde que me
operaron no puedo orinar e/p fascie de preocupacin, miradas
alrededor

Definicin: sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o

amenaza

acompaada

de

una

respuesta

automtica,

sentimiento de aprensin causado por anticipacin de un

peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar
amenaza.
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA
PERSONA.

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS NANDA

Srta. no he podido dormir

ltimamente por estar pensando en
la operacin, tengo miedo
FACTOR RELACIONADO A LA
PERSONA

Inquietud
Insomnio
Temor.
FACTOR RELACIONADO.

Incisin quirrgica

Cambio en su estado de salud.

DOMINIO 11: seguridad/proteccin.

CLASE 1: Infeccin
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infeccin (00004) r/c
Procedimiento invasivo e/p va perifrica en MSD y sonda

vesical
DEFINICION:

Riesgo

de

ser

invadido

por

organismos

patgenos.
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA
PERSONA.

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS NANDA

--

--

FACTOR RELACIONADO

FACTOR RELACIONADO.

Sonda vesical.

Procedimiento invasivo

Va perifrica en MSD

d/ reposo

sueo/

CLASIFCACIN DE LOS
RESULTADOS (NOC)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (N

10

TICO
DE
RIA:
(00146) r/c
n su estado
m /p Srta.
iedo e/p
de
in,
alrededor,
e
las

RESULTADOS: autocontrol
INTERVENCIONES: disminucin de la ansiedad (5820)
de la ansiedad (1402)
DEFINICION:
acciones
personales para eliminar o
DEFINICION: minimizar la aprensin, temor o presa
reducir sentimientos de
relacionados con una fuente no identificada de pelig
aprensin,
tensin
o
adelantado.
inquietud de una fuente no
identificada.
DOMINIO:
CLASE:
CLASES: T fomento de
CAMPO: conductual
salud
autocontrol
comodidad psicolgica
psicosocial (III) (O)
ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENT
140201
elimina
Valorando el nivel de -La ansiedad es el esta
precursores de la ansiedad.
el
individuo
ex
ansiedad.
140217
controla
la
sentimientos de inq
respuesta de ansiedad
activacin del sistema
autnomo como res
amenazas inespecficas
-Nos
permite
dism
y
faci
Explicando
todos
los ansiedad
colaboracin.
procedimientos,
incluyendo las posibles
sensaciones que se han de
experimentar durante el -Crear un ambiente de
generalmente para
procedimiento.
Facilitando un ambiente confianza para que te d
a su espacio fsico y sic
de confianza.
-El apoyo emocional e
a la necesidad de ente
Animando
la Con una comunicacin
manifestacin
de se podr asimilar
situacin manejando
sentimientos,
propios sentimientos.2
percepciones y miedos.
Identificando los cambios -Permanecer con el p
hace sentir seguro fr
en el nivel de ansiedad.
situacin que est atra
Permaneciendo
con
el La relacin emptic
paciente
durante
su habilidad que posee un
cuadro de ansiedad para de inferir los pensam
promover la seguridad y sentimientos de otro
genera sentimientos de
reducir el miedo.
y
Tratando de comprender la comprensin
entendiendo sus pen
perceptiva del paciente
temores.2
sobre
una
situacin
- Proporcionar informa
estresante.
accin de dar a co
grupo de datos sobre
o fenmeno determina
ordenan en un de
Proporcionando
11

informacin
objetiva,
respeto al diagnstico, contexto para aum
tratamiento y pronstico. conocimiento sobre
especfico.
-Los masajes estn de
producir un efecto de
en el cuerpo.
Administrando masajes en -Las
tcnicas
de
la
espalda/cuello,
si ayudan a una persona
procede.
su tensin fsica y/o
Generalmente permite
Instruir al paciente sobre individuo alcance un m
el uso de tcnicas de de calma, reduciendo s
relajacin.
de estrs, ansiedad o ir

8:

d
n

CLASIFCACIN DE LOS
RESULTADOS (NOC)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (

infeccin

TICO
RIA:

DE RESULTADOS: control del

riesgo: proceso infeccioso
INTERVENCIONES: Proteccin contra las infeccione
(1924)
e infeccin DEFINICION:
acciones
r/c personales
para
prevenir, DEFINICION: Prevencin y deteccin precoz de la
ento invasivo eliminar o reducir la amenaza
en un paciente de riesgo.
perifrica en de una infeccin.
da vesical
CLASE V: Co
DOMINIO:
conocimiento y
conducta de salud
(IV)

CLASE:
control del
riesgo y
seguridad
(T)

192401 identifica el riesgo de

infeccin en situaciones
diarias.
192404 identifica signos y
sntomas personales que
indican un riesgo potencial.
192411 mantiene un entorno
limpio.

riesgos: inter
CAMPO 4: Seguridad
para iniciar a
Cuidados que apoyan la proteccin
de reduccin d
contra peligros.
y continuar el
riesgos.
FUNDAME
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
CIENTIF
Observando si hay signos y
sntomas
de
infeccin
sistmica y localizada.
Manteniendo las normas de -Mantener un
asptica es i
asepsia para el paciente de porque
red
riesgo.
posibilidad de
Inspeccionando la existencia microorganism
de
enrojecimiento,
calor en el cuerpo
12

extremo o drenaje en la piel y

las membranas mucosas
Inspeccionando el estado de
cualquier
incisin
/herida
quirrgica.
Valorando la permeabilidad
de la va endovenoso
Mantener la integridad de los
catteres y las lneas
intravasculares.
cambiando la va cada 72hrs
movilizacin
tratamiento antibitico

13

procedimientos
reduciendo

- La va endo
uno
de
procedimientos
comunes
administrar
tratamientos.
problemas der
la
inserci
mantenimiento
catter endove
mltiples,
si
flebitis
agud
puncin
en
riesgo de la
intravenoso.4

LINEAMIENTOS PARA COLOCAR UNA INFUSIN INTRAVENOSA

1. Descartar
la
presencia
de 2. El conocimiento incrementa la
alergias (ltex, yodo)3

comodidad y la cooperacin del

paciente3
2. Realizar la higiene de las manos y 3. La asepsia es esencial para
calzarse guantes desechables prevenir las infecciones. El uso de
que no sean de ltex3

guantes que no son de ltex

previene

la

exposicin

enfermera

la

de

sangre

la
del

paciente y la exposicin a ltex

del paciente y la enfermera3
4. Colocar un torniquete 10 a 15 4. Esto permite la distencin de
cm

por

arriba

del

e las venas y su visualizacin3

sitio

identificar una vena apropiada3

5. Elegir el sitio. Utilizar primero 5.

Una

seleccin

las venas distales de las manos y incrementa

los brazos3

la

cuidadosa

posibilidad

de

lograr una venopuncion exitosa y

preservar la vena. El uso inicial de
los sitios distales conserva los
proximales

para

venopunciones

posteriores. Las venas de los pies

y la pierna deben evitarse por el
riesgo

de

ocasiones

tromboflebitis(en

puede

emplearse

la

vena safena en el tobillo o las

venas del dorso del pie , previa
6.Elegir la cnula o el catter IV3

consulta con el medico)3

6. La longitud y el calibre de la
cnula deben ser aprobados tanto
para

el

sitio

como

para

el

propsito de la infusin. Debe

elegirse el calibre y la longitud
menores

que

administracin

permitan
del

la

tratamiento

prescrito, inspeccionar la aguja y

14

la cnula para verificar que no

tienen imperfecciones3
7. Es to previene la tardanza; el
7. Preparar el quipo conectado la quipo

debe

estar

listo

para

bolsa de infusin y la venoclisis, conectarse de inmediato despus

permitir que la solucin fluya por de una venopuncion exitosa a fin
las mangueras para desplazar el de evitar la oclusin del catter
aire y cubrir el extremo de las por cogulos3
venoclisis3
8. Elevar la cabecera de la 8. La colocacin apropiada del
cama hasta alcanzar una altura paciente
y

posicin

trabajar

cmodas

con

el

incrementa

la

para probabilidad de xito y permite

paciente; que

la

persona

se

mantenga

ajustar la iluminacin. Colocar comoda3

el brazo del paciente por abajo
del

nivel

facilitar

del
el

.Colocar

corazn

llenado
una

para

capilar

almohadilla

protectora en la cama, bajo el

brazo del paciente3
9. De acuerdo con las polticas y 9. Esto reduce el dolor local
los

procedimientos

de

la secundario

al

procedimiento

institucin, pueden infiltrarse 0,1 disminuye la ansiedad acerca del

a 0,2mL de xilocaina al 1%(sin dolor3
adrenalina)

en

el

sitio

para

puncin IV o aplicarse una crema

anestsica local (EMLA) antes de
la ven puncin para introducir el
catter o extraer una muestra.
De

manera

alternativa

puede

recurrirse a la aplicacin tpica

de

lidocana

transdermica
bacteriosttica

una
de
de

inyeccin
solucin

cloruro

de
15

sodio al 0,9% para producir un

efecto anestsico local3
10. Palpar para identificar el 10. El torniquete nunca debe
pulso

distal

al

torniquete colocarse a tal tensin que ocluya

.Solicitar al paciente que abra y el flujo arterial. Si no es posible

cierre el puo varias heces o que identificar el pulso radial en un
coloque su brazo en declive para punto distal al torniquete, esto
lograr la distencin de la vena3

indica

que

apretado.

est

Debe

torniquete

nuevo

demasiado

utilizarse
para

un
cada

paciente con el fin de prevenir la

transmisin de microorganismo.
Puede usarse un manguito de
esfigmanomentro en los pacientes
ancianos para evitar la rotura de
las venas. El cierre del puo
facilita la ingurgitacin de la vena,
la colocacin del brazo por debajo
del nivel del corazn del paciente
facilita el llenado
aplicacin

capilar, la

de

comprensas

calientes durante 10 a 20 min

antes de la venopuncion puede
promover la vasodilatacin, puede
recurrirse

tambin

visualizacin

de

las

la
venas

mediante ultrasonido, as como a

la valoracin de la distribucin de
la vena y su flujo con una monitor
porttil3
11.Preparar el sitio mediante la 11. La
limpieza
gloconato

con
de

yodopovidona

torundas
2

estricta

la

con preparacin cuidadosa del sitio

clorhexidina
durante

asepsia

o son esenciales para prevenir la

3 infeccin
16

minutos

utilizando

un A) El vello debe retirarse con

movimiento en espiral , que se tijeras o rasuradoras elctricas. La

aleje progresivamente del sitio de tricotoma no debe realizarse con
inyeccin .Permitir el secado:

una navaja por el potencial de

A) Si el sitio que se elige tiene microabrasiones,

demasiado vello, debe recortarse incrementan
.(revisar

las

polticas

que

el

riesgo

de

los infeccin. No deben emplearse

procedimientos de la institucin por la posibilidad de que ocurran

en torno a esta prctica)

reacciones alrgicas o irritacin

B) De manera alternativa puede cutneas3

usarse una solucin de alcohol
isopropilico al 70%3
12. Con la mano que no sostiene 12.

La

aplicacin

de

traccin

el equipo de acceso intravenoso, ayuda a estabilizar la vena3

se

estabiliza

el

brazo

del

paciente, y se usa el pulgar u

otro dedo para retraer la piel y
mantenerla

en

tensin

por

encima del vaso3

13. Al tiempo que se sostiene el 13. Se requiere una tcnica en la
bisel de la aguja hacia arriba y que el bisel de la aguja se oriente
esta forma un ngulo de 5 a 25 , hacia
lo

que

se

profundidad

depende
a

la

de
que

abajo

la pequeas

si las
para

venas

son

prevenir

la

se extravasacin. Una tcnica de un

encuentra la vena, se perfora la solo paso para la insercin del

piel hasta alcanzar la vena sin catter
penetrarla3

venosos

inmediato

traes

con
de

ingreso
la

piel

resulta excelente para las venas

grandes, pero puede producir un
hematoma si se usa para venas
delgadas3
14. Se reduce el ngulo de la 14. El procedimiento en dos fases
aguja an ms hasta que se disminuye la posibilidad de pasar
17

encuentre paralela a la piel y la aguja hasta la pared posterior

luego se ingresa a la vena ya se de la vena conforme se atraviesa
justo por encima o por uno de sus la

piel,

no

debe

intentarse

lados con un solo movimiento reinsertar el estilete por el riesgo

rpido3
de cortar o perforar el catter3
15.Si el retorno de sangre es 15. El retorno de sangre pudiera
visible , se corrige el ngulo y se no ocurrir si la vena es pequea;
avanza

la

aguja

.Los

pasos esta

posicin

adicionales para la colocacin de posibilidad

la

disminuye

la

posibilidad

de

catteres que se pasan sobre un puncionar la pared posterior de la

aguja son:

vena.

A) La aguja se introduce 0,6 cm A) La introduccin discreta de la

despus

de

lograr

una guja

venopuncion exitosa.

segura

que

el

catter

plstico ingrese a la vena.

B) Se sostiene el conector de la B) La reinsercin de la aguja o la

aguja y se desliza el catter traccin de la camisa hacia atrs
sobre ella hasta el inferior de la puede romper el catter e inducir
vena. Nunca debe reinsertarse la su embolizacion.
aguja en el catter plstico o C)

La

presin

leve

impide

la

jalar el catter de nuevo para hemorragia antes de la conexin

colocarlo sobre la aguja.

de la venoclisis.

C) Se retira la guja al mismo D) El estilete puede desgarrar una

tiempo que se comprime con parte del plstico si se reinserta.
suavidad la piel sobre la punta E) La reutilizacin de un catter
del

catter;

el

conector

del puede producir infeccin3

catter se sostiene en su sitio.

D) Nunca se reinserta el estilete
en el catter.
E) Nunca se reutiliza un catter3
16. Se libera el torniquete y se 16. La liberacin del torniquete
conecta la venoclisis, se abre la permite que el flujo sanguneo se
llave para permitir el goteo3

restablezca y previene el

dao

isqumico potencial a la regin

17. Se cubre el sitio de insercin
18

distal al sitio de insercin del

con un apsito transparente, una catter3

venda o gasa estril, de acuerdo 17. Los apsitos transparentes
con

las

polticas

los permiten

valorar

el

sitio

de

procedimientos de la institucin. puncin para descartar flebitis,

Se adhiere en su sitio utilizando infiltracin e infeccin sin retirar
cinta no alrgica, pero nos e la curacin, la aplicacin de cinta
rodea toda la extremidad. Se adhesiva

alrededor

de

la

adhiere un asa pequea de la extremidad puede actuar como

venoclisis

por

encima

de

la torniquete

fijacin3

impedir

el

flujo

sanguneo y la infusin de la
solucin. La formacin de un asa
disminuye la posibilidad de que la
cnula

se

18. Se coloca una etiqueta que inadvertida

salga

de

si

tira

se

manera
de

la

facilita

la

indique tipo del catter, fecha, venoclisis3

hora de colocacin y las iniciales 18.
de la enfermera3

etiquetado

valoracin y el retiro seguro del

19. Puede colocarse

acolchonado

El

de

un avin catter3
longitud 19. Esta medida permite fijar en

apropiada si se trata de un rea su sitio la cnula y corregir la

de

flexin

(deben

realizarse velocidad de flujo (una valoracin

valoraciones neurovasculares con reurovascular verifica la funcin

frecuencia)3

de nervios, msculos y vasos para

20. Se calcula la velocidad de asegurar que la inmovilizacin no

infusin y se regula el goteo. Para afecta su funcin)3
calcular la velocidad de infusin 20. La infusin debe regularse
se utiliza la formula siguiente: con

cuidado

gotas/Ml del equipo de infusin / administracin

para

prevenir

excesiva

la
o

60 min (1h) x volumen total por deficiente de lquidos, el clculo

hora = gotas/min3

de la velocidad de flujo IV es
esencial

para

una

provisin

segura de soluciones, para una

administracin segura se requiere
19

conocimiento del volumen de la

solucin a infundir, el tiempo total
de infusin y la calibracin del
21. Se registran fecha y hora en quipo

utilizado

(que

puede

que se inicia la infusin; tipo y consultarse en el empaque de la

volumen de solucin; aditivos

y venoclisis; existen equipos que

sus dosis; velocidad de flujo; aportan 10,12, 15 o 60 gotas de

calibre, longitud y tipo de catter solucin por mililitro)3
para acceso vascular utilizado; 21. La documentacin de estos
sitio de insercin del catter; tipo datos

resulta

de apsito aplicado; respuesta facilitar

la

esencial

continuidad

para
de

la

del paciente; nombre y ttulo del atencin3

proveedor del atencin a la salud
que coloco el catter3
22. Se desechan agujas, estiletes
y

guas

metlicas

contenedor

para

punzocortante

que

lineamientos

para

materiales

en

un

material
cubra

los

desechar

contaminados

.Se

retiran los guantes y se lleva a

cabo la higiene de las manos3

20

22. El desecho apropiado de los

materiales

cortantes

reduce

riesgo de punciones con aguja3

el

SOAPIE

21

N01

EVOLUCIN DE ENFERMERA

Srta. No he podido dormir pensando en la

operacin, tengo miedo.

Temor, inquietud, insomnio.

Ansiedad (00146) r/c Cambio en el estado de

salud e/p fascie de preocupacin, lanza miradas
a su alrededor, se coge las manos m/p Srta.
tengo miedo.

121105 - inquietud (4)

P

121107 - Tencin facial (5)

121129 Trastorno del sueo (4)

Favorecer la conversacin como medio de

disminuir la respuesta emocional.
I

Escuchar las expresiones de sentimiento

Facilitar tcnicas de relajacin: Frotes en la
espalda.

Al finalizar el turno, paciente disminuye los

estmulos de ansiedad

22

N0

EVOLUCIN DE ENFERMERA

2
S

------------------

----------------

Riesgo

de

infeccin

(00004)

R/C

Procedimientos

invasivos e/p va perifrica en MSD y sonda vesical.

P

control del riesgo: proceso infeccioso (1924)

(192411)Mantiene un entorno limpio 5
(192415)Practica la higiene de manos 4
(192421)Toma medidas inmediatas para reducir el
riesgo de infeccin 3

I
Proteccin contra las infecciones (6550)
Observar signos y sntomas de infeccin
Mantener la asepsia en el paciente
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las
zonas edematosas
Administrar Tratamiento indicado
E

Al finalizar el turno la persona no presento ningn

proceso de infeccin.

23

EVALUACIN
La evaluacin se define como la comparacin planificada y
sistematizada entre el estado de salud del paciente y los
resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un
objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo
con uno o varios criterios. Los dos criterios ms importantes
que valora la enfermera, en este sentido, son: la eficacia y la
efectividad de las actuaciones

DX. DE
ENFERMERA

CRITERIO DE
RESULTADO
(NOC)

RESULTADOS
LOGRADOS

Al finalizar el turno la
Ansiedad (00146) r/c Preparacin antes del persona no presento
Cambio en su estado procedimiento (1901) ningn proceso de
de salud m /p Srta.
infeccin.
tengo miedo, desde
que me operaron no
puedo orinar e/p
fascie
de
preocupacin,
miradas
alrededor,
coge las manos.

control del riesgo:

Riesgo de infeccin proceso infeccioso
(00004)
r/c (1924)
Procedimiento
invasivo
e/p
va
perifrica en MSD y
sonda vesical

24

Se logr durante el
turno que la persona
no presente ningn
proceso de infeccin

25

BIBLIOGRAFIA
1. Bravo

M.

Taxonomas

NANDA

NOC

NIC.

Gua

metodolgica del PAE aplicacin de teoras de enfermera. 3

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Enfermera NOC. IV. Edicin. Espaa. 2009.
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26