PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA PGRI I KEBUMEN KECAMATAN KEBUMEN

DENGAN
UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN III
Nomor : 132/SMP PGRI KBM/VII/2015
Nomor : 019.5/377
Pada hari ini senen tanggal enam juli dua ribu lima belas ( 06-07-2015 ) bertempat
di Aula UPTD Unit Puskesmas Kebumen III Yang bertanda dibawah ini :
1. Nama

: Drs. EKO SAJARWO

Jabatan

: Kepala Sekolah SMP PGRI I Kebumen

Alamat
Unit Kerja
385455 Kebumen

: Jl. Kaswari

No.

32 Telp.

(0287)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP PGRI I Kebumen, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama

: H.TRI TUNGGAL EKO SAPTO, SKM.MPH

Jabatan
Kebumen III

Kepala

UPTD

Unit

Puskesmas

Alamat
Unit Kerja
: Jl. Mangkusari No. 4 Kutosari
Kecamatan Kebumen Dalam hal ini bertindak untuk atas nama UPTD Unit
Puskesmas Kebumen III yang selanjutnya PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, Kedua belah pihak
sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam bidang pelayanan
kesehatan dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal - pasal
berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan Kesehatan dari Pihak Kedua.
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum :
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa-siswi di
sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa - siswi yang dilayani adalah anak didik yang pada saat
pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
c. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :
Penjaringan Kesehatan dan pemeriksaan golongan darah( Kelas VII )
Pemeriksaan Kesehatan umum.
Penyuluhan Kesehatan.
Pemeriksaan Kesehatan Umum dan Penyuluhan Kesehatan diberkan
bagi siswa dan siswi kelas VIII dan IX.

d. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik
setiap awal tahun ajaran baru,
Menyiapkan Ruang UKS / Kelas untuk pelayanan pemeriksaan
kesehatan,
Menyiapkan perlengkapan yang diperluakan untuk pelaksanaan
pelayanan,
Menyiapkan pling sedikit 2 ( dua ) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan kepada para siswa dan siswi dilaksanakan di SMP PGRI I
Kebumen Kecamatan Kebumen.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu Pelayanan kesehatan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada pihak
Petama sesuai ketentuan PERDA Kabupaten Kebumen yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak..
3. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap diatas materai cukup, dan masingmasing pihak mendapatkan satu lembar eksemplar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

H. TRI TUNGGAL EKO SAPTO,

SKM.MPH

Drs. EKO SAJARWO.