Consideraciones especiales en el diagnostico y tratamiento del shock:
considerar el error de equiparar la presin arterial con el gasto cardiaco.
Adems considerar pacientes de edad avanzada, atletas, embarazadas, pacientes medicados, hipotrmicos y con los que usan marcapasos. Equilibrando la presin arterial con el gasto cardiaco: el tratamiento del shock hipovolmico requiere corregir la perfusin orgnica inadecuada con el incremento del flujo sanguneo a los rganos mediante el incremento del gasto cardiaco. De acuerdo a la ley de Ohm (V=IxR), que aplicado seria la presin arterial proporcional al gasto cardiaco y a la resistencia vascular sistmica. El incremento de presin arterial no se debe igualar al aumento del gasto cardiaco. Por ejemplo aumentar la RVS con terapia vasopresora sin cambios en el gasto, produce aumento de presin arterial pero no mejora perfusin. Edad avanzada: con el envejecimiento se produce una disminucin de la actividad simptica por dficit en la respuesta de los receptores a las catecolaminas. El rendimiento cardiaco disminuye, incapaces de incrementar la frecuencia cardiaca o la eficiencia de la contraccin miocrdica con el estrs producido por la hipovolemia. La enfermedad vascular oclusiva ateroesclertica vuelve a muchos rganos vitales extremadamente sensibles a la ms mnima reduccin en el flujo sanguneo. Muchos pacientes mayores tienen deplecin de volumen como resultado de tratamientos de diurticos de larga duracin o por desnutricin leve. Por estas razones, la hipotensin que se produce por perdida sangunea es pobremente tolerada en los pacientes traumatizados de edad avanzada. El bloqueo beta adrenrgico puede enmascarar la taquicardia como un indicador precoz del shock. Otros medicamentos pueden afectar adversamente la respuesta a la lesin, o pueden bloquearla completamente. Debido a que el rango teraputico de la reanimacin con volumen es estrecho en los pacientes mayores es prudente considerar el monitoreo invasivo precoz como medio para evitar una restitucin excesiva o inadecuada. Los pacientes de edad avanzada estn limitados en su capacidad para cumplir las demandas de intercambio gaseoso que se generan por la lesin debido a la reduccin en la elasticidad pulmonar, a la disminucin en la capacidad de difusin y a la debilidad general de los msculos de la respiracin. El envejecimiento glomerular y tubular en el rin reduce la habilidad de estos pacientes para preservar el volumen en respuesta a la liberacin de hormonas de estrs como la aldosterona, las catecolaminas, la vasopresina y el cortisol. El rin tambin es ms susceptible a los efectos de la reduccin del flujo sanguneo y a los agentes nefrotxicos como los medicamentos, los medios de contraste y los productos txicos de la destruccin celular. Las tasas de mortalidad y morbilidad se incrementan en forma directamente proporcional con la edad y con la duracin de las enfermedades crnicas preexistentes. A pesar de los efectos adversos del proceso de envejecimiento,
de las comorbilidades por enfermedades preexistentes y de una reduccin
general de la reserva fisiolgica de los pacientes geritricos, la mayora de ellos puede recuperarse y volver a su estado previo a la lesin. El tratamiento debe iniciarse rpidamente con una reanimacin agresiva y con una monitorizacin cuidadosa. Atletas: las rutinas rigurosas de entrenamiento cambian la dinmica cardiovascular de este grupo de pacientes. El volumen de sangre puede aumentar 15-20%, el gasto cardiaco puede aumentar 6 veces, el volumen sistlico puede aumentar 50% y la frecuencia del pulso generalmente es de 50 pulsaciones por minuto en reposo. La capacidad de este grupo de compensar la prdida de sangre es verdaderamente notable. Las respuestas usuales a la hipovolemia pueden no manifestarse en los atletas, incluso cuando la prdida de sangre ha sido significativa. Embarazo: la hipervolemia materna fisiolgica requiere de mayor prdida sangunea para manifestar anomalas en la perfusin, las cuales se ven reflejadas en una disminucin en la perfusin fetal. El volumen plasmtico aumenta de manera constante durante todo el embarazo y llega a una meseta a las 34 semanas de gestacin. Un aumento menor en las clulas rojas resulta en un nivel de hematocrito disminuido (anemia fisiolgica del embarazo). Al final del embarazo, un nivel de hematocrito de 31% a 35% es normal. Pacientes embarazadas sanas pueden perder 1200-1500 ml de sangre antes de que presenten signos y sntomas de hipovolemia. Sin embargo, esta cantidad de sangre puede ser reflejada por el sufrimiento fetal con una frecuencia cardaca fetal anormal. Gasto cardiaco: Despus de la dcima semana de embarazo, el gasto cardaco puede aumentar 1,0 a 1,5 L / min debido al aumento en el volumen de plasma y disminucin de la resistencia vascular del tero y la placenta, que reciben 20% del gasto cardaco del paciente durante el tercer trimestre del embarazo. En la posicin supina, la compresin de la vena cava puede reducir el gasto cardaco en un 30% debido a la disminucin del retorno venoso desde las extremidades inferiores. Frecuencia cardiaca: la frecuencia cardaca aumenta gradualmente de 10 a 15 latidos / min durante el embarazo, alcanzando una frecuencia mxima en el tercer trimestre. Este cambio en la frecuencia cardaca, se deben considerar al interpretar una respuesta de taquicardia a la hipovolemia. Presin sangunea: embarazo da lugar a una cada de Hg 5 a 15 mm de las presiones sistlica y diastlica durante el segundo trimestre. Retorna a niveles casi normales a trmino. Algunas mujeres embarazadas presentan hipotensin cuando se coloca en la posicin supina, causada por la compresin de la vena cava inferior.
Los cambios electrocardiogrficos: el eje puede desplazarse hacia la izquierda
aproximadamente 15 grados. Ondas T aplanadas o invertidas en las derivadas III y AVF y las derivadas precordiales pueden ser normales. Los latidos ectpicos se incrementan durante el embarazo. Medicamentos: los beta bloqueantes y de los canales de calcio pueden alterar la respuesta hemodinmica del paciente a la hemorragia. La sobredosis de insulina puede causar hipoglicemia y contribuir al evento que origino la lesin. La terapia de larga duracin con diurticos puede explicar una hipokalemia inesperada y los antiinflamatorios no esteroideos pueden afectar negativamente la funcin plaquetaria. Hipotermia: los pacientes que sufren de hipotermia y de shock hemorrgico no responden en forma normal a la administracin de sangre y a la reposicin de lquidos y frecuentemente desarrollan coagulopatas. La temperatura corporal es un signo vital importante que se debe monitorear durante la fase de evaluacin inicial. Se considera la temperatura esofgica o vesical como una medicin clnica exacta de la temperatura central. Una vctima de trauma bajo efectos del alcohol y expuesta a bajas temperaturas tiene ms posibilidades de desarrollar hipotermia como resultado de la vasodilatacin. La hipotensin y la hipotermia generalmente se corrigen a travs de un recalentamiento rpido en un ambiente con equipos trmicos adecuados como lmparas de calor, gorros trmicos, gases respiratorios calientes, as como lquidos y sangre tibios. En algunos casos se requerir de un calentamiento central (lavado de cavidades peritoneal o torcica con soluciones cristaloides calentadas a 39 C o por bypass extracorpreo). El mejor tratamiento es prevenirla. Marcapasos: los pacientes con marcapasos no tienen capacidad de responder a la hemorragia en la forma esperada debido a que el gasto cardiaco est directamente relacionado con la frecuencia cardiaca. En este nmero creciente de pacientes con defectos miocrdicos de conduccin que tienen instalados tales dispositivos, es muy importante monitorizar la PVC para guiar el tratamiento con lquidos.