FICHA DE INSCRIPCIN DE SOLICITANTES DE ADOPCIN

Fecha:

N:

I. DATOS PERSONALES (De la Solicitante)

1.1 Generales

a. Nombres y Apellidos:

b. Edad:

c. Lugar y Fecha de Nacimiento:

d. Documento de Identidad: (Marcar con X donde corresponda)

DNI (

Carn de extranjera (

N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

e. Domicilio: (Consignar direccin exacta )

f. Telfonos
Celular :

Fijo:

g. Correo electrnico:

h. Estado civil actual: (Marcar con X donde corresponda)

Soltera ( )

Casada ( )
Fecha de matrimonio civil: ___/___/_____

Viuda ( )

Divorciada ( )

1.2 Educacin, Ocupacin e Ingresos Econmicos

a. Nivel de instruccin alcanzado: (Marcar con X donde corresponda)
Ninguno ( )

Primaria ( )

Secundaria ( )

Culmin el nivel de instruccin sealado?

S (

Tcnico ( )
)

No (

b. Profesin u oficio:
c. Trabajadora dependiente ( ) (Marcar con X slo si corresponde)

d. Ocupacin Actual:

e. Centro de Trabajo:

f. Direccin del Centro de Trabajo:

g. Telfono del Centro de Trabajo:

h. Ingreso Mensual sustentable (sueldo bruto)

i.

Trabajadora Independiente ( ) (Marcar con X slo si corresponde)

j.

Ocupacin actual:

k. Ingreso promedio mensual sustentable:

1.3 Salud y Previsin

a. Seguro de salud
S ( )
b. Seguro de Vida

No ( )

Tipo de seguro:

S ( )
No ( )
c. Afiliada a sistema de pensiones
S ( )
No ( )
d. Estado de salud actual:

Superior ( )
)

Otros ( )

I. DATOS PERSONALES (Del solicitante)

1.1 Generales

a. Nombres y Apellidos:

b. Edad:

c. Lugar y Fecha de Nacimiento:

d. Documento de Identidad: (Marcar con X donde corresponda)

DNI (

Carn de extranjera (

N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

e. Domicilio: (Consignar direccin exacta )

f. Telfonos
Celular :

Fijo:

g. Correo electrnico:

h. Estado civil actual: (Marcar con X donde corresponda)

Soltero ( )

Casado ( )
Fecha de matrimonio civil: ___/___/_____

Viudo ( )

Divorciado ( )

1.2 Educacin, Ocupacin e Ingresos Econmicos

a. Nivel de instruccin alcanzado: (Marcar con X donde corresponda)
Ninguno ( )

Primaria ( )

Secundaria ( )

Culmin el nivel de instruccin sealado?

Tcnico ( )
S (

Superior ( )

No (

Otros ( )

b. Profesin u oficio:
c. Trabajador dependiente ( ) (Marcar con X slo si corresponde)

d. Ocupacin Actual:

e. Centro de Trabajo:

f. Direccin del Centro de Trabajo:

g. Telfono del Centro de Trabajo:

h. Ingreso Mensual sustentable (sueldo bruto)

i.

Trabajador Independiente ( ) (Marcar con X slo si corresponde)

j.

Ocupacin actual:

k. Ingreso promedio mensual sustentable:

1.3 Salud y previsin

a. Seguro de salud
S ( )

No ( )

Tipo de seguro:

b. Seguro de Vida
S ( )

No ( )

c. Afiliado a sistema de pensiones

S ( )

No ( )

d. Estado de salud actual:

II. COMPOSICIN FAMILIAR

a. Hijo/a/s biolgico/a/s:
S ( )

Nombres y apellidos:

No ( )

Cuntos? (

Edad y
fecha de
nacimiento

Ocupacin

Estado de
salud

Reside
con usted?

Estado de
salud

Reside
con usted?

b. Hijo/a/s adoptivo/a/s:
S ( )

Cuntos? (

Fecha de Adopcin:

No ( )
Nombres y apellidos:

Edad y
fecha de
nacimiento

Ocupacin

c. Otras personas que residen con usted/es en la vivienda:

Apellidos y Nombres

Parentesco/Relacin

Edad

Ocupacin

Estado de salud

III. VIVIENDA

3.1

3.2

Propia ( )

Otros ( )

______________

Tipo:
Casa (

3.3

Alquilada ( )

Departamento ( )

Otros (especificar) _____________

rea de vivienda(en metros cuadrados):

Total:

_____________________

Construida: ________________

3.4

Distribucin de la vivienda:

3.5

Servicios:
Energa elctrica ( )

Agua potable ( )

Desage ( )

Otros servicios: ________________________

3.6

Material de construccin:
Paredes:

___________________

Techo:

____________________

Piso:

____________________

*Adjuntar un plano de ubicacin (detallando principales avenidas, calles y sealar puntos de

referencia a la vivienda).

IV. PREPARACIN PARA EL PROCESO DE ADOPCIN

Da

Mes

a. Fecha de asistencia a la sesin informativa:

b. Fechas de asistencia a reuniones de taller

de preparacin:

V. PROCESO DE ADOPCIN ANTERIOR

5.1 Se ha/n presentado antes al proceso de adopcin?

S ( )

No ( )

Cuntas veces? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5.2 Ao/s:
5.3 Culmin el proceso de preparacin?

S ( )

No ( )

5.4 Culmin el proceso de evaluacin?

S ( )

No ( )

VI. MOTIVOS POR LOS QUE DESEA ADOPTAR

Ao

VII. ANTECEDENTES, CONDICIONES DE SALUD Y DE DESARROLLO DEL NIO, NIA O

ADOLESCENTE A ADOPTAR (NNA)

Teniendo en cuenta la informacin recibida en la sesin informativa y taller de preparacin, se

siente/n dispuesto/a/s para asumir la adopcin de un NNA que presente lo/s siguiente/s:

7.1 ANTECEDENTES
a)

Nacido(a) como consecuencia de incesto

b)

Padres con enfermedad psiquitrica (esquizofrenia, paranoia, etc.)

c)

Padres con epilepsia

d)

Nia, nio o adolescente vctima de abuso sexual

e)

Nia, nio o adolescente actualmente sano, que al nacer fue

diagnosticado/a preliminarmente con sfilis congnita.

7.2 CONDICIONES DE SALUD Y DESARROLLO

a)

Salud estable que requiere seguimiento mdico (soplo, hipotiroidismo,

desnutricin crnica, etc.)

b)

Condiciones de salud que requieran intervencin quirrgica menor

(labio leporino, estrabismo, etc.)

c)

Nia, nio o adolescente con trastorno de dficit de atencin e

hiperactividad (TDAH)

7.3 Se siente/n preparado/a/s para asumir la adopcin de una

nia, nio o adolescente de adopciones prioritarias?:
a)

Nias, nios y adolescentes con necesidades especiales

b)

Nias, nios y adolescentes con problemas de salud

c)

Nias y nios mayores (A partir de 09 aos)

d)

Adolescentes (De 12 aos hasta 17 aos 11 meses)

e)

Grupos de hermanos

SI

NO

SI

NO

SI

NO

VIII. ADOPCIN FUERA DEL LUGAR DE RESIDENCIA DE LOS SOLICITANTES

8.1 En caso de ser designado/a para la adopcin de un NNA que resida en una ciudad diferente
a la suya, tendra disponibilidad para viajar?
Si ( )

No ( )

En caso su respuesta sea negativa, indicar por qu

___________________________________________________
___________________________________________________

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de Veracidad previsto en los
artculos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la
Ley N 27444.

_______________________________
Firma

_______________________________
Firma

Nombre y Apellido de la solicitante:

Nombre y Apellido del solicitante:

..

.....

DNI:

DNI:.

IX. ANEXO

9.1 ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA PARA LA AUTOBIOGRAFA:

Cabe sealar que la autobiografa tiene que ser escrita en forma individual y con la
sinceridad del caso.

HISTORIA PERSONAL
1. Quines conforman su familia de origen y cmo fueron sus relaciones familiares?
2. Relatar cmo han sido las diferentes etapas de su vida (niez, adolescencia, juventud,
adultez, vida de pareja, etc.)
3. Qu situaciones han causado mayor impacto en su vida? (sean estos positivos o
negativos) Por qu?
4. Cules han sido y/o son las personas ms importantes en su vida? Por qu?
5. Cmo se describe a s mismo/a?

HISTORIA DE PAREJA

1. Ha estado casado/a o ha convivido con otra persona antes de su relacin actual?

2. Tiene hijo/a/s de relaciones anteriores? Cmo es la relacin con su/s hijo/a/s?
3. Relate la historia de su relacin de pareja actual.
4. Tiene hijo/a/s con su pareja actual?
SOBRE SU DECISIN DE ADOPTAR

1. Existen problemas de infertilidad? Cul es el diagnstico?, Qu tratamientos han

realizado y por cunto tiempo? Cmo afront/afrontaron esta situacin?

2. Cmo tom/tomaron la decisin de adoptar?

3. Qu significa para usted la posibilidad de ser madre o padre adoptivo?
4. Conoce la experiencia de otras personas que han adoptado?
5. Saben otros miembros de su familia o amigos/as cercanos/as acerca de su decisin de
adoptar a un nio, nia o adolescente?

6. Cmo abordar la comunicacin de los orgenes del nio, nia o adolescente por
adoptar?

10

INDICACIONES PARA LA PRESENTACIN DE LA CARPETA DEL/LA SOLICITANTE

Adjuntar fotografas actuales de la/los solicitantes.
Adjuntar fotografas de los ambientes internos de la vivienda y del dormitorio destinado
para el nio, nia o adolescente.
Las fotografas deben ser a color, tamao jumbo y estar impresas o pegadas en hojas
bond A-4.
Las autobiografas son individuales, deben tener una extensin promedio de 03 hojas en
letra Arial, tamao 11, a espacio y medio.
Adjuntar la Constancia de Participacin en Sesin y Taller de Preparacin.
La ficha de inscripcin, las autobiografas, las fotografas, el plano (croquis) de ubicacin
de la vivienda y la constancia de participacin en sesin y taller debern ser presentadas
en Mesa de Partes de la Direccin General de Adopciones, en un folder manila tamao
A-4.

Muchas gracias,
Direccin General de Adopciones

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