ASUHAN KEBIDANAN PADA NY M

DENGAN ENDOMETRIOSIS
DI RSUD MAJENE TAHUN 2010

Tanggal Pengkajian : 20 September 2010

Waktu : Jam 11.00 WIB

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
1. Biodata Istri / Suami
Nama (initial) : Ny. M / Tn. F
Umur : 21 tahun / 34 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku Bangsa : Jawa / Jawa
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja / Wiraswasta
Penghasilan : - / + Rp. 1.200.000,Alamat : Baurung
Tanggal Masuk : 20 September 2010 jam 12.30 WIB
No. RM : 19-46-25
B.
1.
Ibu
2.
Ibu
3.
a.

Objektif
Alasan Datang
datang dengan rujukan bidan
Keluhan utama
mengatakan perutnya bagian bawah nyeri selama haid berlangsung.
Riwayat Obstetric dan ginekologi
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Ke Umur kehamilan Jenis persalinan Penolong persalinan Nifas Keadaan

anak
spontan Tindakan op
kontraksi Laktasi perdarahan hidup
meninggal
umur Jk Umur Jk sebab
1. 9 bulan - - Bidan - 30 hr
- - b. Riwayat kehamilan sekarang
G: I
P: 0
A: 0
ANC :
TM I
: 2 kali di BPS oleh Bidan
TM II
: 3 kali di BPS oleh Bidan
TM III : 4 kali di BPS oleh Bidan
Imunisasi
TT I
: 1x Tanggal : 20 Desember 2009
TT II : 1x Tanggal : 15 Februari 2010
Keluhan
T.M I : Mual, Muntah

Terapi yang diberikan : B6,Asam folat

Nasehat yang diberikan : Makan sedikit tapi sering
Keluhan TM II : Tidak ada
Terapi yang diberikan : Fe, Vit C
Nasehat yang diberikan : Makan makanan bergizi
Keluhan
TM III
: Tidak ada
Terapi yang diberikan : Fe, Vit C
Nasehat yang diberikan : Makan-makanan bergizi, istirahat cukup
c. Riwayat persalinan sekarang
1. Waktu persalinan : tanggal 20 Agustus 2010 jam : 01.05 WIB
2. Jenis Persalinan : spontan, presentasi kepala
3. Penyulit waktu persalinan : tidak ada
4. Ketuban pecah jam : 00.50 WIB
- Warna : keruh
- Bau : khas
5. Bayi lahir jam : 01.05 WIB
Berat Badan : 3200 gr
Jenis kelamin : laki laki
Cacat : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi seperti asma,demam
lebih dari 3 hari, kencing manis, darah tinggi dan penyakit yang dioperasi.
b. Kesehatan ibu sekarang
Ibu mengatakan saat ini merasa perut bagian bawah nyeri dan ibu hanya
mengkonsumsi feminak namun belum sembuh.
c. Kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
asma, demam lebih dari 3 hari, darah tinggi, kencing manis dan penyakit yang
dioperasi serta tidak ada keturunan kembar.
5. Kebiasaan
Pantang makan
: ada yaitu mutih
Minum jamu
: ibu minum jamu lancar ASI selama nifas
Obat-obatan : feminax
Miras/rokok
: tidak
Memelihara binatang : tidak
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
Menarche : 13 th
Siklus/teratur : Teratur/28 hari
Lama/jumlah : 6 hari/3xganti pembalut
Dysmenorhea : selama haid
Fluor Albus : Ada
- Warna : putih
- Bau : tidak
- Lamanya : 3 hari sebelum haid

- Gatal : Tidak
HPHT : 20 November 2009
HPL : 27 Agustus 2010
Umur kehamilan : 39 minggu
b. Riwayat penggunan kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
Rencana yang akan datang : Ibu mengatakan ingin memakai KB suntik 3
bulan.
Alasan : lebih praktis.
7. Kebutuhan sehari-hari
Pola Hamil Sekarang
a. Nutrisi
- Makan
- Porsi
- Jenis
- Macam
- Gangguan
- Minum
- Jenis
- Gangguan 3x sehari
Sedang
Nasi, sayur, lauk
Bervariasi
Tidak ada
6 gelas per hari
Air putih, teh
Tidak ada Jam 17.00 WIB makan nasi
piring habis
Nasi, sayur, lauk
Bervariasi
Tidak ada
Jam 19.50 WIB 1 gelas
Teh hangat
Tidak ada
b. Eliminasi
- BAB
- Warna
- Konsistensi
- Gangguan
- BAK
- Warna
- Gangguan 1x sehari
Kuning kecoklatan
Lembek
Tidak ada
5-6 x/hari
Kuning jernih

Tidak ada Jam 04.00 WIB

kuning
lembek
nyeri
jam 20.15 WIB
Kuning jernih
Tidak ada
c. Istirahat
- Siang
- Malam
- Gangguan 2 jam
8 jam
Tidak ada 4 jam
Perut bagian bawah nyeri.
d. aktivitas Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga
seperti mencuci, menyapu, memasak dan menyetrika. Ibu mengatakan hanya
berbaring miring dan tidur setengah duduk di tempat tidur.
e. Personal Hygiene
- Mandi
- Keramas
- Gosok gigi
- Ganti baju 2x/hari
3x/minggu
2x/hari
2x/hari Jam 07.00 WIB
1 hari yang lalu
2x/hari
Ganti bila basah atau kotor.
f. Seksual
- Frekuensi
- Gangguan 3x/minggu
Tidak ada 1 minggu yang lalu
Nyeri saat hubungan seksual
8. Data Psikologi
Status yang dikandung : Sah
Tanggapan ibu atas kehamilannya : Ibu merasa senang dengan kelahiran
anaknya.
Tanggapan suami dan keluarga : Suami dan keluarga merasa senang
dengan kelahiran anaknya.
Kesiapan mental ibu : Ibu akan merawat anaknya dengan baik.
9. Data Sosial Ekonomi
Penghasilan : Tetap
Tanggung jawab perekonomian : Suami
Pengambilan keputusan : Suami dan keluarga
10. Data perkawinan

 Status perkawinan : Sah

Perkawinan ke- : Pertama
Lama perkawinan : 1 tahun
11. Data Spiritual
Ibu mengatakan biasa melakukan sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian rutin
tiap minggunya.
12. Data Sosial Budaya
Ibu mengatakan masih ada budaya pantangan makanan seperti mutih selama
masa nifas
13. Data Pengetahuan Ibu
Ibu mengatakan sudah mengerti tentang merawat kebersihan kelamin, dan ibu
sudah tau bahwa bayinya membutuhkannya untuk selalu disusui dan ibu sudah
mengetahui tentang perawatan tali pusat.
Langkah II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Ny. M, Umur 21 tahun, PIA0, 30 hari post partum, dengan endometriosis
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
: Composmentis
b. Keadaan Umum : Sedang
c. Tanda Vital : Tensi : 130/80mmHg Nadi : 90x/Menit
Suhu : 37,3 C RR : 26x/Menit
d. Tinggi badan
: 150 cm
e. Berat badan : Sebelum hamil : 40 kg
setelah hamil : TM I : 41 kg
TM II : 45 kg
TM III : 50 kg
f. LILA : 22,5 cm
g. Status Present
- Kepala muka
Kepala : Mesosefal, bersih, tidak ada luka, tidak benjolan
Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok
Muka : tidak pucat
Mata : Simetris, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut/bibir : Kotor, tidak ada stomatitis, lidah kotor
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
- Leher
: Tidak pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
- Aksila : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Dada
: Pernafasan teratur, tidak ada bunyi mengi, tidak ada retraksi
dinding dada.
- Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar.
- Genetalia : Tidak oedam, tidak ada varises
- Anus : Tidak ada hemoroid
- Ekstremitas atas : teraba dingin, agak pucat, tidak oedem, turgor kulit
kurang, Ekstremitas bawah: teraba dingin, agak pucat, tidak varises, tidak
oedem, turgor kurang
2. Pemeriksaan Obstetri

a. Inspeksi
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
Mamae : Membesar, puting susu menonjol, areola mamae ASI sudah
keluar lancar, kebersihan terjaga
Abdomen : tidak ada luka operasi, TFU tidak teraba, ada nyeri tekan pada
bagian adnexa dan terdapat masa keras terfiksasi.
Genetalia : terdapat spotting
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : Hb : 12,1 g/dL
GD : O
b. Pemeriksaan Rontgen : c. USG : tampak masa seperti kista pada ovarium dextra
Langkah III. Merumuskan Diagnosa/Masalah Potensial
Ny. M, Umur 21 tahun, PIA0, 30 hari post partum, dengan endometriosis
DIAGNOSA POTENSIAL
Infertilitas
Infeksi abdomen
Langkah IV. Tindakan segera/Kolaborasi
1. Tindakan pembedakan untuk membuang lesi
2. Tindakan pembedahan lengkap seperti histerektomi dan ooferoktomi
Langkah V. Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan
1. Lakukan pemeriksaan panggul + abdomen
Rasional
: Dengan pemeriksaan panggul dan abdomen dapat segera
terdeteksi kearah endometrisosis
2. Beri perawatan dan tindakan menurunkan nyeri
Rasional : Dengan memberikan pengobatan hormone kombinasi, hormone
progestin, untuk membantu memicu terjadinya keadaan an ovulasi
3. Tindakan segera (di RS) / merujuk RS
4. Rasional
: Masih bergantung pada keinginan klien, usia, derajat, yang
dialami.
Langkah VI. Pelaksanaan Tindakan Asuhan Kebidanan
1. Melakukan pemeriksaan panggul dengan inspekulo/pemeriksaan dalam dan
palpasi abdomen
2. Memberi perawatan dan tindakan menurunkan nyeri parcetamol 500 mg
3x1/analgesik
3. Memberi pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin
4. Merujuk klien ke RS
Langkah VII. Evaluasi Asuhan Kebidanan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu :
TTV :
Tensi
: 130/80mmHg
Nadi
: 90x/Menit
Suhu : 37,3 C
RR
: 26x/Menit
Abdomen : tidak ada luka operasi, TFU tidak teraba, ada nyeri tekan pada

bagian adnexa dan terdapat masa keras terfiksasi.

USG
: tampak masa seperti kista pada ovarium dextra
Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu bahwa nyeri yang dirasakan ibu pada perut bagian bawah
karena terdapat benjolan pada indung telur yang terpengaruh oleh hormon
dalam tubuh ibu.
Evaluasi : ibu mengerti dan memahami penjelasan bidan
3. Memberikan ibu rasa nyaman dengan menganjurkan ibu untuk bedreast dan
memberikan kompres hangat pada perut bagian bawah untuk mengurangi rasa
nyeri
Evaluasi : ibu merasa nyerinya mulai berkurang
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG dengan advis :
Pemberian cairan elektrolit : RL 500 ml dengan 20 tetes/menit
Pemberian terapi sementara :
a. Amoxilin 500mg 3x1
b. Asam mefenamat 500mg 3x1
c. Ctm 4mg 3x1
Persiapan laparatomi
Evaluasi : advis telah dilakukan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY M

DENGAN ENDOMETRIOSIS DI RSUD MAJENE TAHUN 2010
(SOAP)

Tanggal Pengkajian : 20 September 2010

Waktu : Jam 11.00 WIB
Biodata Istri / Suami
Nama (initial) : Ny. M / Tn. F
Umur : 21 tahun / 34 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku Bangsa : Jawa / Jawa
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja / Wiraswasta
Penghasilan : - / + Rp. 1.200.000,Alamat : Baurung
Tanggal Masuk : 20 September 2010 jam 12.30 WIB
No. RM : 19-46-25
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan masih nyeri namun mulai berkurang

OBJEKTIF (O)
Telah dilakukan laparatomi (tanggal : 21 september 2010, jam 09.00
dalam kondisi sadar dengan TTV :
Tensi
: 120/80mmHg
Nadi
: 88x/Menit
Suhu : 37 C
RR : 20x/Menit

WIB) Ibu

ASSESSMENT (A)
Ny. M, Umur 21 tahun, PIA0, 30 hari post partum, dengan post laparatomi
endometriosis

PLANNING (P)
Tanggal
: 21 September 2010
Jam
: 11. 40 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa telah dilakukan pengangkatan jaringan pada indung
telur berupa benjolan kebiruan menyerupai kista
Evaluasi : ibu mengerti kondisinya saat ini
2. Melanjutkan pemberian terapi antibiotik dan analgetik selama masa
penyembuhan untuk mengurangi infeksi dan rasa nyeri.
Evaluasi : terapi telah diberikan
3. Pemberian terapi hormonal berupa : progesteron ( premolut ) untuk
mengontrol hormon sehingga fungsi endometrium kembali seperti semula sesuai
advis dokter.
Evaluasi : advis dokter telah diberikan
4. Menganjurkan ibu untuk tetap kontrol setelah ibu pulang dan pesankan pada
ibu untuk segera periksa jika menemui keluahan serupa
Evaluasi : ibu mengerti pesan yang disampaikan