Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
Alamat : Jalan Colombo 1, Kampus Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 586168 Hunting, Fax. (0274) 565500
Email : humas@uny.ac.id, Home page : http://www.uny.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Fatikah Firda Nandara

NIM

: 15208244005

Program Studi

: Pendidikan Seni Musik

Fakultas

: Fakultas Bahasa & Seni

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul:

TEH CELUP DAUN KERSEN SOLUSI HIDUP SEHAT
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Yogyakarta, 08 November 2016
Menyetujui
Wakil Dekan III
Fakultas Bahasa & Seni
Universitas Negeri Yogyakarta

Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Dra Kun Setyaning Astuti, M.Pd)

NIP. 19650714 199101 2 002

Fatikah Firda Nandara

NIM. 152082440085

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-CIPTA KARSA

1

Judul Kegiatan
: Teh celup daun
buah kersen cegah berbagai
penyakit

2
3

Bidang Kegiatan
Ketua Pelaksana Kegiatan
a Nama Lengkap
b NIM
c Jurusan
d Universitas

f Email
4 Anggota Pelaksana Kegiatan
5 Dosen Pendamping
a Nama Lengkap dan Gelar
b NIDN

Biaya Kegiatan Total

a Kemristekdikti
b Sumber lain
7 Jangka Waktu Pelaksanaan

: PKM-KC
: Fatikah Firda Nandara
: 15208244005
: Pendidikan Seni Musik
: Universitas Negeri Yogyakarta
e Alamat Rumah dan No Tel./HP :
Jamusan, Bokoharjo, Prambanan,
Sleman
: galangmaulanan@gmail.com
: 4 orang
: Fu`adi, S.Sn., M.A
: 0002127804
c Alamat Rumah dan No Tel./HP :
Bogoran, Rt 1, Bantul,
Yogyakarta/081226603178

: Rp 12.500.000
: Rp : 4 bulan
Yogyakarta, 08 November 2016

Menyetujui
Wakil Dekan III
Fakultas Bahasa & Seni
Universitas Negeri Yogyakarta

Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Dra Kun Setyaning Astuti,

M.Pd)
NIP. 19650714 199101 2 002

Fatikah Firda Nandara

NIM. 152082440085

Wakil Rektor III

Universitas Negeri Yogyakarta,

Dosen Pendamping,

(Prof. Dr. Sumaryanto, M.Kes)

(Fu`adi, S.Sn., M.A)

NIP. 19650301 199001 1 001

NIDN. 0002127804