Presentasi Kasus Bedah Thorak Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN

HIDROPNEUMOTHORAX DEXTRA EC TB DD EC KEGANASAN

Oleh :
Ni Putu Ayu Utari Laksmi

G99152083

Raden Roro Anindya Prabasary

G99152074

Periode : 10 November 2016 13 November 2016

Pembimbing:

dr. Subandrijo, Sp.B., Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

LAPORAN KASUS
A

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. W

Umur

: 21 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Klaten, Jawa Tengah

No. RM

: 013575**

Tanggal masuk

: 26 Oktober 2016

Tanggal pemeriksaan

: 10 November 2016

ANAMNESIS
1

Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis didapatkan dari pasien dengan keluhan sesak nafas
sejak 4 bulan SMRS dan memberat sejak 1 bulan SMRS. Sesak
dirasakan di seluruh lapang paru seperti tertindih benda berat. Sesak
dirasakan terus menerus dan memberat dengan aktivitas. Sesak tidak
dipengaruhi perubahan cuaca dan debu. Pasien biasa tidur dengan 1
bantal. Keluhan terbangun di malam hari karena sesak disangkal.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 3 bulan yang lalu dan memberat
sejak 1 bulan SMRS. Batuk dirasakan hilang timbul, memberat bila
pasien terkena debu dan membaik dengan istirahat. Batuk berdahak
berwarna putih kental, batuk darah disangkal. Pasien mengeluh nyeri
pada dada kanan tiap kali batuk. Nyeri dirasakan seperti tertusuk benda
tajam.
Keluhan demam sumer-sumer disangkal, penurunan nafsu makan
disangkal. Namun pasien mengalami penurunan berat badan 2kg dalam
waktu 1 bulan. Keluar keringat di malam hari tanpa aktivitas disangkal,
mual muntah disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit bawaan

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat jantung

: disangkal

Riwayat mondok

: (+) terakhir tanggal 13 Oktober

2016 di RSUD Klaten karena sesak dan batuk

Riwayat konsumsi OAT
4

: (+) sejak 14 september 2016

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat penyakit bawaan

: disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat gizi

: pasien biasa makan 3x sehari masing-

masing sebanyak 10-12x sendok makan dengan nasi dan lauk pauk.
Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur.
Riwayat merokok

: (+) sejak 6 th yang lalu, sehari sebanyak 8

batang (IB sedang)

Riwayat minum alkohol
6

: (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, tinggal bersama ayah,
ibu dan 2 orang adiknya. Pasien menggunakan fasilitas pelayanan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: compos mentis, GCS E4V5M6

3. Vital Sign
Tekanan darah

: 120/80mmHg

Suhu

: 36,8 C

Nadi

: 88x/ menit

Pernafasan

: 24x/mnt

4. Kulit

: Kulit ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-)

5. Kepala

: Mesocephal

6. Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), air mata (+/+), sklera

ikterik (-/-)

7. Telinga

: Sekret (-/-), darah (-/-)

8. Hidung

: Simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-),

darah (-/-)

9. Mulut

: Mukosa basah (+), sianosis (-), jejas (-),

labiopalatoschisis (-)

10. Leher

: JVP R+2, pembesaran tiroid (-), pembesaran

limfonodi (-)
11. Thoraks

: Bentuk normochest, retraksi (-)

12. Jantung
a

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

d Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal reguler, bising

(-)

13. Pulmo
a. Inspeksi

: pengembangan dada kanan tertinggal dari

dada kiri
b. Palpasi

: fremitus raba kanan lemah dari dada kiri

c. Perkusi

: hipersonor pada SIC I-IV, redup pada SIC V ke

bawah / sonor
d. Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+) menurun dari SIC I

ke bawah / (+) tidak menurun, RBH (-/-), RBK (-/-)

14. Abdomen
a

Inspeksi

: dinding dada lebih tinggi dari dinding perut

Auskultasi

: bising usus (+) normal 12x/menit

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), tidak teraba adanya massa

abnormal
15. Genitourinaria

: Anus (+), urin (+), BAK darah (-)

16. Ekstremitas atas

: Capillary refill time kurang dari 2 detik, akral

dingin (-/-), oedema (-/-)

17. Ekstremitas bawah

: Capillary refill time kurang dari 2 detik, akral

dingin (-/-), oedema (-/-)

STATUS LOKALIS
Regio Thorax
Inspeksi :
-

Pengembangan dinding dada kanan sedikit tertinggal dibandingkan dada

kiri
Tampak open window pada thorax dextra 1/3 lateral terhecting benang
silk 2.0, ukuran 10 cm kedalaman 6 cm, dassar luka bersih, jaringan
granulasi (-), pus (-), jaringan nekrosis (-).

Palpasi : Fremitus raba kanan meningkat dibandingkan kiri

Perkusi : Redup/Sonor
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler (+/+), menurun pada lapang paru
kanan

Gambar 1.1. Open window pada thorax dextra

A.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah (7/11/2016)

Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hemostasis
PT
APTT
INR
Kimia Kinik
Albumin
Creatinin
Ureum
Serologi Hepatitis
HbsAg
Elektrolit
Natrium
Kalium
Khlorida

Hasil

Satuan

Rujukan

13.9
42
8.0
229
5.79

g/dL
%
ribu/l
ribu/l
juta/l

13.5 17.5
35 45
4.5 11
150 450
4.5 5.9

14.1
25.9
1.16

mg/dl
mg/dl

10 15.0
20 40
-

3.7
0.8
21

g/dl
mg/dl
mg/dl

3.5 5.2
0.9 1.3
< 50

Nonreaktif

Pemriksaan Analisis Gas Darah

135
3.6
99

Nonreaktif
mmol/l
mmol/l
mmol/l

135 - 145
3.5 - 5.1
99-105

ANALIS
DARAH

e
er
sa

GAS

PH

7.508

BE

5.0

mmol
/L

-2 - +3

PCO2

35.3

mmH
g

27 - 41

mmH
g

83 108

n
PO2
207.6

7.35-7.45

HCO3

28.2

mmol
/L

21 28

Total CO2

29.3

mmol
/L

19 24

O2 Saturasi

99.9

40 90

2.30

mmol
/L

0.36 0.75

LAKTAT
Arteri

Cairan Tubuh (27/10/2016)

Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Makrroskopis
Warna
Kuning
Bekuan
+
Kejernihan
Agak keruh
Mikroskopis
Rivalta
+
Protein
5.7
g/dl
Glukosa
37
mg/dl
LDH
2321
U/L
Jumlah sel
930
/ul
Hitung jenis MN
20
%
Hitung jenis PMN
80
%
Analisis Cairan Tubuh : Kesan Eksudat
Pemeriksaan Parasitologi dan Mikologi (8/11/16)
Kesimpulan :
Hasil biakan kultur tidak ditemukan jamur

Rujukkan
+
Keruh
+
>3
<70
>200
>1000
30-75
<10

m
ik
a


Pemeriksaan Sputum (8/11/16)
Jenis Pemeriksaan
Pengecetan Gram
Pengecetan
Sputum

BTA

Hasil
Ditemukan kuman Gram Positif Coccus
Leukosit +1, Epithel +1
dan S : (+)
P : (-)
S : (-)
Pemeriksaan Spirometri (8/11/16)

Hasil :
FEV1/ FVC

: 97.01 %

%KV : 25.13 %

% KVP

: 29.90 %

%VEP1 : 44.44 %

Kesimpulan : Restriksi Berat

Foto Rontgen Thorax AP/Lat

Kesimpulan :
1
2
3

TB Paru Aktif
Gambaran noculated disertai opacitas homogen pada hemithorax
dextra kesan hidropnemuothorax kanan dd tumor paru kanan
Terpasang WSD dengan ujung tip setinggi SIC 7 linea axilaris anterior
kanan

MSCT Thorax ( Pulmonal Window)

Kesimpulan
1

Hidropneumothorax kanan dengan dinding pleura yang tebal dan deformitas

cavum thorax kanan disertai atelectasis lobus inferior paru kanan

Groundglass opacity dengan fibrosis cenderung TB

Hiperaerasi paru kiri

Lymphadenopathy mediastinal, supraclavicular dan axila bilateral

Pemeriksaan Bronkoskopi (2/11/2016)

Kesimpulan :
Percabangan Trakheobronkial dalam batas normal, dilakukan pembilasan bronkus
untuk pemeriksaan sitology, mo/G/K/R, BTA

B.

ASSESMENT
Hidropneumothorax dextra ec TB dd ec keganasan

C.

PLANNING
-

O2 2lpm NC

Diet TKTP 1700 kkal

IVFD NaCl 0,9% 20tpm

N-acetilcystein 3x200mg

Paracetamol 3x500mg k/p

Reposisi WSD

Sputum BTA 3x

Kultur BTA

BTA cairan pleura

Spirometri

Bronkoskopi

MSCT thorak dengan kontras

Konsul BTKV