SESIN 2

HISTORIA CLNICA OBSTTRICA

La Historia Clnica debe consignar los datos de filiacin incluyendo la direccin actual y datos
concernientes al esposo.
Datos Generales:
Edad.- Es un dato sumamente importante. Algunos autores consideran que la edad ms propicia
para procrear est entre los 20 y 25 aos adquiriendo un valor pronstico en las primigestas muy
jvenes (menos de 18 aos) y en las primigestas aosas (ms de 35 aos); en estos casos se las
considera como formando parte del cuadro clnico llamado embarazo de alto riesgo.
Nombre.- Sirve para la identificacin de la paciente. Debe ser tomado con correccin y lo ms
completo posible, a los efectos de evitar errores que lleven posteriormente a confusiones en dicha
identificacin. De este dato se desprende muchas veces que la embarazada puede ser soltera o
que vive en unin libre, hecho ste que tiene cierto valor para la calificacin de la gravidez.
Domicilio.- Este dato es importante y debe completarse con los elementos que se consideren
necesarios cuando no es claro, de modo tal que pueda localizarse a la paciente en cualquier
momento. Si tiene telfono, este es un dato de suma utilidad. Muchas veces es conveniente
agregar el telfono de algn familiar.
Tambin es importante destacar aqu, las caractersticas del lugar, por ejemplo: si es casa
independiente, apartamento, propio o alquilado, personas que duermen por habitacin, etc.
Nacionalidad.- Este dato o la procedencia de la paciente puede orientar respecto a distintas
caractersticas somticas o raciales.
Por ejemplo: la frecuencia de mola hidatiforme en la raza amarilla, afecciones que producen
desplazamiento del calcio como el raquitismo, vinculados a determinadas reas geogrficas que
pueden producir trastornos en la pelvis sea, etc.
Profesin.- Es importante tambin consignar este dato, pues existen variaciones significativas en
el pronstico de la gravidez y aun eventuales complicaciones segn se trate de profesionales
sedentarias o mujeres que realizan trabajos pesados o que les demandan esfuerzos excesivos en
las que se han comprobado diferencias en la frecuencia de prematurez o en la presencia de otras
complicaciones.
En el momento actual se est valorando la importancia de la profesin del marido y eventualmente
el status social de la paciente a los efectos de su codificacin dentro del grupo de embarazadas
de alto riesgo.

Estado Civil.- Importa sobre todo para detectar a la madre soltera, cuya primera pista puede
descubrirse por el nombre de la paciente y que, por la frecuencia de las complicaciones que puede
presentar, debe calificarse tambin como conformando parte de los embarazos de alto riesgo.

Motivos de Consulta:
Tericamente una embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos signos o
sntomas que se presentan con mayor frecuencia.
1. Amenorrea
La amenorrea es un signo de probabilidad de embarazo y se define como la ausencia de
menstruacin durante noventa das o ms.
Obviamente esto es lo frecuente en la consulta obsttrica y ms bien deberamos hablar de
atrasos menstruales que son el trastorno por el cual consulta con mayor frecuencia la presunta
embarazada. En este sentido en toda mujer en edad genital activa, bien reglada, todo atraso
menstrual cobra valor como dato de probabilidad de gravidez. Conviene precisar con toda la
claridad posible, cul fue la fecha de la ltima menstruacin tratndola de relacionar con algn
acontecimiento de cierta relevancia, como podra ser un fin de semana, un da feriado, etc. si la
mujer no est segura de su respuesta. Es preciso aclarar bien que no se trata de la primera
falta menstrual, sino de la ltima vez en que la paciente tuvo su regla. Este dato cobra gran
valor al fin de la gravidez, si se presentan problemas relativos a la maduracin del feto o si se
considera la probabilidad de una interrupcin anticipada de la gravidez, cuando la edad del
embarazo, calculado en semanas, es de fundamental importancia.
2. Dolor
El dolor es una consulta muy frecuente en Obstetricia. Sus caractersticas dependern en gran
parte de la real vinculacin que tenga con una determinada patologa. En efecto, puede ser el
elemento principal que nos oriente hacia un diagnstico, o puede responder simplemente a la
preocupacin exagerada de una paciente ansiosa.
Una mnemotcnica a utilizar podra ser la palabra ATILIEFD.
A paricin o iniciacin del dolor.

T ipo de dolor (puntada, clico, continuo, etc.)

I ntensidad (leve, mediana, fuerte)

L ocalizacin o topografa

I rradiacin (local y regional)

E volucin (disminucin, mantencin o aumento)

F recuencia (periodicidad en el tiempo)

D uracin (en minutos o segundos)

Siempre que se interroga sobre el sntoma dolor en una embarazada, es conveniente

preguntar acerca de su vinculacin con otros elementos tales como endurecimiento peridico
del vientre, que nos puede orientar hacia el diagnstico de contraccin uterina.
La presencia de lipotimias o mareos en una gravidez an no claramente diagnosticada, puede
orientar hacia el diagnstico de un embarazo complicado ya sea extrauterino o intrauterino.
3. Prdida de lquido
La prdida de lquido por los genitales durante el embarazo suele producir preocupacin a la
gestante que ve en ello un signo de amenaza de su gravidez. El interrogatorio entonces debe
orientarse a preguntas sobre cantidad y calidad de las prdidas y su relacin con las distintas
causas que pueden provocarlas.
Durante la primera mitad del embarazo pueden ser debidas a la ruptura del saco amniocorial
precediendo en algunas oportunidades a la genitorragia que acompaa al trabajo de aborto.
Por otra parte existen otras causas extraovulares que pueden dar lugar a prdida de lquido por
los genitales, tales como el flujo fisiolgico o patolgico que tambin debe ser interrogado en
forma correcta y completa.
Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema:
- Cantidad: escasa o abundante, pudiendo producir incapacidad para realizar tareas
normales.
-

Coloracin: blanquecino, es el flujo por hipersecrecin o trasudacin; cuando es

amarillento, significa que la secrecin tiene pus o piocitos; el flujo verdoso, nos debe hacer
plantear la presencia de grmenes. Puede haber una combinacin de los anteriores o
puede ser sanguinolento o amarronado, lo que est sealando la presencia de una
pequea genitorragia. Los caracteres del color nos permite, pues, plantear una etiologa.

Olor: es otro elemento que acompaa frecuentemente a las prdidas vaginales. El flujo
crvico vaginal de origen tricomonisico o por cndidas tiene un olor ftido sui gneris.
Las prdidas de lquido amnitico, tienen un olor que recuerda al esperma. La fetidez que a
veces acompaa a estas prdidas vaginales habla en general de contaminacin bacteriana
y configura un toque de atencin.

Consistencia: el flujo vaginal puede ser cremoso; en este caso est mezclado con piocitos
o con restos celulares muy abundantes. Puede ser espumoso cuando est mezclado con
aire o gases y lquido, en cuyo caso sospechamos de Tricomoniasis o bien grumoso,
espeso como leche cortada, que nos plantea la presencia de moniliasis. La prdida de
lquido claro abundante, hace sospechar siempre la ruptura del saco amnitico o de un
saco amniocorial.

Adherencia: puede ser adherente o no adherente. En este ltimo caso no tiene moco y por
lo tanto puede provenir de una zona situada por debajo del orificio externo.

Prurito o ardor vulvar: es muy frecuente cuando el flujo llega a exteriorizarse; se exacerba
con el calor del lecho, o con la miccin y puede dificultar el coito.

Otra prdida de lquido por los genitales muy frecuente es la prdida de orina, que se produce
en la grvida debido sobre todo a una disminucin del tono muscular unida a la compresin del
trgono por el tero que crece. La hidrorrea decidual acompaada de vetas sanguinolentas es
una expresin de infeccin endometrial y se objetiva con el estudio microscpico (piocitos,
sangre, bacterias); se aprecia por lo general en el primer trimestre. Finalmente, la retencin de
lquido de irrigaciones puede ser toda la patologa de una consulta.
En la segunda mitad del embarazo, las prdidas de lquido adquieren una importancia mucho
mayor con respecto a la continuidad del embarazo; tambin aqu las causas extraovulares
estn constituidas por el flujo y la prdida de orina ya mencionadas y eventualmente restos de
lquido de irrigacin.
En cambio, la prdida de lquido amnitico adquiere una relevancia capital y debe ser
cuidadosamente estudiada, ya que la fisura alta de las membranas o la ruptura intempestiva
(fuera de tiempo) y prematura constituyen un signo importante de amenaza de parto
prematuro.
El diagnstico correcto de esta situacin debe hacerse de inmediato en virtud de su
importancia, agravada cuando se agregan contracciones uterinas.
El lquido amnitico se investiga microscpicamente buscando lanugo, vernix caseoso y
clulas que pueden colorearse con azul de Nilo, despus de las 26 semanas.

4. Genitorragias
Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente esquema:
Aparicin: momento en que aparecen; si son espontneas o traumticas por el coito, el
esfuerzo o irrigaciones.
Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin cogulos)

Evolucin: si es nica, repetida o continua.

Coloracin: roja, amarronada o negruzca.

Concomitancias: interrogar si se acompa de otra prdida de lquido, de dolor o de

lipotimia menor.

5. Control de la gravidez
Si se trata de la primera consulta, el interrogatorio debe dirigirse a la aparicin de signos o
sntomas que llamen la atencin a la paciente, orientndola respecto a alguna patologa que
pudiese pasar desapercibida, por ejemplo: edemas, cefaleas, dolores lumbares, prdida de
lquido, sangre por los genitales y la presencia de contracciones uterinas.

6. Presencia de edemas
Ya sean localizados, por ejemplo en miembros inferiores, superiores o cara, o tambin
generalizados.
En el curso del embarazo normal puede retenerse hasta unos seis litros de agua, cifra sta que
representa casi la mitad del total de aumento de peso del embarazo, esta agua se reparte y
est en constante intercambio entre los distintos compartimentos orgnicos.
El interrogatorio, el examen clnico y los mtodos auxiliares, nos llevarn a diagnosticar si se
trata de un edema fisiolgico o patolgico, tratando de buscar o descartar si existe alguna
vinculacin con alteraciones del aparato cardiovascular, alteraciones vasculares de los
miembros inferiores (vrices, etc.), o si responden a alteraciones del metabolismo hidro-salino.
Se preguntar sobre su:
Aparicin (diurna, nocturna, rpida o progresiva)

Tipo (localizado o generalizado)

Intensidad (se refiere a extensin del edema)

Evolucin (si ha disminuido, aumentado o se mantiene igual desde su instalacin y si se

modifica con las distintas posiciones).

7. Alteraciones del Sistema Neurovegetativo

Vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo, tienden a atenuarse a partir del segundo
trimestre, especialmente aquellas dependientes del sistema parasimptico (nuseas, vmitos,
mareos, etc.)
8. Alteraciones del Aparato Urinario
Son alteraciones vinculadas con la diuresis, en ms o en menos, a infecciones altas, bajas, o
combinacin de ambas y a causas mecnicas, tales como la compresin del trgono vesical por
el tero que originan tenesmo y polaquiuria.
9. Alteraciones del Aparato Digestivo
Si bien en su mayora son funcionales, pueden estar relacionadas a alteraciones del
peristaltismo que estar acelerado (diarreas), detenido (estreimiento) o invertido (nuseas y
vmitos y S.N.V.) y/o estar vinculados a alteraciones de las secreciones ya sea del propio tubo
digestivo o de las glndulas anexas (hgado, pncreas).
10. Comienzo del Trabajo de Parto
Toda paciente consulta por la terminacin de su gravidez o sea la iniciacin del trabajo de
parto, que puede ser prematuro o de trmino.
En primer lugar averiguaremos sobre las contracciones uterinas y sus caractersticas:

Aparicin: espontnea o con el esfuerzo.

Tipo: dolorosas o no.

Intensidad: leves, medianas o fuertes.

Duracin: que conviene medir en segundos.

Frecuencia o intervalos entre las mismas.

Debemos averiguar adems sobre la aparicin de otros elementos a saber: prdida de tapn
mucoso, caracterizado por la salida a travs de los genitales de una secrecin viscosa, de
color variable (transparente, blanquecino, rosa o teido de sangre), que puede preceder a las
contracciones uterinas en horas o das o aparecen en forma simultnea con ellas y la salida de
lquido por los genitales (claro, transparente, ms o menos abundante) debido a la rotura de las
membranas que puede ser prematura (antes del trmino del embarazo y previa a la aparicin
de los otros elementos del trabajo de parto) o precoz cuando acontece al comienzo del trabajo
de parto.

Reglas para conocer la Fecha Probable de Parto (FPP)

A partir de la fecha de la ltima menstruacin se hace el clculo de la fecha probable de parto.
La duracin de la gravidez es de aproximadamente 40 semanas o 280 das ms menos dos
semanas.
Para conocer la fecha probable de parto existen tres reglas distintas:
1. Regla de Wahl
Fue la ms empleada entre nosotros. Consisten en sumar diez das a la fecha de la ltima
menstruacin y restarle tres meses. Por ejemplo:
F.U.M. (fecha ltima menstruacin) 10-XI-2003
F.P.P. (fecha probable del parto) sera el 20-VIII-2004
2. Regla de Naegele
Al primer da de la F.U.M. se le agregan siete das y se le restan tres meses. Este mtodo
es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de clculo de F.P.P. y edad
del embarazo en semanas. Es la regla vigente, segn disposiciones del Ministerio de
Salud.
3. Regla de Pinard
Se suma diez das a la fecha en que termin la menstruacin y se retrocede tres meses.
Actualmente est en desuso debido a la variabilidad en la duracin de los perodos
menstruales (1).
Edad Gestacional
Desde el punto de vista obsttrico y segn lo acordado por la OMS, la Edad Gestacional (EG o
tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido entre el da en que se inici el

ltimo perodo menstrual normal (dato conocido como F.U.R.) y un momento dado del
embarazo. La EG se expresa en semanas y puede ser calculada durante el embarazo de la
siguiente manera:
a) Conociendo la F.U.R.: se aaden 10 das a la FUR y a partir de entonces se cuenta el
nmero de meses solares transcurridos hasta el momento. A continuacin, se suman 1
semana por cada 2 meses solares.
Ejemplo:
Si FUR = 14 de abril y la fecha actual = 24 de agosto, entonces:
14-IV + 10 = 24-IV. Entre este da y la fecha actual
hay 4 meses; por tanto, se deben sumar 2 semanas ms.
En conclusin: EG = 4 meses (16 semanas) + 2 sem. = 18 semanas
b) Conociendo la altura uterina (A.U.): se utiliza la Regla de McDonald:
AU (en cm.) x 2/7 = EG en meses lunares
AU (en cm.) x 8/7 = EG en semanas (2)
METODO CALENDARIO: conociendo la fecha de la ltima mestruacin se contabilizan el total
de das transcurridos y se divide entre siete.
Ejm: FUR: 10 de enero. Fecha de consulta: 20 agosto
Enero 21 dias,+ Febrero 28 dias, + Marzo 31 dias, + Abril 30 dias, + Mayo 31 dias, +Junio 30
dias,+ Julio 31 dias + Agosto 20 dias = 222 / 7
E. G. = 31 sem.5 dias.
FRMULA OBSTTRICA (FO).
Consta de cinco dgitos y es una forma resumida de los antecedentes obsttricos.
20102
El primer dgito representa los partos a trmino, el segundo dgito representa los partos
prematuros, el tercer dgito representa los abortos espontneos, el cuarto dgito representa los
abortos provocados y el quinto representa los hijos vivos.

Frmula Obsttrica del EMBARAZO ACTUAL:

G : aP : b c d e

Error:

Reference source not found

G = gravidez:
a = nmero total de embarazos, incluye gestacin actual, abortos, molas
hidatidiformes y embarazos ectpicos.

P = paridad:
b
c
d
e

=
=
=
=

nmero total de recin nacidos a trmino.

nmero total de recin nacidos prematuros.
nmero total de abortos.
nmero de hijos vivos actualmente.