KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS PERTANIAN

JURUSAN BUDIDAYA PERAIRAN

Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No. 1, Bandar Lampung 35145

Nomor : ....../UN 26/4.10/DT/2013

Perihal : Permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium
Kepada Yth.
Kepala Laboratorium Budidaya Perikanan
Fakultas Pertanian Universitas Lampung
di Bandar Lampung
Sehubungan
dengan
pelaksanaan
Praktikum/Penelitian/Pengabdian
kepada
Masyarakat/......................................................................................................................., kami yang
bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: .....................................................................................................................
NPM/NIP/No. KTP
: .....................................................................................................................
Program Studi/Instansi : .....................................................................................................................
memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium Budidaya Perikanan, Fakultas Pertanian
Universitas Lampung dari tanggal ............................. sampai dengan .............................., dengan
menggunakan ruang laboratorium, alat dan atau bahan sebagai berikut :
No
.

Nama Ruang, Alat dan atau Bahan

Jumlah

Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Bandar Lampung, ...................................20
Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Pemohon,

.....................................................................
NIP.

.....................................................................
NPM/NIP/No. KTP.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Budidaya Perairan

Ir. Siti Hudaidah, M.Sc.

NIP. 196402151996032001