ATEROESCLEROSIS

DEFINICIN
La aterosclerosis es una enfermedad vascular de evolucin crnica,
dinmica y evolutiva que aparece por el concurso de tres factores
principales: disfuncin endotelial, inflamacin y trombosis. Se
caracteriza por la oclusin progresiva de las arterias por placas de
ateroma que pueden llegar a producir insuficiencia arterial crnica
(angina de pecho, isquemia cerebral transitoria o angina mesentrica) o
bien dficit agudo de la circulacin por trombosis oclusiva (infarto del
miocardio, cerebral o mesentrica).

EPIDEMIOLOGA:
La aterosclerosis abarca un amplio espectro de eventos proinflamatorios y pro-trombticos que afectan al endotelio, cuyo desarrollo
ocurre a lo largo de 40 50 aos, iniciando en etapas tan tempranas
como la infancia y adolescencia.
Est relacionada hasta en un 75% con las muertes por enfermedad
cardiovascular.

FISIOPATOLOGIA/ ANATOMA PATOLGICA:

La fisiopatologa de la aterosclerosis se caracteriza por la presencia de
disfuncin L endotelial, inflamacin vascular y acumulacin de lpidos,
clulas de msculo liso y de tejido conectivo. Las manifestaciones
clnicas de la aterosclerosis son: enfermedad de arterias coronarias,
enfermedad cerebrovascular (accidentes hemorrgicos o emblicos o
mixtos), enfermedad vascular perifrica y aneurisma de aorta
abdominal. Un recurso clnico de gran utilidad y que se utiliza cada vez
con ms frecuencia en el consultorio como parte de la evaluacin del
paciente con factores de riesgo cardiovascular es el ndice tobillobranquial*. Otros estudios tiles y accesibles en caso de sospecha de
enfermedad aterosclertica perifrica son: arteriografa, para identificar
una obstruccin ateromatosa; electrocardiograma en reposo, placa de
rayos X de trax, prueba de esfuerzo, ecocardiografa y angiografa
coronaria, para diagnosticar y vigilar la progresin de enfermedad de
arterias coronarias; ultrasonografa Doppler o dplex de arterias
cartidas, para identificar y vigilar una enfermedad cerebrovascular. El
mdico puede optar por cualquiera de estas modalidades diagnsticas
con base en su criterio y las caractersticas clnicas de cada paciente; sin

embargo, el monitoreo peridico del control metablico a travs de

indicadores especficos, particularmente glucemia y perfil lipdico (por
ejemplo con AccuChek, Accutrend GC / GCT y Reflotron) no es un rasgo
prescindible dentro del esquema profilctico-teraputico de la
enfermedad cardiovascular.
La primera alteracin fisiopatolgica en la aterosclerosis es la disfuncin
endotelial ocasionada por la presencia excesiva de molculas de LDL
modificadas, radicales libres (generados por el hbito de fumar,
hipertensin y diabetes, entre otras causas), alteraciones genticas,
concentraciones
plasmticas
elevadas
de
homocistena,
microorganismos infecciosos (p.ej. virus del herpes y Chlamydia
pneumoniae), y la com- 1 binacin de stos y otros factores. Sin
importar la causa de la disfuncin endotelial, la aterosclerosis representa
una manera particular de responder (mecanismos compensatorios) de
ciertas arterias. Los primeros cambios patolgicos observados en el
endotelio son el incremento de la adhesividad (mayor circulacin local
de leucocitos y plaquetas) y la permeabilidad, adquiriendo as
propiedades procoagulantes en lugar de anticoagulantes; asimismo, el
endotelio comienza a producir molculas vasoactivas, citocinas y
factores de crecimiento. Si la respuesta inflamatoria no neutraliza o
repele de manera efectiva a los agentes agresores, entonces el proceso
continuar indefinidamente, cuya consecuencia a mediano o largo plazo
ser el engrosamiento de la pared arterial que, inicialmente, se
compensa mediante una dilatacin gradual el lumen an permanece
inalterado, un fenmeno llamado remodelacin-, hasta que finalmente
deja de haber dilatacin y el lumen del vaso se obstruye en grados
variables.

Contrario a lo que sucede en cualquier padecimiento inflamatorio, los

granulocitos se presentan en cantidades mnimas durante cualquier fase
de la aterognesis; en cambio, son los macrfagos y subtipos especficos
de linfocitos T quienes median la respuesta endotelial durante todo el
proceso. Tales clulas son cada vez ms abundantes debido a su
multiplicacin dentro de la lesin. La activacin de estos tipos celulares
lleva a la liberacin de enzimas hidrolticas, @itosinas, quimiocinas y
factores de crecimiento, los cuales inducen mayor dao y finalmente,
causan necrosis focal. Entonces, los ciclos repetitivos de acumulacin de
clulas mononucleares, migracin y proliferacin de clulas de msculo
liso y formacin de tejido fibroso conducen al crecimiento y
reestructuracin de la lesin, la cual queda cubierta por una pelcula
fibrosa que envuelve un ncleo de lpidos y tejido necrtico llamada en

conjunto placa complicada o avanzada. Es as que en algn momento

impredecible, la arteria ya no puede compensar el dao mediante
dilatacin y la lesin protruye hacia el lumen, alterando el flujo de la
sangre.
FACTORES DE RIESGO
***La hipercolesterolemia/OBESIDAD/DISLIPIDEMIA se relaciona con un
incremento de la densidad espacial de los vasa vasorum de las arterias
coronarias alrededor de las lesiones aterosclerticas. Tal proceso de
neovascularizacin se presenta en etapas muy tempranas del proceso
aterosclertico y antes de la disfuncin endotelial epicrdica. Al parecer,
la neovascularizacin coronaria se puede prevenir mediante el
tratamiento con simvastatina o algn antagonista selectivo del receptor
de endotelina A. Por otra parte, las molculas LDL pueden sufrir
modificacin por medio de oxidacin, glucosilacin (en diabetes),
agregacin, unin a proteoglucanos o incorporacin a complejos
inmunes. Las LDL son la causa principal del da- o endotelial y msculo
liso subyacente. Cuando las partculas de LDL quedan atrapadas en una
arteria, pueden sufrir una oxidacin progresiva y ser ingeridas por
macrfagos a travs de receptores especficos localizados en la
superficie celular y de esta manera ser introducidas en el endotelio; esto
tiene como consecuencia la formacin de perxidos lipdicos y
acumulacin de steres de colesterol, resultando 2 en la formacin de
clulas espumosas. El grado de modificacin de las LDL puede variar
significativamente. El secuestro de las molculas LDL modificadas es un
componente esencial de la funcin protectora inicial de los macrfagos
en la respuesta inflamatoria, cuyo objetivo es minimizar los efectos de
las LDL modificadas sobre el endotelio y clulas de msculo liso
***Sndrome metablico El sndrome metablico y la disfuncin
endotelial han demostrado ser buenos predictores para determinar el
riesgo cardiovascular.7 A lo largo del tiempo diferentes organizaciones y
comits de salud han propuesto criterios para establecer el diagnstico
de sndrome metablico, la mayora de ellos coincidiendo en: obesidad,
dislipidemia, hipertensin arterial sistmica e intolerancia a la glucosa.
Estos criterios se ven modificados de acuerdo al grupo tnico, lo cual
impacta en el estilo de vida, hbitos dietticos, obesidad, actividad
***Resistencia a la insulina El trmino resistencia a la insulina denota
una respuesta inadecuada a la insulina a nivel tisular perifrico, como
msculo, hgado y adipocito. La progresin de esta respuesta anormal
suele ser insidiosa en individuos subclnicos que se han mantenido con
niveles sricos de glucosa cercanos a lo normal como resultado de una
hipersecrecin de insulina. Aquellos individuos que coexisten con

resistencia a la insulina y falla en la clula beta del pncreas, cumplen

entonces los criterios diagnsticos para diabetes mellitus tipo 2, lo cual
representa el espectro final de la resistencia a la insulina.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS POR IMAGEN

El diagnstico a travs de estudios de imagen ha cobrado inters al

tener como objetivo la deteccin temprana de aterosclerosis, an en
quienes cursan la etapa asintomtica. En la poblacin geritrica se tiene
la limitante de que suelen coexistir otras enfermedades y condiciones,
como: obesidad, insuficiencia renal, enfermedades cardiopulmonares,
entre otras, que limitan o dificultan realizar un estudio por imagen.
Si se considera que la aterosclerosis es un proceso generalizado, se ha
intentado demostrar que hay correlacin entre enfermedad perifrica y
coronaria. Los estudios ms recientes se enfocan en la evaluacin de la
arteria humeral, de las arterias coronarias y cartidas.
Sencontr que la correlacin de las mediciones de aterosclerosis es baja
entre los diferentes lechos vasculares, y los pacientes catalogados como
de alto riesgo resultaron tener pruebas con valores altos para
aterosclerosis, cuando se combinaron al menos dos mtodos
diagnsticos. De tal forma que cuando se combinan estudios
diagnsticos resulta ms confiable para la estratificacin de riesgo.
La aterosclerosis intracraneana ha sido objeto de estudio por su amplia
relacin con eventos vasculares isqumicos. El estndar de oro para su
estudio es la angiografa cerebral, sin embargo tanto el ultrasonido
doppler transcraneal, como la angio-resonancia magntica, han
demostrado identificar en forma no invasiva 50 a 99% de estenosis de
grandes vasos intracraneales.
Recientemente los estudios de imagen funcionales y moleculares no
invasivos han cobrado inters, con resultados hasta el momento
alentadores, aunque an se reportan datos no concluyentes que sealan
la necesidad de realizar ms estudios prospectivos. Se pretende que los
estudios por imagen sean una herramienta til para la deteccin
temprana de la aterosclerosis en pacientes de alto riesgo y para evaluar
pacientes con algn evento clnico cardiovascular que puedan
beneficiarse con la modificacin o inicio de una terapia de prevencin
secundaria.