ASUHAN KEPERAWATAN

N
O

Nama

: An. A.M

Umur

: 14 tahun

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.Nyeri b/d
kekoyakan
ligamen
Ditandai dengan:
DS:
Klien
mengataka
n merasa
nyeri pada
pergelanga
n kaki
kanan
Skala nyeri
6(0-10)
DO:
KU : lemah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN/KRIT INTERVENSI
RASIONAL
ERIA HASIL
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1. Kaji
1. Mengide
selama
keluhan
ntifikasi
3x8jam,
nyeri,
nyeri
diharapkan
perhatik
dan
nyeri hilang.
an
untuk
Dengan kriteria
lokasi,
interven
hasil:
lamanya,
si
DS:
dan
selanjut
intensita
nya.
Klien
s nyeri.
mengatak
an nyeri
berkurang
, skala
nyeri 1

IMPLEMENTA
SI
Sabtu, 30 Juli
2016
Pukul 14.30
WITA

EVALUASI
Sabtu, 30 Juli
2016
Pukul 20.30
WITA

1. Mengkaji
S:
keluhan
Klien
nyeri
mengataka
PQRST
n nyeri
Hasil:
berkurang
P: keseleo
Skala nyeri
Q: seperti
4 (0-10)
ditusuk Klien
tusuk
mengataka
R:
n merasa
pergelang
nyaman
an kaki
karena

TTV: TD:
DO:
N:
Nyeri
R:
berkurang
S:
, skala
(+) lemah
nyeri 1
(+) meringis
Klien
(+) memegang
tampak
area sekitar nyeri
rileks

2. Pertahan
kan
mobilisa
si bagian
yang
sakit
dngan
tirah
baring,
gips
pembeb
an dan
traksi.

2. Memini
malkan
nyeri
dan
menceg
ah
kesalah
an
posisi
tulang.

kanan
S: 6 (010)
T: nyeri
terjadi 410 detik
jika
melakuka
n
pergeraka
n
berlebiha
n

terpasang
gips
dipergelan
gan kaki
kanan.

O:
KU: sedang
Ekspresi
wajah klien
tampak
meringis
TTV:
TD:
2. Memperta
N:
hankan
R:
mobilisasi
S:
Klien
bagian
yang sakit
mengguna
dengan
kan gips
tirah
dipergelan
baring,
gan kaki
gips
kanan
pembeba
n dan
A : masalah

3. Berikan
alternatif
tindakan
kenyama
nan
(perubah
an
posisi).

4. Berikan
manage
ment
nyeri
seperti
latihan
nafas
dalam.

3. Meningk
atkan
sirkulasi
umum,
mengur
angi
area
tekanan

4. Untuk
mengur
angi
rasa
nyeri
dan
spasme
otot

traksi.
Hasil:
Pemasang
an gips
pada
pergelang
an kaki
kanan
3. Mengatur
posisi
yang
nyaman
dengan
meletakka
n kaki
kanan
diatas
bantal.
Hasil:
Pasien
tampak
rileks
Pukul 15:00
WITA

dengan nyeri
b/d kekoyakan
ligament belum
teratasi
P : Intervensi 1
& 5 dilanjutkan

5. Kolabora
si
dengan
dokter
dalam
pemberi
an
analgetik

5. Untuk
mengur
angi
nyeri

4. Memberik
an
managem
ent nyeri
seperti
latihan
nafas
dalam.
Hasil:
Ekspresi
wajah
klien
masih
tampak
meringis
Pukul: 15:30
WITA
5. Memberik
an obat
analgetik
Hasil:
Aspirin (?)

2.Imobilitas fisik

Setelah

Sabtu, 30 Juli

S:

b/d penurunan
fungsi.
Ditandai dengan:
DS:
Klien
mengataka
n tidak
sanggup
bangun dari
tempat
tidur.
Klien
mengataka
n tidak
mampu
berjalan
tanpa
bantuan
orang lain
DO:
KU: lemah
(+) lemah
(+) klien tidak
mampu berjalan

dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x8jam,
diharapkan
fungsi
mobilitas
normal.
Dengan kriteria
hasil:
DS:
Klien
mengatak
an
mampu
bangun
dari
tempat
tidur
tanpa
bantuan
orang lain
Klien
mengatak

1. Kaji
derajat
imobilita
s yang
dihasilka
n oleh
cedera/p
engobat
an dan
perhatik
an
persepsi
pasien
terhadap
imobilisa
si.

2. Instruksi
kan dan

2016
Pukul 15:35
WITA

Klien
mengataka
1. Untuk
n belum
mengur
mampu
angi
1. Mengkaji
turun dari
rasa
derajat
tempat
nyeri.
imobilitas
tidur tanpa
yang
bantuan
dihasilkan
orang lain.
oleh
klien
cedera/pe
mengataka
ngobatan.
n
Hasil:
penggunaa
Mobilitas
n kursi
terbatas
roda
dilihat
memudahk
dari
annya
ketidakma
beraktivita
mpuan
s.
klien
O:
berjalan
KU : sedang
mandiri.
2. Menget
aktivitas
ahui
klien
Pukul 15:45
persepsi
tampak
WITA
diri

tanpa bantuan
orang lain
(+) klien tampak
dibantu saat
berjalan

an
menggun
akan
bantuan
alat medis
sebagai
sarana
mobilitas
Klien
mengatak
an dapat
menggera
kkan
ekstremit
as kanan
bawah
Klien
mengatak
an dapat
berjalan
tanpa
bantuan
orang
lain.
DO:

bantu
pasien
dalam
rentang
gerak
aktif/pasi
f pada
ekstremi
tas yang
sakit dan
yang
tidak
sakit

pasien
mengen
ai
keterbat
asan
fisik
aktual,
mendap
atkan
informa
si dan
menent
ukan
informa
si dalam
meningk
atkan
kemajua
n
kesehat
an
pasien.

2. Menginstr
uksikan
dan bantu
pasien
dalam
rentang
gerak
aktif/pasif
pada
ekstremit
as yang
sakit dan
yang tidak
sakit.
Hasil:
Klien
tampak
mampu
beradapta
si dengan
rentang
gerak
pada
bagian
yang

dibantu
alat
medis ,
keluarga
dan
perawat.
A : masalah
dengan
imobilitas fisik
b/d penurunan
fungsi belum
teratasi
P : Intervensi 1,
2, 3, 4 & 5
dilanjutkan

 Klien bisa
bangun
dari
tempat
tidur
tanpa
bantuan
orang lain
Klien bisa
menggera
kkan
ekstremit
as kanan
bawahnya
.
Klien bisa
berjalan
tanpa
bantuan
orang
lain.

3. Berikan/
bantu
dalam
mobilisa
si
dengan
kursi
roda,
kruk dan
tongkat
sesegera
mungkin
.
Instruksi
kan
keamana
n dalam
menggu
nakan
alat
mobilisa
si.

cedera
dengan
bantuan
perawat
dan
keluarga.

3. Meningk
atkan
aliran
darah
ke otot
Pukul 15:50
dan
WITA
tulang
3. Membant
untuk
u dalam
meningk
mobilisasi
atkan
dengan
tonus
kursi roda,
otot,
kruk dan
memper
tongkat
tahanka
sesegera
n gerak
mungkin.
Hasil:
sendi,
Klien
menceg
tampak
ah
menggun
kontrakt
akan kursi
ur/atrofi
roda
dan
sebagai
respon

kalsium
karena
tidak
digunak
an
4. Ubah
posisi
secara
periodic

5. Kolabora
si:
konsulta
si
dengan

4. Menceg
ah
insiden
komplik
asi

sarana
transporta
si

Pukul 16:00
WITA
4. Mengubah
posisi
secara
periodic
Hasil:
Klien
melakuka
n anjuran
perawat,
dan dapat
beradapta
si dengan
5. Program
setiap
latihan

ahli
terapi
fisik

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN/KRITE INTERVEN RASIONAL
RIA HASIL
SI
1.Nyeri b/d
Setelah
kekoyakan
dilakukan
ligamen
tindakan
Ditandai dengan: keperawatan
selama 3x8jam,
1. Kaji
1. Mengi
DS:
diharapkan
keluha
dentifi
nyeri hilang.
n
kasi
Klien
nyeri,
nyeri
mengatakan Dengan kriteria

perubaha
n posisi.
5. Berkonsul
tasi
dengan
ahli terapi
fisik
Hasil:
Latihan
ROM

IMPLEMENTASI
Minggu, 31 Juli
2016
Pukul 14:30
WITA

1. Mengkaji
keluhan

EVALUASI
Minggu, 31 Juli
2016;
Pukul 20:30
WITA
S:
Klien
mengatakan
nyeri mulai

merasa
hasil:
perhat
dan
nyeri
nyeri pada
DS:
ikan
untuk
PQRST
Hasil:
pergelangan
lokasi,
interv
Klien
P: keseleo
kaki kanan
laman
ensi
mengatak
Q: seperti
Skala nyeri
ya,
selanj
an nyeri
ditusuk4(0-10)
dan
utnya.
berkurang,
tusuk
DO:
intensi
skala nyeri
R:
KU : lemah
tas
1
pergelanga
TTV: TD:
nyeri.
DO:
n kaki
N:
Nyeri
kanan
R:
berkurang,
S: 3 (0-10)
S:
skala nyeri
T: nyeri
(+) lemah
5. Untuk
1
terjadi 3-5
(+) meringis
mengura
Klien
detik
(+) memegang
5.
ngi
rasa
tampak
area sekitar nyeri
Kolaborasi
nyeri
Pukul 15:30
rileks
Dengan
WITA
dokter
5. Memberikan
dalam
obat
pemberia
analgetik.
n
Hasil:
analgetik
Aspirin (?)

berkurang
Skala nyeri 3
(0-10)
O:
Ekspresi
wajah klien
sedikit
meringis
A : Masalah
dengan nyeri b/d
kekoyakan
ligament teratasi
sebagian
P : Intervensi 1 &
5 dilanjutkan

2.Imobilitas fisik
b/d penurunan
fungsi.
Ditandai dengan:
DS:
Klien
mengatakan
tidak
sanggup
bangun dari
tempat
tidur.
Klien
mengatakan
tidak
mampu
berjalan
tanpa
bantuan
orang lain
DO:
KU: lemah
(+) lemah
(+) klien tidak

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x8jam,
diharapkan
fungsi mobilitas
normal.
Dengan kriteria
hasil:
DS:
Klien
mengatak
an mampu
bangun
dari
tempat
tidur tanpa
bantuan
orang lain
Klien
mengatak
an
mengguna
kan

1. Kaji
deraja
t
imobili
tas
yang
dihasil
kan
oleh
cedera
/pengo
batan
dan
perhat
ikan
persep
si
pasien
terhad
ap
imobili
sasi.

Minggu, 31 Juli
2016
1. Untuk Pukul 14:30
S:
meng WITA
Klien
urangi
1. Mengkaji
mengatakan
rasa
derajat
sudah dapat
nyeri.
imobilitas
menggerakka
yang
n
dihasilkan
pergelangan
oleh
kaki dengan
cedera/pen
sedikit
gobatan.
respon nyeri.
Hasil:
Mobilitas
O:
terbatas
Klien tampak
dilihat dari
mampu
ketidakma
menggerakka
2. Meng
mpuan
n
etahui
klien
pergelangan
perse
berjalan
kaki serta
psi
mandiri.
dapat
diri
Pukul 15:00
beraktivitas
pasie WITA
mandiri
n
2. Menginstru
walaupun
meng
ksikan dan

mampu berjalan
tanpa bantuan
orang lain
(+) klien tampak
dibantu saat
berjalan
(+) beraktivitas
dengan bantuan
kursi roda dan
bantuan keluarga

bantuan
alat medis
sebagai
sarana
mobilitas
Klien
mengatak
an dapat
menggera
kkan
ekstremita
s kanan
bawah
Klien
mengatak
an dapat
berjalan
tanpa
bantuan
orang lain.
DO:
Klien bisa
bangun
dari

2. Instruk
sikan
dan
bantu
pasien
dalam
rentan
g
gerak
aktif/p
asif
pada
ekstre
mitas
yang
sakit
dan
yang
tidak
sakit

enai
keterb
atasa
n fisik
aktual
,
mend
apatk
an
inform
asi
dan
mene
ntuka
n
inform
asi
dalam
menin
gkatk
an
kemaj
uan
keseh
atan

bantu
pasien
dalam
rentang
gerak
aktif/pasif
pada
ekstremitas
yang sakit
dan yang
tidak sakit.
Hasil:
Klien
tampak
mampu
beradaptas
i dengan
rentang
gerak pada
bagian
yang
cedera
dengan
bantuan
perawat

masih
tertatih-tatih.
A : masalah
dengan imobilitas
fisik b/d
penurunan fungsi
teratasi sebagian
P : Intervensi
1,2,3,4 & 5
dilanjutkan

tempat
tidur tanpa
bantuan
orang lain
Klien bisa
menggera
kkan
ekstremita
s kanan
bawahnya.
Klien bisa
berjalan
tanpa
bantuan
orang lain.

pasie
n.

3. Berika
n/bant
u
dalam
mobili
sasi
denga
n kursi
roda,
kruk
dan
tongka
t
seseg
era
mungk
in.
Instruk

dan
keluarga.

3. Menin
gkatk
an
aliran
darah Pukul 16:00
ke
WITA
otot
3. Membantu
dan
dalam
tulang
mobilisasi
untuk
dengan
menin
kursi roda,
gkatk
kruk dan
an
tongkat
tonus
sesegera
otot,
mungkin.
Hasil:
memp
Klien
ertah
tampak
ankan
menggunak
gerak
an kursi
sendi,
roda
menc

sikan
keama
nan
dalam
mengg
unaka
n alat
mobili
sasi.

4. Ubah
posisi
secara
periodi
c

egah
kontra
ktur/a
trofi
dan
respo
n
kalsiu
m
karen
a
tidak
digun
akan
4. Menc
egah
inside
n
kompl
ikasi

sebagai
sarana
transportas
i.

4. Mengubah
posisi
secara
periodic
Hasil:
Klien
melakukan
anjuran

5. Kolabo
rasi:
konsul
tasi
denga
n ahli
terapi
fisik

perawat,
dan dapat
beradaptas
5. Progra
i dengan
m
setiap
latiha
perubahan
n
posisi.
Pukul 16:20
WITA
5. Berkonsulta
si dengan
ahli terapi
fisik
Hasil:
Latihan
ROM

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.Nyeri b/d
kekoyakan ligamen
Ditandai dengan:
DS:
Klien
mengatakan
merasa nyeri
pada
pergelangan
kaki kanan
Skala nyeri
3(0-10)
DO:
KU : sedang
TTV: TD:
N:

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN/KRIT INTERVENSI RASIONAL
ERIA HASIL
Setelah
dilakukan
tindakan
1. Kaji
1. Mengid
keperawatan
keluhan
entifika
selama
nyeri,
si nyeri
3x8jam,
perhatik
dan
diharapkan
an
untuk
nyeri hilang.
lokasi,
interve
Dengan kriteria
lamanya,
nsi
hasil:
dan
selanju
DS:
intensita
tnya.
Klien
s nyeri.
mengatak
an nyeri
berkurang
, skala
nyeri 1

IMPLEMENTA
SI
Senin, 01
Agustus 2016
Pukul 14:30
WITA
1. Mengkaji
keluhan
nyeri
PQRST
Hasil:
P:
keseleo
Q: seperti
ditusuktusuk
R:
pergelang
an kaki
kanan

EVALUASI
Senin, 01
Agustus
2016
Pukul
20:30WITA
S:
Klien
mengata
kan nyeri
mulai
berkuran
g
Skala
nyeri 1
(0-10)
O:

R:
S:
(+) lemah
(+) meringis
(+) memegang
area sekitar nyeri

2.Imobilitas fisik b/d

penurunan fungsi.
Ditandai dengan:
DS:
Klien
mengatakan
sudah mulai
bisa bangun
dari tempat

DO:
Nyeri
berkurang
, skala
nyeri 1
5. Kolaborasi
Klien
Dengan
tampak
dokter
rileks
dalam
pemberian
analgetik

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x8jam,
diharapkan
fungsi
mobilitas

1. Kaji
derajat
imobilita
s yang
dihasilka
n oleh

S: 1 (010)
T: nyeri
terjadi 12 detik

5. Untuk
menguran
gi rasa
nyeri

1. Untuk
mengu
rangi
rasa
nyeri.

Pukul 15:30
WITA
5. Memberikan
obat
analgetik.
Hasil:
Aspirin (?)

Ekspresi
wajah (-)
meringis
Klien
tampak
rileks

A : Masalah
dengan nyeri
b/d kekoyakan
ligament
teratasi

P : Intervensi
dihentikan
Senin, 01
S:
Agustus 2016
Klien
Pukul 16:00
mengata
WITA
kan
1. Mengkaji
mampu
derajat
bangun
imobilitas
dari
yang
tempat
dihasilkan
tidur

tidur.
Klien
mengatakan
mampu
menggerakkan
ekstremitas
kanan bawah
Klien
mengatakan
tidak mampu
berjalan tanpa
bantuan orang
lain
DO:
KU: lemah
(+) lemah
(+) klien tidak
mampu berjalan
tanpa bantuan
orang lain
(+) klien tampak
dibantu saat
berjalan
(+) beraktivitas

normal.
Dengan kriteria
hasil:
DS:
Klien
mengatak
an
mampu
bangun
dari
tempat
tidur
tanpa
bantuan
orang lain
Klien
mengatak
an
menggun
akan
bantuan
alat medis
sebagai
sarana
mobilitas

cedera/p
engobat
an dan
perhatik
an
persepsi
pasien
terhadap
imobilisa
si.

2. Instruksi
kan dan
bantu
pasien
dalam
rentang
gerak
aktif/pasi
f pada
ekstremi
tas yang

oleh
cedera/pe
ngobatan.
Hasil:
Mobilitas
terbatas
dilihat
dari
ketidakm
ampuan
klien
berjalan
2. Menget
mandiri.
ahui
persep Pukul 16:30
WITA
si diri
2. Menginstr
pasien
uksikan
menge
dan bantu
nai
pasien
keterba
dalam
tasan
rentang
fisik
gerak
aktual,
aktif/pasif
menda
pada
patkan
ekstremit
informa

tanpa
bantuan
orang
lain
Klien
mengata
kan
menggu
nakan
bantuan
alat
medis
sebagai
sarana
mobilitas
Klien
mengata
kan
dapat
mengger
akkan
ekstremi
tas
kanan
bawah

dengan bantuan
kursi roda dan
bantuan keluarga

Klien
mengatak
an dapat
menggera
kkan
ekstremit
as kanan
bawah
Klien
mengatak
an dapat
berjalan
tanpa
bantuan
orang
lain.
DO:
Klien bisa
bangun
dari
tempat
tidur
tanpa

sakit dan
yang
tidak
sakit

3. Berikan/
bantu
dalam
mobilisa
si
dengan

si dan
menent
ukan
informa
si
dalam
mening
katkan
kemaju
an
keseha
tan
pasien.

3. Mening
katkan
aliran
darah
ke otot
dan
tulang

as yang
sakit dan
yang
tidak
sakit.
Hasil:
Klien
tampak
mampu
beradapt
asi
dengan
rentang
gerak
pada
bagian
yang
cedera
dengan
bantuan
perawat
dan
keluarga.
Pukul 17:00

Klien
mengata
kan
dapat
berjalan
tanpa
bantuan
orang
lain.
O:
Klien
bisa
bangun
dari
tempat
tidur
tanpa
bantuan
orang
lain
Klien
bisa
mengger
akkan

bantuan
orang lain
Klien bisa
menggera
kkan
ekstremit
as kanan
bawahnya
.
Klien bisa
berjalan
tanpa
bantuan
orang
lain.

kursi
roda,
kruk dan
tongkat
sesegera
mungkin
.
Instruksi
kan
keamana
n dalam
menggu
nakan
alat
mobilisa
si.

untuk
WITA
mening
3. Membant
katkan
u dalam
tonus
mobilisasi
otot,
dengan
mempe
kursi
rtahank
roda, kruk
an
dan
gerak
tongkat
sendi,
sesegera
mence
mungkin.
Hasil:
gah
Klien
kontrak
tampak
tur/atro
menggun
fi dan
akan kursi
respon
roda
kalsium
sebagai
karena
sarana
tidak
transport
diguna
asi.
kan
4. Mence
gah
insiden
kompli

ekstremi
tas
kanan
bawahny
a.
Klien
bisa
berjalan
tanpa
bantuan
orang
lain.
A : masalah
dengan
imobilitas fisik
b/d
penurunan
fungsi
teratasi.
P : Intervensi
1,2,3,4 & 5
dilanjutkan
untuk

4. Ubah
posisi
secara
periodic

kasi

5. Progra
m
latihan
5. Kolabora
si:
konsulta
si
dengan
ahli
terapi
fisik

4. Menguba
h posisi
secara
periodic
Hasil:
Klien
melakuka
n anjuran
perawat,
dan dapat
beradapt
asi
dengan
setiap
perubaha
n posisi.
Pukul 17:20
WITA
5. Berkonsul
tasi

penyembuhan
secara
optimal
terhadap
pasien.

dengan
ahli terapi
fisik
Hasil:
Latihan ROM