Cdigo Documento

Versin Documento
Fecha Versin
Pgina 1 de 1

FORMATO CONDICIONES BASICAS DE

SALUD DE BRIGADISTAS

Por favor diligencie toda la informacin solicitada, de forma veraz, a fin de verificar sus condiciones
fsicas para que pueda participar del entrenamiento de la brigada.
Nombre:
rea:

Cargo:

Cedula

Edad

Sexo

Padece usted o padecido alguna de las siguientes enfermedades, conteste si o no, segn el
caso y explique:
SI

NO

EXPLIQUE

Enfermedades cardiacas
Epilepsia
Asma o asfixia
Diabetes
Claustrofobia
Hernias
Alergias
Problemas osteomusculares
Usa algn tipo de prtesis
Tiene alguna limitacin fsica
Tiene alguna restriccin medica
Esta tomando algn medicamento
Otros

Declaro que toda la informacin aqu contenida es totalmente cierta y no se han omitido datos
importantes sobre mi estado de salud

Nombre:

Firma:

Cedula

ELABORADO POR:

REVISADO POR:

APROBADO POR:

Nombre de quien lo elaboro

Cargo de quien lo elaboro
Fecha de elaboracin

Nombre de quien lo reviso

Cargo de quien lo reviso
Fecha de revisado

Nombre de quien lo aprob

Cargo de quien lo aprob
Fecha de aprobacin