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ABDOMEN AGUDO

INTRODUCCIN
El concepto de abdomen agudo o dolor agudo abdominal, ha sido desde su integracin un
reto para el mdico, por lo que la correcta y oportuna evaluacin e historia clnica
continan siendo primordiales en el diagnstico y tratamiento.
El abdomen agudo comprende el origen traumatolgico y padecimientos no relacionados al
trauma; como causa u origen del cuadro clnico.
DEFINICIN
Abdomen agudo se define como un sndrome caracterizado por dolor abdominal de
instalacin aguda, con duracin en casos mayor a 6 horas, progresivo y potencialmente
mortal; que ocasiona alteraciones locales y sistmicas que dependen de la etiologa y su
etapa evolutiva, por lo tanto requieren de un diagnstico y tratamiento oportunos y
resolutivos en forma inmediata.
El abdomen agudo es una de las principales causas de atencin en los servicios de
urgencias tanto traumatolgicas como no traumatolgicas, en donde el dolor abdominal es
el sntoma principal del que parten una serie de procedimientos diagnsticos para llegar a
definir en principio, si el cuadro clnico corresponde a un evento quirrgico de urgencia.
Descartando tanto los procesos especficos o sistmicos que simulan un abdomen agudo
como las patologas que aunque son intraabdominales no son en principio quirrgicas como
puede ser la pancreatitis aguda, hepatitis aguda, enfermedad plvica inflamatoria, etc. Todo
paciente de acuerdo a la gravedad del padecimiento, y en base a su estado hemodinmico
ser candidato o no a ciruga, en relacin a la enfermedad de base, un ejemplo frecuente es
lo acontecido en todo servicio de urgencias mdico- quirrgicas como cuando se debe
determinar si en cierto caso existe patologa intraabdominal y extraabdominal.
En ocasiones cuadros mdicos semejan un cuadro de abdomen agudo como son entidades
pleura-pulmonares, diabetes mellitus descompensada, alteraciones hidroelectrolticas,
intoxicaciones, etc.1, 2
ETIOLOGIA

La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el
diagnstico de ste depende en gran parte de identificar la causa del dolor.
Existen tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo:
1. Dolor visceral. Transmitido principalmente por fibras ubicadas en las paredes de
los rganos huecos y en la cpsula de los rganos slido. Se produce por distensin,
espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es un dolor profundo, difuso, mal
localizado (puede percibirse en la lnea media por la inervacin bilateral). Se asocia
frecuentemente a sntomas vegetativos como inquietud, sudoracin, palidez,
nuseas y vmitos. En procesos severos se acompaa de hiperestesia, hiperalgesia y
rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal.
2. Dolor parietal. Este tipo de dolor es ms agudo y se localiza exactamente en la
zona estimulada, debido a la distribucin unilateral de la inervacin somtica. Es un
dolor somtico o secundario que se origina en estmulos de la musculatura,
ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguneos por el proceso patolgico. Se puede
agravar por maniobras de Valsalva (tos), de ambulacin o palpacin de la zona
afectada.
3. Dolor referido. Est en relacin con el sitio del proceso original y se percibe en una
localizacin distante al estmulo mximo. Suele aparecer cuando el estmulo
visceral es ms intenso o el umbral del dolor est disminuido.
PATOLOGAS CON DOLOR EN REGIN ABDOMINAL SUPERIOR Enfermedades
biliares.

Colelitiasis.
Clico biliar.
Colecistitis.
Colangitis aguda
Discinesia biliar.
Pancreatitis
Dispepsia

Otros: Neumonas sobre todo de los lbulos inferiores pueden producir un cuadro de dolor
abdominal superior inespecfico, as como tambin el infarto de miocardio inferior puede
presentarse como dolor abdominal en el inicio.

El absceso o infarto esplnico pueden tambin manifestarse como dolor en hemiabdomen


superior.
PATOLOGAS CON DOLOR EN REGION ABDOMINAL INFERIOR

Apendicitis aguda
Enfermedad diverticular.
Clculos renales.
Distensin vesical.
Dolor plvico.

PATOLOGAS CON DOLOR ABDOMINAL DIFUSO

Isquemia y/o infarto mesentrico.


Aneurisma abdominal.
Peritonitis.
Obstruccin intestinal.

DOLOR ABDDOMINAL EN POBLACIN FEMENINA

Enfermedad inflamatoria plvica.


Patologa anexial.
Endometriosis.
Endometritis.
Embarazo ectpico.
Leiomiomas.

DIAGNSTICO
Historia clnica
Antecedentes familiares y personales (patologa crnica, patologa gastrointestinal o
genitourinaria previa, empleo de frmacos, hbitos txicos).
Caractersticas del dolor
1. Tiempo de evolucin, tipo de inicio (explosivo, rpido, progresivo), factor
desencadenante.
2. Caractersticas e intensidad.
Clnica acompaante: fiebre y escalofros (en los procesos quirrgicos es ms frecuente la
febrcula), nuseas y vmitos, cambios del ritmo deposicional (diarrea, estreimiento,
ausencia de emisin de heces o gases, rectorragia o melenas), sndromes miccional y
constitucional y clnica extraabdominal acompaante.

Historia ginecolgica: Ciclo menstrual, FUR, posibilidad de embarazo, empleo y tipo de


anticoncepcin (anticonceptivos orales, DIU), patologa ginecolgica previa, clnica de
leucorrea, sangrado, etc.
Exploracin
Estado general del paciente
Antes de realizar una valoracin sistemtica, debe descartarse la presencia de signos de
compromiso vital: nivel de conciencia, estado de perfusin, constantes vitales (presin
arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura).
Posicin del paciente
Agitacin, inquietud (procesos generalmente no quirrgicos), inmvil, con las rodillas
flexionadas (indicativo de peritonismo).
Inspeccin
Forma del abdomen (abdomen distendido, obstruccin, leo, abdomen de batracio, ascitis,
masas visibles), cicatrices, hernias, circulacin colateral (signos de hipertensin portal),
presencia de lesiones cutneas (herpes zoster, equimosis).
Auscultacin
Frecuencia y caractersticas de los ruidos: peristaltismo ausente (leo paraltico o
peritonitis), peristaltismo aumentado (gastroenteritis aguda, primeras fases de la
obstruccin intestinal), ruidos metlicos o soplos arteriales.
Palpacin
Palpacin superficial. Determinar las zonas sensibles localizando la zona de
mximo dolor. Buscar signos de irritacin peritoneal, tales como hipersensibilidad
cutnea, defensa abdominal, rigidez abdominal (vientre en tabla), sensibilidad de
rebote, dolor a la percusin y con Valsalva (prueba de la tos; se invita al paciente a
que tosa y seale el rea de mximo dolor en abdomen. En caso de irritacin
peritoneal se intensificar el dolor en dicha zona).
Palpacin profunda. Pondr de manifiesto la presencia de visceromegalias, masas,
hernias y eventraciones. Hay que delimitar su tamao, forma y contorno.
Percusin
Completa los datos obtenidos por la palpacin. Permite evaluar el tamao y la densidad de
los rganos abdominales y de las masas.

Es la mejor tcnica para detectar la irritacin peritoneal. La hipersensibilidad a la percusin


es similar a la originada por rebote siendo incluso un signo ms fiable; por otro lado,
permite la delimitacin de las zonas de irritacin peritoneal.
Tacto rectal
Reflejar el tono esfinteriano, dolor, masas, ocupacin del Douglas, ausencia de heces en
ampolla, rectorragia o melenas, palpacin de la prstata. 1
SIGNOS Y HALLAGOZ EN LA EXPLORACIN FSICA

SIGNOS Y HALLAZGOS EN LA EXPLORACIN FSICA


Signos/Hallazgos
Descripcin
Afecciones clnicas
Hiperestesia cutnea

asociadas
Aumento de la sensacin de Inflamacin del peritoneo
la pared abdominal al tacto parietal secundaria a la
ligero

Signo de Balance

enfermedad inflamatoria

Presencia

intraabdominal
percusin Rotura de bazo

de

mate en ambos flancos,


constante

en

izquierdo,

pero

desplaza
Signo de Bassler

el

lado

que

se

al cambiar

de

posicin en el lado derecho


Dolor agudo originado por Apendicitis crnica
un

apndice

entre

el

pellizcado
pulgar

del

examinador y el msculo
Signo de Claybrook

ilaco
Transmisin de los ruidos

Rotura de vsceras

respiratorios y cardacos a abdominales


travs
Signo de Courvoisier

de

la

pared

abdominal
Vescula biliar palpable y Neoplasia periampular
no dolorosa en presencia de
ictericia clnica

Signo de Cullen

Signo de Fothergill

Oscurecimiento de la piel

Hemoperitoneo

periumbilical por la sangre

(especialmente en la rotura

de embarazo ectpico)
Masa de la pared abdominal Hematoma en el msculo
que no atraviesa la lnea recto
media

sigue

siendo

palpable cuando el
Signo de Grey Turner

msculo recto est tenso


Zonas locales de cambio de
coloracin

Signo de Kehr

alrededor

Pancreatitis aguda

del hemorrgica

ombligo y los flancos


Dolor en el hombro Hemoperitoneo
izquierdo

cuando

el (especialmente, rotura

paciente se halla en
decbito

supino

de bazo)
o

en

posicin de Trendelenburg
(el dolor puede ser
espontneo o por aplicacin
de presin en la regin
Signo de Murphy

subcostal izquierda)
La palpacin del cuadrante

Colecistitis aguda

abdominal superior derecho


durante

la

inspiracin

profunda
produce

dolor

cuadrante

en

el

abdominal

superior derecho y el cese


Signo de Ransohoff

de la inspiracin
Pigmentacin amarilla en la Rotura

Signo de Rovsing

regin umbilical
Dolor referido al punto de
McBurney
presin

al
en

aplicar
el

colon

del

coldoco
Apendicitis aguda

conducto

Signo de Summer

descendente
Aumento del tono muscular
abdominal

con

Inicio de apendicitis,

una nefrolitiasis, ureterolitiasis,

palpacin muy suave de la torsin ovrica


Signo del obturador

fosa ilaca derecha


La flexin del

muslo Apendicitis (apndice

derecho en ngulo recto plvico), absceso plvico,


respecto al tronco y

masa

inflamatoria

en

la rotacin externa de la contacto con el msculo


misma pierna en decbito
supino
Signo del psoas ilaco

produce

dolor

hipogstrico
La elevacin y extensin de Apendicitis (retrocecal) o
la pierna contra la mano del

Trada de Charcot

masa

inflamatoria

en

examinador causa dolor


contacto con el psoas
Dolor intermitente en el Coledocolitiasis
cuadrante

abdominal

superior derecho, ictericia y


fiebre
Exploracin ginecolgica
Inspeccin, examen con espculo y tacto bimanual.
Exploracin general
No deben olvidarse las causas extraabdominales de dolor abdominal. Explorar, explorar y
reexplorar.
Es imprescindible valorar la evolucin del proceso. Un abdomen agudo en su inicio puede
mostrarse como un cuadro banal, y los cambios que se producen tanto en la clnica como en
la exploracin pueden darnos el diagnstico.
Pruebas complementarias
El diagnstico etiolgico del dolor abdominal se basa en el 80% de los casos en la historia
clnica y en la exploracin.
Las pruebas complementarias slo deberan ayudar a confirmar una sospecha diagnstica.

Slo se realizarn estudios adicionales si es probable que alteren o mejoren de manera


significativa las decisiones teraputicas, como pruebas de laboratorio de sangre y orina,
electrocardiograma y estudios radiolgicos: radiografa de trax y abdomen, ecografa y
TAC cuando sea preciso.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS
Si bien lo ideal sera establecer un diagnstico etiolgico definitivo antes de sentar la
indicacin teraputica, esto puede resultar imposible en situaciones de urgencia.
Entonces la consideracin esencial es determinar si se requiere o no una ciruga urgente.
Interesa por tanto encuadrar muy tempranamente al enfermo en uno de los siguientes
grupos:
1. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirrgico urgente con repercusin
hemodinmica en el paciente.
2. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirrgico urgente sin repercusin
hemodinmica: Procesos inflamatorios: infecciones (apendicitis aguda, diverticulitis,
colecistitis, abscesos, pioslpinx); perforacin de vscera hueca (en el estmago, lcera
gstrica, tumores; en el duodeno, lcera duodenal; en la vescula, colecistitis perforada; en
el intestino, tumores, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis), y
hemoperitoneo (rotura de aneurisma de aorta, rotura esplnica, embarazo ectpico,
tumores).
Procesos obstructivos: neoplasias, hernias, bridas e invaginacin, vlvulo.
Procesos isqumicos: embolia mesentrica, trombosis mesentrica, infarto epiploico o
torsiones.
3. Procesos abdominales que segn su evolucin y/o caractersticas pueden o no requerir
tratamiento quirrgico, tales como colecistitis aguda, pancreatitis aguda, diverticulitis,
cuerpos extraos, salpingitis aguda, rotura o quiste ovrico.
4. Procesos abdominales que no requieren tratamiento quirrgico, tales como gastroenteritis
aguda, gastritis, linfadenitis mesentrica, hepatitis aguda, parasitosis intestinales,
reactivacin de una lcera duodenal, diverticulitis no complicada, enfermedad inflamatoria
Intestinal, intoxicaciones alimentarias, leo paraltico, infeccin del tracto urinario, absceso
renal o perirrenal, retencin aguda de orina.

5. Procesos extraabdominales o enfermedades generalizadas que semejan un abdomen


agudo.
(a) Criterios de derivacin hospitalaria
Todo paciente con shock de probable origen abdominal.
Todo paciente con criterios de gravedad en la exploracin:
Frecuencia respiratoria >30 o <10
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos. Disminucin del nivel de

conciencia.
Signos de hipoperfusin.
Cicatrices de ciruga abdominal previa.
Distensin abdominal.
Hernias no reductibles.
Ruidos de lucha o ausencia de ruidos abdominales.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Irradiacin del dolor.
Duracin mayor de 6 horas.
Todo paciente en el que sospechemos por la clnica y exploracin
un proceso de los puntos 13.
Todo paciente que no responde al tratamiento mdico habitual.
Ausencia de diagnstico etiolgico a pesar de valoracin y que necesite pruebas
complementarias hospitalarias.

(b) Dolor abdominal inespecfico


Aproximadamente en un 40% de los casos no es posible llegar a un diagnstico
etiolgico inicial.
En el caso de que el paciente est estable, sin criterios de gravedad y que no haya
sospecha de proceso quirrgico urgente, puede ser de gran utilidad efectuar una
revaloracin del cuadro pasado un tiempo prudencial (612 horas).
Es aconsejable no prescribir tratamiento analgsico para no enmascarar el curso
clnico. .1, 2,3