Libro Ortopedia (FT)

SECCIN
Dutton-Cap01_001_038.indd 1
Principios
fundamentales
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C A P T U LO
Tratamiento
ortopdico
del fisioterapeuta
Objetivos del captulo

A la conclusin de este captulo, el lector debera saber:
1. Describir la funcin del fisioterapeuta en el marco de la ortopedia.
2. Enumerar los distintos miembros del equipo de rehabilitacin ortopdica y describir sus respectivos
papeles.
3. Describir el modelo de discapacidad empleado en la Guide to Physical Therapist Practice.
4. Identificar una urgencia mdica en el mbito de la ortopedia.
5. Comprender la importancia del control de las constantes vitales.
6. Enumerar algunas de las causas habituales de edema.
7. Exponer los conceptos ms importantes de una intervencin.
8. Describir algunos de los medicamentos usados en ortopedia y su efecto potencial.
9. Exponer en qu consiste el formato SOAP y la importancia de una documentacin exacta.
10. Tener conocimientos prcticos sobre los tipos de abreviaturas empleadas en el marco de la ortopedia.
Perspectiva general
El tratamiento de los pacientes ortopdicos implica una relacin compleja entre terapeuta y paciente. El objetivo del proceso teraputico se centra en el desarrollo de un vnculo entre el profesional clnico y el paciente y
en conseguir un intercambio eficaz y fructfero. El xito de este proceso requiere una amplia diversidad de capacidades. Los terapeutas de xito exhiben destrezas comunicativas eficaces, razonamientos clnicos, juicio crtico, capacidad creativa en la toma de decisiones, conocimientos y competencia.
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Funcin del fisioterapeuta

La Guide to Physical Therapist Practice (Gua para la
prctica de la fisioterapia) fue concebida por la Ame
rican Physical Therapy Association (APTA) para po
tenciar un mtodo uniforme en la prctica de la fisio
terapia y explicar al mundo la naturaleza de esta
disciplina.1
La Gua se divide en dos partes:
La primera parte delimita el mbito prctico en el

que se desenvuelve el fisioterapeuta y describe
eltratamiento de los pacientes en manos de fisio
terapeutas.
La segunda parte describe los patrones diagnsti
cos preferidos por los pacientes que suele tratar el
fisioterapeuta.
La fisioterapia se define como el conjunto de cuidados

y servicios prestados directamente por un fisiotera
peuta o bajo la supervisin o direccin del mismo. Los
fisioterapeutas son los nicos profesionales que apli
can tratamientos de fisioterapia.2
Es responsabilidad del fisioterapeuta examinar
al paciente; evaluar los datos e identificar proble
mas; determinar el diagnstico, el pronstico y el
plan de asistencia, y llevar dicho plan a la prctica
(intervencin).3 El fisioterapeuta evala los datos y
emite un juicio sobre el valor delos mismos, esta
blecelas metas o resultados que se obtendrn con
el plan de asistencia y el tratamiento, y procede a
desarrollar las intervenciones que el paciente re
quiere.
Punto
clave

El fisioterapeuta es responsable de recabar datos,

ejecutar el plan asistencial, proveer una correcta supervisin del paciente, llevar un registro de los avances desarrollados desde la exploracin y evaluacin iniciales y aportar las pertinentes observaciones
clnicas durante las sesiones de tratamiento.
Al fisioterapeuta se le suele ordenar que modifi

que o ajuste las intervenciones teraputicas, ya sea
para el progreso del paciente o para garantizar la
seguridad y comodidad de aquel. Estas modificacio
nes o ajustes comprenden, entre otras cosas, cual
quiera de las intervenciones destinadas a dar respues
ta a los posibles cambios en los signos y sntomas o
en la amplitud de movimientos, fuerza, resistencia
fsica, funcin, equilibrio y coordinacin del pacien
te (tabla1-1). El fisioterapeuta puede volver a exami
nar al paciente.
Punto
clave

Cuando se proceda a recabar datos, es importante

que el fisioterapeuta se plantee la razn por la que se produce un
cambio dado en la situacin del paciente. Por ejemplo, cuando el
fisioterapeuta emplea un gonimetro para medir la amplitud de
movimientos de la rodilla de un paciente y descubre que el paciente no alcanza los ltimos 5 de extensin, es necesario valorar las
posibles razones por las que el paciente no consigue una extensin
completa de la rodilla.
Debe establecerse una comunicacin interpersonal

estable con el paciente; asimismo, es necesario que el
fisioterapeuta sea un observador agudo, y que muestre
seguridad en la toma de decisiones, para actuar con
eficacia y buen rendimiento.
Equipo de rehabilitacin
El fisioterapeuta es solo uno de los integrantes esencia
les del equipo de rehabilitacin (tabla1-2).2 Es respon
sable ante los otros miembros del equipo, aunque la
responsabilidad de la asistencia del paciente es com
partida por todos sus miembros y exige la participa
cin activa del paciente. La tabla1-3 presenta la norma
tiva profesional por la que se regula el fisioterapeuta
en el cumplimiento de sus labores.
Punto
clave

El fisioterapeuta siempre debe buscar medios para

relacionarse con otros miembros del equipo y aprovechar todo aquello que le puedan aportar.
Es posible que existan diferencias fundamentales

en los protocolos y enfoques del tratamiento debido a
los distintos abordajes de los estudios y los tipos de
formacin, lo que puede hacer que el fisioterapeuta se
halle ante situaciones comprometidas. Por ejemplo,
cuando se procede al traslado del paciente de la cama
a la silla, un profesional de enfermera puede insistir
en que el fisioterapeuta transfiera al paciente median
te una tcnica que l considera arriesgada. El fisiote
rapeuta debe abordar estas situaciones como oportu
nidades para comunicarse, aprender y aumentar su
conocimiento de los otros miembros del equipo.
Modelos de discapacidad
Un modelo de discapacidad est pensado para ex
poner en detalle las consecuencias funcionales y las
relaciones entre enfermedad, alteraciones y limita
ciones funcionales (tabla1-4). Los conocimientos del
fisioterapeuta sobre el proceso de las discapacida
CAPTULO 1 Tratamiento ortopdico delfisioterapeuta
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TABLA
1-1
Capacidades bsicas para la recogida de datos durante la ejecucin de un plan de asistencia ortopdica
Capacidad y resistencia aerbicas

Se miden las constantes vitales estndar.
Se identifican y someten a seguimiento las respuestas a los cambios de postura y las diferentes actividades.
Se observan y vigilan los movimientos toracicoabdominales y los patrones respiratorios durante la actividad.
Caractersticas antropomtricas
Se miden la altura, el peso, la longitud y los distintos permetros.
Estado de alerta, actividad mental y funcin cognitiva
Se identifican cambios en la direccin y magnitud del estado de alerta, la actividad mental y la funcin cognitiva del paciente.
Dispositivos de asistencia y adaptacin, ortesis y medios de proteccin y soporte
Se valora la capacidad del individuo y del cuidador para mantener el dispositivo en condiciones adecuadas.
Se identifican cambios en el estado de la piel mientras se utilizan los aparatos y el equipamiento.
Se identifican, asimismo, los factores relacionados con la seguridad al utilizar el dispositivo.
Marcha, locomocin y equilibrio
Se describe la seguridad, la situacin y la evolucin de un paciente en lo que respecta a la marcha, la locomocin y el mantenimiento
del equilibrio.
Integridad de los tegumentos
Es necesario detectar la posible ausencia o alteracin de las sensaciones.
Se identifican cambios tegumentarios normales y anmalos.
Integridad y movilidad articulares
Se identifican movimientos articulares normales y anmalos.
Rendimiento muscular
Se mide la fuerza muscular mediante una prueba manual.
Se observa la presencia o ausencia de masa muscular.
Se ha de reconocer la longitud normal o anmala del msculo.
Se identifican cambios en el tono muscular.
Dolor
Es necesario elaborar cuestionarios estndar, grficos, escalas de la conducta o escalas analgicas visuales del dolor, e identificar
actividades, posiciones o posturas que agudizan o alivian el dolor o las sensaciones alteradas.
Postura
Se analiza la postura en reposo en cualquier posicin.
Es necesario identificar la alineacin del tronco y las extremidades en reposo y durante actividades.
Amplitud de movimientos
Es necesario evaluar la amplitud de movimientos funcional.
La amplitud de movimientos se mide con un gonimetro.
Datos tomados de Accreditation Handbook: PTA Criteria, Appendix A-32.
des y los factores que influyen en su desarrollo son

cruciales para conseguir el objetivo de restablecer o
mejorar la funcin y reducir la discapacidad de una
persona. La Guide to Physical Therapist Practice 3
emplea terminologa del modelo de discapacidades
de Nagi (un ejemplo del cual aparece en la tabla 1-5),4
pero tambin describe su marco de acuerdo con
otros modelos de discapacidad.5 En 1980, el Comi
t Ejecutivo de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) public un documento a modo de ensayo, la

Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de
la Discapacidad y la Salud (CIFDS). En 2001 se pu
blic una edicin revisada que resaltaba los com
ponentes de la salud por encima de las conse
cuencias de la enfermedad (es decir, enfocada ms
en la participacin que en la discapacidad), as
como los factores ambientales y personales, como
determinantes de inters para la salud.6 A continua
Modelos de discapacidad
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TABLA
1-2
Miembros clave del equipo de rehabilitacin ortopdica
Personal
Funcin
Cirujano ortopdico
Cirujano que se ocupa de las enfermedades del sistema musculoesqueltico. Los cirujanos
ortopdicos emplean medios quirrgicos y convencionales para tratar traumatismos
musculoesquelticos, lesiones deportivas, enfermedades.
Fisioterapeuta
Profesional especializado en fisioterapia y rehabilitacin, provisto de una titulacin certificada

por las instituciones competentes. Su objetivo principal es el diagnstico y tratamiento de
pacientes con discapacidades que afecten a los sistemas musculoesqueltico, neurolgico,
cardiovascular y otros.
Mdico de atencin primaria
Mdico de familia, o de cabecera, que ejerce como tal y que proporciona servicios asistenciales
primarios y atiende las necesidades sanitarias rutinarias. La mayora de estos mdicos autorizan
la derivacin de los pacientes a otros especialistas o servicios, entre ellos la fisioterapia.
Quiroprctico
Mdico especializado en la ciencia, el arte y la filosofa de la quiropraxia. La evaluacin y el

tratamiento quiroprcticos se dirigen a lograr un anlisis estructural de los sistemas
musculoesqueltico y neurolgico del organismo. Segn la doctrina quiroprctica, la funcin
anmala de estos dos sistemas puede afectar a la funcin de otros sistemas del cuerpo.
Director/jefe de fisioterapia
Suele ser un fisioterapeuta titulado, con estudios y experiencia en este campo, con
competencia demostrada en la materia debido a su formacin y experiencia y que ha
aceptado las responsabilidades inherentes al cargo. Establece pautas y procedimientos que
delimitan las funciones y responsabilidades de los profesionales de fisioterapia de todos los
niveles en el departamento y las relaciones de supervisin propias de las funciones del
departamento y el sistema sanitario.
Por razn de su cargo, debe asegurarse de que los objetivos del servicio se logran de manera
eficaz y fructfera dentro del contexto de la organizacin y de acuerdo con el correcto desempeo
de las labores de fisioterapia; tambin interpreta las polticas administrativas, acta como enlace
entre el personal a su cargo y la direccin y promueve el desarrollo profesional de la plantilla.
Fisioterapeuta en plantilla
El fisioterapeuta en plantilla es responsable del examen, la evaluacin, el diagnstico, el

pronstico y la intervencin de los pacientes. Ayuda a la supervisin del personal de fisioterapia
en el servicio.
Asistente de fisioterapia
o ergoterapia
Personal que interviene en servicios auxiliares bajo la direccin del fisioterapeuta. Recibe
formacin en el trabajo y se le permite actuar solo bajo supervisin continua in situ de un
fisioterapeuta. Sus funciones se limitan a mtodos y tcnicas que no requieran la toma de
decisiones clnicas ni la resolucin de problemas clnicos propia de un fisioterapeuta.
Estudiante de fisioterapia
El estudiante de fisioterapia puede desempear tareas acordes a su grado de formacin. El

instructor clnico (IC) de fisioterapia es responsable de la ejecucin y supervisin de las acciones
y deberes de los estudiantes de fisioterapia.
Voluntario
Miembro de la comunidad interesado en ayudar en actividades de rehabilitacin. Sus

responsabilidades pueden consistir en atencin telefnica y en tareas administrativas/no clnicas.
Los voluntarios no proporcionan tratamientos a los pacientes ni realizan operaciones de
movimiento y traslado de los mismos, ni se encargan de la limpieza de los hidromasajes y el
mantenimiento del material.
Ergoterapeuta (ET)
Especialista que se encarga de evaluar el funcionamiento de actividades de la vida diaria como

vestirse, baarse, asearse, preparar la comida, escribir y conducir, que son esenciales para vivir
con independencia. Los requisitos mnimos para la formacin de un ergoterapeuta se
describen en Essentials and Guidelines of an Accredited Educational Program for the
Occupational Therapist.
Auxiliar de ergoterapeuta
titulado (AET)
Auxiliar de ET que trabaja bajo la direccin de un ergoterapeuta. Se encarga de diversas

actividades y ejercicios de rehabilitacin segn el plan de tratamiento. Los requisitos de
formacin mnimos para un AET se describen en Essentials and Guidelines of an Accredited
Educational Program for the Occupational Therapy Assistant.
Ortopeda titulado (OP)
Profesional que se encarga del diseo, fabricacin y ajuste de ortesis (p. ej., corss, frulas,
collarines, sujeciones ortopdicas), prescritas por mdicos, a pacientes con enfermedades
incapacitantes en las extremidades o la columna vertebral.
CAPTULO 1 Tratamiento ortopdico del fisioterapeuta
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bosX y detectores (partes mviles), una mesa mvil

para el paciente, un generador de rayos X, una unidad
central de procesamiento y una consola o pantalla.82
Las imgenes se obtienen en el plano transverso (axial)
del cuerpo del paciente mediante un giro de 360 del
tubo de rayos X. El paciente absorbe parcialmente es
tos rayos X, cuya cantidad transmitida por todo el
organismo se detecta en el lado opuesto del prtico por
medio de los detectores. La calidad de la imagen de
pende de variables seleccionadas por el operador. Para
determinar la calidad de las imgenes se emplean dos
parmetros:82
NN
NN
Resolucin espacial: capacidad del sistema para

distinguir entre dos objetos muy prximos.
Resolucin del contraste: aptitud del sistema para
diferenciar entre dos reas adyacentes. La resolu
cin del contraste de la TC mejora de manera es
pectacular con respecto a las radiografas conven
cionales y aporta al operador mayor detalle de los
tejidos blandos en comparacin con las radiogra
fas simples.80
Al igual que con las radiografas simples, el aire pro

yecta la imagen ms oscura en la pelcula, y el hueso
tiene un aspecto blanco.
Mielograma computarizado
El mielograma computarizado es una herramienta
diagnstica que emplea un contraste radiogrfico que
se inyecta en la cavidad subaracnoidea (lquido cefa
lorraqudeo, LCR). Una vez inyectado el contraste,
este sirve para iluminar el conducto vertebral, la m
dula espinal y las races nerviosas durante el estudio
por la imagen. La baja viscosidad del contraste hidro
soluble permite el llenado de las races nerviosas y una
mejor visualizacin.80
Resonancia magntica (RM)
A diferencia de la TC, que depende de mltiples cortes
de radiacin trazados inversamente por medio de
transformadas de Fourier, las imgenes obtenidas por
RM son el resultado de la interaccin entre campos
magnticos, ondas de radiofrecuencia (RF) y tcnicas
complejas de reconstruccin de imgenes. Normal
mente, los ejes de los protones presentan en el orga
nismo una orientacin aleatoria. Sin embargo, si el
cuerpo o parte del mismo se sita en un campo mag
ntico de alta intensidad, los protones se alinean en
paralelo o en perpendicular a la direccin del campo
magntico. Los protones, que entonces giran de forma
sncrona en ngulo con el campo magntico, inducen
una corriente en una antena cercana o bobina emiso
ra-receptora. Esta pequea seal nuclear se registra,
34
se amplifica, se mide y se localiza (vinculada a la lo

calizacin exacta en el organismo de la que procede la
seal de la RM), para producir un contraste acusado
y, con ello, una imagen de RM til.
Gammagrafa
La gammagrafa implica la introduccin de istopos
administrados al paciente por va oral o intravenosa
que se pueden localizar en el esqueleto. La energa
fotnica emitida por los istopos se registra con una
gammacmara de 2 a 4 h despus. Aunque la base
fisiopatolgica de la tcnica es compleja, depende de
diferencias localizadas en el riego sanguneo, la per
meabilidad capilar y la actividad metablica que
acompaa a cualquier lesin, infeccin, proceso de
reparacin o crecimiento del tejido seo.83 La moda
lidad ms comn de esta tcnica es la gammagrafa
sea, una prueba que se emplea para detectar reas
concretas de actividad metablica anmala en un hue
so. La anomala se manifiesta como un punto calien
te, ms oscuro en su aspecto que el tejido normal.
Resumen
La funcin del fisioterapeuta en el marco de la orto
pedia se mantiene en evolucin y las responsabilidades
que sele imponen siguen aumentando. Esta mayor
responsabilidad se acompaa de la necesidad de man
tener una amplia preparacin y unos conocimientos
slidos con los que trabajar. Sin embargo, lo que no
ha cambiado es la importancia de la comunicacin
entre el fisioterapeuta y el paciente y los dems miem
bros del equipo mdico.
Preguntas de repaso
1. Un fisioterapeuta le pide que proceda a una mo
vilizacin articular. La posibilidad de realizar la

movilizacin depender de:
a. Los principios ticos.
b. Las leyes para el ejercicio de la profesin.
c. Las tcnicas del departamento.
d. La existencia de un seguro mdico para el pa
ciente.
2. Qu se cre para potenciar un mtodo unifor
me en la prctica de la fisioterapia y explicar al
mundo la naturaleza de esta disciplina?
a. Leyes para el ejercicio de la profesin.
b. Guide to Physical Therapist Practice.
c. Examen Nacional de Fisioterapia.
d. Ley Medicare de 1973.
CAPTULO 1 Tratamiento ortopdico delfisioterapeuta
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C A P T U LO
Agentes fsicos
y modalidades
mecnicas

1. Enumerar los instrumentos clnicos que sirven para controlar el dolor, la inflamacin y el edema,
y explicar cmo acta cada uno.
2. Exponer los estmulos intrnsecos y extrnsecos que favorecen y estimulan la curacin.
3. Describir los efectos fisiolgicos de la aplicacin local de calor o de la crioterapia.
4. Explicar cada uno de los cinco tipos de transferencia de calor y las modalidades implicadas
en cada caso.
5. Describir los beneficios de los agentes fsicos y las modalidades mecnicas.
6. Conocer los argumentos que recomiendan el uso de los agentes fisiolgicos y las modalidades
mecnicas durante las tres fases de la curacin.
7. Describir los beneficios de las modalidades electroteraputicas.
8. Contar con conocimientos prcticos sobre las contraindicaciones de los agentes fsicos
y las modalidades mecnicas.
Perspectiva general
En fisioterapia se emplean diversas modalidades cuyo empleo est determinado por los objetivos de la intervencin (tablas 7-1 y 7-2). En trminos generales se reconocen tres clases de modalidades:
Agentes fsicos.
Modalidades electroteraputicas.
Modalidades mecnicas.
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TABLA
7-1
Modalidades electroteraputicas y trmicas
Modalidad
Respuestas fisiolgicas
Crioterapia (compresas fras, hielo)
Disminucin del riego sanguneo (vasoconstriccin)

Analgesia
Reduccin de la inflamacin
Reduccin de la rigidez refleja de la musculatura/espasmos musculares
Termoterapia (compresas calientes, hidroterapia,

parafina)
Aumento del riego sanguneo (vasodilatacin)

Analgesia
Aumento de la actividad metablica
Ultrasonidos
Aumento de la extensibilidad del tejido conjuntivo

Calor profundo
Aumento de la circulacin
Reduccin de la inflamacin (pulsados)
Reduccin de los espasmos musculares
Diatermia de onda corta y diatermia de microondas
Aumento de la circulacin profunda

Aumento de la actividad metablica
Reduccin de la inflamacin
Facilitacin de la curacin de la herida
Analgesia
Aumento de la temperatura del tejido de una superficie extensa
Corrientes de estimulacin elctrica: alta tensin
Modulacin del dolor

Reeducacin muscular
Contracciones por el efecto de bombeo de la musculatura (atrofia retardada)
Curacin de fracturas y heridas
Corrientes de estimulacin elctrica: baja tensin
Curacin de heridas
Consolidacin de fracturas
Corrientes de estimulacin elctrica: interferenciales
Modulacin del dolor

Reeducacin muscular
Contracciones por el efecto de bombeo de la musculatura
Corrientes de estimulacin elctrica: rusas
Fortalecimiento muscular
Corrientes de estimulacin elctrica:
Estimulacin nerviosa microelctrica (MENS)
Curacin de heridas
Si se delega una intervencin de acuerdo con el plan asistencial del fisioterapeuta, se debe:
174
Cumplir las leyes relevantes sobre el ejercicio de la profesin o las normativas declaradas por las autoridades
pertinentes.
Evaluar y analizar el componente del plan de fisioterapia
del paciente que se aborda con el uso de una modalidad para determinar si dicha modalidad es todava necesaria.
Garantizar que cualquier equipo que se utiliza est
bien calibrado y funciona correctamente, y que se
han realizado las inspecciones de seguridad del dispositivo segn las polticas y los procedimientos de
la clnica.
Ajustar o modificar una intervencin dentro del plan

asistencial establecido como respuesta a la recogida de
datos y a las indicaciones clnicas del paciente.
Informar al fisioterapeuta de cualquier cambio en la patologa clnica que exija la modificacin o terminacin de
una intervencin concreta.
Ofrecer al paciente informacin acerca del procedimiento adems de describir lo que el paciente podra
sentir durante la aplicacin del agente o la modalidad.
Realizar los reconocimientos estndar anteriores al tratamiento (p. ej., integridad sensitiva y de la piel, revisin
de las contraindicaciones).
Entregar al paciente un dispositivo avisador si va a permanecer sin supervisin directa.
CAPTULO 7 Agentes fsicos y modalidades mecnicas
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a menudo junto con estiramientos pasivos para el tra

tamiento de espasmos musculares, puntos dolorosos
y dolor miofascial referido (v.captulo6).29 En esta
modalidad, la profundidad del fro es superficial. Fi
siolgicamente, el alivio alcanzado se explica por la
teora de la puerta de entrada del dolor bajo control
(v.captulo3).29
Figura 7-1
Masaje con hielo.
pleo es econmico. Por lo general, para realizar el

masaje de hielo se congela agua en un recipiente dis
ponible comercialmente ( Figura 7-1 ) o en un vaso
depapel que se puede romper para dejar el bloque de
hielo visible. Despus se aplica el hielo directamente
en la zona con pequeos movimientos circulares du
rante 10 a 15min antes y despus de la actividad, y
hasta seis veces al da. Segn la experiencia, el masaje
de hielo reduce la temperatura del tejido con ms ra
pidez que una compresa fra.28
Termoterapia
Se llama termoterapia a la aplicacin de calor terapu
tico. Las modalidades trmicas suelen basase en trans
ferencia de energa trmica (v.tabla7-3). La termote
rapia se emplea en las fases finales de la curacin,
dado que el calor profundo en las estructuras durante
la fase inflamatoria aguda podra destruir las fibras
colgenas y acelerar el proceso inflamatorio. 30 No
obstante, en las fases finales de la curacin es benefi
cioso un aumento del riego sanguneo del rea da
ada.
Entre las indicaciones para el empleo de termo
terapia se incluyen las siguientes:
Criocintica
Esta tcnica de rehabilitacin se emplea para tratar dis
tensiones musculares y esguinces.9 La tcnica se basa en
la aplicacin inicial de fro durante 20min seguida por
una tanda de ejercicio activo de 3min en la zona daa
da. Posteriormente se aplica fro durante 5min. La se
cuencia completa de ejercicio de 3min y las aplicacio
nes de fro durante 5min se repiten cuatro veces.
Algunas contraindicaciones son:
Crioestiramientos
Los crioestiramientos constituyen una tcnica de reha
bilitacin propuesta para promover la flexibilidad
durante el proceso de curacin.9 Consisten en aplicar
hielo durante 20min y, despus, en perodos alternan
tes de estiramiento pasivo progresivo con contraccio
nes isomtricas e insensibilizacin repetida con fro
durante tres ciclos.
Baos de agua fra

Se suele recurrir a un bao de agua fra, con una palan
gana o una baera de hidroterapia, para la inmersin
de las extremidades distales. La temperatura de un bao
fro para dolencias agudas oscila entre 13 y 18C.1 Por
lo general, la parte del cuerpo se sumerge de 5 a 15min,
segn cul sea el efecto teraputico deseado.
Aerosol de refrigerante vaporizado
Los aerosoles de refrigerante vaporizado (sustitutos
del fluorometano, que daa la capa de ozono) se usan

Control del dolor.

Patologas inflamatorias crnicas.
Puntos dolorosos.
Curacin de tejido.
Espasmos musculares.
Disminucin de la amplitud de movimientos.
Desensibilizacin.
Insuficiencia circulatoria.
rea de neoplasia maligna; el calor puede poten
ciar la actividad metablica de un tumor y, por lo
tanto, acelerar su ritmo de crecimiento.31
Traumatismo musculoesqueltico agudo.
Hemorragia, incluida la hemofilia.
Insuficiencia sensitiva; es importante evaluar la
sensibilidad del paciente a la temperatura y el do
lor, as como el estado de la circulacin antes de
aplicar termoterapia (v.captulo3).
Tromboflebitis.
Arteriopata.
Embarazo; la aplicacin de calor est contraindi
cada sobre las regiones abdominal, plvica o lum
bar de las mujeres gestantes debido al riesgo po
tencial para el desarrollo y el crecimiento del
feto.31
Punto
clave

La aplicacin superficial de una compresa caliente

sobre un rea con una cantidad significativa de grasa subcutnea reduce la penetracin de calor en las estructuras ms profundas.
Agentes fsicos
177
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Punto
clave

integridad sensitiva, sin olvidar la temperatura (v.ca

ptulo3), y busca lesiones en la zona en comparacin
con los hallazgos obtenidos durante la evaluacin ini
cial.
Efectos fisiolgicos
Los efectos fisiolgicos de la aplicacin local de calor
comprenden:7,32-35
Punto
clave

Tras la aplicacin de calor sobre un rea extensa del

cuerpo puede producirse una disminucin de la presin arterial diastlica.1 Se adoptarn precauciones al trasladar al paciente despus del
tratamiento.
Disipacin del calor corporal. Este efecto se produ

ce mediante vasodilatacin selectiva y derivacin
de la sangre por medio de reflejos en la microcir
culacin, y riego sanguneo regional.36
Disminucin de los espasmos musculares.12,16,36,37
La relajacin muscular puede responder a una reduc
cin de la excitabilidad neuronal de los nervios sen
sitivos, lo cual explica la mejora de las entradas afe
rentes .
Aumento de la permeabilidad capilar, el metabolis
mo y la actividad celulares, que tienen la capacidad
potencial de aumentar la distribucin de oxgeno y
nutrientes qumicos por la zona al tiempo que se
reduce el estancamiento venoso.33,38
Fomento de la analgesia por medio de hiperestimu
lacin de los receptores nerviosos cutneos.
Mejora de la extensibilidad de los tejidos.36 Este
efecto tiene consecuencias evidentes para la aplica
cin de tcnicas de estiramiento. Se obtienen resul
tados ptimos si se aplica calor durante el estira
miento y si este se mantiene hasta que los tejidos se
enfran despus de dejar de aplicar calor.
Punto
clave

Para que la aplicacin de calor tenga efecto teraputico, la cantidad de energa trmica que se transfiere al tejido debe ser
suficiente para estimular la funcin normal sin infligir daos en el
mismo.39
Aunque el cuerpo humano funciona ptimamente

entre 36 y 38C, la aplicacin de una temperatura
comprendida entre 40 y 45C se considera eficaz para
una intervencin con calor.
Punto
clave

El calor hmedo procura una mayor elevacin de la

temperatura del tejido local que el calor seco para una temperatura
similar.40 Sin embargo, a temperaturas elevadas el calor hmedo no
se tolera tanto como el seco.
Agentes superficiales de calentamiento

La zona que se someter a tratamiento se debe dispo
ner de tal modo que se observe con facilidad y se evi
tar la inclinacin del rea o reas del cuerpo distales
a dicha zona. Se retirar toda la ropa y los objetos
personales de la zona de tratamiento. Antes de la pri
mera aplicacin, el fisioterapeuta valora la piel y la
178
Antes de la aplicacin de calor se debe evaluar la

zona por si existiera sensibilidad protectora y para evitar quemaduras
en el paciente.
La modalidad se debe disponer correctamente y se

vigilar la respuesta del paciente durante la aplicacin.
Se le proporciona un dispositivo avisador para que lla
me al terapeuta si aprecia algn cambio sensitivo.
Bolsas trmicas
Las bolsas trmicas se fabrican con un gel de silicato
hidrfilo dentro de una cubierta de lona o nailon que
se sumerge en una unidad de agua controlada con ter
mostato (Hydrocollator), habitualmente entre 70 y
75C. Las bolsas trmicas se venden en diversos tama
os y formas para que se adecuen a las distintas reas
del cuerpo. Las bolsas de calor hmedo inducen un
aumento de la temperatura local del tejido que alcanza
su punto mximo unos 8min despus de su aplica
cin.41 La profundidad de la penetracin de las almoha
dillas trmicas tradicionales (y las compresas fras) es
de unos 12cm e induce cambios en los vasos sangu
neos cutneos y en los receptores nerviosos de la piel.5
Antes de aplicar una bolsa trmica se colocan capas de
paos (de seis a ocho, segn la duracin del tratamien
to y la comodidad del paciente) entre la piel y la bolsa
trmica. No se recomienda que el paciente se tienda
sobre una bolsa trmica, dado que esta posicin puede
promover la transferencia de calor por encima de los
valores teraputicos y existe el riesgo de que sufra que
maduras. Se inspeccionar la piel cada 5min y se pro
porcionar al paciente un dispositivo avisador para que
advierta al terapeuta de cualquier molestia percibida.
Punto
clave

La piel adquiere un aspecto rosado o rojo cuando se

le aplica calor. Un color rojo oscuro o moteado (rea enrojecida con
reas blancas) indica que el calor aplicado ha sido excesivo y hay que
interrumpir el tratamiento. En tales casos se aplicar una toalla fra y
hmeda en la zona.
La duracin del tratamiento oscila entre 15 y 20min,

segn el objetivo establecido por el fisioterapeuta evalua
dor. Es importante que en los centros clnicos se dispon
ga de algn tipo de sistema diario de supervisin de los
valores de agua y la temperatura delas bolsas trmicas.
Punto
clave

Es muy conveniente, como se establece a menudo en

las disposiciones normativas pertinentes, mantener actualizado un diario
con un registro de la temperatura de las unidades de bolsas trmicas.
CAPTULO 7 Agentes fsicos ymodalidades mecnicas
20/08/14 13:46
tratada para su observacin, de modo que el fisiote

rapeuta debe comprobar peridicamente el estado
del paciente y, si este permanece un tiempo sin super
visin, le facilitar un dispositivo avisador.
En general se emplean tres procedimientos:
Figura 7-2
Bao de parafina.
Baos de parafina
La parafina lquida, calentada en un bao con termos
tato ( Figura 7-2 ), aporta calor superficial a las manos
y los pies. Los baos de parafina constituyen una mo
dalidad habitual para articulaciones rgidas o doloro
sas y para casos de artritis en manos y pies, debido a
la capacidad de esta sustancia de adaptarse a los con
tornos irregulares de su anatoma. Sin embargo, estn
contraindicados ante la evidencia de un eritema alr
gico, heridas abiertas, cicatrices o suturas recientes o
una infeccin cutnea. Por otra parte, las contraindi
caciones para la parafina son, en esencia, las mismas
que para otras modalidades trmicas.
Punto
clave

Los tratamientos con parafina aportan seis veces el

calor que transmite el agua porque el aceite mineral presente en esta
sustancia parafina reduce su punto de fusin.1 As, la parafina tiene
un calor especfico menor* que el agua, lo que permite ralentizar el
intercambio de calor con la piel.
Para su uso clnico, la cera empleada es una mez

cla de parafina y aceite mineral (aproximadamente
900g de cera por 3,8l de aceite). La parafina se
derrite con facilidad a 48-54C y se esteriliza a 7993C.42,43 La unidad tpica para los baos de para
fina mantiene una temperatura de 45-52C. Se soli
cita al paciente que se despoje de todos los objetos
personales y que lave y seque la zona que se somete
r a tratamiento. (Si no es posible retirar alguno de
estos objetos, se cubrir con varias capas de gasa.) El
terapeuta inspecciona la zona por si hubiera puncio
nes o reas abiertas. Debido a la naturaleza del tra
tamiento con parafina, no es fcil acceder a la zona
*El calor especfico es la cantidad de calor por unidad de masa
necesario para elevar la temperatura 1C. El calor especfico del
agua es 1cal/g C = 4,186J/g C, que es aproximadamente
cuatro veces mayor que la del aire. La parafina tiene un calor
especfico de 2,14-2,9J/g C.
Mtodo de envoltura (guante): durante la inmer

sin en parafina, la primera capa de cera debe lle
gar a la mxima altura del segmento corporal y
cada capa sucesiva se extender a menor altura que
la anterior. De este modo se impide que las capas
sucesivas se introduzcan entre la primera capa y la
piel y quemen al paciente.1 A este se le insta a que
separe los dedos y sumerja en la medida de lo po
sible y de lo que le resulte tolerable la parte afecta
da (la mano o el pie) en el bao de cera, al tiempo
que evita tocar las paredes o el fondo del recipien
te para no quemarse. La capa de parafina se endu
rece (se opacifica). El paciente repite el proceso
cinco veces ms. Una vez que la parafina se ha so
lidificado, esta parte del cuerpo se envuelve en una
bolsa de plstico, en papel encerado o en papel
para mesa de exploracin y a continuacin en una
toalla o un guante aislante para conservar el calor,
con lo cual se ralentiza el ritmo de enfriamiento de
la parafina. La extremidad afectada se eleva y se
mantiene la parafina aplicada durante 15-20min
hasta que se enfre, tras lo cual el terapeuta proce
de a retirarla.
Mtodo de embrocacin: en este procedimiento se
emplea una brocha para aplicar 6-10capas de pa
rafina sobre la zona del tratamiento. A continua
cin se cubre el rea y la cera se mantiene unos
20min sobre el paciente.
Mtodo de inmersin: esta tcnica se asemeja al
mtodo de envoltura con la salvedad de que la ex
tremidad se mantiene cmodamente sumergida en
el bao tras la inmersin final. Con este mtodo se
deben adoptar precauciones especiales, debido al
mayor riesgo potencial de intercambio de calor que
en los anteriores.
Fluidoterapia
La fluidoterapia se aplica por medio de un contenedor
( Figura 7-3 y Figura 7-4 ) por el que circula aire ca
liente (44-52C) y pequeas partculas de celulosa
con distintos grados de agitacin segn la comodidad
del paciente. Se introduce en el contenedor la extremi
dad que se debe someter a tratamiento y se genera aire
caliente por medio de la energa transferida por con
veccin forzada durante 20min. A diferencia de las
bolsas trmicas y los baos de parafina, la fluidotera
pia permite realizar movimientos activos durante el
tratamiento y mantener la temperatura constante. No
Agentes fsicos
179
20/08/14 13:46
SECCIN
II
Ejercicio
teraputico
25/07/14 08:39
C A P T U LO
Actividades
teraputicas

1. Describir las actividades teraputicas ms habituales utilizadas en ortopedia.
2. Exponer el modo en que el cuerpo genera energa.
3. Enumerar algunos de los mtodos para medir el gasto de energa.
4. Calcular el ndice de masa corporal (IMC) de una persona.
5. Describir el concepto y la importancia de la especificidad del entrenamiento.
Perspectiva general
El ejercicio teraputico establece las bases de la fisioterapia y es un componente fundamental de la gran mayora de las intervenciones. El conocimiento del modo en que el ejercicio teraputico restablece, mantiene y
mejora el estado funcional de los pacientes merced al incremento de la fuerza, la resistencia fsica y la flexibilidad
resulta esencial para el fisioterapeuta. Para conseguirlo, todo fisioterapeuta debe saber integrar y aplicar sus
conocimientos sobre anatoma, fisiologa, cinesiologa, patologa y ciencias del comportamiento. Por otra parte,
ha de conocer y saber aplicar los principios del aprendizaje motor y la adquisicin de capacidades motoras.
Cuando se prescribe correctamente, el ejercicio teraputico permite al paciente:
Remediar o mitigar los deterioros.
Mejorar la funcin.
Optimizar el estado general de salud.
Mejorar la forma fsica y el bienestar.
207
25/07/14 08:39
Fisiologa del ejercicio

La fisiologa del ejercicio se centra en el estudio de las
adaptaciones agudas y crnicas del organismo como
respuesta a una amplia variedad de condiciones de
ejercicio fsico. Los msculos son metablicamente
activos y deben generar energa para moverse. La produccin de energa tiene lugar inicialmente a travs del
catabolismo de determinados nutrientes obtenidos
con el alimento. La energa requerida para el ejercicio
se almacena en un compuesto llamado trifosfato de
adenosina (ATP). El ATP se fabrica en el tejido muscular a partir de glucosa presente en la sangre o del
glucgeno. Para la generacin de ATP tambin pueden metabolizarse las grasas y las protenas. La glucosa no necesaria a corto plazo se almacena en forma de
glucgeno en los msculos en reposo y en el hgado.
El glucgeno almacenado se puede reconvertir ms
tarde en glucosa y ser transportado en la sangre para
satisfacer las demandas energticas del organismo. Si
aumenta la duracin o la intensidad del ejercicio, el
cuerpo depende en mayor medida de la grasa almacenada en el tejido adiposo para atender sus necesidades
de energa. En reposo y durante esfuerzos submximos se usan grasas e hidratos de carbono para aportar
energa en una relacin aproximada de 60:40.
Durante el ejercicio fsico, el recambio metablico
de energa en el msculo esqueltico puede aumentar
400veces en comparacin con el msculo en reposo,
y el consumo muscular de oxgeno se incrementa hasta ms de 100veces.1 La energa requerida para generar actividad muscular procede de la hidrlisis de ATP
en ADP (difosfato de adenosina) y en fosfato inorgnico (Pi). A pesar de las grandes fluctuaciones en la
demanda de energa ya mencionada, el ATP muscular
se mantiene prcticamente constante y demuestra una
precisin notable del sistema al ajustar a la demanda
el ritmo de los procesos de generacin del ATP.2 Hay
tres sistemas de energa que contribuyen a la resntesis
del ATP mediante la refosforilacin del ADP. Se ha
demostrado que la contribucin relativa de estos sistemas a la resntesis del ATP depende de la intensidad
y la duracin del ejercicio.3 Conviene observar que, en
ningn momento durante el ejercicio o en reposo, no
existe un sistema energtico que se encargue de aportar en solitario todo el suministro de energa. Para ello
intervienen tres sistemas:
Sistema del fosfgeno: es un proceso anaerbico,

es decir, ocurre sin oxgeno (O2). Las clulas de
msculo esqueltico contienen fosfocreatina (PCr)
y, al inicio de la contraccin muscular, la PCr constituye la reserva ms inmediata para la refosforilacin de ATP. El sistema del fosfgeno aporta ATP
208
sobre todo para actividades de gran intensidad y

corta duracin (p.ej., un sprint) y se activa al comienzo de cualquier ejercicio con independencia de
su intensidad.4 Una desventaja del sistema del fosfgeno es que, debido a su importante contribucin a la produccin de energa al iniciarse un ejercicio casi mximo, la concentracin de PCr se
reduce a menos del 40% del valor en reposo apenas 10s despus de comenzar un ejercicio intenso.5
Sistema glucoltico: se trata de un proceso anaerbico que consiste en la descomposicin de hidratos
de carbono glucgeno almacenado en el msculo
o glucosa que circula por la sangre para producir
ATP. Dado que este sistema depende de una serie
de nueve reacciones qumicas distintas, tarda ms
en activarse por completo que el del fosfgeno. Sin
embargo, la gluclisis posee mayor capacidad de
aportar energa que la PCr y, por lo tanto, aporta
PCr durante el ejercicio mximo y mantiene la refosforilacin del ADP una vez que se han agotado
las reservas de PCr.4 El proceso de la gluclisis tiene lugar de dos formas, llamadas rpida y lenta,
segn las demandas energticas de las clulas. Si la
energa se debe suministrar con cierta inmediatez,
se recurre sobre todo a la gluclisis rpida. Cuando
la demanda energtica no es tan urgente se activala
gluclisis lenta. La principal desventaja del sistemaglucoltico rpido es que, durante un ejercicio
muy intenso, los iones de hidrgeno se disocian del
producto glucogenoltico final de cido lctico.2 Se
cree que un aumento de la concentracin de iones
de hidrgeno inhibe las reacciones glucolticas e
interfiere directamente con el mecanismo de excitacin-contraccin muscular, lo cual puede afectar
a la fuerza contrctil durante el ejercicio.4
Sistema oxidativo: como su nombre sugiere, este
sistema necesita O2, por lo cual recibe el calificativo de sistema aerbico. El sistema oxidativo es la
fuente primaria de ATP en reposo y durante actividades de baja intensidad. Aunque incapaz de producir ATP a un ritmo equivalente al producido por
la descomposicin de la PCr y la gluclisis, es capaz de mantener un ejercicio de baja intensidad
durante varias horas.4 No obstante, debido a su
mayor complejidad, el perodo transcurrido entre
el inicio del ejercicio y la operatividad de este sistema a pleno rendimiento se sita en torno a 45s.6
Punto
clave

En la mayora de las actividades, los sistemas aerbicos y anaerbicos actan simultneamente, y la relacin est determinada por la intensidad y la duracin de la actividad. En general, las
actividades de alta intensidad y duracin breve dependen bsicamente del sistema anaerbico, mientras que las de baja intensidad y duracin ms prolongada lo hacen sobre todo del sistema aerbico.
CAPTULO 8 Actividades teraputicas
25/07/14 08:39
TABLA
Mediciones del gasto de energa

El valor energtico de los alimentos que se ingieren
se cuantifica en caloras. Una kilocalora (kcal) se
define como la cantidad de calor necesaria para elevar 1 C la temperatura de un litro de agua. Se llama
equivalente metablico (MET) al gasto de energa
necesaria para sentarse tranquilamente, hablar por
telfono o leer un libro; para el adulto medio equivale a 3,5 ml de oxgeno consumido por kg de peso
corporal por min (3,5 ml de O2/kg de peso y minuto):
es decir, 1,2 kcal/min para una persona de 70 kg. Los
MET se definen como mltiplos del metabolismo
energtico en reposo. Por ejemplo, una actividad
de 2 MET requiere dos veces el gasto metablico de
energa necesario para estar sentado tranquilamente.
Una mayor intensidad del trabajo realizado durante
la actividad se asocia a un valor ms alto en MET
(tabla 8-1). Cualquier actividad fsica que consuma de
3 a 6 MET se considera de intensidad moderada; si
consume ms de 6 MET se valora como de intensidad vigorosa.
8-1
Equivalentes metablicos de diversas

actividades
Actividad
Nivel MET
Cortar el csped
6-7
Retirar nieve con la pala
6-7
Nadar
Caminar (6 km)
Bailar
Ducharse
4-8
4,5-5,5
4-5
3,5-4
Jardinera (ligera)
3-4
Trabajos domsticos ligeros
2-4
Cocinar
2-3
Baarse
Caminar (3 km)
Vestirse
Conducir un automvil
Comer
2-3
2-2,5
2
1-2
1
Punto clave
Los profesionales sanitarios suelen utilizar la escala de Borg para determinar el ndice de percepcin del esfuerzo (IPE)
de los pacientes. En la actualidad se reconoce que la percepcin del
esfuerzo de una persona (percepcin relativa del esfuerzo) est muy
relacionada con la intensidad del esfuerzo fisiolgico (tabla 8-2).7,8
Existe una estrecha correlacin entre el IPE de una persona (multiplicado por 10) y su frecuencia cardaca real. Por ejemplo, si el IPE es
12, entonces 12 10 = 120; por lo tanto, la frecuencia cardaca
debera ser de unos 120 latidos por minuto. La escala original creada
por Borg8 determinaba el esfuerzo en una escala de 6 a 20, pero en
una versin ms reciente Borg incluy una escala de razn (R) categrica (C), la escala CR10. Debe researse que este clculo es tan
solo una aproximacin de la frecuencia cardaca, y que el valor real de
esta frecuencia puede variar bastante segn la edad y el estado de forma fsica. Por lo tanto, es importante supervisar estrechamente la
respuesta al ejercicio del paciente.
ndice metablico basal (IMB)

El ndice metablico basal (IMB), o suma total de la
actividad celular de todos los tejidos metablicamente activos en condiciones basales, es la cantidad mnima de oxgeno utilizado para mantener la vida. El IMB
de una persona vara segn su tamao corporal, sexo,
edad, masa magra y funcin endocrina. En general,
tiende a ser un 5-10% menor en las mujeres que en los
hombres. Se observa un descenso en el IMB del 2-3%
por cada dcada de vida, lo cual podra deberse a la
reduccin de la actividad fsica asociada con el envejecimiento.
ndice de masa corporal (IMC)
El ndice de masa corporal (IMC) es una medida de la
grasa corporal basada en la altura y el peso. La grasa
corporal puede dividirse en dos tipos:
Grasa esencial: necesaria para la funcin fisiolgica normal; acta como fuente de energa y lugar de
almacenamiento de algunas vitaminas.
Grasa de almacenamiento: se acumula en el tejido
adiposo.
Punto clave
La masa magra (MM) comprende el msculo, la piel,

el hueso y las vsceras.
Se emplean clculos distintos para chicos y chicas

de edades comprendidas entre 2 y 20 aos, y para
hombres y mujeres adultos. Es posible establecer otras
subdivisiones basadas en el sexo de los adultos.
Al empleo del IMC se le asocian algunas limitaciones inherentes:
Puede sobrevalorar la grasa corporal de los deportistas y otras personas con una masa muscular importante.
A veces infravalora la grasa corporal de personas
mayores y otras que han perdido masa muscular.
El clculo del IMC puede realizarse de la manera siguiente:
IMC (kg/m2) = peso en kilogramos/estatura en

metros2
IMC (libras/pulgadas2) = (peso en libras 703)/
estatura en pulgadas2
Fisiologa del ejercicio
209
25/07/14 08:39
TABLA
8-2
ndice de percepcin del esfuerzo
Escala tradicional
Valoracin verbal
Escala revisada de 10 grados
Valoracin verbal
Nada en absoluto
0,5
Muy, muy dbil
Muy dbil
Dbil (ligero)
Moderado
Algo duro
Fuerte (pesado)
6
7
Muy, muy ligero
8
9
Muy ligero
10
11
Bastante ligero
12
13
Algo duro
14
15
Duro
Muy fuerte
16
17
Muy duro
10
Muy, muy fuerte (casi mximo)
18
19
Muy, muy duro
Mximo
Adaptado de Borg GAV: Physiological basis of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 14:377-381, 1992.
Punto clave
Segn los valores del IMC se establecen las siguien-
tes categoras:
Delgadez = 18,5
Peso normal = 18,5-24,9
Sobrepeso = 25-29,9
Obesidad = 30 o ms
El margen de error tpico al calcular el porcentaje de grasa corporal
con el IMC es de aproximadamente el 5%.
Anlisis de la impedancia bioelctrica

El anlisis de la impedancia bioelctrica (AIB) mide la
composicin del cuerpo mediante el envo de una corriente elctrica segura y de baja intensidad que atraviesa
los lquidos corporales contenidos sobre todo en los
tejidos magro y adiposo. El AIB determina el valor de
la impedancia u oposicin al paso de esta corriente
elctrica.
La impedancia es baja en el tejido magro, que contiene sobre todo lquido intracelular y electrolitos.
La impedancia es elevada en el tejido adiposo.
tejido magro a partir de esta estimacin mediante el

empleo de una fraccin de hidratacin del tejido magro. La masa adiposa se establece como la diferencia
entre el peso corporal y la masa de tejido magro.
Punto clave
En los valores del AIB influyen numerosas variables,

como la posicin del cuerpo, su hidratacin, el consumo reciente de
alimentos y bebidas, la temperatura de la piel y del aire, una actividad
fsica poco tiempo antes y la conductancia de la mesa de exploracin.
Para la obtencin de un valor fiable del AIB se exige la normalizacin y
el control de estas variables.
Aprendizaje motor
Se llama aprendizaje motor a una serie compleja de
procesos internos que conllevan una adquisicin y
conservacin relativamente permanentes de una capacidad de movimiento o de una tarea por medio de la
prctica.9-11 El aprendizaje motor comprende:
Por lo tanto, la impedancia es proporcional al volumen de agua corporal total. Las ecuaciones predictivas, generadas mediante la correlacin entre las medidas de la impedancia y un clculo independiente del
agua corporal total, sirven para convertir la impedancia en un valor correspondiente del volumen de agua
corporal total. Seguidamente se determina la masa de
210
Ejecucin: adquisicin de una capacidad.

Aprendizaje: adquisicin y conservacin de una
capacidad.
Tarea motora: se han definido tres tipos elementales de tareas motoras:12,13
Discontinua: un movimiento con un principio
y un final reconocibles; por ejemplo, lanzar una
pelota o abrir una puerta.
CAPTULO 8 Actividades teraputicas
25/07/14 08:39
Seriada: sucesin de movimientos discontinuos

que se combinan en una secuencia concreta; por
ejemplo, levantarse de una silla con ayuda de
muletas.
Continua: movimientos repetitivos e ininterrum
pidos que no tienen un principio ni un final claros; por ejemplo, caminar y pedalear sobre una
bicicleta.
Accin: resultado observable de la interaccin voluntaria de una persona con su entorno.
Movimiento: medio por el cual se realiza la accin.
Procesos neuromotores: mecanismos de organizacin del sistema nervioso central (SNC) que conducen y secuencian el movimiento.
Como principales teoras sobre la adquisicin de capacidades cabe citar las relativas a capacidades abiertas y cerradas y la taxonoma de Gentile.
Capacidades motoras abiertas y cerradas

Las capacidades motoras abiertas son factores temporales y espaciales en un entorno impredecible. Las
cerradas son factores espaciales, pero solo en un entorno predecible. Estos dos tipos se definen en un contexto de continuo dimensional nico. Si se recurre al
ejemplo de los deportes, podra entenderse que el lanzamiento de un tiro libre en baloncesto es una capacidad cerrada. En cambio, manejar la pelota en movimiento en este mismo deporte se considera una
capacidad abierta. Las capacidades abiertas y cerradas
se pueden ver como un todo continuo, en el que la
naturaleza perceptiva y habitual de una tarea determina si es abierta o cerrada.
En la tabla8-3 se resume la taxonoma de tareas de

Gentile. La tarea ms sencilla se denota 1A, mientras
que 4D es la ms compleja.
Fases del aprendizaje motor

En el aprendizaje motor cabe distinguir tres fases:15
Taxonoma de Gentile de las capacidades motoras

La taxonoma de Gentile14 es un sistema de clasificacin bidimensional para ensear las capacidades motoras. A partir del concepto de subdivisin de las
aptitudes motoras en simples o complejas, Gentile
ampli el sistema de clasificacin unidimensional de
capacidades abiertas y cerradas para combinar el contexto ambiental con la funcin de la accin.13,15 La
taxonoma define los siguientes elementos:
Contexto ambiental (abierto o cerrado) en que se

ejecuta la tarea: las condiciones propias (otras personas, objetos) del entorno pueden permanecer
estticas (capacidades cerradas) o estar en movimiento (capacidades abiertas).
Variabilidad entre ensayos (ausente o presente)
del entorno que se impone a la tarea: cuando el
entorno en el que se desarrolla no cambia de una
tarea a la siguiente, la variabilidad entre ensayos
est ausente, es decir, las condiciones ambientales
son predecibles. Un ejemplo de esta situacin se

encuentra al caminar sobre un nico tipo de superficie. En cambio, existe variabilidad entre ensayos cuando se modifican las exigencias de un
intento o repeticin de la tarea al siguiente como,
por ejemplo, al caminar sobre sustratos diferentes.
Necesidad del cuerpo de una persona de mantenerse esttico (estable) o moverse (desplazarse)
durante la tarea: las capacidades que exigen el
desplazamiento del cuerpo son ms completas
que las que no lo requieren, porque han de tenerse en cuenta ms variables. Un ejemplo de tarea
con desplazamiento del cuerpo sera el de una persona que camina por un centro comercial lleno de
gente.
Presencia o ausencia de manipulacin de objetos
durante la tarea: cuando es preciso manejar un objeto, la capacidad se hace ms compleja por la necesidad de realizar dos acciones a la vez: manipular
el objeto correctamente y ajustar la postura del
cuerpo para conseguir el movimiento eficaz de dicho objeto.
Cognitiva: comienza cuando el paciente entra por

primera vez en contacto con la tarea motora. El
paciente debe determinar el objetivo de la capacidad y las claves de relacin y ambientales con las
que controlar y regular el movimiento. En esta
fase, le preocupa sobre todo lo que debe hacer y
cmo hacerlo. Durante la misma, el fisioterapeuta
debe aportar retroalimentacin positiva explcita y
frecuente mediante diversas fuentes de informacin (verbal, tctil, visual) y permitir que el paciente aplique el principio de la tcnica de ensayo y
error dentro de unos lmites de seguridad.
Asociativa: el paciente se concentra en ejecutar y
afinar las capacidades. Los estmulos importantes
ya se han identificado y se conoce su significado.
Las decisiones conscientes sobre lo que se debe
hacer se empiezan a automatizar y el paciente se
concentra ms en la tarea y se apresura menos.
Durante esta fase, el fisioterapeuta debe introducir una complejidad creciente en la tarea, insistir
en formas de resolucin de problemas, evitar
guiar al paciente con las manos y modificar la
secuencia de las tareas.
Aprendizaje motor
211
25/07/14 08:39
C A P T U LO
11
Mejora
del equilibrio

1.
2.
3.
4.
Definir los componentes del equilibrio.

Explicar las diferencias entre equilibrio esttico y dinmico.
Describir formas de mejora del equilibrio con la fisioterapia.
Exponer varios ejercicios que se pueden usar para mejorar el equilibrio.
Perspectiva general
El equilibrio es una tarea compleja de control motor que supone detectar e integrar la informacin sensitiva para
evaluar la posicin y el movimiento del cuerpo en el espacio, as como la ejecucin de respuestas musculo
esquelticas apropiadas con el fin de controlar la posicin corporal en el contexto de su entorno y sus tareas.1
El equilibrio de una persona es mximo cuando el centro de gravedad (CDG) de su cuerpo se mantiene sobre
su base de sustentacin (BDS). Las tareas funcionales requieren distintos tipos de control del equilibrio, como son:1
Equilibrio esttico: capacidad de mantener una posicin antigravedad estable en reposo, como de pie y
sentados.
Equilibrio dinmico: capacidad de estabilizar el cuerpo cuando la superficie de apoyo se mueve o cuando
el cuerpo se desplaza sobre una superficie estable, como sucede durante las transferencias de sedestacin
a bipedestacin o al caminar.
Reacciones posturales automticas: conjunto de aptitudes dirigidas a mantener el equilibrio como respues
ta a perturbaciones externas inesperadas, como ir de pie en un autobs que frena de repente.
Para mantener el equilibrio, el cuerpo debe ajustar continuamente su posicin en el espacio para mantener el CDG
(v. captulo 4) sobre la base de sustentacin o para devolver ese CDG a una posicin estable despus de la pertur
bacin. Normalmente se produce cierto grado de balanceo anteroposterior y lateral mientras se mantiene el equi
librio; por ejemplo, el balanceo anteroposterior normal de los adultos es 12 de la posicin posterior mxima a la
posicin anterior mxima.2 Si supera estos lmites, ser preciso emplear alguna estrategia para recuperar el equilibrio.
249
20/08/14 13:48
Alteraciones del equilibrio

Las perturbaciones del equilibrio pueden estar causadas
por lesiones o enfermedades de cualquier estructura del
sistema nervioso central que interviene en las fases
delprocesamiento de informacin (aferencias somato
sensitivas, aferencias visuales y vestibulares, integracin
motora y sensitiva, y generacin de eferentes motores).1
Sistema somatosensitivo
Este sistema suministra informacin sobre la propiocep
cin (posicin esttica) y cinestesia (posiciones durante
el movimiento). La informacin procede de fuentes peri
fricas como los mecanorreceptores de los msculos, las
cpsulas articulares y otras estructuras de tejidos blandos
(v.captulo2). Despus de una lesin articular o de teji
dos blandos, se interrumpen la propiocepcin y la cines
tesia y se altera el control neuromuscular. Las alteracio
nes del control neuromuscular ocurren en el patrn de
participacin normal y en el momento apropiado de las
contracciones musculares.3 Cualquier retraso en la res
puesta ante una carga inesperada impuesta a las estruc
turas limitadoras dinmicas (msculos, tendones) puede
someter las estructuras estticas (ligamentos, cpsulas
articulares, huesos) a fuerzas excesivas, lo cual eleva el
riesgo potencial de lesiones y cadas.4
Punto
clave

Los extremos de la amplitud de movimientos articular

activan los mecanorreceptores de los ligamentos e inician un reflejo raqu
deo que contrae los msculos antagonistas del movimiento mediante un
reflejo ligamentomuscular.5,6 Se supone que estas contracciones previe
nen daos en ligamentos y cartlagos (un reflejo protector articular). El
patrn reflejo ms observado es el de inhibicin de la extensin de la
rodilla y la facilitacin de la flexin de la rodilla tras una lesin o ciruga.
la situacin de un pasajero sentado en un avin dete

nido en el aeropuerto, mientras una aeronave situada
a su ladocomienza a moverse marcha atrs. El aferen
te visual no consigue detectar qu avin se mueve hacia
delante o hacia atrs con respecto al otro, por lo que
el cerebro tiene que basarse en una informacin dife
rente, como la que provee el sistema somatosensitivo.
Generacin de eferentes motores

Despus del anlisis de la informacin sensitiva, se
selecciona una respuesta y se ejecuta. En esta progra
macin de la respuesta influye el movimiento, y es la
fase que se manipula con ms frecuencia en el trata
miento.8 Las tareas sencillas necesitan menos tiempo
para su procesamiento y programacin que los movi
mientos complejos; sin embargo, en vez de determinar
los msculos que es preciso activar y en qu momento,
el encfalo recurre a varias sinergias preprogramadas.
Con este sistema, solo tiene que decidir qu sinergia
emplear, cundo y con qu intensidad.9 Este es un
ejemplo de control de la retroalimentacin o sistema
de control abierto, en el que las respuestas son preprogra
madas y automticas, y no dependientes de la retroali
mentacin (control de la retroalimentacin o sistema
de control abierto). Las personas sanas emplean cinco
estrategias primarias de movimiento para recuperar el
equilibrio ante estos balanceos y perturbaciones re
pentinas de la superficie de sustentacin:
Punto
clave

La propiocepcin puede desempear una funcin

protectora en lesiones agudas mediante rigidez refleja de la musculatu
ra a travs de la estimulacin de los husos musculares.7 Un rea habi
tual del cuerpo en la que se produce la rigidez refleja de la musculatu
ra es la columna vertebral, sobre todo el cuello y la regin lumbar.
Aferencias visuales y vestibulares

El sistema visual aporta informacin sobre la posicin
de la cabeza con respecto al entorno y orienta la cabeza
para mantener la visin nivelada. Tambin aporta infor
macin sobre el movimiento de los objetos circundantes.
El sistema vestibular ofrece informacin acerca de la
orientacin de la cabeza en el espacio y de la aceleracin.
Integracin sensitiva y motora
La integracin sensitiva y motora supone un anlisis
de las contribuciones relativas de la informacin de
cada sistema. Este anlisis sirve para resolver conflic
tos entre impulsos aferentes. Por ejemplo, pinsese en
250
Estrategia maleolar (plano AP): durante la bipe

destacin esttica y en pequeas perturbaciones se
activan los movimientos de tobillo para restablecer
el CDG de una posicin estable.
Estrategia de desplazar el peso del cuerpo (plano
lateral): supone desplazar el peso del cuerpo late
ralmente de una pierna a la otra.
Estrategia de suspensin: ocurre durante tareas de
equilibrio cuando una persona hace descender r
pidamente su CDG al flexionar las rodillas, lo cual
provoca la flexin asociada de tobillos y caderas.
Estrategia coxal: se recurre a esta estrategia ante per
turbaciones externas rpidas y/o grandes o para mo
vimientos ejecutados con el CDG cerca de los lmites
de estabilidad. Por ejemplo, la extensin de la cadera
se usa con una perturbacin posterior ( Figura 11-1 ),
y la flexin coxal permite reequilibrar el cuerpo ante
una perturbacin en direccin anterior ( Figura 11-2 ).
Estrategia podal: se da un paso adelante o atrs
cuando una gran fuerza desplaza el CDG y supera
los lmites de la estabilidad.
Varios mecanismos reflejos producen a su vez movi

mientos rpidos y relativamente invariables para garan
tizar que la respuesta se ajusta al desafo postural.
CAPTULO 11 Mejora delequilibrio
20/08/14 13:48
equilibrio, sobre todo en el tronco. Por ltimo, la con

ciencia de la postura y la posicin del cuerpo en el es
pacio es fundamental para el entrenamiento del equili
brio.9 El paciente debe recibir formacin acerca de la
percepcin normal de la alineacin de la columna en
distintas posiciones, y sobre el modo en que actan los
msculos para controlar estas posiciones mediante la
provisin de claves verbales, visuales, tctiles y propio
ceptivas destinadas a mejorar el aprendizaje.
Punto
clave

Los impulsos aferentes se alteran despus de una

lesin articular, por lo que la rehabilitacin se debe centrar en el res
tablecimiento de la sensibilidad propioceptiva para volver a entrenar
estas vas aferentes daadas y mejorar la sensibilidad del movimiento
articular.11
Figura 11-1
Estrategia coxal despus de una perturbacin posterior.
Figura 11-2
Estrategia coxal despus de una perturbacin anterior.
Como el entrenamiento del equilibrio se asocia a

menudo a actividades que ponen a prueba los lmites
de estabilidad del paciente, es importante que el fisio
terapeuta prevea y garantice la seguridad de dicho
paciente. Para ello puede usar un cinturn de transfe
rencia, realizar los ejercicios cerca de una barandilla y
vigilar alpaciente muy de cerca. El entrenamiento del
equilibrio para favorecer el control del equilibrio es
ttico obliga a cambiar la base de sustentacin del
paciente mientras ejecuta diversas tareas, primero con
los ojos abiertos y despus con ellos cerrados. Estas
tareas se realizan mediante progresiones con el pacien
te sentado ( Figura 11-3 ), de rodillas ( Figura 11-4 ) o de
pie ( Figura 11-5 a Figura 11-11 ), con una pierna o am
bas, siempre adecuado a la capacidad del paciente y
alos objetivos de la intervencin. Despus se po
drnintroducir actividades de equilibrio dinmico
( Figura 11-12 a Figura 11-15 ), segn sea apropiado.
El fisioterapeuta puede optar por diversas pruebas

de equilibrio para una evaluacin del equilibrio gene
ral, como la prueba funcional de alcanzar un objeto,
la evaluacin del equilibrio y la movilidad de Tinetti
y la prueba de equilibrio de Berg.
Mejora del equilibrio

Los estudios han demostrado que la propiocepcin y la
cinestesia mejoran tras la rehabilitacin.3,10 El factor
principal en el tratamiento de las alteraciones del equi
librio es determinar la causa de la alteracin: musculo
esqueltica, neuromuscular, sensitiva o cognitiva (p.ej.,
miedo a caerse).9 Tambin se debe determinar si el pa
ciente cuenta con fuerza suficiente para mantener el
Figura 11-3
Equilibrio en sedestacin.
Mejora del equilibrio
251
20/08/14 13:48
252
20/08/14 13:48
Posicin inicial para tareas de equilibrio en

genuflexin.
Progresin del equilibrio en bipedestacin.
Figura 11-4
Figura 11-7
Figura 11-8
Figura 11-5
Figura 11-9
Figura 11-6
con una base estable. (El acortamiento adaptativo

de los msculos isquiotibiales mantiene la pelvis en
una posicin de rotacin posterior; el acortamiento
adaptativo de los msculos flexores de cadera sos
tiene la pelvis en una posicin de rotacin anterior.)
Resumen
La prdida del equilibrio y las cadas son problemas
que afectan a personas que acuden a fisioterapia con
muy distintos diagnsticos. La Guide to Physical Therapist Practice ha diseado un patrn de prcticas
preferidas (patrn 5A) como prevencin primaria/re
duccin de riesgos para la prdida del equilibrio y las
cadas. Al desarrollar un programa de intervencin
para alteraciones del equilibrio se deben tener en
cuenta numerosos factores, y la mayora de los pro
gramas requieren un enfoque multisistemtico. Como
el entrenamiento del equilibrio implica a menudo ac
tividades que ponen a prueba los lmites de la estabi
lidad de los pacientes, es importante que los fisiotera
peutas adopten las precauciones necesarias para
garantizar la seguridad de aquellos.
Preguntas de repaso
1. Qu dos sistemas aportan informacin sobre la
colocacin, la posicin de las articulaciones, la pre

sin y estiramiento y el dolor?
2. Enumere cuatro factores que pueden contribuir a
una disfuncin del equilibrio.
3. Verdadero o falso: el equilibrio de una persona es
mximo cuando el centro de gravedad del cuerpo se
mantiene justo encima de su base de sustentacin.
4. Qu nombre recibe la capacidad de mantener el
equilibrio frente a perturbaciones externas ines
peradas?
5. Qu tres componentes del sistema nervioso cen
tral son vitales para un buen sentido del equili
brio?
6. Qu trmino se emplea para describir la infor
macin en relacin con las posiciones durante el
movimiento?
7. Qu tres estrategias principales de movimiento
utilizan las personas sanas para recuperar el equi
256
librio como respuesta al balanceo del cuerpo y las

perturbaciones repentinas de la superficie de sus
tentacin?
8. De qu son ejemplos la prueba funcional de al
canzar un objeto y la prueba cronometrada de
levantarse y andar?
9. Qu posicin plantea mayor dificultad para un
paciente con dificultades de equilibrio, la cuadru
pedia o la sedestacin?
10. Verdadero o falso: una visin deficiente, una sen
sibilidad disminuida y el consumo de medicamen
tos pueden tener un efecto negativo sobre el equi
librio.
Bibliografa
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20/08/14 13:48
SECCIN
Las articulaciones
III
25/07/14 08:50
C A P T U LO
12
La columna
vertebral

1. Describir los distintos componentes que forman la columna vertebral y sus diversas funciones.
2. Exponer la importancia de las articulaciones cigoapofisarias y los discos intervertebrales y la funcin
que desempean en los sntomas del paciente.
3. Describir la biomecnica de las distintas regiones de la columna vertebral, incluidos los movimientos
acoplados.
4. Exponer el modo de usar las leyes de Fryette para predecir movimientos de la columna.
5. Ofrecer una visin general sobre las pautas generales para una intervencin que afecte a la columna
vertebral.
Perspectiva general
El trmino columna vertebral describe todo el conjunto de las vrtebras, sin considerar las costillas, el esternn
y la pelvis. La columna vertebral se compone de 33 segmentos verticales, divididos en cinco regiones: cervical,
torcica, lumbar, sacra y coccgea. En la columna vertebral normal se distinguen 7 segmentos cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 4 coccgeos ( Figura 12-1 ). Los segmentos sacrococcgeos estn fusionados en el
adulto y forman los huesos sacro y coccgeo. Las vrtebras se numeran segn la regin en sentido craneal a
sacro; por ejemplo, C4 representa la cuarta vrtebra cervical desde la parte superior de la columna cervical, T7 es
la sptima vrtebra torcica desde arriba y L3 describe la tercera vrtebra lumbar tambin desde arriba.
259
25/07/14 08:50
Configuracin
Atlas (C1)
Axis (C2)
Vrtebras
cervicales
(C1-C7)
Vrtebras
torcicas
(T1-T12)
El contorno general de la columna vertebral normal en

el plano coronal es recto. En cambio, en el plano sagital
se modifica con el desarrollo del cuerpo. En el naci
miento, varias curvaturas primarias confieren a la co
lumna una postura ciftica. Con la adquisicin de la
postura erecta se desarrollan curvaturas secundarias en
las partes cervical y lumbar de la columna, lo que pro
ducen lordosis en estas regiones, mientras que las partes
torcica y sacra mantienen la cifosis. Las curvaturas
mencionadas no son fijas, sino flexibles y dinmicas, y
permiten adoptar gran variedad de posturas y movi
mientos distintos a la vez que ofrecen amortiguacin.1
Enfermedades, traumatismos, ligamentos genticamen
te laxos o malas posturas habituales exageran (o redu
cen) las curvaturas normales de la columna y someten
a una tensin continua los msculos y las articulaciones
locales, adems de reducir el volumen del trax para la
expansin de los pulmones (v.captulo14).2
Entre los componentes, las vrtebras constituyen la
unidad bsica de la columna; actan como unidades
en carga para la misma y estn diseadas para tal fin.
Aunque una estructura slida dotara al cuerpo verte
bral de suficiente resistencia, sobre todo para soportar
cargas estticas, resultara demasiado pesada y no ten
dra la flexibilidad necesaria para resistir cargas din
micas.1 Por lo tanto, el cuerpo de las vrtebras est
compuesto por una lmina externa muy resistente y
una cavidad hueca y reforzada por puntales verticales
y horizontales llamados trabculas.
Vrtebras
lumbares
(L1-L5)
Sacro
(S1-S5
fusionadas)
Estructura
La columna vertebral del ser humano ofrece estabili
dad estructural y permite una movilidad total, pero
tambin otorga proteccin a la mdula espinal y los
tejidos neuronales axiales.3 Adems de lograr estos
objetivos aparentemente dispares para el esqueleto
axial, la columna tambin colabora en los requisitos
funcionales de la marcha y en el mantenimiento de
posturas estticas en carga.3 Funcionalmente, se divi
de en los pilares anterior y posterior (arco vertebral):
Cccix
Figura 12-1
260
La columna vertebral (vista de perfil).
Pilar anterior: se compone de los cuerpos vertebra

les y los discos intervertebrales y conforma la par
te hidrulica, amortiguadora y en carga de la co
lumna vertebral.
Pilar posterior: est formado por las apfisis arti
culares y las articulaciones cigoapofisarias, y por
las dos apfisis transversas y espinosas. Acta
como mecanismo deslizante y como sistema de pa
lanca para las inserciones de los msculos.
CAPTULO 12 La columna vertebral
25/07/14 08:50
Segmentos mviles
Un segmento mvil de la columna vertebral se define
como el conjunto de dos vrtebras adyacentes y las arti
culaciones intermedias (por lo general, dos cigoapofisa
rias y un disco intervertebral), que forman un complejo
de tres articulaciones. Por convenio, el movimiento de
cualquier regin de la columna se define por la direc
cin del movimiento de un punto sobre el lado anterior
de la vrtebra inmediatamente superior. Por ejemplo,
la rotacin del segmento formado por C4-C5 hacia la
izquierda indica que el lado anterior (cuerpo) de la vr
tebra C4 est girando hacia la izquierda.
Articulaciones cigoapofisarias
La columna vertebral contiene 24 pares de articulacio
nes cigoapofisarias que se sitan posteriormente y se
proyectan a partir del arco nervioso de las vrtebras.
Las caractersticas regionales de la articulacin cigo
apofisaria se describen en los captulos relevantes. En
trminos mecnicos, las articulaciones cigoapofisarias
se clasifican como de tipo plano, ya que las superficies
articulares son esencialmente chatas.4 Las superfi
ciesarticulares estn recubiertas de cartlago hialino y,
como la mayora de las diartrosis, presentan pequeas
franjas meniscoides sinoviales grasas o fibrosas que se
proyectan entre las superficies articulares a partir de los
bordes.5 Estos pliegues sinoviales intraarticulares actan
como relleno durante el desplazamiento articular y ayu
dan de forma activa a la dispersin de sinovia en el
interior de la cavidad articular.3 Las apfisis articulares
ofrecen una gua mecnica, sobre todo frente a torsio
nes y fuerzas de cizalla excesivas, lo cual permite ciertos
movimientos mientras bloquea otros:4
El conocimiento de las estructuras y las funciones va

riables de las articulaciones cigoapofisarias y su rela
cin con los otros componentes de la columna verte
bral es un requisito importante para la evaluacin e
intervencin de personas con trastornos mecnicos
dolorosos de la columna.3
Discos intervertebrales
Los discos intervertebrales (DIV) de la columna verte
bral se sitan entre las superficies superior e inferior
adyacentes de los cuerpos vertebrales de C2 a S1 y son
similares en forma a dichos cuerpos. Estos discos se
distinguen por la posicin que ocupan entre dos vr
tebras; por ejemplo, el disco L4-L5 describe el disco
intervertebral entre la IV y V vrtebras lumbares.
Cada disco est compuesto por un ncleo pulposo
interno y un anillo fibroso externo, as como por caras
terminales vertebrales cartilaginosas limitadoras.
Las superficies articulares horizontales favorecen

la rotacin axial.
Las superficies articulares verticales en el plano sa
gital bloquean la rotacin axial.
La mayora de las superficies de las articulaciones cigo

apofisarias se orientan a medio camino entre la hori
zontal y la vertical.
En la columna cervical, las articulaciones cigoapofi

sarias son relativamente horizontales, aumentan de
forma progresiva su rea superficial y tienden a adop
tar 45 con respecto a la horizontal en los segmentos
inferiores. Esta configuracin articular da bastante
movilidad en todos los planos de movimiento.6-9
En la regin torcica, las articulaciones adoptan una
direccin casi vertical al tiempo que conservan esen
cialmente una orientacin coronal (frontal), lo cual
facilita la rotacin axial y opone resistencia al des
plazamiento anterior del cuerpo de la vrtebra.10
En la columna lumbar, las articulaciones cigoapo

fisarias son verticales con una superficie curva con
forma de J predominantemente en el plano sagital,
lo cual previene el cizallamiento anterior del cuer
po de la vrtebra y limita la rotacin.3
Anillo fibroso: este anillo est formado aproxima

damente por 10-12 (a menudo hasta 15-25) lmi
nas concntricas de tejido colgeno, sobre todo de
tipo I,11 unidas por gel de proteoglucanos.12 El
nmero de capas anulares disminuye con la edad,
pero existe un engrosamiento gradual de las capas
restantes.13 Las fibras del anillo fibroso se orientan
unos 65 con respecto a la vertical. Las fibras de
cada hoja o lmina sucesivas mantienen la misma
inclinacin de 65, si bien en direccin opuesta a
la lmina precedente, lo cual hace que cada segun
da hoja tenga la misma orientacin. Por lo tanto,
solo el 50% de las fibras se someten a tensin
cuando resisten fuerzas rotacionales en un momen
to dado. Esta alteracin de la direccin de las fi
bras de cada lmina es vital para que el disco so
porte las fuerzas de torsin.14
Lmina cartilaginosa oclusiva: cada lmina carti
laginosa oclusiva est compuesta por una lmina
de cartlago hialino y fibrocartlago de 0,6-1mmde
grosor,15 que cubre las caras superior o inferior
delos DIV interpuestos entre los cuerpos vertebra
les adyacentes. Perifricamente, esta lmina carti
laginosa est rodeada por la apfisis anular.2 La
nutricin de los DIV depende de la difusin de nu
trientes de la anastomosis sobre el anillo fibroso y
de los plexos arteriales bajo la lmina cartilaginosa
oclusiva. A diferencia de casi todo el anillo fibroso,
permeable a los nutrientes, solo las porciones cen
Estructura
261
25/07/14 08:50
trales de esta lmina cartilaginosa son tambin per

meables. El hueso subcondral del centro es defi
ciente en un 10% aproximado de la superficie de
dicha lmina. En estos puntos, la mdula sea est
en contacto directo con las lminas cartilaginosas
oclusivas, con lo cual favorece la nutricin de estas
y de los DIV.16 Es posible que la accin de bombeo
mecnica generada por los movimientos de la co
lumna ayuden a la difusin de los nutrientes.
Ncleo pulposo: los DIV de un adulto joven con
tienen un ncleo pulposo compuesto por una masa
semilquida de material mucoide. Este material es
claro, firme y gelatinoso.2 Su consistencia general
cambia con la edad, al igual que disminuye su con
tenido hdrico, con lo cual el ncleo pulposo se
vuelve cada vez ms seco.
El anillo fibroso y las placas vertebrales anclan el disco

en el cuerpo vertebral. En las regiones cervical y lum
bar, los DIV son ms gruesos en sentido anterior y esto
contribuye a la lordosis normal. En la regin torcica,
los DIV presentan un grosor uniforme. Las pequeas
migraciones del ncleo pulposo por accin de los mo
vimientos vertebrales se consideran normales. No obs
tante, con el tiempo o con la accin combinada de una
presin excesiva, el ncleo pulposo se filtra por grietas
diminutas que se abren en el anillo fibroso fragmentado
y provoca una hernia (v.captulo15).
Agujeros intervertebrales
Los agujeros intervertebrales estn situados entre los
segmentos vertebrales en el pilar posterior, limitados por
los DIV por delante, las articulaciones cigoapofisarias
por detrs y los pedculos de las vrtebras inmediata
mente por encima y por debajo del segmento vertebral.
Un nervio raqudeo mixto emerge del conducto verte
bral por el agujero junto con vasos sanguneos y los
nervios menngeos recurrentes y sinovertebrales.
Punto
clave

Los movimientos de la columna influyen en el tamao de los agujeros intervertebrales: son ms grandes durante la flexin
anterior y hacia el lado contralateral de la columna, y ms pequeos
durante la extensin y la lateroflexin ipsolateral.
Zona neutra
Desde un punto de vista mecnico, el sistema vertebral
es inherentemente inestable y, por lo tanto, dependien
te de la contribucin de los msculos y de los elementos
pasivos de la columna antes descritos para mantener la
estabilidad y controlar los movimientos.17,18 Panjabi19
dividi la amplitud de movimientos (ADM) de los seg
mentos intervertebrales en dos regiones:
262
Zona neutra: regin de laxitud en torno a la posi

cin neutra en reposo de un segmento vertebral. La
zona neutra es la posicin del segmento en que se
produce una mnima carga sobre las estructuras
pasivas (DIV, articulaciones cigoapofisarias y liga
mentos) y activas (msculos y tendones que rodean
y controlan la movilidad vertebral), y dentro de la
cual los movimientos vertebrales se producen con
mnima resistencia interna. El tamao de la zona
neutra, o punto de equilibrio, est determinado
por la integridad de la restriccin pasiva y por los
sistemas de control activos, que a su vez son con
trolados por el sistema neuronal.17
Zona elstica: porcin de la amplitud de movi
mientos desde el final de la zona neutra hasta el
lmite fisiolgico del movimiento.
Punto
clave

Los estudios han demostrado que una zona mayor

de lo habitual, como resultado de la acumulacin de microtraumatismos y debilidad muscular, est relacionada con una falta de control
segmentario de los msculos y se asocia con un mayor riesgo de lesiones intersegmentarias y degeneracin de los DIV.
Como se sabe que el sistema pasivo de la columna

es inestable con cargas mucho menores que el peso del
cuerpo,20,21 los sistemas muscular y neuronal deben
cumplir la funcin de mantener la estabilidad postural
al tiempo que controlan e inician el movimiento. El
nmero de msculos que tienen un efecto mecnico
sobre la columna y la pelvis es elevado, y todos son ne
cesarios para mantener un control ptimo. Los msculos
especficos que aportan estabilidad a las distintas regio
nes se describen en los captulos correspondientes.
Movilidad vertebral
Los movimientos de la columna vertebral siguen un pa
trn diagonal que combina flexin y extensin, y se
acompaan de movimientos de lateroflexin y rotacin.
Como se dijo previamente, los movimientos segmenta
rios se definen por lo que sucede en la porcin anterior
del cuerpo de la vrtebra inmediatamente superior.
Flexin/extensin: los movimientos de flexin (ha

cia delante) y extensin (hacia atrs) ocurren en el
plano sagital. Durante la flexin, la parte anterior
de los cuerpos se aproxima y las apfisis espinosas
se separan. Durante la extensin, la porcin ante
rior de los cuerpos se separa y las apfisis espino
sas se aproximan.
Lateroflexin (flexin lateral): el movimiento ha
cia el lado derecho o izquierdo tiene lugar en el
plano frontal. Durante la lateroflexin, los bordes
CAPTULO 12 La columna vertebral
25/07/14 08:50
C A P T U LO
Tobillo y pie
21
1. Describir la anatoma de las articulaciones, los ligamentos, los msculos, el riego sanguneo
y la inervacin de esta regin.
2. Detallar la biomecnica del complejo del tobillo y el pie, incluidas las posiciones de bloqueo y flexin,
los pares de fuerzas musculares y los msculos estabilizadores estticos y dinmicos.
3. Exponer la relacin entre desequilibrio muscular y rendimiento funcional del tobillo y el pie.
4. Elaborar un resumen de las diversas causas de disfuncin del tobillo y el pie.
5. Describir y mostrar las estrategias y tcnicas de intervencin basadas en los hallazgos clnicos
y los objetivos establecidos por el fisioterapeuta.
6. Evaluar la eficacia de una intervencin para determinar el progreso y modificar una intervencin segn
sea necesario.
7. Ensear un programa eficaz de ejercicios practicados en casa e instruir al paciente en su empleo.
Perspectiva general
Los huesos de la tibia y el peron, unidos por una membrana intersea a lo largo de la difisis de los huesos,
as como por el poderoso ligamento tibioperoneo y la parte inferior del ligamento tibioperoneo posterior, forman
la pierna. A diferencia del radio y el cbito de la extremidad superior, la tibia y el peron no giran el uno sobre
el otro durante los movimientos funcionales. El tobillo y el pie forman una estructura compleja de 28 huesos
(incluidos dos huesos sesamoideos) y 55 articulaciones (de ellas, 30 sinoviales), interconectadas por ligamentos y msculos. Incluso con la notable proteccin conferida por la congruencia articular y una red de ligamentos,
el complejo del tobillo y el pie est a merced de las intensas fuerzas que actan sobre l. Las fuerzas verticales
mximas alcanzan el 120% del peso corporal al caminar y se aproximan al 275% al correr.1 La articulacin tibioastragalina soporta cinco veces el peso del cuerpo durante el contacto inicial al correr.1 Como consecuencia,
557
20/08/14 14:21
se calcula que una persona de 68 kg absorbe 63,5 toneladas en cada pie al recorrer 1,5 km, y que esa misma persona absorbe 110 toneladas por pie al correr la misma distancia.2 En torno al 60% de ese peso en carga es soportado por
el retropi, un 8% por el mesopi y un 28% por las cabezas
de los metatarsianos;3 las cabezas del II y II metatarsianos
soportan las mximas presiones del antepi.4
Anatoma y cinesiologa
de los movimientos del pie y el tobillo y se mantienen

en su sitio por accin de los retinculos. Una parte de
la estabilidad del pie corresponde a los msculos intrnsecos (tabla 21-4).
Terminologa
La cara plantar alude a la planta o base del pie, mientras que la cara dorsal se refiere a la cara superior del
pie. Los movimientos de la pierna, el pie y el tobillo
son de tipo uniplanar y multiplanar.
Punto clave
La anatoma y la cinemtica del tobillo y el pie son

probablemente las ms complejas del cuerpo humano.
En trminos anatmicos y biomecnicos, el pie se suele subdividir en retropi (astrgalo y calcneo), mesopi (navicular, cuboides y las tres cuas) y retropi (los
14 huesos de los dedos, los 5 metatarsianos y los huesos sesamoideos mediales y laterales). La mayor parte
del soporte ofrecido por las articulaciones del tobillo
y el pie (tabla 21-1 y Figura 21-1 ) proviene de la disposicin de la mortaja del tobillo y de los numerosos ligamentos que contiene (tabla 21-2). La estabilizacin
mejora por la accin de un nmero abundante de tendones que cruzan este complejo articular (tabla 21-3).
Estos tendones intervienen tambin en la produccin
Flexin plantar se refiere al movimiento de empuje con el pie hacia

abajo.
Flexin dorsal alude al movimiento consistente en llevar el pie hacia
arriba de modo que los dedos se aproximen a la espinilla.
Inversin indica un movimiento del pie que provoca que la planta
del pie mire hacia dentro.
Eversin se refiere al movimiento del pie que lleva a que la planta
del pie mire hacia fuera.
Los movimientos en un solo plano se producen:
En el plano frontal de inversin y eversin. La inversin y la eversin son movimientos uniplanares

que tienen lugar en el plano frontal en la articulacin subastragalina sobre un eje sagital.
TABLA
21-1
Articulaciones del pie y el tobillo
Posicin flexionada
Posicin de bloqueo
Patrn capsular
Articulacin tibioperonea
Flexin plantar
Flexin dorsal mxima
Dolor al aplicar tensin
Articulacin tibioastragalina
10 de flexin plantar y a
medio camino entre inversin
y eversin
Flexin dorsal mxima
Flexin plantar, flexin dorsal
Articulacin subastragalina
A medio camino entre las

amplitudes de movimiento
extremas
Supinacin
Varo, valgo

extremas
Supinacin
Flexin dorsal, flexin plantar,

aduccin, rotacin interna
Articulaciones
tarsometatarsianas

extremas
Supinacin
Ninguno
Articulaciones
metatarsofalngicas
10 de extensin
Extensin completa
Dedo gordo: extensin,

flexin
Dedos 2. a 5.: variable
Articulaciones interfalngicas
Ligera flexin
Extensin completa
Flexin, extensin
Articulaciones del retropi
Articulaciones del mesopi

Articulaciones medias del tarso
Articulaciones del antepi
558
CAPTULO 21 Tobillo y pie
20/08/14 14:21
Tibia
Cuas
Navicular
Articulacin
tibioastragalina
Articulacin tarsometatarsiana
Medial
Malolo medial
Articulacin metatarsofalngica
Intermedia
Astrgalo
Lateral
Articulacin
subastragalina
Cuboides
Calcneo
Articulaciones interfalngicas
Trclea astragalina
Cabeza del astrgalo
Navicular
Articulacin
subastragalina
Cuboides
Sustentculo del astrgalo
Cua medial
Tuberosidad del primer metatarsiano
Membrana
y ligamento interseos
Ligamento
peroneoastragalino
anterior
Ligamento
tibioperoneo posterior
Ligamento
tibioperoneo anterior
Ligamento
peroneoastragalino
posterior
Ligamento calcaneoperoneo
Figura 21-1
Principales huesos, articulaciones y ligamentos laterales del pie y el tobillo.
Anatoma y cinesiologa
559
20/08/14 14:21
TABLA
21-2
Articulaciones del pie y el tobillo, y ligamentos asociados
Articulacin
Ligamento asociado
Movimientos limitados
Sindesmosis de la articulacin tibioperonea
Tibioperoneo anterior
Deslizamiento distal del peron

Flexin plantar
Deslizamiento distal del peron
Flexin plantar
Separacin de la tibia y el peron
Tibioperoneo posterior
Interseo
Tobillo
Deltoideo (o medial)
Superficial
Parte tibionavicular
Parte tibiocalcnea
Parte tibioastragalina posterior
Profundo
Parte tibioastragalina anterior
Lateral o colateral peroneo
Peroneoastragalino anterior
Calcaneoperoneo
Peroneoastragalino posterior
Astragalocalcneo lateral
Cpsula anterior
Cpsula posterior
Subastragalina
Astragalocalcneo interseo
Banda posterior
Banda anterior
Astragalocalcneo lateral
Deltoideo
Colateral lateral
Astragalocalcneo posterior
Astragalocalcneo medial
Astragalocalcneo anterior
(ligamentos cervicales)
Flexin plantar, abduccin

Eversin, abduccin
Dorsiflexin, abduccin
Eversin, abduccin, flexin plantar
Flexin plantar
Inversin
Desplazamiento anterior del pie
Inversin
Flexin dorsal
Flexin dorsal
Desplazamiento posterior del pie
Inversin
Flexin dorsal
Flexin plantar
Flexin dorsal
Inversin
Separacin articular
Inversin
Separacin articular
Flexin dorsal
Eversin
Inversin
Soporte ligamentoso principal de los arcos

longitudinales
Plantar largo
Plantar corto
Calcaneonavicular plantar
Aponeurosis plantar
Eversin
Eversin
Eversin
Eversin
Tarsiana media o transversa del tarso
Bifurcado
Banda medial
Banda lateral
Astragalonavicular
Calcaneocuboideo
Separacin articular
Flexin plantar
Inversin
Flexin plantar del astrgalo sobre el navicular
Inversin, flexin plantar
En el plano sagital de flexin dorsal y plantar. Estos trminos describen el movimiento de las articulaciones del tobillo y tarsiana media.
En el plano horizontal de aduccin y abduccin.
Estos trminos describen movimientos del antepi
en el plano horizontal sobre un eje superoinferior.
560
La abduccin mueve el antepi hacia fuera, mientras que la aduccin lo desplaza hacia el interior
sobre el mesopi.
La triple movilidad describe un movimiento sobre
un eje orientado oblicuamente en los tres planos del
20/08/14 14:21
TABLA
21-6
Pruebas especiales basadas en evidencias para el pie y el tobillo (cont.)
Nombre
de la prueba
Descripcin breve
Datos positivos
Sensibilidad y especificidad
Mecanismo de
molineted
El paciente est de pie sobre un taburete

de manera que sobresalen los dedos. El
terapeuta extiende la articulacin MTF
del dedo gordo mientras permite la
flexin de la articulacin IF.
Positiva para fascitis

plantar si el dolor se
reproduce al final de la
amplitud de movimientos
de extensin MTF.
Sensibilidad: 0,32
Especificidad: 1
Prueba de
arrebatar una
hoja de papele
El paciente se sienta con las caderas, las

rodillas y los tobillos en un ngulo de
90 y los dedos sobre un trozo de
cartn. El terapeuta estabiliza los pies
mientras intenta deslizar y sacar el cartn
debajo de los dedos de los pies.
Positiva para debilidad de

los dedos en flexin
plantar si el paciente no
puede mantener el cartn
bajo los dedos de los
pies.
Sensibilidad: 0,8
Especificidad: 0,79
Datos tomados de (a) van Dijk CN, Mol BW, Lim S, et al: Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress
radiography and sonography compared in 160 patients after inversion trauma. Acta Orthop Scand 67:566-570, 1996; (b) Molloy S, Solan MC,
Bendall SP: Synovial impingement in the ankle. A new physical sign. J Bone Joint Surg Br 85:330-333, 2003; (c) Maffulli, N: The clinical diagnosis
of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med 26:266-270, 1998; (d) De Garceau D,
Dean D, Requejo SM, et al: The association between diagnosis of plantar Fascitis and Windlass test results. Foot Ankle Int 24:251-255, 2003;
y (e) Menz HB, Zammit GV, Munteanu SE, et al: Plantarflexion strength of the toes: Age and gender differences and evaluation of a clinical
screening test. Foot Ankle Int 27:1103-1108, 2006.
del pie y el tobillo la rehabilitacin se organiza en un

marco comn.22
Fase aguda
Los objetivos generales durante la fase aguda son:
Reducir el dolor, la inflamacin y el edema: para

lograr el control del dolor, la inflamacin y el edema se utilizan los principios de proteccin, reposo,
compresin con hielo, elevacin, quiroterapia, movilidad temprana y medicamentos (PRCHEQMM).
La aplicacin de hielo durante 20-30 min tres o
cuatro veces al da, junto con antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) o cido acetilsaliclico segn
prescripcin mdica, ayuda a reducir el dolor y el
edema.
Proteger el rea daada de nuevas lesiones: los medios para proteger o sostener el tobillo y el pie durante esta fase variarn segn el tipo y la gravedad
de la lesin, los requisitos de cada paciente y el
cumplimiento teraputico anticipado del paciente
sobre posibles restricciones impuestas por el mdico.23,24
Comenzar a restablecer la movilidad indolora:
para aumentar la ADM, el terapeuta puede realizar
suaves estiramientos capsulares y movilizaciones
articulares de I y II grado. Los ejercicios de esta
fase engloban estiramientos con toalla ( Figura 21-8 ),
crculos y flexiones de tobillo, ejercicios de bajo
nivel (sentado) en tabla de equilibrio sobre semies-
568
fera ( Figura 21-9 ) o tabla oscilante BAPS y ejercicios activos asistidos y activos de flexin plantar
( Figura 21-10 ), flexin dorsal, inversin y eversin,
y planos combinados (p. ej., flexin plantar e inversin). Tambin se emplean movimientos y ejercicios activos para aumentar con eficacia la circulacin local y favorecer an ms la reabsorcin de
cualquier edema prolongado.25,26
Aumentar la tolerancia del peso en carga: se anima
a cargar el peso del cuerpo segn la tolerancia y sin
dolor con el uso de dispositivos de asistencia ambulatoria como bastones o muletas ( Figura 21-11 ).
Durante la deambulacin se mantienen la proteccin articular y el tratamiento postural segn nece-
Figura 21-8
Estiramiento en flexin dorsal con toalla o sbana.
20/08/14 14:21
Figura 21-9
Tabla de equilibrio sobre semiesfera (en sedestacin).
Figura 21-10
Flexin plantar activa.
sidad con tcnicas de vendaje elstico, estribos

termoplsticos o una ortesis indicada para lograr
una marcha funcional.27,28 El uso de muletas u
otros dispositivos de asistencia ambulatoria suele
continuar hasta que el paciente camina normalmente y sin dolor. Mientras usa muletas, se favorece el movimiento indoloro del tobillo durante el
ciclo normal de la marcha. Se instar a los pacientes a que caminen con la mayor normalidad posible, dadas las limitaciones de movilidad del tobillo
y la rodilla. La aplicacin de hielo contina tras las
actividades teraputicas o despus de permanecer
de pie durante un tiempo prolongado para prevenir o paliar cualquier recidiva del edema.
Figura 21-11
Deambulacin con muletas.
Figura 21-12
Flexin plantar resistida.
Mantener la condicin fsica segn sea apropiado:

se puede usar la bicicleta esttica (con una intensidad cmoda y hasta 30min) para generar resistencia cardiovascular y movilidad controlada del tobillo.29
Prevenir la atrofia muscular y aumentar el control
neuromuscular: se inician ejercicios isomtricos
dentro del grado de tolerancia del dolor del paciente ( Figura 21-12 a Figura 21-15 ) y ejercicios de movilidad indolora para todos los movimientos. Estos
ejercicios se practican al principio de manera submxima, con avance a contracciones isomtricasmximas segn la tolerancia. Los ejercicios isomtricos con resistencia manual leve tambin se
Estrategias generales de intervencin
569
20/08/14 14:21
Figura 21-13
Flexin dorsal resistida.
Figura 21-16
ERP con Theraband: inversin.
Figura 21-14
Eversin resistida.
Figura 21-17
ERP con Theraband: eversin.
Figura 21-15
Inversin resistida.
Figura 21-18
ERP con Theraband: flexin dorsal.
Figura 21-19
ERP con Theraband: flexin plantar.
pueden iniciar dentro de la movilidad indolora.

Los ejercicios progresan hasta incluir ejercicios
decontracciones concntricas y excntricas
( Figura 21-16 a Figura 21-19 ), una vez que los isomtricos resulten indoloros. Los ejercicios para los
msculos intrnsecos del pie pueden consistir en
flexiones con los dedos del pie con ayuda de una
toalla ( Figura 21-20 y Figura 21-21 ) o en hacer que el
paciente recoja canicas del suelo con los dedos del
pie y las deposite en un cuenco o recipiente pequeo. Cada msculo o grupo de msculos se debe
fortalecer con un ejercicio especfico que los asle.
570
20/08/14 14:21
La resistencia aumenta segn la tolerancia (gomas

elsticas, pesas, dispositivos isocinticos, ejercicios
con el peso del cuerpo, etc.). Inicialmente se insiste
en una resistencia baja y en la resistencia fsica en
todas las posiciones indoloras. A medida que avanza el programa, la movilidad articular aumentar
de una posicin sin estrs a otra ms agotadora.
Como es habitual, debe hacerse del paciente un
participante activo del ejercicio en cuanto sea posible. Los ejercicios aprendidos en la consulta se
tienen que integrar de forma apropiada en el rgimen de actividades en casa.
Figura 21-20
Flexiones laterales a mediales con toalla.
El paso a la fase funcional se produce cuando el dolor y la sensibilidad dolorosa son mnimos, se recupera la amplitud de movimientos pasiva (AMP) completa, lafuerza alcanza una relacin de 4/5 a 5/5 en
la prueba muscular manual frente al lado contralateral sano y se puede cargar el peso del cuerpo sin dolor y sin un patrn de marcha descompensada. Llegado este momento, se interrumpe el uso de muletas
y otros dispositivos de asistencia ambulatoria. No
obstante, tal vez el paciente an sienta dolor durante
actividades ms enrgicas que la deambulacin sencilla.
Fase crnica/funcional
No se debe provocar una recidiva de los sntomas. Los
objetivos de esta fase son los siguientes:
Figura 21-21
Flexiones anteriores a posteriores con toalla.
Figura 21-22
Estiramiento del tendn de Aquiles en caja.
Restablecer la artrocinemtica normal: el fisioterapeuta puede usar tcnicas especficas de movilizacin articular.30
Recuperar la movilidad completa e indolora: el estiramiento de los msculos se inicia para aumentar
la movilidad. Se insistir asimismo en recuperar
cualquier grado de flexin dorsal perdido. La flexin dorsal se restaura mediante estiramientos
degastrocnemio y sleo y mejora tambin con el
uso de una tabla inclinada (v.captulo20) o una
caja de estiramientos para el tendn de Aquiles
( Figura 21-22 ).28,31
Mejorar el control neuromuscular de la extremidad inferior en una postura en carga completa
sobre superficies planas e irregulares. Se introducen ejercicios en cadena cintica cerrada con un
incremento gradual del peso en carga. Los ejercicios especficos comprenden, de forma no exclusiva, marcha en sedestacin sobre pelota suiza
(flexin coxal) con los pies en el suelo ( Figura 21-23 )
o sobre una almohada ( Figura 21-24 ), elevaciones
bilaterales ( Figura 21-25 ) a unilaterales ( Figura 21-26 )
de puntillas y deslizamientos por una pared
( Figura 21-27 ). La progresin neuromuscular se
Estrategias generales de intervencin
571
20/08/14 14:21
Figura 21-23
Figura 21-24
Figura 21-25
Marcha en sedestacin sobre pelota suiza.
Elevacin unilateral de puntillas.
Figura 21-27
Deslizamiento por una pared.
Marcha en sedestacin sobre pelota suiza con pies

sobre almohada.
Elevacin bilateral de puntillas.
i nicia con monopedestacin en el suelo ( Figura 21-28 )

y progresa para realizarse sobre superficies ms
blandas ( Figura 21-29 y Figura 21-30 ), para luego in
troducir perturbaciones ( Figura 21-31 ). Los ejerci572
Figura 21-26
cios de propiocepcin son especialmente importantes para la recuperacin funcional completa y

la prevencin de lesiones.23,24 Mediante el empleo
de una tabla de equilibrio, el paciente mantiene el
equilibrio sobre la extremidad afectada mientras
juega con el terapeuta a atrapar un objeto o pelota (v.captulo20). La intensidad de este ejercicio puede variar con el uso de pelotas de distinto tamao y peso. El terapeuta tambin puede
dificultar los ejercicios si lanza la pelota a distintos puntos, lo cual requiere un desplazamiento del
20/08/14 14:21
fuerza de traccin. Esta tcnica se usa para reducir

el dolor y aumentar la flexin dorsal y plantar.
Deslizamiento anterior del astrgalo: el paciente se
tumba en decbito prono, con la tibia estabilizada
sobre la mesa. El terapeuta aplica presin sobre la
cara posterior del astrgalo para deslizarlo anteriormente ( Figura 21-46 ). Esta tcnica se usa tambin para aumentar la flexin plantar.
Elongacin de la articulacin subastragalina: la

pierna se estabiliza sobre la mesa y se aplica traccin asiendo la cara posterior del calcneo
( Figura 21-47 ). Esta tcnica se usa tambin para reducir el dolor y aumentar la inversin y la eversin.
Deslizamiento posterior del astrgalo: el paciente se
tumba en decbito supino y se estabiliza la pierna.
Se aplica presin sobre la cara anterior del astrgalo
para desplazarlo posteriormente ( Figura 21-48 ). Esta
tcnica se utiliza tambin para aumentar la flexin
dorsal.
Resumen
Figura 21-46
Deslizamiento anterior del astrgalo.
La clave del acierto de una intervencin para el tobillo

y el pie reside en conocer las interacciones de las articulaciones de la extremidad inferior. La articulacin
del tobillo soporta la mxima carga por rea superficial de todo el cuerpo.272 Las articulaciones y los ligamentos del complejo del tobillo y el pie actan como
estabilizadores y se adaptan constantemente durante
las actividades en carga, sobre todo cuando se trata de
superficies irregulares. Aunque el complejo del tobillo-pie normalmente se adapta bien a las tensiones de
la vida diaria, tensiones repentinas o inesperadas en
esta regin pueden ocasionar disfunciones. La fase
inicial del tratamiento consiste en aplicar hielo, compresin, elevacin, reposo y proteccin, todos ellos
componentes fundamentales para controlar la inflamacin y prevenir edemas. En cuanto sea posible se
introducir la carga del peso.
Preguntas de repaso
Figura 21-47
Elongacin de la articulacin subastragalina.
Figura 21-48
Deslizamiento posterior del astrgalo.
1. Qu tres msculos se insertan en la primera
cua?
a. Tibial anterior, tibial posterior y peroneo largo.
b. Extensor de los dedos, flexor del dedo gordo
y peroneo largo.
c. Tibial anterior, peroneo corto y peroneo largo.
d. Tibial anterior, tibial posterior y peroneo
corto.
2. Cul es la posicin de bloqueo del tobillo?
3. Cul es el ligamento del tobillo que se lesiona
con ms frecuencia con un mecanismo de flexin
plantar e inversin?
4. Entre qu dos huesos est situada la articulacin
subastragalina del pie?
5. Por qu otro nombre se conoce el ligamento calcaneonavicular plantar, que aporta cierta elasticidad del arco plantar del pie?
Preguntas de repaso
593
20/08/14 14:22
SECCIN
IV
Consideraciones
especiales
21/08/14 09:13
C A P T U LO
22
Poblacin
peditrica
y ortopedia

1. Exponer la funcin de la fisioterapia en intervenciones para la poblacin peditrica.
2. Describir las diversas enfermedades peditricas con su presentacin y el papel que desempea
la fisioterapia en su tratamiento.
3. Exponer las diferencias entre una enfermedad congnita y otra adquirida.
Perspectiva general
La fisioterapia peditrica comprende el perodo durante el cual una persona crece, cambia, evoluciona y madura (0-21 aos). El desarrollo motor es un proceso complejo que comienza en el tero y presenta consideraciones psicomotoras, fisiolgicas, biomecnicas, psicosociales e incluso de sexo. 1 Algunos factores que han de
tenerse en cuenta al tratar a pacientes peditricos son:2
Circunstancias vitales actuales: el estado de salud del paciente peditrico, las actitudes y los valores de la
familia inmediata del nio y la aculturacin del paciente.
Antecedentes sanitarios: historia de la salud y nutricin, las hospitalizaciones, etc.
Historia del desarrollo infantil: hitos en el desarrollo del paciente peditrico (tablas 22-1 y 22-2) en el pasado y episodios que podran tener un efecto acusado sobre l en el plano fsico y psicolgico.
Interacciones extrapersonales: reaccin del paciente peditrico ante el terapeuta que lo trata y condiciones
en las cuales dicho paciente es observado.
Cambios relacionados con la edad en los msculos y el rendimiento muscular: el paciente peditrico est
en continuo desarrollo y su sistema musculoesqueltico experimenta numerosos cambios con el crecimiento (tabla 22-3).
605
21/08/14 09:13
606
CAPTULO 22 Poblacin peditrica y ortopedia
21/08/14 09:13
2 meses
1 mes
Actividad fisiolgica de los
Neonato
(0-1 mes)
Aumento de la
Capaz de mantener erguida la
asimetra con ms
interaccin visual.
que provoca que la

visin lateral se vuelva
dominante.
Coordinacin ojo-mano
y barrido descontrolado
de los juguetes junto
al beb.
Mayores amplitudes
de movimiento.
Los talones golpean
el suelo.
cabeza en todas las posiciones

y levantarla unos 45 por
el aumento de la actividad de
abduccin activa de los hombros.
Brazos y manos comienzan
a trabajar en las acciones
de la cabeza y el tronco.
Las manos se desplazan de
forma ms directa al objetivo.
Cabeza hacia un lado
decbito prono parece

mejorar.
Aumento de la movilidad de
rotacin del cuello.
Los codos se mueven hacia
delante con los brazos lejos
del cuerpo.
flexin del cuello en

decbito supino, por lo
que el beb no puede
mantener la cabeza en
la lnea media y la
mantiene girada hacia
un lado.
Sin control de la
Supino
Levantar la cabeza en
flexores: brazos y manos muy

pegados al cuerpo, hombros
encorvados, codos
flexionados y manos cerradas
y cerca de la boca.
Levanta la cabeza
brevemente.
Cabeza girada hacia el lado.
Prono
Hitos del desarrollo segn la posicin
Edad
22-1
TABLA
la traccin para sentarse.

Comienza a adquirir
control de la cabeza y el
tronco y ms intentos por
una extensin sostenida.
La cabeza se balancea en
sedestacin sostenida por
alguien.
La cabeza se retrasa con
Sin datos disponibles.
los msculos del

tronco: la espalda se
arquea y la cabeza cae
hacia delante.
Sedestacin sacra si se
sostiene al beb.
Falta de control sobre
Sedestacin
sostener el peso con

las extremidades
inferiores
(astasia-abasia).
Desaparece el reflejo
ambulatorio neonatal.
Tal vez no acepte
reflejos de marcha
automtica cuando se
le sostiene de pie.
Soporte positivo y
notable de
bipedestacin
primaria:
deambulacin
automtica si se le
sostiene.
Muestra capacidad
Bipedestacin
el beb usa los brazos para alcanzar

cosas y jugar en vez de para sostenerse.
Aguanta objetos con la mano.
Aumenta el control de cabeza y tronco si
tono.
Aumenta la asimetra y disminuye el
que se mueve horizontalmente.
Capaz de seguir con la vista un objeto
Reflejo de Moro.
Aumento del nivel de estado de alerta.
Reduccin de la flexin fisiolgica.
se cierra de forma automtica sobre

objetos que el beb toca por
estimulacin tctil de la palma.
Ninguna respuesta organizada ante
perturbaciones posturales.
Escaso control de la cabeza.
Muy activo cuando se despierta.
Muchos movimientos aleatorios, sobre
todo en decbito supino.
El beb toca y siente y pronto se chupa
las manos y aprende sobre ellas.
Mira objetos delante de su lnea visual:
vista limitada a 2,4-2,7 m. Sigue objetos
que se desplazan en la lnea media.
Las caractersticas esquelticas son cadera
valga, rodilla vara, tibia vara y torsin,
calcneo varo y a veces metatarso aducto.
La prensin es un reflejo en que la mano
Comentarios
Perspectiva general
607
21/08/14 09:13
5 meses
4 meses
3 meses
Mentn hundido,
Se inician reacciones de
mirada hacia abajo.

Se lleva los pies a la
boca.
Inclinacin anterior y
posterior de la pelvis
ms activa.
Rueda activamente a
decbito lateral.
Manipulacin y
transferencia de
juguetes.
decbito prono a
lateral y de decbito
supino a lateral,
aunque suela ser
accidental.
Es capaz de unir las
manos en el espacio
por encima del cuerpo
debido al aumento del
control de la cintura
escapular.
Manos a las rodillas.
Inclinacin anterior y
posterior activa de la
pelvis.
equilibrio en decbito prono.

Rueda de decbito prono a
supino.
Capaz de adoptar y mantener
una posicin en carga con los
brazos extendidos en
decbito prono y puede
cambiar el peso de un
antebrazo al otro para
extender un brazo y alcanzar.
Puede girar de
los codos y mirar a su

alrededor. La cabeza y el
pecho se elevan y mantienen
en la lnea media.
Gira en decbito prono.
es evidente: la cabeza
est en la lnea media
con el mentn
hundido y las manos
en la lnea media
sobre el pecho/hacia
la boca.
posicin de los brazos, de

pegados al cuerpo con los
codos cerca de las costillas a
tener los codos casi en lnea
con los hombros, lo cual
permite aguantar el peso del
cuerpo con los antebrazos.
Piernas en abduccin y
rotacin externa.
Puede elevar la cabeza/rostro
45-90 en decbito prono.
Capaz de incorporarse sobre
El inicio de la simetra
Suele haber un cambio en la
retrasada cuando pasa

de decbito supino a
sentado.
Ayuda cuando se le
sienta estirando el
mentn y levantando
la cabeza.
Capaz de controlar
la cabeza sentado
y sujetado, aunque
todava inclina las
caderas hacia delante.
La cabeza no se queda
al flexionar los codos.

Bamboleo mnimo de
la cabeza: estabilizada
por la elevacin de los
hombros.
Tiende a sentarse
encorvado hacia
delante.
Desarrolla reacciones
protectoras, primero
lateralmente, luego
hacia delante y
despus hacia atrs.
Colabora para sentarse
sentarse, pero se cae

hacia delante.
Intenta incorporarse y
sostenerse y carga
casi todo el peso del
cuerpo.
Tiende a poder
del control sobre la

cabeza-cuello-tronco,
el beb puede apoyar
ms peso del cuerpo
mientras est de pie
y se le puede
sostener agarrado por
las manos en vez de
por el trax.
Piernas extendidas
y dedos en garra.
Debido al aumento
las piernas
extendidas.
Peso mnimo sobre
(Contina)
prono a soportar el peso del cuerpo

con los brazos extendidos, escasa
capacidad para cambiar la distribucin
del peso del cuerpo.
Poca tolerancia a estar en decbito
Poca flexin antigravedad.
Hallazgos motivo de preocupacin son:
el antebrazo en pronacin con el tronco

sostenido.
Decbito lateral.
Inicia actividades de llevarse cosas a la
boca.
Reacciones de enderezamiento y
equilibrio.
Hallazgos preocupantes son poca
orientacin en la lnea media
(persistencia del reflejo tnico cervical
asimtrico [RTCA]), desequilibrio entre
los msculos flexores y extensores, mala
atencin visual/seguimiento de objetos
con la vista; persistencia de una base
ancha de sustentacin en bipedestacin,
y poca fuerza antigravedad.
Movimientos de alcanzar bilaterales con
Desarrolla prensin palmar cubital.
voluntaria y las manos se ajustan a la

forma de los objetos.
La simetra es muy evidente en las
extremidades inferiores cuando adopta
la posicin de ancas de rana con
abduccin, rotacin externa y flexin de
la rodilla. Los pies se juntan y el beb es
capaz de soportar cierto peso sobre
los dedos flexionados en bipedestacin
sostenida por alguien.
La prensin se torna ms controlada y
Perodo de simetra controlada.
TABLA
22-2
Lista de verificacin de la locomocin: edades 2 a 5
Ao
Hito
Dos aos
Sube y baja escalones, de uno en uno mientras se agarra a la barandilla

Marcha de taln y dedos
Corre bien hacia delante
Tres aos
Pedalea y conduce bien un triciclo

Salta hacia delante sobre los dos pies
Alterna la subida de escalones con uno y otro pie
Camina hacia atrs con facilidad
Cuatro aos
Baja escaleras con alternancia de los pies y agarrado a la barandilla

Corre al trote
Cinco aos
Camina largas distancias de puntillas

Brinca
Salta a la pata coja hacia delante
Movimientos recprocos fluidos al caminar y correr
Datos tomados de Ratliffe KT: Clinical Pediatric Physical Therapy: A Guide for the Physical Therapy Team. Philadelphia, Mosby, 1998;
y Kahn-DAngel L: Pediatric physical therapy, in OSullivan SB, Siegelman RP (eds): National Physical Therapy Examination: Review and Study
Guide (ed 9). Evanston, IL, International Educational Resources, 2006.
TABLA
22-3
Cambios relacionados con la edad en el msculo y el rendimiento muscular de la poblacin peditrica
Lactancia, primera infancia

y preadolescencia
Al nacer, el msculo supone en torno al 25% del peso corporal.

El nmero total de fibras musculares se establece antes o al inicio de la lactancia.
Los cambios posnatales en la distribucin de las fibras musculares tipo I y tipo II estn
relativamente completos al final del primer ao de vida.
El tamao de las fibras musculares y la masa muscular aumentan linealmente de la lactancia a
la pubertad.
La fuerza y la resistencia fsica de los msculos aumentan linealmente con la edad cronolgica
de chicos y chicas durante la infancia hasta la pubertad.
La masa muscular (absoluta y relativa) y la fuerza muscular son solo un poco mayores
(aproximadamente un 10%) en chicos y chicas desde la infancia temprana hasta la pubertad.
Las mejoras en la fuerza inducidas por el entrenamiento se producen por igual en los dos
sexos durante la infancia sin manifestaciones de hipertrofia hasta la pubertad.
Pubertad
Rpida aceleracin en la masa muscular y el tamao de las fibras musculares, sobre todo en
los chicos. Durante la pubertad, la masa muscular aumenta ms de un 30% al ao.
Rpido aumento de la fuerza muscular en los dos sexos.
Se produce una acusada diferencia en los valores de la fuerza entre chicos y chicas.
En los chicos, la masa muscular y el peso corporal alcanzan el mximo antes que la fuerza
muscular; en las chicas, la fuerza alcanza el mximo antes que el peso corporal.
Los aumentos de la fuerza relativa como resultado del entrenamiento resistido son
comparables entre los dos sexos, con una hipertrofia muscular significativamente mayor en los
chicos.
Datos tomados de Kisner C, Colby LA: Resistance exercise for impaired muscle performance, in Kisner C, Colby LA (eds): Therapeutic Exercise.
Foundations and Techniques (ed 5). Philadelphia, FA Davis, 2002, pp 147-152.
610
21/08/14 09:13
TABLA
Diferencias cardiovasculares: el corazn peditrico es

ms pequeo que el de un adulto maduro, por lo que
tiene una menor capacidad para almacenar sangre residual, lo cual supone un volumen sistlico ms bajo en
todos los niveles de ejercicio. Este efecto se compensa
con un aumento de la frecuencia cardaca. Aunque la
presin arterial sistlica se eleva durante el ejercicio en
el paciente peditrico, lo hace en menor magnitud que
en el adulto. Finalmente, al ser menor la capacidad torcica que en el adulto, el paciente peditrico muestra
una capacidad vital menor, lo cual incide en una frecuencia respiratoria elevada en comparacin con el
adulto maduro.
22-4
Los objetivos principales de una intervencin de fisioterapia en rehabilitacin peditrica se dirigen a reducir las barreras
que limitan el cumplimiento de las actividades diarias bsicas y facilitar el xito de la integracin de los nios en su hogar, en el juego y
en el entorno educativo.
Adquiridas
Fracturas
Deslizamiento epifisario de la cabeza

femoral
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes
Enfermedad de Scheuermann
Osteocondritis disecante
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Subluxacin distal de la cabeza del radio
Congnitas
Amputacin
Displasia de cadera en desarrollo (DCD)
Pie equinovaro
tulo 5. Cabe recordar tres tipos de fracturas de la

poblacin peditrica:
Enfermedades adquiridas
Las enfermedades adquiridas son las que ocurren a lo
largo del desarrollo vital, como son los cambios originados por el envejecimiento, las infecciones y los traumatismos.
Fracturas
Las propiedades mecnicas y las cualidades curativas del hueso esqueltico se describen en los captulos 2 y 4, respectivamente. Las fracturas seas de
los pacientes peditricos pueden deberse a traumatismos directos, como una cada sobre la mano extendida (lesin CSME), o a lesiones por rotacin. El
punto de un hueso en el cual la metfisis se une con
la difisis es un lugar anatmico de debilidad. Los
diversos tipos de fracturas se describen en el cap-
Ejemplos
Escoliosis idioptica
Enfermedades ortopdicas peditricas

El nio se diferencia del adulto en muchos sentidos,
sobre todo porque los tejidos y las articulaciones infantiles se encuentran en desarrollo. Los aos de la
infancia, desde el nacimiento hasta la madurez esqueltica, conllevan cambios anatmicos y fisiolgicos de
los huesos y las articulaciones. Las enfermedades ortopdicas peditricas se suelen clasificar en dos categoras: congnitas y adquiridas (tabla 22-4).
Enfermedades
Artritis reumatoide juvenil (ARJ)
Diferencias fisiolgicas: los nios tienen una relacin

mayor entre masa y rea superficial que el adulto tpico,
lo cual se asocia a una mayor transferencia de calor
corporal. Adems, el hecho de que el nio presente un
ndice metablico superior plantea un mayor desafo al
joven sistema termorregulador.
Punto clave
Enfermedades adquiridas y congnitas
Fracturas por arrancamiento: ocurren cuando se

desprende un fragmento de hueso unido a un tendn o ligamento. En la poblacin ms joven, los
ligamentos y los tendones son ms fuertes que el
hueso.
Fracturas del cartlago epifisario de crecimiento
(difisis): se producen por disrupcin de la difisis
cartilaginosa de los huesos largos que puede afectar al hueso epifisario o metafisario ( Figura 22-1 ).
Las lesiones diafisarias son ms probables en la
poblacin peditrica, en parte porque los ligamentos y las cpsulas articulares presentan mayor resistencia e integridad estructural que las lminas
epifisarias de crecimiento, y tambin por el hecho
de que las difisis de los adultos ya se han osificado. Las fracturas del cartlago epifisario de crecimiento pueden tener graves consecuencias por el
riesgo potencial de cierre de las lminas de crecimiento, lo cual inhibe el futuro desarrollo del hueso y provoca discrepancias en la longitud de las
extremidades. En cambio, una lesin prxima,
pero no en la difisis, puede estimular el crecimiento seo.
Fracturas en tallo verde: en esta forma est fracturado solo un lado del hueso, mientras el otro se ha
doblado ( Figura 22-2 ). Dado que los huesos del
paciente peditrico no se han desarrollado por
completo, son menos rgidos y quebradizos que los
del adulto. Este tipo de fractura suele ser de reparacin rpida.
611
21/08/14 09:13
Tipo I
Tipo II
Tipo IV
Tipo III
Tipo V
Figura 22-1
Clasificacin de Salter-Harris de las fracturas del cartlago epifisario de crecimiento.
Figura 22-2
Fractura en tallo verde.
La presentacin clnica ms frecuente de una fractura peditrica es dolor, debilidad y prdida funcional
de la zona afectada. Las reas ms habituales de fracturas peditricas son la parte distal del radio y del
codo, la clavcula y la tibia. Una de las clasificaciones
612
ms utilizadas para diagnosticar patrones de fracturas diafisarias es la de Salter-Harris (tabla22-5). Las

fracturas de Salter-Harris ms comunes son las de
tipo II, seguidas por las fracturas de tipo I, III, IV
yV.
CAPTULO 22 Poblacin peditrica yortopedia
21/08/14 09:13
Evaluacin de la discrepancia en la longitud de las

piernas en bipedestacin y vigilancia de posible escoliosis.
Modalidades teraputicas para el control del dolor.
Instrucciones sobre el uso de pijamas clidos,
saco de dormir o manta elctrica.
Escoliosis idioptica6-19
El contorno general de la columna vertebral normal
en el plano coronal es recto. En cambio, en el plano
sagital dicho contorno cambia con el desarrollo corporal. Al nacer, un conjunto de curvaturas primarias
dota a la columna de una postura ciftica. Con el desarrollo de una postura erecta se desarrollan curvaturas secundarias en la columna cervical y lumbar, lo
cual genera lordosis en estas regiones. Las curvaturas
de la columna vertebral mejoran su flexibilidad y su
capacidad amortiguadora.2 La escoliosis representa
un alteracin progresiva de la serie intercalada de segmentos vertebrales que produce una deformidad tridimensional (curvatura lateral y rotacin vertebral) de
la columna. A pesar de los numerosos estudios dedicados al descubrimiento de la causa de la escoliosis
idioptica, no se conoce bien la mecnica y la etiologa
especfica, y de ah su nombre. Se ha constatado, no
obstante, una prevalencia familiar de esta enfermedad. A partir del sistema de clasificacin de James
cabe diferenciar tres formas que, aunque arbitrarias
en apariencia, tienen importancia pronstica:
Idioptica infantil: en los nios a los que se diagnostica antes de los 3aos, se suele manifestar poco despus del nacimiento. Aunque el 80-90% de estas
curvaturas se resuelven espontneamente, muchos de
los casos restantes progresan durante la niez y causan una deformidad grave. En el patrn de curvatura
ms corriente (torcico derecho), el hombro derecho
gira habitualmente hacia delante y el borde medial
de la escpula derecha sobresale posteriormente.
Idioptica juvenil: se diagnostica en nios de entre
3 y 9aos.
Idioptica adolescente: se manifiesta hacia el inicio
de la pubertad y constituye aproximadamente el
80% de los casos de escoliosis idioptica.
Las curvaturas de mayor magnitud tienen ms

riesgo.
El riesgo en las mujeres es aproximadamente
10veces mayor que en los hombres con curvaturas
de magnitud comparable.
En las mujeres se aprecia un mayor riesgo cuando
las curvaturas se desarrollan antes de la menarquia.
La escoliosis se suele describir a travs de la localizacin de la curvatura o curvaturas. Tambin se debe

describir si la convexidad apunta hacia la derecha o la
izquierda. En caso de doble curvatura, se deben describir y medir las dos. A medida que progresa la enfermedad, las apfisis espinosas de las vrtebras del
rea de la curvatura mayor giran hacia la concavidad.
En el lado cncavo de la curvatura, las costillas estn
muy prximas ( Figura 22-3 ); en el convexo, muy separadas. Conforme giran los cuerpos de las vrtebras,
las apfisis espinosas se desvan cada vez ms hacia el
lado cncavo y las costillas siguen la rotacin de las
vrtebras. Las costillas del lado convexo giran ms
posteriormente y provocan la caracterstica giba costal que se observa en la escoliosis torcica. Las costillas del lado cncavo giran ms anteriormente. Dado
que el inicio y la progresin de la escoliosis (hasta la
madurez esqueltica) suelen ser asintomticos, el problema se puede desarrollar sin detectarse en ausencia
de una exploracin a fondo.
La incidencia significativa de la escoliosis en la
poblacin adolescente ha derivado en la creacin de
programas escolares de deteccin. La observacin
visual se usa durante la prueba de anteroflexin del
A continuacin se enuncian los factores principales

que influyen en la probabilidad de la progresin del
esqueleto del paciente inmaduro:
Los pacientes ms jvenes en el momento del diagnstico presentan mayor riesgo de la progresin.
Los patrones de doble curvatura se asocian a un
riesgo de progresin ms elevado que los de una
sola curvatura.
Escoliosis.
Figura 22-3
615
21/08/14 09:13
tronco de Adam. Esta prueba consiste en pedir al

paciente que flexione el tronco hacia delante por la
cintura como si fuera a tocarse las puntas de los pies
mientras el terapeuta, que est de pie detrs del paciente, observa la lnea de la espalda y determina si
un lado es ms alto que el otro. Ante una sospecha
de escoliosis, se valora la magnitud de la giba costal
(inclinmetro) durante la prueba de Adam ( Figura 22-4 ).
El escolimetro se coloca sobre la apfisis espinosa
en el vrtice de la curvatura para medir el ngulo de
rotacin del tronco mientras el paciente se inclina
hacia delante. Durante la exploracin fsica practicada por el mdico se determina si la deformidad es
estructural (sin posibilidad de correccin con movimientos activos o pasivos y con rotacin visible hacia
la convexidad de la curvatura) o no (se corrige por
completo clnica- y radiogrficamente durante la lateroflexin hacia el vrtice de la curvatura, y no hay
rotacin vertebral). Las curvaturas escoliticas no
estructurales pueden producirse por discrepancias en
la longitud de las piernas, desuso/uso excesivo de los
msculos, posturas habituales y rigidez refleja de la
musculatura.
La altura se mide con el paciente sentado y de pie.
Los cambios de altura en sedestacin pueden ser menores que los observados en la altura en bipedestacin y ofrecen un mejor clculo del ritmo de crecimiento del tronco. La compensacin del tronco se
suele evaluar con una plomada, aunque tambin
se obtiene una medicin radiogrfica de la longitud
de las piernas.
Punto clave
Las radiografas, que se suelen emplear solo cuando

el paciente presenta una curvatura que podra requerir tratamiento o
progresar a un estadio que lo aconseje, sirven para determinar la localizacin, el tipo y la magnitud de la curvatura (con el mtodo de
Cobb), as como la edad esqueltica. Como alternativa se puede recurrir a una tcnica incruenta (que reduce la exposicin a radiacin)
denominada topografa de Moir, segn la cual se proyecta una luz
sobre la espalda del paciente a travs de unas rejillas para evaluar la
asimetra topogrfica.
La madurez esqueltica se determina con el signo

de Risser y se define por el grado de calcificacin presente en la apfisis ilaca. El signo de Risser mide la
osificacin progresiva de sentido anterolateral a posteromedial (tabla 22-6). Cuando los nios alcanzan un
grado 5 en la escala de Risser, sus curvas escoliticas
se estabilizarn. Los nios con escoliosis idioptica
suelen progresar de Risser grado 1 a 5 en un perodo
de 2 aos.
Punto clave
Si no se trata la escoliosis, las curvaturas pueden

avanzar dramticamente, para crear una deformidad fsica significativa
e incluso problemas cardiopulmonares con curvaturas especialmente
acusadas. Las pruebas de la funcin pulmonar se exigen en presencia
de curvaturas importantes debido a las restricciones derivadas de la
caja torcica y a la disminucin de la expansin de las paredes torcicas.
La mayora de las curvas se tratan de forma conservadora mediante la observacin con radiografas
intermitentes y apropiadas para comprobar la presencia o ausencia de una progresin. No obstante, el 60%
de las curvaturas en rpido crecimiento de los nios
prepberes progresarn y tal vez requieran ortesis espinal (cors de Boston o una ortesis toracolumbosacra
a medida) o ciruga.
TABLA
22-6
Figura 22-4
616
Prueba de anteroflexin del tronco de Adam.
Signos de Risser de maduracin sea
Grado
Interpretacin
Ausencia de osificacin
25% de osificacin de la apfisis ilaca
La apfisis ilaca se ha fusionado con la cresta

ilaca tras el 100% de osificacin
Datos tomados de Biondi J, Weiner DS, Bethem D, et al:

Correlation of Risser sign and bone age determination in
adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 5:697-701,
1985; y Little DG, Sussman MD: The Risser sign: A critical analysis.
J Pediatr Orthop 14:569-575, 1994.
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Punto
clave

Las ortesis se suelen prescribir a nios con escoliosis

idioptica y esquelticamente inmaduros (con un signo de Risser de
0, 1 o 2) y una curvatura de 25 a 45. La teora activa de las ortesis
propone que la progresin de la curvatura se previene con las contracciones musculares como respuesta al empleo de la ortesis. Los
ejercicios que se realizan con el cors puesto, como inclinaciones de
pelvis, flexin torcica y desviaciones laterales, a menudo se ensean
a los pacientes para mejorar las fuerzas activas, si bien las evidencias
que lo respaldan son escasas.
Tratamiento
La intervencin de fisioterapia para casos de escoliosis
se basa en la madurez esqueltica del nio, su crecimiento potencial y la magnitud de la curvatura. Los
beneficios conocidos del ejercicio para pacientes no
sometidos a ciruga con escoliosis leve son los siguientes:20
Ayuda a corregir la alineacin postural tras el programa de correccin con cors. Es importante
corregir cualquier hbito postural asimtrico para
evitar que se agrave.
Mantiene una respiracin y una movilidad torcica
correctas.
Reduce el dolor de espalda.
Mejora la postura general y la movilidad de la columna.
Ayuda al paciente a recuperar las competencias
funcionales anteriores al uso de un cors.
Preserva la fuerza muscular, sobre todo de los abdominales.
Mantiene o mejora la movilidad y la flexibilidad
vertebral mediante la promocin de una correcta
relacin de longitud y fuerza entre la musculatura
vertebral y las extremidades. Como regla general
se recomienda estirar los msculos del lado cncavo y fortalecer los del lado convexo. El ejercicio
asimtrico favorece la simetra. Por ejemplo, en un
paciente con curvaturas torcica derecha y lumbar
izquierda, los hallazgos tpicos pueden comprender
debilidad de los msculos iliopsoas derecho y oblicuo externo derecho. Los ejercicios que se prescriben a este paciente consisten en flexin resistida de
la cadera derecha en las amplitudes de movimientos finales con el paciente sentado para tratar la
debilidad del msculo iliopsoas derecho. La debilidad del oblicuo externo derecho se aborda con un
patrn de movilidad de extensin diagonal con
laextremidad superior izquierda e insistencia en la
lateroflexin torcica derecha ( Figura 22-5 ). Otros
ejercicios funcionales para la escoliosis son:
Con el paciente en decbito prono, se le pide
que coloque las dos manos detrs de la cabeza
mientras desva el trax lejos del lado cncavo
de la curvatura ( Figura 22-6 ).
Figura 22-5
Prueba de alcanzar con la extremidad superior en

diagonal.
Figura 22-6
Flexin lateral del tronco en decbito prono.
El paciente se tumba en decbito prono y se le

insta a que extienda por encima de la cabeza el
brazo del lado cncavo ( Figura 22-7 ).
El paciente se sienta sobre los talones y se le
pide que extienda las dos manos hacia delante
y planas mientras se profundiza en la elongacin axial del tronco. Despus, se le insta a que
estire los dos brazos lateralmente alejndose del
lado cncavo de la curvatura ( Figura 22-8 ).
El paciente se tumba en decbito lateral (lado
convexo abajo) sobre el extremo de la mesa
mientras el terapeuta ayuda a estabilizarlo. Se
coloca una almohada directamente debajo del
vrtice de la curva torcica convexa. El paciente extiende el brazo ms prximo al techo por
encima de la cabeza y despus hacia el suelo
para potenciar el estiramiento ( Figura 22-9 ).
617
21/08/14 09:13
Figura 22-7
Figura 22-8
618
Ejercicio de alcanzar en decbito prono.
Figura 22-9
Estiramiento en decbito lateral.
Figura 22-10
Estiramiento en decbito lateral sobre pelota suiza.
Figura 22-11
Flexin de abdominales en decbito lateral.
Estiramiento de rodillas y sentado sobre los talones.
Tambin se realizan ejercicios con pelota suiza,

centrados en mejorar la capacidad de extensin
de la columna torcica al tiempo que se estira
el lado cncavo ( Figura 22-10 ).
Puede utilizarse cualquiera de los ejercicios de
fortalecimiento descritos en la seccin sobre estrategias de intervencin del captulo14 con el
fin de aumentar la fuerza de los grupos de
msculos extensores. Se incorporarn tcnicas
en decbito lateral (sobre el lado cncavo) para
reforzar los grupos musculares laterales. El ejercicio de flexiones de abdominales en decbito
lateral es especialmente eficaz ( Figura 22-11 ).
Si se considera la posibilidad de la ciruga, el objetivo

principal en caso de escoliosis es conseguir una fusin
sea slida. Incluso cuando se logra una correccinadecuada y una fusin slida, hasta en el 38% de
21/08/14 09:13
a colocar las caderas en la posicin correcta, dado

que un exceso de flexin o abduccin genera presin excesiva en las cabezas femorales y puede derivar en necrosis avascular.
El fisioterapeuta puede aportar actividades de fortalecimiento y amplitud de movimientos; entrenamiento
progresivo de la marcha; formacin de los cuidadores
para realizar transferencias, actividades de movilidad
y ejercicio o asesoramiento sobre el equipo de adaptacin y el acceso funcional para el nio.
Pie equinovaro
El pie zambo o equinovaro es una deformidad congnita compuesta por retropi equino (es decir, flexin
plantar), retropi varo y antepi varo (el antepi
securva hacia dentro con respecto al taln, el taln se
flexiona hacia el interior en relacin con la pierna y el
tobillo se fija en flexin plantar con los dedos apuntando hacia abajo), lo cual se clasifica como:
Postural o posicional: no es un pie zambo verda

dero.
Fijo o rgido: este tipo de pie equinovaro es flexible
(corregible sin ciruga) o resistente (requiere liberacin quirrgica).
Tratamiento
El tratamiento consiste en manipulacin (reduccin de
la articulacin astragalonavicular con movimiento lateral del navicular y medial de la cabeza del astrgalo)
por parte del fisioterapeuta, vendajes elsticos, estiramientos, inmovilizacin y yesos seriados, que son ms
eficaces si se inician nada ms nacer. La funcin del
fisioterapeuta consiste en supervisar los yesos, intervenir en el desarrollo para favorecer aptitudes funcionales tpicasy ayudar en los estiramientos y la aplicacin de frulas.
Deficiencias congnitas de las extremidades
Los nios con deficiencias congnitas de las extremidades o amputaciones necesitan realizar adaptaciones
sustanciales para lograr movimientos funcionales eficaces durante el crecimiento y la maduracin. Varios
sndromes genticos se han vinculado con los patrones
de anomalas esquelticas infantiles, si bien la causa
sedesconoce en aproximadamente el 60-70% de los
casos. Las deficiencias congnitas de las extremidades
se clasifican en dos grupos principales:
Deficiencias transversas: extremidades que se han

desarrollado normalmente hasta cierto punto, con
estructuras ausentes despus de ese punto. Por
ejemplo, en la extremidad inferior de un nio se ha
624
desarrollado por completo el fmur, pero no la tibia ni tampoco los huesos del tarso, los metatarsianos ni las falanges.
Deficiencias longitudinales: extremidades que presentan elementos ausentes en el eje mayor. Por
ejemplo, un nio al que le falta el radio y el pulgar
de una extremidad superior, pero que cuenta con
el cbito, los huesos del carpo y otros dedos.
La presentacin clnica vara segn el tipo de deficiencia congnita, el lugar de la misma y el nmero de
defectos o extremidades implicados.
Tratamiento
El tratamiento para esta poblacin ayuda al nio a
desarrollar competencias funcionales y del desarrollo
adecuadas, al tiempo que se reduce cualquier insuficiencia secundaria, como contracturas de los tejidos
blandos. El fisioterapeuta participa en la resolucin de
problemas, comprueba el ajuste de las prtesis y se
comunica con los miembros del equipo.
Resumen
El paciente peditrico presenta muchas caractersticas
fsicas y fisiolgicas que plantean retos singulares en
la evaluacin y el tratamiento de sus lesiones. El tejido
musculoesqueltico en crecimiento muestra una predisposicin innata a sufrir lesiones especficas que varan notablemente con respecto a las sufridas por
adultos esquelticamente maduros. La mayor parte de
este crecimiento se produce en dos fases. Existe un
aumento rpido del crecimiento durante la lactancia
y la primera infancia que despus se ralentiza. El segundo incremento rpido del crecimiento ocurre en la
adolescencia. Una lesin importante durante alguna
de estas fases que interrumpa el proceso de crecimiento puede plantear grandes desafos. Cuando se prescriba ejercicio teraputico a pacientes peditricos, el
fisioterapeuta deber ser creativo e intentar que los
ejercicios sean divertidos de cara a favorecer el grado
de cumplimiento del paciente.
Preguntas de repaso
1. A qu edad aproximada (en meses) se debe espe-
rar que un nio de desarrollo normal comience a

rodar sobre el tronco?
2. A qu edad aproximada (en meses) se debe esperar que un nio de desarrollo normal se siente
solo?
21/08/14 09:13
C A P T U LO
Postura y marcha
25
1. Resumir los diversos componentes del ciclo de la marcha.
2. Aplicar los conocimientos sobre los elementos de la marcha a un programa de rehabilitacin.
3. Clasificar las distintas compensaciones del cuerpo y su influencia sobre la marcha.
4. Exponer las caractersticas de varios sndromes de la marcha.
5. Describir y hacer una demostracin de los distintos patrones de la marcha con ayuda de dispositivos
de asistencia ambulatoria.
6. Reconocer las manifestaciones ms habituales de una postura anmala.
Perspectiva general
La marcha implica el desplazamiento del peso del cuerpo en una direccin deseada mediante un esfuerzo
coordinado de las articulaciones del tronco y las extremidades y de los msculos que controlan o producen
estos movimientos. Cualquier interferencia que altere esta relacin podra provocar una desviacin o trastor
no del patrn normal de la marcha. A su vez, este hecho causara un incremento del gasto de energa o los
deterioros funcionales. El fisioterapeuta ha de contar con conocimientos sobre la marcha humana normal y
saber identificar desviaciones durante esta actividad funcional. Por ejemplo, con frecuencia se delega en l la
responsabilidad de ensear a los pacientes a utilizar dispositivos de asistencia ambulatoria de forma apropiada
y aplicar un patrn especfico de marcha con una distribucin apropiada del peso en carga. Por otra parte, con
frecuencia el fisioterapeuta ensea a los pacientes a realizar actividades y ejercicios funcionales mientras se
mantiene la postura correcta.
657
20/08/14 14:28
Marcha
El movimiento que tiene lugar al iniciar la marcha y
por el cual una persona levanta un pie del suelo y da
el primer paso es un proceso controlado por el sistema
nervioso central.1 Este sistema procesa por adelantado
el grado necesario y la direccin de este movimiento
descendente del cuerpo sobre el pie de apoyo. Aunque
no est claro si es aprendido o si se preprograma en el
nivel medular, resulta evidente que la marcha depende
del control reflejo de los movimientos de las extremi
dades. Entre ellos tienen especial relevancia los refle
jos de estiramiento y de traccin extensora. El prime
ro interviene en los extremos de la movilidad articular.
El segundo, presente en el ser humano en los dos pri
meros meses de vida, es una exageracin de la reac
cin refleja de soporte positivo. El reflejo consiste en
la extensin incontrolada de una pierna flexionada
cuando se estimula la planta del pie, lo cual facilita la
accin de los msculos extensores de la extremidad
inferior durante la carga del peso del cuerpo.2
En pacientes con patrones de marcha disfunciona
les, la fisioterapia ayuda a restablecer este exquisito
don evolutivo.3 El dolor, la debilidad y las enfermeda
des inducen un trastorno del ritmo normal de la mar
cha (v.Influencias sobre la marcha normal, ms
adelante en este captulo); sin embargo, salvo en casos
evidentes, las anomalas en la marcha no siempre se
equiparan con una disfuncin.
Terminologa
En la valoracin y el estudio de la marcha es corriente
el empleo de la siguiente terminologa:
Figura 25-1
Base de sustentacin: definida como la distancia

existente entre los pies de una persona en bipedes
tacin y al andar, comprende la parte del cuerpo en
contacto con la superficie sustentante y con la zona
que interviene.4 Una base de sustentacin normal
mide entre 5 y 10cm.
Punto
clave

Se observan bases de sustentacin mayores de lo

normal en personas con desequilibrios musculares en las extremi
dades inferiores y el tronco, as como en aquellas que tienen proble
mas de equilibrio esttico y dinmico general.5
Centro de gravedad: el centro de gravedad (CDG),

que cambia en sentido vertical y horizontal duran
tela marcha (v.Cinemtica de la marcha), se defi
ne como el punto en el cual se intersecan los tres
planos del cuerpo (v.captulo4). En el ser humano,
ese punto se sita 5cm anterior a la segunda vr
tebra sacra ( Figura 25-1 ). A medida que el CDG se
desplaza hacia delante en cada paso, se sita bre
658
Centro de gravedad.
vemente fuera del borde anterior de la base de sus

tentacin, lo que provoca una prdida temporal
del equilibrio.4 Dicha prdida temporal se compen
sa con el pie adelantado durante el contacto inicial,
cuando se establece una nueva base de sustenta
cin.
Longitud de paso: se define como la distancia li
neal entre los pies derecho e izquierdo durante la
marcha ( Figura 25-2 ). Se mide como la distancia
entre el mismo punto de cada pie en huellas suce
sivas (ipsolateral al descenso del pie contralateral).
Longitud de zancada: es la distancia entre puntos
sucesivos de contacto entre el pie y el suelo de un
mismo pie. Una zancada es un ciclo completado
por las extremidades inferiores. Dos longitudes de
paso constituyen la longitud de zancada (tabla25-1).
Se calcula en virtud de la altura (mujeres: altura
0,413; hombres: altura 0,415). La longitud
media de la zancada femenina es de 0,61m; la
masculina, de 0,76m.6 Por lo general, la longitud
de zancada vara solo unos centmetros entre per
sonas altas y bajas.
Cadencia: se define como el nmero de pasos da
dos en un perodo de tiempo dado. La cadencia
normal se sita entre 90 y 120pasos por minuto.7,8
En las mujeres suele ser de 6 a 9pasos por minuto
ms lenta que la de los hombres. En la cadencia
tambin influye la edad: disminuye entre los 4 y los
7aos, y de nuevo en edades avanzadas.9
Velocidad: se define como la distancia en que se des
plaza un cuerpo en un tiempo dado y para calcularla
se divide la distancia recorrida por el tiempo inverti
do. La velocidad se expresa en metros por segundo.
Las reducciones de la velocidad guardan relacin con
CAPTULO 25 Postura y marcha
20/08/14 14:28
A
Contacto
del taln
dcho.
Longitud
del paso
dcho.
Contacto
del taln
izdo.
Longitud
Longitud
del paso
del paso
izdo.
dcho.
Longitud del ciclo
(zancada)
Contacto Despegue
taln dedos pie
dcho.
izdo.
Contacto Despegue
del taln dedos
dcho. pie izdo.
0%
Contacto Despegue
taln dedos pie
izdo.
derecho
50%
Tiempo, porcentaje del ciclo
Doble
apoyo
Figura 25-2
Contacto
del taln
dcho.
Apoyo monopodal
dcho.
Doble
apoyo
100%
Apoyo monopodal
izdo.
Fase esttica dcha.
Fase oscilatoria dcha.
Fase oscilatoria izda.
Fase esttica izda.
Doble
apoyo
Duracin del ciclo (zancada)
Ciclo de la marcha.
Fuente: Inman VT, Ralston H, Todd F: Human Walking. Baltimore, Lippincott, Williams & Wilkins, 1981.
TABLA
25-1
Parmetros de la marcha
Cadencia (pasos/min) = velocidad (m/s) 120/longitud de zancada (m)

Longitud de zancada (m) = velocidad (m/s) 120/cadencia (pasos/min)
Velocidad (m/s) = cadencia (pasos/min) longitud de zancada (m)/120
Datos tomados de Levine D, Whittle M: Gait Analysis: The Lower Extremities. La Crosse, WI, Orthopaedic
Section, American Physical Therapy Association, 1992.
Marcha
659
20/08/14 14:28
deterioros articulares, niveles de amputacin y diver

sas afecciones agudas acompaadas de dolor.
Ciclo de la marcha
La marcha consiste en una accin alterna de dos ex
tremidades inferiores. El patrn deambulatorio se
estudia como el ciclo de la marcha, entendido como
el intervalo de tiempo transcurrido entre cualquiera
de los procesos repetitivos de la deambulacin. Un
proceso tal puede comprender numerosos elementos,
desde el punto en que el pie establece contacto inicial
con el suelo hasta aquel en que el mismo pie vuelve
a tocar el suelo, o bien toda actividad que ocurra
durante la longitud de una zancada.10 El ciclo de la
marcha est compuesto por dos perodos (tabla 25-2).
1. Fase esttica: describe todo el tiempo durante el
cual el pie permanece en contacto con el suelo y la

extremidad soporta el peso del cuerpo. Comienza
con el contacto inicial del pie con el suelo y conclu
ye cuando se levanta el pie ipsolateral.
2. Fase oscilatoria: el perodo de balanceo describe el
momento en que el pie no toca el suelo. La fase osci
latoria comienza cuando el pie se levanta del suelo y
termina con el contacto inicial del pie ipsolateral.10
Fase esttica
Dentro de la fase esttica se reconocen dos tareas y
cuatro intervalos.1113 Las dos tareas son la aceptacin
del peso y el apoyo sobre una nica extremidad. Segn
la terminologa del centro de rehabilitacin estadouni

dense Rancho Los Amigos, los cuatro intervalos son
contacto inicial, respuesta de carga, esttica media y
esttica terminal (v. fig. 152).13
Punto clave
Para la fase esttica, la terminologa estndar utiliza

los trminos golpeo del taln (contacto inicial), aplanamiento del pie
(respuesta de carga), esttica media, despegue del taln (esttica
terminal) y despegue de los dedos (preoscilatoria).
Mientras se produce el contacto inicial de un pie,

el pie contralateral se prepara para levantarse del
suelo.
Tarea 1: aceptacin del peso

Tiene lugar durante el 10% inicial de la fase esttica
(v. fig. 252). Est compuesta por los intervalos de
contacto inicial (el taln golpea el suelo) y respuesta
de carga. El intervalo de la respuesta de carga comien
za cuando el pie se aplana contra el suelo y una extre
midad soporta el peso mientras la otra comienza su
perodo de balanceo. A este intervalo es posible refe
rirse como perodo inicial de doble apoyo, y compren
de el primer 010% del ciclo de la marcha.13
Tarea 2: apoyo sobre una nica extremidad
El 40% medio de la fase esttica se divide por igual en
las estticas media y terminal.
El intervalo de la esttica media (v. fig. 252), que
representa la primera mitad del apoyo monopodal,
TABLA
25-2
Ciclo de la marcha
Perodo
Componente
Biomecnica y acciones musculares
Fase esttica
Contacto inicial
El centro de gravedad se encuentra en su punto ms bajo.

Tobillo: se mantiene en flexin dorsal neutra mediante activacin isomtrica de los msculos
flexores dorsales (p. ej., tibial anterior). A medida que el tobillo inicia la transicin hacia la
respuesta de la carga, los msculos flexores dorsales se activan excntricamente para que el
tobillo descienda al adoptar flexin plantar.
Rodilla: est ligeramente flexionada como medio para absorber el choque de la carga inicial
del peso. El cudriceps se activa excntricamente para que la rodilla flexionada ceda un poco
y prevenir que se combe al transferir el peso sobre la extremidad en posicin esttica.
Cadera: adopta unos 30 de flexin y, a medida que se asume el peso del cuerpo, los
msculos extensores de la cadera se activan isomtricamente.
Respuesta
de carga
660
Tobillo: acaba de pasar rpidamente de 5 a 10 de flexin plantar. Este movimiento se

controla por medio de la activacin excntrica de los msculos flexores dorsales.
Inmediatamente despus de este punto, el tobillo comienza a pasar a flexin dorsal mientras
la pierna avanza hacia delante sobre el pie fijo.
Rodilla: mantiene una flexin de unos 15 y acta como un muelle amortiguador; los
msculos extensores de la rodilla se activan excntricamente.
Cadera: los msculos extensores de la cadera pasan de activacin isomtrica a concntrica
ligera y guan la cadera en extensin.
20/08/14 14:28
TABLA
25-2
Ciclo de la marcha (cont.)
Perodo
Fase oscilatoria
Componente
Biomecnica y acciones musculares
Esttica
media
Tobillo: se aproxima a unos 5 de flexin dorsal, momento en el cual los msculos flexores
dorsales estn inactivos y los flexores plantares se activan excntricamente mediante el control
del ritmo al cual la pierna avanza sobre el pie.
Rodilla: se aproxima casi a extensin completa. Como la lnea de gravedad se sita justo
anterior al eje mediallateral de rotacin de la rodilla, esta se bloquea mecnicamente en
extensin, lo cual requiere poca activacin del msculo cudriceps en este momento.
Cadera: se aproxima a 0 de extensin, y los msculos extensores de la cadera, como el
glteo mayor, se mantienen ligeramente activos para ayudar a estabilizar la cadera mientras el
cuerpo se impulsa hacia delante. Esta activacin es mnima al andar lentamente por superficies
llanas, pero aumenta en grado significativo al incrementar la velocidad y la pendiente de la
superficie. Durante la esttica media, la pierna en carga soporta sola el peso del cuerpo
mientras la otra pierna se balancea hacia delante para dar el siguiente paso. Los msculos
abductores de la cadera (p. ej., glteo medio) de la pierna esttica se activan para estabilizar la
cadera en el plano frontal y prevenir que el lado contralateral de la pelvis descienda demasiado.
Preoscilatoria
Tobillo: al comienzo de la fase preoscilatoria, el taln interrumpe el contacto con el suelo y el

tobillo sigue hasta adoptar 10 de flexin dorsal, estirando el tendn de Aquiles, lo cual
prepara los msculos de la pantorrilla para la propulsin. A medida que el taln se eleva, los
msculos flexores plantares cambian su activacin de excntrica (para controlar el movimiento
de la pierna hacia delante) a concntrica. Esta accin concntrica produce flexin plantar para
la propulsin o fase de despegue.
Rodilla: la rodilla extendida se preparada para flexionarse, a menudo dominada por una
actividad rpida y corta de los msculos isquiotibiales.
Cadera: mantiene una extensin de unos 10 con activacin excntrica de los msculos flexores,
en particular el iliopsoas, con lo que ayuda a controlar el ritmo y el grado de extensin. Los
ligamentos tensos de la cadera o los msculos flexores coxales tensos reducirn el grado de
extensin en este punto del ciclo de la marcha, con lo cual disminuye la longitud de zancada.
Despegue
de los dedos
Tobillo: sigue la flexin plantar (hasta unos 15) mediante activacin concntrica de los
msculos flexores plantares. La fuerza muscular para el despegue de los dedos se suele
compartir entre los flexores plantares y los extensores de la cadera. La activacin del
gastrocnemio y el sleo suele ser mnima al caminar por superficies llanas y a velocidad baja,
pero aumenta significativamente con la velocidad y la inclinacin.
Rodilla: se flexiona 30.
Cadera: ligeramente extendida, comienza a flexionarse debido a la activacin concntrica de
los msculos flexores.
Oscilatoria
inicial
Tobillo: en flexin plantar, comienza a flexionarse dorsalmente mediante la activacin

concntrica de los msculos dorsiflexores. En flexin dorsal permite al pie levantarse del suelo
y avanzar hacia delante.
Rodilla: contina en flexin, en gran medida dominada por la accin de flexionar la cadera.
Cadera: los msculos flexores de la cadera se contraen y tiran del msculo extendido hacia
delante.
Oscilatoria
media
Tobillo: se mantiene en flexin dorsal neutra mediante activacin isomtrica de los msculos
flexores dorsales.
Rodilla: se flexiona unos 45 a 55, lo cual ayuda a acortar la longitud funcional de la
extremidad inferior para facilitar su avance.
Cadera: se aproxima a unos 30 de flexin mediante activacin concntrica de los msculos
flexores.
Oscilatoria
terminal
Tobillo: los msculos flexores dorsales del tobillo siguen su activacin isomtrica, mantienen
el tobillo en flexin dorsal neutra y se preparan para el contacto inicial.
Rodilla: ha pasado de una posicin flexionada durante la oscilatoria media a casi extensin
completa.
Cadera: los msculos flexores de la cadera, que han situado la pierna en casi 35 de flexin
coxal se vuelven inactivos durante la oscilatoria terminal, aunque los extensores de la cadera
se activan excntricamente para desacelerar la progresin anterior del muslo.
Marcha
661
20/08/14 14:28
Marcha antlgica
El patrn de la marcha antlgica puede responder a
un dolor causado por una enfermedad, una inflama
cin articular o una lesin de msculos, tendones y
ligamentos de la extremidad inferior. La marcha an
tlgica se caracteriza por una disminucin de la fase
esttica del lado afectado en un intento por no cargar
el peso sobre la pierna afectada y por usar en la medi
da de lo posible la parte daada del cuerpo. En el caso
de una inflamacin articular, puede intentarse evitar
posiciones de mxima presin intraarticular y bus
carla posicin de mnima presin articular.48
Marcha gltea
La marcha gltea, producto de la debilidad del mscu
lo glteo mayor, se caracteriza por un brusco impulso
posterior del tronco durante el contacto inicial en un
intento por mantener la extensin de la cadera de la
extremidad en carga y por prevenir el desplazamien
todel tronco hacia delante. La inclinacin poste
riordel tronco durante la fase esttica desplaza la l
nea de gravedad del cuerpo posterior a la cadera, lo
cual reduce el trabajo de los msculos extensores de
cadera.
Marcha del cudriceps
Este tipo de marcha se produce si hay debilidad del
cudriceps, que puede deberse a una lesin de los ner
vios perifricos (femoral) o de la raz de un nervio
raqudeo, un traumatismo o una enfermedad (distro
fia muscular). Para prevenir la combadura de la rodi
lla o la excesiva flexin de la rodilla durante la fase
esttica, sobre todo en la esttica media, el paciente
mantiene como compensacin la rodilla extendida du
rante la esttica con flexin hacia delante por la cin
tura y/o empujando hacia atrs sobre el muslo con la
mano. La inclinacin hacia delante por la cintura des
plaza la lnea de la gravedad anterior al eje mediallateral de la rodilla, con lo cual se bloquea mecnica
mente la rodilla en extensin y se reduce la necesidad
de activacin del msculo cudriceps.
Marcha de puntillas (manotazo podal)
Este tipo de marcha se observa en pacientes con mano
tazo podal, resultante de la debilidad o parlisis de los
msculos flexores dorsales a consecuencia de una le
sinmuscular, de su inervacin perifrica o de las races
nerviosas que inervan los msculos.49 Segn la grave
dad de dicha debilidad, el pie del paciente azotar el
suelo durante el contacto inicial (los flexores dorsales
son demasiado dbiles para controlar excntricamente
la flexin plantar) o, en los casos graves, el pacientetie
ne que levantar la pierna lo suficiente para no tocar el
pavimento (como si superara un obstculo imaginario)
672
con flexin excesiva de la rodilla y la cadera para luego

dar el manotazo podal contra el suelo y producir una
carga inversa de los dedos hacia el taln.
Marcha con flexin plantar exagerada

Este tipo de marcha aparece en presencia de una alte
racin de la extremidad inferior que reduce la capaci
dad de acortar funcionalmente la longitud de la extre
midad que avanza (p.ej., incapacidad para flexionar
la cadera o la rodilla). Para compensarlo, el paciente
levanta los dedos del pie de la extremidad sana duran
te la fase esttica para aumentar la distancia con el
suelo de la extremidad afectada durante la fase osci
latoria.
Marcha con elevacin exagerada de un lado
delapelvis
Este tipo de marcha se observa con una incapacidad
para acortar funcionalmente la pierna en fase oscila
toria. Para compensarlo, se produce una elevacin
excesiva de la pelvis del lado de la pierna en descarga
para aumentar la distancia con respecto al suelo de la
extremidad que avanza. Como alternativa, el paciente
puede mover la pierna en circunduccin hacia delan
tepara generar un arco semicircular y aumentar la
distancia del suelo. Sin embargo, esta maniobra po
dra incrementar el trabajo de los msculos abducto
res de cadera para ayudar a adelantar la extremidad
en fase oscilatoria.
Marcha de Trendelenburg
Este tipo de marcha es consecuencia de la debilidad de
los msculos abductores de cadera (glteos medio y
menor). Se caracteriza de una o dos formas:
Descompensada: durante el apoyo monopodal, la

pelvis se inclina hacia el lado opuesto al de los
msculos abductores dbiles de la cadera. La incli
nacin plvica se prolonga hasta el contacto inicial
del lado sano y se acompaa de una protrusin
lateral aparente de la cadera afectada. Esta desvia
cin se debe a que los abductores de cadera de la
pierna en carga son incapaces de producir suficien
te fuerza para mantener la pelvis nivelada.
Compensada: durante el apoyo monopodal, el
tronco y la pelvis se inclinan hacia el lado de los
msculos abductores coxales dbiles. Esta desvia
cin aparece porque, al inclinarse conscientemente
la pelvis y el tronco hacia el mismo lado que los
abductores coxales dbiles, la lnea de gravedad se
aproxima al eje de rotacin de la cadera en carga,
con lo que se reduce la necesidad de par de torsin
externo y, por lo tanto, del trabajo de los abducto
res coxales dbiles.
20/08/14 14:28
Entrenamiento de la marcha con dispositivos

de asistencia ambulatoria
Los dispositivos de asistencia ambulatoria reducen las
fuerzas de reaccin contra el suelo y aumentan la base
de sustentacin; el tamao de la base de sustentacin
que aportan es proporcional al grado de reduccin de
esas fuerzas. Los dispositivos de asistencia ambulato
ria, en orden de mayor a menor estabilidad, son an
dador, muletas, semiandador, bastn de cuatro apo
yos, bastn recto y bastn curvo.
El ajuste correcto de un dispositivo de asistencia
ambulatoria es importante para garantizar la seguri
dad del paciente y reducir el gasto de energa. Una vez
ajustado, el paciente debe aprender la tcnica deam
bulatoria correcta con ese dispositivo. El ajuste depen
de del dispositivo elegido:
Andadores, semiandadores, bastones de cuatro

apoyos y bastones normales: la altura del mango
del dispositivo se debe ajustar en el trocnter ma
yor de la cadera del paciente hasta un punto a
15 cm de los dedos del pie y/o en la apfisis estiloi
des del cbito con el codo flexionado 2025.
Muletas estndar: se emplean varios mtodos para
determinar la longitud correcta de las muletas axi
lares. La punta de la muleta debe estar vertical con
respecto al suelo y situada a unos 15 cm lateral
mente y unos 5 cm anterior al pie del paciente. Los
mangos de la muleta se ajustan a la altura del tro
cnter mayor de la cadera del paciente y/o al nivel
de la apfisis estiloides del cbito con el codo
flexionado 2025. Debe haber un hueco de 5 a
8 cm entre las almohadillas axilares y la axila del
paciente. Bauer et al.50 hallaron que el mejor clcu
lo de la longitud ideal de las muletas era un 77%
de la altura del paciente o la altura menos 40,6 cm.
Muletas de antebrazo/Lofstrand: la muleta se ajus
ta de modo que el mango est a la altura del tro
cnter mayor de la cadera del paciente y la parte
superior de la abrazadera de antebrazo queda

2,544 cm distal del olcranon, y/o en el nivel de la
apfisis estiloides del cbito con el codo flexiona
do 2025.
Bastones: sirven para ofrecer soporte y proteccin,
para reducir el dolor de las extremidades inferiores
y mejorar el equilibrio al andar.51 Es habitual en
sear a los pacientes con dolor en la extremidad
inferior a usar el bastn con la mano contralateral
al lado sintomtico.52 El uso de un bastn con la
mano contralateral ayuda a conservar la movilidad
recproca y un curso ms normal del CDG.53 El
empleo de un bastn sirve para desviar un 2025%
del peso del cuerpo y que no se cargue sobre las
extremidades inferiores.54,55 El bastn tambin
permite aumentar la base eficaz de sustentacin,
con lo cual se reduce la fuerza ejercida por los
msculos abductores de cadera.
El terapeuta siempre debe ofrecer una sujecin fsica

adecuada e instruccin al trabajar con el paciente me
diante un dispositivo de asistencia ambulatoria. El
terapeuta se sita posterolateralmente en el lado afec
tado del paciente para ayudarle por el lado por el que
probablemente surgirn las dificultades. Por otra par
te, se ajustar un cinturn de transferencias alrededor
de la cintura del paciente para que el terapeuta pueda
ayudarle.
La eleccin del patrn de marcha correcto que en
sear al paciente depende del equilibrio, la fuerza, el
estado cardiovascular, las necesidades funcionales y
el estado de carga del peso del paciente (tabla 25-4).
Adems de observar el estado en carga del peso del
cuerpo, puede prescribirse un patrn de marcha ade
cuado. Se identifican varios patrones de la marcha.
Marcha de dos puntos

El patrn de marcha de dos puntos, que se aproxima
estrechamente al patrn normal de marcha, requiere
TABLA
25-4
Tipos de carga del peso del cuerpo
Carga del peso
Descripcin
Descarga
No se permite al paciente apoyar peso alguno sobre la extremidad lesionada.
Carga parcial
Se permite al paciente cargar una parte (p. ej., 25%, 50%) de su peso sobre la extremidad lesionada.
Carga mnima sobre el

retropi/carga mnima
sobre el antepi
Se permite al paciente un mnimo contacto de la extremidad lesionada con el suelo para mantener el
equilibrio. La expresin caminar pisando huevos sirve aqu para que el paciente entienda lo que se
espera de l.
En carga segn tolerancia
Se permite al paciente apoyar sobre la extremidad lesionada todo el peso del cuerpo que le resulte
cmodo.
En carga completa
El paciente ya no necesita mdicamente un dispositivo de asistencia ambulatoria.
Marcha
673
20/08/14 14:28
Marcha modificada de dos puntos

La marcha modificada de dos puntos coincide con la
normal de dos puntos con la salvedad de que solo re
quiere un dispositivo de asistencia ambulatoria, situado
en el lado opuesto al de la extremidad inferior afectada.
Este patrn no se utiliza cuando existen restricciones a
la carga del peso del cuerpo (es decir, descarga o carga
parcial), pero es apropiado para pacientes con debili
el uso de un dispositivo de asistencia ambulatoria

(bastones o muletas) en cada lado del cuerpo. Exige al
paciente mover al mismo tiempo el dispositivo de asis
tencia ambulatoria y la extremidad inferior contra
lateral ( Figura 25-7 ). Este patrn requiere cierta coor
dinacin y se usa cuando no hay restricciones a la
carga del peso del cuerpo en presencia de debilidad
bilateral o ante la necesidad de mejorar el equilibrio.
Patrones deambulatorios con dispositivos de asistencia ambulatoria

A. Marcha de cuatro puntos: el dispositivo de asistencia ambulatoria
(muleta) y la extremidad inferior contralateral (pie) avanzan
en alternancia; se pueden usar bastones o muletas bilaterales,
o un andador recproco.
B. Marcha de dos puntos: el dispositivo de asistencia ambulatoria
(muleta) y la extremidad inferior contralateral (pie) avanzan
simultneamente; se pueden usar bastones o muletas bilaterales,
o un andador recproco.
B
A
(Izdo.)
C. Marcha de tres puntos (en descarga): el dispositivo de asistencia

ambulatoria (muleta) avanza simultneamente con la extremidad
inferior en descarga; despus, la extremidad inferior en carga total
(pie) da un paso con asistencia; se pueden utilizar muletas
bilaterales, o un andador.
(Izdo.)
(Dcho.)
4.
4.
(Izdo.)
(Dcho.)
3.
(Dcho.)
4.
3.
3.
2.
2.
2.
1.
1.
1.
Posicin inicial
Posicin inicial
Posicin inicial
Figura 25-7
Patrones de la marcha con dispositivos de asistencia ambulatoria.
Adaptado de Frank M. Pierson y Sheryl L. Fairchild, Principles and Techniques of Patient Care. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1994.
674
20/08/14 14:28
Respuestas
a las preguntas
Captulo 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
b
b
b
a
c
b
d
c
d
c
Subjetivo, objetivo, evaluacin y plan.
Falso.
Verdadero.
c
b
a
a
a
a
a
Captulo 2
1. Verdadero.
2. Cartlago hialino, cartlago elstico y fi3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
brocartlago.
Falso; tejido conjuntivo laxo.
Verdadero.
d
Hialino.
206.
Verdadero.
Difisis.
Lmina epifisaria.
Liso, esqueltico y cardaco.
Endomisio.
Fibras tipo I de contraccin lenta.
Insertar msculo en hueso.
Verdadero.
Cualquiera de los cuatro siguientes: ofrecer
soporte, mejorar la palanca, proteger estructuras vitales, ofrecer puntos de insercin a tendones y ligamentos y almacenar
minerales, sobre todo calcio.
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Objetivos del captulo

Funcin del fisioterapeuta

La primera parte delimita el mbito prctico en el

La fisioterapia se define como el conjunto de cuidados

El fisioterapeuta es responsable de recabar datos,

Al fisioterapeuta se le suele ordenar que modifi

Cuando se proceda a recabar datos, es importante

Debe establecerse una comunicacin interpersonal

El fisioterapeuta siempre debe buscar medios para

Es posible que existan diferencias fundamentales

CAPTULO 1 Tratamiento ortopdico delfisioterapeuta

Capacidad y resistencia aerbicas

des y los factores que influyen en su desarrollo son

(OMS) public un documento a modo de ensayo, la

Miembros clave del equipo de rehabilitacin ortopdica

Profesional especializado en fisioterapia y rehabilitacin, provisto de una titulacin certificada

Mdico de atencin primaria

Mdico especializado en la ciencia, el arte y la filosofa de la quiropraxia. La evaluacin y el

El fisioterapeuta en plantilla es responsable del examen, la evaluacin, el diagnstico, el

El estudiante de fisioterapia puede desempear tareas acordes a su grado de formacin. El

Miembro de la comunidad interesado en ayudar en actividades de rehabilitacin. Sus

Especialista que se encarga de evaluar el funcionamiento de actividades de la vida diaria como

Auxiliar de ET que trabaja bajo la direccin de un ergoterapeuta. Se encarga de diversas

Ortopeda titulado (OP)

CAPTULO 1 Tratamiento ortopdico del fisioterapeuta

bosX y detectores (partes mviles), una mesa mvil

Resolucin espacial: capacidad del sistema para

Al igual que con las radiografas simples, el aire pro

se amplifica, se mide y se localiza (vinculada a la lo

vilizacin articular. La posibilidad de realizar la

CAPTULO 1 Tratamiento ortopdico delfisioterapeuta

Objetivos del captulo

Modalidades electroteraputicas y trmicas

Crioterapia (compresas fras, hielo)

Disminucin del riego sanguneo (vasoconstriccin)

Termoterapia (compresas calientes, hidroterapia,

Aumento del riego sanguneo (vasodilatacin)

Aumento de la extensibilidad del tejido conjuntivo

Diatermia de onda corta y diatermia de microondas

Aumento de la circulacin profunda

Corrientes de estimulacin elctrica: alta tensin

Modulacin del dolor

Corrientes de estimulacin elctrica: baja tensin

Corrientes de estimulacin elctrica: interferenciales

Modulacin del dolor

Corrientes de estimulacin elctrica: rusas

Corrientes de estimulacin elctrica:

Estimulacin nerviosa microelctrica (MENS)

Ajustar o modificar una intervencin dentro del plan

CAPTULO 7 Agentes fsicos y modalidades mecnicas

a menudo junto con estiramientos pasivos para el tra

Masaje con hielo.

pleo es econmico. Por lo general, para realizar el

Algunas contraindicaciones son:

Baos de agua fra

Control del dolor.

La aplicacin superficial de una compresa caliente

integridad sensitiva, sin olvidar la temperatura (v.ca

Tras la aplicacin de calor sobre un rea extensa del

Disipacin del calor corporal. Este efecto se produ

Aunque el cuerpo humano funciona ptimamente

El calor hmedo procura una mayor elevacin de la